بررسی مقایسه ای میانگین سطح سرمی D-dimer در کودکان مبتلا به عفونت ادراری و کودکان سالم

عفونت سیستم ادراری (UTI[1]) یک بیماری شایع در کودکان است. این بیماری شایع ترین عفونت باکتریایی جدی در کودکان تبدار بوده و ممکن است شامل درگیری عفونت قسمت پارانشیمی کلیوی (پیلونفریت حاد (APN[2])) و به دنبال آن اسکار دیررس کلیوی باشد(1). تشخیص سریع، با اختصاصیت بالا APN و شناسایی کودکان مبتلا به اسکار کلیوی برای جلوگیری از ایجاد عوارض بعدی، مانند فشار خون بالا و یا مراحل انتهایی بیماری های کلیوی مهم می باشد(2).

شانس ابتلا به عفونت سیـستم ادراری در پـسرها تقریبـا 2% و در دخترهـا 8% اسـت(3). اوج شـیوع ایـن بیماری در دخترها  2تا  3سالگی است و در پسرها اکثرا در سال اول زندگی اتفاق می افتد. در ایـن مقطـع سـنی مخصوصا در سـه مـاه اول، عفونـت سیـستم ادراری در پسرها شایع تر از دخترها است ولی در بقیه مقاطع سنی، دخترها بیشتر از پسرها مبتلا می شوند. احتمال ایجاد عوارض تاخیری به دنبال این بیماری در اولین سال زندگی کودک بیشتر بوده و بتدریج در کودکان بزرگتر کاهش می یابد(4).

اکثر کودکان مبتلا به عفونـت سیـستم ادراری فاقـد علامت بوده و یا علائم آتیپیک دارند و به صورت علایـم غیر اختصاصی مانند اسهال، استفراغ، کاهش وزن، تـاخیر در رشد و یرقان تظاهر پیدا می کند. در کودکانی که تب با منشا ناشناخته دارند باید به منظور رد کردن عفونت سیستم ادراری کشت ادرار تهیه گردد(5،6).

تشخیص سریع و درمان به موقع عفونت های ادراری کودکان، بسیار اهمیت دارد زیرا درمان مناسب می تواند علاوه بر بهبودی علایم، مانع از ایجاد عوارض جدی شود(7،8). از آنجا که کشت ادرار وقت گیر می باشد، از همین رو وجود روش هایی که بتوان با کمک آن عفونت ادراری را زودتر در کودکان تشخیص داده و از ایجاد عوارض بیماری جلوگیری کرد، از اهمیت زیادی برخوردار می باشد(9).

D-dimer ، یک نشانگر شکل گیری و تخریب فیبرین در حال انجام، متداول ترین روش بالینی برای تشخیص فعال سازی سیستم انعقادی است(10،11). D-dimer همچنین یک واکنش دهنده فاز حاد است که تولید آن باعث تحریک زیاد سیتوکین ها، مانند اینترلوکین IL-6 و IL-1 می شود(12).

دی دایمر بطور نرمال در پلاسمای خون وجود ندارد بجز مواقعی که سیستم انعقادی فعال شود (ترومبوز). چندین کیت تشخیصـی در دسترس است که همگی بر اساس آنتی بادی مـونوکلونال علیه دی دایمـر است و اتصال آنتی بادی به صورت کمـی با یکی از روش های آزمایشگاهی اندازه گیری می شود. دی دایمر یک محصول حاصل از تخریب فیبرین در خون است که بعـد از فیبرینولیز لخته ایجاد میشود. نتیجه منفـی آن ترومبـوز را رد میکند. تست دی دایمر همچنین ممکن است در بیماری های کبدی، فاکتور روماتوئید بالا، التهاب، بدخیمی، تروما، حاملگی و جراحی اخیر نیز مثبت شود(13،14).

D-dimer (DD) و همچنین سایر نشانگرهای زیستی مربوط به انعقاد خون به طور قابل توجهی در طی سپسیس و به ویژه هنگام ایجاد انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) افزایش می یابند  (15) D-dimer یک تست ساده، ارزان، معمولاً در دسترس است که منعکس کننده فعال شدن سیستم انعقادی و از این طریق، به طور بالقوه همچنین شدت پاسخ میزبان را نشان می دهد. به همین دلیل، DD به عنوان یک نشانگر بالقوه برای طبقه بندی ریسک در بیماران عفونی مورد بررسی قرار گرفته است(16). با این حال این موضوع که آیا سطح DD یک نشانگر مرگ و میر پیش آگهی مستقل در بیماران مبتلا به عفونت یا سپسیس است، ناشناخته می باشد(17).

با توجه به افزایش D-dimer در عفونت و امکان افتراق آن از موارد غیرعفونی، بر آن شدیم که در کودکان با عفونت ادراری این معیار ارزیابی شود تا به عنوان فاکتور التهابی در تشخیص استفاده شود.

از همین رو این مطالعه با هدف تعیین و  مقایسه میانگین سطح سرمی D-dimer  در کودکان مبتلا به عفونت ادراری و کودکان سالم طراحی گردیده است.

Jae Shin و همکاران در مطالعه ای با عنوان  D-dimer به عنوان نشانگر پیلونفریت حاد در کودکان زیر 24 ماه مبتلا به عفونت ادراری می باشد، که در سال 2017 منتشر یافت، به صورت گذشته نگر 177 کودک زیر 2 سال با UTI تب دار را که در فاصله بین سال های 2005 تا 2014  بستری شده بودند، را در دو گروه APN و UTI قسمت های تحتانی تر، مورد مطالعه قرار دادند. تعداد (p=0/002)WBC، ESR (p=0/0001)، CRP(p=0/0001)، D-dimer (p=0/006) و حضورVUR  در گروه APN به طور قابل توجهی نسبت به UTI قسمت های تحتانی تر،  بالاتر بود. تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک چندگانه نشان داد که D-dimer یک عامل پیش بینی مستقل برای VUR در کودکان خردسال مبتلا به UTI می باشد. نتایج این مطالعه نشان داد که D-dimer علاوه بر سایر نشانگرهای التهابی، می تواند به عنوان یک نشانگر التهابی در کودکان با UTI تبدار نیز استفاده شود(18).

مسلیمویچ و همکاران در مطالعه خود در سال 2015 نشان دادند که در بیماران با پیشرفت بیماری مزمن کلیه (مراحل 1-4 CKD ) با التهاب، سطوح نشانگرهای التهابی و پروکواگولانت(CRP ، فیبرینوژن ، D-dimer)، افزایش داشته اند(19).

در مطالعه ی Jaimes  و همکاران با عنوان D-dimer  به عنوان یک عامل پیش آگهی قابل اهمیت در بیماران مشکوک به عفونت و سپسیس مطرح می باشد؛ که در سال 2012 منتشر گردید، جمع آوری داده های بالینی و جمعیت شناختی و فیزیولوژی حاد و ارزیابی مزمن سلامت II و نمرات ارزیابی نارسایی ارگانیک Sepsis و همچنین نمونه خون برای CRP ،  PCT و DD در اولین جمع آوری در 24 ساعت اول پذیرش و وضعیت عمومی بیمار در روز 28 ام، برای 684 بیمار بین 1 اوت 2007 و 30 ژانویه 2009  انجام گرفت. پس از تجزیه و تحلیل چند متغیره داده ها، تنها بیومارکر دارای رابطه خطی با مرگ و میر، DD با نسبت شانس 07/2 (فاصله اطمینان 95٪ ، 62/4 – 93/0) برای مقادیر بیش از 1180 و کمتر از 2409 نانوگرم در میلی لیتر و نسبت شانس 03/3 (فاصله اطمینان 95٪ ، 62/6 – 38/1) برای مقادیر بیش از 2409 نانوگرم در میلی لیتر بوده است. نتایج این مطالعه نشان داد که میزان بالای DD با مرگ و میر 28 روزه در بیماران مبتلا به عفونت یا سپسیس که در بخش اورژانس تشخیص داده شده اند، همراه است. (17).

کولف و همکاران در مطالعه ای آینده نگر که در سال 1998 انجام گرفت، 323 بیمار بستری در بخش مراقبت های ویژه با تشخیص های مختلف،  که 50٪ آن ها به علت سپسیس یا ذات الریه بستری بودند را مورد مطالعه قرار دادند و دریافتند که مقادیر DD سرمی 1000 نانوگرم در میلی لیتر و یا بیشتر، بهترین تمایز دهنده مرگ و میر بیمارستانی، ترومبوز عروقی و اختلالات متعدد عضو است. . علاوه بر این، بروز سپسیس شدید یا شوک سپتیک به طور قابل توجهی و به تدریج با سطح DD بالاتر همراه بود(20).

میانگین D-dimer  سرم در کودکان سالم و کودکان با عفونت ادراری با یکدیگر متفاوت می باشد.

تعیین و  مقایسه میانگین سطح سرمی D-dimer  در کودکان سالم و کودکان با عفونت ادراری

1. تعیین و مقایسه میانگین D-dimer سرم در کودکان سالم و کودکان با عفونت ادراری

موسسات آموزشی، پژوهشی و درمانی مراکز خدمات بهداشتی-درمانی، و مراکز آموزشی تحقیقاتی پزشکی، متخصصین اطفال و پزشکان عمومی

دی دایمر:

 D-dimer یک پروتئین واکنشگر فاز حاد بوده و نشانگر فعال سازی سیستم انعقادی است که محصول نهایی تخریب واسطه ای پلاسمین در ترومبوزهای غنی از فیبرین می باشد، که به عنوان یک آزمایش خون ساده قابل استفاده بوده و می تواند در الگوریتم های تشخیصی برای ممانعت از ترومبوآمبولی وریدی استفاده شود(10،15). در سال های اخیر نیز مطالعاتی در مورد ارتباط بین سطح دی دایمر و عفونت های مختلف در بدن انجام گرفته است.

عفونت ادراری:

عفونت سیستم ادراری (UTI) یک بیماری شایع در کودکان است. این بیماری شایع ترین عفونت باکتریایی جدی در کودکان تبدار بوده و ممکن است شامل درگیری عفونت قسمت پارانشیمی کلیوی (پیلونفریت حاد (APN) و به دنبال آن اسکار دیررس کلیوی باشد(1).

مورد- شاهدی

تمام کودکان بین سنین یک ماه تا 15 سال که در بازه ی زمانی 1400-1399 به بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان مراجعه خواهند نمود.

معیارهای ورود:

سن یک ماه تا 15 سال

وجود کراتیریای تشخیصی بیماری Uti در کودک

معیارهای خروج:

سابقه Uti قبلی

وجود آنومالی مادرزادی سیستم ادراری در فرد

بیماری های نقص ایمنی

بیماری های خودایمنی

انواع بدخیمی  ها

بیماری های سیستمیک و کبدی

گروه کنترل نیز از بین کودکان سالم بین سنین یک ماه تا 15 سال بدون وجود عفونت، سابقه uti و بیماری کلیوی مراجعه کننده به درمانگاه بیمارستان علی اصغر زاهدان انتخاب خواهند گردید.

گروه مورد و کنترل از نظر سن و جنس همسان سازی خواهند شد.

از تمامی افراد گروه کنترل به منظور رد عفونت سیستم ادراری، یک نمونه ادرار تصادفی توسط کیسه و یا به صورت میداستریم جمع آوری خواهد شد. نمونه های ادرار بلافاصله در دمای 4 درجه سانتیگراد به مدت 15 دقیقه با دور 1500 rpm، سانتریفیوژ خواهد شد و مورد ارزیابی قرار می گیرند.

مطابق با مطالعات قبلی که به بررسی ارتباطات D-dimer با عفونت ها در کودکان پرداخته اند(18،19)؛ حجم نمونه مطالعه حاضر نیز 130 نفر انتخاب گردید که در هر گروه 65 نفر مورد بررسی قرار خواهند گرفت.

آسان و در دسترس

فرم جمع آوری اطلاعات

پس از تصویب پروپوزال و کسب مجوز از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و ریاست بیمارستان علی اصغر (ع) زاهدان، افراد در صورت دارا بودن معیارهای ورود و عدم داشتن معیارهای خروج در دو گروه مورد(کودکان با عفونت ادراری) و شاهد(کودکان سالم) به مطالعه وارد خواهند گشت. سطح دی دایمر در هر دو گروه به روش ذیل اندازه گیری خواهد شد. با توجه به اینکه تعداد بیماران با پیلونفریت حاد بدون اختلال آناتومیک زیاد نبوده و باید مدت زیادی سپری شود؛ خصوصا با شرایط کرونا که مراجعین خیلی کم شده است و پیدا کردن بیماران و گروه کنترل به عهده دستیار است و نمونه حداکثر تا 4 ساعت باید در یخچال نگهداری شود و شرایط خاصی دارد و به انتقال خون ارسال می شود. نمونههای خون از تمام افراد مورد مطالعه به روش استاندارد نمونه گیری وریدی و با سرنگ های یکبار مصرف به میزان 5 ml جهت اندازه گیری دی دایمر در لوله های یکبار مصرف جمع آوری شد. پس از گذشت  30دقیقه از نمونه گیری و تشکیل لخته، نمونه ها با 2400 دور در دقیقه سانتریفیوژ و سرم از آنها جدا خواهد شد. نمونه ها تا زمان انجام آزمایش در دمای  -70°cنگهداری و به روش ELISA بررسی خواهد شد(21). سپس میانگین سطح دی دایمر در دو گروه توسط آزمون های آماری مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت.

داده ها وارد نرم افزار آماری SPSS ورژن 26 می شوند و در ابتدا از نظر آماره های توصیفی (میانگین ، انحراف معیار و درصد فراوانی ) مورد ارزیابی قرار می گیرند. برای تحلیل ارتباط بین متغیرها از آزمون T test و همبستگی پیرسون استفاده خواهد گردید. سطح معنی داری 0.05 در نظر گرفته خواهد شد. 

1- رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه اخذ خواهد شد.

2-هیچ گونه مداخله ای در روند درمانی بیماران نخواهد شد.

3-اطلاعات بیمار محرمانه باقی خواهد ماند.

4- طرح پس از تاییید کمیته اخلاق اجرا خواهد شد.

همچنین لازم به ذکر است، این مطالعه مطابق بندهای 5-1 و 7و 9-31 راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران می باشد.

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
7. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
8. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
9. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
10. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
11. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
12. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
13. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
14. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
15. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
16. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
17. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
18. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
19. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
20. از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
21. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
22. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
23. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
24. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
25. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
26. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
27. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
28. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
29. روش پژوهش نباید با ارزش‌های اجتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

همچنین در این مطالعه کدهای دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی نیز رعایت خواهد گردید:

1- پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

2- از اجزای بدنی دارای منشأ انسانی باید تنها در پژوهش‌هایی استفاده شود که اهداف ارزشمندی را در راستای مبارزه با بیماری‌ها و ارتقای سلامت انسان‌ها دنبال می‌کنند.

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4- رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

5- در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه از دهنده‌ی نمونه‌ی ذخیره‌شده یا جانشین قانونی او امکان‌پذیر نباشد، به‌شرط وجود رضایت کلی اولیه بر استفاده‌ی پژوهشی، در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش می‌توان از آن نمونه برای پژوهش استفاده کرد. در چنین مواردی باید از نمونه‌هایی استفاده شود که به ‌نحو برگشت‌ناپذیر بی‌نام ‌شده باشد. ‌

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

8- پژوهشگر باید از اعضاء و بافت‌هایی که به منظور پژوهش در اختیار او قرار می‌گیرد استفاده‌ی بهینه کرده، از هدر رفتن آن‌ها جلوگیری کند

9- پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

10- پژوهش بر روی عضو و بافت ممکن است به ایجاد روش‌ها و محصولاتی منجر شود که به استفاده‌ی تجاری از آن‌ها بینجامد. حقوق مالکیت معنوی نتایج حاصل از این‌گونه پژوهش‌ها باید مورد تأیید و حمایت قرار گیرد. احتمال استفاده‌ی تجاری از نتایج پژوهش و اشخاصی که احتمالاً از آن منتفع خواهند شد باید در رضایت‌نامه‌آورده شود.

11- زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

12- در صورت کمبود بافت یا عضو، باید استفاده‌های درمانی بر استفاده‌های پژوهشی اولویت داده شود. 

همچنین  کدهای زیر از دفترچه راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در مطالعه حاضر نیز رعایت خواهد گردید:

1-در پژوهش های علوم پزشکی نباید از افراد آسیب پذیر به عنوان آزمودنی ترجیحی اسـتفاده شـود و تنهـا در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.
- 2افراد آسیب پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.
- 3طراحی و اجرای پژوهش باید به گونهای باشد که کرامت انسانی، احترام و تمامیـت جسـمانی و روانـی ایـن شرکت کنندگان رعایت و حفاظت شود.
- 4در صورت ضرورت استفاده از افراد آسیب پذیر در پژوهش، باید تا حـد ممکـن افـرادی بـه عنـوان آزمـودنی انتخاب شوند که درجات کمتری از آسیب پذیری را دارا باشند.
- 5در پژوهش های غیر درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود کـه نتـایج پـژوهش بـرای خود شرکتکننده یا سایر افرادی که به همان گروه آسیب پذیر تعلق دارند مفید باشد و خطر پژوهش برای هر شرکت کننده بیش از حد متعارف در زندگی روزمره نباشد.
- 6در پژوهشهای درمانی تنها در صورتی باید از افراد آسیب پذیر استفاده شود که نسبت فایده به زیـان مـورد انتظار برای خود آزمودنی بهگونهای باشد که انجام پژوهش را مبتنی بر منافع شخص آزمودنی توجیه کند.
- 7داشتن تصمیم گیرندهی جایگزین، ضرورت اخذ رضایت آگاهانه از خود آزمودنی را مرتفع نمیکند. در مـورد افرادی که تصمیمگیرندهی جایگزین (اعم از سرپرست قانونی) دارند، باید تا حـد ممکـن از خـود فـرد هـم رضایت آگاهانه و آزادانه اخذ شود.
- 8امتناع فرد از قبول یا ادامهی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.
 

عدم تمایل والدین کودکان جهت شرکت فرزندان آن ها در مطالعه: که با توضیح اهداف مطالعه و کاربردهای حاصل از نتایج آن به والدین این کودکان، آن ها را جهت شرکت در مطالعه تشویق خواهیم نمود.

دی دایمر، کودکان، عفونت ادراری

D-dimer, Pediatric, Uti

1. Marild S, Jodal U (1998) Incidence rates of first-time symptomatic urinary tract infection in children under 6 years of age. Acta Paediatr 87:549–552
2. Jacobson SH, Eklof O, Lins LE, Wikstad I, Winberg J (1992) Longterm prognosis of post-infectious renal scarring in relation to radiological findings in childhood-a 27 year follow-up. Pediatr Nephrol 6:19–24
3. Stark H. Urinary tract infections in girls: the cost-effectiveness of currently recommended investigative routines. Pediatr Nephrol. 1997; 11: 174-177.
4.  Donald P, Bartkowski DO. Recognizing UTIs in infants and children. Postgrd Med. 1999; 109(1):171-181
5. Falcao MC, Leone CR, D’Andrea RA, Berardi R, Ono NA, Vaz FA. Urinary tract infections in fullterm newborn infants: value of urine culture by bag specimen collection. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo.1999; 54: 91–6.
6. Ilic T, Gracan S, Arapovic A, Capkun V, SubatDezulovic M, Saraga M. Changes in bacterial resistance patterns in children with urinary tract infections on antimicrobial prophylaxis at University Hospital in Split. Medical Science Monitor. Int Med J Exp Clin Res. 2011;17(7):355- 61.
7. Nickavar A, Sotoudeh K. Treatment and Prophylaxis in Pediatric Urinary Tract Infection. International Journal of Preventive Medicine. 2011; 2(1): 4-9.
8. Bitsori M, Galanakis E. Pediatric Urinary Tract Infections: Diagnosis and Treatment. Expert Review of Anti-Infective Therapy. 2012; 10(10): 1153-64.
9. Zorc JJ, Kiddoo DA, Shaw KN. Diagnosis and management of pediatric urinary tract infections. Clin Microbiol Rev. 2005;18(2):417-22.
10. Bruinstroop E, van de Ree MA, Huisman MV (2009) The use of Ddimer in specific clinical conditions: a narrative review. Eur J Intern Med 20:441–446
11. Tripodi A (2011) D-dimer testing in laboratory practice. Clin Chem 57:1256–1262
12. Gauldie J, Northemann W, Fey GH (1990) IL-6 functions as an exocrine hormone in inflammation. Hepatocytes undergoing acute phase responses require exogenous IL-6. J Immunol 144:3804–3808.
13. Adam SS, Key NS, Greenberg CS.D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113 (13): 2878-87.
14. Kurt Y, Akin ML. D-dimer in the early diagnosis of acute mesenteric ischemia secondary to arterial occlusion in rats.Eur Surg Res 2005; 37(4): 216-9
15. Amaral A, Opal S, Vincent J-L. Coagulation in sepsis. Intensive Care Med 2004;30:1032-40.
16. Goebel PJ, Williams JB, Gerhardt RT. A pilot study of the performance characteristics of the D-dimer in presumed sepsis. West J Emerg Med 2010;11:173-9.
17. RODELO, Joaquín R., et al. D-dimer is a significant prognostic factor in patients with suspected infection and sepsis. The American journal of emergency medicine, 2012, 30.9: 1991-1999.‏
18. LEE, Jung Won, et al. D-dimer as a marker of acute pyelonephritis in infants younger than 24 months with urinary tract infection. Pediatric Nephrology, 2018, 33.4: 631-637.‏
19. Muslimovic A, Rasic S, Tulumovic D, Hasanspahic S, Rebic D (2015) Inflammatory markers and procoagulants in chronic renal disease stages 1-4. Med Arch 69:307–310
20. Kollef MH, Eisenberg PR, Shannon W. A rapid assay for the detection of circulating D-dimer is associated with clinical outcomes among critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:1054-60.
21. Bhavesh D, Kapil Dev N, Sudershan S, Jaswal S. Evaluation of Plasma D-Dimer Level as a Predictve Marker of Advanced Carcinoma Breast. J Clin Case Rep 2015; 5(6).

ندارد

تشخیص سریع و درمان به موقع عفونت های ادراری کودکان، بسیار اهمیت داشته، زیرا درمان مناسب می تواند علاوه بر بهبودی علایم، مانع از ایجاد عوارض جدی شود. از آنجا که روش فعلی تشخیص این بیماری یعنی کشت ادراری وقت گیر می باشد، از همین رو وجود روش هایی که بتوان با کمک آن عفونت ادراری را زودتر در کودکان تشخیص داده و از ایجاد عوارض بیماری جلوگیری کرد، از اهمیت زیادی برخوردار می باشد. در مطالعه حاضر نیز به بررسی یکی از این روش های تشخیصی در کودکان پرداخته ایم.

میزان 5 ml جهت اندازه گیری دی دایمر

تشخیص سریع تر عفونت های ادراری در کودکان

درمان مناسب و به موقع عفونت های ادراری  جلوگیری از ایجاد عوارض

ندارد

شرکت در تحقیق اجباری نبوده و با حمایت پزشک و رضایت بیماربدون ضرر و زیان برای او اجرا می شود.

تمامی هزینه های مربوط به این طرح، از طریق منابع ذکر شده تامین خواهد شد، و در هیچ یک از مراحل این پژوهش بیماران هزینه ای متحمل نخواهند شد.

 این تحقیق مطابق پروتکل اخلاقی دانشگاه و براساس روش های روتین بیمارستانی که در جهت تشخیص و درمان بیمار به کار گرفته می شود اجرا خواهد شد

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، دکتر مژگان حقیقت جو

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.