بررسی تاثیر ملاقات برنامه ریزی شده خانواده بر بی قراری و کیفیت خواب بیماران بخش مراقبتهای ویژه در بیمارستان های آموزشی علوم پزشکی زاهدان در سال 1398-1399

در دانش پزشکی تروما به هر نوع آسیب دیدگی، ضربه، جراحت، شوک، آسیب و حادثه وارد شده به بدن انسان گفته می‌شود با این شرط که از خارج به بدن وارد شود و عامل درونی یا بیماری در بدن علت ایجاد آسیب نباشد (1). امروزه تروما به عنوان یک مشکل بزرگ بهداشتی در هر جامعه و با هر وضعیت بهداشتی ، اقتصادی و اجتماعی محسوب میشود (2) که در حدود 12 درصد از کل مرگ و میرها را در سراسر جهان به خود اختصاص می دهد . تروما علاوه بر مرگ و میر میلیونها نفر، موجب بروز ناتوانی های موقت یا دائمی برای میلیونها نفر دیگر نیز شده است. این مسئله نه تنها خود فرد را بلکه در ابعاد گسترده تری خانواده، منابع جامعه و سیستم های درگیر این مسئله را نیز متوجه خود میکند، تا جاییکه این مسئله یکی از اولویت های سازمان بهداشت جهانی معرفی گردیده است (3-5) و اولین علت مرگ و میر در کشورهای در حال توسعه محسوب میشود(6). ایران رتبه دوم مرگ و میر را در جهان از نظر تروما به خود اختصاص میدهد. بیشترین علت مرگ و میر و ابتلا به مشکلات جسمانی، روانی - اجتماعی و ناتوانی بعد از انفارکتوس میوکارد در جهان، صدمات تروماتیک مغزی میباشند(2) بیماران که در بخش ویژه بستری میشوند  تغییرات متنوعی از جمله تغییرات شناختی و ناتوانی‌های فیزیکی، مشکلات رفتاری و فقدان حس و شناخت را به علل مختلف تجربه می‌نمایند، که این تغییرات تأثیرات بارزی بر زندگی بیمار و خانواده­ی وی دارد. یکی از این تغییرات عمده کیفیت خواب بیماران است. بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه که معمولا بیمارانی بدحال هستند، نیاز بیشتری به خواب آرام دارند اما با این وجود در معرض خطر بالاتری برای کمبود خواب و کاهش کیفیت خواب دارند و چرخه طبیعی خواب و بیداری آن ها مختل میشود. همچنین محرومیت از خواب بعنوان یک چالش مهم در بیماران بستری در بخش ICU مطرح شده است. در بیش از 60 درصد این بیماران اختلال در خواب گزارش شده است، عوامل متعدد داخلی و خارجی در بروز این مشکلات نقش دارند(7).

انسان دارای نیازهای جسمی، روانی، هوشی و هیجانی است که سلامت او وابسته به این نیازهاست. طبق هرم مازلو خواب جزء نیازهای اولیه محسوب می شود. در خواب ترمیم سلولی، راحتی، آرامش و استراحت جسمی برقرار می شود و در واقع خواب یک مکانیسم ترمیم کننده است که به بازسازی جسمی و روانی انسان کمک می کنند. خواب کافی موجب حفظ انرژی، عملکرد بهتر مغز و پیشگیری از بیماری می شود(8). خواب و استراحت کافی در حفظ و ارتقاء سلامت از اهمیت ویژه ای برخوردار است. در هنگام خواب هورمون هایی چون نوراپی نفرین، سروتونین و هورمون رشد آزاد می شوند و تغییرات شیمیایی و افزایش تغذیه سلولی صورت می گیرد تا بدن برای انجام فعالیت های روز بعد آماده شود(9). اختلال و محرومیت از خواب می تواند منجر به افزایش فعالیت سیستم سمپاتیک و کاهش فعالیت پاراسمپاتیک قلب، اختلال سیستم ایمنی و تغییر سیستم های اندور کرین و متابولیک شده و بخصوص باعث افزایش ضربان قلب، هیپوکسی، آریتمی و ناثباتی همودینامیک گردد(10). کاهش کیفیت خواب یک مشکل شایع در بخش های مراقبت ویژه است که عوامل فراوانی از قبیل عوامل محیطی (افزایش سر و صدا، نور و مراقبت های روتین از بیماران و عوامل غیر محیطی (نوع و شدت بیماری، داروهای خواب آور قبل از بستری در بخش مراقبت ویژه) بر کیفیت خواب تاثیر گذار است(11). اگر چه ماهیت بیماری و عوارض ناشی از آن می تواند مانع خواب و استراحت کافی گردد اما محیط بیمارستان و مراقبت های طولانی مدت و فعالیت کارکنان مراکز درمانی نیز می تواند موجب اختلال خواب بیماران شود(12). در نتیجه اختلال خواب یک مشکل شایع در بیماران بستری می باشد، به طوریکه حدود ۵۹ درصد از بیماران در اولین روز بستری دچار این مشکل می شوند(13). اختلالات خواب در بخش مراقبت ویژه چند عاملی است و عوامل مختلفی چون صدای ونتیلاتور، صدای هشدار دستگاه ها، تلویزیون، تلفن، مکالمه، استرس روانی، بیماری زمینه ای، داروهای آرامبخش و اینوتروپ ها و افدامات پرستاری و درمانی در آن نقش دارند(14). این امر نتایج فیزیولوژیکی وسیعی برای بیماران | به ویژه بیماران بد حال در پی دارد. پس از ۲۴ الی ۴۸ ساعت خواب نامناسب، بدن شروع به پاسخ به محرومیت از خواب به عنوان یک عامل استرس می کند و به محض بالا رفتن سطح استرس، سطح کورتیزول افزایش می یابد و منجر به کاهش لنفوسیت های در گردش و کاهش مونوسیت های عملکردی می گردد. به دنبال آن مکانیسم های دفاعی بدن تضعیف و منجر به کاهش ایمنی و مقاومت در برابر عفونت ها و افزایش استعداد ابتلا به عفونت می گردد. پاسخ های منفی دیگر به کمبود خواب شامل تغییر در تهویه و تنفس، اختلال در عملکرد عضلانی راه های هوایی فوقانی و ایجاد مشکل در روند جداسازی بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی، انقباض عروق محیطی و در نتیجه افزایش بی قراری بیمار میشود(7).

 بی قراری، حالت بیداری کامل و تحریک پذیری همراه بـا افزایش فعالیت حرکتی است که به دلیل اختلال آسایش و عدم راحتی درونـی ماننـد بیمـاری، درد، اضـطراب و هـذیان رخ میدهد (15). بی قراری حالتی از هیجانات قوی و خشن، همراه با حرکات ناگهانی و شدید با رفتارهایی غیر قابل پـیش بینـی، عدم آگاهی نسبت به زمان، مکـان و اشـخاص مـیباشـد.(16)  بی قراری مکرراً و بـه درجـات متفـاوت در بیمـاران بـدحال عارض میشود و اعمالی مثل تکانهای شدید و مداوم، به هم ریختن رختخواب، کشیدن لوله ها و اتصالات را ایجاد میکنـد.  طبق بررسی های انجام شده در 72 % بیماران بخش مراقبت ویژه بی قراری دیده میشود، عوامل زمینـه سـاز بـی قـراری شـامل مواردی نظیر درد، هذیان، هیپوکسی، کاهش جریان خون مغز، اختلال دوره خواب و بیداری، بی کفایتی تهویه، اثرات داروهـا، محرومیت دارویی یا الکل، محدود کردن حرکت اندامها با بسـتن آنها، افزایش تحریکات محیطی، ناتوانی در ارتباط، بی حرکتی و خشکی دهان میباشند(17). در بخش مراقبتهای ویژه، به کـرات از عوامـل دارویـی بـرای کنترل بیمـاران بـی قـرار و جلـوگیری از تغییـرات فیزیولوژیـک و اختلالات در علائم حیاتی استفاده میشود  .(18, 19)این تدبیر در حــالی صــورت مــیگیــرد کــه اســتفاده نامناســب وبــیش ازانــدازه آرامبخشها منجر به تغییـر و دگرگـونی وضـعیت دسـتگاه تهویـه مکانیکی و نامتناسب شدن تنظیمات تنفسی و ناپایداری وضـعیت قلبی عروقی میگردد. بـه طـور یکـه در بررسـی هـای آمـاری مشخص گردیـده اسـت کـه بـه صـورت معنـی داری بیمـارانی کـه آرامبخش را به میزان زیاد دریافت کرده و یا بسیار بی قراربوده اند؛ نه تنها از طول مدت زمان بستری طـولان ی تـر و بهبـودی کـم تـری برخـوردار بـوده، بلکــه بـا افـزایش تعــداد ضـربان قلـب ،تــنفس وفشارخون نیز مواجه شده بودند .(20)بنابراین به نظر میرسـد کـه نوسانات علائم حیاتی در زمان استفاده از آرامبخش هـا قابـل توجـه است(21) . لذا با توجه به اثـرات جـانبی بـالقوه ناشـی از داروهـا، مداخلات غیردارویی که معمولاً در حیطه مستقل پرستاری مطرح می باشند، می توانند به عنوان یک راهکار مکمل در کنترل بی قراری و عوارض ناشی از آن در بیمـاران تحـت تهویـه مکـانیکی در نظـر گرفته شوند. در این راستا، اسـتفاده از درمـان هـای مکمـل ماننـد آرومـاتراپی، ماسـاژ، موزیــک و لمـس مـی توانــد فوایـد زیــادی در برداشته باشد(22). یکی از عوامل اصلی تنش زا و بی قراری بیماران بخش مراقبت های ویژه دور بودن از اعضای خانواده و کمبود زمان ملاقات است زیرا خانواده بخش مهم و اساسی سلامت هر فرد بوده و میتواند نقش بسزایی در احساس سلامتی بیمار داشته باشد امروزه محیط درمان محیط مراقبت شامل خانواده و بیماران بوده  و مراقبت جامع، خانواده و بیمار را در بر میگیرد. اجرای برنامه ملاقات محدود بدون اینکه روی فعالیت های مراقبتی پرستاران تاثیر بگذارد میتواند سبب کاهش اضطراب و بی قراری در بیماران شود(23).

 نقش اساسی خانواده در حمایت روانی و عاطفی بیماران بر کسی پوشیده نیست. خانواده به عنوان یک سیستم کامل و منسجم مطرح می باشد که هرگونه تهدیدی به یکی از اعضاء، برای کل سیستم تهدید به شمار می رود. حضور خانواده باعث بهبود مراقبت از خود و رویارویی با مشکلات ناشی از بیماری در بیمار می شود (24). اعضای خانواده در فرایند بهبود بیماری بسیار مهم هستند و بیماران با حضور افراد خانواده، کمتر دچار هذیان می شوند. دور بودن از خانواده و محدودیت ملاقات یکی از عواملی اصلی ایجاد استرس در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه میباشد (25). بستری شدن در بخش مراقبت ویژه استرس زیادی به بیمار و خانواده بیمار وارد می کند (26). خانواده در مراقبت از بیمار نقش حیاتی دارد، زیرا با حمایت از وی باعث تسریع بهبودی بیمار می شود(27). از آنجایی که بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه، مشکل برقراری ارتباط دارند ترجیح می دهند که یکی از افراد خانواده به عنوان حامی در کنارشان حضور داشته باشد و از عدم حضور خانواده شاکی می شوند. ملاقات در بخش های مراقبت ویژه اهمیت دو جانبه برای بیمار و خانواده دارد. بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مایل هستند توسط افراد نزدیک خانواده ملاقات شوند و حضور خانواده را در کاهش اضطراب مؤثر می دانند و پس از ملاقات احساس بهتری دارند (28, 29).

علی رغم نقش مثبت خانواده در روند بهبود بیماری، یکی از عللی که باعث شده است بیمار به تنهایی در بخش های مراقبت ویژه بستری شود و از حضور و ملاقات خانواده جلوگیری به عمل آید این باور است که حضور اعضای خانواده باعث ایجاد اضطراب دربیمار می شود و اغلب کارکنان بیمارستانی، همراه بیمار را به عنوان مزاحم در امر درمان درنظر می گیرند (30). پرستاران نگران این مسأله هستند که شاید مواجه شدن بیمار با خانواده منجر به اختلالات همودینامیکی در بیماران شود (31). این در حالی است که در مطالعه ای که توسط رحمانی و همکاران ( 2013 ) انجام شد مشخص گردید بیمارانی که محدودیت ملاقات ندارند در مقایسه با بیمارانی که محدودیت ملاقات برای آنها اعمال می شود از ضربان قلب بهتر و آرامش بیشتری برخوردارند(32).

بر اساس متون منتشر شده، مساله ملاقات بیمارستانی در نقاط مختلف دنیا به اشکال گوناگونی اجرا می شود  که عمدتا به سه شکل می باشد: سیاست ملاقات ممنوع پا محدود بوده که طی آن خانواده اجازه حضور در بخش مراقبت ویژه را نداشته و ملاقات بیمار از پشت شیشه انجام می گیرد. سیاست ملاقات بدون محدودیت و دید باز که در آن اعضای خانواده بدون هیچ گونه محدودیت از نظر زمان ملاقات، طول مدت ملاقات وجود ندارد، و در نهایت سیاست ملاقات با محدودیت نسبی با ملاقات انعطاف پذیر که بر اساس آن محدودیت نسبی از نظر زمان ملاقات، طول مدت ملاقات، و نحوه ملاقات برای ملاقات کننده اعمال می گردد(23).مطالعات بسیاری نشان می دهد که خط مشی 'ملاقات باز' به عنوان یک نیاز ضروری برای بیماران و خانواده ها در بخش مراقبت های ویژه مطرح است. دستورالعمل های بالینی در بسیاری از کشورها، سیاست ملاقات باز را در بخش مراقبت های ویژه در راستای مراقبت های خانواده محور توصیه می کنند(33). سیاست ملاقات باز و انعطاف پذیر می تواند تاثیر مثبتی بر شرایط بیمار و نهایتاً خانواده ها داشته باشد و به آنها کمک کند که خود را با این بحران سازگار کنند و احساس رضایت بیشتری داشته باشند (34). از سوی دیگر، ساعات ملاقات باز، پرستاران و پزشکان را با سه نگرانی عمده ی: افزایش استرس فیزیولوژیکی بیماران، تداخل با مراقبت های پرستاری، و خستگی جسمی و روحی خانواده ها و همراهان روبرو می کند. (25). این در حالی است که مطالعات مبتنی بر شواهد نشان میدهد که خط مشی ملاقات برای بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه باید براساس نیاز بیماران باشد و هیچ محدودیتی در زمان ملاقات، طول مدت و/ یا تعداد ملاقات کنندگان وجود نداشته باشد. در ایران، ساعات ملاقات در بخش های ویژه به طور سنتی پیرو قوانین و مقررات سخت و محدود کننده ای است و به نظر نمی رسد اراده ای برای تغییر این مقررات وجود داشته باشد. بر خلاف اهمیت موضوع ، در ایران مطالعات کمی در این خصوص انجام شده است و این باور وجود دارد که برای اجرای بهترین خط مشی برای ساعت ملاقات نیاز به تغییر وجود دارد(35)، در حال حاضر در کلیه بیمارستان های آموزشی در ایران محدودیت شدید ملاقات در بخش های مراقبت ویژه  اعمال می شود ولی نظر سنجی که از بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه توسط گونزالیز و همکاران ( 2004 ) صورت گرفت، نشان داد که اکثر بیماران به این موضوع معتقدند که ملاقات نه تنها باعث تنش نمی شود بلکه باعث ایجاد راحتی و آرامش در آنها می گردد. علاوه بر این، این عقیده را دارند که ملاقات باید طبق نیاز بیمار و خانواده اش باشد و در مواقع لزوم، ساعات ملاقات تغییر کند(36) اغلب پزشکان و پرستاران مخالف ملاقات در بخش ویژه هستند و از جمله علل آن وجود این باور در بین پرستاران است که حضور اعضای خانواده بر خطر عفونت می افزاید (37). باتوجه به مطالب گفته شده و تاثیر ملاقات در بهبودی بیمار و درمان و کاهش استرس و تنش و عنایت به اینکه میتواند باعث افزایش  کیفیت خواب و کاهش بیقراری شود و از طرفی باعث کاهش نیاز به داروهای سداتیو میشود که این خود از بروز عوارض دارویی پیشگیری خواهد کرد  لذا این مطالعه باهدف تاثیر ملاقات خانواده بر بیقراری و کیفیت خواب بیمران بخش مراقبت های ویژه انجام شد.

• مرور متون

مروری بر تحقیقات گذشته داخلی و خارجی:

جهت دست‌یابی به مطالعات انجام‌شده پیرامون این پژوهش جست‌وجوی وسیع و دقیق کلیدواژه‌های استاندارد Mesh در بانک‌های اطلاعاتی فارسی و لاتین با کلیدواژه‌های فارسی ' بخش مراقبت های ویژه، تروما، ملاقات برنامه ریزی شده، خانواده، بی قراری، کیفیت خواب' و کلیدواژه‌های انگلیسی[trauma, scheduled appointments, family, agitation,sleep quality    ICU, ]؛ در پایگاه‌های اطلاعاتی (SID, ProQuest, Elsevier, Magiran, Springer, PubMed, Sciencedirect) بین سال‌های 2008 تا 2019 جستجو انجام شد و تحقیقات مربوط از بین مقالات، که ازنظر ماهیت و محتوا به لحاظ موضوعی با تحقیق حاضر مرتبط بوده، انتخاب‌شده‌اند که به ترتیب نزدیکی به زمان و مشابهت با نوع مطالعه حاضر، چند تحقیق مرتبط‌تر در ذیل ذکر می‌گردد:

مطالعات داخلی:

1. شاهیان و همکارن (2018) مطالعه ای را با هدف 'تأثیر ملاقات برنامه ریزی شـده بـر دلیریـوم بیمـاران سالمند بستری در 'ICU درشهر رفسنجان سال 1396انجام دادند. در این کارآزمایی بالینی 80 نفر از بیماران سالمند بستری در بخش ICU بیمارستان حضرت علی بن ابیطالب (ع) به دوگروه مداخله و کنترل تقسیم شدند.در گروه مداخله ملاقات برنامه ریزی شده در دو نوبت خارج از وقت ملاقـات معمـول بیمارسـتان بـه مـدت 3 روز در صبح و شب و برای گروه کنترل ملاقات معمول بخش به مدت 5-3 دقیقه اجرا شـد. جهـت بررسی دلیریوم از مقیاس Neecham با دامنه نمره بـین 19 تـا 30 اسـتفاده شـد. یافته ها نشان داد دو گروه از نظر سن، جنس و تحصیلات همسان هستند. همچنین نمره دلیریوم بین دو گروه مداخله و کنترل قبل از مداخله و روز اول بعد از مداخله از نظر آماری اختلاف معناداری داشت. و نیز نمره دلیریوم روز سوم بعد از مداخله در دو گروه مداخه و کنترل اختلاف معنا داری را نشان داد. (p<0.001) .  نتایج مطالعه نشان داد که ملاقات برنامه ریزی شده میتواند به عنوان یک روش غیر دارویی مؤثر جهت پیشگیری از شدت دلیریوم در بیماران سالمند بستری در بخشهای ICU مدنظر قرار گیرد.(39).

2. خرد و همکاران (2017) کارآزمایی بالینی  را با هدف 'تاثیر ملاقات خانواده بر میزان اضطراب و کیفیت خواب بیماران دچار سوختگی' بستری در بیمارستان سوانح و سوختگی قطب الدین شیرازی در سال 1394 انجام دادند. تعداد 80 بیمار که 40 نفر برای گروه مداخله و 40 نفر برای گروه کنترل در نظر گرفته و وارد مطالعه شدند. برای گروه مداخله به مدت یک هفته هر شب از ساعت 9 تا 10 شب اجازه داده شد یک فرد خانواده آ موزش داده شده بیمار را ملاقات کند. پس از گذشت 48 ساعت از زمان بستری و همچنین، پس از گذشت 7 روز فرمهای بررسی مشکلات خواب و بررسی سطح اضطراب، به وسیله بیمار تکمیل گردید. نتایج نشان دادند پس از انجام مداخله میانگین کیفیت خواب گروه مداخله اختلاف آماری معناداری با گروه کنترل داشت . (p<0.001)  همچنین مقدار اضطراب پس از انجام پژوهش، گروه مداخله تفاوت معنی داری با گروه کنترل را نشان داد . (p<0.001) نتایج مطالعه حاکی از آن بود  که حضور مرتب فرد خانواده بر بالین بیمار باعث کاهش اضطراب و افزایش کیفیت خواب بیماران سوختگی می گردد(40).

3. فخرموحدی و همکاران(2015) مطالعه ای را با هدف 'تاثیر لمس بر بیقراری بیماران تحت تهویه مکانیکی' در یکی از بخش های مراقبت های ویژه عمومی بیمارستانی در شهر تهران در سال 1390 انجام دادند. در این پژوهش نیمه تجربی، ابزار گردآوری اطلاعات شامل پرسش نامه اطلاعات دموگرافیک، معیار اغمای گلاسکو ، ابزار بی قراری - خواب آلودگی ریچموند بود. 35 بیمار 30 تا 60 ساله هوشیار با مشکلات تنفسی حاد که تحت تهویه مکانیکی قرار داشتند مورد بررسی قرار گرفتند. ابتدا بی قراری آن ها ارزیابی می شد، سپس اعمال مداخله به صورت تصادفی، یک بار با ایستادن و لمس کردن مچ دست بیمار و بار دوم با ایستادن بدون لمس کردن مچ دست بیمار انجام می گر دید. یافته هانشان دادند از 35 بیمار مورد بررسی 21 مورد (%60) مرد و 14 مورد (%40) زن بودند. کم ترین سن 35 سال و بالاترین سن 60 سال بود. اکثریت بیماران 50 سال یا بیش تر (%57.1)، 40 تا 49 سال  (%17.2) و کم تر از 40 سال (%25.7) داشتند. در مداخله ایستادن بدون لمس کردن مچ دست بیمار، نمرات بی قراری قبل و بعد از مداخله تفاوت معنی دار نداشت  . (p= 0.592) در حالی که با مداخله ایستادن و لمس کردن مچ دست بیمار، این تفاوت معنی دار بود   . (p<0.001)  نتایج این پژوهش حاکی از آن بود که  لمس بر بی قراری بیماران تحت تهویه مکانیکی موثر است، لذا پیشنهاد می شود به عنوان یکی از مداخلات غیردارویی و بدون عارضه و موثر در حیطه وظایف مستقل پرستاری به منظور کنترل بی قراری بیماران مورد استفاده قرار گیرد(41) .

4. آدینه وند و همکاران(2013) مطالعه ای را با هدف 'بررسی مقایسه ای انجام تحریکات حسی توسط اعضای خانواده و پرستاران بر سطح هوشیاری وعلائم حیاتی بیماران' در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان عشایر و شفا خرم آباد درسال91-1390 انجام دادند. به روش کارآزمایی بالینی، 69 بیمار بستری به روش بلوک بندی طبقه ای بر اساس گروه سنی در 2 گروه آزمون و یک گروه کنترل مورد بررسی قرار گرفتند. یک گروه توسط خانواده و یک گروه توسط پرستار تحریک حسی دیانگ را دریافت نمودند. برای گروه کنترل مداخله ای انجام نشد.  برنامه تحریکات حسی دی یانگ برای گروه های آزمون روزی 2 ساعت و در ساعت 4 تا 5 عصر و 8 تا 9 شب، به فاصله 3 ساعت و به مدت 6 روز انجام شد. برای کلیه واحدهای مورد پژوهش در سه گروه، میزان سطح هوشیاری و علائم حیاتی در دو مرحله، 5 دقیقه قبل از مداخله و 30 دقیقه بعد از اتمام مداخله، توسط کمک پژوهشگر اندازه گیری شد. یافته ها نشان دادند  بر اساس نتایج آزمون تحلیل کوواریانس، بین گروههای آزمایشی از نظر میانگین افزایش سطح GCS قبل و پس از مداخله اختلاف معناداری وجود داشت (p<0/001). از این نظر، گروه اول آزمون از نظر سطح هوشیاری بعد از هر مداخله بهترین گروه درمانی و گروه دوم و کنترل در رتبه های بعدی قرار گرفتند.نتایج حاکی از آن بود که  انجام تحریک حسی توسط افراد خانواده در بهبود سطح هوشیاری بیماران کمایی مورد مطالعه موثرتر از پرستاران می باشد. همچنین حضور افراد خانواده بر بالین بیمار می تواند تا حدود زیادی  از نگرانی آنها بکاهد و به ایجاد آرامش درآنها کمک کند. لذا پیشنهاد می‌شود که شرایطی فراهم شود که نزدیکترین فرد از اعضای خانواده با آموزش کافی برنامه تحریکات حسی را در زمان مناسب برای بیمار بستری در ICU انجام دهد(42).

5. بصیری مقدم و همکاران(2014) مطالعه ای را با عنوان ' تاثیر ملاقات حمایتی منظم مراقبین خانوادگی بر شاخص های فیزیولوژیک بیماران مبتلا به سکته مغزی بستری در بخش ICU انجام شد. مطالعه حاضر یک کارآزمایی بالینی می باشد که جامعه آماری آن را بیماران غیرونتیله مبتلا به سکته مغزی بستری در بخش مراقبت ویژه و مراقبین خانوادگی آنان در دو بیمارستان شهرهای گناباد و قاین در سال 1392 تشکیل دادند. 68 بیمار به روش دردسترس انتخاب شدند و به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. مراقبین خانوادگی در گروه مداخله آموزش های لازم را در رابطه با چگونگی ملاقات و مراقبت های مورد انتظار، قبل از مداخله دریافت کردند و طی شش روز و هر روز دو بار به طور منظم به کار گرفتند. ابزار گردآوری داده ها شامل پرسشنامه بررسی ویژگی های فردی، دستگاه مانیتورینگ و فرم پژوهشگر ساخته ثبت شاخص های فیزیولوژیک قلبی بود. شاخص های فیزیولوژیک هر دو گروه، قبل، حین و بعد از ملاقات ثبت گردید..نتایج نشان داد ملاقات حمایتی منظم مراقبین خانوادگی می تواند باعث تعدیل شاخص های فیزیولوژیک بیماران مبتلا به ضایعات نخاعی شود. پیشنهاد می گردد مدیران بخش های مراقبت های ویژه، تمهیدات لازم را به منظور ملاقات حمایتی خانواده های بیماران فراهم نمایند(43).

مقالات خارجی:

6. گولارت و همکاران(2017) مطالعه ای را با عنوان 'بررسی اثربخشی یک الگوی ملاقات خانواده در جهت پیشگیری از دلیریوم در بیماران بخش مراقبت های ویژه'را در بیمارستانی در برزیل در یک دوره 90 روزه در سال 2017 انجام دادند. بماران با سابقه آفازی و سابقه دلیریوم قبل بستری و بیمارانی که سدیشن دریافت کرده اند از مطالعه حذف شدند. از 286 بیمار واجد شرایط ورود به مطالعه  141 نفر در گروه کنترل قرار گرفته و ملاقات خانواده را مطابق خط مشی بیمارستان بصورت کمتر از 2 ساعت در شبانه روز و فقط بین 9 صبح تا9  شب دریافت کردند. 145 بیمار در گروه مداخله قرار گرفته و ملاقات را مطابق برنامه  بصورت حداکثر 4.5 ساعت در ساعات مختلف شبانه روز دریافت کردند علاوه بر این در موارد استثنا شامل بروز بی قراری نیز گروه مداخله ملاقات دریافت کرده است. همه ملاقات کنندگان استاندارد های مورد نظر برای ملاقات را بصورت کتبی و شفاهی دریافت کردند. نتایج نشان دادند تأثیر در پیشگیری از هذیان از نظر علمی قابل قبول است و ممکن است توسط مکانیسم های مختلف توضیح داده شود. ویزیت طولانی امکان تماس طولانی تر و مکرر بین بیماران و خانواده های آنها را فراهم می کند (44).

7. ماری بزهاپ و همکاران (2007)درخصوص ملاقات خانواده با بیماران ICU، یافته های حاصل از این پژوهش با هدف طراحی و توصیف یک طرح مراقبتی در ارتباط با حضورخانواده، جهت جداسازی بیماران از دستگاه ونتیلاتور، نشان داد، که 46% افراد خانواده هایی که در طول جداسازی بیمار از دستگاه حضور یافته اند، از طریق لمس وگفتگو با بیمار در مراقبت صحیح از بیمار و جداسازی راحت تر و موثرتر نقش داشته اند. البته دراین بین مواردی نیز یافت شد که نتیجه عکس داد، اما درکل نتایج پژوهش فوق نشان داد که حضور افراد خانواده ای که آموزش لازم را توسط پرستار می بینند و انگیزه بیشتری نیز دارند، می تواند به جداسازی راحت تر و موثرتر بیمار از دستگاه کمک کند(42).

8. ماریا دجا و همکاران (2006) پژوهشی نیمه تجربی را به منظور 'بررسی تاثیرحمایت اجتماعی بر عملکرد ذهنی و کاهش عوارض [1]'ARDS در سال 2006 انجام دادند. آن­ها برای این بررسی 35 بیمار مبتلا به ARDS، را در مدت بستری در  ICUو6 ماه بعد از ترخیص مورد مطالعه قرار دادند. نتایج پژوهش فوق نشان داد که در 29% از بیماران کاهش معنا داری در عوارض  ARDS و در 40% موارد کاهش معناداری در عوارض ذهنی بیماران مشاهده شده است و به طور کلی فرضیه محقق مبنی بر تاثیر داشتن حمایت اجتماعی بر عوارض استرس بعد از تروما پذیرفته شد(42) .

9. پارتیک هاری پند  و همکاران (2007) در بررسی که روی 100 بیمار بستر ی در ICU  انجام دادند، دریافتند که در 73٪ بیماران جراحی و63٪ بیماران ترومایی بستری در ICU دلیریوم ایجاد می شود و از این آمار فقط 22٪ توانستند که بعد از ترخیص به زندگی قبلی خود برگردند. نتایج پژوهش فوق نشان داد که این 22٪ کسانی بودند که درطول بستری بازتوانی برای آن ها شروع شده بود. اقدامات مختلفی برای این بازتوانی انجام شده بود، که یکی ازآن ها افزایش تعداد دفعات ملاقات با افراد خانواده و وارد کردن خانواده از همان ابتدا در برنامه بازتوانی بیماران  بود(42).

نقد کلی مقالات

مطالعات انجام شده نشان داده است با وجود آگاهی از نقش خانواده در بهبودی بیمار، ساعات ملاقات و خط مشی های موجود در بسیاری از بخش های ویژه کشورمان هنوز دارای محدودیت شدید است، در حالی که بسیاری از تحقیقات و شواهد این محدودین را حمایت نمی کنند و بررسی ها نشانگر آن است که ساعت ملاقات باز برای بیمار و خانواده دارای فواید بیشتری است با توجه به مطالب بیان شده و مطالعات انجام شده و بررسی تاثیر کیفیت خواب روی بهبود نتایج بالینی و تاثیر منفی بی قراری روی کیفیت درمان و روند بهبودی بیمار،  از طرفی با توجه به ضرورت اثبات تاثیر ملاقات خانواده در روند کاهش بی قراری بعنوان کم هزینه ترین راه حل، و تاثیر متقابل مثبت بهبود کیفیت خواب بر بی قراری بیماران ؛ به همین جهت مطالعه حاضر جهت بررسی تاثیر ملاقات برنامه ریزی شده خانواده بر بی قراری و کیفیت خواب بیماران بخش مراقبتهای ویژه در بیمارستان های آموزشی علوم پزشکی زاهدان در سال 1398-1399

1- میانگین نمره بیقراری در گروه (دریافت کننده) ملاقات برنامه ریزی شده و گروه کنترل بعد از مداخله متفاوت است.

2- میانگین نمره کیفیت خواب در گروه (دریافت کننده) ملاقات برنامه ریزی شده و گروه کنترل بعد از مداخله متفاوت است.

تعیین تاثیر ملاقات برنامه ریزی شده خانواده بر بی قراری و کیفیت خواب بیماران بخش مراقبتهای ویژه در بیمارستان های آموزشی علوم پزشکی زاهدان در سال 1398-1399

1- تعیین و مقایسه میانگین نمره بیقراری در دو گروه (دریافت کننده) ملاقات برنامه ریزی شده و کنترل قبل و بعد از  مداخله

2- تعیین و مقایسه میانگین نمره کیفیت خواب در گروه (دریافت کننده) ملاقات برنامه ریزی شده و گروه کنترل قبل و بعد از مداخله.

سیاست گزاران، کلیه اساتید و اعضای هیئت علمی و دانشجویان علوم پزشکی، پژوهشگران، بیمارستان های دارای بخش های ویژه. پرستاران بخش مراقبت های ویژه

ملاقات برنامه ریزی شده

تعریف نظری: روش های مختلف برنامه ریزی ویزیت های بیمار ، سیستم های قرار ملاقات ، قرار ملاقات های فردی یا گروهی ، زمان انتظار ، لیست انتظار برای بیمارستان ها ، را گویند.

تعریف عملی: منظور از آن در این پژوهش ملاقات خانواده با بیمار بستری در بخش ICU بر اساس پروتکل بیان شده در روش اجرای طرح می باشد. بدین صورت که بیمار علاوه بر ساعات ملاقات منطبق بر خط مشی بیمارستان، ملاقات هایی دیگر بر اساس یک طرح برنلمه ریزی شده را دریافت میکند.

بی قراری

تعریف نظری: بی قراری حالتی از هیجانات قوی و خشن، هم راه با حرکات ناگهانی و شدید با رفتارهایی غیر قابل پیش بینی، عدم آگاهی نسبت به زمان، مکان و اشخاص می باشد .(17)

تعریف عملی :

منظور از بی قراری در این پژوهش نمره ای است که فرد از پرسشنامه ریچموند برای بررسی بیداری،آژیتاسیون –سداسیون(RASS )Richmond Agitation Sedation Score  دریافت میکند. معیار  ریچموند  را  میتوان  طی  30تا  60ثانیه و با استفاده از سه مرحله متوالی یعنی مشاهده؛ واکنش به تحریکات  شنوایی  و  واکنش  به  تحریکات  فیزیکی  اجرا کرد.  در  این  روش  اندازه  گیری،  دو  وضعیت  متفاوت یعنی'خواب  آلودگی'و  بیقراری  - ناآرامی'در  معیار واحدی ارزیابی شده است؛ بدین گونه که ابتدا بیقراری   - ناآرامی  و  سپس  خواب  آلودگی  ارزیابی  میشود.  علاوه براین،  استفاده  از  اعداد  مثبت  برای  بیقراری   - ناآرامی  و اعداد  منفی  برای  خواب  آلودگی  باعث  ارائه  رویکردی منطقی برای افزایش به یاد سپاری این معیارها میشود(1). معیارریچموند3مرحله دارد

کیفیت خواب.

تعرف نظری: کیفیت خواب به عنوان رضایت فرد از تجربه خواب، ترکیب جنبه‌های شروع خواب، نگهداری خواب، مقدار خواب و طراوت در هنگام بیداری تعریف می‌شود(45)

تعریف عملی:

 منظور از کیفیت خواب در این پژوهش نمره ای است که فرد از پرسشنامه استاندارد :Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale   کیفیت خواب بیماران 'وران اشنایدر هالپرون' دریافت میکند که یک مقیاس دیداری ۱۵ آیتمی است و برای ارزیابی خواب در بیماران بستری مورد استفاده قرار می گیرد . این ابزار درک شرکت کننده را از خواب شب قبل اندازه گیری می کند. VSH مقیاس معتبری است که شامل پارامترهای مختلف خواب شامل: مختل کنندهای خواب، تعداد موارد بیدار شدن و مشکل در به خواب رفتن و طول مدت خواب می باشد.

نیمه تجربی دو گروهی با طرح پیش آزمون پس آزمون

جامعه پژوهش ، کلیه بیماران نورولوژیک، داخلی و ترومایی (منهای ترومای سر) بستری شده در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی علوم پزشکی زاهدان در سال 1398-1399 می باشند.

معیارهای ورود:

1. بیمار راه هوایی مصنوعی نداشته باشد.
2. بیمار مشکلات شنوایی وبینایی نداشته باشد.

3. بیمار سابقه اعتیاد و  مصرف داروهای خواب آور  نداشته باشد.
4. نمره هوشیاری بیمار بیشتر از 9 باشد.
5. بیمار سابقه بستری در ICU  را نداشته باشد.
6. افراد خانواده بیمار برای شرکت در مطالعه رضایت کتبی آگاهانه داده باشند.
7. ملاقات کنندگان ثابت و جز اعضای اصلی خانواده باشند(پدر ، مادر، همسر، فرزند، خواهر، برادر) و سن آن­ها بالای 18سال باشد.
8. عمل جراحی در سه روز اول بستری بر روی بیمار انجام نشده باشد.
9. سن بیمار کمتر از 65 سال و بیشتر از 18سال باشد.
10. بیمار از قبل سابقه بیماری­های روانی و بستری در بیمارستان روانی را نداشته باشد.
11. بیمار سابقه نوسانات GCS  (بیش از 5 امتیاز) نداشته باشد.
12. از تاریخ بستری بیمار دربخش مراقبت­های ویژه بیش از سه روز نگذشته باشد.
13. بیمار در سنین بعد از هفته 30 بارداری نباشد .( بخاطر تاثیری که روی خواب دارد)
14. بیمار اختلالات مزمن خواب نداشته باشد.

معیارهای خروج:

1.  بیمار به دستگاه تهویه مصنوعی نیازمند شود.
2. بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری شود.
3. بیمار به مراکز دیگر اعزام شود.
4. بیمار دچار مرگ مغزی، آفازی و یا  کاهش شنوایی شدید شود.
5. بیمار به مدت بیش از 96 ساعت مداوم نمره  RASS -4 یا -5 دریافت کند.

حجم نمونه و روش محاسبه آن:

با استفاده از نتایج پژوهش شرفی و همکاران (2018)(46) و در نظر گرفتن

 α=0.05،

 β=0.05،

  σ2 = 23،     

    κ = 1،

 ε = 0.04 و

 δ = 1.5

design effect = 1.2

اندازه نمونه لازم برای دستیابی به توان 95% برابر با 32 نفر برای هر گروه محاسبه شد. با درنظر گرفتن 20% احتمال ریزش، تعداد 40 نفر در هر گروه لازم است تا در نهایت به 32 نفر در هر گروه برسیم.

نمونه پژوهش کلیه بیماران بستری در ICU شامل بیماران نورولوژیک، داخلی و ترومایی (منهای ترومای سر) که دارای معیارهای ورود به مطالعه باشند هستند بیماران  ابتدا به روش  در دسترس وارد مطالعه میشوند و بعد با داشتن معیار های ورود به مطالعه، به صورت تصادفی و به روش بلوک بندی طبقه ای به دو گروه کنترل و مداخله قرار میگیرند.( بر اساس گروه سنی با فاصله10سال).

برای گردآوری داده ها از  پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و برای ارزیابی کیفیت خواب از پرسشنامهVSH   : Verran and Snyder-Halpern Sleep Scale  استفاده میشود.که یک مقیاس دیداری ۱۵ آیتمی است و به طور اختصاصی برای ارزیابی کیفیت خواب در بیماران بستری بخش مراقبت های ویژه مورد استفاده قرار می گیرد(7, 10, 45). این ابزار درک شرکت کننده را از خواب شب قبل اندازه گیری می کند. VSH مقیاس معتبری است که شامل پارامترهای مختلف خواب شامل: مختل کنندهای خواب، تعداد موارد بیدار شدن و مشکل در به خواب رفتن و طول مدت خواب می باشد. نمره هر آیتم از صفر تا ۱۰۰ میلی متر است (به فاصله هر ۵ میلیمتر درجه بندی می شود و شرکت کننده درک خود را از خواب در این فاصله علامت گذاری می نماید). این ابزار شامل سه مقیاس خواب اصلی می باشد: اختلال (خواب منقلع و تاخیر ایجاد شده در خواب)، اثر بخشی (خواب چقدر در ایجاد شادابی و سر حالی موثر است ) و خواب تکمیلی (چرت زدن، خواب در طول روز)، نمره های این مقیاس ها به ترتیب صفر تا ۷۰۰، صفر تا 500و صفر تا ۴۰۰ است اختلال شامل مواردی است که زیر مقیاس های خواب منقطع و تاخیر در به خواب رفتن را اندازه گیری می کنند. اثر بخشی شامل زیر مقیاس های کیفیت (آرامش و عمق خواب) و طول یا مدت خواب (ساعات خواب در بستر) می شود. خواب تکمیلی شامل چرت زدن ها، خواب دوباره بعد از بیدار شدن در صبح است. برای اختلال و خواب تکمیلی نمرات پایین تر نشانه اختلال خواب بیش تر و نمرات بالاتر نشان دهنده اختلال خواب کم تر است. برای اثربخشی نمرات بالاتر نشان دهنده خواب بهتر است نمره کلی که نشان دهنده اختلال خواب و یا بهبود خواب باشد،  افزایش ۱۵ میلی متر نمره بعد از مداخله برای آیتم اثربخشی و کاهش ۱۵ میلی متر، برای آیتم های اختلال و خواب تکمیلی نشان دهنده بهبود خواب می باشد . بعد از ترجمه این پرسشنامه توسط پژوهشگران به زبان فارسی، روایی محتوی و صوری این ابزار توسط 10 نفر از اعضای هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی مشهد که سابقه طولانی کار در بخش های ویژه دارند، تایید شد. ضریب پایایی این ابزار 0.82 گزارش شده که نشان دهنده توانایی زیاد این ابزار جهت اندازه گیری صحیح متغیر مورد نظر است(11, 46).

برای ارزیابی بی قراری از پرسشنامه استاندارد RASS  استفاده میشود مقیاس  بیقراری  ریچموند  (RSAS)،ابزار  مناسبی  برای  اندازه گیری  وضعیت  آرام  سازی  در بیماران  بخشهای  مراقبتهای  ویژه  است  و  ضریب توافق  95/ 0بین  ارزیابان  دارد.  استفاده  از  این  مقیاس استاندارد،  از  عوارض  آرام  سازی  و  مدت  زمان  استفاده از  آن  ها  می  کاهد  و  پرستاران  بخش  مراقبت  ویژه  با مفهوم  آرام  سازی  بر  اساس  دستور  پزشک  به  تفاهم می  رسند. معیار  ریچموند  را  میتوان  طی  30تا  60ثانیه و با استفاده از سه مرحله متوالی یعنی مشاهده؛ واکنش به تحریکات  شنوایی  و  واکنش  به  تحریکات  فیزیکی  اجرا کرد.  در  این  روش  اندازه  گیری،  دو  وضعیت  متفاوت یعنی'خواب  آلودگی'و  بیقراری  - ناآرامی'در  معیار واحدی ارزیابی شده است؛ بدین گونه که ابتدا بیقراری   - ناآرامی  و  سپس  خواب  آلودگی  ارزیابی  میشود.  علاوه براین،  استفاده  از  اعداد  مثبت  برای  بیقراری   - ناآرامی  و اعداد  منفی  برای  خواب  آلودگی  باعث  ارائه  رویکردی منطقی برای افزایش به یاد سپاری این معیارها میشود(47). معیارریچموند3مرحله دارد:1-مشاهده:بیمار فقط مشاهده می شود .اگر بیمار هوشیار است،امتیاز مناسب (1تا 4+) را برای او در نظر بگیرید.اگر هوشیار نیست مرحله دو را انجام دهید.2-تحریک کلامی:نام بیمار را با صدای بلند صدا زده و از او بخواهید به شما نگاه کند.در صورت نیاز می توانید اینکاررا تکرار کنید .اگر به شما واکنش نشان داد امتیاز مناسب را در نظر بگیرید(1-تا3-) . اگر هیچ واکنشی نشان نداد به مرحله بعدی بروید.3-تحریک فیزیکی:شانه بیمار را تکان دهید ،اگر واکنشی نداشت به شدت جناغ او را فشار دهیدو امتیاز مناسب را درنظر بگیرید(4+تا 5-).معیار ریچموند با شاخص هایی مشتمل بر توجه به خلق و خو و میزان ستیزه جویی بیمار، میزان و نوع حرکات اندا م ها از نظر هدف مند بودن و وضعیت اجرای فرامین، میزان ایجاد خطر برای خود و دیگران، وضع هوشیاری و وضع خواب آلودگی و  چگونگی پاسخ به فرامین، سطح بی قراری - خواب آلودگی بیمار را ارزیابی می نمود. پایایی و روایی ابزار ریچموند توسط Sessler  و همکارانش ( 2002 ) در دانشگاه Arkansas در بخش مراقبت های ویژه بزرگ سالان تایید شد . هم چنین( اعتبار و روایی این ابزار توسط تدریسی و همکارانش ( 2010 در دانشگاه بقی هالله مورد ارزیابی قرار گرفت و به عنوان ابزار مناسب برای اندازه گیری وضعیت آرام سازی در بیماران بخش مراقبت ویژه فارسی زبان اعلام شد(41).

جهت شروع جمع آوری نمونه ها ابتدا بیمارانی که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند وارد مطالعه شده و گروه مداخله کامل بسته میشود سپس براساس جنس و سن و استعمال دخانیات گروه کنترل همسان میشود. داده ها توسط پژوهشگر با استفاده از پرسشنامه های دکر شده ، یک بار صبح روز قبل از مداخله و یکبار هم بعد از سه روز؛ صبح بعد مداخلع جمع اوری میشود.

پرسشنامه ها:

بعد از رفرنس ها

پس از کسب مجوز لازم برای انجام پژوهش از جانب معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه و دانشکده و کمیته اخلاق، پژوهشگر جهت انجام مطالعه، با در دست داشتن معرفی‌نامه به ریاست بیمارستان خاتم‌الانبیاء (ص) و علی بن ابی طالب (ع) زاهدان مراجعه کرد و پس از کسب اجازه برای ورود به محیط پژوهش، پژوهشگر به دفتر پرستاری بیمارستان و بخش مراقبت ویژه‌ی ICU مراجعه نمود و هدف از مطالعه و روش کار را توضیح میدهد. سپس بیمارانی، که دارای شرایط ورود به مطالعه بودند به روش بلوک بندی طبقه ای (بر اساس گروه سنی) نمونه گیری شدند و پس از توضیح هدف پژوهش و روش کار برای ولی قانونی بیماران، فرم رضایت‌نامه کتبی جهت شرکت در پژوهش تکمیل شد این مطالعه به روش نیمه تجربی دو گروهی با طرح پیش آزمون پس آزمون می باشد، بیماران واجد شرایط بستری در بخش مراقبت های ویژه تروما با توجه به اطلاعات پرونده و تعیین نمره گلاسکو بالای 9 بررسی و پس از تکمیل فرم مشخصات بیمار  به دو گروه آزمون و کنترل تخصیص تصادفی خواهند شد. در گروه کنترل ملاقات طبق خط مشی بیمارستان به صورت روتین بخش انجام می یابد که معمولاً 2 تا 5 دقیقه به صورت حضوری یا از طریق دوربین یا پشت شیشه صورت میگرد.  لازم نیست که ملاقات‌کنندگان گروه کنترل در جلسه ساختار یافته آموزشی ملاقات برنامه ریزی شده شرکت کنند، تعداد و مدت ملاقات با در نظر گرفتن محدودیت‌های ساعات ملاقات با توجه به خط‌مشی های محلی بخش ها تعیین می‌شود(48). در گروه مداخله علاوه بر ملاقات معمول، ملاقات به صورت برنامه ریزی شده به مدت 20 دقیقه در محدوده زمانی صبح بین 12 - 10 و شب بین ساعت 22 -20  به  مدت سه روز انجام خواهد یافت. (46, 49, 50).  داده ها توسط پژوهشگر  صبح روز قبل از مداخله ومجدد سه روز بعد؛ صبح بعد مداخله جمع اوری میشود. زمان ملاقات به گونه ای برنامه ریزی میشود که حضور همراه و خانواده خللی در کارهای پزشکی و پرستاری ایجاد نکند. به خانواده این بیماران آموزشهایی داده میشود که آنها را اجرا کنند. از اعضای درجه یک خانواده (همسر، پسر و دختر؛ خواهر و برادر بیمار) خواسته میشود قبل از ملاقات برنامه ریزی شده در سالن انتظار حضور یابند. به آنها در مورد هدف پژوهش و نحوه ملاقات توضیحاتی داده میشود. اعضای خانواده که موافق پیوستن به مطالعه هستند باید در یک جلسه ساختار یافته در ICU شرکت کنند که در آن راهنمایی های لازم در مورد محیط ICU، درمان‌های رایج ICU ، توان‌بخشی و اقدامات کنترل عفونت پایه و اطلاعات در مورد مراقبتهای تسکینی و پیش‌گیری دریافت خواهند کرد. علاوه بر این، اعضای خانواده یک بروشور اطلاعاتی دریافت خواهند کرد که  به صورت ساده و قابل فهم باشد. تمام ملاقات کنندگان ملزم به رعایت بهداشت دست از طریق شستن دستان خود با صابون ضد عفونی‌کننده یا استفاده از فرمولاسیون های ضد عفونی دست بر پایه الکل و پوشیدن جلیقه‌های یک‌بار مصرف و / یا تجهیزات حفاظت شخصی در زمان مناسب (برای مثال، تماس یا اقدامات احتیاطی قطره‌ای )‏ خواهند بود. تمامی ملاقات کنندگان راهنمایی‌های شفاهی و کتبی در مورد حداقل الزامات برای ارتقای یک محیط امن و آرامش‌بخش به بیماران ICU دریافت خواهند کرد. از ملاقات کنندگان خواسته خواهد شد که در طی روش‌هایی مانند انتوباسیون (لوله‌گذاری)، ورید مرکزی یا سوند ادراری، برونکوسکوپی و احیای قلبی ریوی اتاق را ترک کنند(48). همچنین در مورد بی قراری و کیفیت خواب؛ علت و عوامل مرتبط با آن و راههای پیشگیری از آن آموزشهای لازم داده میشود. ملاقات کنندگان از بستگان نزدیک بیمار خواهند بود که رابطه عاطفی نزدیکی با بیمار دارند. به این افراد آموزش داده میشود که بعد از احوال پرسی، با بیمار به مدت 20 دقیقه راحت و بدون استرس و اضطراب رابطه برقرار کرده و بیمار را لمس کنند. به بیمارشان اطمینان دهند اقدامات لازم توسط پرستاران و پزشکان در حال انجام است. نسبت به زمان و مکان بیمار را کاملاً آگاه کنند. ساعت شبانه روز، تقویم روز و ماه را به بیمار یادآوری کنند . بیماران را در صورتی که بیقرار بوده و یا در مورد شرایط خود نگرانی دارند، با آموزش و لمس و صحبت کردن امیدوار و آرام کنند. از حداکثر توانایی بیمار در خوردن و آشامیدن، حرکت کردن و جابه جا شدن استفاده کنند. در صورتی که بیمار از عینک و سمعک استفاده میکند، تأکید شود از این وسایل کمکی استفاده کند . همچنین به ملاقات کنندگان در خصوص اصول برقراری ارتباط چهره به چهره با بیمار توسط پژوهشگر آموزش داده میشود. تأکید میگردد زمان ملاقات تماس چشمی با بیمار برقرار شود . در مورد ارتباط کلامی مؤثر و مرور خاطرات آموزشهای لازم داده میشود و از همراهان درخواست خواهد شد، در صورت ضرورت قلم و کاغذ در اختیار بیمار گذاشته شود تا خاطرات خود را یاداشت کنند. همچنین درخواست میشود بر بالین بیماران اصلاً گریه نکنند، از مطرح کردن مسایل ناراحت کننده و اخبار بد پرهیز کنند و در صورتی که بیمار موضوعاتی را مطرح کند که باعث دلخوری و عصبانیت همراه شود بر اعصاب خود مسلط شده و از جر و بحث با بیمار اجتناب کنند. در صورتی که بیمار علایق مذهبی دارد در بالین بیمار ادعیه و قرآن قرائت شود . این مطالب به طور حضوری به همراه بیمار آموزش داده خواهد شد و همچنین اصول ملاقات برنامه ریزی شده در قالب پمفلت آموزشی در اختیار همراه بیمار قرار خواهد گرفت. به آنها تأکید میشود در امور مربوط به درمان بیمار و اقدامات پزشکی و پرستاری اصلاً دخالت نکنند. از آنها خواسته میشود با کارکنان درمان نیز رابطه مؤثر و مناسبی برقرار کنند. از گروه مداخله درخواست میشود که اصول آموزش داده شده را به دقت مراعات کنند.

پس از جمع آوری داده ها اطلاعات با استفاده از آمار توصیفی شامل رسم جداول توزیع فراوانی و نمودارهای متداول آماری و شاخص های توصیفی اقدام به خلاصه سازی  داده ها خواهد شد.

در بخش آمار تحلیلی نیز برای مقایسه متوسط متغیر پاسخ بین دو گروه در صورت برقراری مفروضات آزمون های پارامتری از آزمون  T برای دو نمونه مستقل و از آزمون T زوجی بکار می رود. در غیراین صورت از معادل های پارامتری این آزمون استفاده خواهد شد. بررسی نرمال بودن توزیع داده ها با استفاده از شاپیرو-ویلک استفاده میشود همچنین در صورت انجام آنالیز کوواریانس و مدل های رگرسیون برای کنترل اثرات متغیرهای مخدوش کننده احتمالی استفاده می شود. در تمامی پژوهش سطح معناداری 5 درصد گرفته میشود برای تحلیل از spss  نسخه 24 استفاده میشود.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

1-هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسان ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3- پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالقوه ی آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای آن باشد. در پژوهش های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می گیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره ی خود با آن مواجه میشوند. حصول اطمینان از این امر برعهده ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش کننده ی پژوهش از جمله کمیته ی اخلاق در پژوهش است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچگونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه نظیر بیمارستان به فرد ارائه می شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

 25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

 28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه، دقیق و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

   نوسانات سطح هوشیاری احتمالا از چالش های پیش روی برای نمونه ها خواهد بود . علاوه بر این علیرغم این­که تشخیص بستری بر اساس نظر پزشک معالج بود، ممکن است بیمارانی با مشکلات مختلط مغزی در این پژوهش از دید پژوهش­گر پنهان مانده باشد و نیز به دلیل آن­که ممکن بود جراحی مغزی بعد از 3 روز برای برخی از بیماران (هماتوم­ها به جز هماتوم روی سخت­شامه) انجام شود امکان همسان سازی گروه­ها از این نظر قبل از مداخله وجود نخواهد داشت، چراکه حداکثر 3روز بعد از بستری، بیمار باید وارد مطالعه ­شود. نبودن اتاقک­های کاملا مجزا جهت خلوت کردن همراه و بیمار نیز از محدودیت­های این مطالعه می­باشد. اما سایر متغیرهای قابل کنترل به شرح زیر می­باشد.

1- افزایش میزان عفونت بدلیل رفت و آمد فراوان: یک نفر از همراهان با پوشش کامل محافظتی (گان، ماسک، دمپایی مخصوص بخش) وارد بخش بشوند.

2- تداخل زمان ملاقات با مراقبت­های که توسط پرسنل برای بیماران ارائه می­شود: زمان ملاقات ساعت 4 تا 5 عصر و8 تا 9 شب قرار داده شود، که هم تعداد پروسیجرها کاهش یابد و هم تاثیر ریتم سیرکادین و ترشح ملاتونین حذف شود.

3- احتمال دخالت همراهان در کار پرسنل و ایجاد درگیری بین آنها: از قبل به همراهان آموزش داده شود، که در صورت داشتن پیشنهادی فقط آن را با پژوهشگر در میان بگذارند.

بخش مراقبت های ویژه، ملاقات برنامه ریزی شده، خانواده، بی قراری، کیفیت خواب

 scheduled appointments, family, agitation,sleep quality    ICU,

1.            Martin EA. Concise medical dictionary: Oxford Quick Reference; 2015.

2.            Aghakhani N, Azami M, Jasemi M, Khoshsima M, Eghtedar S, Rahbar N. Epidemiology of traumatic brain injury in urmia, iran. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2013;15(2):173.

3.            Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. American journal of public health. 2000;90(4):523.

4.            Saxena S, Sharan P, GARRIDO M, Saraceno B. World Health Organization's mental health atlas 2005: implications for policy development. World psychiatry. 2006;5(3):179.

5.            Sharma B. Development of pre-hospital trauma-care system—an overview. Injury. 2005;36(5):579-87.

6.            Yousefzadeh S, Ahmadi DM, Mohammadi MH, Dehnadi MA, Hemati H, Shaabani S. Epidemiology of Injuries and their Causes among Traumatic Patients Admitted into Poursina Hospital, Rasht (second half of the year 2005). 2007.

7.            CHAMANZARI H, HESARI MM, MALEKZADEH J, SHAKERI MT, HOJAT SK, HOSSEINI SM, et al. Effect of implementation of Quiet Time Protocol on sleep quality of patients in Intensive Care Unit. 2016.

8.            Gholamhoseininejad N, Sabzevari S, Abbaszade A, Hosseinnakhaiee F. A study of the effective factors on sleep health in hospitalized patients. Journal of Health And Care. 2012;14(1):0-.

9.            Zakerimoghadam M, Shaban M, Kazemnejad A, Ghadyani L. Comparison of effective factors on sleeping the nurses and hospitalized patients’ viewpoints. Journal of hayat. 2006;12(2):5-12.

10.          ARAB M, MASHAYEKHI F, RANJBAR H, ABAZARI F, DORTAJ E. Comparing the effects of using Earplugs and eye masks on sleep quality of patients in coronary care unit (CCU). 2013.

11.          Bihari S, McEvoy RD, Matheson E, Kim S, Woodman RJ, Bersten AD. Factors affecting sleep quality of patients in intensive care unit. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2012;8(03):301-7.

12.          Khoshab H, Sabzevari S, Gholamhosseini Nejad N, Rezaie M. Comparing view of physicians, nurses and patients in regard to related factors to sleep disorders of patients. Journal of Health Promotion Management. 2013;2(2):16-24.

13.          NEISEH F, DANESHMANDI M, SADEGHI SM, EBADI A. The Effects of Ear and eye Protect Device Application on Quality of Sleep of CCU patients with acute coronary syndrome (hospital military). 2011.

14.          Schiza SE, Simantirakis E, Bouloukaki I, Mermigkis C, Arfanakis D, Chrysostomakis S, et al. Sleep patterns in patients with acute coronary syndromes. Sleep Medicine. 2010;11(2):149-53.

15.          Cohen IL, Gallagher TJ, Pohlman AS, Dasta JF, Abraham E, Papadokos PJ. Management of the agitated intensive care unit patient. Critical Care Medicine. 2002;30(1):S97-S123.

16.          De Jong MMJ, Burns SM, Campbell ML, Chulay M, Grap MJ, Pierce LN, et al. Development of the American Association of Critical-Care Nurses’ sedation assessment scale for critically ill patients. American Journal of Critical Care. 2005;14(6):531-44.

17.          Akroyd D, Caison A, Adams RD. Burnout in radiation therapists: the predictive value of selected stressors. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2002;52(3):816-21.

18.          Grap MJ. Not-so-trivial pursuit: mechanical ventilation risk reduction. American Journal of Critical Care. 2009;18(4):299-309.

19.          Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O'neal PV, Keane KA, et al. The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. American journal of respiratory and critical care medicine. 2002;166(10):1338-44.

20.          Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, Perrigault P-F, et al. A prospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors, and outcomes. Chest. 2005;128(4):2749-57.

21.          Chase JG, Starfinger C, Lam Z, Agogue F, Shaw GM. Quantifying agitation in sedated ICU patients using heart rate and blood pressure. Physiological measurement. 2004;25(4):1037.

22.          O'Neil J. Vital Signs: Treatments; Calming Agitation in Alzheimer's. New York: New York Times. 2002.

23.          Basshti A. The impact of family visits on the level of anxiety in patients with angina pectoris hospitalized in intensive care units. 2016;18(2):161-9.

24.          Bellou P, Gerogianni K. THE CONTRIBUTION OF FAMILY IN THE CARE OF PATIENT IN THE HOSPITAL. Health science journal. 2007 (3).

25.          Berwick DM, Kotagal M. Restricted visiting hours in ICUs: time to change. Jama. 2004;292(6):736-7.

26.          Quinio P, Savry C, Deghelt A, Guilloux M, Catineau J, de Tinténiac A. A multicenter survey of visiting policies in French intensive care units. Intensive care medicine. 2002;28(10):1389-94.

27.          Roberti SM, Fitzpatrick JJ. Assessing family satisfaction with care of critically ill patients: a pilot study. Critical care nurse. 2010;30(6):18-26.

28.          Gonzalez CE, Carroll DL, Elliott JS, Fitzgerald PA, Vallent HJ. Visiting preferences of patients in the intensive care unit and in a complex care medical unit. American journal of critical care. 2004;13(3):194-8.

29.          Lolaty HA, Bagheri-Nesami M, Shorofi SA, Golzarodi T, Charati JY. The effects of family-friend visits on anxiety, physiological indices and well-being of MI patients admitted to a coronary care unit. Complementary therapies in clinical practice. 2014;20(3):147-51.

30.          Kaplow R, Hardin SR. Critical care nursing: synergy for optimal outcomes: Jones & Bartlett Learning; 2007.

31.          Cullen L, Titler M, Drahozal R. Family and pet visitation in the critical care unit. Critical Care Nurse. 2003;23(5):62-7.

32.          RAHMANI R, AHMADIAN YR, Motahedian E, Rahimi A. To assess the effect of planed meeting on the physiologic indicators of the patients who suffer from Acute Coronary Syndrome. 2013.

33.          Spreen AE, Schuurmans MJ. Visiting policies in the adult intensive care units: a complete survey of Dutch ICUs. Intensive and Critical Care Nursing. 2011;27(1):27-30.

34.          Haghbin S, Tayebi Z, Abbasian A, Haghbin H. Visiting hour policies in intensive care units, southern Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2011;13(9):684.

35.          Khaleghparast S, Joolaee S. Visiting hours in Intensive Care Units: Is the time for change. Cardiovasc Nurs J. 2013;2:62-8.

36.          Livesay S, Gilliam A, Mokracek M, Sebastian S, Hickey JV. Nurses' perceptions of open visiting hours in neuroscience intensive care unit. Journal of nursing care quality. 2005;20(2):182-9.

37.          Allen S. Prevention and control of infection in the ICU. Current Anaesthesia & Critical Care. 2005;16(4):191-9.

38.          Hasanshahian A, Ravari A, Mirzaei T. The effect of scheduled visits on delirium intensity in elderly patients hospitalized in the Intensive Care Unit: a clinical trial study. Journal of hayat.322-34.

39.          Kherad M. = Investigate the effect of family visit on sleep quality & anxiety of hospitalized burn patient in Ghotbeddin hospital at 2015: School of Nursing, Kerman University of Medical Sciences, Kerman, Iran; 2017.

40.          Nobahar M, Fakhr-Movahedi A, Ghorbani R. Effects of touch on agitation in patients under mechanical ventilation. Koomesh. 2014:325-33.

41.          Adinehvand M, Toulabi T, Khankeh H, Ebrahim Zadeh F. Comparison impact of sensory excitation performed by family members and nurses on the level of consciousness in patients who are admitted to intensive care unit. Evidence Based Care. 2013;2(4):57-67.

42.          BASIRI MM, JANI MR, RAZM AMR, HAMZEI A, MOHSENI ZSM, SARVARI MH. THE EFFECT OF REGULAR FAMILY CAREGIVERS’SUPPORTIVE MEETING ON PHYSIOLOGIC PARAMETERS IN CVA PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNIT. 2015.

43.          Rosa RG, Tonietto TF, da Silva DB, Gutierres FA, Ascoli AM, Madeira LC, et al. Effectiveness and safety of an extended ICU visitation model for delirium prevention: a before and after study. Critical care medicine. 2017;45(10):1660-7.

44.          Buysse DJ, Reynolds III CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry research. 1989;28(2):193-213.

45.          Sharafi S, Hajiabadi F, Razi M, Bahrami M. The Effect of Simultaneously Using Earplug and Eye mask on Quality of Sleep in Intensive Care Unit Patients: A Randomized Clinical Trial Study. نشریه پرستاری و مراقبت های ویژه. 2018;11(4):1-8.

46.          Sharafi S, Hajiabadi F, Razi M, Bahrami M. The Effect of Simultaneously Using Earplug and Eye mask on Quality of Sleep in Intensive Care Unit Patients: A Randomized Clinical Trial Study. 2018;11(4):1-8.

47.          Tadrisi S, Madani S, Farmand F, Ebadi A, KARIMI ZA, Saghafinia M, et al. RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE VALIDITY AND RELIABILITY IN INTENSIVE CARE UNIT ADULT PATIENTS; PERSIAN VERSION. 2009.

48.          Rosa RG, Falavigna M, Robinson CC, da Silva DB, Kochhann R, de Moura RM, et al. Study protocol to assess the effectiveness and safety of a flexible family visitation model for delirium prevention in adult intensive care units: a cluster-randomised, crossover trial (The ICU Visits Study). BMJ open. 2018;8(4):e021193.

49.          Hasanshahian A, Ravari A, Mirzaei T. The effect of scheduled visits on delirium intensity in elderly patients hospitalized in the Intensive Care Unit: a clinical trial study. Journal of hayat. 2019:322-34.

50.          Kavei P, Ebadi A, Saeed Y, Moradian ST, Sedigh Rahimabadi M. Effect of foot reflexology on anxiety and agitation in patients under mechanical ventilation after open heart surgery: A randomized clinical trial study. Journal of Clinical Nursing and Midwifery. 2015;4.

در این مطالعه قصد داریم تاثیر ملافات خانواده از بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه را بر میزان بی قراری و خواب ان بیماران بسنجیم. به عبارتی اثبات کنیم که آیا ملاقات خانواده تاثیری در روند بهبودی بیمار و کاهش عوارض بیماری دارد یا خیر.

ندارد

مطالعات نشان داده ملاقات با خانواده باعث افزایش بهبودی بیمارو متعاقبا کاهش عوارض ناشی از بستری در بیماران  بخش ویژه می شود

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد.با این وچود پژوهشگر در کنار شما/بیمار شما بوده و پاسخگوی همه سوالات شما خواهد بود

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هیچ هزینه ی اضافی پرداخت نخواهد کرد.

اقدامات معمول درملاقات خانواده بیماران توسط پرستاران مسئول ارائه خواهد شد و ارتباطی با پژوهش نخواهد داشت.

نتایج روش های به کار رفته به اطلاع بیمار/خانواده بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

دانشجوی کارشنارسی ارشد.شهریاری09157297378

شرکت من /بیمار من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

RASS