مقایسه تاثیر برنامه جامع مراقبت از دهان و برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین 0/2درصد بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و وضعیت سلامت دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان درسال 1399

عفونت های ریه شایع ترین عفونت های بیمارستانی در بیماران بخش مراقبت های ویژه محسوب می شوند و مسئول 65درصد کل عفونت های بیمارستانی در این بیماران می باشند (1و2). پنومونی بیمارستانی دومین علت شایع عفونت های بیمارستانی و یکی از علل منجر به فوت در بیماران بدحال به شمار می رود(3). پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP) نوعی عفونت بیمارستانی است که پس از گذشت 48 ساعت از تهویه مکانیکی رخ می دهد(4). یکی از رایج ترین عفونت های بیمارستانی است که علی رغم پیشرفت های اخیر در روش های تشخیصی و پیشرفت های مدیریتی دربیماران  ICU با آن روبرو هستیم(5). میزان بروز VAPدر بیمارستانهای آمریکای شمالی با حداقل بروز 1 تا2/5 مورد به ازای هر 1000 روز تهویه مکانیکی است درحالی که در مراکز اروپایی میزان یروز آن بالاتر و18/3مورد به ازای هر 1000روز تهویه مکانیکی است (6). در ایران بالاترین میزان بروز پنومونی بیمارستانی در بیماران بخش مراقبت ویژه که تحت تهویه مکانیکی قرار دارند می‌باشد.10 درصد  بیماران تحت جراحی عمومی، 20 درصد بیماران دارای لوله تراشه و 70 درصد مبتلایان به سندرم دیسترس حاد تنفسی در دوره اقامت در بخش مراقبت ویژه، دچار پنومونی می شوند (7). در مطالعه ای که در سنندج در سال 1390انجام شد، میزان بروز VAPرا 32/2درصد گزارش نمودند(8). بیش از 90درصد پنومونی های اکتسابی از  ICU حین تهویه مکانیکی رخ می دهند و50درصد مواردVAP طی 4روز اول پس از اینتوباسیون شروع می شود (1). که موجب افزایش هزینه های بیمارستانی، افزایش مدت زمان بستری بیماران تا پنج برابر بیشتر از حالت عادی، مقاومت های دارویی، بدتر شدن سلامت عمومی بیماران، تحمیل هزینه های گزاف بر سیستم های سلامت و افزایش مرگ و میر تا 35درصد می شود(9و10). برآورد شده که هر مورد VAPهزینه های بیمارستانی را بین  40000تا500000 دلار افزایش می دهد (11).  پنومونی وابسته به ونتیلاتور می تواند روزهای نیاز به ونتیلاتور را 9/6، روزهای بستری را 6/1،روزهای اقامت در بیمارستان را 11/5روز افزایش دهد(12). با توجه به اینکه اکثر بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه دارای لوله تراشه و تحت تهویه مکانیکی هستند و از طرفی داشتن لوله تراشه به علت ورود مستقیم باکتری به راه های تنفسی تحتانی و همچنین همزمانی وجود عواملی نظیر کاهش سطح هوشیاری، دهان باز و خشک و میکرو آسپیراسیون ترشحات، خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این بیماران افزایش می یابد (13).

آنچه از نظر پرستاری در این بیماران مهم است، شناخت مشکلات و عوامل مستعد کننده VAPو پیشگیری از آنها از طریق اقدامات پیشگیرانه می باشد تا بدینوسیله موارد بروز پنومونی و پیامدهای منفی آن کاهش یابد. بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه مشکلات متعددی را تجربه می کنند که می تواند در بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور تاثیرگذار باشد. خشکی دهان یکی از مشکلات شایع دهان در بیماران بخش های ویژه است (14). که سبب التهاب مخاط دهان و لثه، پوسیدگی، ایجاد پلاک های دندانی، تجمع باکتریهای بیماریزا در دهان و حلق و متعاقبا در همراهی با سایر عوامل منجر به بروز عوارض خطرناک تری مانند پنومونی وابسته به ونتیلاتور می گردد(15).

توده پلاک با تجمع میکروارگانیسم های هوازی وغیرهوازی افزایش یافته و کلونیزاسیون آن توسط باکترهای گرم منفی، باعث تجمع باکتریهای دهان وحلق می‌گردد(16،17). نتایج مطالعات نشان می دهند که باکتریهای موجود در پلاک دندانی، عامل ایجادکننده ی پنومونی وابسته به ونتیلاتور هستند(19،18). بنابراین تامین بهداشت دهان و مراقبت از آن باید ازجنبه‌های اساسی مراقبت پرستاری در بخش ها ی ویژه در نظر گرفته شد(20،21).

سلامت دهان از شاخه های مهم سلامت عمومی است که در سلامت کلی افراد تأثیر بسزایی دارد(22). بهداشت دهان و دندان در تأمین و ارتقای سلامت جامعه تا آنجا مورد توجه قرار گرفته که اکنون یکی از یازده هدف مهم قرن بیست و یکم شناخته شده است و سازمان جهانی بهداشت توجه به آن را به عنوان یک ضرورت و بخشی از سلامت عمومی در تمام عمر دانسته و بیان می دارد که بهداشت ضعیف دهان و بیماری های درمان نشده دهانی می تواند تأثیر عمیقی بر کیفیت زندگی بگذارد(23).

مطالعات نشان داده اند که مراقبت ناکافی از دهان باعث کاهش جریان بزاق، خشکی و التهاب مخاط دهان، ایجاد پلاک دندانی، التهاب لثه و تجمع باکتری های بیماری زا در دهان و حلق می شود. آسپیراسیون محتویات دهان به داخل تراشه می تواند یکی از عوامل بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بخش مراقبت های ویژه باشد (25،24). این درحالی است که مراقبت از دهان می تواند علاوه بر داشتن اثرات کوتاه مدت از عوارض بلند مدتی مانند بوی بد دهان، پوسیدگی دندان، بیماری های لثه، عفونت سینوس ها و بروز پنومونی ناشی از تهویه مکانیکی جلوگیری کند(26،27).

با توجه به مشکلات موجود در بهداشت دهان در این بیماران، روش های موجود جهت مراقبت از دهان و برداشتن پلاک دندان و میکروب های دهانی شامل'مداخله ی مکانیکی' و مداخله ی فارماکولوژیک ' می باشد. در افراد سالم، تمیز کردن مکانیکی دندان و لثه (استفاده از مسواک) نقش مهمی در جلوگیری از تشکیل بیوفیلم و پلاک دارد ( 28). مسواک زدن، به عنوان یک مداخله ی مهم در بیماران بخش مراقبت های ویژه برای خارج کردن پلاک که منبع بالقوه ی عفونت است، محسوب می شود(29).

استاجی به نقل از گریفث (2004) بیان کرد که استفاده از یک مسواک کوچک و نرم برای برداشتن پلاک در بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه به دلیل امکان مسواک زدن قسمت های خلفی دهان و همچمنین تمیز کردن زبان، لثه و دندان می تواند مفید باشد(30).

مداخله ی فارماکولوژیک شامل برداشتن پلاک و میکروارگانیسم ها با استفاده از عوامل از بین برنده باکتری ها می باشد. تاثیر آنتی بیوتیک های موضعی در شستشو و مراقبت از دهان در تحقیقات آشکار شده، ولی به علت ایجاد مقاومت میکروبی از آنها استفاده نمی شود (31). در این راستا استفاده از محلول های دهانشویه کاربرد دارد. کلرهگزیدین یک ماده شوینده است که بر طیف  وسیعی از میکروارگانیسم ها تأثیر می گذارد و بسیاری ازمطالعات کاهش میزان VAP را از طریق شستشوی دهان با کلرهگزیدین نشان داده اند.(32) و تا کنون هیچ گونه مقاومت میکروبی و اثر سرطان زایی نیز برای آن گزارش نشده است، بنابراین می تواند یک محلول مناسب برای انجام دهانشویه برای بیماران بستری باشد(33).

ازطرفی مرکز کنترل بیماری ها (CDC: Centers for Disease Control)  طراحی و اجرای برنامه  جامع مراقبت از دهان را به عنوان یکی از راهکارهای پیشگیری از پنومونی مربوط به ونتیلاتور ذکرکرده است(34)که در مطالعات قبلی برنامه جامع مراقبت از دهان شامل شستن دست ها و پوشیدن دستکش، کنترل فشار کاف لوله تراشه در حد کمتر از 25 میلی متر جیوه، بالابردن سر تخت به میزان 30 تا 45درجه، مسواک زدن سطوح داخلی و خارجی دندانها، لثه ها و زبان به مدت 2 دقیقه با استفاده از مسواک بچه و خمیردندان با حرکات چرخشی، ساکشن عمیق حلق و دهان به مدت 30 ثانیه  در حالیکه نرمال سالین 9/0 درصد در دهان بیمار و روی دندان ها ریخته می شد، شستشوی دهان با محلول آنتی باکتریال کلرهگزیدین2/0درصد با سواب، مرطوب کردن تمام سطوح مخاط دهان، لثه ها و زبان بیمار با استفاده از سواپ واستفاده از ویتامین آ+د برای چرب کردن لب ها، خارج کردن، تمیزکردن و قرار دان مجدد راه هوایی دهانی حلقی، در دهان بیمار بود.(31،35،36).

علیرغم وجود راهکارهای موجود جهت حفظ بهداشت دهان و پیشگیری از بروز مشکلات دهانی که به همراه سایر عوامل می تواند بیمار تحت تهویه مکانیکی را مستعد بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور نماید، اما باز هم شواهد تحقیقاتی حاکی از نداشتن اتفاق نظر در خصوص بهترین راهکار پیشگیرانه می باشد. نتایج مطالعات در خصوص تاثیر روش های مختلف مراقبت از دهان در حفظ بهداشت دهان و پیشگیری از بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور متناقض است، به عنوان مثال در مطالعه جمشیدی (1394) که به بررسی تاثیر مسواک زدن در پیشگیری از بروز پنومونی پرداخته است، نتایج نشان داد که مسواک زدن  تاثیری در کاهش بروز پنومونی و مرگ و میر در بیماران بخش های مراقبت ویژه ندارد (37). نتایج مطالعه ی مین برگ و همکاران (2012) در خصوص استفاده از کلرهگزیدین ٢ درصد و مسواک زدن در بهداشت دهان بیماران دریافت کننده ی تهویه مکانیکی و تاثیر آن در پیشگیری از پنومونی حاکی از عدم تاثیر این دو روش در پیشگیری از پنومونی ناشی از تهویه مکانیکی بود(38). برخلاف مطالعات فوق برخی پژوهش ها تاثیر مثبت روش های مکانیکی در مقایسه با روش های فارماکولوژیک را تائید می کنند، به عنوان مثال نتایج مطالعه استاجی و همکاران نشان داد که استفاده از مسواک و کلرهگزیدین در پیشگیری از ضایعات دهان موثرند، اما در مواردی که از مسواک استفاده شده، روند بهبود وضعیت بهداشت دهان بیمار بهتر بوده و اثر قابل توجهی در کاهش ضایعات دهان در مقایسه با کلرهگزیدین داشته است(30). همچنین یافته های مطالعه انجام شده توسط اوزکاکا نشان داد که مراقبت دهانی با کلرهگزیدین، خطر بروز پنومونی را در بیماران دریافت کننده ی تهویه مکانیکی کاهش می دهد(39).با وجود اینکه بر اساس منابع، محلول های حاوی کلرهگزیدین می توانند یک محلول مناسب جهت انجام دهانشویه برای بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه باشند(32) اما نتایج مطالعه ای که توسط رنجبر و همکاران انجام شد، نشان داد که به کاربردن محلول کلرهگزیدین در بیماران با وضعیت جسمانی بدتر، می تواند مؤثر باشد ولی به تنهایی اثر قابل توجهی در کاهش بروز پنومونی ناشی از دستگاه تهویه مکانیکی در مقایسه با استفاده از محلول سرم نمکی ندارد(26).

در خصوص روش های ترکیبی نیز نتایج مطالعات متناقض است. نتایج مطالعه فلاحی نیا  و همکاران (1392) نشان داد که استفاده از مسواک همراه محلول کلرهگزیدین در مقایسه با سوآپ همراه کلرهگزیدین نتوانست بروز پنومونی را کاهش دهد(40). در مطالعه ی مونرو و همکاران که به منظور بررسی تاثیر استفاده از کلرهگزیدین و مسواک زدن و ترکیب آن ها در پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور انجام شد، کلرهگزیدین کاهش معنی داری در میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور ایجاد کرد، اما استفاده از مسواک به صورت ترکیبی تاثیری در افزایش اثر کلرهگزیدین نداشت(41). مطالعه جمشیدی نشان داد که روش های مکانیکی و دارویی یا ترکیبی مراقبت دهان و دندان بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه، هیچ ارجحیتی بر یکدیگر در کاهش میزان بروز پنومونی ندارد(37).

بر خلاف موارد فوق مطالعاتی نیز حاکی از اثربخشی بیشتر روش های ترکیبی می باشد، نتیجه مطالعه برالدو (2008) نشان داد که مسواک زدن هنگامی که با کلرهگزیدین همراه شود، در حفظ بهداشت دهان و پیشگیری از بروز پنومونی در بیماران بستری در بخش مرا قبت های ویژه، موثرتر است(42). نتایج  مطالعه ای که توسط آمس و همکاران روی  بیماران  بستری در بخش مراقبت ویژه انجام گرفت و تاثیر یک برنامه مراقبت منظم در گروه مداخله که شامل مسواک زدن، دهانشویه با کلرهگزیدین 0/2درصد و استفاده از مرطوب کننده مخاط دهان را بررسی کرد، نشان داد که مراقبت منظم نسبت به مراقبت روتین به طور معناداری باعث بهبود سلامت دهان می شود(43).

با توجه به مطالب فوق الذکر در خصوص شیوع، مرگ و میر و پیامدهای پنومونی وابسته به ونتیلاتور (1و12و13) و تاثیری که مراقبت از دهان می تواند در پیشگیری از این عارضه داشته باشد، راهکارها و روش های مختلف مراقبت از دهان می تواند در راستای بهداشت بهتر دهان و پیشگیری از عوارضی مانند پنومونی وابسته به ونتیلاتور کمک کننده باشد و انجام این راهکارهای پیشگیرانه ضروری است، هرچند که بر اساس مطالب فوق و مطالعات ذکر شده هنوز در خصوص کارایی و اثربخشی این روش ها نتایج متناقضی وجود دارد، اما بکارگیری منظم این روش ها و طبق اصول مدون و مشخص ممکن است بتواند در این زمینه کمک کننده باشد. این در حالی است که نتایج مطالعات حاکی از اشکالاتی در اجرای این روش ها نیز می باشد. Binkley و همکاران در تحقیقی که در بخش های ICU  در آمریکا انجام دادند نگرش و دانش پرستاران و همچنین دفعات و روش انجام مراقبت از دهان را در بین پرستاران بررسی کرده و گزارش کردند که 92 درصد پرستاران مراقبت از دهان را دارای اهمیت زیاد میدانستند، ولی مراقبتهای انجام شده با شواهد تحقیقاتی سازگار نبود(44). همچنین بر اساس شواهد، پرستاران  ICU برای مراقبت از دهان در مقایسه با سایر اقداماتی که در این بخش ها انجام می شود اولویت کمتری قائل می شوند (45،46).

تحقیقات نشان می دهد که دستورالعمل یکسانی در رابطه با نحوه انجام، دفعات و وسایل لازم برای مراقبت از دهان در بخش ها وجود ندارد(47،48،49) و پرستاران بسته به تجارب خود و یا روتین بخش ها از روش ها و وسایل متفاوتی در مراقبت از دهان بیماران استفاده می کنند(44،50)، این در حالی است که برخی از مطالعات نشان داده اند که ایجاد پروتکل مراقبتی همراه با اجرای برنامه های آموزشی برای پرستاران توانسته است دانش و عملکرد بالینی پرستاران در مراقبت از دهان را ارتقاء دهد (51،52). از طرفی شواهد در مورد اثرات ترکیبی جنبه ها ی مختلف مراقبت از دهان بسیار محدود می باشد. با توجه به این محدودیت و همچنین تناقض در نتایج، مطالعات توصیه می کنند که تحقیقات بیشتری روی اثرات ترکیبی جنبه های مختلف مراقبت از دهان در مقایسه با روشهای معمول انجام گیرد(53).

لذا با توجه به مطالب مذکور و این نکته که در حال حاضر در بخش های مراقبت ویژه، مراقبت از دهان با شیوه یکسان و منظمی توسط پرستاران انجام نمی شود، مطالعه حاضر با هدف مقایسه تاثیر برنامه جامع مراقبت از دهان و برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین0/2درصد بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و وضعیت سلامت دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان درسال 1399  انجام خواهد شد.

مرور متون

 در این پژوهش به منظور دستیابی به پژوهش های داخلی و خارجی مرتبط، از پایگاه های اطلاعاتی Pubmed, Google Scholar,  SID, Elsevier, Magiranدر فاصله سال های 2018-2004 با استفاده از کلید واژه های فارسی شامل: ' مراقبت جامع دهان، پنومونی وابسته به ونتیلاتور، دهانشویه کلرهگزیدین، مسواک، بخش مراقبت ویژه' و کلید واژه های انگلیسی مورد استفاده شامل Comprehensive Oral Care,  , Toothbrush , Chlorhexidine Sulation,  Ventilator Associated Penomunia,  Intensivecarunit جستجو انجام شد و مقالاتی که بیشترین ارتباط را با پژوهش حاضر داشتند انتخاب شده که به ذکر چند تحقیق به طور خلاصه پرداخته می شود:

الف: مطالعات داخلی

1- استاجی و همکاران (1392)  مطالعه ای تحت عنوان'مقایسه تاثیر محلول کلرهگزیدین و مسواک در پیشگیری از ضایعات دهان ' انجام دادند. در این مطالعه کارآزمایی بالینی 30 بیمار به روش نمونه گیری مبتنی بر هدف انتخاب شدند. سپس به دو گروه مسواک(15) و کلرهگزیدین (15) تقسیم شدند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل چک لیست اطلاعات دموگرافیک و چک لیست سلامت دهان، ابزار بررسی دهان بک اصلاح شده ( BOAS)و ابزار پلاک موکسی(MPS ) بود. پژوهشگر در ابتدا دهان بیمار را با ابزار BOASو  MPS بررسی  و ویژگی های آن را در چک لیست ثبت نموده است. اولین بررسی در بدو پذیرش هر بیمار و سپس هر 8ساعت انجام شده، درگروه مداخله مراقبت شامل مسواک زدن دندان ها با مسواک بچگانه نرم و خمیر دندان حاوی فلوراید بوده است که این عمل هر 8ساعت یکبار در طی چهار روز انجام شده است. در گروه دهانشویه با محلول کلرهگزیدین 0/2درصد، مراقبت دهان به روش روتین بخش و هر 8ساعت یک بار به مدت 2دقیقه در طی 4روز دهانشویه انجام شده است. در هر دو گروه بررسی سلامت دهان بعد از مداخله نیز انجام و ثبت شده است. نتایج نشان داد که استفاده از مسواک و خمیر دندان، اثر قابل توجهی در کاهش ضایعات دهان در مقایسه با کلرهگزیدین داشت. در مواردی که از مسواک استفاده شده، روند بهبود وضعیت بهداشت دهان بیمار بهتر بوده است. یکی از محدودیت های این پژوهش مدت زمان مداخله است که به مدت 4 روز انجام شده است (30).

2- جمشیدی و همکاران (1393)  مطالعه ای تحت عنوان'مقایسه ی تاثیر کلرهگزیدین و مسواک زدن در پیشگیری از پنومونی ناشی از ونتیلاتور' انجام دادند. 180بیمار به صورت تصادفی به سه گروه استفاده از محلول 0/12 درصد کلرهگزیدین به مقدار 5سی سی سه باردرروز، استفاده از مسواک سه بار در روز و استفاده ی توام از محلول دهانی 0/12درصد کلرهگزیدین و مسواک سه بار در روز تقسیم شدند. زمان انجام این مداخلات درهر سه گروه ٩ صبح، ٢ بعد از ظهر و ٩ شب بود. شستشو با محلول کلرهگزیدین به مقدار ۵ سی سی و دوبار در روز انجام گرفت. شستن با کلرهگزیدین به گونه ای بود که دندان، زبان و کام بیمار ر ا پوشش می داد. تمامی موارد استفاده از کلرهگزیدین و مسواک زدن توسط سه نفر از پرسنل ثابت بخش مراقبت ها ی ویژه انجام شد. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل مقیاس ارزیابی وضعیت حاد بالینی و مشکلات مزمن سلامتی بود. کلیه ی بیماران وارد شده به مطالعه به مدت یک هفته در طی استفاده از تهو یه ی مکانیکی تحت نظر قرار گرفته و بر اساس مقیاس CPIS   از لحاظ بروز پنومونی ناشی از ونتیلاتور هر ٣ روز در طی دوره مطالعه مورد بررسی قرارگرفتند. نتایج نشان داد که روش های مکانیکی و دارویی یا ترکیبی مراقبت دهان و دندان بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه، هیچ ارجحیتی بر یکدیگر در کاهش میزان بروز پنومونی ندارد. اگر چه فراوانی موارد بروز پنومونی در بین بیماران تحت مراقبت توام دهان و دندان در مقایسه با دو گروه دیگر کمتر بود، اما بر اساس نتایج آزمون کا ی دو، این اختلاف از نظر آماری معنادار نبود (37).

3- فلاحی نیا و همکاران(1392)  مطالعه ای 'تحت عنوان مقایسه دو روش شستشوی دهان با و بدون مسواک در ایجاد پنومونی مرتبط با ونتیلاتور در بیماران بخش مراقبت های ویژه 'انجام دادند. مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو گروهی یک سوکور بود. روش نمونه گیری به صورت در دسترس بود که 68 بیمار انتخاب شدند و سپس به صورت تصادفی به دو گروه با مسواک (34) و سوآب(34) تخصیص یافتند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل پرسشنامه مشخصات فردی و ابزار نمره دهی بالینی عفونت ریوی بود. درگروه ,A مراقبت از دهان به وسیله محلول کلرهگزیدین 0/2درصدو مسواک نرم کودکان و درگروه B   مراقبت از دهان به وسیله گاز آغشته به محلول کلرهگزیدین 0/2درصد که به مدت 3دقیقه و دوبار در روز توسط پژوهشگر انجام شد. برای بیماران گروه کلرهگزیدین 0/2 درصد  با  مسواک، ابتدا حفره دهان  بیمار به 4ربع (سمت راست بالا، سمت راست پایین، سمت چپ بالا) تقسیم می شد و پس از مرطوب کردن مسواک نرم کودکان با نرمال سالین، مسواک به آرامی در حالی که دندانه های مسواک رو به پایین بود در دهان قرار داده می شد، سپس مسواک به سمت روی دندان ها چرخانده شده و همه قسمت  های دندان مسواک می شد . برای بیماران گروه سواب، گازی حاوی 20 سی سی کلرهگزیدین 0/2درصد روی 4ربع حفره دهان، زبان، قسمت داخلی گونه ها، کام سخت وکام نرم، و روی لوله تراشه کشیده می شد. برای تمامی بیماران در هر دو گروه ساکشن ترشحات در هر مرحله از مداخله در صورت نیاز انجام و در پایان لب ها تمیز و دهان خشک می شد. مداخله در هر دو گروه  مسواک و گاز، دو بار در روز در ساعت 7 صبح و 7 بعد از ظهر، به مدت 5 روز متوالی انجام می گرفت. در پایان مداخله (روز پنجم) هر دو گروه از نظر ابتلا و عدم ابتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور توسط پزشک بررسی و ثبت می شد. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که استفاده از مسواک همراه محلول کلرهگزیدین در مقایسه با سوآپ همراه کلرهگزیدین نتوانست بروز پنومونی را کاهش دهد (40).

4- سیدالشهدایی و همکاران (1390) مطالعه ای تحت عنوان' بررسی تأثیر دهان شویه با محلول کلرهگزیدین بر ابتلاء به پنومونی ناشی از دستگاه تهویه مکانیکی' انجام دادند. مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی بود که روی 130 بیمار بستری در بخش های مراقبت های ویژه که تحت تهویه مکانیکی قرار داشتند، انجام گرفت. بیماران با روش نمونه گیری در دسترس با توجه به معیارهای ورود انتخاب شدند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل ( CPIS)  و همچنین اطلاعاتی  از پرونده پزشکی بیمار شامل اطلاعات دموگرافیک، شرح حال، معاینه بالینی و گزارش آزمایشگاهی و بیماری زمینه ای بود. برای بیماران روزانه، مقیاس بالینی پنومونی نمره گذاری و ثبت شد. روش اجرای مداخله به این صورت بود که بیماران در گروه مداخله سه بار در روز با محلول کلرهگزیدین 0/12درصد دهانشویه شده و در انتها ساکشن عمیق حلقی –دهانی انجام می شد و نحوه مداخله در گروه کنترل نیز مانند گروه مداخله بود به جز این که از محلول نرمال سالین به جای محلول کلرهگزیدین استفاده می شد. برای تمام بیماران اولین مداخله در 24 ساعت اول اینتوباسیون انجام می شد و تا 72 ساعت  بعد از اینتوباسیون یا زمان کسب معیارهای خروج نیز ادامه می یافت. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که ابتلا به پنومونی ناشی از تهویه مکانیکی در افرادی که با کلرهگزیدین 0/12رصد دهانشویه می شدند با گروهی که با محلول سرم نمکی دهانشویه میشدند، تفاوتی نداشت و همچنین در نوع میکروب جدا شده از افراد مبتلا به پنومونی نیز در دوگروه تفاوتی دیده نشد، لذا مطالعات تکمیلی با غلظت های بالاتر محلول دهانشویه توصیه شده است (13).

5-  حقیقی و همکاران (1395) مطالعه ای تحت عنوان' بررسی تأثیر مراقبت از دهان بر وضعیت بهداشت دهان و دندان و پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور' انجام دادند. مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی بود و جامعه ی مطالعه را بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه در بیمارستان آموزشی ساری وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مازندران تشکیل دادند. روش نمونه گیری به صورت نمونه گیری در دسترس بود  و 100 بیمار انتخاب شده به صورت تصادفی به دوگروه مداخله(50) و گروه کنترل (50) تخصیص یافتند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل ابزاراطلاعات دموگرافیک، مقیاس ارزیابی دهانی بک BOAS))، مقیاس پلاک مخاطی (MPS)، مقیاس عفونت بالینی پنومونی ( CPIS) و ابزار (SOFA) بود. اجرای مداخله در گروه مداخله شامل تنظیم فشار کاف لوله تراشه با استفاده از مانومتر، مسواک زدن همه سطوح داخلی و خارجی دندانها و لثه ها با حرکات چرخشی و از بالا به پایین و شستشو دهان با محلول نرمال سالین 0/9درصددرحالی که ساکشن به مدت  30ثانیه انجام میشد، بود. سپس با استفاده از سرنگ، کلرهگزیدین 0/2درصد به میزان 5 سی سی بر روی دندان ها، زبان، مخاط لثه  اسپری شده و بعد از 30 ثانیه ساکشن عمیق تراشه و دهان انجام می شد و در نهایت با استفاده از ویتامین آ+د لب ها و دهان مرطوب میشد. گروه کنترل مراقبت روتین از جمله مسواک زدن دندان ها با خمیردندان یکبار در روز و شستشوی دهان با محلول کلرهگزیدیدن 0/2درصد دوبار در یک روز توسط یک پرستار دریافت میکردند. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که نمره BOAS اختلاف معنی داری بین دو گروه از روز اول تا پنجم نشان داد. شاخص مخاط پلاک بین روز سوم تا روز پنجم بین دو گروه تفاوت معنی داری داشت. میزان بروز پنومونی در روز سوم و پنجم به ترتیب در گروه کنترل 10٪ و 14٪ و در گروه مداخله 4٪ و 10٪ بود و آزمون فیشر تفاوت معنی داری نشان نداد، اما میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل کاهش یافته بود (21).

6- آتشی و همکاران (1397)  مطالعه ای تحت عنوان' تأثیر برنامه جامع مراقبت از دهان بر بهداشت دهان بیماران بستری در بخشهای مراقبت ویژه ' انجام دادند. جامعه پژوهش شامل کلیه بیماران دارای لوله تراشه بستری در بخش مراقبت ویژه مرکز آموزشی – درمانی امین اصفهان بودند. بیماران با توجه به معیارهای ورود به مطالعه به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب و براساس جدول اعداد تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم بندی شدند. مداخله از روز اول بستری در بخش ویژه شروع و تا 5 روز متوالی ادامه یافت. نحوه مداخله براساس مطالعات قبلی طرح ریزی گردید. متوسط زمان انجام مداخله 5 دقیقه و روش انجام آن به صورت زیر بود: تنظیم فشار کاف لوله  تراشه با استفاده از مانومتر مخصوص بین  20-25میلی مترجیوه ، بالابردن سر تخت به میزان 30 تا 45 درجه، ساکشن عمیق حلق و دهان، مسواک زدن سطوح داخلی و خارجی دندانها، لثه ها و زبان به مدت 2 دقیقه با استفاده از مسواک بچه، شستشوی  دهان با محلول آنتی باکتریال کلرهگزیدین 0/2درصد، مرطوب کردن تمام سطوح مخاط دهان، لثه ها و زبان بیمار با استفاده از سواپ و ژل مرطوب کننده آلوئه ورا و اسانس نعناع، چرب کردن لبها با وازلین و در صورت وجود راه هوایی مصنوعی، خارج کردن، تمیزکردن و قرار دادن مجدد آن در دهان بیماربود. با استفاده از ابزار ارزیابی دهان بک  وضعیت دهان بیمار نمره داده شده و براساس نمره کسب شده، تعداد دفعات انجام مراقبت هر 12ساعت برای بیماران بدون اختلال عملکرد، هر8ساعت برای بیماران با اختلال عملکرد ضعیف،  هر6 ساعت برای بیماران با اختلال عملکرد متوسط هر 4 ساعت برای بیماران با اختلال عملکرد شدید تعیین میشد . در گروه کنترل، مراقبت روتین شامل شستشوی دندانها با مسواک و دهانشویه با محلول کلرهگزیدین 2/0 درصد هر 12ساعت یک بار توسط پرستاران انجام میشد. نتایج نشان داد که تفاوت آماری معناداری در نمرات مقیاس ارزیابی بهداشت دهان در روزهای اول و دوم در دوگروه آزمون و کنترل وجود نداشت ولی در روزهای سوم، چهارم و پنجم، وضعیت بهداشت دهان گروه آزمون به طور معناداری، بهتر از گروه کنترل بود (P<0/05). بر اساس نتایج بدست آمده در این مطالعه ، برنامه جامع مراقبت از دهان می تواند منجر به بهبود وضعیت بهداشت دهان بیماران بستری در بخشهای ویژه  شود(54).

ب- مطالعات خارجی

1 Tantipong - و همکاران (2008) مطالعه ای تحت عنوان ' ضد عفونی دهان با محلول کلرهگزیدین 2درصد برای پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور' انجام دادند. مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی بود. بیماران بر اساس معیار ورود انتخاب و به صورت تصادفی به دو گروه کلرهگزیدین(102) و نرمال سالین(105) تقسیم شدند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل پرسشنامه مشخصات دموگرافیک و مشخصات بالینی بیمار، مقیاس عفونت بالینی پنومونی ( CPIS)بود. بیماران گروه کلرهگزیدین مراقبت از دهان را چهار بار در روز که شامل مسواک زدن، ساکشن ترشحات دهان، مالش مخاط دهان و حلق با 15سی سی از محلول کلرهگزیدین 2درصد بود دریافت می کردند و بیماران در گروه نرمال سالین تحت همان روش مراقبت از دهان قرار گرفتند، به جز اینکه در این روش به جای محلول کلرهگزیدین از محلول نرمال سالین استفاده میشد. مراقبت از دهان تا زمان برداشت لوله تراشه ادامه داشت. نمونه برداری از ترشحات دهان و حلق با سوآب بلافاصله بعد از اینتوباسیون، 3روز بعد و 7روز بعد از اینتوباسیون و سپس هر هفت روز تا زمانی که لوله تراشه برداشته می شد و یا بیمار دچار پنومونی می شد ادامه داشت و سپس نمونه سواب اوروفارنژیال برای کشت نیمه کمی روی آگار خون و آگار MacConkey قرار داده میشد. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که ضد عفونی دهان با محلول کلرهگزیدین 2درصد یک روش موثر و بی خطر برای پیشگیری از ابتلا به VAP در بیمارانی است که از تهویه مکانیکی استفاده می کنند (55).

2- Munro و همکاران (2009) مطالعه ای تحت عنوان' کلرهگزیدین، مسواک زدن، پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور در بیماران بدحال بزرگسال'  با هدف تعیین تاثیر مسواک زدن، دهانشویه کلرهگزیدین وترکیب مسواک وکلرهگزیدین برروی گسترش پنومونی مرتبط با ونتیلاتور در بیماران تحت تهویه مکانیکی انجام دادند. مطالعه از نوع نیمه تجربی بود. جامعه ی مطالعه را 547بیمار بزرگسال از3 بخش مراقبت های ویژه دانشگاه ویرجینیا تشکیل داد. روش نمونه گیری به صورت تصادفی کنترل شده با طرح فاکتوریل 2× 2بود که بیماران به چهارگروه (کلرهگزیدین، مسواک، کلرهگزیدین و مسواک، مراقبت روتین) تقسیم شدند. اجرای مداخله به این صورت بود که در گروه محلول کلرهگزیدین دهانشویه با 5سی سی محلول کلرهگزیدین با سوآب دهانی دوبار در روز( ساعت 10و22) برای بیماران این گروه انجام میشد. در گروه مسواک سه بار در روز (ساعات 20،14،9) برای بیماران مسواک زدن انجام می گرفت و در گروه ترکیبی مسواک و کلرهگزیدین هر دوازده ساعت دهانشویه کلرهگزیدین و سه بار در روز مسواک زدن انجام می گرفت. گروه کنترل مراقبت روتین را دریافت کردند. CPIS در روز های1، 3، 5 و 7 مطالعه نمره گذاری شد نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که مسواک زدن روی معیار CPISتاثیری نداشت و اثر کلرهگزیدین را نیز افزایش نداد. درنتیجه نه مسواک زدن و نه ترکیب کلرهگزیدین و مسواک زدن نتوانستند تاثیری بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور داشته باشند اما استفاده از کلرهگزیدین بدون استفاده از مسواک باعث کاهش بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور شد (32). 

3. Jones و همکاران (2004) مطالعه ای تحت عنوان' بررسی شیوه های مراقبت دهان و دندان پرستاران مراقبت های ویژه' انجام دادند. مطالعه از نوع توصیفی بود. جامعه ی مطالعه را 160پرستار بخش مراقبت های ویژه تشکیل دادند. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که 13.5 درصد پرستاران مراقبت از دهان را یک اولویت پایین در مراقبت از بیمار بیان می کردند. 85.5 درصد پرستاران حداقل یک بار در روز مسواک  را مورد استفاده قرارمیدادند و 50.5 درصد پرستاران محصولات کلرهگزیدین را به طور معمول مورد استفاده قرار می دادند. 23.5 درصد پرستاران هیچ آموزشی در مراقبت از دهان نداشتند و 58 درصد پرستاران آموزش اولیه و بیشتر را درخواست داده بودند. براساس نتایج به دست آمده از این مطالعه تشویق به استفاده عمومی از ابزارهای ارزیابی نیازهای دهان و دندان باید در اولویت قرار گیرد و همچنین آموزش بیشتر برای مراقبت از دهان به عنوان یک ضرورت در نظر گرفته شود(50).

4. Binkley و همکاران (2004) مطالعه ای تحت عنوان' بررسی شیوه های مراقبت از دهان در واحدهای مراقبت ویژه آمریکا' انجام دادند. جامعه ی مطالعه را 556نفر از 102 قاره ایالت متحده آمریکا تشکیل دادند که فراوانی ، نوع مراقبت از دهان و دندان، نگرش ، عقاید ، دانش و آموزش در مراقبت از دهان اندازه گیری شد. نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که نود و دو درصد از پاسخ دهندگان، مراقبت از دهان را از اولویت های بالا می دانستند. روش اصلی برای مراقبت از دهان شامل استفاده از سواب فوم، مرطوب کننده ها و دهان شویه بود.  تقریباً 80 درصد از پاسخ دهندگان از مسواک و خمیردندان استفاده می کردند. اکثر پرستاران خواستار استانداردهای انجام مراقبت از دهان و کسب اطلاعات بیشتر بودند. همچنین نتایج این مطالعه نشان داد که تحقیقات مراقبت از دهان به روش عملی در بخش مراقبت های ویژه می تواند کیفیت مراقبت را بهبود بخشد و میزان ابتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور را کاهش دهد (44).

5. Yao .و همکاران(2011) مطالعه ای تحت عنوان ' مسواک زدن با آب مقطر برای کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور' انجام دادند. مطالعه از نوع کارآزمایی آزمایشی کنترل شده تصادفی بود. جامعه ی مطالعه را بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی و در بخش مراقبت های ویژه جراحی از مارس تا نوامبر 2007 قرار می گرفتند با معیار های نداشتن پنومونی فعلی و حداقل 48ساعت تا 72 ساعت تحت تهویه مکانیکی قرار داشتند تشکیل داد. سپس بیماران  با استفاده از یک جدول تصادفی تولید شده توسط رایانه به دو گروه آزمایش (EG) وگروه کنترل(CG) تقسیم شدند. تمام بیماران هر دو گروه مراقبت از دهان روتین بخش را که با سوآب پنبه ای بود دریافت می کردند، علاوه بر این  مراقبت معمول، شرکت کنندگان در EG یک پروتکل استاندارد 7 روزه مراقبت از دهان را دو بار در روز دریافت می کردند که شامل : بالابردن سر تخت به میزان 30-45درجه، و ساکشن ترشحات hypopharyngeal ، مرطوب کردن حفره دهان با 5-10 سی سی آب مقطر خالص ، تمیز کردن دندان های قسمت صورت با یک مسواک برقی ودندان های  قسمت  زبان با یک مسواک  نرم اطفال ، مسواک زدن زبان، لثه ها، مخاط با یک مسواک نرم اطفال ، تمیز کردن حفره دهان با استفاده از یک سواب Toothette که به یک لوله ساکشن متصل بوده و شستشو آن با 50 میلی لیتر آب تصفیه شده و درنهایت استفاده از ساکشن هیپوفارنژیال . ابزار جمع آوری اطلاعات شامل فرم اطلاعات دموگرافیک ( سن، جنس، ..)، نوع عمل جراحی، مسیر لوله گذاری(دهان، بینی) ،APACHE II راهنمای ارزیابی شفاهی  بهداشت دهان و دندان( OAG)، شاخص پلاک دندان بود نتایج حاصل از مطالعه نشان داد که پس از 7 روز از مسواک زدن با آب مقطر  VAP در گروه آزمایش (17٪) نسبت به گروه کنترل (71٪)  به طور معنی داری پایینتربود. همچنین ، گروه آزمایش از نظر سلامت دهان  و نمره شاخص پلاک به طور معنی داری بهتر  از گروه کنترل بود(56).

6. Lorenteو همکاارن (2012 ) مطالعه ای تحت عنوان ' پنومونی وابسته به ونتیلاتور ناشی از مسوا ک زدن یا بدون سواک زدن' انجام دادند. مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی بود. بیماران تحت تهویه مکانیکی به صورت تصادفی در یکی از دو گروه مراقبت از دهان قرار گرفتند تا فواید مسواک زدن را در بروز VAP نشان دهند. در گروه A ، پاکسازی دهان با گاز آغشته به کلرهگزیدین0/12 درصدوگروه B ، پاکسازی دهان با گازهای آغشته به کلرهگزیدین درصد انجام شد ، و بعد از آن مسواک زدن دندانها با یک مسواک آغشته به کلرهگزیدین 0/12درصد انجام شد . در هر دو گروه، عمل پاکسازی دهان توسط پرستاران  هر 8 ساعت انجام می شد که به شرح زیر بود: تنظیم فشار کاف لوله تراشه، آسپیراسیون ترشحات دهانی حلقی و سپس گاز آغشته با 20 میلی لیتر ازمحلول کلرهگزیدین0/12درصد برای پاک کردن دندان ها، زبان  و سطوح مخاطی استفاده می شد و به دنبال آن تزریق 20 سی سی  کلرهگزیدین0/12درصد به حفره ی دهان و بعد از 30 ثانیه ساکشن اوروفارنژیال انجام می شد. در گروه مداخله ، پس از استفاده از کلرهگزیدین خوراکی به همین روش ، پرستاران از مسواک دستی برای مسواک زدن دندانهای بیمار (دندان به دندان ، روی سطح قدامی و خلفی) ، خط لثه و زبان برای مدت90 ثانیه استفاده کردند. نتایج نشان داد که تمام بیمارانی که تحت مراقبت دهانی با کلرهگزیدین 0/12درصد  قرار داشتند نمونه های  تراشه در طی لوله گذاری، سپس دو بار در هفته، و درنهایت حین اکستیوب شدن بیمار گرفته شد که  تفاوت معنی داری بین دو گروه از بیماران در ویژگی های پایه وجود نداشت و  از نظر آماری اختلاف معنی داری بین گروه ها از نظر بروز VAP (21از217نفر ) با گروه مسواک (24از 219نفر) مشاهده نشد. افزودن مسواک دستی به کلرهگزیدین برای مراقبت از دهان و دندان  به جلوگیری از ابتلا به VAP در بیماران تحت تهویه مکانیکی کمکی نمی کند(57).

نقدی بر مطالعات:

   با توجه به مطالعات ذکر شده، نتایج متفاوت و متناقضی در خصوص اثربخشی روش های مختلف مراقبت از دهان بر وضعیت بهداشت دهان و پنومونی وابسته به ونتیلاتور مشاهده شد. به عنوان مثال برخی مطالعات حاکی از ارجح بودن روش های مکانیکی مانند مسواک در پیشگیری از VAP بودند (29،30) و برخی مطالعات نشان دهنده عدم وجود تفاوت بین روش های ترکیبی و روش های منفرد مراقبت از دهان می باشد (37) که ضرورت انجام پژوهش های بیشتر در این خصوص را نشان می دهد. بنابراین با توجه به مطالب ذکر شده، عدم اجرای روش و دستورالعمل های یکسان در مراقبت از دهان بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه و همچنین محدود بودن شواهد در مورد اثرات ترکیبی جنبه های مختلف مراقبت از دهان، مطالعه حاضر با هدف مقایسه تاثیر برنامه جامع مراقبت از دهان و برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین 0/2درصد  بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و وضعیت سلامت دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان درسال1399انجام خواهد شد.

1- درصد بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین0/2درصد و کنترل متفاوت است.

2- میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز دوم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل متفاوت است.

 3 - میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز سوم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل متفاوت است.

4 - میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز چهارم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل متفاوت است.

5 - میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز پنجم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل متفاوت است

مقایسه تاثیر برنامه جامع مراقبت از دهان و برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین0/2درصد بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و وضعیت سلامت دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان درسال 1399

1- مقایسه درصد بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور بعد از مداخله در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل

2- مقایسه میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل قبل از مداخله

3- مقایسه میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز دوم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل

4- مقایسه میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز سوم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2دصد و کنترل

5- مقایسه میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز چهارم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل

6- مقایسه میانگین نمره وضعیت سلامت دهان در روز پنجم مطالعه در گروه های برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه کلرهگزیدین 0/2درصد و کنترل

دانشجویان، اساتید، بیمارستان ها، پرسنل پرستاری،پزشکان

برنامه جامع مراقبت:

تعریف نظری

برنامه جامع مراقبت از دهان به عنوان راهبرد پیشگیرانه جهت کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط مرکز کنترل بیماری هادرسال 1998میلادی توسط انجمن متخصصین بیماری‌های عفونی و اپیدمیولوژی به عنوان یک مراقبت استاندارد از زمان لوله گذاری داخل تراشه در بیماران بیان شده است(58).

تعریف عملی

منظور از برنامه جامع مراقبت از دهان در این مطالعه شامل اجرای اقدامات ذیل به مدت 5 دقیقه در هر بار خواهد بود: شستن دست ها و پوشیدن دستکش، کنترل فشار کاف لوله تراشه در حد کمتر از 25 میلی متر جیوه، بالابردن سر تخت به میزان 30 تا 45درجه، مسواک زدن سطوح داخلی و خارجی دندانها، لثه ها و زبان به مدت 2 دقیقه با استفاده از مسواک بچه و خمیردندان با حرکات چرخشی، ساکشن عمیق حلق و دهان به مدت 30 ثانیه در حالیکه نرمال سالین 0/9 درصد در دهان بیمار و روی دندان ها ریخته می شود، شستشوی دهان با محلول آنتی باکتریال کلرهگزیدین0/2 درصد با سواب، مرطوب کردن تمام سطوح مخاط دهان، لثه ها و زبان بیمار با استفاده از سواپ واستفاده از ویتامین آ+د برای چرب کردن لب ها. در صورت وجود راه هوایی دهانی حلقی، خارج کردن، تمیزکردن و قرار دان مجدد آن در دهان بیمار انجام می شود.

مسواک زدن

تعریف نظری:

قابل اعتمادترین روش کنترل پلاک میکروبی است. مسواک زدن یعنی تمام سطوح در دسترس دندان به خوبی تمیزشوند(59). مـسواک زدن از قسمت عقب یک سمت دهان شروع می شود و به ترتیب کلیه سطوح خـارجی، داخلی و جونده کلیه دندان ها مسواک زده میشود (60). سر مسواک با زاویه 45درجه نسبت به محور طولی دندان قرار می گیرد؛به نحوی که نوک الیاف آن به سمت تاج و کناره الیاف در محل تماس لثه و دندان باشد (61).

دهانشویه کلرهگزیدین 

تعریف نظری:

 کلرهگزیدین یک ماده شوینده است که بر طیف  وسیعی از میکروارگانیسم ها‌ی گرم مثبت و منفی موثر می‌باشد.(32)

برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین 0/2 درصد

تعریف عملی:

منظور از برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین 0/2 درصد در این مطالعه اجرای این دو مداخله در کنار هم در طی 5 روز مطالعه هر بار به مدت 5 دقیقه در هر بار مراقبت از دهان خواهد بود. نحوه مسواک زدن در این مطالعه بدینصورت است که با یک مسواک بچگانه و خمیردندان ضد میکروبی حاوی فلوراید به اندازه ی نیم سانتی متر، به آرامی تمام سطوح خارجی و داخلی دندان ها ولثه ها را با حرکات چرخشی مسواک زده می شود. سپس دندان ها، سطوح زبان و کام با حرکات عقب به جلو مسواک زده می شود. بعد از مسواک زدن هر قسمت، دهان با آب مقطر استریل تمیز میگردد، بدین صورت که اپلیکاتور با آب مقطر استریل خیس و با آن دهان، آبکشی و تمیز خواهد شد. استفاده از دهانشویه با محلول کلرهگزیدین 0/2درصد بدین صورت است که  بعد از مسواک زدن حفره ی دهان، زبان و دندان ها با سواب آغشته به محلول کلرهگزیدین تمیز می شود.

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

تعریف نظری

پنومونی ناشی از تهویه مکانیکی، زیر مجموعه ای از پنومونی بیمارستانی است و پنومونی بیمارستانی عبارت است از عفونت پارانشیم ریه به وسیله عوامل عفونی که در موقع ورود به بیمارستان وجود نداشته و در دوره کمون هم نمی باشد و حداقل 48 ساعت بعد از بستری در بیمارستان ایجاد می شود(11).

تعریف عملی

 منظور از پنومونی وابسته به ونتیلاتور در این مطالعه  نمره ای که بیمار از مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی کسب می کند. مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی، یک مقیاس استاندارد شامل 5 معیار درجه حرارت بدن، ترشحات ریوی، WBC، نسبتPO2–FiO2  بر اساس میلی متر جیوه و عکس قفسه سینه است. هر خرده مقیاس نمره 2-0 را در این ابزار دارد و حداکثر نمره بدست آمده می تواند 10 باشد. کسب نمره بالای 5 در این مقیاس درگیری VAP را نشان می دهد. یک بار در ابتدای مطالعه و قبل از شروع مداخله و یک بار هم در پایان روز پنجم مداخله  این مقیاس مورد استفاده قرار گرفته و نمره آن ثبت خواهد شد.

 وضعیت سلامت دهان :

تعریف نظری

سازمان جهانی بهداشت (WHO)سلامت دهان را این گونه تعریف میکند: بهداشت دهان و دندان پایه و اساس سلامت بوده و روی کیفیت زندگی و شرایط عمومی بدن اثر میگذارد. سلامت دهان افراد را قادر ساخته، بدون هر بیماری و نگرانی صحبت کنند، اجتماعی شوند و غذا بخورند (62). 

تعریف عملی

 منظور از وضعیت سلامت دهان در این مطالعه نمره ای که بیمار از مقیاس ارزیابی دهان بک (BOAS) کسب می کند. این مقیاس دارای 5 زیرمقیاس (ارزیابی لب ها، مخاط و لثه، دندان ها، زبان، و بزاق) می باشد و بر اساس مقیاس لیکرت به 4 قسمت درجه بندی می شود و به صورت یک تا 4 نمره گذاری می گردد. نمره کلی این ابزار بین 20-5 می باشد. بالاترین نمره، نشانه شدت بیشتر اختلال است. به این ترتیب نمره 5 نشان دهنده ی عدم وجود اختلال، 10-6اختلال خفیف، 15-11اختلال متوسط و 20-16اختلال شدید می باشد. وضعیت سلامت دهان در همه بیماران در طی 5 روز مطالعه یک بار در روز و در شیفت صبح توسط پژوهشگر ارزیابی و ثبت می گردد.

نیمه تجربی

جامعه مورد مطالعه : جامعه این مطالعه را بیماران بستری دارای لوله تراشه تحت تهویه مکانیکی در بخش ICUبیمارستان خاتم الانبیاء شهر زاهدان تشکیل خواهند داد.

الف)معیارهای ورود:

1. محدوده سنی 65-18 سال

 2. روز دوم بستری بیمار باشد

3. کسب نمره کمتر یا مساوی 5 از معیار MCPIS

4. نداشتن آسیب شدید صورت و دهان،

5. نداشتن بیماری مزمن و نقص سیستم ایمنی

6.  نداشتن دندان مصنوعی متحرک 

7.باردار نبودن بیمار

8. وضعیت انعقادی نرمال

ب)معیارهای خروج:

1.انجام پروسیجر تراکئوستومی در طی اجرای مطالعه

2. خارج شدن و یا تعویض لوله تراشه در طی مطالعه

3. جدا شدن از تهویه مکانیکی قبل از 96 ساعت

4. ترخیص از بخش

5. داشتن حساسیت به کلرهگزیدین

 6.عدم تمایل به ادامه مطالعه از سوی قیم قانونی

7.فوت بیمار

8. شواهدی دال بر وجود نشانه و علایم آسپیراسیون بعد از شروع مطالعه طبق گزارش پرونده بیمار

حجم نمونه بر اساس نتایج مطالعه Seguin و همکاران (65) با سطح اطمینان 95  درصد و توان آماری90 درصد و با استفاده از فرمول حجم نمونه ذیل، محاسبه گردید که عدد12/8 برای هر گروه محاسبه شد. با توجه به سه گروهی بودن مطالعه، عدد بدست آمده در 1/4ضرب شد که 18 نفر در هر گروه محاسبه شد که جهت اطمینان از کفایت حجم نمونه در هر گروه 30 نفر و مجموعا 90 نفر به عنوان حجم نمونه در نظر گرفته  خواهد شد.

Z_1-@/2 = 1/96                       Z _1-β = 1/28         

%P₁= 8%              1-P₁= 92%              P₂= 39%              1-P₂= 61   

بیماران در ابتدا با روش نمونه گیری در دسترس، با استفاده از فرم انتخاب واحد پژوهش و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و از بین بیماران اینتوبه تحت تهویه مکانیکی در بخش مراقبت ویژه انتخاب خواهند شد و پس از اخذ رضایت نامه کتبی از قیم قانونی بیمار، با روش تخصیص تصادفی و با استفاده از بلوک‌های جایگشتی به سه گروه برنامه جامع مراقبت دهان، برنامه ترکیبی مسواک و  دهانشویه کلرهگزیدین 2/ 0 درصد و گروه کنترل تخصیص خواهند یافت. با توجه به اینکه سه گروه در مطالعه مد نظر می باشد، بیماران در بیست حالت از بلوک‌های شش تایی تخصیص داده میشوندA گروه برنامه جامع مراقبت از دهان و B گروه برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین و C گروه کنترل به‌عنوان مثال:(AABBCC, ABABCC, BBAACC , …). در هر بلوک از هر گروه دو نفر وجودخواهد داشت. ترتیب بلوک‌ها به‌ صورت تصادفی و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعیین خواهد شد و سپس بیماران بر اساس بلوک‌ها وارد سه گروه برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه و گروه کنترل خواهند شد.

الف) فرم اطلاعات دموگرافیک و اطلاعات مربوط به بیماری: این فرم شامل اطلاعاتی در خصوص متغیرهای دموگرافیک از جمله: سن، جنس، وضعیت تاهل، تحصیلات و متغیرهای مربوط به بیماری از جمله: سابقه بستری در ICU، حجم محلول تغذیه ای، بیماری زمینه ای، دفعات ساکشن اندوتراکئال، سطح هوشیاری بر اساسGCS ، اندازه لوله تراشه، فشار کاف، روش تغذیه بیمار، سابقه‌ی استعمال دخانیات می باشد.

فشار کاف لوله تراشه توسط یک مانومتر دستی Aneroid ساخت شرکت کوویدین کشور آلمان در هر شیفت توسط پژوهشگر یا کمک پژوهشگر اندازه گیری و ثبت خواهد شد.

ب) مقیاس ارزیابی دهان بک (BOAS): این مقیاس دارای 5 زیرمقیاس (ارزیابی لب ها، مخاط و لثه، دندان ها، زبان، و بزاق) می باشد و بر اساس مقیاس لیکرت به 4 قسمت درجه بندی می شود و به صورت یک تا 4 نمره گذاری می گردد. نمره کلی این ابزار بین 20-5 می باشد. بالاترین نمره، نشانه شدت بیشتر اختلال است. به این ترتیب نمره 5 نشان دهنده ی عدم وجود اختلال، 10-6 اختلال خفیف، 15-11اختلال متوسط و 20-16اختلال شدید می باشد که روایی و پایایی این ابزار در مطالعات خارجی مورد تایی قرار گرفته بود(45،46) و در ایران نیز در مطالعه ی صفر آبادی و رضایی (2012)به روش آزمون-آزمون مجدد و با استفاده از ضریب همبستگی پیرسون و عدد0/92مورد تایید قرار گرفت(50). این ابزار یک بار قبل از اجرای مداخله و همچنین از روز دوم بستری بیمار روزانه به مدت 5 روز و در شیفت صبح در مورد بیماران هر سه گروه مورد استفاده قرار می گیرد. در مطالعه حاضر پایایی این ابزار توسط پایایی ارزیابان بررسی و تائید خواهد شد.

ج) مقیاس تعدیل شده بالینی پنومونی(MCPIS) : برای تشخیص پنومونی وابسته به ونتیلاتور که یک بار در ابتدای مطالعه و قبل از شروع مداخله و یک بار هم در پایان روز پنجم مداخله در مورد هر سه گروه تکمیل و ثبت خواهد شد. مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی، یک مقیاس استاندارد شامل 5 معیار درجه حرارت بدن، ترشحات ریوی، WBC، نسبتPO2–FiO2  بر اساس میلی متر جیوه و عکس قفسه سینه است. هر خرده مقیاس نمره 2-0 را در این ابزار دارد و حداکثر نمره بدست آمده می تواند 10 باشد. کسب نمره بالای 5 در این مقیاس درگیری VAP را نشان می دهد(51،52). نسخه فارسی مقیاس تعدیل شده بالینی عفونت ریوی در این مطالعه مورد استفاده قرار خواهدگرفت. صابری و همکاران پایایی این مقیاس را با استفاده از آلفای کرونباخ و همسانی درونی محاسبه نمودند که به میزان 91 درصد می باشد(2). پایایی این ابزار با استفاده از آلفای کرونباخ و همسانی درونی مجددا بررسی خواهد شد.

این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی است که در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان در سال 1399 انجام خواهد شد. روش اجرای کار بدین صورت خواهد بود که پژوهشگر پس از انتخاب بیماران بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و بر اساس حجم نمونه ای که تعیین می شود، اطلاعات مربوط به روش اجرا و هدف از انجام تحقیق، فواید، ماهیت و مدت تحقیق را به میــزانی که با واحد پژوهش ارتباط دارد به قیم قانونی وی توضیح خواهد داد و به سئوالات او پاسخ های قانع کننده داده و رضایت آگاهانه طبق فرم طراحی شده از وی اخذ می گردد، سپس تخصیص تصادفی بیماران به گروه برنامه جامع مراقبت از دهان، گروه ترکیبی مسواک و گروه کلرهگزیدین وگروه کنترل با استفاده از روش تخصیص تصادفی بلوک های جایگشتی انجام خواهد شد. با توجه به اینکه سه گروه در مطالعه مد نظر می باشد، بیماران در بیست حالت از بلوک‌های شش تایی تخصیص داده می شوندA گروه برنامه جامع مراقبت از دهان و B گروه مسواک و دهانشویه C گروه کنترل  به‌عنوان مثال:(AABBCC, ABABCC, BBAACC , …). در هر بلوک از هر گروه دو نفر وجود خواهد داشت. ترتیب بلوک‌ها به‌ صورت تصادفی و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعیین می شود و سپس بیماران بر اساس بلوک‌ها وارد سه گروه برنامه جامع مراقبت، برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه و گروه کنترل خواهند شد.

خواهند شد.  

دو سو کور بودن مطالعه به اینصورت خواهد بود که متخصص بیهوشی تفسیر کننده عکس قفسه سینه که بخشی از ابزار MCPIS می‌باشد، نسبت به بیماران در سه گروه اطلاعی نخواهد داشت و بدون آگاهی از اینکه بیمار در کدام گروه قرار دارد، وجود یا عدم وجود انفیلتراسیون را تائید خواهد کرد. همچنین فردی که ارزیابی وضعیت سلامت دهان را انجام می دهد نسبت به گروه ها اطلاعی نخواهد داشت.

قبل از شروع مداخله در هر سه گروه، وجود یا عدم وجود پنومونی با استفاده از مقیاس MCPIS توسط پژوهشگر و با همکاری متخصص بیهوشی مورد بررسی قرار خواهد گرفت و بیمارانی که نمره کمتر از 5 از این مقیاس کسب کنند وارد مطالعه خواهند شد. همچنین فرم مشخصات دموگرافیک و سایر اطلاعات مرتبط با بیماری و مراقبت های بیمار در بخش (سن، جنس، وضعیت تاهل، تحصیلات و متغیرهای مربوط به بیماری از جمله: سابقه بستری در ICU، حجم محلول تغذیه ای، بیماری زمینه ای، دفعات ساکشن اندوتراکئال، سطح هوشیاری بر اساسGCS ، اندازه لوله تراشه، فشار کاف، روش تغذیه بیمار) برای بیماران از طریق پرونده در هر سه گروه تکمیل خواهد شد.

لازم به ذکر است به دلیل اینکه سطح هوشیاری بیماران از روی اطلاعات موجود در پرونده ثبت خواهد شد، قبل از شروع پژوهش، به منظور اطمینان از صحت اندازه گیری و یکسان سازی ثبت GCS، نحوه ارزیابی سطح هوشیاری توسط پرسنل و پژوهشگر چک و کنترل خواهد شد. همچنین قبل از شروع مداخله با استفاده از مقیاس ارزیابی دهان بک، وضعیت سلامت دهان در هر سه گروه مورد بررسی قرار خواهد گرفت. این مقیاس از روز اول مطالعه تا روز پنجم در شیفت صبح توسط کمک پژوهشگر ناآگاه به گروه ها برای بیماران هر سه گروه مورد استفاده قرار گرفته و نمرات کسب شده ثبت می گردد. در دو گروه برنامه جامع مراقبت از دهان و گروه ترکیبی مسواک و کلرهگزیدین، مداخله از روز دوم بستری بیمار آغاز شده و به مدت پنج روز متوالی در شیفت صبح و عصر اجرا خواهد شد و در گروه کنترل نیز مراقبت روتین توسط پرستاران انجام خواهد شد.

دفعات مراقبت از دهان در گروه های مداخله بر اساس نمره کسب شده از ابزار ارزیابی دهان بک تعیین خواهد شد. بدینصورت که در سطوح وضعیت سلامت دهان بدون اختلال هر 12 ساعت یکبار، اختلال خفیف هر 8 ساعت یکبار، در اختلال متوسط هر 6 ساعت و در سطح اختلال شدید هر 4 ساعت یکبار انجام خواهد شد(43) و سه مداخله به شرح ذیل اجرا خواهد شد:

مداخله 1: برنامه جامع مراقبت از دهان: برنامه جامع مراقبت از دهان با مروری بر مطالعات قبلی طرح ریزی شده است و شامل اجرای اقدامات ذیل به مدت 5 دقیقه در هر دفعه مراقبت از دهان در این گروه خواهد بود: شستن دست ها و پوشیدن دستکش، کنترل فشار کاف لوله تراشه در حد کمتر از 25 میلی متر جیوه، بالابردن سر تخت به میزان 30 تا 45درجه، مسواک زدن سطوح داخلی و خارجی دندانها، لثه ها و زبان به مدت 2 دقیقه با استفاده از مسواک بچه و خمیردندان با حرکات چرخشی، ساکشن عمیق حلق و دهان به مدت 30 ثانیه در حالیکه نرمال سالین 0/9 درصد در دهان بیمار و روی دندان ها ریخته می شود، شستشوی دهان با محلول آنتی باکتریال کلرهگزیدین 0/2درصد با سواب، مرطوب کردن تمام سطوح مخاط دهان، لثه ها و زبان بیمار با استفاده از سواپ واستفاده از ویتامین آ+د برای چرب کردن لب ها. در صورت وجود راه هوایی دهانی حلقی، خارج کردن، تمیزکردن و قرار دان مجدد آن در دهان بیمار انجام می شود(31،35،36).

2- مداخله 2: برنامه ترکیبی مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین 0/2 درصد: مداخله در طی 5 روز مطالعه هر بار به مدت 5 دقیقه در هر بار مراقبت از دهان انجام می شود. بدینصورت که با یک مسواک بچگانه و خمیردندان ضد میکروبی حاوی فلوراید به اندازه ی نیم سانتی متر، به آرامی تمام سطوح خارجی و داخلی دندان ها ولثه ها را با حرکات چرخشی مسواک زده می شود. سپس دندان ها، سطوح زبان و کام با حرکات عقب به جلو مسواک زده می شود. بعد از مسواک زدن هر قسمت، دهان با آب مقطر استریل تمیز میگردد، بدین صورت که اپلیکاتور با آب مقطر استریل خیس و با آن دهان، آبکشی و تمیز خواهد شد. و سپس  حفره ی دهان، زبان و دندان ها با سواب آغشته به محلول کلرهگزیدین شستشو داده می‌شود .

وضعیت سلامت دهان بیماران در هر سه گروه توسط ابزار ارزیابی دهان بک و در طول 5روز مطالعه در شیفت صبح توسط پژوهشگر اندازه گیری و ثبت خواهد شد. همچنین در پایان روز پنجم ابزار MCPIS جهت بیماران هر سه گروه مورد استفاده قرار گرفته و وجود یا عدم وجود پنومونی وابسته به ونتیلاتور ارزیابی و ثبت خواهد شد.

داده های گردآوری شده با استفاده از 16SPSS  تجزیه و تحلیل خواهد شد. همچنین سطح معنی داری در مطالعه حاضر کمتر از 05/0 در نظر گرفته خواهد شد. جهت توصیف داده‌ها از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده خواهد شد. همچنین جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه‌های مورد مطالعه از آزمون آنالیز و برای بررسی استقلال یا وابستگی متغیرهای کیفی با یکدیگر از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. جهت بررسی یکسان بودن متغیرهای زمینه ای در گروه ها در مورد متغیرهای کمی از آزمون آنالیز واریانس و در مورد متغیرهای کیفی از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. . درصورت نرمال نبودن داده ها از آزمون ناپارامتریک معادل شامل آزمون کروسکال والیس استفاده خواهد شد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران1392

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
6. در کارآزمایی های بالینی دوسوکور  که آزمودنی از ماهیت دارویی یا مداخله‌ای که برای وی تجویز شده بی‌اطلاع است، پژوهشگر باید تدابیر لازم جهت کمک‌رسانی به آزمودنی در صورت لزوم و در شرایط اضطراری را تدارک ببیند.
7. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
8. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
9. در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد.
10. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
11. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
12. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
13. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
14. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
15.  پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.
18. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
19. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
20. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
21. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
22.  از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
23. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
24. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
26. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
27. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

----

مراقبت جامع دهان، پنومونی وابسته به ونتیلاتور، وضعیت سلامت دهان

 Comprehensive Oral Care, ,  Ventilator Associated Penomunia,   oral health status                                                                                                      

 1.Marino PL. The ICU Book. 4th, editor. USA, 2014.

2.Sabery M, Shiri H, Taghadosi M, Gilasi HR, Khamechian M. The frequency and risk factors for early-onset ventilator-associated pneumonia in intensive care units of Kashan Shahid-Beheshti hospital during-2009-2010, Feyz Journals of Kashan University of Medical Sciences. 2013;16(6).

3. ei H-p, Yang K. Effects of different oral care scrubs on ventilator-associated pneumonia prevention for machinery ventilates patient: a protocol for systematic review, evidence mapping, and network meta-analysis. Medicine. 2019;98(12).

4.Wu D, Wu C, Zhang S, Zhong Y. Risk Factors of Ventilator-Associated Pneumonia in Critically III Patients. Frontiers in Pharmacology. 2019;10(482).

5.Elkolaly RM, Bahr HM, El-Shafey BI, Basuoni AS, Elber EH. Incidence of ventilator-associated pneumonia: Egyptian study. Egyptian Journal of Bronchology. 2019;13(2):258.

6..Papazian L, Klompas M, Luyt C-E. Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Intensive Care Medicine. 2020:1-19

7.Lambert M-L, Silversmit G, Savey A, Palomar M, Hiesmayr M, Agodi A, et al. Preventable proportion of severe infections acquired in intensive care units: case-mix adjusted estimations from patient-based surveillance data. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2014;35(05):494-501.

8. N, Chaudhary U, Chaudhry D, Ranjan K. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care intensive care unit: Analysis of incidence, risk factors and mortality. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2014;18(4):200.

9. Ding C, Zhang Y, Yang Z, Wang J, Jin A, Wang W, et al. Incidence, temporal trend and factors associated with ventilator-associated pneumonia in mainland China: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2017;17(1):468. doi: 10.1186/s12879-017-2566-7 pmid: 28676087

10. Fitch ZW, Whitman GJ. Incidence, risk, and prevention of ventilator-associated pneumonia in adult cardiac surgical patients: a systematic review. J Card Surg. 2014;29(2):196-203. doi: 10.1111/jocs.12260 pmid: 24304223

11.Lambert M-L, Palomar M, Agodi A, Hiesmayr M, Lepape A, Ingenbleek A, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Antimicrobial resistance and infection control. 2013;2(1):9.

12. Afkham zadeh A, Lahour pour F, Delpisheh A, Janmardi R. Incidence of ventilator- associated pneumonia (VAP) and bacterial resistance pattern in adult patients hospitalised at the intensive care unit of Besat Hospital in Sanandaj. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2012;16(1):20.

13. Seyedalshohadaee M, Rafii F, Faridian Arani F. Evaluating the Effect of Mouth Washing with Chlorhexidine on the Ventilator Associated Pneumonia. Iran Journal of Nursing. 2012; 25(79):34-44.

14. Jang CS, Shin YS. Effects of combination oral care on oral health, dry mouth and salivary PH of intubated patients: a randomized controlled trial. International Journal of Nursing Practice. 2016;22(5):503-

15. Adib-Hajbaghery M, Ansari A, Azizi-Fini I. Intensive care nurses' opinions and practice for oral care of mechanically ventilated patients. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2013;17(1):23-28.

16.Panchabhai TS, Dangayach NS, Krishnan A, Kothari VM, Karnad DR. Oropharyngeal cleansing with 0.2% chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients: an openlabelrandomized trial with 0.01% potassium permanganate as control. Chest Journal.2009;135(5):1150-56.

17. Pedreira ML, Kusahara DM, de Carvalho WB, Núñez SC, Peterlini MAS. Oral care interventionsand oropharyngeal colonization in children receiving mechanical ventilation. American Journal ofCritical Care. 2009;18(4):319-28.

18.Hutchins K, Karras G, Erwin J, Sullivan KL. Ventilator-associated pneumonia and oral care: a successful quality improvement project. American Journal of Infection Control. 2009;37(7):590-97.

19. Hillier B, Wilson C, Chamberlain D, King L. Preventing ventilator-associated pneumonia throughoral care, product selection, and application method: a literature review. AACN Advanced CriticalCare. 2013;24(1):38-58.

20.Adib-Hajbaghery M, Ansari A, Azizi-Fini I. Intensive care nurses' opinions and practice for oralcare of mechanically ventilated patients. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2013;17(1):23-28.

21. Haghighi A, Shafipour V, Bagheri-Nesami M, Baradari AG, Charati JY. The impact of oral careon oral health status and prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients.Australian Critical Care. 2017;30(2):69-73.

22. Goodarzi A, Heidarnia A, Tavafian SS, Eslami M. Predicting oral health behaviors among Iranian students by using health belief model. Journal of education and health promotion. 2019;8.

23. Goodarzi a, tavaffian s, heidarian a, ziaoddini h. Health literacy and oral health in primary school students of district 14 in tehran,iran. 2016.

24. Munro CL, Grap M, Kleinpell R. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Am J Crit Care 2004; 13:25-34.

25. Johnstone L, Spence D, Koziol-McLain J. Oralhygiene care in the pediatric intensive care unit: practice recommendations. Pediatr Nurs 2010; 36(2):85-96.

26. Ranjbar H, Jafari S, Kamrani F, Alavi Majd H, Yaghmaei F, Asgari A. Effect of Chlorhexidine gluconate oral rinse on late onset ventilator associated pneumonia prevention and its interaction with severity of the_ illness. Iranian Journal of Critical Care Nursing. 2010;3(2):81-6.

27.Sole ML, Byers JF, Ludy JE, Zhang Y, Banta CM, Brummel K. A multisite survey of suctioning techniques and airway management practices. Am J Crit Care. 2003 ;12(3):231-2.

28.Ames NJ. Evidence to support tooth brushing in critically ill patients. Am J Crit Care. 2011 ; 20(3):242-50.

29.DeKeyser Ganz F, Fink NF, Raanan O, Asher M, Bruttin M, Nun MB, Benbinishty J. ICU nurses' oral-care practices and the current best evidence. J Nurs Scholarsh. 2009;41(2):132-8.

30.Estaji Z, Rad M, Rakhshani MH, NEJAD MMA. The comparison between chlorhexidine solution and toothbrush in preventing oral lesions in patients hospitalized in intensive care unit. 2014.

31.Adib-Hajbaghery M, Ansari A, Azizi-Fini E. Oral care in ICU patients: a review of research evidence.KAUMS Journal ( FEYZ ). 2011; 15 (3) : 280-93.

32. Rezvani M, Alikiaii B, Kiani P. Comparison of the Effect of Chlorhexidine Mouthwash with Matrika Mouthwash Drop on Probable Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Unit. Archives of Anesthesiology and Critical Care. 2018;4(3):492-6.

33.Lindhe J, Lang NP, Karring T. Clinical periodontology and implant dentistry. 5th ed. Oxford:Blackwell Munksgaard; 2008.

34.Pedreira M, Kusahara DM, Carvalho WB,Nunez SC, Peterilini MA.Oral care Interventions and Oropharyngeal Colonization in Children Receiving Mechanical Ventilation. Am J Crit Care 2009;18(4): 319-28.

35.Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK,Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care. 2009; 18:428-37.

36.Ames NJ, Sulima P, Yates JM, McCullagh L, Gollins SL, Soeken K, et al. Effects of systematic oral care in critically ill patients: a multicenter study. American Journal of Critical Care.2011;20(5): e103-e14.

37.Jamshidi M, QatrehSamany F, GoliFarhood G, Qodrati S, Falakaflaki B. Evaluating the effect of chlorhexidine and tooth brushing in preventing the ventilator associated pneumonia. J Adv Med Biomed Res. 2016;24(105):9-17.

38.Meinberg MC, Cheade MD, Miranda AL,Fachini MM, Lobo SM. The use of 2%chlorhexidine gel and toothbrushing for oral hygiene of patients receiving mechanical ventilation: effects on ventilator-associated pneumonia. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24:369-74.

39.Ozcaka O, Basoglu OK, Buduneli N,Tasbakan MS, Bacakoglu F, Kinane DF.Chlorhexidine  ecreases the risk of ventilatorassociated pneumonia in intensive care unit patients: a randomized clinical trial. J Periodontal Res. 2012; 47: 584-92.

40.falahinia G, Razeh M, Khatiban M, Rashidi M, Soltanian A. Comparing the effects of chlorhexidine solution with or without toothbrushing on the development of ventilator-associated pneumonia among patients in ICUs: a single-blind, randomized controlled clinical trial. Journal of hayat. 2016;21(4):41-52.

41.Munro CL, Grap MJ, Jones DJ, McClish DK,Sessler CN. Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults. Am J Crit Care. 2009; 18:428-37.

42.Beraldo CC, Andrade D. Oral hygiene withchlorhexidine in preventing pneumonia associated with mechanical ventilation. J Bras Pneumol. 2008; 34: 707-14.

43. Ames NJ, Sulima P, Yates JM, McCullagh L, Gollins SL, Soeken K, et al. Effects of systematic  oral care in critically ill patients: a multicenter study. American Journal of Critical Care.2011;20(5):e103-e14.

44.Binkley C, Furr LA, Carrico R, McCurren C.Survey of oral care practice in U.S. intensive care units. Am J Infect Control 2004; 32: 161-9.

45.Johnstone L, Spence D, Koziol-McLain J. Oral hygiene care in the pediatric intensive care unit: practice ecommendations. Pediatr Nurs 2010;36(2):85-96.

46. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review: airway hygiene in the insensitive care unit. Crit Care 2008; 12(2): 209.

47.Blot S, Vandijck D, Labeau S. Oral care of intubated patients. Clin Pulm Med 2008;15(3):153-60.

48.Ganz FD, Fink NF, Raanan O, Asher M, Madeline B, Nun MB. ICU nurses' oral-care practices and the current best evidence. J Nurs Scholarsh 2009;41(2): 132-38.

49.Berry AM, Davidson PM, Masters J, Rolls KSystematic literature review of oral hygienepractices for intensive care patients receivingmechanical ventilation. Am J Crit Care 2007;16(6): 552-62.

50.Jones H, Newton T, Bower EJ. A survey of theoral care practices of intensive care nurses.Intensive Crit Care Nurs 2004; 2(20):69-76.

51.Garcia R, Jenaresky L, Colbert L, Bauey A,Zaman M, Majumder M. Reducing  ventilatorassociated pneumonia through advanced oraldental care: a 48 month study. Am J Crit Care2009; 18(6): 523-31.

52.Tolentino DA, Ruppert SD, Shiao PK. Evidencebased practice: use of the ventilator bundle toprevent ventilator associated pneumonia. Am JCrit Care 2007; 16(1): 20-6.

53.Bellissimo-Rodrigues WT, Menegueti MG, Gaspar GG, Nicolini EA, Auxiliadora-Martins M,Basile-Filho A, et al. Effectiveness of a dental care intervention in the prevention of lower respiratorytract nosocomial infections among intensive care patients: a randomized clinical trial. InfectionControl & Hospital Epidemiology. 2014;35(11):1342-48.

54. Atashi V YA, Mahjobipoor H, Yousefi H, Bekhradi R. The Impact of Systematic Oral Care on Oral Health Status in Patients of Intensive Care Units. Journal of Health and Care. 2018;20(3):244-51

 55.Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2008;29(2):131-6.

56. Yao LY, Chang CK, Maa SH, Wang C, Chen CC. Brushing teeth with purified water to reduce ventilator-associated pneumonia. J Nurs Res. 2011;19(4):289‐297. doi:10.1097/JNR.0b013e318236d05f

57.Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, et al. Ventilator-associated pneumonia with or without toothbrushing: a randomized controlled trial. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(10):2621‐2629. doi:10.1007/s10096-012-16.

58. ekefallah L, Shafaei M, Dehghankar L. Strategies for the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia in the Intensive Care Units: A Review. The Journal of Qazvin University of Medical Sciences. 2019;23(4):352-63.

59. Mirmiran SM, Masoudi M. Comparative Analysis of Tohfat al-Sehhe’s Oral Hygiene Instructions with those in Modern Dentistry. Journal of Research on History of Medicine. 2013;2(4).

 60. Mousavi Fatemi N. Oral Health Knowledge: Gulabgir Publications; 2015. 60 p.

 61. Saqazadeh . Comparison of the efficacy of six different brushing methods on dental microbial plaque removal. Journal of Dentistry. 2004; 17 (2): 26-38.

62.SS T. The Survey of Oral-Dental Health of Elementary School Students of Tehran City and its Related Factors. Military Caring Sciences Journal. 2018;5(2):137-45.

63.Seguin P, Tanguy M, Laviolle B, Tirel O, Mallédant Y. Effect of oropharyngeal decontamination by povidone-iodine on ventilator-associated pneumonia in patients with head trauma. Crit Care Med. 2006 May;34(5):1514-9

مقایسه تاثیر سه روش برنامه جامع مراقبت از دهان، مسواک و دهانشویه با کلرهگزیدین0/2درصد بر بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و وضعیت سلامت دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان درسال 1399

ندارد

باعث کاهش بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و بهبود وضعیت سلامت دهان می شود.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما / بیمار شما ندارد.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد با این وجود پژوهشگر در کنار شما/ بیمار شما بوده و پاسخگوی تمام سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

اقدامات معمول مراقبت از بیماران توسط پرستار مسئول ارائه خواهد شد و ارتباطی با پژوهش نخواهد داشت.

نتایج روشهای به کار رفته به اطلاع پرسنل پرستاری/خانواده /بیمارخواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

فاطمه‌کردسالارزهی  تلفن همراه09157849267

شرکت من/ بیمار من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. 

مقیاس ارزیابی دهان بک (BOAS):