بررسی تاثیر آموزش خودمراقبتی بردرد، عملکرد و ادم لنفاوی اندام فوقانی در زنان مبتلا به سرطان پستان مراجعه کننده به بخش شیمی درمانی بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، ۱۳۹۹.

سرطان یک فرایند بیماری است و با تغییر شکل یافتن سلول از طریق جهش های ژنتیکی DNA، بوجود می آید. سلول تغییر یافته از مکانیسم های تنطیم کننده می گریزد و نهایتا به بافتهای اطراف تهاجم کرده و به عروق لنفاوی یا خونی دست میابد[1]. سرطان به عنوان مشکل عمده سلامت قرن تلقی می شود و رشد روز افزون آن در دو دهه گذشته و اثرات منفی آن بر جنبه های جسمی، روانی، اجتماعی و اقتصادی زندگی بیش از همیشه باعث نگرانی کارشناسان بهداشتی است[2].

طبق آمار سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۸ تعداد موارد بروز سرطان ۱۸۰۷۸۹۵۷مورد بوده است که پیش بینی میشود این تعداد در سال ۲۰۴۰ به ۲۹۵۳۲۹۹۴مورد افزایش یابد[3] سرطان پستان شایعترین سرطان در بین زنان در دنیا و ایران است، بطوریکه بر اساس آخرین آمار سازمان بهداشت جهانی میزان بروز سرطان پستان ۲۰۸۸۸۴۹ مورد در دنیا در سال ۲۰۱۸گزارش شده است که ۱۱/۶درصد از کل سرطانها را شامل می شود و این میزان در ایران ۱۳۷۷۶ مورد در سال ۲۰۱۸ بوده است که ۱۲/۵درصد کل سرطانها را شامل می شود[4].

درمان های سرطان، متعدد و طولانی مدت و نیازمند سازگاری بالای بیمار و خانواده می باشد و تغییر در نقش های اجتماعی و شغلی و نیز احساس عدم اطمینان از سلامتی خود در مراحل بعدی زندگی را به همراه دارد[5] این بیماری هم چون سایر بیماری های مزمن به عنوان یک مسئله مهم سلامتی محسوب می گردد[6]. سرطان اثرات قابل توجهی بر زندگی افراد مبتلا و خانواده آنها دارد بطوریکه روند تشخیص و درمان های آن باعث تغییر مسیر زندگی فرد شده و نیز بر فعالیتهای روزانه، شغل، ارتباطات و نقش های خانوادگی فرد مبتلا  تاثیر منفی گذاشته و از نظر روانشناختی با استرس شدید همراه است[7]. با پیشرفت تکنولوژی گامهای عظیمی در جهت درمان سرطان پستان برداشته شده است که این درمانها شامل جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی و هورمون درمانی است. این روش ها علیرغم افزایش طول عمر بیماران عوارضی را به همراه دارد که بر کیفیت زندگی بیماران تاثیر منفی می گذارد[8]. یکی از مهمترین و اساسی ترین درمانهای سرطان پستان، جراحی است که بر اساس وسعت درگیری به چند روش لامپکتومی، ماستکتومی توتال، ماستکتومی رادیکال و ماستکتومی رادیکال تعدیل شده انجام می گیرد. در عمل های جراحی غدد لنفاوی بر اساس وسعت درگیری برداشته می شوند[1].

 ناتوان کننده ترین و شایعترین عوارض بعد از عمل جراحی سرطان پستان، لنف ادم، درد و کاهش عملکرد عضو است. برای بسیاری از نجات یافتگان سرطان پستان، لنف ادم وحشتناک ترین عارضه بعد از عود سرطان است.[9] مطالعات نشان داده است که بالای ۹۴درصد از این بیماران درجات مختلفی از لنف ادم بازو را تجربه می کنند[10]. از آنجا که معیارهای متفاوتی برای تشخیص لنف ادم درنظر گرفته می شود آمار شیوع متفاوتی اعلام شده است اما بطور متوسط از هر ۴ تا ۶ زنی که تحت درمان سرطان پستان قرار گرفته اند، یک نفر به لنف ادم مبتلا می شود[11] لنف ادم مرتبط با سرطان پستان به سه علت عمده ایجاد می شود که می توان خارج کردن ساختارهای لنفاتیک، اسکار جراحی و نیز خارج کردن بافت عضلانی را نام برد[12] لنف ادم یک عارضه مزمن، پیشرونده[1] و بدشکل کننده است[13] که با احساس سنگینی و سفتی، محدودیت دامنه حرکتی، درد اندام، خستگی شدید، کاهش عملکرد روزانه و اختلال در حرکات ظریف و خشن همراه است که موجب ناتوانی در مراقبت از خود و آشفتگی روابط اجتماعی فرد می شود. از طرفی ظاهر متورم اندام باعث یاداوری سرطان پستان به فرد می شود که اضطراب و افسردگی و کاهش اعتماد بنفس را به همراه دارد[10] بدلیل ماهیت مزمن  این عارضه، پیشگیری از آن نقش حیاتی دارد که در این راستا خودمراقبتی از اندام مبتلا و مداومت در مراقبت تا پایان عمر پس از عمل جراحی، نقش مهمی در کاهش بروز آن دارد. در صورتی که لنف ادم درمان نشود، ادم افزایش یافته[1] و بافت فیبروتیک در اندام مبتلا ایجاد می گردد که خود منجر به اختلالات نرولوژیک از قبیل درد و اختلال حس، سنگینی و ناتوانی، عفونت اندام و یا عفونتهای باکتریایی و قارچی پوست می گردد[14] و زمینه را برای لنفانژیوسارکوما فراهم می کند[11, 15].

یکی دیگر از عوارض لنف ادم اختلال در عملکرد شانه و بازو و دست می با شد که بسته به وسعت لنف ادم متغیر است. در مطالعه ای که توسط فیتن و همکاران در سال ۲۰۱۴ انجام شده است میزان اختلال عملکرد شانه و بازو در بیماران با سابقه عمل جراحی سرطان پستان ۴۶٪ گزارش شده است که مستقیما بر فعالیتهای شخصی و اجتماعی فرد تاثیر گذاشته و بر لزوم خودمراقبتی تاکید دارد[16]. در مطالعه ای که توسط رایندر و همکاران در سال ۲۰۱۲ انجام شده است، کاهش فعالیت جسمی بدنبال لنف ادم۲۰٪ و ناتوانی در بالا بردن بازوی مبتلا ۲۱٪ فوق کاهش یافته گزارش شده است که وابستگی تدریجی بیمار به خانواده و مراقبین را بدنبال دارد و در صورت شروع زودهنگام خودمراقبتی، عوارض و بر حفظ استقلال فرد تاثیرگذار است[17] در مطالعه ای که توسط هاپکینز و همکاران در سال ۲۰۱۷ انجام شده است میزان محدودیت دامنه حرکت بازو در بیماران با سابقه عمل جراحی سرطان پستان به طور کلی ۵۱٪ گزارش شده است و نیز در همین مطالعه میزان درد بازو و شانه در این بیماران بررسی شده است که ۶۳٪ گزارش شده است[18]. مطالعه ای که حقیقی و همکاران در سال ۱۳۹۴ روی ۳۰ نفر از خانمهای مبتلا به لنف ادم انجام دادند، شیوع پاتولوژی شانه۷۰٪ شامل عارضه آرنج تنیس بازان ۱۳/۷٪، سندرم تونل کارپال ۴۳/۳٪و سندرم دکوروین(عبارت است التهاب و ضخیم شدن غلاف مشترک تاندون دورکننده بلند شست و تاندون بازکننده کوتاه شست در ناحیه مچ دست) ۲۰٪ گزارش شده است که نشان دهنده کاهش شدید عملکرد بازو و دست در حضور لنف ادم است[19].

درد در بازو و دست  سمت مبتلا از دیگر عوارض لنف ادم است بطوریکه در مطالعه ای که تئو و همکاران در سال ۲۰۱۵ بر روی بیماران مبتلا به لنف ادم ثانویه به سرطان پستان انجام داده اند، نتایج نشان داد که درد شانه در این بیماران ۵۶٪ و درد بازو ۶۵٪ بوده است و با توجه به پیچیدگی های کنترل درد در این بیماران و نیز عوارض جانبی داروهای تجویزی، پیشگیری نقش کلیدی در کنترل درد دارد[20].

از نظر انجمن بین المللی لنفولوژی، درمان لنف ادم شامل درمان نگهدارنده و درمان جراحی است که بهترین و موثرترین درمان لنف ادم، روش احتقان زدایی مختلط است که درمان نگهدارنده است و شامل ماساژ دستی تخلیه لنف، مراقبت از پوست و رعایت بهداشت، پوشیدن آستین کشی و نیز انجام ورزشهای توصیه شده، می باشد که نشان دهنده نقش مهم خودمراقبتی در درمان لنف ادم و عوارض همراه آن است. درمان های جراحی موجود در شرایط خاص انجام گرفته و اثربخشی کمی دارند[21, 22]. با توجه به عدم وجود درمان قطعی لنف ادم و تمایل به بی حرکت کردن عضو مبتلا توسط بیمار بمنظور ایجاد حس راحتی بیشتر، منجر به پیشرفت عارضه شده و لذا نیاز به آموزش خودمراقبتی بیشتر احساس می گردد[23]. هدف از خودمراقبتی، پیشگیری، کاهش تورم، بازگرداندن عملکرد عضو و کاهش ناراحتی اندام است که منجر به بهبود کیفیت زندگی بیماران می گردد.[24] طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی خودمراقبتی عبارتست از توانایی شخصی، خانوادگی و اجتماعی در پیشبرد سلامتی، پیشگیری از بیماری، حفظ سلامتی و مقابله با بیماری، با یا بدون حمایت مراقبین بهداشتی[25]. پرستاران به عنوان مهمترین عضو تیم درمان، نقش کلیدی در مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان بر عهده دارند و به دلیل ارتباط طولانی مدت با بیمار، از موقعیت مناسبی جهت آموزش و حمایت روحی آنان برخوردارند[9]. پرستاران به منظور ارتقاء کیفیت زندگی بیماران، حفظ سلامتی و کمک به مددجویان خود در جهت سازگاری با اثرات بیماری، می توانند انجام فعالیت های خود مراقبتی را برای آنان فراهم نمایند[26]. ارائه اطلاعات به بیماران در موارد تشخیص، درمان و راه های کاهش عوارض، وسیله ای است که این بیماران به کمک آن بهتر می توانند در فرایند تصمیم گیری مشارکت نمایند و نهایتاً باعث کاهش عوارض در آنان می گردد[7]. خودمراقبتی به عنوان یک هدف پرستاری، راهبردی است برای تطابق با رویدادها و تنش های زندگی که باعث ارتقاء سلامت، عدم وابستگی بیماران، کاهش دفعات بستری و کاهش هزینه های سرسام آور شده و شامل فعالیت های ویژه ای است که اگر به کار بسته شود، علائم بیماری تخفیف می یابد[27]. خودمراقبتی، به عنوان یکی از رفتارهای مرتبط با سلامتی، تحت تأثیر فاکتورهای فرهنگی بسیاری قرار دارد، به گونه ای که دارای یک سری ارزش ها و آداب ورسوم خاصی است و می تواند تحت تأثیر آموزش های اجتماعی قرار گیرد[28]. خودمراقبتی در بیماران مبتلا به سرطان پستان شامل مدیریت مشکلات بالینی از جمله لنف ادم، محدودیت حرکت شانه، درد و عوارض شیمی درمانی می باشد که این عوارض دارای اثرات سیستمیک بر کلیه ارگان ها می باشد و بیمار را  قادر می سازد با کسب آگاهی تا حدودی با ارتقاء مراقبت از خود باعث کاهش عوارض شود[1]. بر اساس دستورالعمل لنف ادم مرتبط با سرطان پستان، روشهای مختلفی بمنظور حفظ و ارتقاء مراقبت از بازو پیشنهاد شده است که شامل ماساژ تخلیه لنف توسط خود فرد، پوشیدن آستین کشی، تمرینات ورزشی و مراقبت دقیق از پوست می باشد که هر مراقبت در دفعات متفاوتی انجام می گیرد[29]. زنان بدلیل اینکه به عنوان تیپ شخصیتی فداکار شناخته شده و مراقبت از دیگران را به خودمراقبتی ترجیح می دهند، نیاز به آموزش خودمراقبتی ملموس تر است[30]. و همچنین کنترل بسیاری از عوارض بیماریهای مزمن از طریق رفتارهای خودمراقبتی امکان پذیر است. این رفتارها بر ارزیابی و کنترل علایم بیماری، پذیرش رژیم درمانی، حفظ شیوه زندگی سالم،کنترل تاثیر بیماری برعملکرد روزانه، عواطف و روابط اجتماعی تاکید دارند[31]. و نیز بیمارانی که چگونگی درمان و مراقبت عوارض جانبی شیمی درمانی را یاد می گیرند عزت نفس خود را تقویت نموده و سلامتی خود را در حیطه های جسمی و روانی بهبود می بخشند[32]. ارائه اطلاعات در مورد تشخیص، درمان و راههای کاهش عوارض، به بیماران، وسیله ای است که بیماران مبتلا به سرطان به کمک آن بهتر میتوانند در فرایند تصمیم گیری مشارکت نمایند و نهایتاً باعث درمان موثر و کاهش عوارض میشود[33]. ازآن جایی که این بیماری و عوارض ناشی از شیمی درمانی می تواند بر سلامت روان بیمار و درنتیجه پذیرش درمان و ادامۀ آن و نیز بر ابعاد مختلف کیفیت زندگی جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی افراد تأثیر بگذارد لذا شرکت بیمار در امر مراقبت از خود الزامی به نظر می رسد[7]. خودمراقبتی در لنف ادم اغلب به ' تکنیک های کاهش خطر' و ' خودمدیریتی علایم لنف ادم ' اطلاق می گردد که شامل رفتارها و فعالیتهای انجام شده توسط خود فرد با یا بدون کمک دیگران است[9]. انجمن بین المللی لنفولوژی، دستورالعملی باهدف کاهش ریسک فاکتورهای موثر در پیشرفت لنف ادم( مانند عفونت/آسیب یا تروما/آسیب به عروق خونی و لنفاوی)ارائه کرده است[34]. در این دستورالعمل، آموزش خودمراقبتی یک راهکار در پیشگیری این عارضه مطرح شده است[34]. با توجه به تاثیرات لنف ادم بر ابعاد جسمی، روانی و عملکردی بیماران، به نظرمی رسد مطالعات بیشتری باید در این زمینه انجام گردد. اکثریت مطالعات انجام شده محدود به انجام ماساژ دستی تخلیه لنف(MLD) بعد از[22] ماستکتومی بر کنترل لنف اِدِم است درحالیکه در مطالعه حاضر ابتدا ارزیابی لنف ادم، درد و عملکرد شانه و دست با استفاده از معیارهای استاندارد، انجام می گردد که تا کنون در هیچ کدام از تحقیقات داخل کشور استفاده نشده است، سپس آموزش خودمراقبتی با محتوای مشخص ارائه می گردد. ضمنا با انجام تحقیق فوق محققان امیدوارند با استفاده از نتایج این تحقیق بتوانند در آینده یکی از مشکلات مهم بیماران مبتلا به سرطان پستان را کنترل نموده که قطعا باعث ارتقای کیفیت زندگی آنان خواهد شد. این مطالعه با هدف تعیین تاثیر آموزش خودمراقبتی بر ادم لنفاوی، درد و عملکرد  اندام فوقانی  بعد از جراحی سرطان پستان انجام خواهد شد.

بررسی متون:

جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش، جستجو با واژه های فارسی شامل سرطان پستان-لنف ادم – عملکرد-درد –خودمراقبتی و با کلید واژه های

Breast cancer-lymphedema-performance-pain-self care

در محدوده ی سالهای 2006 تا 2020 و بانکهای اطلاعاتی PubMed،Science direct، SID، Iran Medex  ،Magiran ، نوپا، انجام شد و مقالات مرتبط مورد بررسی قرار گرفت. سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط با موضوع مورد پژوهش داشتند انتخاب شده که در اینجا ارائه می گردند.

بَرَنده و همکاران(۱۳۹۶) در مطالعه ای که در بیمارستان امام خمینی تهران انجام شد، ﺗﺄﺛﯿﺮ آﻣﻮزش ﺧﻮدﻣﺮاﻗﺒﺘﯽ ﺑﺮ ﮐﯿﻔﯿﺖ زﻧﺪﮔﯽ ﻣﺒﺘﻼﯾﺎن ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎن ﭘﺴﺘﺎن ﺗﺤﺖ ﺷﯿﻤﯽدرﻣﺎﻧﯽ را بررسی نمودند. ﺍﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﻧﻴﻤﻪ ﺗﺠﺮﺑﻲ ﺭﻭﻱ ۶۴ ﺑﻴﻤﺎﺭ ﻣﺒﺘﻼ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎﻥ ﭘﺴﺘﺎﻥ ﮐﻪ ﺑﻪﺗﺎﺯﮔﻲ ﻣﺎﺳﺘﮑﺘﻮﻣﻲ ﺷﺪﻩ ﻭ ﺩﺭ ﺟﻠﺴﻪ ﺍﻭﻝ ﺷﻴﻤﻲﺩﺭﻣﺎﻧﻲ ﺑﻮﺩﻧﺪ، ﺍﻧﺠﺎﻡﺷﺪه است. نمونه ها به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل طبقه بندی شدند. دو پرسشنامه شامل اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه ﺍﺳﺘﺎﻧﺪﺍﺭﺩ ﺑﺮﺭﺳﻲ ﮐﻴﻔﻴﺖ ﺯﻧﺪﮔﻲ ﻣﺒﺘﻼﻳﺎﻥ ﺑﻪ ﺳﺮﻃﺎﻥ ﭘﺴﺘﺎﻥ ﻣﺮﺑﻮﻁ ﺑﻪ ﻣﺮﮐﺰ ﭘﺰﺷﮑﻲ ﻣﻠﻲ ﻭ ﻣﻮﺳﺴﻪ ﭘﮋﻭﻫﺶ'ﺑﮏ ﻣﻦ' ، ﻳﮏﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﺟﻠﺴﻪ ﺍﻭﻝ ﻭ ﺳﭙﺲ ﺑﻌﺪ ﺍﺯ۴ ماه برای هر دو گروه تکمیل گردید. در گروه مداخله، آموزش خودمراقبتی بمدت ۶۰ دقیقه ارائه و کتابچه های آموزش تحویل شد. یافته ها به این صورت بود که در گروه مداخله، تفاوت آماری معنی داری بین میانگین امتیازات کلی کیفیت زندگی قبل و بعد از مداخله وجود داشت و کاهش یافته بود و نتیجه گیری شد که آموزش مورد نظر در جلسه اول شیمی درمانی نمی تواند کیفیت زندگی در زنان مبتلا به سرطان پستان را افزایش دهد. محققین پیشنهاد کردند ﺍﻳﻦ ﺁﻣﻮﺯﺵﻫﺎ ﻗﺒﻞ ﺍﺯ ﺷﻴﻤﻲﺩﺭﻣﺎﻧﻲ شروع گردد و به صورت ممتد در طول درمان ادامه یابد.(7)

حشمتی و همکاران(۱۳۹۰) در مطالعه ای  تاثیر آموزش خودمراقبتی به روش فردی و گروهی را بر کیفیت زندگی بیماران تحت شیمی درمانی ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ کردند، یک مطالعه کارازمایی بالینی تصادفی که در بیمارستان امید انجام شده بود. تعداد ۱۰۲ بیمار مبتلا به کانسر مری، معده و پستان در دو گروه آموزش گروهی و فردی قرار گرفتند. در گروه آموزش فردی، سه جلسه آموزش توسط پرستار آموزش دیده ارائه شد و بیماران با نیازهای آموزشی مشابه، آموزش گروهی در سه جلسه دریافت کردند. پرسشنامه کیفیت زندگی(EROTIC QLQ-C30)  در سه دوره متوالی شیمی درمانی توسط پرسشگر تکمیل شد. نتایج نشان داد ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﻛﻴﻔﻴﺖ زﻧﺪﮔﻲ ﺑﻴﻤﺎران در هر دو ﮔﺮوه آﻣﻮزش ﻓﺮدی و ﮔﺮوﻫﻲ در ﻃﻲ ﺳﻪ دوره شیمی درمانی در ﺣﺪ ﻣﻄﻠﻮب ﺑﻮده است اما تفاوت معناداری با هم نداشته است. اﻣﺘﻴﺎز ﻛﻴﻔﻴﺖ زﻧﺪﮔﻲ ﺑﻴﻤﺎران ﺗﺤﺖ آﻣﻮزش ﮔﺮوﻫﻲ در ﺳﻮﻣﻴﻦ ﻧﻮﺑﺖ شیمی درمانی ﻧﺸﺎن دﻫﻨﺪه ﺑﺎﻻﺗﺮﻳﻦ ﺳﻄﺢ ﻛﻴﻔﻴﺖ زﻧﺪﮔﻲ آﻧﺎن در ﻃﻲ  ﺳﻪ دوره است. محققین پیشنهاد دادند، بین آموزش گروهی و فردی، انتخاب روش آموزش بر اساس سهولت بیمار انجام گیرد.(19)

محمدی و همکاران(۱۳۸۸) در مطالعه ای تحت عنوان تاثیر توانبخشی مبتنی بر منزل بر میزان ادم لنفاوی و فعالیت روزانه دست در زنان بعد از ماستکتومی، تعداد ۱۶ نفر از بیماران مبتلا به لنف ادم مراجعه کننده به مرکز بیماریهای پستان جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران، بصورت نیمه تجربی قبل و بعد و با روش نمونه گیری در دسترس و ابزارهای پژوهش شامل پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و استفاده از حجم سنج( روش جابجایی آب) جهت بررسی میزان ادم و نیز استفاده از پرسشنامه محقق ساخته فعالیت دست مبتلا انجام شد، بیماران تحت یک جلسه آموزش برنامه ورزشی، انجام ماساژ تخلیه لنف توسط فرد مبتلا و نیز آموزش رعایت رفتارهای پیشگیری کننده از ادم لنفاوی قرار گرفتند و به مدت ۲ ماه پیگیری شدند. یافته ها نشان داد که میانگین ادم دست مبتلا دو ماه بعد از مداخله ۷۷ درصد کاهش حجم داشته است که میزان پاسخ به درمان و میزان کاهش حجم ادم نسبت به حجم اولیه ارتباط معناداری نشان می دهد.تغییرات فعالیت دست مبتلا در ماه ۱ و۲ نسبت به شروع درمان بهبود داشته است واز ۳۱/۵۵ به ۵۱/۵۶ افزاش یافته است. در پایان محققین توصیه کردند که پرستاران در مراکز تخصصی سرطان پستان بویژه بخش های پس از جراحی به ارائه آموزش ماساژ، ورزش، مراقبت از اندام مبتلا، علائم اولیه شروع بیماری و رعایت رفتارهای خطرساز بپردازند تا از بروز و پیشرفت ادم پیشگیری نمایند.(35)

تِمور و همکاران(2019) در مطالعه ای تاثیر خودمراقبتی در پیشگیری از لنف ادم مرتبط با سرطان پستان، عملکرد بازو و کیفیت زندگی را بررسی کردند. این مطالعه در بیمارستان هَسِتیپ آنکارا در ترکیه انجام شد. مطالعه از نوع مداخله ای، تصادفی و یک سوکور بوده و تعداد ۶۱ بیمار در ۲ گروه به صورت تصادفی تقسیم شدند(گروه مداخله ۳۰ نفروگروه کنترل ۳۱ نفر). آموزش خودمراقبتی به گروه مداخله در مرحله قبل از عمل و بعد از عمل(در روزهای دوم و سوم) داده شد که شامل علایم و نشانه های لنف ادم و ریسک فاکتورهای آن، ارزیابی لنف ادم، پیشگیری از لنف ادم، مراقبت از پوست، محافظت از بازو و پستان از تروما، حالیکه در گروه کنترل ۶۱.۲٪ لنف ادم مشاهده شد و تفاوت معناداری وجود داشت. عملکرد حرکتی بازو نیز در گروه کنترل به صورت کنترل وزن و برنامه کامل ورزشی بود. پیگیری مراقبتها به صورت تلفنی و در ماههای دوم و چهارم و پنجم انجام شد. بررسی ها در بیمارستان و در ماههای ۱ ، ۳ و ۶ بعد از مداخله انجام شد که شامل بررسی لنف ادم با اندازه گیری محیط دست در ۴ نقطه و مقایسه با بازوی سالم ، بررسی عملکرد بازو با استفاده از پرسشنامه DASH و بررسی کیفیت زندگی با پرسشنامه بود. نتایج نشان داد، درگروه مداخله هیچ لنف ادمی مشاهده نشد در پیش رونده ای در طول ماههای ۳ و۶ ارتقاء پیدا کرده بود در حالیکه این شاخص در گروه کنترل افت داشت. محققان پیشنهاد کردند این برنامه خودمراقبتی جهت جلوگیری و مدیریت لنف ادم مرتبط با سرطان پستان توسط پرستاران انجام گردد.(36)

کورادو و همکاران(2018) در مطالعه ای تحت عنوان بررسی اثربخشی برنامه ورزشی مبتنی بر منزل بر عملکرد اندام فوقانی و لنف ادم در بیماران مبتلا به سرطان پستان که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند، تعداد ۶۸ بیمار مراجعه کننده به یک مرکز توانبخشی سرطان در ایتالیا مطالعه شدند. این بیماران بعد از عمل جراحی ماستکتومی و در روز ترخیص از بخش جراحی، توسط کاردرمان و ارائه بروشور، تحت آموزش های انجام ورزشهای داخل منزل قرار گرفتند و ورزشهای داخل منزل به مدت ۱۴ روز و در ۲ مرحله انجام شد. مرحله اول ۳ تا ۹ روز پس ازعمل جراحی و مرحله دوم ۱۰ تا ۱۴ روز بعد از عمل انجام شد. پیگیری این بیماران ۱ و ۳ ماه بعد انجام شد که شامل ارزیابی حرکت شانه و آرنج بود و با استفاده از آنالیز سه بعدی کامپیوتری بررسی شد. و از مقیاس Constant-Murley به منظور بررسی عملکرد شانه استفاده شد و نیز اندازه دور بازو جهت بررسی لنف ادم گرفته شد. خستگی و کیفیت زندگی با استفاده از پرسشنامه بررسی شدند. نتایج در دو گروه بررسی شد گروه A افرادی که ورزشها را انجام نداده بودند و گروه B افرادی که ورزش ها را انجام داده بودند. نتایج بررسی ادم لنفاوی نشان داد که درصد لنف ادم در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل، در ماه اول پیگیری ۷/۲۶ و در ماه سوم ۴۰ درصد کاهش داشته است و تفاوت معنادار بوده است.نتایج بررسی عملکرد شانه در گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل در ماه اول پیگیری ۶ درصد و در ماه سوم ۱۶ درصد بهبود داشته است. محققان پیشنهاد کردند مطالعات بعدی با حجم نمونه بیشتر انجام گیرد.(37)

دُنمز و همکاران(2017) در مطالعه ای در آنکارا ترکیه، اثربخشی برنامه فعالیت جسمی مبتنی بر منزل و ماساژ تخلیه لنف دستی ساده( Simple Lymphatic Drainage)، در پیشگیری از لنف ادم مرتبط با سرطان پستان را بررسی کردند. مطالعه آینده نگر تصادفی کنترل شده بوده که تعداد ۵۲ بیمار مبتلا به سرطان پستان در دوگروه مداخله( ۲۵ نفر) و کنترل( ۲۷نفر) قرار گرفتند. افراد هر دو گروه درباره لنف ادم آموزش دیدند.  برنامه ورزش و تخلیه لنف طی بازدید از منزل توسط محقق به گروه مداخله تحویل شد که به صورت دوبار در هفته به مدت ۶ هفته بود و گروه کنترل مداخله ای دریافت نکردند. اندازه دور بازو بوسیله نوار غیر کشسان و در ناحیه بالای آرنج اندازه گیری شد و اختلال عملکرد بازو با استفاده از ابزار DASH بررسی شد. این معیارها در هر دو گروه درزمان های : قبل از مداخله، هفته دوم، هفته چهارم و هفته ششم بررسی شد، اندازه دور بازو در گروه کنترل تقریبا ۲ برابر گروه مداخله بود خصوصا در هفته ششم. بررسی و مقایسه معیار DASH در دو گروه نشان دادکه گروه کنترل نمره بالاتری کسب کرده بودند که نشان دهنده اختلال عملکرد بیشتر در بازو میباشد و گروه مداخله نمره پایین تری داشته اند که بتدریج در هفته های چهارم و ششم کاهش قابل توجهی داشته است که نشان دهنده بهبود تدریجی عملکرد بازو میباشد. محققان پیشنهاد دادند، این مراقبتها به عنوان مداخله پرستاری و یا آموزش به بیماران وانجام آن توسط بیمار، در بیماران در معرض خطر لنف ادم مرتبط با سرطان پستان انجام گیرد.(8)

رِزِنده و همکاران(2006)در مطالعه ای تاثیر برنامه ورزشی بر حرکات شانه و اختلالات لنفاوی پس از عمل جراحی سرطان پستان را بررسی و مقایسه کردند. مطالعه فوق در برزیل انجام شده و از نوع کارازمایی بالینی تصادفی کنترل شده بوده و تعداد ۶۰ نفر در دو گروه تقسیم شدند، گروه اول برنامه ۱۹ تمرین ورزشی شامل: فلکشن، اکستنشن، ابداکشن، ادداکشن و چرخش داخلی و خارجی دست را به همراه تعداد دفعات انجام هر تمرین که ۱۰ بار با مدت زمان استراحت ۶۰ ثانیه ای بود، دریافت کردند در حالیکه گروه دوم همان تمرینات را بدون برنامه و تعداد دفعات انجام آن دریافت کردند. نتایج نشان داد که در وضعیتهای فلکشن، ادداکشن، ابداکشن و چرخش خارجی، گروه اول که تمرینات را با برنامه زمانی انجام داده بودند عملکرد بهتری داشتند و در وضعیتهای اکستنشن و چرخش داخلی، دو گروه تفاوت معناداری نداشتند. در اندازه گیری دور بازو، گروه دوم که برنامه زمانی نداشتند، در ناحیه بالای آرنج ۵/۷سانتی متر افزایش دور بازو نسبت به گروه کنترل داشته اند. در پایان محققین پیشنهاد کردند مطالعات بعدی با حجم نمونه بیشتر انجام گیرد.(38)

نقدی بر مرور مطالعات:

در اکثر مطالعات موجود به یک جنبه خاص پرداخته شده است و تنها مواردی نظیرآموزش تمرینات ورزشی، ماساژ تخلیه لنف و یا توانبخشی به عنوان مداخله در نظر گرفته شده است و همچنین متغیر های بررسی شده در هر مطالعه یک یا دو مورد از جمله خستگی، کیفیت زندگی، ادم لنفاوی و عملکرد دست بوده است در حالیکه در مطالعه حاضر بسته آموزشی مدون  شامل آموزش کامل در زمینه لنف ادم(ریسک فاکتورها، درمانها، مراقبت از پوست و زخم، عوامل خطرو..)، آموزش تمرینات ورزشی و نیز آموزش تخلیه دستی لنف انجام خواهدگرفت و در نهایت ادم لنفاوی، درد و عملکرد اندام مبتلابررسی خواهد شد. معیارهای قابل سنجش استفاده شده در این مطالعات با کیفیتی که در مطالعه حاضرقرار است انجام شود، موجود نبود و اکثرا استفاده از حجم سنج جهت بررسی لنف ادم و پرسشنامه محقق ساخته جهت بررسی عملکرد دست بوده است. . در مطالعه حاضر با دیدی وسیع تر و جامع تر به تاثیر آموزش خودمراقبتی بر درد، عملکرد و ادم اندام فوقانی پرداخته خواهد شد به این صورت که معیار سنجش و ارزیابی ادم، ابزاری است که با دقت بالا در ۴ نقطه میزان ادم را ارزیابی خواهد کرد و علاوه بر آن عملکرد اندام درگیر بیمار همزمان با معیار DASH و نیز ارزیابی درد با پرسشنامه درد مک گیل که تمام ابعاد جسمی، احساسی و هیجانی درد را می سنجد( و مختص دردهای مزمن از جمله سرطان می باشد) انجام خواهد شد. مطالعه ای مشابه مطالعه حاضر و با این وسعت و دقت اندازه گیری تا کنون در کشوریافت نشد.

• میزان ادم لنفاوی به دنبال جراحی سرطان  پستان، در زنان گروه مداخله  وکنترل یک و سه ماه پس از آموزش خودمراقبتی متفاوت است.
• شدت درد به دنبال جراحی سرطان پستان در زنان گروه مداخله  و کنترل یک و سه ماه پس از آموزش خودمراقبتی متفاوت است.
• عملکرد اندام فوقانی به دنبال جراحی سرطان پستان در زنان گروه مداخله  و کنترل یک و سه ماه پس از آموزش خودمراقبتی متفاوت است.

تعیین تاثیر آموزش خودمراقبتی بر ادم لنفاوی، درد و عملکرد  اندام فوقانی  بعد از جراحی سرطان پستان در زنان  مراجعه کننده به بخش شیمی درمانی بیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان در سال ۱۳۹۹.

• تعیین و مقایسه میانگین نمره ادم لنفاوی به دنبال جراحی سرطان  پستان در زنان گروه مداخله  و  کنترل یک و سه ماه بعد از آموزش خودمراقبتی.
• تعیین و مقایسه میانگین نمره درد به دنبال جراحی سرطان پستان در زنان گروه مداخله  و  کنترل یک و سه ماه  بعد از آموزش خودمراقبتی.
• تعیین و مقایسه میانگین نمره عملکرد اندام فوقانی به دنبال جراحی سرطان پستان در زنان گروه مداخله  و  کنترل یک و سه ماه بعد از آموزش خودمراقبتی.

1. دانشگاه علوم پزشکی
2. بیمارستان های تابعه

تعریف تئوری لنف ادم:

لنف ادم یک بیماری مزمن سیستم لنفاوی است که در اثر انسداد یا اختلال در جریان مایعات لنفاوی ایجاد می شود.

تعریف عملی ادم لنفاوی در سرطان:

منظور از ادم لنفاوی در مطالعه حاضر تورم اندام درگیر(سمت پستان مبتلا)می باشد که با اندازه گیری محیط هر دو بازوی بیمار در ۴ نقطه با متر استاندارد با دقت ۰.۰۰۱ متر( میلی متر) و مقایسه ی بازوی سمت جراحی شده و بازوی سالم انجام خواهد گرفت.(39)

تعریف نظری خودمراقبتی:

طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، خودمراقبتی عبارتست از توانایی شخصی، خانوادگی و جامعه در ارتقاء سلامت، جلوگیری از بیماری، حفظ سلامتی و مقابله با بیماری و ناتوانی، با یا بدون حمایت مراقبین بهداشتی.[25]

تعریف عملی خودمراقبتی:

انجام آموزش خودمراقبتی طی ۵ جلسه ۴۵ دقیقه ای و به صورت انفرادی انجام خواهد گرفت که از این جلسات ۳ جلسه آموزش مباحث تئوری و ۲ جلسه عملی می باشد. جلسات آموزش بصورت سه جلسه در هفته برگزار خواهد شد.

این آموزشها بر اساس بسته آموزشی تهیه شده شامل کتابچه آموزشی و برنامه تمرینات ورزشی، سی دی آموزشی ماساژ تخلیه لنف، آموزش عملی ماساژ و تمرینات ورزشی در بخش خواهد بود.

تعریف نظری درد:

تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند در ارتباط با آسیب بافتی واقعی یا احتمالی است.[39]

تعریف عملی درد مربوط به لنف ادم:

منظور از درد در مطالعه حاضر بیان بیمار است که با استفاده از پرسشنامه مک گیل ارزیابی خواهد شد.این پرسشنامه دارای ۲۰ عبارت است که درک افراد از درد را در ابعاد ادراک حسی، ادراک عاطفی، ادراک ارزیابی  و نیز دردهای متنوع و گوناگون بررسی می کندو در مجموع حداقل نمره  پرسشنامه ۲۱ و حداکثر آن ۸۲ است.

تعریف نظری عملکرد:

فعالیت یا مجموعه ای از پاسخ هایی است که به نتیجه موثر در محیط منجر شود[40]

تعریف عملی عملکرد:

نمره ای است که با استفاده از معیار DASH (پرسشنامه ناتوانی بازو و شانه و دست)بدست خواهد آمد. که شامل ۳۰ سوال است که پاسخ سوالات بصورت لیکرت و از طیف نمره ۱ به نمره ۵ طراحی شده است. حداقل نمره پرسشنامه ۳۰ (بدون مشکل) و حداکثر نمره ۱۵۰(اختلال عملکرد شدید) می باشد.

مطالعه نیمه تجربی با طرح پیش آزمون-پس آزمون

جامعه مورد مطالعه کلیه زنان با تشخیص سرطان پستان که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند و به بخش های شیمی درمانی بیمارستان های علوم پزشکی شهر زاهدان در سال ۱۳۹۹جهت شیمی درمانی مراجعه نمایند و شرایط ورود را دارا می­باشند.

معیارهای ورود:

• سن بین ۲۰ الی ۶۵ سال
• بیماران با۳۰ ≥BMI
• بیماران با سابقه عمل جراحی ماستکتومی رادیکال تعدیل شده/ رادیکال/ توتال / لامپکتومی پستان
• خارج سازی غدد لنفاوی طی عمل جراحی (حداقل ۲ غده)
• عدم ابتلا به لنف ادم در هنگام شروع مطالعه
• عدم وجود درد در ابتدای مطالعه(حداکثر نمره ۲۰ مک گیل)
• درگیری یک طرفه پستان
• اولین جلسه شیمی درمانی
• عدم وجود بارداری/شیردهی
• عدم ابتلا به دیابت/ مشکلات سیستم عضلانی-اسکلتی/اختلالات سیستم عصبی مرکزی-محیطی
• شرکت داوطلبانه در مطالعه

معیارهای خروج:

• ابتلا به سرطان دیگر در طول مطالعه
• متاستاز به سایر بافت ها در طول مطالعه
• عدم شرکت در بیش از یک جلسه آموزشی
• عدم انجام تمرینات ورزشی
• فوت بیمار

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار میزان ادم در مطالعه خوش نظر و همکاران(42) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری 95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه 14 برآورد گردید(رفرنس). برای اطمینان از حجم نمونه و در نظر داشتن ریزش احتمالی حجم نمونه در هر گروه 30 نفر و در مجموع 60  نفر تعیین شد.

n = (Z1-α2+Z1-β)2(S12+S22)(X1-X2)2 = 14.09

Z1-α2  = 1.96         S1 = 44.72             X1 =160

Z1-β  = 1.64             S2 = 38.38             X2 = 103.5

روش نمونه گیری براساس معیارهای ورود به مطالعه ، رضایت به مشارکت در مطالعه و  به شیوه در دسترس وسپس تخصیص تصادفی انجام خواهد شد به این صورت که ابتدا به تعداد کل افراد مورد مطالعه پاکت های حاوی کارت های نام گروه ( یا گوی های رنگی) تهیه و این کارت ها به صورت تصادفی در قالب لیست مرتب خواهند شد سپس  با مراجعه تدریجی افراد واجد شرایط و بر اساس لیست، عضویت گروهی هر فرد تعیین خواهد شد وبعد از تخصیص تصادفی، بیماران به دو گروه( کنترل و مداخله) تقسیم خواهند شد.

ابزار جع اوری اطلاعات پرسشنامه ای متشکل ازچهار بخش است:

بخش اول :

پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک:

مشخصات دموگرافیک با سوالاتی در موردسن، وضعیت تاهل، تعداد فرزندان،سطح تحصیلات، شغل ونوع عمل جراحی می باشد.

بخش دوم:

قسمت دوم شامل فرم ثبت اطلاعات است که بر اساس اندازه گیری محیط دور دست با متر در ۴ نقطه شامل پشت دست، مچ دست، ۱۰ سانتی متر زیر آرنج و ۱۰ سانتی متر بالای آرنج است و با استفاده از متر انجام خوهد گرفت. بررسی و معاینه دست در حالی صورت خواهد گرفت که دست بیمار از ناحیه آرنج کاملا صاف و روی تکیه گاه قرار داشته باشد و سپس در فرم مربوطه ثبت خواهد شد. اندازه گیری در زمانهای قبل از مداخله (جهت تکمیل اطلاعات پایه)و سپس در ماههای اول و سوم پس از مداخله در هر دو دست انجام گرفته، سپس اندازه محیط دست سالم در نقاط گفته شده با دست مبتلا مقایسه خواهد شد.

بخش سوم:

پرسشنامه ناتوانی عملکرد شانه، بازو و دست(DASH):

ارزیابی عملکرد دست به وسیله ی پرسشنامه DASH (پرسشنامه ناتوانی بازو و شانه و دست) انجام خواهد گرفت. این پرسشنامه مخفف Disabilities of the Arm Shoulder, and Hand (DASH)  می باشد که توسط آکادمی انجمن جراحان ارتوپدی آمریکا تهیه شده است و متشکل از ۳۰ سوال در مورد علائم و عملکرد اندام فوقانی درگیر با اختلالات ارتوپدیک و نورولوژیک است. هر یک از سوالات دارای ۵ گزینه است که دامنه آن از ۱ به معنای بدون سختی و بدون علائم تا ۵ به معنای عدم توانایی در انجام فعالیت و شدیدترین علائم میباشد. امتیاز نهایی حاصل جمع نمرات بر حسب ۱۵۰ است که افزایش آن نشانه درگیری بیشتر(امتیاز ۱۵۰ به معنای ناتوانی شدید) و کاهش آن نشانه درگیری کم(امتیاز ۳۰ به معنای بدون ناتوانی) اندام فوقانی است. در مطالعه ای که توسط موسوی و تحت عنوان بررسی سازگاری فرهنگی و اعتبار سنجی نسخه فارسی ابزار ناتوانی بازو، شانه و دست انجام شده است، ضریب آلفای کرونباخ برای نسخه فارسی این پرسشنامه ۹۶/۰ محاسبه شده است(43) قابلیت پاسخگویی نسخه فارسی آن تحت عنوان «ناتوانی عملکردی در بیماران مبتلا به اختلالات اندام فوقانی» در قالب پایان نامه کارشناسی ارشد فیزیوتراپی (۱۳۹۳)و نیز بومی سازی، اعتبار و تکرارپذیری توسط محمودی هاشمی، موسوی، عطارباشی مقدم(۱۳۹۱) ارزیابی شده است. (44) پایایی این ابزار در مطالعه حاضر نیز به روش همسانی درونی به کمک آلفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

بخش چهارم:

پرسشنامه درد مک گیل:

پرسشنامه درد مک گیل (MPQ) در سال ۱۹۹۷ توسط ملزاک ساخته شد. این پرسشنامه از برجسته‌ترین ابزارهای اندازه‌گیری درد است که برای اولین بار توسط ملزاک و بر روی ۲۹۷ بیمار که از انواع مختلف دردها رنج می‌برده‌اند مورد استفاده قرار گرفت. درد با استفاده از این پرسشنامه ارزیابی خواهد شد.این پرسشنامه دارای ۲۰ عبارت است که درک افراد از درد را در ابعاد ادراک حسی، ادراک عاطفی، ادراک ارزیابی  و نیز دردهای متنوع و گوناگون بررسی می کند و نمره دهی بر اساس جدول ابعاد درد می باشد و به این شرح است که در بعد ادراک حسی تعداد ۱۰ سوال اختصاص یافته، حداقل نمره ۱۰ و حداکثر نمره۴۲ است. در بعد ادراک عاطفی تعداد ۵ سوال با حداقل نمره۵ و حداکثر  ۱۴ مدنظر قرار گرفته است . در بعد ادراک ارزیابی ۱ سوال که حداقل نمره ۱ و حداکثر نمره ۵ است و در بعد دردهای متنوع تعداد ۵ سوال که حداقل نمره ۵ و حداکثر نمره ۲۱ میباشد. در مجموع حداقل نمره پرسشنامه ۲۱ و حداکثر آن ۸۲ است. این پرسشنامه در ایران مورد بررسی قرار گرفته و روایی و پایایی آن مطلوب گزارش شده است. برای نمونه خسروی،صدیقی، مرادی، علمداری و زنده دل(۱۳۹۱) در پژوهش خود آلفای کرونباخ کلی این پرسشنامه را ۸۵/۰ و آلفای کرونباخ هر ۴ مولفه آن رابالای ۸۰/۰گزارش نمودند.(45) پایایی این ابزار در مطالعه حاضر نیز به روش همسانی درونی به کمک آلفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

پژوهشگر پس از تصویب طرح واخذ مجوز از دانشگاه و انجام هماهنگی های لازم به بخش های شیمی درمانی بیمارستان های علی ابن ابیطالب (ع) و خاتم الانبیا مراجعه خواهد کرد و گروه مداخله و کنترل را از این  بیمارستان ها به تدریج انتخاب خواهد نمود و بعد از توضیح هدف طرح و اخذ رضایت کتبی و آگاهانه از آنها و پس از اعمال معیار های ورود ، افراد به صورت در دسترس انتخاب می شوند.  برای تخصیص تصادفی ابتدا به تعداد کل افراد مورد مطالعه پاکت های حاوی کارت های نام گروه ( یا گوی های رنگی) تهیه و این کارت ها به صورت تصادفی در قالب لیست مرتب خواهند شد.  با مراجعه تدریجی افراد واجد شرایط و بر اساس لیست، عضویت گروهی هر فرد تعیین خواهد شد وبعد از تخصیص تصادفی، بیماران به دو گروه( کنترل و مداخله) تقسیم خواهند شد قبل از مداخله، اندازه گیری دور بازو و تکمیل پرسشنامه  اختلال عملکرد بازو(DASH) و نیز پرسشنامه درد مک گیل جهت بررسی دارا بودن شرایط ورود در هر دو گروه  تکمیل خواهد شد .گروه کنترل به جز مراقبت های روتین مراقبت خاصی را دریافت نمی کند وفقط در انتهای مطالعه پمفلت آموزشی دربافت خواهند کرد،  ولی در گروه مداخله علاوه بر مراقبت های روتین پژوهشگر آموزش های لازم را بر اساس مشکلات  شایع بیماران مبتلا به سرطان پستان در مورد رفتارهای خود مراقبتی در ارتباط با مشکلات بالقوه وبالفعل، طی ۵ جلسه ی ۴۵دقیقه ای به صورت انفرادی در بخش به وسیله پرسش و پاسخ ، آموزش چهره به چهره ودر نهایت آموزش عملی با محتوای ذیل  و استفاده از کتابچه آموزشی و نیز سی دی آموزش عملی که محتوای آنها بر اساس آخرین منابع علمی تهیه شده است (46)، به بیمار ارائه خواهد نمود. در آخرین جلسه تمرینات ورزشی پیشگیری کننده از لنف ادم آموزش داده خواهد شد و حرکات ورزشی به صورت عملی انجام داده می شود که جدول تمرینات فوق در کتابچه آورده شده است. جهت اطمینان از انجام تمرینات ورزشی فرم ثبت اطلاعات  در اختیار بیمار قرار خواهد گرفت که به صورت هفتگی تکمیل شده و توسط محقق تحویل گرفته خواهد شد.

بررسی و اندازه گیری دور بازو با استفاده از متر، ارزیابی عملکرد دست با استفاده از  معیار DASH و بررسی درد با پرسشنامه مک گیل،  در ماههای اول و سوم انجام خواهد شد.

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری توسط نرم افزار 21- spss مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهدگرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین می شود و در ادامه برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی، مقایسه میانگین های  دو گروه مداخله و کنترل از آزمون تی مستقل، مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. از آزمون آنالیز واریانس با اندازه های تکراری نیز برای داده های تکراری در دو نوبت پس از مداخله استفاده خواهد شد.در صورت برقرار نبودن شرط نرمالیتی داده ها، آزمون های ناپارامتریک معادل بکار گرفته خواهد شد. سطح معناداری در این مطالعه ۰/۰۵ مد نظر است.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

 2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

 25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

 28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

1. عدم انجام تمرینات ورزشی از سوی بیمار

راهکار:

•  توجیه بیمار و ذکر اهمیت انجام آن
• در دسترس قرار دادن چک لیست

2. عدم شرکت در کلیه جلسات کلاسهای آموزشی

• راهکار: 
• تنظیم برنامه آموزشی بیماران مطابق با برنامه شیمی درمانی
• شروع آموزش ها از اولین جلسه شیمی درمانی و قبل از شروع شیمی درمانی

سرطان پستان-لنف ادم-درد-خودمراقبتی-آموزش

Breast cancer_ Lymphedema_ Pain_ Self-care

1.           hinkle JL. Brunner-Suddarth Textbook of medical & surgicalnursing 14 ed2018 2018.

2.           Mohammad Karimi M, Shariatnia K. The effectiveness of spiritual therapy on the quality of life of women with breast cancer in Tehran. Journal of Nursing and Midwifery. 2017;15.

3.           WHO cancer fact sheet. 2018.

4.           WHO breast cancer fact sheet [Internet]. 2018.

5.           Arce E, Simmons AN, Stein MB, Winkielman P, Hitchcock C, Paulus MP. Association between individual differences in self-reported emotional resilience and the affective perception of neutral faces. Journal of affective disorders. 2009;114(1-3):286-93.

6.           Bakhtiar M, Slami M, Fesharaki M, Kosha S. Effect of self care education on mental health of breast cancer woman undergoing chemotherapy in cancer institute of tehran. Iranian journal of breast diseases. 2011;4(1).

7.           Barandeh M, Babaei M, Mehdizadeh Torzani Z, Sharifiyan R. Effect of self-care on quality of life in women with breast cancer undergoing chemotherapy. The J Urmia Nurs Midwifery Fac. 2017;15(3):199-207.

8.           Donmez AA, Kapucu S. The effectiveness of a clinical and home-based physical activity program and simple lymphatic drainage in the prevention of breast cancer-related lymphedema: A prospective randomized controlled study. European journal of oncology nursing : the official journal of European Oncology Nursing Society. 2017;31:12-21.

9.           Ridner SH, Dietrich MS, Kidd N. Breast cancer treatment-related lymphedema self-care: education, practices, symptoms, and quality of life. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2011;19(5):631-7.

10.         DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology. 2013;14(6):500-15.

11.         Anguti Ashnari Leila HS, Hosseini Ali, Hosseinzadeh Samaneh. Effect of mixed upper decongestant treatment on lymphatic edema and quality of life in women after breast cancer surgery. . Iranian Journal of Breast Disease Research. 2015.

12.         Ezzo J, Manheimer E, McNeely ML, Howell DM, Weiss R, Johansson KI, et al. Manual lymphatic drainage for lymphedema following breast cancer treatment. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(5):CD003475.

13.         Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2001;164(2):191-9.

14.         Oneschuk D. Palliative Medicine. Edition T, editor2012.

15.         Antoinette M. Megens M, PT, Susan R. Harris, PhD, PT, Charmaine Kim-Sing, MB, ChB, FRCPC, Donald C. McKenzie, MD, PhD. Measurement of Upper Extremity Volume in Women After Axillary Dissection for Breast Cancer. 2001.

16.         Feiten S, Dünnebacke J, Heymanns J, Köppler H, Thomalla J, van Roye C, et al. Breast cancer morbidity: questionnaire survey of patients on the long term effects of disease and adjuvant therapy. Deutsches Arzteblatt international. 2014;111(31-32):537.

17.         Ridner SH, Fu MR, Wanchai A, Stewart BR, Armer JM, Cormier JN. Self-management of lymphedema: a systematic review of the literature from 2004 to 2011. Nursing research. 2012;61(4):291-9.

18.         Hopkins JO, Allred J, Hurria A, Jatoi A, Lafky JM, Cohen H, et al. Lymphedema, musculoskeletal events and arm function in older patients receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer (Alliance A171302). Breast cancer research and treatment. 2017;166(3):793-808.

19.         Ghavam Nasiri MR, Heshmati Nabavi F, Anvari K, Habashizadeh A, Moradi M, Naqabi G, et al. Comparison of the effect of self-care training on individual and group methods on the quality of life of patients under chemotherapy. Treatment: a randomized clinical trial. Iranian Journal of Medical Education. 2012;11.

20.         Teo I, Novy DM, Chang DW, Cox MG, Fingeret MC. Examining pain, body image, and depressive symptoms in patients with lymphedema secondary to breast cancer. Psychooncology. 2015;24(11):1377-83.

21.         Moslemi Haghighi F MM, Piroozi S, Hemmati L, Soadat Z, Farahmand E, et al. Frequency of upper Extremity Musculoskeletal Problems in Women with Breast Cancer Related Lymphedema: a Study in Shiraz. ijbd. 2016; 8 (4): 16-25. Iranian Journal of Breast Disease Research.

22.         THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF

PERIPHERAL LYMPHEDEMA: 2016 CONSENSUS DOCUMENT OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY.

23.         Preston NJ, Seers K, Mortimer PS. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane database of systematic reviews. 2004(4).

24.         Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. The Cochrane database of systematic reviews. 2004(4):CD003141.

25.         who. Self Care for Health A Handbook for Community Health Workers & Volunteers.

26.         Vignes S, Fau-Prudhomot P, Simon L, Sanchez-Bréchot M, Arrault M, Locher F. Impact of breast cancer-related lymphedema on working women. Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2019.

27.         Moslemi haghighi F, Mohammadi M, Piroozi S, Hemmati L, Saadat Z, Farahmand E, et al. Abundance of upper musculoskeletal system problems in women with lymphedema after breast cancer surgery: Study in Shiraz. Iranian Journal of Breast Disease Research. 2016;8.

28.         Robert Davis PhD (Author) JRA, Ros Phillips (Author). Physical Education and the Study of Sport: Mosby Ltd.; 5 edition (December 20, 2004); 2004.

29.         Moseley AL, Carati CJ, Piller NB. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2007;18(4):639-46.

30.         Radina ME, Armer JM, Stewart BR. Making self-care a priority for women at risk of breast cancer-related lymphedema. J Fam Nurs. 2014;20(2):226-49.

31.         MOROVATI SMA, Rouhani TN. Perceived self-efficacy in self-care behaviors among diabetic patients referring to Yazd Diabetes Research Center. 2009.

32.         Williams SA, Schreier AM, editors. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotherapy for treatment of breast cancer. Oncology Nursing Forum; 2004.

33.         Ricka R, Vanrenterghem Y, Evers GC. Adequate self-care of dialysed patients: a review of the literature. International journal of nursing studies. 2002;39(3):329-39.

34.         Schmitz KH. Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for breast cancer survivors. Exercise and sport sciences reviews. 2010;38(1):17.

35.         Sadat T, Mohammadi F, Khankeh H, Haghighat S. The effect of home-based rehabilitation on lymph edema and daily hand activity in postmenopausal women. Iranian Journal of Breast Disease Research. 2010;3.

36.         Temur K, Kapucu S. The effectiveness of lymphedema self-management in the prevention of breast cancer-related lymphedema and quality of life: A randomized controlled trial. European journal of oncology nursing : the official journal of European Oncology Nursing Society. 2019;40:22-35.

37.         Corrado B, Ciardi G, Servodio Iammarrone C, Arpino G. Home Exercise Program is an effective tool in improving upper limb function and quality of life in breast cancer survivors: A retrospective observational study.

38.         Laura Ferreira de Rezende1 , 3, Ricardo Laier Franco', Mariana Ferreira de Rezende3, Patricia Odila Beletti2, Sirlei Siani Morais\ and Maria Salete Costa Gurgel 1. COMPARISON OF EFFECTS ON SHOULDER MOVEMENTAND LYMPHATIC DISTURBANCE. 2006.

39.         Moffatt C, Doherty D. BEST PRACTICE FOR THE MANAGEMENT OF LYMPHOEDEMA.

40.         www.pdaj.roomfa.com).pdf>.

41.         Moein M. Moein dictionary. 3, editor: زرین; 1386. 1832 p.

42.         Khosh Nazar TS, Mohammadi  F, Khankeh  HR, Haghighat S. The effect of home-based rehabilitation on lymphedema and daily hand activity in women after breast cancer. 1389.

43.         Mousavi SJ, Parnianpour M, Abedi M, Askary-Ashtiani A, Karimi A, Khorsandi A, et al. Cultural adaptation and validation of the Persian version of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) outcome measure. Clin Rehabil. 2008;22(8):749-57.

44.         Mahmoudi Hashemi FS, Mousavi SJ, Attarbashi Moghaddam B, Talebian Moghadam S, Mousavi S. Localization, validation and repeatability of the Persian version of the American shoulder and elbow surgeons questionnaire to assess shoulder performance in athletes with shoulder injuries. Modern Rehabilitation. 2013;7.

45.         Khosrowi Mahnoosh  SS, Moradi Alamdari Shaghayegh , Zande Del Kazem. McGill Pain Persian Questionnaire, Translation, Adaptation and Reliability in Cancer Patients: Short Report. Journal of the School of Medicine. ۱۳۹۱.

46.         Collins VW, Joseph S, Harrington J. Lymphedema: A Self Care Guide.

(( به نام خدا ))

پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک

پرسشنامه ای که در اختیار دارید به منظور انجام پایان نامه در مقطع کارشناسی ارشد پرستاری تدوین شده است. خواهشمند است با اختصاص دقایقی از وقت خود، ما را در انجام این پژوهش یاری نمایید. پیشاپیش از وقتی که صرف می کنید نهایت تشکر را داریم. لازم به ذکر است که شما کاملاً به طور تصادفی انتخاب شده اید.

نام و نام خانوادگی.......................................................

• سن..............سال
• وضعیت تاهل:

مجرد                            متاهل

• فرزند:

ندارم                     دارم                            تعداد فرزندان.............

• سطح تحصیلات:

زیر دیپلم                                 دیپلم و بالاتر

• وضعیت اشتغال:

خانه دار                                  کارمند                                     شغل آزاد

• سایر اطلاعات:

آدرس.......................................................................................................................................

شماره تماس..................................

شماره تماس ضروری..................................

با تشکر از همکاری شما

پرسشنامه درد مک گیل

نام و نام خانوادگی.........................                                                                             تاریخ.............................

قبل از مداخله                                      ماه اول پس از مداخله                                ماه سوم پس از مداخله

لطفا در هر شماره با توجه به دردی که در دست خود احساس می کنید گزینه مورد نظر را انتخاب کنید.

(( به نام خدا ))

پرسشنامه اختلال عملکرد بازو، شانه و دست                                                                                    

نام و نام خانوادگی....................................                                                                تاریخ..................................                                                                                                

قبل از مداخله                                 ماه اول پس از مداخله                                            ماه سوم پس از مداخله 

لطفا توانایی خود در انجام فعالیتهای زیر را در هفته گذشته با مشخص کردن نمره تعیین نمایید.

(( به نام خدا ))

چک لیست بررسی ادم لنفاوی ( اندازه گیری دور دست)

نام و نام خانوادگی................................                                                                  تاریخ...............................

اندام درگیر:                  راست                                       چپ

قبل از مداخله                          یک ماه پس از مداخله                                     سه ماه پس از مداخله  

معرفی پژوهش

این پژوهش در بیمارانی که تحت عمل جراحی سرطان پستان قرار گرفته اند انجام میگیرد. هدف از این پژوهش تعیین تاثیر آموزش خودمراقبتی بر ادم لنفاوی دست در سمت عمل جراحی، درد در دست و عملکرد  دست  بعد از عمل جراحی در زنان  مراجعه کننده به بخش شیمی درمانی بیمارستانهای آموزشی شهر زاهدان می باشد که در سال ۱۳۹۹ انجام می گیرد.

انجام نمی گیرد.

مزایا

1. آشنایی با سیستم لنفاوی و عملکرد آن
2. آشنایی با لنف ادم و علایم و نشانه های آن
3. آشنایی با عوامل ایجاد کننده لنف ادم
4. آشنایی با عوامل خطر لنف ادم
5. آشنایی با تاثیر لنف ادم بر زندگی فرد
6. آشنایی با تغییرات لنف ادم در طول زمان
7. یادگیری عوامل کاهش دهنده خطر لنف ادم
8. یادگیری انواع درمانهای لنف ادم
9. یادگیری ورزشهای کاهش دهنده لنف ادم
10. روشهای فشاری درمان لنف ادم
11. یادگیری ماساژ تخلیه کننده لنف از دست

ندارد

این طرح برای شما هیچ هزینه ای ندارد

1. عمل جراحی ترمیم مجاری لنفاوی
2. درمان آنتی بیوتیکی در موارد عفونت

پژوهش کاملا محرمانه است. نتایج تحقیق به صورت گروهی منتشر خواهد شد و اطلاعات شخصی افراد منتشر نخواهد شد.

مجری تحقیق سمیه نورا وظیفه پاسخگویی به سوالات کلیه شرکت کنندگان در پژوهش را دارد.

1. شرکت شما در این پژوهش کاملا داوطلبانه است و هیچ گونه اجباری وجود ندارد.
2.  در صورتی که حاضربه شرکت دراین پژوهش نباشید، از مراقبت‌های معمول تشخیصی و درمانی محروم نخواهید شد و رابطه درمانی شما با مرکز درمانی و پزشک معالجتان دچار اشکال نمی‌شود.
3. حتی پس از موافقت با شرکت در پژوهش می‌توانید هرزمان که عدم تمایل به شرکت در پژوهش را داشتید، پس از اطلاع به مجری، از پژوهش خارج شوید و خروج شما از پژوهش باعث محرومیت از دریافت خدمات درمانی معمول نخواهد شد.

شما برای شرکت یا عدم شرکت در این پژوهش آزاد هستید. شما مجبور به تصمیم گیری فوری نیستید و برای تصمیم گیری در این باره می‌توانید سوالات خود را از تیم پژوهشی بپرسید و با هر فردی که مایل باشید مشورت نمایید. قبل از امضای رضایت نامه مطمئن شوید که متوجه تمامی اطلاعات فرم شده‌اید و به تمام سوالات شما پاسخ داده شده است.