بررسی تاثیرآموزش شناختی-رفتاری برترس اززایمان و شدت علائم استرس پس از سانحه در زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک مراجعه کننده به مراکز جامع سلامت شهر زاهدان در سال1398

2-مقدمه و بیان مسئله تحقیق (مشتمل بر مرور تحقیقات گذشته داخلی و خارجی مرتبط با موضوع با ذکر منابع):

بارداری و زایمان، مرحله ای تکاملی در زندگی هرزن به شمار می آید(1) که می تواند یک تجربه خوشایند و رضایت بخش را رقم بزند(2). به طور کلی روند فیزیولوژیک زایمان در مورد همه یکسان است؛ اما درک زنان از این واقعه متفاوت می باشد؛ این درک تحت تاثیر عقاید فرهنگی، سنت ها و متغیرهای دیگر قراردارد(3).در برخی موارد به دلیل تجربه زایمانی بسیار سخت و دردناک و پریشانی روانشناختی متعاقب آن، زایمان به عنوان یک واقعه تروماتیک توصیف می شود(4). استرس و فشار روانی مادر طی زایمان های دشوار، تجربه ای منفی و ناخوشایند را برای آنان رقم می زند که گرچه ممکن است با گذشت زمان کم رنگ تر شود ولی گاهی اوقات، تا 5 سال پس از زایمان، ادامه پیدا می کند(5). ادراک مادر از حوادث حین زایمان، در ایجاد زایمان تروماتیک، مهم است و ارتباطی به دیدگاه دیگران، از جمله مراقبین بهداشتی ندارد؛ فرایند زایمان ممکن است از نظر مراقبین، طبیعی  باشد ولی از نگاه مادر تروماتیک به نظر آید(6).

گرچه معتقدند که یک سوم زنان، زایمان شان را ترومانیک توصیف می کنند(7) ولی شیوع زایمان تروماتیک در کشورهای مختلف متفاوت است؛ به طوری که در سوئد 7 درصد، کانادا 9/3 درصد، آتلانتا 34 درصد و در اسرائیل 31/8 درصد زنان، زایمانشان را ترومانیک بیان کرده اند(8). در ایران شیوع زایمان تروماتیک تا 48/3 درصد نیز، گزارش شده است(9). زنانی که زایمان تروماتیک دارند، علایم استرس پس از سانحه را تجربه می کنند، ولی در بین 2 تا 6 درصد آنها شدت علائم، به حدی است که ممکن است ملاک های تشخیصی اختلال استرس پس از سانحه[1] را هم دریافت کنند(7).  تهوع و استفراغ شدید حاملگی، حوادث استرس زای زایمانی، ترس از زایمان، مشکلات مربوط به بارداری، زایمان تروماتیک قبلی، زایمان ابزاری، افسردگی دوران بارداری، سابقه مشکلات روانی، عدم حمایت کافی، سن بالای مادر، خشونت خانگی، حاملگی ناخواسته و بستری نوزاد در بخش مراقبتهای ویژه، از جمله عوامل خطر برای بروز زایمان تروماتیک محسوب می شوند(9،10). گرچه تروما می تواند به دلایل مختلفی از جمله ناهمسانی زایمان با نوع زایمان منتخب مادر، پیامد منفی بارداری مانند مرده زایی و سزارین اورژانسی یا آشفتگی روانشناختی همانند ترس از انجام بی حسی اپیدورال یا بیهوشی ایجاد شود، ولی می تواند در زایمان های طبیعی و واژینال نیز به وقوع بپیوندد(11). از نظر علامت شناسی، تجربه منفی ناشی از زایمان تروماتیک، به علائمی مانند تجربه مجدد حادثه یا رخداد به اشکال مختلف، افکار مزاحم و آزار دهنده، رفتارهای اجتنابی، خلق و شناخت منفی، برانگیختگی، بی حسی یا کرختی هیجانی، کابوس های شبانه، احساس شرمساری، خشم و ترس منجر می شود (12). علائم استرس پس از سانحه در زنان با زایمان تروماتیک، کیفیت زندگی آنان را در کوتاه مدت و بلند مدت تحت تاثیر  قرار می دهد. زایمان تروماتیک نه فقط بر زندگی و سلامت زنان، بلکه بر پیامدهایی مانند فرزندآوری، بارداری و زایمان های بعدی نیز، تاثیر منفی بر جای می گذارد؛ به طوری که 38 درصد زنان با سابقه زایمان تروماتیک، در مقایسه با 17 درصد زنانی که تجربه مثبتی از زایمان داشتند، دیگر تمایلی برای فرزند دار شدن نداشتند(5). شدت علایم استرس پس از سانحه باعث می شود فرد، دیگر تمایلی برای فرزند دار شدن نداشته و یا بارداری پس از زایمان تروماتیک را به تعویق بیندازد. در بارداری به دنبال زایمان تروماتیک، احتمال فعال شدن و شدت یافتن علایم استرس پس از سانحه و تشویش و نگرانی ها وجود دارد (7). دامنه پیامدهای منفی زایمان تروماتیک، از احساس اعتماد به نفس پایین تا مشکلات جنسی، ترس از زایمان، تصمیم مبنی بر انتخاب سزارین و مشکلات شیردهی در بارداری های پس از آن، فرق دارد (12). درد شدید زایمانی، عدم پاسخ دهی مناسب به ضد دردها در طی زایمان، زایمان به کمک ابزار، سزارین انتخابی، ترس از صدمه، آسیب و مرگ، از دست دادن حس کنترل بر خویشتن و احساس بی قدرتی و درماندگی طی مراحل زایمانی، از جمله پیامدهای زایمان تروماتیک در زنان است (۱۳) .

از دیگرمشکلات ایجادشده به دنبال زایمان تروماتیک، ترس از زایمان است که خود، یکی از فاکتورهای پیشگویی کننده اختلال استرس پس ازسانحه می باشد (14).  شیوع آن درجهان، 25 درصد (15) و در ایران، 80/8 درصد، گزارش شده است (۱۶). ترس از زایمان در مادران بارداری که زایمان سخت و تروماتیک را تجربه کرده ا ند ۵  برابر بیشتر از سایرین است (14) و پیامدهای منفی مانند لیبر سخت و طولانی، آپکار پایین، الگوی غیر طبیعی ضربان قلب جنین، مرگ و میر حین تولد، زایمان زودرس، عدم پیشرفت زایمان، تولد نوزاد کم وزن و هیپوکسی جنین درآنها بیشتراست (17). حتی گاهی اوقات ترس شدید از زایمان، منجر به اجتناب از بارداری(18) یا انتخاب سزارین دربارداری بعدی می شود ( 19)؛ به طوری که یا مستقیما توسط مادران درخواست شده؛ خصوصا در زنان چندزایی که تجارب نامطلوب از زایمان قبلی دارند(۲۰) و یا اینکه به طور غیر مستقیم از طریق فرایندهای فیزیولوژیکی و روانشناختی، ختم زایمان به روش سزارین را انتخاب می کنند (17،۲۱). تجارب قبلی افراد از زایمان و داشتن تجربه نامطلوب از زایمان قبلی، در کنار متغیرهایی مثل وجود شخصیت ناپایدار از لحاظ خلقی، اختلالات اضطرابی، ارتباطات کمتر اجتماعی، وضعیت بالای اجتماعی اقتصادی، ترس از ناشناخته ها، نگرانی از عوارض، احساس مرگ و تنهایی، مهمترین متغیرهایی هستند که  میتوانند  ترس از زایمان مادران باردار را پیشگویی کنند (۲۲,۲۳).

در مطالعات متعدد، تاثیر مداخلات مختلف، در پیشگیری یا کاهش اختلال استرس و ترس از زایمان در دوران بارداری و پس از آن، به اثبات رسیده که از آنها می توان به حمایت اجتماعی، مشاوره غیرمستقیم و دبریفینگ، مشاره فردی توسط ماما و مشاوره شناختی رفتاری اشاره نمود (31،32، 33 ،36) .

مشاوره شناختی- رفتاری، در بین انواع متفاوت مشاوره و روان درمانی، توجه بیشتری را به خود جلب کرده است؛ زیرا مدت زمان آن کوتاه و قابل تغییر است و بر مشکل فرد تمرکز دارد. رویکرد شناختی- رفتاری، بر این مفروضه بنیادین استوار است که تفسیر افراد از یک واقعه، تعیین کننده چگونگی احساس و رفتار آنها است. در این روش، تاکید اساسی بر تغییر نگرش،  برای ایجاد تغییر رفتار است (41،26). در این رویکرد درمانی به مددجو کمک می شود تا الگوهای تحریف شده و رفتار ناکارآمد خود را،  تشخیص دهد.؛ برای این منظور از بحث های منظم و تکالیف رفتاری کاملا سازمان یافته، استفاده می شود و از مددجو انتظار می رود که از طریق گرد آوری اطلاعات، ارائه پسخوراند و پیشنهاد دادن راهبردهای جدید،  فعالانه، در بحث شرکت کند (27). آموزش شناختی- رفتاری، اگر به صورت گروهی برگزار شود، از نظر وقت و هزینه، به صرفه تر است (28)، افراد بیشتری در گروه شرکت کرده و گروه،  فرصتی برای آموزش های میان فردی،  فراهم می کند(29).

معمولا علایم استرس پس از سانحه را، برای حوادثی، غیر از زایمان، می شناسند، بنابراین زنان با سابقه زایمان تروماتیک با علائم استرس پس از سانحه،  فرصت درمان مناسب و موثر را از دست می دهند، زیرا علائم این زنان را به عنوان علائم اختلال استرس پس از سانحه واقعی، تلقی نمی کنند؛ شاید بر اساس این اعتقاد رایج در جامعه که زایمان و تولد فرزند،  تجربه ای مثبت محسوب می گردد. مدت هاست که مشکلات و علائم استرس پس از سانحه در زایمان ها، برای بسیاری از افراد حرفه ای،  ناشناخته باقی مانده و بدان توجه زیادی نمی شود. با توجه به شیوع بالای زایمان های تروماتیک (از منظر زنان)، اغلب مطالعات پیشین بر شیوع، پیامدهای بالینی، عوامل مرتبط با سبب شناسی و متغیرهای پیش بینی کننده آن متمرکز بوده و کمتر به مطالعات مداخله ای مخصوصا در بارداری های پس از تجربه زایمان تروماتیک، پرداخته شده است. این در حالی است که بارداری، خود، فرآیندی پر تنش و دوره ای حساس است که با وجود تروما و تجربه منفی در بارداری و زایمان قبلی، ابعاد روانی اجتماعی و پیامدهای منفی بالینی بیشتری را برای مادر، جنین و زایمان در دوره بارداری و حتی دوره پس از زایمان در پی خواهد داشت. بنابراین ضرورت طراحی و اجرای مداخله هایی با رویکرد روانشناختی به منظور کاهش ترس از زایمان و کاهش استرس، به ویژه علائم استرس پس از سانحه، احساس می شود تا سلامت روانی مادر در خلال بارداری و پس از زایمان افزایش یافته، فرایند زایمان تسهیل شده و به تبع آن سلامت و تکامل نوزادان تامین شود. لذا مطالعه حاضر با هدف ' تعیین تاثیر آموزش شناختی- رفتاری بر ترس از زایمان و شدت علائم استرس پس از سانحه در زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک مراجعه کننده به مراکز جامع سلامت شهر زاهدان، در سال 1398 'طراحی  شد.

مروری بر مطالعات:

به منظور افزایش اطلاعات و دانسته های مرتبط با موضوع، جست و جو تا 5 دی ماه 1398 (26 دسامبر 2019) در پایگاه های اطلاعاتی داخلی و خارجی شامل Science Direct، Google Scholar، Scopus، Proquest، Pubmed، SID، Magiran و با استفاده از واژه های کلیدی فارسی و معادل انگلیسی آنها به صورت انفرادی و ترکیبی شامل :

  آموزش، درمان شناختی- رفتاری، ترس از زایمان، استرس پس از سانحه، بارداری، زایمان تروماتیک و

education, Cognitive-Behavioral Therapy, Traumatic birth, Pregnancy, fear,  childbirth,Post traumatic stress انجام شد. مقالات از سال 1995 تا 2019 بررسی شدند. همچنین از منابع کتابخانه ای بدین منظور استفاده شد. در جستجوی صورت گرفته مطالعه مشابه با مطالعه حاضر، یافت نگردید، لذا مطالعاتی که شباهت بیشتری با مطالعه حاضر داشتند و از نظر متدلوژی تحقیق، معتبرتر بودند، انتخاب شدند که در ادامه، خلاصه­ای از این مقالات ارائه شده است:

1-کار آزمایی بالینی توسط عبدالله پور و همکاران در سال 2019 با عنوان' بررسی تاثیر مداخله ساعت مقدس[1] بر افسردگی پس از زایمان در زنان با تجربه زایمان تروماتیک' بر روی 84 نفر از مادرانی که زایمان خود را تروماتیک ارزیابی کرده بودند، در بیمارستان تربت حیدیه، انجام شد. گروه مداخله، ارزیابی، توجه و تحریک به 9 واکنش غریزی نوزاد در یک تا یک و نیم ساعت اول پس از تولد را، تحت عنوان 'ساعت مقدس' دریافت کردند و میزان افسردگی آنها، به کمک مقیاس افسردگی ادینبرگ، در فاصله زمانی 2 هفته، 6-4 هفته و 3 ماه پس از زایمان، مورد سنجش قرار گرفت. نتیجه نحلیل واریانس با اندازه های تکراری نشان داد که میانگین نمره افسردگی مادران گروه مداخله، در سه مقطع زمانی بطور معناداری از افسردگی مادران گروه کنترل، کمتر بود. نویسندگان، نتیجه گیری کردند که اجرای مداخله 'ساعت مقدس' به عنوان رویکردی پیشگیرانه، می تواند باعث کاهش افسردگی زنان با تجربه زایمان ترومانیک شود (30).

2-عبدالله پور و همکاران(2016)، مطالعه ای تحت عنوان ' بررسی مقایسه ای تاثیر دو روش مشاوره شناختی رفتاری مختصر و روایت حادثه[1]، بر پیشگیری از استرس پس از تروما در زایمانهای تروماتیک'، در بیمارستان نهم دی تربت حیدریه، انجام دادند(دبریفینگ عبارت است از: توضیح وگفتگوی بین فردی نیمه ساختاریافته، با یک فرد که به تازگی یک استرس یا حادثه ناگوار را تجربه کرده است). واحدهای پژوهش 179 زنی بودند که پس از یک زایمان تروماتیک، در بخش پست پارتوم بستری بودند. افراد، به صورت تصادفی، در سه گروه مشاوره شناختی رفتاری، مشاوره دبریفینگ و گروه کنترل قرار گرفتند.گروه های مداخله در 48 ساعت اول بعد از زایمان، 60-40 دقیقه مشاوره مناسب را دریافت کردند و گروه کنترل، مراقبت معمول پس از زایمان را، دریافت کرد. از مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ، برای ارزیابی افسردگی پس از زایمان، 6-4 هفته و همچنین سه ماه پس از مداخله، استفاده شد. علائم استرس پس از سانحه، در سه گروه با استفاده از آزمون تی، آزمون مجذور کای و تحلیل واریانس، اندازه گیری شد. نتایج مطالعه نشان داد، هردو روش مشاوره دبرفینگ و شناختی رفتاری کوتاه مدت، به طور معناداری ، سبب بهبود علائم استرس پس از تروما،  نسبت به گروه کنترل، شد. همچنین مشخص شد مشاوره شناختی- رفتاری در دراز مدت، برروی علائم، به خصوص افکار ناخواسته، تاثیر معنی داری داشت(31).

3--گمبل[1]و  همکاران(2005 )، مطالعه ای تحت عنوان' تاثیر مشاوره، بر اختلال استرس پس از زایمان تروماتیک'دراسترالیا انجام دادند. واحدهای پژوهش 103 نفر بودندکه به روش تخصیص تصادفی، به دو گروه مداخله (50 نفر ) و کنترل(53 نفر)، تقسیم شدند. معیارهای ورود به مطالعه را، زنانی تشکیل می دادند که زایمان تروماتیک داشته، سابقه مرده زایی نداشته و در انتظار یک تولد سالم و زنده بودند. ابزارهای مورد استفاده شامل: پرسشنامه های مقیاس حمایت اجتماعی مادر، مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبرگ، افسردگی، اضطراب و استرس داس 21 بود. در گروه مداخله،  مشاوره چهره به چهره طی 72 ساعت اول پس از زایمان و سپس 4 تا 6 هفته پس از زایمان، به صورت تلفنی توسط ماما ( بدون نیاز به مهارت روان درمانی) انجام شد وگروه کنترل مراقبت های معمول را دریافت کردند. نتایج مطالعه نشان داد که ارائه برنامه مشاوره مامایی به مادران، در کاهش علائم اختلال پس از ترومای زایمان، استرس و افسردگی موثر است (32).

4-آزوغ و همکاران (2017) مطالعه ای نیمه تجربی، تحت عنوان'بررسی تأثیرآموزش روانشناختی، بر اضطراب مادران باردار با سابقه مرده زایی'  بر روی 100 زن باردار با سابقه مرد ه زایی مراجعه کننده به مراکزسلامت شهر زاهدان در سال 2017 انجام دادند. مادران به روش در دسترس، انتخاب و به صورت تصادفی به دو گروه  50 نفری اختصاص یافتند. از پرسشنامه اضطراب دوران بارداری[5] استفاده شد. پس از پیش آزمون، گروه مداخله، چهار جلسه برنامه آموزش روانشناختی طی چهار هفته، دریافت کردند .پس آزمون،  8 هفته بعد، در دو گروه اجرا شد. نتایج مطالعه، نشان داد که میانگین نمره اضطراب گروه مداخله، به طور معناداری، کاهش پیدا کرده بود (33).

5-کامپیل و همکاران (2017)، مطالعه ای، تحت عنوان'تاثیر مداخلات روانشناختی و حمایتی بر کاهش استرس، اضطراب و افسردگی زنان باردار،با سابقه سقط جنین' انجام دادند. مطالعه از نوع RCT  بود و 4140 مقاله مربوط به سالهای 1995 تا 2016 مرور شد که از بین آنها فقط یک مطالعه یافت شد که وضعیت روانشناختی زنان باردار با سابقه سقط را، بررسی کرده بود. نتایج مطالعه، نشان داد که مداخلات حمایتی و روانشناختی، در بهبود وضعیت روانی زنان باردار، بعد ازسقط، موثر است و این بهبودی، باعث کاهش پیامدهای منفی در حاملگی های متعاقب آن می شود (34 (.

6- مطالعه ای نیمه تجربی توسط اسبیر و همکاران(2016)، با هدف' تعیین تاثیر آموزش پیش از تولد، بر ترس از زایمان، خودکارآمدی مادری و شدت علائم استرس پس از سانحه بدنبال زایمان'، در ترکیه بر روی 90 نفر از زنان، در قالب دوگروه مداخله و کنترل، انجام شد. گروه مداخله، آموزش را در طی 4 جلسه، در 4 هفته، به صورت سخنرانی، انیمشن و ایفای نقش دریافت کردند. نتیجه نشان داد؛ مادرانی که، در جلسات آموزش پیش از زایمان، شرکت کرده بودند، در مقایسه با گروه کنترل، خودکارآمدی بالاتر، حمایت ادراک شده و حس کنترل بیشتری، طی زایمان، از خود نشان دادند. همچنین ترس کمتر و شدت علائم استرس پس از سانحه کمتری را به دنبال زایمان تجربه کرده بودند. آنان نتیجه گیری کردند که آموزش قبل از زایمان، تاثیر مثبت و معناداری بر کاهش و حذف علائم استرس پس از سانحه دارد(14).

7- احدی و همکاران (2006)، در مطالعه ای در مشهد، اضطراب بارداری بین زنان نخست زا و زنان باردار با سابقه مرده زایی یا فوت نوزاد را با هم مقایسه نمودند. دراین مطالعه، 120 زن باردار 40-20 ساله در سه ماهه سوم، پرسشنامه اضطراب حاملگی را تکمیل نمودند. نتایج آزمون تی مستقل، نشان داد که، میانگین اضطراب مادران در زنان باردار با سابقه مرده زایی یا فوت نوزاد، بیشتر از زنان نخست زا بود، لذا لازم است برای این گروه پرخطر، برنامه های حمایتی ، آموزشی و مشاوره ای تدوین شود (35).

8- لارسون[6] و همکاران (2015)، مطا لعه ای تحت عنوان 'تاثیر مشاوره بر ترس از زایمان' در سوئد انجام دادند. مطالعه آنها بخشی از بررسیهای طولی از انتظارات و تجربیات زنان درمورد بارداری، زایمان و اولین سال پس از زایمان بود. واحدهای پژوهش، 936 زن بارداری بودند که 70 نفر از آنها به دلیل ترس از زایمان، تحت مشاوره قرار گرفتند و بقیه جزء گروه کنترل بودند. پرسشنامه های خودگزارشی ترس، تجربه زایمان و ترجیح زایمان، در هفته های 34-32، 2ماه و یک سال پس از زایمان، تکمیل شد. درنهایت، مشخص شد که، اگرچه زنان از حمایت و مشاوره ارائه شده راضی بودند ولی تجربه زایمان در آنها منفی بود و میزان سزارین انتخابی بیشتری داشتند. درنتیجه این مطالعه نشان داد که مشاوره اثری بر ترس از زایمان و تجربه زایمان ندارد (36).

 9- کارابولوت[7](2015)، تحقیقی با عنوان'آیا آموزشهای قبل از زایمان، باعث کاهش ترس از زایمان می شود؟' ، دراستانبول، انجام دادند. پژوهش، یک مطالعه نیمه تجربی و آینده نگر بود که بر روی 192زن باردار 28-24 هفته (69 نفرگروه مداخله و 123 نفر گروه کنترل )، انجام شد. ابزارگرداوری اطلاعات، فرم اطلاعات دموگرافیک و مامایی، پرسشنامه خودارزیابی قبل از زایمان و پرسشنامه ترس از زایمان ویجیما بود. نتایج مطالعه نشان داد که آموزش های دوران بارداری،  باعث افزایش پذیرش بارداری و کاهش ترس از زایمان می شود( 37).

10-توهیل و همکاران (2014)، مطالعه ای تحت عنوان'تعیین اثر یک مداخله آموزشی _روانی پیش از زایمان توسط ماما، بر کاهش ترس از زایمان' دراسترالیا انجام دادند. واحدهای پژوهش، مادران باردار،  با سن حاملگی 24-12 هفته بودند که در پرسشنامه ترس از زایمان ویجیما نمره 66≤  کسب کرده بودند. این واحدها  با استفاده از جدول اعداد تصادفی به دو گروه کنترل(170 نفر) و مداخله (169)، تقسیم شدند. ابزارهای مورد استفاده در این مطالعه، فرم مشخصات فردی، پرسشنامه های ویجیما، افسردگی ادینبرگ، خودکارآمدی زایمان و تعارض اتخاذ تصمیم بود. مداخله مشاوره تلفنی طی دو جلسه در هفته های 24 و 34 بارداری ارائه شد و گروه کنترل، مراقبت معمول را دریافت کرد. میانگین مدت اولین جلسه، 58 دقیقه و دومین جلسه، 45 دقیقه بود. این مطالعه، نشان داد که آموزش به مادران می تواند ترس از زایمان را، در آنان کاهش دهد(38).

 11-رایدینگ [8]و همکاران (2003)، مطالعه ای تحت عنوان 'تعیین ارزیابی مشاوره ماما بر ترس از زایمان' بر روی 106 زن باردار سوئدی انجام دادند. ابزارهای مورد استفاده در این مطالعه، پرسشنامه ترس از زایمان ویجیما و مقیاس تاثیر حوادث بود. گروه مداخله، چهار جلسه مشاوره در هفته های 36 تا 37 و گروه کنترل، مراقبت معمول را دریافت کردند. نتایج مطالعه نشان داد که مشاوره توسط ماما، تاثیری بر ترس از زایمان و تجربه زایمان ندارد( 39).

12-شریف زاده و همکاران در سال 1395، کارآزمایی بالینی، تحت عنوان ' اثربخشی مشاوره مامایی با رویکرد راه حل محور، بر ترس از زایمان طبیعی' در سبزوار انجام دادند. واحدهای پژوهش 60 خانم بارداری بودند که در هفته 30-22 حاملگی قرار داشتند و ترس از زایمان طبیعی و ترجیح سزارین را گزارش کرده بودند. ابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، ترجیح زایمان و پرسشنامه ترس از زایمان ویجیما بود. افراد به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. گروه مداخله 6 جلسه مشاوره راه حل مدار و گروه کنترل، فقط مراقبت های روتین بارداری را دریافت کردند. یافته های پژوهش،  نشان داد میانگین و انحراف معیار ترس از زایمان، قبل از مداخله، در دو گروه، اختلاف آماری نداشت، اما بعد از مداخله، ترس از زایمان در گروه مداخله، به صورت معناداری، کاهش پیدا کرده بود. قبل از مداخله، کلیه زنان دو گروه، زایمان سزارین را ترجیح می دادند یا در انتخاب زایمان خود مردد بودند، اما بعد از مشاوره، ترجیح زایمان طبیعی به طور معناداری در گروه مداخله بیشتر شد. درنتیجه می توان گفت مشاوره راه حل محور در طی بارداری، شیوه ای ساده و موثر برای کاهش ترس زنان باردار و افزایش ترجیح زایمان طبیعی می باشد(40).

نقدی بر مطالعات انجام شده در زمینه زایمان تروماتیک:

اغلب مطالعات مداخله ای انجام شده در حوزه زایمان تروماتیک، به بررسی های بلافاصله پس از زایمان تروماتیک، پرداخته است و اثربخشی برخی رویکردهای آموزشی و مشاوره ای را در کاهش اضطراب و افسردگی زنان در دوره پس از زایمان، هدف قرار داده است؛ کمتر مطالعه ای می توان یافت که بر روی مسائل خاص بارداری متعاقب زایمان تروماتیک، متمرکز شده باشد. همه مداخله های انجام شده بر کاهش اضطراب، نگرانی و ترس از زایمان طبیعی، جنبه عام داشته و به طور ویژه ترس و استرس ناشی از سابقه زایمان سخت و تروماتیک را در بارداری فعلی، مورد توجه قرار نداده است. برخی مطالعات نیز، به بررسی تاثیر مداخله های مختلف بر وضعیت روانشاختی مادران، در طی بارداری های بعد از مرده زایی و انواع سقط ها پرداخته است. بنابراین خلاء مطالعاتی در زمینه طراحی و بررسی تاثیر رویکردهای مشاوره ای و آموزشی، که اختصاصا مشکلات روانشناختی مرتبط با زایمان تروماتیک، آن هم در بارداری های بعدی، با توجه به استمرار و بیدار شدن مجدد علایم استرس پس از سانحه و افزایش ترس از زایمان بعدی، بخصوص در ایران احساس می شود. 

فرضیات تحقیق

1-  میانگین نمره ترس از زایمان زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک، بعد از آموزش شناختی رفتاری در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

2- میانگین نمره  استرس پس از سانحه زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک ، بعداز آموزش شناختی رفتاری دردوگروه مداخله و کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر آموزش شناختی- رفتاری بر ترس از زایمان و شدت علائم استرس پس ازسانحه، در زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک مراجعه کننده به مراکز جامع سلامت شهر زاهدان در سال 1398.

1-تعیین و مقایسه میانگین نمره ترس از زایمان زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک، قبل و بعد از آموزش شناختی رفتاری در دو گروه مداخله و کنترل.

2-تعیین و مقایسه میانگین نمره استرس پس از سانحه زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک، قبل و بعد از آموزش شناختی رفتاری در دو گروه مداخله و کنترل.

دانشگاه های علوم پزشکی، دانشکده های پرستاری دولتی و آزاد- بیمارستان های آموزشی

تعریف واژه های تخصصی:

آموزش شناختی- رفتاری:

تعریف نظری: آموزش شناختی- رفتاری، نوعی شیوه درمانی سازمان یافته کوتاه مدت و معطوف به مشکل است که هدف آن تعدیل شناخت های نادرست و غیر منطقی است و به مجموعه ای از تکنیک ها و روش ها یی اطلاق می شود که از طریق تغییر شناخت واصلاح الگوهای فکری مخرب و منفی فرد، باعث اصلاح و تفییررفتار وی خواهد شد(41).

تعریف عملی: در این مطالعه منظور از آموزش شناختی- رفتاری، ارائه آموزش،  بر مبنای شناختی رفتاری در طول 4 جلسه، طی 4 هفته به طور متوسط بین 90 تا 120  دقیقه در هفته،  به صورت گروهی،  خواهد بود. جلسات آموزشی،  در قالب سخنرانی، پرسش و پاسخ و بحث گروهی ارائه خواهد.

زایمان تروماتیک:

تعریف نظری : ادراک حادثه زایمان از دید زائو که با مواجهه با مرگ واقعی یا تهدید به مرگ، آسیب شدید به خود یا نوزاد همراه است(31).

تعریف عملی: پاسخ مثبت به دو سوال، از چهار سوال طرح شده از معیار های تشخیصی DSM-V  که نشان دهنده خصوصیات یک واقعه تروماتیک می باشد .  

ترس از زایمان:

تعریف نظری : یک اختلال اضطرابی که با کا بوس شبانه، مشکلات جسمی، اشکال درتمرکز، اختلال در فعالیت های شغلی و خانوادگی همراه است (42).

 تعریف عملی : در این پژوهش، منظور از ترس از زایمان، نمره ای است که واحد پژوهش از پرسشنامه انتظار / زایمان 33 سوالی  ویجیما[1]( نسخه A ) کسب می کند. 

اختلال استرس پس از سانحه :

 تعریف نظری : اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) از جمله اختلالات گروه استرس هاست که پس از مواجهه با یک رویداد شدیدا' آسیب زا،  ایجاد شده و با مجموعه علائمی، مانند واکنش پذیری، برانگیختگی، رفتارهای اجتنابی، تغییرات خلقی و شناختی همراه است (43).

تعریف عملی : منظور از استرس پس از سانحه در این مطالعه،  نمره ای است که آزمودنی، از پاسخ به 20 سوال پرسشنامه اختلال استرس پس از سانحه (PCL5 )،  کسب می کند . نمرات PCL-5 ، از صفر تا، 80 در نوسان است.

این مطالعه از نوع نیمه تجربی دوگروهی با طرح پیش آزمون –پس آزمون خواهد بود .

 جامعه مورد مطالعه: (معیارهای ورود و خروج ذکر شود)

جامعه مورد مطالعه شامل کلیه زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک مراجعه کننده به مراکز جامع سلامت شهر زاهدان در سال 1398 خواهند بود که دارای معیارهای ورود به مطالعه  باشند.

معیارهای ورود به مطالعه :

* تمایل به شرکت در مطالعه

* تاهل

* سن 35-18 سال

* سن بارداری 26-22 هفته

* داشتن سواد خواندن و نوشتن

* توانایی برقراری ارتباط به زبان فارسی

* فقدان سابقه نازایی قبل از بارداری فعلی

* نداشتن بیماری طبی شناخته شده (دیابت –فشارخون و...)

* فقدان اختلال روانی شناخته شده، اعتیاد و یا مصرف دارو

* فقدان سابقه بستری در بیمارستان در بارداری فعلی

* بارداری تک قلو و جنین سالم

* فقدان حوادث ناگوار و استرس زا طی 6 ماه قبل از شروع مطالعه، مانند فوت یکی از اقوام درجه یک، اختلافات شدید خانوادگی و...

معیارهای خروج از مطالعه :

*غیبت بیش از یک جلسه در جلسات آموزشی

* تجربه استرس عمده ای (شامل مواری مثل طلاق، مرگ یکی از عزیزان،مهاجرت و ...) حین مداخله یا بعد از اتمام فرایند مشاوره تا زمان انجام پس آزمون.

* مرگ جنین در حین انجام پژوهش  

 حجم نمونه و روش محاسبه آن:

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره استرس پس از سانحه در مطالعه ازبیر و همکاران(2016) و با حدود اطمینان 95 % و توان آزمون آماری 95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه 24نفر برآورد گردید(14). برای اطمینان از حجم نمونه و در نظر داشتن ریزش احتمالی حجم نمونه در هر گروه 40 نفر و در مجموع 80  نفر تعیین شد.

n =  = 23/38

  =1/96       =7/8              = 4/2

 = 1/64             = 13/              1  15/8 =

روش نمونه گیری:

نمونه گیری با در نظر گرفتن معیارهای ورود و خروج انجام خواهد شد. لیستی از مراکز بهداشتی _ درمانی از مرکز بهداشت شهرستان، تهیه شده و دو مرکز که امکانات و فضای آموزشی مناسب، برای جلسات گروهی را دارند، انتخاب خواهند شد و از هر مرکز، واحدهای پژوهش به صورت در دسترس، انتخاب خواهند شد. سپس،نمونه ها به روش 'قانون تخصیص تصادفی (Random allocation rule)' درگروه کنترل ومداخله، قرارخواهندگرفت.

روش و ابزار جمع آوری داده ها:

ابزارهای مطالعه حاضر، شامل پرسشنامه سه بخشی اطلاعات دموگرافیک، پرسشنامه ترس از زایمان ویجیما (نسخه A ) و پرسشنامه اختلال استرس پس از ضربه، خواهد بود.

بخش اول شامل اطلاعات فردی و مرتبط با بارداری و زایمان مانند سن، شغل، تحصیلات، قومیت، نوع بارداری و...خواهد بود. بخش دوم پرسشنامه انتظار / تجربه زایمان ویجیما نسخه A[1] که توسط ویژما و زر در سال 1998 طراحی شد و ترس ها و انتظارات مربوط به قبل از زایمان را اندازه گیری می کند. این پرسشنامه شامل 33 آیتم بوده که در طیف لیکرت از یک تا 6 ، توسط مادران باردار، نمره گذاری می شود. حداقل نمره صفر و حداکثر نمره 165 می باشد. نمره های بالاتر، ترس بیشتر از زایمان را آشکار می کند. آیتم های 2،3 ،6، 7، 8، 11، 12، 15،19،20 ،24،25 ،27 و 31 به صورت معکوس نمره گذاری می شوند. پایایی این پرسشنامه، توسط توهیل دراسترالیا، با ضریب آلفای کرونباخ 87/0 تایید شده است (38). در ایران نیز، روایی و پایایی آن با ضریب آلفای 84/0 ، توسط اندرون، در سال 2018 تایید شد(44). در مطالعه حاضر نیز، پایایی ابزار، با محاسبه آلفای کرونباخ، مورد بررسی قرارخواهدگرفت.

بخش سوم، پرسشنامه اختلال استرس پس از ضربه[2] است؛ یک ابزار خودگزارش دهی 20 آیتمی که دقیقا منطبق با ملاکهای تشخیصی برای، PTSD   در  DSM-5می باشد( 45).  این ابزار، شامل چهار خرده مقیاس است که دقیقا مطابق با چهار نشانه اختلال در DSM-5  می باشد . پاسخ دهنده ها، می توانند پاسخ های خود را به هر آیتم، بر اساس مقیاس پنج درجه ای، ازصفر،  به مفهوم اصلا تا 4 ، به معنی به شدت، درجه بندی نمایند. نمرات PCL-5  از صفر تا 80 در نوسان است. PCL-5 ، ویژگیهای مشابهی با نسخه های قبلی خود دارد و یافته های پژوهشی،  نقاط برشی را برای آن مشخصص نموده است که اصلی ترین آن، نقطه برش 28 تا 35 است.

 Pcl-5متشکل از چهارمقیاس مزاحمت (معیار B  ) ،اجتناب ( معیار C )، تغییرات منفی خلقی ( معیار D ) و برانگیختگی بیش از حد (معیار E  ) است که برروی خوشه های علائم PTSD  در DSM-5  قرار گرفته است .آلفای کرونباخ نسخه انگلیسی این ابزار 95/0 و نسخه فرانسوی آن 94/0 گزارش شده است .روایی همگرا نسخه انگلیسی این مقیاس، 89/0 گزارش شده است (46). در مطالعه ورمقانی درایران، ضریب آلفای کرونباخ برای کل مقیاس 92/0 و برای عامل های مزاحمت (B  )، اجتناب ( C  )، تغییرات منفی در شناخت و خلق (D)، برانگیختگی بیش از حد (معیار E  ) و بی حسی عاطفی (F )به ترتیب 90/0،  67/0 ، 74/0 ، 70/0 و 85/0 به دست آمد (47) در مطالعه حاضر نیز، پایایی ابزار با محاسبه آلفای کرونباخ، موردبررسی قرارخواهدگرفت.

پرسشنامه بعدی، پرسشنامه زایمان تروماتیک است که از آن به منظور تعیین زایمان تروماتیک و ورود به مطالعه استفاده خواهد شد؛ این پرسشنامه براساس تعریفی که معیار A  تشخیص اختلال استرس پس از تروما DSM-(V)  از یک واقعه تروماتیک داشته، طراحی شده و مشتمل بر 4 سوال است. سوالات به گونه ای طراحی شده که بتواند تمام زوایای این تعریف را در قالب زایمان در نظر بگیرد و بتواند قابل تطبیق با واقعه تروماتیک، باشد . تعیین اعتبار علمی این سوالات، در مطالعه تقی زاده و عبدالله پور، توسط گروه روانپزشکان تایید شده است(31-48) و در مطا لعات زیادی از آن ، استفاده شده است(49،50). درصورت مثبت بودن یک مورد از هر یک از دو سوال، زایمان، تروماتیک درنظر گرفته می شود . پرسیدن سوالاتی در مورد ویژگیهای واقعه تروماتیک،  مطابق با   DSM ، جهت غربالگری زایمان تروماتیک در مطالعه گمبل نیز به این شکل اجرا شده است ( 32 ).

پس از اخذ مجوز کمیته اخلاق دانشگاه و دریافت معرفی نامه رسمی از معاونت بهداشتی، به مراکز بهداشت زاهدان و در نهایت به مراکز جامع سلامت شهرزاهدان، مراجعه خواهد شد و با مسئولین مربوطه برای همکاری در اجرای مطالعه، هماهنگی لازم به عمل خواهد آمد. با همکاری کمک پژوهشگر، ابتدا از بین خانم های باردارمراجعه کننده جهت دریافت مراقبت های بارداری، افرادی که سابقه  زایمان تروماتیک دربارداری قبلی داشته اند، با استفاده از پرسشنامه  زایمان تروماتیک، شناسایی شده ( در صورتی که فرد به 2 سوال ازپرسشنامه زایمان تروماتیک، پاسخ مثبت دهد، زایمان وی تروماتیک، قلمداد می شود) و در صورتی که واجد شرایط ورود به مطالعه باشند، به صورت در دسترس انتخاب خواهند شد. پس از اخذ رضایت آگاهانه کتبی، پیش آزمون، ازطریق تکمیل پرسشنامه های اختلال استرس پس از سانحه و پرسشنامه ترس از زایمان ویجیما انجام خواهدشد.

 نمونه ها به روش تصادفی سازی از نوع محدود بوده به اسم ' قــانون تخصــیص تصــادفی ( Random allocation rule)' در دو گروه مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت. به این صورت که ابتدا به تعداد کل افراد مورد مطالعه، 80 کارت رنگی مشخص کننده گروه های مطالعه (کارت قرمز ' مداخله ' و کارت سفید' کنترل' ) تهیه خواهد شد. به ترتیب بر اساس خارج شدن کارت های رنگی، لیستی از 80 شرکت کننده که نشان دهنده عضویت گروهی هر یک است، تهیه خواهد شد. بتدریج و با تعیین فرد واجد شرایط، یکی از شماره های لیست استخراج شده، به ترتیب به هر فرد منتخب اختصاص خواهد یافت. با اخذ شماره تماس، هماهنگی جهت زمان تشکیل کلاس ها، برای گروه مداخله و انجام پس آزمون، برای گروه کنترل، هماهنگی لازم انجام خواهد شد. جهت گروه مداخله، چهارجلسه آموزش شناختی رفتاری، توسط دانشجوی کارشناسی ارشد مشاوره در مامایی (به عنوان پژوهشگر)، تحت نظارت دکتری تخصصی مشاوره ( به عنوان استاد راهنما ) درطی 4 هفته، براساس محتوای تعیین شده در قالب گروه های 5 تا 8 نفره برگزار خواهدشد. . پس از گذشت 5 هفته، مجددا پرسشنامه های پژوهش، به عنوان پس آزمون، با مراجعه به منزل یا قرار در مرکز، تکمیل خواهد شد. پیش بینی می شود تعداد اعضای هرگروه آموزشی، براساس تعداد افراد واجد شرایط و زمان انتظار افراد منتخب گروه، متفاوت و بین 8-5  نفر، خواهد بود. گروه کنترل در این مدت،  برنامه ای، جز، مراقبت های معمول بارداری، دریافت نمی کنند و در همان فاصله زمانی گروه مداخله، پس آزمون از آنان نیز به عمل خواهد آمد. به جهت رعایت مسائل اخلا قی پس از اتمام مداخله،  محتوای آموزشی در اختیارگروه کنترل نیز قرارخواهدگرفت.

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری، توسط نرم افزار 22- spss، مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهدگرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر، به کمک آمار توصیفی، تعیین می شود و در ادامه برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه، از آزمون تی زوجی، مقایسه میانگین های دو گروه مداخله و کنترل ،از آزمون تی مستقل، مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه، از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. به منظور تعیین تاثیر مداخله همزمان، با کنترل برخی عوامل مخدوش کننده،  از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده می شود. در صورت برقرار نبودن شرط نرمالیتی داده هابه کمک آزمون شاپیرو ویلک آزمون های ناپارامتریک معادل، به کار گرفته خواهد شد. سطح معناداری در این مطا لعه 0/05 مد نظر است.

جدول .... : مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره شدت علایم استرس پس از سانحه، قبل و بعد از آموزش شناختی رفتاری، در زنان باردار گروه  مداخله و کنترل.

براساس 'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392' کدهای اخلاقی به شماره های مندرج در ذیل رعایت خواهند شد.

۱- هدف اصلی هر پژوهش‌، باید ارتقای سلامت انسان‌ها، توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

۲- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم، نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب، الزامی است.

۴- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

۱۳- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید، به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی، غیر ممکن یا قابل صرف ‌نظر باشد، باید موضوع، با ذکر دلایل، به کمیته‌ی اخلاق، منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی، قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

۱۶- پژوهشگر، باید، از آزادانه بودن رضایت اخذ شده، اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی، متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد، موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر، مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید، رضایت را دریافت کند.

۱۹- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

۲۵- پژوهشگر، مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب، برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر، موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش، اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران، باید بر اساس رضایت آگاهانه، ا نجام گیرد.

۲۸- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه، دقیق، و کامل، منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی سازمانی و تعارض منافع – در صورت وجود – باید، کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش، مطلوب نیست، بپذیرند.

قابل پیش بینی نبودن وضعیت خا نم های باردار، برای ادامه شرکت در کلاس ها، به دلیل مشکلات پره ناتال وعدم امکان هماهنگی، برای زمان مداخله، که با تغییر تعداد اعضای گروه، مشکل، حل خواهدشد.

آموزش، درمان شناختی-رفتاری، ترس ، زایمان، استرس پس از سانحه، بارداری، زایمان تروماتیک

Post- traumatic Stress, Fear, childbirth ,Traumatic birthEducation , Cognitive-Behavioral Therapy, Pregnancy,

1)Akbarzade M, Toosi M, Zare N, Sharif F. Effect of Relaxation and attachment behaviors training on anxiety in first-time mothers in Shiraz city: A randomized clinical trial. Qomuniv med SCIJ, 2013;6(4): 14-23.(Persian)

2) Nelson M (2003) Transition to motherhood. J Obstet Gynaecol Neonatal  Nurs 32(4):465–477

3) Nichols FH. The meaning of the childbirth experience; a review of the literature. J Perinat Educ. 1996;5:71–77.

4) Waldenstrom U, Hildinggsson I, Rubertsson C, Radestad I (2004) A negative birth experience: prevalence and risk factors in a national sample. Birth 31(1):17–27

5) Ghanbari-Homayi S, Fardiazar Z, Meedya S, et al. Predictors of traumatic birth experience among a group of Iranian primipara women: a cross sectional study. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):182. Published 2019 May 22. doi:10.1186/s12884-019-2333-4

6)  Beck CT.Birth trauma:in the eye of the beholder.nursing research .2004;53(1):28-35

7) Garthus-Niegel, S., von Soest, T., Knoph, C. et al. The influence of women’s preferences and actual mode of delivery on post-traumatic stress symptoms following childbirth: a population-based, longitudinal study. BMC Pregnancy Childbirth 14, 191 (2014) doi:10.1186/1471-2393-14-191

8)  Halperin O, Sarid O, Cwikel J. The influence of childbirth experiences on womens postpartum traumatic stress symptoms: A comparison between Israeli Jewish and Arab women. Midwifery. 2015;31(6):625-32:

9)  Abdollahpour, S., Mousavi, S. A., Motaghi, Z., Keramat, A., & Khosravi,A. (2017b). Prevalence  and  risk factors  for  developing  traumatic childbirt in Iran. Journal of Public Health, 25(3), 275–280

10) Soet JE, Brack GA, DiIorio C. Prevalence and predictors of women’sexperience of psychological trauma during childbirth.Birth(2003) 30:36–46.doi: 10.1046/j.1523-536X.2003.00215.x11

11) Beck CT, Driscoll J, Driscoll JW. Postpartum mood and anxiety disorders: a clinician’s guide. USA: Jones and Bartlett; 2016.

12) İsbir GG, İnci F,et al.Riskfactors associated with posttraumatic stress Symptoms following childbirth inTurkey. Midwifery 41(2016)96–103

13) Stella James S.Women’s experiences of symptoms of posttraumatic stress disorder (PTSD) after traumatic childbirth: a review and critical appraisal. Arch Womens Ment Health (2015) 18:761–771. DOI 10.1007/s00737-015-0560-x

14) İsbir GG, İnci F, Önal H, Dıkmen Yıldız P. The effects of antenatal education on fear of childbirth, maternal self-efficacy and post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms following childbirth: an experimental study. Applied Nursing Research 2016; (32) 227-32

15) Demšar K, Svetina M, Verdenik I, Tul N, Blickstein I, Globevnik Velikonja V. Tokophobia (fear of childbirth): prevalence and risk factors. Journal of Perinatal Medicine. 2018;46(2):151-4. DOI 10.1515/jpm-2016-0282

16)  Pirdadeh Beiranvand S, Behboodi Moghadam Z, Salsali M, Alavi Majd H, Birjandi M, Bostani Khalesi Z. Prevalence of Fear of Childbirth and Its Associated Factors in Primigravid Women: A Cross- Sectional Study. Shiraz E-Medical Journal. 2017;18(11)

17) Ryding EL, Wijma B, Wijma K, Rydhstrom H. Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 May; 77(5): 542-7

18) Nilsson C, Lundgren I. Women’s lived experience of fear of childbirth. Midwifery 2009; 25(2):e1-9.

19)Matinnia N, Faisal I, Hanafiah Juni M, Herjar A, Moeini B, Osman Z. Fears related to pregnancy and childbirth among primigravidae who requested caesarean versus vaginal delivery in Iran. Matern Child Health J 2014; 19(5):1121-30.

20) Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women’s fear of childbirth and prefer-ence for cesarean section--a cross-sectional study at various stages of pregnancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(7):807–13.

21) Wiklund I, Edman G, Ryding E, Andolf E. Expectation and experiences of childbirth in primiparae with caesarean section. BJOG 2008;1153:324–331

22) Taheri Z, Khorsandi M , Amiri M, Hasanzade A. Investigating the Causes of Fear of Childbirth in Shahrekord Pregnant Women, in 2013: A Short Report

23) Nilsson C, Lundgren I. Women’s lived experience of fear of childbirth. Midwifery 2009; 25(2):e1-9

24) Wahlbecka H, Kvistb LJ, Landgrenb K. Gaining hope and self-confidence—An interview study of women’s experience of treatment by art therapy for severe fear of childbirth Women and Birth 31 (2018) 299–306

25) Hunt C, Slade T, Andrews G. Generalized Anxiety Disorder and Major Depressive Disorder comorbidity in the National Survey of Mental Health and Well-Being. Depress Anxiety. 2004;20(1):23–31.

26)  Penzien DB, Andrasik F, Freidenberg BM, Houle TT, Lake AE, Lipchik GL, et al. Guidelines for trials of behavioral treatments for recurrent headache: American Headache Society Behavioral Clinical Trials Workgroup. Headache J Head Face Pain. 2005;45(s2):S110–32

27) Persons JB, Davidson J, Tompkins MA. Essential Components of Cognitive-Behavior Therapy for Depression. Behav Cogn Psychth 2003; 31(1): 113-22

28)  Tad J, Bouhart A. Clinical psychologic principles and consultation. Translated by: Firoozbakht M. Tehran: Rasa Publication; 2008. [Persian]

29) Sanaei B. Psychoterapy and group consultation. 4th ed. Tehran: Mehr; 2013. [Persian]

30) Abdollahpour S, Khosravi A, Bolbolhaghighi N. The effect of the magical hour on post-traumatic stress disorder (PTSD) in traumatic childbirth: A clinical trial. Journal of Reproductive and Infant Psychology 2016;34(4):403-12

31) Abdollahpour S, Keramat A, Mousavi SA, et al. The Effect of Debriefing and Brief Cognitive-Behavioral Therapy on Postpartum Depression in Traumatic Childbirth: A Randomized Clinical Trial. J Midwifery Reprod Health 2018;6(1):1122-31.

32) Gamble J, Creedy D, Moyle W, Webster J, McAllister M, Dickson P(2005) Effectiveness of a counseling intervention after a traumaticchildbirth: a randomized controlled trial. Birth 32(1):11–19.doi:10.1111/j.0730-7659.2005.00340.x

33) Azogh M,Shakiba M, Navidian A.The Effect of Psychoeducation on Anxiety in Subsequent Pregnancy Following Stillbirth: A Quasi-Experimental Study.J Family Reprod Health. 2018 Mar;12(1):42-50

34) Campillo I,Meaney S,McNamara K,O'Donoghue K.Psychological and support interventions to reduce levels of stress, anxiety or depression on women's subsequent pregnancy with a history of miscarriage: an empty systematic review. BMJ Open. 2017 Sep 7;7(9):e017802. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017802.

35) M. Ahadi, S. Taavoni, T. Ganji, F. Hosseini. Comparison of Maternal Anxiety between Primigravid Women and Pregnant Women with the History of Previous Fetal or Neonatal Death. IJN. 2006; 19 (47) :49-55

36) Larsson B,Karlström A,Rubertsson C,Hildingsson I.The effects of counseling on fear of childbirth.ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.2015;94(6):629-636

37) Karabulut Ö, Coşkuner Potur D, Doğan Merih Y, Cebeci Mutlu S, Demirci N. Does antenatal education reduce fear of childbirth? International Nursing Review. 2015;63(1):60-7. DOI:10.1111/inr.12223

38) Toohill J, Fenwick J, Gamble J, Creedy DK, Buist A, Turkstra E, et al. A randomized controlled trial of a p sy cho‐education intervention by midwives in reducing childb irth fear in p regn ant women. Birth 2014; 41(4):384-94. DOI:10.1111/birt.12136

39) Ryding EL,Persson A,Onell C,Kvist L. An evaluation of midwives’ counseling of pregnant women in fear of childbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82(1): 10–17.

40) Sharifzadeh M, Bolbol Haghighi N, Keramat A, Goli M, Motaghi Z. Effectiveness of midwifery counseling based on solution-focused approaches on fear of childbirth. koomesh. 2018; 20 (2) :375-383

41) InformedHealth.org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Cognitive behavioral therapy. 2013 Aug 7 (Updated 2016 Sep 8)

42) Nilsson C, Hessman E, Sjöblom H, et al. Definitions, measurements and prevalence of fear of childbirth: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):28. Published 2018 Jan 12. doi:10.1186/s12884-018-1659-7

43) American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.

44) Andaroon N, Kordi M, Ghasemi M, Mazlom R.The Validity and Reliability of the Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (Version A) in Primiparous Women in Mashhad, Iran. Iran J Med Sci.

45) Weathers FW, Litz BT, Keane TM, Palmieri PA, Marx BP, Schnurr PP. The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). Scale ava

46) Ashbaugh AR, Houle-Johnson S, Herbert C, El-Hage W, Brunet A (2016) Psychometric Validation of the English and French Versions of the Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5). PLoS ONE 11(10): e0161645

47)  Homeira Varmaghani H, Fathi-Ashtiani A, Poursharifi H. Psychometric Properties of the Persian Version of the Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5) Applied Psychological Research Quarterly 2018, 9(3),131- 14 2 [in persian]

48) Taghizadeh Z, Jafarbegloo M, Arbabi M, Faghihzadeh S. The effect of counseling on post traumatic stress disorder after a traumatic childbirth. Hayat. 2008; 13 (4) :23-31(In Persian)

49) van Heumen MA, Hollander MH, van Pampus MG, van Dillen J, Stramrood CAI. Psychosocial Predictors of Postpartum Posttraumatic Stress Disorder in Women With a Traumatic Childbirth Experience. Front Psychiatry. 2018;9:3482018. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00348

50) Azizi M,Lamyian M,Faghihzadeh S,Nematollahzadeh M.The effect of counseling on anxiety after traumatic childbirth in nulliparous women; a single blind randomized clinical trial.Journal of Kermanshah University of Medical Sciences.2010;14(3)

تعیین تاثیر آموزش  شناختی- رفتاری بر علائم استرس پس از سانحه و ترس از زایمان  در زنان باردار با سابقه زایمان تروماتیک مراجعه کننده به مراکز جامع سلامت شهر زاهدان در سال 1398.

دراین طرح، نمونه گیری آزمایشگاهی وجودندارد.

در این مطالعه که بر اساس اصول روانشناسی و علمی صورت خواهد گرفت ، به مادران باردار با سابقه زایمان تروماتیک کمک می شود که بتوانند زایمان خوشایندی راتجربه کرده وعوارض روانشناختی ناشی از زایمان دراین گروه حساس به حداقل رسانده شود.

روشهای مورد استفاده در مشاوره و آموزش این تحقیق ، غیر تهاجمی بوده و عوارض جانبی در پی نخواهد داشت 

هزینه برگزاری جلسات مشاوره و آموزش در این طرح تحقیقاتی به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

در صورت عدم پذیرش روش انتخابی پژوهشگر، بیمار مراقبتهای روتین دوران بارداری را بر اساس دستورالعملهای کشوری دریافت خواهد نمود .

نتایج آموزش و مشاوره به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیمارووضعیت وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت کنندگان در طرح ،در هر زمانی که مایل بودند می توانند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا بروز عوارض احتمالی آن روشها با شماره همراه 09360294053 مطرح و مشاوره دریافت نماید.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

فرم مشخصات فردی

شماره تلفن جهت تماس: خط ثابت.......................            تلفن همراه...........................

مادر گرامی: لطفا به سوالات زیر پاسخ دهید. حوصله و دقت شما در پاسخ به سوالات در صحت انجام پژوهش تاًثیر به سزایی دارد.

 فرم زایمان تروماتیک

کد بیمار                                                                                     شماره تلفن بیمار :                                                         

شماره پرونده :                                                                           سن حاملگی

 تاریخ تکمیل فرم :                                                                   کد پرسشگر

 لطفا به سوالات زیر، درمورد آخرین زایمان خود، پاسخ دهید .

1-آیا فکر می کنید هنگام درد زایمان ْجان شما یا نوزادتان در خطر بوده است ؟                                          بلی                 خیر 

2-آیا فکر می کنید هنگام درد یا زایمان امکان آسیب جسمی به شما یا نوزادتان وجود داشت ؟                    بلی                 خیر 

3-آیافکر می کنید این زایمان برای شما تجربه سخت و ناراحت کننده ای بوده است ؟                                  بلی                 خیر 

4-آیا هنگام درد یا زایمان احساس وحشت یا نگرانی یا بی پناهی داشتید ؟                                                  بلی               خیر

پرسشنامه اختلال استرس پس از سانحه (pcl5)

لطفاً به چند سوال در مورد تجربه بد خود از زایمان طولانی، دردناک و وحشتناک قبلی پاسخ دهید. این تجربه پرتنش و بشدت آزار دهنده که با عنوان تجربه استرس آور در سوالات مطرح شده را در ذهن داشته باشید. هر یک از سوالات زیر را بخوانید، سپس دور یکی از شماره هایی که بهتر نشان می دهد که در هفته های گذشته چقدر ناراحت شده اید، دایره بکشید.

پرسشنامه انتظار /تجربه زایمان ویجیما نسخه A

این پرسشنامه درباره احساسات و افکار زنان است که به جنبه هایی از بارداری و زایمان اشاره دارد .پاسخ های هر بخش در یک مقیاس از 1 تا 6 است که کاملا در یک پیوستار متضاد باهم قرار دارند .لطفا پاسخ هر سوال را به وسیله رسم یک دایره دور شماره مورد نظر مشخص نمایید که نظر و احساس شما را درباره دوران بارداری و زایمان شما مشخص می کند

الف ) به طر کلی فکر می کنید زایمان و وضع حمل شما چه نتیجه ای داشته باشد ؟

1-بسیار عالی است                                       1  2  3  4  5  6                           اصلا عالی نیست

2-بسیار ترسناک                                         1  2  3  4  5  6                           اصلا ترسناک نیست

ب) به طور کلی فکر می کنید در جریان زایمان و وضع حمل چه احساسی داشته باشید ؟

3-بی نهایت احساس تنهایی میکنم                    1  2  3  4  5  6                         ا صلا احساس تنهایی نمی کنم

4- بی نهایت احساس قدرت می کنم                  1  2  3  4  5  6                         ا صلا احساس قدرت نمی کنم

5- بی نهایت احساس اطمینان می کنم               1  2  3  4  5  6                         اصلا احساس اطمینان نمی کنم

6-بی نهایت احساس ترس می کنم                    1  2  3  4  5    6                          ا صلا احساس ترس نمی کنم

7-بی نهایت احساس بی کس بودن می کنم         1  2  3  4  5  6                         اصلا احساس بی کس بودن نمی کنم

8-بی نهایت احساس ضعف میکنم                     1  2  3  4  5  6                             ا صلا احساس ضعف نمی کنم

9-بی نهایت احساس امنیت می کنم                  1  2  3  4  5  6                              ا صلا احساس امنیت نمی کنم

10-بی نهایت احساس استقلال می کنم              1  2  3  4  5  6                            ا صلا احساس استقلال نمی کنم

11-بی نهایت احساس بیچارگی می کنم             1  2  3  4  5  6                             ا صلا احساس بیچارگی نمی کنم

12-بی نهایت احساس تنش می کنم                  1  2  3  4  5  6                              ا صلا احساس تنش نمی کنم

13-بی نهایت احساس شادی و سرور می کنم       1  2  3  4  5  6                          اصلا احساس شادی و سرور نمی کنم

14- بی نهایت احساس غرورمی کنم                   1  2  3  4  5  6                              اصلا احساس غرورنمی کنم 

15-- بی نهایت احساس تنها ماندن می کنم         1  2  3  4  5  6                            اصلا احساس تنها ماندن نمی کنم 

16-کاملا احساس خونسردی می کنم                 1  2  3  4  5  6                                اصلا احساس خونسردی نمی کنم

17- بی نهایت احساس آرامش دارم                   1  2   3  4  5  6                                اصلا احساس آرامش نمی کنم 

 18- بی نهایت احساس خوشحالی می کنم           1  2  3  4   5  6                           ا صلا احساس خوشحالی  نمی کنم

ج) فکر می کنید در جریان زایمان و وضع حمل چه احساسی داشته باشید ؟

19- بی نهایت احساس وحشت زدگی  می کنم     1  2  3  4  5  6                            اصلا احساس وحشت زدگی نمی کنم 

20- بی نهایت احساس درماندگی می کنم           1  2  3  4  5  6                             اصلا احساس درماندگی  نمی کنم 

21-بی نهایت آرزومند /مشتاق بچه هستم           1  2  3  4  5   6                             اصلا آرزومند /مشتاق بچه نیستم

22-بی نهایت احساس اعتماد به نفس دارم          1  2  3  4  5   6                            ا صلا احساس اعتماد به نفس ندارم

23- بی نهایت احساس اعتماد دارم                    1  2  3  4  5  6                                 اصلا احساس اعتماد ندارم

24- بی نهایت احساس درد دارم                       1  2  3  4  5  6                                   ا صلا احساس درد ندارم

د) فکر می کنید در شدید ترین لحظات زایمان چه اتفاقی بیفتد ؟

25-رفتار بسیار بدی خواهم داشت                      1  2    3  4  5 6                                 اصلا رفتار بدی نخواهم داشت

26-جرات خواهم کرد که کاملا خودم را کنترل کنم 1  2  3  4  5 6                               اصلا جرات نخواهم کرد که خودم را کنترل کنم 

27-کنترلم را به طور کامل از دست خواهم داد        1  2  3  4  5 6                             ا صلا کنترلم را از دست نخواهم داد

ه) تصور می کنید در لحظه ای که بچه را به دنیا می آورید چه احساسی داشته باشید ؟

28-بی نهایت احساس عجیبی دارم                    1  2  3  4  5 6                                     اصلا احساس عجیبی ندارم

29- بی نهایت احساس طبیعی دارم                   1  2  3  4  5 6                                    اصلا احساس طبیعی ندارم

30- بی نهایت احساس آشکار وبدیهی دارم           1  2  3  4  5 6                                 اصلا احساس آشکاروبدیهی ندارم

31-بی نهایت احساس خطر می کنم                   1  2  3  4  5 6                                     اصلا احساس خطر نمی کنم 

و )آیا طی یک ماه اخیر تخیلاتی در مورد زایمان و وضع حمل داشته اید ،برای مثال ...

32-این تخیل که فرزندتان در جریان زایمان یا وضع حمل خواهد مرد ؟

هرگز                                                         1  2  3  4  5 6                              غالب اوقات

33-این تخیل که فرزندتان طی زایمان یا وضع حمل آسیب خواهد دید ؟

هرگز                                                          1  2  3  4  5 6                             غالب اوقات

لطفا چک کنید که هیچ سوالی را از قلم نینداخته باشید .