تبیین و بررسی تجارب پزشکان و پرستاران بخش مراقبت های ویژه در انجام مراقبت های درمانی از بیماران بستری کرونا ویروس-2019 ( COVID -19 )

کرونا ویروس در انسان یک بیماری تنفسی خفیف با علائم شبیه به سرما خوردگی ( تب، سرفه های خشک ، درد عضلانی و تنگی نفس)  ایجاد می کند . ولی توانایی ایجاد بیماریهای شدید تنفسی و حتی کشنده نیز در آنها به اثبات رسیده است .(1)در صورت درگیری ریوی ممکن است علائم ریوی حاد تنفسی ، ادم ریوی و انفلتراسیون های متعدد ظاهر گردد که در اغلب موارد نیاز به دستگاه ( ونتیلاتور ) و بستری در بخش مراقبت های ویژه ( ICU ) می باشد. (2)  پزشکان و پرستاران یکی از اعضای کلیدی در گروه مراقبتهای بهداشتی درمانی  هستند که باید وظایف خود را در حیطه های ارتقاء بهداشت، پیشگیری از بیماری، حفظ تندرستی و تسهیل در تطابق و تسکین درد و رنج بیمار انجام دهند و کیفیت مراقبتهای بهداشتی به میزان زیادی بستگی به نحوه ارائه خدمات پزشکان و پرستاران خواهد داشت .(3) یکی از بخش هایی که پزشکان و پرستاران در آن ایفای نقش می کنند بخش مراقبتهای ویژه (Unit Care Intensive: ICU )می باشد، مراقبت ویژه عبارت است از مراقبت از بیماران مبتلا به بیماریهای حاد مخاطره آمیز حیات تحت نظر ماهرترین پزشکان و پرستاران همراه با وسایل و امکانات پیشرفته درمانی و پرستاری (4)  پزشکان و پرستاران نقش انکارناپذیری در جهت پیشگیری از عوارض درمانی و حصول به نتیجه مطلوب درمانی در بخشهای مراقبت ویژه دارند. استفاده از تجارب و دیدگاههای آنها در تمامی زمینه ها و حیطه های کاری و بخش های مختلف امری اجتناب ناپذیر و مهم است . (5) در حال حاضر با توجه به شیوع بالای ویروس کرونا و پاندمی این بیماری روزانه حدود 80 درصد بیماران کووید19 نیازمند بستری در بیمارستان ها هستند .اکثر این بیماران به دلیل تنگی نفس و مشکلات ریوی شدید در بخش  مراقبت های ویژه توسط پزشکان و پرستاران مورد حمایت و مراقبت قرار می گیرند . (5) در مصاحبه های مختلف از پزشکان و پرستاران اظهار داشتند در برخورد با بیماران کووید19 به دلیل اینکه طیف کامل مراقبت و درمان از بیماران کرونایی هنوز ناشناخته باقی مانده است کار سخت و پر استرسی می باشد و نیز از طرف دیگر پزشکان و پرستاران در حین مراقبت از بیماران کرونایی با چالش های منحصر به فردی روبرو هستند که حاکی از عدم تجربیات ناشی از برخورد با این بیماری نوپدید می باشد . (6) با مرور مطالعات انجام شده در داخل و خارج کشور در می یابیم که  مطالعه ای کیفی در رابطه با تجربیات پزشکان و پرستاران و چالش های روبرو در مراقبت از بیماران کرونایی  یافت نشده است و با توجه به اینکه بیماران کرونا ویروس در بیمارستانها و خصوصا بخش ICU بستری می شوند و اولین مکان مراقبتی با بازه زمانی بیشتری می باشد لذا کادر درمانی گزینه مناسبی هستند که اطلاعات مناسب جهت برنامه ریزی و سیاست های جدید برای این بیماری نوظهور را در اختیار تیم پژوهشی قرار دهند و لذا این سوال در ذهن پژوهشگر ایجاد شد که چالش های منحصر به فرد پزشکان و پرستاران در مراقبتهای بیماران کرونایی چیست؟ و درک این چالش ها مستلزم روشن سازی تجارب پزشکان و پرستاران  در بیمارستانها و مشخص شدن عوامل تسهیل کننده و باز دارنده مراقبت ها و سایر عوامل استخراج شده خواهد بود . بنابراین با توجه به اهمیت موضوع بیماری کووید 19 ، پژوهشگر بر آن شد تا به تبیین تجارب پزشکان و پرستاران بخش مراقبت های ویژه در انجام مراقبت های درمانی از بیماران بستری کرونا ویروس-2019 ( COVID -19 )  بپردازد و امیدوار است نتایج حاصل از این پژوهش پزشکان و پرستاران را در شناخت بیشتر مراقبت از بیماران کرونایی ، درک بهتر مسائل پیش روی پزشکان و پرستاران ، بررسی بهتر نیازهای این بیماران و در نهایت ارتقاء سلامت تیم بهداشتی و بیماران بیانجامد.

سئوال اصلی :  تجارب پزشکان و پرستاران در مراقبت از بیماران کووید19 چیست؟

سئوالات فرعی:

          1-پرستاران تجارب و دیدگاههای خود را در رابطه با مراقبت های بیماران کووید19 چگونه تعریف می کنند؟

2-پزشکان تجارب و دیدگاههای خود را در رابطه با مراقبت های بیماران کووید19 چگونه تعریف می کنند؟

 کشف وتبیین تجارب پزشکان و پرستاران بخش مراقبت های ویژه در انجام مراقبت های درمانی از بیماران بستری کرونا ویروس

مطالعه کیفی - ندارد .

وزارت بهداشت - دانشگاه علوم پزشکی و بیمارستانها 

ندارد - مطالعه کیفی می باشد.

کیفی از نوع تحلیل محتوا قراردادی 

مشارکت کنندگان در این مطالعه  پزشکان متخصص عفونی – ریه – بیهوشی- داخلی و کلیه پرستاران بخش مراقبت های ویژه بیمارستان بوعلی زاهدان خواهند بود که حداقل از  ابتدای شیوع ویروس کرونا در بخش ICU مشغول به کار بوده اند.

معیارهای ورود در این مطالعه عبارتند از: 1-اشتغال به کار در بخش مراقبت های ویژه از ابتدای شیوع ویروس کرونا در سه شیفت صبح – عصر – شب  2-به طور مستقیم و غیر مستقیم با بیمار کرونایی در ارتباط بوده اند و از بیمار مراقبت می کردند. 3-به صورت کاملا آگاهانه و داوطلبانه در پژوهش شرکت کنند .

حجم نمونه در مطالعات کیفی و ازجمله تحلیل محتوا قبل از شروع مطالعه قابل محاسبه نیست و نمونه گیری تا زمانی ادامه می یابد که داده ها به اشباع برسد (15) اشباع داده ها زمانی فرا می رسد که کد یا مفهوم جدیدی حاصل نشود در تحلیل محتوا اشباع به معنای کامل شدن تمام سطوح کدها و در دسترس نبودن داده های مفهومی جدید برای نشان دادن کدهای جدید یا گسترش کدهای موجود است و پژوهشگر نیز به احساس کفایت داده ها برسد و نمونه گیری را خاتمه بدهد .(16) در این مطالعه نمونه گیری به صورت مبتنی بر هدف    شروع شد و تا اشباع داده ها ادامه یافت . در پایان بخش کیفی مطالعه انتظار می رود با 30 نفر از پزشکان و پرستاران بخش مراقبت های ویژه مصاحبه انجام شده باشد.

در رویکرد تحلیل محتوا برای توسعه ابعاد مختلف موضوع مورد بررسی لازم است از چندین روش جمع آوری داده ها استفاده شود .(17)  مصاحبه های عمیق رایج ترین منبع جمع آوری داده ها در content analysis  است . (18) مصاحبه با سوالات باز این امکان را برای شرکت کنندگان فراهم می کند که تجربیات خود را در مورد پدیده مورد بررسی کاملا توضیح دهد . در مصاحبه های بدون ساختار و نیمه ساختار پاسخگو آزادی عمل بیشتری دارد و می تواند پیرامون موضوع صحبت کند . و این روش رایج ترین روش مصاحبه در تحلیل محتوا است . (17) روش اصلی گرد آوری داده ها در این مطالعه مصاحبه های عمیق نیمه ساختار با سوالات باز می باشد ، در همه مصاحبه ها قبل از شروع مصاحبه ،محقق  خود را معرفی  خواهد کرد و پس از توضیح هدف مطالعه ، فرم رضایت نامه را در اختیار شرکت کننده قرار خواهد داد تا مطالعه و تکمیل کنند

مصاحبه های عمیق رایج ترین منبع جمع آوری داده ها در content analysis  است

در پژوهش حاضر ،در ابتدا هماهنگی با پزشکان و پرستاران محترم از طریق تماس تلفنی انجام می شود و با تعیین وقت انجام مصاحبه طبق برنامه پزشکان و پرستاران محترم و در مکانی که انجام مصاحبه راحت باشد واز نظر خود پزشکان و پرساران استفاده خواهد شد و طبق هماهنگی با مسئولین به محل مراجعه می شود و پس از انجام مصاحبه تمام صحبت ها ضبط خواهد شد و  محقق بلافاصله پس از پایان مصاحبه  محتوای ضبط شده را چندین بار گوش می کرد ، سپس کلمه به کلمه از دستگاه ضبط صدا ، پیاده و نسخه برداری می شد . این فرآیند بسیار وقت گیرخواهد بود زیرا نیاز است محقق درکل مصاحبه هر بخش از صحبت های شرکت کنندگان را چندین بار گوش کند تا بتواند دقیق آنچه بیان شده است را تایپ کند . برای پیاده کردن داده ها طبق توصیه olson  از رونوشت عامیانه استفاده می شود . (19) به این ترتیب داده ها بر روی word 2010  پیاده خواهد شد  و فرآیند تحلیل داده ها  در محیط Word انجام می شود  . اصل مصاحبه ها در فایل محرمانه ای ذخیره  خواهد شد و تجزیه و تحلیل و کد گذاری اولیه داده های هر مصاحبه قبل از مصاحبه بعدی صورت خواهد گرفت .  پس از اینکه متن مصاحبه وارد شود متن یک بار قبل از کد گذاری خوانده می شود ،  سپس متن مصاحبه ها را خط به خط می خوانیم و هر قطعه از صحبت شرکت کننده که مرتبط با سوال پژوهش باشد را کد می دهیم . کد یا برچسبی که برای هر بخش از داده ها انتخاب می شد یا برگرفته از صحبت های خود شرکت کنندگان  خواهد بود که در واقع in vivo  کد نام دارد و یا مفهومی بود که در دل آن بخش از داده ها نهفته باشد . بدین ترتیب ممکن بود برای یک پاراگراف مثلا 3 خطی از صحبت های شرکت کننده 4-5 کد گذاشته شود و گاهی اوقات هم ممکن بود یک پاراگراف 4 خطی فقط یک مفهوم را منتقل کند . بنابراین آن پاراگراف یک کد را به خود اختصاص می داد ، و به این صورت داده ها به بخش های جداگانه شکسته می شوند . فرآیند کد گذاری طولانی تر از پیاده کردن مصاحبه  است و نیاز به دقت و حوصله فراوان دارد فکر کردن راجع به اینکه چه کدی مناسب این بخش از داده هاست وقت گیر است گاهی اوقات محقق  20-30 دقیقه برای یک کد فکر می کرد ، بعد از قرار دادن کد و تمام شدن کد گذاری آن مصاحبه ، بهتر است مجددا بر گردیم  از اول کدها را نگاه کنیم  و اگر کد دیگری به ذهن محقق برسد که مناسب تر باشد کد قبلی را تغییر می دهیم  . از همان مصاحبه اول کدها  براساس شباهت ها و تفاوت ها دسته بندی می شوند و این روند در همه مصاحبه ها ادامه خواهد داشت  . با ورود هر مصاحبه جدید به محیط Word مقایسه بین کدها و طبقات را انجام می دهیم  و کدهای مشابه را در کنار هم و زیر یک طبقه قرار می دهیم  و این مقایسه مداوم در تمام طول تحلیل حتی تا زمان نوشتن گزارش نهایی با محقق  خواهد بود کدهای مشابه تشکیل طبقات را  می دهند  و در آخرین مرحله ، هدف ادغام طبقات مشابه در یکدیگر و در حد امکان کاهش تعداد طبقات است و در نهایت چند طبقه و مضمون و یا مفهوم اصلی ظهور  خواهد یافت که جامع ترین اطلاعات در مورد داده های کیفی حاصل می شود.  انجام این مراحل به صورت دستی صورت می گیرد و در حقیقت این مفاهیم ، پاسخی به پرسش پژوهش ، در مرحله کیفی  خواهد بود .

در پژوهش حاضر آنالیز داده ها با استفاده از روش تحلیل محتوا قراردادی با رویکرد 5 مرحله ای گرانیهایم انجام خواهد  شد بدین صورت که :

1- ابتدا مصاحبه ها پیاده خواهند شد و پس از چندین مرتبه مطالعه ، یک مفهوم کلی از آن ها بدست می آید .

2-متن مصاحبه ها به چندین واحد معنا تقسیم می شود  و سپس کدگذاری انجام می گیرد  .

3-کدها به صورت گروهی براساس شباهت ها و تفاوت ها در زیر طبقات و طبقات مشابه قرار می گیرد  .

4-مضامین از محتوای نهفته متن های مصاحبه ها دوباره سازماندهی و استخراج  می شوند . (15)

در پژوهش حاضر ، محقق بلافاصله پس از پایان مصاحبه  محتوای ضبط شده را چندین بار گوش می کرد ، سپس کلمه به کلمه از دستگاه ضبط صدا ، پیاده و نسخه برداری می شد . این فرآیند بسیار وقت گیرخواهد بود زیرا نیاز است محقق درکل مصاحبه هر بخش از صحبت های شرکت کنندگان را چندین بار گوش کند تا بتواند دقیق آنچه بیان شده است را تایپ کند . برای پیاده کردن داده ها طبق توصیه olson  از رونوشت عامیانه استفاده می شود . (19) به این ترتیب داده ها بر روی word 2010  پیاده خواهد شد  و فرآیند تحلیل داده ها  در محیط Word انجام می شود  . اصل مصاحبه ها در فایل محرمانه ای ذخیره  خواهد شد و تجزیه و تحلیل و کد گذاری اولیه داده های هر مصاحبه قبل از مصاحبه بعدی صورت خواهد گرفت .  پس از اینکه متن مصاحبه وارد شود متن یک بار قبل از کد گذاری خوانده می شود ،  سپس متن مصاحبه ها را خط به خط می خوانیم و هر قطعه از صحبت شرکت کننده که مرتبط با سوال پژوهش باشد را کد می دهیم . کد یا برچسبی که برای هر بخش از داده ها انتخاب می شد یا برگرفته از صحبت های خود شرکت کنندگان  خواهد بود که در واقع in vivo  کد نام دارد و یا مفهومی بود که در دل آن بخش از داده ها نهفته باشد . بدین ترتیب ممکن بود برای یک پاراگراف مثلا 3 خطی از صحبت های شرکت کننده 4-5 کد گذاشته شود و گاهی اوقات هم ممکن بود یک پاراگراف 4 خطی فقط یک مفهوم را منتقل کند . بنابراین آن پاراگراف یک کد را به خود اختصاص می داد ، و به این صورت داده ها به بخش های جداگانه شکسته می شوند . فرآیند کد گذاری طولانی تر از پیاده کردن مصاحبه  است و نیاز به دقت و حوصله فراوان دارد فکر کردن راجع به اینکه چه کدی مناسب این بخش از داده هاست وقت گیر است گاهی اوقات محقق  20-30 دقیقه برای یک کد فکر می کرد ، بعد از قرار دادن کد و تمام شدن کد گذاری آن مصاحبه ، بهتر است مجددا بر گردیم  از اول کدها را نگاه کنیم  و اگر کد دیگری به ذهن محقق برسد که مناسب تر باشد کد قبلی را تغییر می دهیم  . از همان مصاحبه اول کدها  براساس شباهت ها و تفاوت ها دسته بندی می شوند و این روند در همه مصاحبه ها ادامه خواهد داشت  . با ورود هر مصاحبه جدید به محیط Word مقایسه بین کدها و طبقات را انجام می دهیم  و کدهای مشابه را در کنار هم و زیر یک طبقه قرار می دهیم  و این مقایسه مداوم در تمام طول تحلیل حتی تا زمان نوشتن گزارش نهایی با محقق  خواهد بود کدهای مشابه تشکیل طبقات را  می دهند  و در آخرین مرحله ، هدف ادغام طبقات مشابه در یکدیگر و در حد امکان کاهش تعداد طبقات است و در نهایت چند طبقه و مضمون و یا مفهوم اصلی ظهور  خواهد یافت که جامع ترین اطلاعات در مورد داده های کیفی حاصل می شود.  انجام این مراحل به صورت دستی صورت می گیرد و در حقیقت این مفاهیم ، پاسخی به پرسش پژوهش ، در مرحله کیفی  خواهد بود .

در پژوهش حاضر آنالیز داده ها با استفاده از روش تحلیل محتوا قراردادی با رویکرد 5 مرحله ای گرانیهایم انجام خواهد  شد بدین صورت که :

1- ابتدا مصاحبه ها پیاده خواهند شد و پس از چندین مرتبه مطالعه ، یک مفهوم کلی از آن ها بدست می آید .

2-متن مصاحبه ها به چندین واحد معنا تقسیم می شود  و سپس کدگذاری انجام می گیرد  .

3-کدها به صورت گروهی براساس شباهت ها و تفاوت ها در زیر طبقات و طبقات مشابه قرار می گیرد  .

4-مضامین از محتوای نهفته متن های مصاحبه ها دوباره سازماندهی و استخراج  می شوند . (15)

  دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران( کد 1-3-12-13-25-28)

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد.

3-انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

4-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است.

5-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است.

6-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند.

1-چون مصاحبه ها در بخش و بر بالین بیمار انجام خواهد شد احتمال قطع شدن مصاحبه و دغدغه مراقبت از بیمار وجود خواهد داشت .

2-با توجه به اینکه در بخش مراقبت ویژه دستگاهها و مانیتورینگ های مختلفی با صدا و آلارم وجود دارد سر و صدای دستگاه های دیالیز در بعضی مواقع مخل انجام مصاحبه خواهد بود .

3-  به دلیل مشغله کاری پزشکان و پرستاران جلب رضایت شرکت کنندگان برای شرکت در مطالعه محدودیت دیگری خواهد بود که زمان جمع آوری داده ها را طولانی تر  خواهد کرد .

کووید2019- تجارب پزشکان و پرستاران – بخش مراقبت ویژه

1.Wu F ZS, Bin Y, Chen YM, Wang W, Song ZG, Hu Y, et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature. 2020.

2.Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of CoviD19. J Virol. 2020

3. - Masoudi asl I. Fundamentals of nursing care management. Tehran: Jamenegar-Salemi; 2010.p. 27-28. [Persian]

4. Basampoor Sh, Asadi Noghabi AA, Zolfaghari M. Special nursing care, ICU, CCU dialysis. Salemi; 2009.p.15. [Persian]

5. Mohammadi GhR, Ebrahimian AA, Mahmoudi H. Evaluating the knowledge of intensive care unit nursing staffs. Iran J Crit Care Nurs. 2009; 2 (1): 41-46. (Persian)

6. Villanueva N. Experiences of critical care nurses caring for patients in traumatic coma or pharmacological paralysis. Florida, FL: Florida University; 1997.

7. Gh Farnoosh, Gh Alishiri, Se R Hosseini Zijoud, Ruhollah Dorostkar, AJalali Farahani . Understanding the 2019-novel Coronavirus (2019-nCoV) and Coronavirus Disease (COVID-19) Based on Available Evidence - A Narrative Review. Journal of Military Medicine January 2020, Volume 22, Issue 1. Pages: 1-11.

8. Boswell C, cannon SH. Introduction to Nursing Research , Incorporating Evidence -Based Practice .Jones and Bartlett,2007

9. Green J , Thorogood N. Qualitative Methods for Health Research .2n edition .London .sage publication .2009.

10. Creswell JW, Plano Clark VL, Designing and conducting mixed method research . Thousand Oaks CA: SAGE.2011.

11. Munhall P. Nursing Research ,A Qualitative Perspective .4^th edition .Massachusetts:Jones and Bartlett.2007.

12. Pope C , Mays N .Qualitative research in Health care .3^rd  edition .singapore :BMJ publishing group .2006

13- کوربین جولیت ، اشتروس آنسلم . اصول تحقیق کیفی ، شیوه ها و رویه های توسعه گراندد تئوری .ترجمه توسط دهقان نیری ناهید و همکاران .تهران ، انتشارات اندیشه رفیع ، چاپ اول .1392

14. zeghami R , Bagheri Nesami M , Oskouie F , Yadavar  Nikravesh M, Content analysis .Iran Journal of Nursing 2008 ;21(53) :41-52.(In persin)

15. Streubert H, Carpenter D.Qualitative research in nursing :Advancing the humanistic imperative .5THed ,philadelphia :LWW.2011.

16. Corbin ,J.struss ,A .Basics of Qualitative Research : Techniques and procedures for developing grounded theory .3^rd ed .california :sage publication .2008

17. ادیب حاج باقری محسن ،پرویزی سرور ،صلصالی مهوش . روش های تحقیق کیفی .تهران ، انتشارات ختن ، چاپ دوم ،1389

18. polit D , Beck Ch. Essentials of Nursing Research :Methods , Appraisal , and Utilization , 6^th ed , Philadelphia :Lippincott Williams co .2006 .

19. Olson ,K .Essentials of qualitative interviewing .Left Coast Press , Incorpirated .2011.

راهنمای مصاحبه:

• در طول یک روز کاری در بخش چه اقدامات محافظتی برای پیشگیری از کرونا انجام می دهید؟
• بیماری کرونا را چگونه تعریف می کنید؟
• در مواجه با بیماران کرونایی سلامتی خود را در چه وضعیتی می بینید؟
• بر اساس تجارب شما چه عواملی در درمان بیماری کرونا  موثر می باشد ؟
• از چه راهکارهایی برای  پیشگیری از ابتلا به بیماری کرونا استفاده می کنید؟
• در چه شرایطی سلامتی شما بهتر است؟ در چه موقعیت هایی سلامتی کمتری در مواجه با بیمار کرونایی دارید؟

پزوهش حاضر از نوع کیفی می باشد و تبیین تجارب پزشکان و پرستاران بخش مراقبت های ویژه در انجام مراقبت های درمانی از بیماران بستری کرونا ویروس-2019 ( COVID -19 ) را مورد بررسی قرار می دهد .

ندارد

اطلاعات استخراج شده از مطالعه کیفی به برنامه ریزان و سیاست گذاران سلامت کمک شایان توجه در رفع مشکلات بیماران کووید 19  خواهد کرد . 

ندارد

ندارد

از مرکز تحقیقات ارتقاء سلامت تامین می شود .

ندارد

تمام اطلاعات و مصاحبه ها بدون نام و با کد به صورت محرمانه ذخیره می شود .

مجری این پژوهش با در اختیار گذاشتن تلفن همراه خود به افراد پاسخگو خواهد بود .

تمام مشارکت کنندگان این حق را دارند که هر کجا تمایل به همکاری نداشتند انصراف از مطالعه داده و خارج شوند.

قبل از مصاحبه رضایت آگاهانه دریافت خواهد شد.