بررسی نوار قلب در افراد مبتلا بیماری فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان در بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400

کمبود آهن شایع ترین اختلال تغذیه ای در جهان میباشد که 30% جمعیت جهان به خصوص کشور های در حال توسعه را شامل میشود  بخش عمده فریتین توسط هپاتوسیت ها و ماکروفاژها ترشح میشود. فریتین دارای مقدار کمی آهن است اما سطح فریتین سرم با مقدار ذخایر آهن بدن مرتبط است.  اندازه گیری سطح فریتین سرم بهترین تست آزمایشگاهی برای نخمین میزان آهن سرم است (1). در قلب، آهن برای تولید میوگلوبین و سیتوکروم ها مورد نیاز میباشد. آهن مهم ترین ریسک فاکتور برای عملکرد قلب میباشد به گونه ای که کمبود و اضافه بار آهن میتواند منجر به حوادث قلبی جدی گردد(2). این حوادث قلبی میتواند شامل نارسایی بطن چپ،  سینوس تاکی کاردی، موج T، [1]PVC  و اختلال در رسیدن موج دپلاریزاسیون از دهلیز به بطن ها باشد(3).   آنمی سبب اختلال در رسیدن میزان اکسیژن کافی به میوکارد میگردد. بنابراین نسبت عرضه-تقاضا [2]  به هم میریزد که موجب ایسکمی و یا انفارکسیون میگردد (4).  تعدادی مکانیسم میتوانند کاهش اکسیژن ناشی از انمی را جبران کنند. این مکانیسم ها شامل افزایش برون ده قلبی و کاهش زمان سرکیولیشن هستند(5). تا زمانی که آنمی شدید باشد، این اختلالات قلبی باقی خواهند ماند. در آنمی های شدید و طول کشیده، احتمال بروز دیلاتاسیون قلبی و هایپرتروفی بسیار بالاست(6).

تالاسمی شایعترین بیماری ارثی ژنتیکی است که فرزند ژن معیوب را از پدر و مادر به ارث میبرد(7). این دست از اختلالات خونی ارصی به دلیل کاهش یا فقدان سنتز زنجیره گلوبین بتا ایجاد میشود (8) سالانه 60000 نوزاد مبتلا به تالاسمی ماژور در سرتاسر جهان به دنیا می آیند(9).  شیوع ایـن بیمـاری در کشـورهای مدیترانه، خاورمیانه، آسیای میانه، هند، جنوب چین ، شـرق دور و همچنین کشورهای در امتداد سواحل شمال آفریقا و آمریکای جنوبی، بیشتر از سایر کشورها گزارش شده است(10).این بیماران برای ادامه حیات نیازمند ترانسفوزیون خون به صورت مستمر و همیشگی هستند (11). اگر تزریق خون به طـور مـنظم شـروع شـده و حـداقل غلظت هموگلوبین، بین 5/9 تا 5/10 گرم در دسی لیتر حفظ شود، رشد این بیمـاران تـا 10 تـا 12 سـالگی بـه صورت طبیعی خواهد بود. در این بیماران ممکن است عوارض مربوط به افزایش آهن ناشی از تزریقهـای مکـرر مشـاهده شود(12). عوارض تجمع آهن در کودکان عبارتند از: عقب ماندگی و عــدم رشــد یــا تــاخیر بلــوج جنســی، شــامل درگیــری قلـب (کاردیومیوپـاتی و آریتمـی)، درگیـری کبـد (فیبـروز و سیروز)، غدد درونریز و متابولیسم (دیابت، هیپوگنادیسـم، نارسایی پاراتیروئید، تیروئید، هیپوفیز، و به میزان کمتر غدد فوق کلیوی). از دیگر عوارض میتـوان از بزرگـی طحـال ، هپاتیت مزمن ناشی از عفونت با ویروسها مثل هپاتیـ ت B یا C ، عفونت HIV ، ترومبوز وریدی، و پوکی استخوان را نام برد. (13)و(14). بیماری قلبی ناشی از رسوب آهن در میوکارد، مهمترین عوارض تجمع آهن در بتا تالاسمی، محسوب میشـود . در واقع، علت مـرگ و میر در 49 %از بیمـاران مبـتال بـه بتـا تالاسمی ماژور، درگیری قلبی است(15).  اختلالات اصلی قلبی گزارش شده در بیماران مبـتال بـه تالاسمی ماژور؛ نارسایی سیستولیک بطـن چـپ، اخـتلال عملکرد دیاستولیک، افزایش فشار خون وریدی، اخـتلالات دریچه ای، آریتمی و پریکاردیت هستند . نارسـا یی قلـب هنـوز از علـل مهـم مـرگ و میـر در تالاسـمی محسـوب میشود(16). هم چنین به محض اینکه اختلال عملکرد میوکارد ناشی از افزایش پیشرونده بار آهن از نظر بالینی آشکار شد، درمان آن بسیار مشکل خواهد بود. بنابراین، شـناخت زودرس اخـتلالات عملکـرد قلبی ضروری است(17). همانطور که پیشتر ذکر شد، تالاسمی شایع ترین بیماری ارثی است و حدود 70% بیماران دچار مشکلات قلبی میگردند. بیشتر مطالعات انجام شده در این زمینه به بررسی مشکلات قلبی در بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور پرداخته اند. به همین دلیل تصمیم گرفتیم تا به بررسی نوار قلب بیماران مبتلا به تالاسمی مینور و آنمی فقر آهن قبل و پس از درمان بپردازیم.

شهریاری و همکاران(18) در سال 2019 در شهر بیرجند، با هدف بررسی تاثیر استفاده از مکمل های آهن بر نوار قلب کودکان دچار آنمی فقر آهن یک مطالعه تحلیلی-مقطعی انجام دادند. به همین منظور 120 کودک 9 تا 18 ساله مبتلا به آنمی فقر آهن وارد مطالعه گردیدند و بر اساس سطح سرمی فررتین به سه گروه تقسیم شدند. گروه 1 فریتین زیر 15، گروه 2 فریتین 30-15 و گروه 3 فریتین بالای 30 داشتند. نتایج این مطالعه نشان داد که تمامی پارامتر های اندازه گیری شده در بیماران از جمله P wave interval, P wave dispersion, QTc, QT dispersion, Tp-e, Tp-e dispersion, Tp-e/QTc Ratio (P<0.001 برای هر پارامتر) در گروه اول بسیار بیشتر از گروه دو و سه بود. هم چنین تمامی پارامتر ها در گروه سوم کمترین مقدار را داشتند. بعد از درمان نیز کاهش چشم گیری در تمامی پارامترهای ذکر شده در گروه اول مشاهده شد (P<0.05).

کاظمی و همکاران (19) در سال 1396 در شهر بیرجند با هدف مقایسه علائم کلینیک و پاراکلینیک در گیری قلبی در بیماران تالاسمی ماژور، یک مطالعه موردی-شاهدی طراحی کردند. بیماران تالاسمی مراجعه کننده به کلینیک تخصصی بیمارستان ولیعصر (عج) دانشگاه علوم پزشکی بیرجند از دی ماه 1392 تا اردیبهشت 1393با افراد سالم مقایسه شدند. دو گروه از نظر سن و جنس همسان شدند. پس از توضیح در مورد اهداف طرح، از هر دو گروه رضایت نامه کتبی دریافت گردید. در گروه مورد و شاهد، معاینات بالینی شامل شرح حال، سمع قلب و ریه توسط متخصص اطفال قرار گرفتند. همچنین اندازه گیری قد، وزن و فشارخون به روش استاندارد صورت گرفت. سپس تمام افراد مورد مطالعه تحت اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک توسط یک متخصص قلب قرار گرفتند.  42 بیمار تالاسمی و 42 فرد سالم وارد مطالعه شدند. از نظر علایم بالینی فقط تنگی نفس (دیس پنه) در افراد تالاسمیک به طور معنادار بیشتر از افراد سالم بود (23/8%). در بیماران، 4/8% در افراد سالم، (0/01P=) در معاینه فیزیکی فقط تعداد تنفس در دقیقه در افراد تالاسمیک بالاتر بود، اما تعداد ضربان قلب در دو گروه تفاوات معناداری نداشت. در نوار قلب QTc، PR interval در افراد تالاسمیک به طور معناداری طولانی تر بود. در اکوکاردیوگرافی انجام شده کسرجهشی (Ejection fraction) در افراد تالاسمیک کمتر و قطر پایان دیاستولی بطن چپ، قطر پایان سیستولی بطن چپ و اندازه بطن راست و فشار شریان پولمونر در افراد مبتلا به تالاسمی نسبت به افراد گروه کنترل به طور معناداری بیشتر بود. نتیجه گیری: تنگی نفس، زمان PR interval و QT در بیماران تالاسمیک از افراد نرمال بیشتر بوده، همچنین اندازه بطن چپ و بطن راست و نیز فشار شریان ریوی بالاتر می باشد. همچنین کسر جهشی در بیماران تالاسمیک نسبت به افراد سالم پایین تر است.

Shashikala و همکاران (20)در سال 2014 در کشور هندوستان با هدف بررسی ارتباط سطح هموگلوبین با یافته های الکتروکاردیوگرافی، یک مطالعه تحلیلی-مقطعی طراحی کردند. 100 بیمار بالغ مبتلا به آنمی، به سه گروه تقسیم شدند و هموگلوبین و نوار قلب در حالت استراحت ضبط شد. نتایج این مطالعه نشان داد که  75-50%  بیمارانی که سطح هموگلوبین آنان 5-0 میلی گرم بود، ST depression مشاهده شد. هم چنین تغییرات T wave در 50-29% این بیماران و هایپرتروفی بطن چپ در 30-25% آنان مشاهده شد. تعداد کمی از بیمارانی که هموگلوبین 7-5 میلی گرم داشتند، تغییرات ذکر شده را داشتند. در بیمارانی که هموگلوبین 8-7 میلی گرم داشتند، تغییراتی در نوار قلب خود نداشتند. در صورت افت هموگلوبین، احتمال تاکی کاردی و تغییرات نوار قلب مشاهده شد. در این مطالعه مشخص شد که یک ارتباط قوی  منفی بین سطح هموگلوبین و تاکی کاردی و تغییرات نوار قلب وجود دارد.

Simsek و همکاران (21) در سال 2010 با هدف بررسی تاثیر آنمی فقر آهن بر موج P، یک مطالعه تحلیلی-مقطعی طراحی کردند. آنها 197 بیمار مبتلا به آنمی فقر آهن و 50 فرد سالم را مورد بررسی قرار دادند. از تمامی افراد شرکت کننده نوار قلب 12 لیدی اخذ و اکوکاردیوگرافی نیز انجام شد. نتایج نشان داد که موج P در مقایسه با گروه کنترل، بیماران مبتلا به آنمی فقر اهن به طور معناداری طولانی تر بود (91.1 ±18.0 vs. 85.8 ±6.7 msec, p = 0.054) . هم چنین در این بیماران P wave dispersion (PWD) (48.1±7.7 vs. 40.9±5.6 msec, p,0.001)، کاهش مدت زمان عبور جریان خون از دریچه میترال (197.5±27.9 vs. 178.8±8.9 msec, p,0.001) و زمان ریلکسیشن ایزوولومتریک (93.3±9.2 vs. 77.4±8.2 msec, p,0.001) مشاهده شد.

1. بین میزان Hb  و تغییرات ECG در افراد مبتلا به انمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان رابطه وجود دارد.
2. بین سطح فریتین سرم  و تغییرات ECG در افراد مبتلا به انمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان رابطه وجود دارد.
3. بین سطح آهن سرم  و تغییرات ECG در افراد مبتلا به انمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان رابطه وجود دارد.
4. بین ظرفیت اتصال آهن  و تغییرات ECG در افراد مبتلا به انمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان رابطه وجود دارد.

تعیین تغییرات ECG در بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان در بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400

1. تعیین و مقایسه تغییرات ECG در افراد مبتلا به آنمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان بر اساس میزان Hb سرم
2. تعیین و مقایسه تغییرات ECG در افراد مبتلا به آنمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان بر اساس سطح فریتین سرم
3. تعیین و مقایسه تغییرات ECG در افراد مبتلا به آنمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان بر اساس سطح آهن سرم
4. تعیین و مقایسه تغییرات ECG در افراد مبتلا به آنمی فقر آهن و تالاسمی مینور قبل و پس از درمان بر اساس ظرفیت اتصال آهن

موسسات آموزشی، پژوهشی و درمانی مراکز خدمات بهداشتی-درمانی، و مراکز آموزشی تحقیقاتی پزشکی، پزشکان عمومی، متخصصان قلب و هماتولوژیست

آنمی فقر آهن: سطح سرمی هموگلوبین کمتر از 13.2 گرم بر دسی لیتر برای مردان و کمتر از 11.6 گرم بر دسی لیتر برای زنان، آنمی فقز آهن در نظر گرفته میشود.   

تالاسمی: یک بیماری ژنتیکی به دلیل اختلال در زنجیره های گلوبین آلفا یا بتا میباشد و به صورت آنمی میکروسیتیک هیپوکروم تظاهر می یابد.

مداخله ای

تمامی بیماران مبتلا به تالاسمی مینور یا آنمی فقر آهن مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1400

محاسبه حجم نمونه بر اساس خطای 5 درصد و توان 80 درصد و بر اساس مطالعات گذشته(19،21) و توسط فرمول زیر 60 نفر بدست آمد.

که حجم نمونه در هر گروه 30 نفر خواهد بود.

 روش نمونه گیری در این مطالعه به صورت نمونه گیری آسان و در دسترس میباشد.   

انجام الکتروکاردیوگرافی و انجام آزمایشات و نهایتاً تفسیر

مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی-تحلیلی است که تاثیر آنمی فقر آهن و تالاسمی مینور را بر نوار قلب بیماران مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1400 را نشان خواهد داد. روش نمونه گیری به صورت نمونه گیری آسان از بیمارانی است که به بیمارستان علی اصغر وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مراجعه میکنند. ابتدا تمامی بیماران مبتلا به آنمی فقر آهن در بازه ی زمانی مراجعه کننده به بیمارستان علی اصغر زاهدان را شناسایی و در صورت دارا بودن شرایط ورود به مطالعه، در مطالعه شرکت داده می شوند.

بیمارن با توجه به معیارهای تشخیصی آنمی فقر آهن که در سنین مختلف متفاوت می باشد، دسته بندی شده و به مطالعه وارد می شوند. سپس بیماران مردی که هموگلوبین آنان زیر 13.2 و بیماران زنی که هموگلوبین 11.6 گرم بر دسی لیتر داشته باشند، دارای کمبود آهن تلقی میشوند و به مدت 3 ماه تحت درمان با آهن 6-4 میلی گرم بر هر کیلوگرم قرار خواهند گرفت. هماهنگونه که ذکر گردید ویزیت اول بیماران قبل از درمان و ویزیت مجدد در نوبت دوم پس از گذشت 3 ماه از شروع درمان خواهد بود. بیماران با معیار های تالاسمی ماژور و مینور که شامل MCV بین 60 تا 70 فمتولیتر و MCH 20 تا 30 پیکو گرم میباشند، مطابقت داده میشوند و بعد از آن درمان با فولیک اسید آغاز میشود.  بیماران در هر دو نوبت توسط متخصص قلب تحت معاینه قلبی - عروقـی قـرار خواهند گرفت. معاینـه هـای قلبـی شـامل، سـمع قلـب بــا استتوسکوپ خواهد بود. سایر اطلاعات مانند رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) و ECG ، میزان فریتین سرم، آزمایش کامل خون، اسمیر خون محیطی، سطح ویتامین  B12 فولات، آهن سرم، ظرفیت اتصال آهن و درصد اشباع ترانسقرین با مراجعه به پرونده بیمار استخراج خواهد شد. ECG از نظر وجود آریتمی، انحراف محور، هایپرتروفی بطنی، بزرگی دهلیزها، و تغییرات ST-T مورد بررسی قرار خواهد گرفت. CXR نیز از نظر سایز قلب و وضعیت واسکولاریتی ریه مورد بررسی قرار خواهد گرفت. بعد از اصلاح آنمی فقر آهن، مجددا نوار قلب ،تصویربرداری ها و آزمایشات  فوق تکرار میگردد.

پس ازتکمیل اطلاعات، داده ها را وارد نرم افزار SPSS ورژن 25 شده و با استفاده از تست های آماری T test و کای دو،  آنها را مورد بررسی قرار خواهیم داد.P value  کمتر از 0.05 معنی دار تلقی گردید.

1- رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه اخذ خواهد شد.

2-هیچ گونه مداخله ای در روند درمانی بیماران نخواهد شد.

3-اطلاعات بیمار محرمانه باقی خواهد ماند.

4- طرح پس از تاییید کمیته اخلاق اجرا خواهد شد.

همچنین لازم به ذکر است، این مطالعه مطابق بندهای 5-1 و 31-7 راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران می باشد.

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
7. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
8. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط زیست انجام گیرد.
9. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
10. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
11. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
12. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
13. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
14. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
15. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
16. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
17. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
18. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
19. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
20. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
21. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
22. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
23. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
24. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
25. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
26. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
27. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
28. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
29. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
30. روش پژوهش نباید با ارزش‌های اجتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

همچنین در این مطالعه کدهای دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی نیز رعایت خواهد گردید:

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

همچنین از دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیرکد های زیر رعایت خواهند گشت:

همچنین  کدهای زیر از دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در مطالعه حاضر نیز رعایت خواهد گردید:

1-در پژوهش های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب پذیر به عنوان آزمودنی ترجیحی اسـتفاده شـود و تنهـا در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.
- 2افراد آسیب پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.
- 3طراحی و اجرای پژوهش باید به گونهای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیـت جسـمانی و روانـی ایـن شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.
- 4در صورت ضرورت استفاده از افراد آسیب پذیر در پژوهش، باید تا حـد ممکـن افـرادی بـه عنـوان آزمـودنی انتخاب شوند که درجات کمتری از آسیب پذیری را دارا باشند.
- 5در پژوهش های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود کـه نتـایج پـژوهش بـرای خود شرکتکننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.
- 6در پژوهشهای درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیـان مـورد انتظار برای خود آزمودنی بهگونهای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.
- 7داشتن تصمیم گیرندهی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمیکند. در مـورد افرادی که تصمیمگیرندهی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حـد ممکـن از خـود فـرد هـم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.
- 8امتناع فرد از قبول یا ادامهی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

مشکل احتمالی در اجرای این طرح پژوهشی، عدم تمایل بیماران به همکاری می باشد که با توضیح اهداف طرح، امید است تا همکاری شان جلب گردد. 

تالاسمی، آنمی فقر آهن، تغییرات الکتروکاردیوگرافیک

Thalassemia -Iron deficiency anemia- Electrocardiographic changes

1.        Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine, 19e. 2015;

2.        Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G, MacLeod B, Griffith J, Salem D, et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol. 2002 Jul;40(1):27–33.

3.        Jankowska EA, Ponikowski P. Molecular changes in myocardium in the course of anemia or iron deficiency. Heart Fail Clin. 2010;6(3):295–304.

4.        Bailey D, Aude YW, Gordon P, Burtt D. ST-segment elevation myocardial infarction, severe anemia and nonobstructive coronary disease: case report and brief comment. Conn Med. 2003;67(1):3–5.

5.        Hegde N, Rich MW, Gayomali C. The cardiomyopathy of iron deficiency. Texas Hear Inst J. 2006;33(3):340.

6.        Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, Pannier B, London GM. Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrol Dial Transplant. 2000;15 Suppl 3:14–8.

7.        Miri-Moghaddam E, Naderi M, Izadi S, Mashhadi M. Causes of new cases of major thalassemia in sistan and balouchistan province in South-East of iran. Iran J Public Health. 2012;41(11):67–71.

8.        Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis. 2010 May;5:11.

9.        Noori NM, Mahjoubifard M, Mohammadi M, Jahangiri Fard A, Abassi A, Farzanegan B. Comparison of QT Dispersion With Left Ventricular Mass Index in Early Diagnosis of Cardiac Dysfunction in Patients With beta-Thalassemia Major. Iran Red Crescent Med J. 2014 May;16(5):e11698.

10.      Flint J, Harding RM, Boyce AJ, Clegg JB. The population genetics of the hemoglobinopathies, Bailliere’s Clin. Hematol; 1998.

11.      Pennell DJ, Udelson JE, Arai AE, Bozkurt B, Cohen AR, Galanello R, et al. Cardiovascular function and treatment in β-thalassemia major: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128(3):281–308.

12.      Hershko C. Iron loading and its clinical implications. Am J Hematol. 2007;82(S12):1147–8.

13.      Chahkandi T. Thyroid and Parathyroid function in patients with major thalassemia. J Birjand Univ Med Sci. 2004;11(2):9–15.

14.      Azarkar Z, Sharifzadeh G, Chahkandi T, Mahmoudi R, Sandoughi M, Rezaiee N. Survey of HBV and HCV markers in haemodialysis and thalassemia, South Khorasan, Birjand 2007. Sci J Iran Blood Transfus Organ. 2009;6(3):233–7.

15.      BORGNA‐PIGNATTI C, Cappellini MD, De Stefano P, Del Vecchio GC, Forni GL, Gamberini MR, et al. Survival and complications in thalassemia. Ann N Y Acad Sci. 2005;1054(1):40–7.

16.      Hahalis G, Alexopoulos D, Kremastinos DT, Zoumbos NC. Heart failure in β-thalassemia syndromes: a decade of progress. Am J Med. 2005;118(9):957–67.

17.      Agha HM, Beshlawy A, Hamdy M, Sobeih A, El Zahrae F, El Satar IA, et al. Early detection of right ventricular diastolic dysfunction by pulsed tissue Doppler echocardiography in iron loaded beta thalassemia patients. Pediatr Cardiol. 2015;36(3):468–74.

18.      Shahriari V, Taheri F, Salehi Abarghouei F. The Effect of Iron Replacement Therapy on Electrocardiographic Consequences in Pediatric Patients. Int J Pediatr. 2019;7(10):10299–309.

19.      چهکندی, کاظمی, طوبی, جلیلی, علی, قادری. عملکرد قلبی در بیماران مبتلا به بتا تالاسمی ماژور در شهر بیرجند. فصلنامه پژوهشی خون. 2013;10(1):86–92.

20.      Shashikala G V, Shashidhar PK, Anita Herur SC, Shailaja SP, Roopa BA, Sukanya VB. Correlation between haemoglobin level and electrocardiographic (ECG) findings in anaemia: a cross-sectional study. J Clin diagnostic Res JCDR. 2014;8(4):BC04.

21.      Simsek H, Gunes Y, Demir C, Sahin M, Gumrukcuoglu HA, Tuncer M. The effects of iron deficiency anemia on p wave duration and dispersion. Clinics. 2010;65(11):1067–71.

تالاسمی شایع ترین بیماری ارثی است و حدود 70% بیماران دچار مشکلات قلبی میگردند. بیشتر مطالعات انجام شده در این زمینه نیز به بررسی مشکلات قلبی در بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور پرداخته اند. کمبود آهن نیز شایع ترین اختلال تغذیه ای در جهان میباشد که 30% جمعیت جهان به خصوص کشور های در حال توسعه را شامل می شود.  در مطالعه حاضر ما قصد بررسی نوار قلب بیماران مبتلا به تالاسمی مینور و آنمی فقر آهن قبل و پس از درمان را خواهیم داشت.

خون گیری در دو نوبت و بعد از ویزیت بیمار توسط پزشک جهت تشخیص بیماری و پاسخ به درمان می باشد.

درمان مناسب تر انمی های فقر آهن و تالاسمی مینور با توجه به پاسخ به درمان

جلوگیزی از ایجاد عوارض قلبی

ندارد

شرکت در تحقیق اجباری نبوده و با حمایت پزشک و رضایت بیماربدون ضرر و زیان برای او اجرا می شود.

تمامی هزینه های مربوط به این طرح، از طریق منابع ذکر شده تامین خواهد شد، و در هیچ یک از مراحل این پژوهش بیماران هزینه ای متحمل نخواهند شد.

ندارد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، دکتر سحر  صفاپورمقدم

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.

-