بررسی تاثیر آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی در مقایسه با آموزش شناختی رفتاری بر افسردگی، تبعیت دارویی و هموگلوبین A1C بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت شهر زاهدان در سال 1399

در حال حاضر مردم با مشکلات پزشکی مزمنی زندگی می کنند که در گذشته از عوامل تهدیدکننده حیات به شمار می رفت.ارتقاء روشهای درمانی موجب شده تا مردم از طول عمر بالایی برخوردارشوند، ولی این امر به نوبه خود شیوع بیماری های مزمن را در بین آن ها افزایش داده است(1). از جمله این بیماری ها دیابت می باشد.دیابت گروهی از بیماری های متابولیکی را در بر می گیرد که مشخصه آن ها بالا بودن سطح گلوکز خون ناشی از درجات مختلف مقاومت بدن فرد در برابر انسولین یا اختلال ترشح انسولین است.دیابت شایعترین بیماریغددی در جهان و مسئول حدود 4 میلیون مرگ در سال است (2). دیابت نوع 2 تقریبا 85 تا 90 درصد مبتلایانبه دیابت را تشکیل می دهد(3). بیشتر اهمیت بیماری دیابت به علت شیوع بالای آن و عوارض متعددی می باشد که متعاقب آن ایجاد می شود. امروزه دیابت به عنوان یکی از مهمترین مشکلات بهداشتی- درمانی و اجتماعی- اقتصادی جهان محسوب می شود (4). سازمان جهانی بهداشت با توجه به آمار و روند رو به افزایش بیماری دیابت در جهان، آن را به عنوان یک اپیدمی نهفته اعلام کرد.طبق برآورد فدراسیون بین المللی دیابت 387 میلیون نفر در جهان به دیابت مبتلا هستند و حدود 9/4 میلیون مرگ در سال 2014 را به این بیماری نسبت می دهند و تخمین زده می شود تا سال 2030میزان ابتلا به این بیماری به حدود 552 میلیون نفر برسد (2, 5, 6).این روندبا پیر شدن جمعیت، تغییرات سبک زندگی همراه با توسعه اقتصادی و افزایش میزان چاقیهمچنان رو به افزایش است(7).میزان شیوع دیابت در مناطق مختلف ایران بین حداقل 3/1 درصد تا6/18 درصد و در جمعیت بالای 30 سال حدود 3/7 درصد گزارش شده است (8). بطوری که پیش بینی می شود تا سال 2030 ایران بعد از پاکستان در رتبه دوم منطقه قرار گیرد(2).

در کنار درمان های طبی، گزینه‌های زیادی برای کنترل بیماری دیابت نوع دو وجود دارد. هر چند مراقبت های طبی مبتنی بر شواهد مناسب برای کنترل دیابت اهمیت دارد ولی آموزش خودمراقبتی و  خودمدیریتی دیابت و حمایت بیمار از عوامل مهم و کلیدی در درمان دیابت نوع دو است(9).انجمن آموزش دهندگان دیابت آمریکا هفت رفتار مهم و اساسی شامل  مصرف مرتب داروها، رعایت رژیم عذایی سالم، انجام منظم فعالیت فیزیکی، پایش قند خون، انجام خودمراقبتی، کاهش خطر بروز عوارض حاد و مزمن و مقابله سالم و موثر را در مدیریت دیابت مورد تاکید قرار داده است(5). خودمدیریتی پایین تر از حد مطلوب در دیابت خطر عوارض مرتبط با دیابت از جمله پرفشاری خون، افزایش چربی های خون و عوارض عروقی را بشدت افرایش می دهد(10).تبعیت از برنامه های درمانی و داروهای تجویز شده یک چالش مهم در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 است. در صورت عدم تبعیت، بیماران دچار عوارض جدی بیماری و حتی نیازمند بستری و درمان فوری می شوند(11). Wabe و همکاران (2011) نشان دادند که تبعیت از رژیم درمانی با کاهش هموگلوبین A1C همبستگی دارد بطوری که با افزایش 10 درصدی پای بندی و تبعیت، میزان هموگلوبین A1C  بین 14/0 تا 16/0 درصد کاهش می یابد . در این میان انگیزه بیماران در افزایش تبعیت نقش بسیار مهمی را ایفا می کند(12).

انواع مداخله های مختلف به منظور حمایت از رفتارهای سالم در مدیریت دیابت مورد استفاده قرار گرفته است که دامنه ای از آموزش به بیمار تا استفاده از راهبردهای تغییر و اصلاح رفتار را در بر می گیرد(13). آموزش های پرستار محور یکی از مهمترین روش های کمک به این بیماران  به منطور تقویت توانایی خودمدیریتی است. مطالعات اخیر نشان می دهد که برنامه های آموزش معمول که بصورت سنتی توصیه هایی ارائه می دهند، بین 5 تا 10 درصد موفقیت آمیز هستند. بنابراین رویکردهای جدید موثر برای کمک به این بیماران به منظور ارتقای توانایی خودمدیریتی آنان یک ضرورت است(14).

در سال‌های اخیر محققان و متخصصان توجه زیادی را به راهبردهای بالینی و خدمات بهداشتی در درمان بیماری‌ها و مشکلات بهداشتی رو به رشدی معطوف کرده‌اند که بیماران همزمان چند مشکل و یا بیماری را توأم با هم تجربه می کنند (15). افسردگی یکی از مشکلات جدی سلامتی  و یکی از رایج ترین تشخیص های روانپزشکی است که در بین بیماران مبتلا به دیابت یافت می شود.برآوردها نشان می دهد که افسردگی در دیابت با شیوعی بین 8 تا 27 درصد، حدودا 3 برابر بیشتر از جمعیت کلی است(16). علایم افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت شیوع فراوانی دارد بطوری که 18 تا 25 درصد بیماران مبتلابه دیابت بر اساس ملاک های تشخیصی DSM-5  واجد تشخیص  اختلال افسردگی اساسی هستند(17). وقتی علایم افسردگی در بیماری دیابت پدیدار شد و تشخیص آن قطعی شد، افسردگی بطور طولانی مدت در فرد باقی میماند و با پیامدهای بیماری تقویت می شود بطوری که گاهی در 73 درصد بیماران حتی پس از شرکت در برنامه های آموزشی کنترل دیابت، همچنان علایم افسردگی باقی می ماند و در یک دوره 5 ساله، 79 درصد بیماران عود علایم افسردگی را نشان دادند. بتابراین افسردگی در بیماری دیابت نسبت به جمعیت کلی، بسیار مزمن تر و عودکننده تر خواهد بود(10).

بیماران مبتلا به دیابت توام با افسردگی در مقایسه با سایر بیماران مبتلا به دیابت، ضعف بیشتری در خودکنترلی در حیطه هایی مانند تغذیه، ورزش و کنترل قند خون دارند و از این رو بطور چشمگیری در معرض عوامل خطر بیماری های قلبی نظیر چاقی و کم تحرکی قرار دارند. مشکلات روانشناختی مانند افسردگی به همراه دیابت, پیش آگهی بیماری را بدتر کرده، باعث افزایش عدم پایبندی به برنامه های مراقبتی و درمانی شده، کیفیت زندگی را کاهش داده و میزان مرگ و میر را افزایش می دهد(18). تغییرات منفی در سبک زندگی ناشی از علایم افسردگی، پیامدهای منفی زیادی را برای بیماران مبتلا به دیابت در پی خواهد داشت و  با مرگ و میر بیشتر، افزایش عوارض بیماری، احتمال وقوع برخی بیماری های همراه، افزایش درد و رنج مرتبط است. بنابراین تشخیص و درمان افسردگی و بدنبال آن تغییر سبک زندگی در بیماران مبتلا به دیابت حائز اهمیت است. افسردگی توام با بیماری دیابت، هزینه های بهداشتی درمانی را تا دو برابر افزایش داده و در یک دوره دو ساله 36 تا 38 درصد خطر مرگ و میر را افزایش می دهد. بنابراین عدم تشخیص و درمان افسردگی در این بیماران نگران کننده است ,زیرا مانع درمان، باعث ناامیدی بیمار و نتایج درمانی ضعیف خواهد شد. (19). عدم احساس لذت بردن و عدم وجود انرژی لازم در افسردگی باعث شدت یافتن علایم دیابت از جمله افزایشHbA1C می شود. ابعاد انگیزشی و تصمیم گیری ناشی از عدم احساس لذت بردن با افزایش دیسترس های مرتبط با دیابت، افسردگی و خستگی رابطه دارد و این پیامدها بر توان مدیریت بیماری تاثیر منفی دارد(17).

مطالعه Gonzalez  و همکاران در سال 2007 در خصوص رابطه افسردگی در دیابت با کنترل ضعیف بیماری نشان داد که افزایش یک نمره در افسردگی بیماران مبتلا به دیابت، باعث 10 درصد عدم پایبندی و تبعیت بیمار از توصیه های مراقبتی و درمانی می شود. افسردگی از طریق پایبندی ضعیف تر به برنامه های خودمراقبتی و خودمدیریتی پایین تر، باعث افزایش قند خون می شود و این تغییرات به نوبه خود ممکن است به گسترش علایم افسردگی کمک کند و این امر باز منجر به کاهش بیشتر پایبندی بیمار شود. در نتیجه یک سیکل منفی شکل می گیرد(20). همبودی دیابت و افسردگی یک چالش بالینی جدی است که پیامدهای هر دو بر هم تاثیر متقابل قوی در بدتر کردن وضعیت بیمار دارد.هر چند بار روانی ناشی از بیماری دیابت ممکن است در بروز علایم افسردگی نقش داشته باشد ولی معتقدند که هر دو اختلال از مکانیسم های بیولوژیکی یکسانی مانند بی نظمی در محور هایپوتالاموس- هیپوفیز- آدرنال، التهاب، اختلال خواب، سبک زندگی غیر فعال، عادات غذایی نادرست و عوامل محیطی  سرچشمه می گیرند(10). درک رابطه بین دیابت و افسردگی نکات کاربردی مهمی برای مراقبت بالینی و درمان هر دو اختلال فراهم می کند. افسردگی و علایم آن نه تنها به طور مستقیم بلکه بطور غیر مستقیم و از طریق کاهش اثربخشی برنامه های خودمدیریتی ، وضعیت بیماری را بدتر می کند. تاثیر افسردگی در مدیریت بیماری دیابت به حدی است که بسیاری از متخصصان بالینی بیماران با کنترل ناکافی و ضعیف قند خون را از نظر وجود علایم افسردگی غربالگری می کنند تا از احتمال عدم کنترل قند خون پیشگیری کنند(16).

در مقایسه با سایر بیماری های مزمن، دیابت بیشتر نیازمند تغییر در سبک زندگی است, بنابراین مداخله های روانشناختی می تواند ابعاد مختلف بیماری و پذیرش و پایبندی به درمان را بهبود بخشد. 95 درصد مراقبت در دیابت از طریق خود مراقبتی بر عهده بیمار است. اگر موضوعات و مشکلات روانشناختی این بیماران حل و فصل نشود، هیچیک از برنامه های مدرن و پیشرفته مدیریت دیابت موثر نخواهد بود(21).مدل های بهداشتی و مراقبتی نشان داده است که مداخله های روانشناختی در بیماریهای مزمن، هزینه های بالای این بیماری ها را در سیستم های بهداشتی درمانی بشدت کاهش داده و سطح سلامت روانی بیماران را افزایش می دهد. بنابراین برنامه ریزی و استفاده از مداخله های موثر و مبتنی بر شواهد تجربی رویکردهای روانشناختی بسیار مهم است(22). یکی از پیشرفت های اخیر در حوزه  ارائه آموزش خودمدیریتی دیابت، تاکید بر رویکردهای بیمار محور و مشارکتی برای مراقبت و آموزش است(9). 

درمان شناختی- رفتاری شامل روش های مختلفی است که وجه اشتراک تمام آنها تاکید بر نقش فرآیندهای شناختی- رفتاری در شکل گیری و تداوم اختلالات روانشناختی است.  این درمان یک رویکرد روانشناختی است که اعتقاد دارد افکار عامل و باعث احساسات و در نهایت رفتار محسوب می شود. این درمان شناختی رفتاری شامل ارزیابی، مفهوم سازی مجدد، کسب و کاربرد مهارت هاست. بعد شناختی آن بر اهمیت معنایی که شخص بر اشیاء ، موقعیت یا حادثه می گذارد و نیز این که الگوهای تفکر چگونه در کودکی شکل می گیرد، تاکید دارد. اما بعد رفتاری آن به ارتباط بین مشکلات، رفتار و طرز تفکر فرد توجه و دقت زیادی می کند. درمان شناختی رفتاری بر این اصل بنا نهاده شده است که حوادث به خودی خود منقلب کننده نیستند بلکه معنایی که توسط فرد به آن حادثه یا رخداد داده می شود، می تواند رفتارهای خودمدیریتی مانند مصرف دارو و پایبندی به توصیه های درمانی را مهار کند و در صورتی که افکار خیلی منفی باشند، می تواند مانع از انجام کارها شود. محتوای درمان شناختی- رفتاری شامل آموزش روانی، فعال سازی رفتاری، بازسازی شناختی، پیشگیری از عود مشکل و انجام تکلیف و تمرین است. درمان شناختی رفتاری می تواند از طریق ایجاد توانایی شناسایی و ارزیابی مجدد افکار منفی که بر احساسات و رفتار تاثیرگذارند، به کاهش علایم افسردگی کمک  کند.(26،25،24،23).

یکی از راه‌های پیش رو برای توانمندسازی بیمار در خصوص راهبردهای مدیریت خودمراقبتی، استفاده از مصاحبه انگیزشی است که نشان داده است در ایجاد تغییرات رفتاری مؤثراست (27). مصاحبه انگیزشی راهبرد مؤثری برای توانمندی سازی بیمار است که احساس خودکارآمدی بیشتری در مورد رفتارهای خودمراقبتی می‌کند و این به نوبه خود باعث می‌شود تا بیمار انگیزه و راهبردهای مقابله‌ای خود را توسعه دهند (28). مشاوره انگیزشی، روشی مراجع‌محور و رهنمودی به‌منظور تقویت و افزایش انگیزه درونی برای تغییر، از طریق کشف، شناسایی و حل دوسوگراییاست (29). استفاده از مصاحبه انگیزشی در دنیا به‌سرعت درحال پیشرفت است و به‌سرعت از اعتیاد به حوزه سیستم‌های سلامت، ارتقای بهداشت و اختلالات روان‌شناختی و اخیراً به حیطه‌های اصلاح و تربیت نیز سرایت کرده است. در سال‌های اخیر، مصاحبه انگیزشی به محدوده بیماری‌های مزمن راه یافته است. بیماران مزمن نیازمند تغییرات رفتاری و سبک زندگی در حد بسیار وسیعی هستند تا بتوانند سلامتی خود را حفظ کنند. (30) . هدف اصلی مصاحبه انگیزشی، افزایش انگیزه درونی برای تغییر است. انگیزه درونی بیشتر از اهداف و ارزش‌های شخصی سرچشمه می‌گیرد تا از منابع بیرونی مانند تشویق و یا اجبار فرد برای تغییر، فشار بیرونی، مقاومت و کاهش تمایل به تغییر و یا تداوم تغییر را در فرد ایجاد می‌کند. این رویکرد انگیزشی بجای ارائه اطلاعات و استدلال، توصیه، ترغیب و اجبار از طریق فرآیند تعامل و طی دو مرحله ایجاد انگیزه درونی و تقویت تعهد نسبت به تغییر، باعث تسهیل تغییرات رفتاری می‌شود. مطالعات نشان می‌دهد که روش مصاحبه انگیزشی نسبت به آموزش و توصیه‌های درمانی سنتی در دامنه وسیعی از مشکلات رفتاری برتری دارد (32،31 ).

برای دستیابی به بهترین نتایج و پیامدهای درمانی احتمالی در بیماران مبتلا به بیماری ها با وضعیت پیچیده بالینی راهبردهای مختلفی به منظور افزایش پایبندی نیاز است. با توجه به این که مصاحبه انگیزشی به منظور افزایش انگیزه بیماران به منظور تغییر رفتار طراحی و ساخته شده است، بنابراین پیشنهاد شده است که این رویکرد مشاوره ای را با درمان های عمل گرای(Action-Oriented Treatment) دیگری همچون مشاوره رفتاری و درمان شناختی رفتاری ادغام و همراه کنند. وقتی مصاحبه انگیزشی با درمان های فعال دیگر ترکیب شود، موثرتر و اثرات تغییر رفتاری آن پایدارتر خواهد شد(24). مصاحبه انگیزشی و درمان شناختی رفتاری مداخله های رایجی هستند که می توانند با هم ترکیب شوند تا موضوعات پیچیده و دشواری همچون  پایبندی به توصیه های درمانی را ارتقا دهند.مداخله کردن بر روی متغیرهایی مانند انگیزه، خودکارآمدی، هیجانات  و باورها با استفاده از رویکرد ترکیبی  مصاحبه انگیزشی و درمان شناختی رفتاری ممکن است که پایبندی به توصیه ها و خودمدیریتی را بهبود بخشد. در یک مطالعه ترکیب دو روش تایید شده مصاحبه انگیزشی و درمان شناختی رفتاری راه حلی مناسب برای ارتقای پایبندی بیماران مبتلا به سرطان  در مصرف داروها بود(26). همچنان که مطالعات مختلف نشان می دهد این درمان ترکیبی توانسته است باعث بهبود شاخص ها و پیامدهای بالینی در موقعیت های چالش برانگیزی همچون کاهش مصرف مت آمفتامین و افزایش پایبندی به مصرف داروها در بیماران مبتلا بهHIV(33)، کاهش وزن پس از اعمال جراحی(34)، کاهش هموگلوبین A1C  در دیابت نوع یک(35)، فعالیت فیزیکی و شاخص های تن سنجی در افراد فاقد تحرک فیزیکی (24) و کاهش اضطراب بدنبال آسیب های تروماتیک مغزی (36)شود.

با توجه به افزایش روزافزون بیماری دیابت در جهان،  پایبندی اندک به رفتارهای خودمدیریتی به دلیل پیچیدگی و چندگانه بودن تغییرات مورد نیاز در مدیریت این بیماری، هزینه های درمانی بالای کنترل بیماری و عوارض پرهزینه آن، این پیام را منتقل می کند که  نیاز به طراحی و اجرای مداخله هایی که تغییرات مثبت رفتاری در خودمدیریتی این بیماری را تسهیل و تسریع کند، بشدت احساس می شود. مشکلات درمان و مدیریت بیماری دیابت وقتی دوچندان می شود که علایم افسردگی هم به عنوان یک اختلال روان پزشکی ناتوان کننده  با آن همراه و توام شود. همچنان که مرور مطالعات نشان می دهد اغلب بیماران مبتلا به دیابت که موفقیتی در کنترل قند خون نداشته و عوارض بیماری دامنگیر آنان شده بود ، اغلب بیمارانی بودند که در کنار دیابت از افسردگی نیز رنج می بردند.  از طرفی اثربخشی درمان های شناختی رفتاری و انگیزشی  در درمان اختلالات روانپزشکی از جمله  افسردگی  به اثبات رسیده است  و امروزه در درمان بسیاری از بیماری ها ی مزمن نیز مورد آزمایش قرار گرفته است. درمان های شناختی رفتاری و مصاحبه انگیزشی به تنهایی در کنترل قند خون، رفتاری های خودمدیریتی، فعالیت فیزیکی  بیماران مبتلا به دیابت مورد بررسی قرار گرفته است که اثربخشی نسبی داشته اند. ولی اختصاصا  بیماران مبتلا به دیابت توام با افسردگی کمتر مورد بررسی قرار گرفته و در مطالعات اندک انجام شده هم هریک از مداخله های شناختی رفتاری  و مصاحبه انگیزشی به تنهایی بکار رفته است. همچنان که Darwish و همکاران 2018 معتقدند درمان توام افسردگی و دیابت زمانی موثر خواهد بود که مداخله در قالب یک رویکرد منسجم و ادغامی ارائه شود که بتواند هر دو مشکل را با هم مطرح و درمان کند و در این میان علاوه بر داروها، مداخله های غیر دارویی مانند درمان شناختی رفتاری، روش های مراجع محور و انگیزشی می تواند سودمند باشد(17). با توجه به ماهیت بیماری های مزمن جسمانی مانند دیابت و اختلال افسردگی همراه با آن و حساس بودن این دو وضعیت به مداخله های مختلف روانشناختی در این مطالعه سعی بر این است تا اثربخشی درمان ترکیبی درمان شناختی رفتاری و مصاحبه انگیزشی را  مورد آزمون قرار دهد. بنابراین مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی درمقایسه بااموزش شناختی رفتاری بر افسردگی، تبعیت درمانی و هموگلوبین A1C بیماران مبتلا به دیابت دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت شهر زاهدان در سال 1399 انجام خواهد شد. تا نشان دهد آیا می­توان با افزودن مصاحبه انگیزشی به آموزش شناختی رفتاری ، اثربخشی مداخلات آموزشی و مراقبتی در این گروه بیماران با مشکلات توأم را افزایش داد؟

مرور بر مطالعات

     با کلیدواژه‌های دیابت، افسردگی، درمان شناختی-رفتاری، مصاحبه انگیزشی، هموگلوبین A1c و تبعیت درمانی  از سال 2001 تا 2020 از منابع اطلاعاتی Springer, EBSCO, PUBMED, Prequest, SID,  جستجو و مقالات مرتبط استخراج و به شرح ذیل مورداستفاده قرار گرفت.

داخلی

مطالعه ای توسط والا و همکاران (2015) با عنوان بررسی تاثیر  آموزش گروهی کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی افسردگی، اضطراب، استرس، اعتماد به نفس و هموگلوبین A1c در زنان جوان مبتلا به دیابت نوع 2 بر روی 60 بیمار در کلینیک دیابت شهر تهران انجام شد. بیماران گروه مداخله 8 جلسه 5/2 ساعته ذهن آگاهی گروهی را دریافت کردند. نتیجه مطالعه پس از مداخله به کمک پرسشنامه های DASS-21  و روزنبرگ نشان داد که شدت افسردگی، استرس، اضطراب و هموگلوبین A1c در گروه دریافت کننده کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی گروهی بطور معناداری از گروه کنترل کمتر و سطح اعتماد به نفس آنان بالاتر بود. آنان نتیجه گیری کردند که درمان کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی می تواند در کاهش برخی نشانگان روانشناختی و کاهش قند خون بیماران مبتلا به دیابت نوع دو موثر باشد(37).  

یک مطالعه تک موردی توسط صمدزاده و همکاران (2014) بر روی 3 بیمار مبتلا به دیابت که علایم افسردگی در سطح شدید و خیلی شدید داشتند، از بین مراجعه کنندگان به انجمن دیابت شهر تبریز با عنوان بررسی تاثیر درمان شناختی رفتاری بر سازگاری روانی اجتماعی با بیماری و علایم افسردگی در افراد مبتلا به دیابت نوع دو انجام شد. قبل از شروع درمان برای تعیین خط پایه در دو نوبت پیش آزمون انجام شد. سپس مداخله شناختی رفتاری در قالب 8 جلسه بصورت انفرادی بر روی بیماران انجام شد. سه هفته پس از اجرای مداخله شناختی رفتاری متغیرهای مورد نظر به کمک پرسشنامه های مقیاس سازگاری روانی اجتماعی با بیماری و DASS-21 مورد ارزیابی قرار گرفتند. تحلیل نتایج آنان نشان داد که درمان شناختی رفتاری موجب افزایش سازگاری با بیماری و کاهش شدت نشانه های افسردگی در بیماران دیابت نوع دو می شود (38).

مطالعه ای از نوع کارآزمایی بالینی توسط برزگر دامادی و همکاران(2017) با هدف تاثیر درمان شناختی رفتاری گروهی بر افسردگی، HbA1C ، خودکارآمدی، ادراک بیماری و کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو در بیمارستان ها، درمانگاه ها و مطب های سطح شهر ساری بر روی 30 بیمار در قالب دو گروه 15 نفره انجام شد. گروه مداخله 10 جلسه 5/1 ساعته هر هفته 2 جلسه آموزش شناختی رفتاری با رویکرد بک را دریافت کردند. اطلاعات به کمک پرسشنامه های بک، کیفیت زندگی بیماران دیابتیک، خودکارآمدی بیماران دیابتی و ادراک بیماری پس از مداخله و در پیگیری یک ماه پس از دریافت مداخله جمع آوری گردید.  نتیجه این مطالعه نشان داد که مداخله گروهی شناختی – رفتاری برای کاهش افسردگی و بالا بردن ادراک بیماری در جمعیت مبتلا به دیابت اثر بخش بود و میتوان از این روش در کنار درمانهای دارویی برای بیماران مبتلا به  بیماری دیابت نوع دو  بهره برد. ولی در کاهش HbA1C، افزایش ادراک از بیماری و کیفیت زندگی تاثیر معناداری نداشت (39).

پورشریفی و همکاران (2010) در مطالعه ای به بررسی تاثیر مقایسه ای مصاحبه انگیزشی و درمان شناختی رفتاری بر شاخص های جسمانی بیماران مبتلا به دیابت نوع دو در تهران پرداختند. بیماران واجد شرایط بطور تصادفی به سه گروه مصاحبه انگیزشی، درمان شناختی رفتاری و کنترل اختصاص یافتند.مداخلات شناختی رفتاری و مصاحبه انگیزشی هر یک در قالب یک برنامه 4 جلسه ای بطور متوسط 90 دقیقه ای اجرا گردید. نتایج نشان داد که در مقایسه با گروه کنترل BMI در دو گروه دریافت کننده مداخله، بطور معناداری پایین تر بود. همچنین میزان هموگلوبین A1C در گروه دریافت کننده مصاحبه انگیزشی بیشتر از گروه شناختی رفتاری کاهش یافته بود. آنان بطور کلی نتیجه گیری کردند که گرچه هر دو مداخله در کاهش BMI بیماران دیابتی مفید بودند، ولی مصاحبه انگیزشی در مقایسه با درمان شناختی رفتاری در کاهش قند خون موثرتر بود(25).

خارجی

یک مطالعه مورد شاهدی گذشته نگر توسط Picozzi و Deluca در سال 2019 با عنوان افسردگی و کنترل قند خون در نوجوانان: ارزیابی رابطه احتمالی بین افسردگی و هموگلوبین A1C در بخش کودکان بیمارستان کودکان در فیلادلفیا ی امریکاانجام شد. رگرسیون خطی چندگانه به منظور بررسی تاثیر اثر متغیرهای فردی مورد استفاده قرار گرفت. ار بین 263 پرونده، 214 پرونده از بیماران مبتلا به دیابت نوع یک و دو در دو گروه افسرده و غیر افسرده مورد بررسی قرار گرفت.نتیجه مطالعه نشان داد که افسردگی با افزایش معناداری در سطح هموگلوبین A1C در بیماران مبتلا به دیابت نوع یک رابطه دارد. همچنین اثر تعاملی دو عامل گروه و جنسیت نشان داد که علاوه بر افسردگی، عامل جنسیت مونث نیز در این بین عامل واسطه و میانجی است. همچنین بیماران افسرده با دیابت نوع دو نیز سطح بالاتری از هموگلوبین A1C را در مقایسه با بیماران غیر افسرده نشان دادند(16).  

یک مطالعه فراتحلیل توسط Sun, Xu and Song در سال 2014 با عنوان تاثیر مصاحبه انگیزشی بر خودمدیریتی در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو بر روی 10 کارآزمایی های بالینی که تاثیر مصاحبه انگیزشی بر متغیر های خودمدیریتی و هموگلوبین A1C را در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو مورد بررسی قرار داده بودند، انجام شد. نتیجه نشان داد که توان خودمراقبتی بیماران دیابتی که تحت مداخله مصاحبه انگیزشی قرار گرفته بودند، بطور معناداری از بیماران گروه کنترل بهتر بود. تحلیل نتایج زیر گروه ها نشان داد که مصاحبه انگیزشی کوتاه مدت یعنی کمتر از 6 ماه منجر به کاهش معناداری در سطح هموگلوبین A1C شده است ولی تاثیر مداخله طولانی مدت مصاحبه انگیزشی یعنی بیش از 6 ماه، قطعی و مشخص نیست و توصیه می کنند مطالعات بیشتر در این خصوص انجام شود(14).

مطالعه ای توسط Li و همکاران (2014) با عنوان تاثیر مصاحبه انگیزشی بر کیفیت زندگی و فاکتورهای مرتبط با آن در بیماران مبتلا به دیابت نوع دو که مدت زمان زیادی کنترل قند خون ضعیف و ناکافی داشتند،  بر روی 110 بیمار بستری در بخش غدد بیمارستانی در چین در قالب دو گروه دریافت کننده مصاحبه انگیزشی و آموزش معمول دیابت انجام شد. گروه مصاحبه انگیزشی به مدت 6 ماه هر ماه یک جلسه 30 دقیقه ای و گروه کنترل در این مدت 4 جلسه 30 دقیقه ای آموزش معمول در خصوص مسائل مرتبط با دیابت نوع دو دریافت کردند.نتیجه مطالعه در پایان 6 ماه نشان داد که مصاحبه انگیزشی نسبت به آموزش معمول در ارتقای کنترل سطح قند خون و میزان چربی خون هیج مزیت و برتری نداشت ولی در مقایسه با آموزش معمول، مصاحبه انگیزشی توانست باعث افزایش رفتارهای خودمدیریتی دیابت و افزایش مقاومت انسولین شود( 40).

مطالعه ای توسط Ekong & Kavookjian در سال 2016 با عنوان مصاحبه انگیزشی و نتایج درمانی در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو: یک مرور سیستماتیک با جستجو در پایگاه های اطلاعاتی MEDLIN, CINAHL, PSYCINFO و سایر منابع انجام شد.معیار ورود شامل کارآزمایی های بالینی کنترل شده ای می شد که تاثیر مصاحبه انگیزشی را بر تغییرات رفتاری و پیامدهای بالینی در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع دو مورد بررسی قرار داده بودند. در این مرور از بین 159 مقاله یافت شده، تعداد 14 مطالعه واجد شرایط وارد تحلیل شدند. رفتار هدف شامل تغیر در رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی، ترک سیگار و کاهش مصرف الکل بود.نتایج نشان داد که مصاحبه انگیزشی فقط بر روی برخی رفتارهای مرتبط با رژیم غذایی و کاهش وزن تاثیر معناداری داشت. از طرفی ساختار مداخله مصاحبه انگیزشی در مطالعات مختلف با هم متفاوت بود(5).

کارآزمایی بالینی توسط Welch و همکاران (2011) با عنوان ارائه مصاحبه انگیزشی توسط آموزش دهندگان به بیماران مبتلا به دیابت و طرح این سوال که ایا مصاحبه انگیزشی کنترل قند خون بیماران دیابتی کنترل نشده را بهبود می بخشد؟ بر روی 234 بیمار بستری در بیمارستان و کلینیک دیابت در امریکا انجام شد.آنان می خواستند تعیین کنند که وقتی مصاحبه انگیزشی به عنوان یک راهبرد تغییر رفتار بیمار محور به همراه آموزش خودمدیریتی دیابت بکار رود، آیا در مقایسه با آموزش خودمدیریتی به تنهایی می تواند کنترل قند خون را ارتقاء دهد. یک گروه فقط آموزش خودمدیریتی را طی 4 جلسه 30 دقیقه ای و گروه دوم همین برنامه آموزشی را توام با مصاحبه انگیزشی دریافت کردند. نتیجه مطالعه نشان داد که استفاده توام از مصاحبه انگیزشی به همراه آموزش معمول خودمدیریتی  نسبت به آموزش دیابت به تنهایی در کاهش قند خون بیماران از تاثیر کمتری برخوردار است. آنان نتیجه گیری کردند که برای استفاده از مصاحبه انگیزشی به منظور کنترل بهتر قند خون بیماران دیابتی شواهد تجربی قوی وجود ندارد(9).

مطالعه ای توسط Jansink و همکاران (2013) با هدف بررسی تاثیر برنامه جامع دیابت که در آن مشاوره مراجع محور سبک زندگی به کمک اصول مصاحبه انگیزشی در برنامه ساختارمند دیابت ادغام شده بود، بر روی 94 بیمار مبتلا به دیابت با هموگلوبین A1C بالاتر از 7 درصد در هلند انجام شد. هموگلوبین A1C، رژیم غذایی و سطح فعالیت فیزیکی از جمله متغیرهای مورد بررسی در این مطالعه بودند.نتایج نشان داد که علی رغم مشارکت فعال پرستاران در اجرای این برنامه جامع ولی پس از گذشت 14 ماه، نسبت به آموزش معمول هیچ تفاوت معناداری در سطح فعالیت فیزیکی، هموگلوبین A1C و رژیم عذایی این گروه مداخله مشاهده نشد. آنان بطور کلی نتیجه گیری کردند که استفاده از اصول مصاحبه انگیزشی در برنامه مراقبتی بیماران مبتلا به دیابت هیچ تاثیری بر شاخص های درمانی و مراقبتی این بیماران ندارد (41).

مطالعه کارآزمایی بالینی توسط Chen و همکاران (2012) بر روی 25 نفر با عنوان بررسی تاثیر مصاحبه انگیزشی بر خودمدیریتی، بهبود کنترل قند خون و وضعیت روانشناختی بیماران مبتلا به دیابت نوع دو در یک کلینیک سرپایی دیابت در بیمارستان آموزشی واقع در جنوب تایوان انجام شد.بیماران بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. در گروه مداخله از اصول و تکنیک های مصاحبه انگیزشی به همراه آمادگی بیماران برای تغییر استفاده شد و در گروه کنترل مراقبت معمول توسط پرستار ارایه گردید. نتیجه مطالعه در یک دوره پیگیری سه ماهه نشان داد در گروه دریافت کننده مصاحبه انگیزشی نسبت به گروه کنترل بهبود معناداری در سطح خودمدیریتی، خودکارآمدی، هموگلوبین A1C و کیفیت زندگی مشاهده گردید ولی بر وضعیت روانشناختی و کاهش اضطراب، استرس و افسردگی تاثیر مثبت و معناداری نداشت(13).

یک مطالعه مقدماتی در سال 2010 توسط Calhoun و همکاران با هدف بررسی تاثیر استفاده از تکنیک های مصاحبه انگیزشی بر بهبود شاخص های درمانی بیماران مبتلا به دیابت بر روی26 نفر از بومیان آمریکا انجام شد. گروه مداخله دو جلسه 30 دقیقه ای مصاحبه انگیزشی دریافت کردند. اطلاعات مربوط به شاخص هایی مانند قند خون، هموگلوبین A1C ، رفتارهای مرتبط با سلامتی و متغیرهای روانشناختی قبل از مداخله و سه ماه پس از مداخله جمع آوری گردید. نتیجه مطالعه نشان داد که مداخله توانسته است شدت علایم افسردگی، رضایت از درمان و نگرانی های شغلی و اجتماعی را کاهش دهد. همچنین میزان هموگلوبین A1C پس از مداخله نسبت به قبل از آن بطور معناداری کاهش یافته است (42). 

یک کارآزمایی بالینی توسط Ismail و همکاران در سال 2010 با هدف بررسی تاثیر درمان ترکیبی مصاحبه انگیزشی و درمان شناختی رفتاری بر روی کنترل قند خون بیماران مبتلا به دیابت نوع یک بر روی 344 نفر که در شروع مطالعه Hb A1C آنها بین 8/2 تا 15 میلی گرم در دسی لیتر بود، در منطقه جنوب شرق لندن ومنچستر انگلستان انجام شد. مداخله ترکیبی توسط پرستار در 12 جلسه درمانی و طی 6 ماه اجرا شد. یافته های مطالعه نشان داد که در پایان پیگیری یک ساله ، میزان Hb A1C بیماران دریافت کننده مداخله ترکیبی مصاحبه انگیزشی و درمان شناختی رفتاری نسبت به بیماران دریافت کننده مراقبت معمول بطور معناداری پایین تر بود و بیماران ضمن پایبندی بیشتر به خود مدیریتی، در کنترل قند خون خود موفق تر بودند(35).

مطالعه کارآزمایی بالینی دیگری توسط Hsieh و همکاران در سال 2012 با هدف تاثیر مصاحبه انگیزشی توام با درمان شناختی رفتاری در  مقایسه مراقبت معمول بر کاهش میزان اضطراب بدنبالآسیب  تروماهای مغزی بر روی 27 بیمار در قالب 3 گروه (مراقبت معمول، درمان شناختی رفتاری به تنهایی و درمان شناختی رفتاری به همراه مصاحبه انگیزشی) در ملبورن استرالیا انجام شد. مداخله ترکیبی طی 12 جلسه یک ساعته بصورت چهره به چهره ارایه گردید. نتیجه مطالعه نشان داد که  هرچند درمان شناختی رفتاری به تنهایی درمان انتخابی بیماران بدنبال آسیب ترومای مغزی است ولی بیماران دریافت کننده مصاحبه انگیزشی به همراه درمان شناختی رفتاری پاسخ بهتری به کاهش استرس و اضطراب نسبت به گروه دریافت کننده درمان شناختی رفتاری به تنهایی و گروه دریافت کننده مراقبت معمول نشان دادند. آنان نتیجه گیری کردند که افزودن مصاحبه انگیزشی به درمان شناختی رفتاری، اثربخشی آن را در کاهش علایم روانشناختی بطور معناداری افزایش می دهد (36).

مطالعه ای از نوع کوهورت توسط Stewart و همکاران در سال 2010 با هدف بررسی تاثیر درمان شناختی رفتاری به همراه مصاحبه انگیزشی بر کاهش وزن 14 نفر از  زنان متقاضی کاهش وزن بعد از عمل جراحی،در ایالت ویرجینیای امریکا انجام شد. مداخله ترکیبی در قالب دو گروه کوچک 8 هفته و هر جلسه 90 دقیقه توسط دانشجوی دکترا و تحت نظر استاد هیئت علمی انجام شد. بیماران از بدو مطالعه و پس از عمل جراحی کاهش وزن به مدت  18 ماه پیگیری شدند. نتیجه مطالعه نشان داد که زنان دریافت کننده درمان ترکیبی شناختی رفتاری به همراه مصاحبه انگیزشی نسبت به گروه کنترل، کاهش وزنی معادل 4 پوند بیشتر داشتند. همچنین تغییرات رفتاری بیشتر، انگیزه بیشتر و اطمینان بیشتری به خویش در کنترل رفتار خوردن نشان دادند (34).  

کارآزمایی بالینی توسط Barrett و همکاران در سال 2018 با هدف پاسخ به این سوال که آیا یک مداخله 12 هفته ای می تواند تغییری در میزان فعالیت فیزیکی، شاخص های تن سنجی و سایر پیامدهای مرتبط با سلامتی ایجاد کند، بر روی 72 نفر شرکت کننده فاقد فعالیت فیزیکی لازم، مراجعه کننده به کلینیک یک بیمارستان در ایالت ویکتوریای استرالیا انجام شد.گروه مداخله 4 جلسه آموزش به همراه 8 جلسه تلفنی نیم ساعته مصاحبه انگیزشی به همراه درمان شناختی رفتاری را دریافت کردند در حالی که گروه کنترل فقط در جلسات آموزشی معمول را شرکت کردند. نتایج مطالعه نشان داد که گروه مداخله بطور معناداری نسبت به گروه کنترل بهبود در میزان فعالیت فیزیکی، شاخص توده بدنی، اندازه دور مچ دست، خودکارآمدی و کیفیت زندگی را نشان دادند(24).

نقدی بر مرور مطالعات

مرور مطالعات فوق نشان دهنده آن است که ارتباط معکوس و معناداری بین افسردگی و کنترل ها و خودمراقبتی بیماران مبتلا به دیابت وجود دارد. بیشتر مطالعات انجام شده در حوزه دیابت و درمان های غیر دارویی یا به تاثیر مصاحبه انگیزشی و یا به درمان ها و آموزش های شناختی رفتاری به تنهایی بر شاخص های سلامتی، قند خون، خودکارآمدی، خودمدیریتی، افسردگی و کیفیت زندگی و رژیم غذایی پرداخته است. همچنان که برخی مطالعات فوق نشان می دهد در خصوص اثربخشی مصاحبه انگیزشی نیز شواهد تجربی  ضد و نقیضی وجود دارد. برخی مطالعات خارجی نیز وجود دارد که اثربخشی مداخله ترکیبی شناختی رفتاری به همراه مصاحبه انگیزشی را در حوزه هایی مانند دیابت نوع یک، فعالیت فیزیکی، اضطراب پس از ترومای مغزی و کاهش وزن نشان می دهد. مطالعات اندکی هم به تاثیر این روش توام در کنترل شاخص های مرتبط با بیماری دیابت نوع دو مربوط می شود. خلاء تحقیقی که بیماران مبتلا به دیابت توام با افسردگی را مورد بررسی قرار دهد و از دو رویکرد مصاحبه انگیزشی و آموزش شناختی رفتاری بطور همزمان در کنترل شاخص های بیولوژیک بیماری و بهبود وضعیت روانشناختی بیماران استفاده کند، احساس می شود.  

1. افسردگی بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت بعد از مداخله در گروه دریافت کننده  آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری  متفاوت است.
2. تبعیت دارویی بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت بعد از مداخله در گروه دریافت کننده  آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری  متفاوت است.

         3.هموگلوبین A1C بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت بعد از مداخله در گروه دریافت کننده  آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری  متفاوت است

تعیین تاثیر آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  در مقایسه با آموزش شناختی رفتاری  بر افسردگی، تبعیت دارویی و هموگلوبین A1C بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت شهر زاهدان در سال 1399

1. تعیین و مقایسه میانگین نمره افسردگی بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت قبل و بعد از مداخله در گروه دریافت کننده  آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری  .
2. تعیین و مقایسه میانگین نمره تبعیت دارویی بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت قبل و بعد از مداخله در گروه دریافت کننده  آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری  .

   3. تعیین و مقایسه میانگین درصد هموگلوبین A1C بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی مراجعه کننده به کلینیک دیابت قبل و بعد از مداخله در گروه دریافت کننده  آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری 

کلینیک های دیابت شهر زاهدان

تعریف نظری درمان شناختی-رفتاری

آموزش شناختی رفتاری تلفیقی از رویکرد های شناختی و رفتاری است. در این نوع درمان به بیمار کمک می شود تا الگوهای تفکر تحریف شده و رفتارهای ناکارآمد خود را تشخیص دهد(23).

تعریف عملی آموزش شناختی-رفتاری:

منظور از آموزش شناختی در این مطالعه مداخله ساختار یافته  طراحی‌شده4  جلسه‌ای است که طی4 روز  بر اساس محتوای تعیین شده در جدول 1  به‌صورت آموزش به بیماران مبتلا به دیابت نوع دو ارائه خواهد شد.

تعریف نظری مصاحبه انگیزشی:

روشی مراجع محور، رهنمودی به منظور تقویت و افزایش انگیزه درونی برای تغییر، از طریق کشف، شناسایی و حل تردیدها و دوسو گرایی است (29).

تعریف عملی مصاحبه انگیزشی:

منظور از مصاحبه انگیزشی در این مطالعه مداخله ساختار یافته  طراحی‌شده4  جلسه‌ای ویژه بیماران دیابتی است که طی4 روز  بر اساس محتوای تعیین شده در جدول 2  به‌صورت آموزش به بیماران مبتلا به دیابت نوع دو ارائه خواهد شد. 

 (43).

تعریف نظری افسردگی:

اختلال عاطفی ناشی از خلق‌وخوی غم‌انگیز یا از دست دادن علاقه یا لذت بردن از فعالیت‌های معمول است که اختلالی برجسته و نسبتاً پایدار در فرد است(44).

تعریف عملی افسردگی:

نمره‌ای است که بیماران از نسخه‌ی دوم پرسشنامه‌ی افسردگی بک  به دست می‌آورند که دامنه نمره ای بین حداقل 0تا حداکثر 63 خواهد داشت.

تعریف نظری تبعیت دارویی

میزان تطابق رفتار با توصیه های سلامتی و یا درمانیاست که با مشارکت فعال بیمار در مورد درمان و اجرای توصیه های اعضای تیم درمان مشخص می شود(45).

تعریف عملی تبعیت دارویی

 منظور از تبعیت در پژوهش حاضر،نمره‌ای است که بیمار از پاسخ به  پرسشنامه تبعیت درمان موریسکی کسب  می‌کند و دامنه نمره‌ای بین 0 تا 8 دارد.

تعریف نظری هموگلوبین A1C:

هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) کسری از هموگلوبین است که به آهستگی و طی فرآیندی غیرآنزیمی از هموگلوبین و گلوکز شکل می گیرد(46).

تعریف عملی هموگلوبین A1C:

درصدی از همگلوبین A1C  است که بر اساس نتیجه آزمایشگاه به کمک کیت ازمایشگاهی DIAZYM ساخت شرکت DIAZYM کشور المان اندازه گیری خواهد شد.(شرکت توزیع ان در ایران بهارازمون می باشد).

نیمه تجربی دو گروهه با طرح پیش آزمون – پس آزمون

کلیه بیماران مبتلا به دیابت نوع دو دارای علایم افسردگی که به کلینیک های دیابت شهر زاهدان در سال 1399 مراجعه می کنند، جامعه مورد مطالعه این پژوهش را تشکیل خواهند داد.

معیارهای ورود

تمایل به شرکت در مطالعه

تشخیص دیابت نوع دو بر اساس پرونده بیمار

هموگلوبین A1C به میزان 8 و بیشتر

دامنه سنی 60-20 سال

کسب نمره حداقل 21 از پرسشنامه افسردگی بک و همراه تایید افسردگی در معاینه وضعیت روانی (Mental status Examination-MSE).

عدم ابتلا به سایر بیماری های روانپزشکی شناخته شده 

گذشتن حداقل 6 ماه از بیماری

هوشیاری کامل و عدم وجود مشکل ارتباطی

عدم اعتیاد و سوء مصرف مواد

عدم سابقه شرکت دربرنامه توانبخشی، مشاوره ای یا آموزشی به طور همزمان

معیارهای خروج

بحرانی شدن وضعیت بیماری، بستری در بیمارستان، مرگ یا هر اتفاق غیرمترقبه ای حین مطالعه

عدم شرکت در بیش از یک جلسه درمانی

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره افسردگی در مطالعه والا و همکاران(2015) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه 25  برآورد گردید(37). برای اطمینان از حجم نمونه و در نظر داشتن ریزش احتمالی حجم نمونه در هر گروه 45 نفر و در مجموع 90  نفر تعیین شد.

n = =24.56

 = 1.96 = 4.04 = 15.83

 = 1.64 = 5.00 = 20.50

ابتدا از بین بیماران مبتلا به دیابت کــه بــه کلینیک های دیابــت مراجعه می کنند با در نظر گرفتن معیارهای ورود، افراد واجد شرایط انتخاب و سپس بطور تصادفی به دو گروه مداخله آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی  و آموزش شناختی رفتاری  تخصیص خواهند یافت.

ابزار جمع آوری اطلاعات در این مطالعه پرسشنامه ای متشکل از چهار بخش خواهد بود. بخش اول شامل اطلاعات فردی و اطلاعات مرتبط با بیماری دیابت مانند سن، جنس، تحصیلات، تاهل، شغل، قومیت، طول مدت بیماریَ، سابقه خانوادگی بیماری خواهد بود.

 بخش دوم فرم اطلاعاتی مربوط به بیماری مانند نوع و میزان داروی دریافتی، قند خون،هموگلوبین گلیکوزیله است  که بر اساس خودگزارش دهی بیماران و نتایج آزمایشگاهی و پرونده بیمار تکمیل خواهد شد و بخش سوم و چهارم پرسشنامه های افسردگی بک و تبعیت درمانی تشکیل خواهد داد.

پرسشنامه افسردگی بک  Beck Depression Inventory (BDI)    توسط آرون بک و همکاران برای  ارزیابی شدت افسردگی با تأکید بر ابعاد شناختی و رفتاری افسردگی در اوایل دهه 1960 گسترش یافت.این پرسش نامه دارای 21 پرسش خودسنجی است و هر کدام از آن ها دارای 4 گزاره (با نمره گذاری 0 تا 3) است که میزان رو به افزایش شدت را توصیف میکنند. حداقل نمره در این آزمون صفر و حداکثر آن 63 است. نفطه برش این ابزار 21 است و علائم جسمانی، رفتاری و شناختی افسردگی را اندازه گیری می نماید. با جمع کردن نمرات فرد در هر یک از ماده ها، نمره فرد به طور مستقیم به دست می آید. روایی و پایایی این ابزار در ایران در مطالعات متعدد مورد بررسی و تایید قرار گرفته است(47،48). پایایی ابزار در مطالعه حاضر به کمک آلفای کرونباخ بررسی و تعیین خواهد شد.

پرسشنامه سنجش میزان تبعیت از رژیم دارویی (MMAS-8-Item)Medication Adherences Scale که توسط Moriskyوهمکارانش درسال1980جهت بررسی میزان تبعیت از دارو در بیماران مبتلا به فشارخون طراحی گردیده وپس از ایجاد تغییرات لازم توسط متخصصان وطراحان این ابزار جهت سنجش میزان تبعیت از رژیم دارویی در بیماری های مختلف به کار میرود.این ابزار شامل 8سوال می باشدکه 7سوال ان به صورت بلی=0 خیر=1می باشدویک سوال ان بر اساس مقیاس لیکرت تنظیم شده است.کسب نمره6به بالابه منزله ی تبعیت مطلوب از درمان است.درمطالعه یه انجام شده در سال2014 در ایتالیا روایی وپایایی این پرسشنامه بر روی بیماران دیابتی انجام شده است ضریب همبستگی والفاکرونباخ ان به ترتیب 68% و 62% براورد شده است(49).پرسشنامه تبعیت از درمان موریسکی توسط نگارنده وهمکاران به فارسی ترجمه و روایی وپایایی ان نیز تاییدشده است(50). پایایی این پرسشنامه در مطالعه حاضر به کمک آلفای کرونباخ بررسی و تعیین خواهد شد.

پس از کسب مجوز از کمیته اخلاق و معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه به کلینیک های دیابت سطح شهر زاهدان اعم از دانشگاهی و غیر دانشگاهی  مراجعه خواهد شد. پس از هماهنگی با پزشک و مسئول کلینیک کار نمونه گیری آغاز می شود. از بین بیماران با تشخیص دیابت نوع دو مراجعه کننده به کلینیک ها  بر اساس معیارهای ورود، به روش نمونه گیری در دسترس، بیماران مورد مطالعه انتخاب خواهند شد. با توجه به این که جامعه مورد مطالعه بیماران مبتلا به دیابت نوع دو توام با  افسرده هستند، در صورت دارا بودن شرایط کلی  ابتدا به کمک پرسشنامه افسردگی بک، بیماران با نمره بالای21شناسایی و سپس با معاینه بالینی و بررسی وضعیت روانی(MSE) از افسرده بودن بیماران مبتلا به دیابت به عنوان یکی از مهمترین معیارهای ورود به مطالعه اطمینان حاصل خواهدشد. بیماران مبتلا به دیابت نوع دو افسرده ای که بدین شکل انتخاب می شوند، به صورت تصادفی به دو گروه آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی و آموزش شناختی رفتاری اختصاص خواهند یافت.به این ترتیب که90 گوی رنگی (45 گوی سفید برای آموزش شناختی رفتاری و 45 گوی قرمز برای آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی) بطور تصادفی از ظرف خارج و بر اساس رنگ گوی استخراج شده، عضویت گروهی به ترتیب بر روی لیستی ثبت خواهد شد. با مراجعه به محیط پژوهش و انتخاب و ورود بیماران واجد شرایط، بتدریج و به ترتیب لیست، عضویت هر بیمار به ترتیب ورود به مطالعه تعیین و مداخله مرتبط در خصوص وی اجرا خواهد شد.  اگر بیمار بطور تصادفی به گروه آموزش شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی اختصاص یافت، پس از انجام پیش آزمون و تکمیل پرسشنامه ها و هماهنگی با بیماران برای رسیدن به حد نصاب گروه کوچک و توافق در خصوص زمان و مکان مداخله،، آموزش 8 جلسه ای شناختی رفتاری توام با مصاحبه انگیزشی هفته ای 3 جلسه، (هر جلسه بطور متوسط 90 تا 100 دقیقه با یک وقت استراحت در هر جلسه) و برابر با محتوای مربوطه طبق جداول 1 و 2 به وی ارائه می شود. ابتدا جلسات مصاحبه انگیزشی و سپس آموزش شناختی رفتاری به بیماران ارائه خواهد شد. 12 هفته پس از پایان مداخله با تماس و هماهنگی برای  مراجعه بیمار به کلینیک یا با مراجعه حضوری پژوهشگر به منزل بیمار، مجددا پرسشنامه ها به عنوان پس آزمون پر  و  نمونه خون برای تعیین میزان هموگلوبین A1C گرفته می شود. در صورتی که بیمار به گروه آموزش شناختی رفتاری تعلق یافت، پس از انجام پیش آزمون و هماهنگی با بیماران برای رسیدن به حد نصاب گروه کوچک و توافق در خصوص زمان و مکان مداخله، بیماران فقط 4 جلسه آموزش شناختی رفتاری  را بصورت هفته ای دو جلسه به صورت چهره به چهره و به کمک وسایل سمعی و بصری مطابق با محتوای مربوطه در جدول 1 دریافت می کنند.  12 هفته پس از پایان مداخله با تماس و هماهنگی برای  مراجعه به کلینیک یا با مراجعه حضوری به منزل بیمار، مجددا پرسشنامه ها به عنوان پس آزمون پر  و نمونه خون برای تعیین میزان هموگلوبین A1C گرفته می شود.

مداخله  آموزش شناختی رفتاری در بیماران دیابت در مطالعات پیشین توسط پورشریفی و همکاران مورد استفاده قرار گرفته است. همچنین محتوای اولیه جلسات مصاحبه انگیزشی براساس الگوی Fields (2006) طرا حی شده و پس از مطالعه کتب و  تحقیقات انجام یافته در مورد مصاحبه انگیزشی، فرمت آن نهایی شده است. این فرمت گروهی مصاحبه انگیزشی به دفعات در ایران مورد آزمون و استفاده قرار گرفته است.

داده ها پس از جمع آوری و کد گذاری توسط نرم افزار 21-spss مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهدگرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین می شود و در ادامه برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی، مقایسه میانگین های  دو گروه مداخله (مقایسه میانگین نمره افسردگی و خودمدیریتی یا تبعیت درمانی در دو گروه) از آزمون تی مستقل، مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. به منظور تعیین اثربخشی مداخله به همراه کنترل اثر و تعدیل برخی عوامل مخدوش کننده از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده خواهد شد.در صورت برقرار نبودن شرط نرمالیتی داده ها به کمک آزمون شاپیرو ویلکز، آزمون های ناپارامتریک یومن ویتنی و ویلکاکسون بکار گرفته خواهد شد. سطح معناداری در این مطالعه 0/05 مد نظر است.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران

راهنمای عمومی

1. پژوهشگر باید به این امر مهم توجه داشته باشد که بافت‌ها و اعضای مورد استفاده، دارای منشأ انسانی‌اند و کرامت انسانی اقتضا می‌کند که جمع‌آوری، نگه‌داری، استفاده و نابودسازی آن‌ها توأم با رعایت ملاحظات و شؤون مرتبط باشد.

3.تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

4. رضایت آگاهانه‌ی فرد دهنده‌ی عضو یا بافت، یا جانشین قانونی او، شرط اساسی در تأیید اخلاقی هر پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی است. رضایت‌نامه باید با رعایت تمامی اصول مرتبط تهیه و هنگام ارسال طرح‌نامه برای تصویب، به آن پیوست شده باشد.

6.تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7. مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

9. پژوهشگر موظف است که تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده را برای جلوگیری از انتقال آلودگی از اجزای بدنی مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین کند.

11. زمان، نحوه و میزان اطلاع آزمودنی‌ها از نتایج پژوهش باید در رضایت‌نامه آورده شود. در هر حال، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید به تمامی اطلاعاتی که در طول پژوهش درباره‌ی او به‌دست می‌آید، دسترسی داشته باشد.

همکاری کم بیماران دیابتی در برنامه مداخله که باید از روشهای تقویتی برای بالا بردن همکاری استفاده کرد، از جمله سرویس رایگان برای حضور در کلینیک

آموزش شناختی-رفتاری، مصاحبه انگیزشی، دیابت، تبعیت دارویی و افسردگی

Cognitive-behavioral training, Motivational interviewin,Diabetes,Medication adherence ,Depression.

1.White C. Cognitive Behavior Therapy for Chronic Medical Problems. New York: Willy & Sons. 2001:3-31.

2.Shaw J, Sicree R, Zimmet P. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. . Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(1):4-14. doi: 10.1016/j. diabres. 2009. 10. 007.

3.AmericanDiabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S81-90. doi: 10. 2337/dc14-5081.

4.Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H.  Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047-53. doi: 10. 2337/diacare. 27. 5. 1047.

5.Ekong G, Kavookjian J. Motivational interviewing and outcomes in adults with type 2 diabetes: A systematic review. Patient Educ Couns, 2016; 99(6):944-52.  doi: 10.1016/j.pec.2015.11.022. doi: 10. 1016/j.diabres. 2011. 10. 029.

6.Guariguata L. By the numbers: new estimates from theIDF Diabetes Atlas Update for 2012. Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(3):524-5. doi: 10. 1016/j. diabres. 2012. 11. 006.

7.American Diabetes A. Economic costs of diabetes in the U.S. in2012. Diabetes Care. 2013;36(4):1033-46. doi: 10. 2337/dc12-2625.Epub2013Mar.

8. Mansori K, Shiravand N, Khosravi Shadmani F, Moradi Y, Allahmoradi M, Ranjbaran M, et al.   Association between depression with glycemic control and itscomplications in type 2 diabetes. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 2019;13(2): 1555e1560 doi.org/10.1016/j.dsx.2019.02.010

9. G,Welch Zagarins SE, Feinberg RG, Garb JL. Motivational interviewing delivered by diabetes educators: Does it improve blood glucose control among poorly controlled type 2 diabetes patients? Diabetes Research and Clinical Practice 2011;91(1): 54-60. doi:10.1016/j.diabres.2010.09.036

10. Holt RIG, Groot MD, Golden SH. Diabetes and Depression. Curr Diab Rep. 2014; 14(6): 491. doi:10.1007/s11892-014-0491-3.

11. Sadat-RazaviN, Majlessi F, Mohebbi B, Tol1 A, Azam K. Assessing the effect  of educational intervention on treatment adherence based on AIM model among patients with type 2 diabetes. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism 2017; 16(3): 173-182.

12. Wabe NT, Angamo MT, Hussein S. Medication adherence in diabetes mellitus and self-management practices among type 2 diabetics in Ethiopia. North American Journal of Medical Sciences 2011; 3 (9): 418-423.

13. Chen SM, Creedy D, Huey-Shyan Lin HS, Wollin J. Effects of motivational interviewing intervention on self-management, psychological and glycemic outcomes in type 2 diabetes: A randomized controlled trial. International Journal of Nursing Studies 2012; 49: 637–644. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.11.011

14. Song D, Xu T, Qiu-Hua Sun O. Effect of motivational interviewing on self-managementin patients with type 2 diabetesmellitus: A meta-analysis. International Journal of Nursing Sciences, 2014; 1(3): 291-297. doi: 10.1016/j. ijnss. 2014.06.02

15. Alizade Z AshkTorab T. NikRavanfard M. Zaeri F. The correlation between perceived social support and self-care behaviors in patients with impaired Heart failure. Health Promotion Management 2014; 3(1): 27-33.

16. Picozzi A, DeLuca F. Depression and Glycemic Control in Adolescent Diabetics: Evaluating Possible Association Between Depression and Hemoglobin A1c Public Health, 2019; 170:32-37. doi: 10.1016/j.puhe.2019.02.005.

17. DarwishL, BeroncalE, Sison MV, Swardfager W. Depression in people with type 2 diabetes:current perspectives. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2018:11 333–343

18. Bădescu SV, Tătaru C, Kobylinska L, Georgescu EL, Zahiu DM, Zăgrean AM, Zăgrean L. The association between Diabetes mellitus and Depression. Journal of Medicine and Life2016; 9(2):120-125

19. Palizgir M, Bakhtiati M,Esteghamati AR. Comparison between cognitive-behavioral therapy and psychoeducational therapy on blood sugar control in depressed patients with type 2 diabetes: A randomized clinical trail.Qom Univ Med Sci J 2014;8(3):18-23.

20. Gonzalez JS, Safren SA, Cagliero E, Wexler DJ, Delahanty L, Wittenberg E, et al. Depression, self-care, and medication adherence in type 2 diabetes: relationships across the full range of symptom severity. Diabetes Care. 2007; 30:2222–7. [PubMed: 17536067]

21. Salimi CH, Momtazi S, Zanuzian S. A Review on Effectiveness of Motivational Interviewing in the Management of Diabetes Mellitus.  Journal of Psychology and Clinical Psychiatry 2016;5(4): 00294. DOI: 10.15406/jpcpy.2016.05.00294

22. Momtazi S. A Comprehensive Model for Drug Abuse and HIV/ AIDS Health Care. Journal of Psychology & Clinical Psychiatry 2014; 1(5): 00027.

23. Li C, Xua D, Hua M, Tan Y, Zhang P, Li G, Chena L. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy for patients with diabetes and depression. Journal of Psychosomatic Research 2017; 95: 44–54.

24. Barrett S, Begg S, O’Halloran P, Kingsley M. Integrated motivational interviewing and cognitive behaviour therapy can increase physical activity and improve health of adult ambulatory care patients in a regional hospital: the Healthy4U randomized controlled trial. BMC Public Health 2018;18:1166. doi.org/10.1186/s12889-018-6064-7

25. Poursharifi H, Zamani R, Mehrvar A, Besharat M, Rajabi A. The Effectiveness of Motivational Interviewing in Improving the Outcomes of Well-being, Quality of Life and Self-Care in Adults with Type 2 Diabetes. Journal of New Research of Psychology, 2011; 6(23): 39-60

26. Spoelstra SL, Schueller M, Hilton M, Ridenour K. Interventions Combining Motivational Interviewing and Cognitive Behaviour to Promote Medication Adherence: A Literature Review  J Clin Nurs, 2015;24(9-10):1163-73. doi: 10.1111/jocn.12738. Epub 2014 Nov 25.

27. Thompson D. Chair S. Astin F. Davidson P. Ski C. MI: A useful approach in improving cardiovascular health? Journal of Clinical Nursing 2011; 20(9-10), 1236-1244.

28. Brodie D. Inoue A. Shaw D. MI to change quality of life for people with chronic heart failure: A randomized control trial. International Journal of Nursing Studies 2008;45,485-500.

29. Miller WR. Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother 2009;37(2):129-40.

30. Navidian A, Kermansaravi F,  EbrahimiTabas E,  Saeedinezhad F. Efficacy of Group Motivational Interviewing in the Degree of Drug Craving in the Addicts Under the Methadone Maintenance Treatment (MMT) in South East of Iran. Archives of Psychiatric Nursing, 2016; 30: 144–149. doi.org/10.1016/j.apnu.2015.08.002.

31. Rollnick S. Miller WR. Butler CH. Motivational interviewing in health care: helping patients change behavior. New York: Guilford Press 2008;5(3). 37-40.

32. Arkowitz H. Westra HN. Miller WR. Rollnick S. Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. 1th ed. New york: The Gilford Press 2008. 1-25.

33. Parsons JT,  John SA, Millar BM, Starks TJ. Testing the Efficacy of Combined Motivational Interviewing and Cognitive Behavioral Skills Training to Reduce Methamphetamine Use and Improve HIV Medication Adherence Among HIV-Positive Gay and Bisexual Men AIDS Behav , 2018;22(8):2674-2686.  doi: 10.1007/s10461-018-2086-5.

34. Stewart KE, Olbrisch ME & Bean MK. Back on track: Confronting post-surgical weight

gain. Bariatric Nursing & Surgical Patient Care, 2010; 5 (2):, 179-185. DOI: 10.1089/bar.2010.9920

35. Ismail K, Maissi E, Thomas S, Chalder T, Schmidt U, Bartlett J, Patel A, Dickens C, Creed F & Treasure J. A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy andmotivational interviewing for people with Type 1 diabetes mellitus with persistent suboptimalglycaemic control: a Diabetes and Psychological Therapies (ADaPT) study.Health Technoogyl Assessment, 2010; 14(22):, 1-101, iii-iv. doi: 10.3310/hta1422

36. Hsieh M-Y, Ponsford J, Wong D, Schönberger M, Taffe J & Mckay A. Motivational

interviewing and cognitive behaviour therapy for anxiety following traumatic brain

injury: A pilot randomised controlled trial. Neuropsychological rehabilitation, 2012; 22(4): 585-

608.DOI: 10.1080/09602011.2012.678860

37. Vala M, Razmandeh R, Rambod K, Nasli Esfahani E, Ghodsi Ghasemabadi R. Mindfulness-based Stress Reduction Group Training onDepression, Anxiety, Stress, Self-confidence and HemoglobinA1c in Young Women with Type 2 Diabetes. Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 2015;17(5): 382-390.

38.Samadzade N, Poorsharifi H, Babapoor Kheiroddin J. The effectiveness of cognitive-behavioral therapy on the psychosocial adjustment of the disease and the symptoms of depression in people with type 2 diabetes. Journal of Clinical Psychology studies. 2014; 17(5):77-96

39.Barzegar Damadi MA, Mirzaian B, Akha O, Hosseini SH, Jadidi M. Effect of Group Cognitive-Behavioral Therapy on HbA1C, Selfefficacy, Depression of Disease and Quality of life in Patients with type 2 Diabetes in Tehran Journal  of Mazandaran University of Medical Sciences. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2017;27(158): 87-100.

40. Li M, Li T, Shi BY, Gao CX. Impact of motivational interviewing on the quality of life and its related factors in type 2 diabetes mellitus patients with poor long-term glycemic control. International Journal of Nursing Sciences, 2014; 1(3):250 254. doi.org/10.1016/j.ijnss.2014.05.022

41. Jansink R, Braspenning JE, Keizer E, Van Der Weijden T, Elwyn G, Grol R. No identifiable Hb1Ac or lifestyle change after a comprehensive diabetes programme including motivational interviewing: A cluster randomized trial. Scand J Prim Health Care, 2013; 31(2): 119-127.  doi: 10.3109/02813432.2013.797178.

42. Calhoun D, Brod R, Kirlin K, Howard BV, Schuldberg D, Fiore C. Effectiveness of Motivational Interviewing for Improving Self-Care Among Northern Plains Indians With Type 2 Diabetes. Diabetes Spectrum 2010; 23(2): 107-114. doi.org/10.2337/diaspect.23.2.107

43. Östlund AS, Wadensten B, Kristofferzon ML, Häggström E. Motivational interviewing: Experiences of primary care nurses trained in the method. Nurse education in practice. 2015;15(2):111-8.

44. Hamidi R,  Fekrizadeh Z,  Azadbakht M Garmaroudi G,  Taheri Tanjani P, Shadi Fathizadeh S, Ghisvandi E. Validity and reliability Beck Depression Inventory-II among the Iranian elderlyPopulation. Quarterly Journal of Sabzevar University of Medical Sciences, 2015; 22(1):198-198.

45. Seyed Fatemi N, Rafii  F, Hajizadeh E, Modanloo M. Psychometric properties of the adherence questionnaire in patients with chronic disease: A mix method study. Journal of Semnan University of Medical Sciences( Koomesh), 2018: 20 (2):179-191

46. Motallebi F, Shakerian S, Ranjbar R. Effect of 8 Weeks Aerobic Interval Training on Glycosylated Hemoglobin and Insulin Resistance Index in Diabetic Mellitus Type 2 Women . Horizon Med Sci. 2016; 22 (2) :137-143

47. Rahimi C. Application of the Beck Depression Inventory-II in Iranian University Students. CPAP. 2014;2(10):173-88

48. Rossello J, Bernal G. Treatment Manual For Cognitive Behavioral Therapy For Depression 2007. University Center for Psychological Services and Research University of Puerto Rico, Rio Piedras. 2007

49.Kazeminezhad R, Hosseini MA, Safi MH, Noroozi K, Hosseinzade S. The effect of self-care training on SMS service on self-efficacy and adherence to the drug regimen in adolescents with epilepsy. Journal of Nursing Education 2017;4(6):48-55.

50.Negarande R, Mahmoodi H,Noktedan H, Heshmat R, SHakibazade E. Teach back and Pictorial image educational strategies on knowledge about diabetes and medication/dietary adherence among low health literate patients with type 2 diabetes primary care diabetes2013;7(2):111-118.

مطالعه ی نیمه تجربی دوگروهه باطرح پیش ازمون-پس ازمون میباشد که برروی بیماران دیابتی افسرده انجام میشود وپس ازنمونه گیری به روش تصادفی به دو گروه تقسیم میشوند به یک گروه اموزش مصاحبه انگیزشی توام باشناختی رفتاری داده میشود وبه گروه دیگرفقط اموزش شناختی رفتاری وقبل وبعد ازاموزش متغیرهای افسردگی وتبعیت دارویی وهموگلوبینa1cبیماراندازه گیری میشود

جهت انجام ازمایشات نیاز به خونگیری نیزمیباشدکه توسط ازمایشگاه انجام میشود بیمارهزینه ای پرداخت نمیکند

به بهبود خلق بیماروتبعیت دارویی وکاهش هموگلوبینa1cبیمارکمک میکند درنتیجه از عوارض بیماری دیابت جلوگیری میشود

نیاز به گذاشتن وقت میباشد

-

هیچ هزینه ای بر بیمارتحمیل نمیشود

-

اصل طرح براساس رازداری اطلاعات بیماران است

درهرساعتی که بیمارسوالی داشته باشد اماده پاسخگویی میباشم

بیمارحق دارداگاهانه قبول به همکاری کندیاانصراف دهد

رضایت اگاهانه ازبیمارگرفته میشود

پرسشنامه تبعیت دارویی  8 آیتمیMMAS-8(موریسکی، انگ و وود وهمکاران، 2008)

پرسشنامه تبعیت دارویی  8 آیتمی[1]MMAS-8توسطموریسکی، انگ و وود پرسشنامه تبعیت دارویی  8 آیتمیMMAS-8(موریسکی، انگ و وود وهمکاران، 2008)

مراجع گرامی

این پرسشنامه جهت سنجش میزان تبعیت شما از رژیم دارویی می باشد.خواهشمندیم به سوالات زیر بادقت جواب دهید.

× معکوس نمره گذاری می شوند.

پرسشنامه تبعیت دارویی  8 آیتمیMMAS-8(موریسکی، وهمکاران (2008)ساخته شده است. این پرسشنامه  دارای 8آیتماست.

شیوه نمره گذاری و تفسیر: اینپرسشنامه،تنها در آیتم 8 بر درجه‌بندی چهار‌گانه لیکرت صورت بندی شده است.و در بقیه آیتم ها به صورت بلی=1 و خیر=0 پاسخ داده می شود.

آیتم های 5 و 8 برعکس سایر آیتم ها نمره گذاری می شوند.برای محاسبه امتیاز کلی پرسشنامه، نمره همه گویه های پرسشنامه را با هم جمع کنید. دامنه نمراتکلیآنبینصفرتا8میباشدکهبراینمرهبیشترازدوتبعیتداروییضعیف،نمرهیکودوتبعیتمتوسطونمرهصفرتبعیتبالادرنظرگرفتهشد .

روایی و پایایی:در پژوهش کوشیار،شوروزی،دلیر و همکاران (1392) ضمن سنجشروایی صوری و محتوایی این ابزار توسط اساتید متخصص، پایایی آن با روش آلفای کرانباخ0.68 گزارش شد.

منبع:

• کوشیار، هادی. شوروزی، مریم. دلیر، زهرا. حسینی، مسعود. (1392). بررسیرابطهسوادسلامتباتبعیتازرژیمدرمانیوکیفیتزندگیمرتبطباسلامتدرسالمندانمبتلابهدیابتساکنجامعه. مجلهدانشگاهعلومپزشکیمازندران، 23(1): 134- 143.
• Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J ClinHypertens (Greenwich). 2008; 10(5):348-54