بررسی مقایسه ای فراوانی اختلال تحمل گلوکز در بیماران با و بدون بیماری تخمدان پلی کیستیک مراجعه کننده به مرکز ناباروری بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در طی سالهای1398-1400

بیماری تخمدان پلی کیستیک شایعترین اختلال هورمونی در زنان سن باروری است (1) (2) که شیوع آن براساس مطالعه ی   Spritzer  و همکاران ، 13-8%(3) و براساس مطالعه ی تهرانی و همکاران ، شیوع آن در ایران 6/14 – 1/7 %گزارش شده است(4)؛(3, 4) هرچند شیوع آن بطور جهانی و به ویژه به موازات اپیدمی دیابت نوع دو در حال افزایش است(5).

بیماری تخمدان پلی کیستیک یک سندرم با تظاهرات بالینی مختلف است که بطور کلی با هایپراندروژنیسم ، عدم تخمک گذاری و ناباروری  مشخص می گردد(6).

 هر چند که این سندرم عموما به عنوان یک اختلال در باروری در نظر گرفته می شود، اماغالبا با گروهی از اختلالات از جمله اختلالات متابولیک ( افزایش خطر بروز مقاومت به انسولین، اختلال تحمل گلوکز ، دیابت نوع2 ، چاقی ، دیس لیپیدمی ، هایپرتنشن و بیماریهای قلبی عروقی ) ، اختلالات موثر روی باروری ( هایپراندروژنیسم ، بی نظمیهای قاعدگی ، عدم تخمک گذاری ، ناباروری و افزایش عوارض بارداری ) و اختلالات سایکولوژیک ( کاهش کیفیت زندگی ، افزایش اضطراب و افسردگی ) همراه است (7, 8).

اتیولوژی دقیق بیماری ناشناخته است اما اخیرا شواهدی بدست آمده اند که نشان میدهند این بیماری یک الگوی    پلی ژنیک و مولتی فاکتوریال دارد و در پاتوژنز و تظاهرات بالینی آن ، ریسک فاکتورهای محیطی و استعداد ژنتیکی هر دو دخیل اند(9, 10)

در پاتوژنز آن ، مقاومت به انسولین یک ویژگی کلیدی محسوب می شود به گونه ای که مقاومت به انسولین از یک طرف باعث افزایش تولید اندروژن ها توسط تخمدانها و آدرنال  و از طرف دیگر باعث کاهش تولید پروتئین باندشونده به اندروژنها در کبد می شود که در نتیجه آن ، سطح آزاد سرمی اندروژنها بالامیرود که خود باعث بروز علائم بیماری می شود(11) .

طبق توصیه انجمن اندوکرینولوژی آمریکا ، برای تشخیص بیماری از معیارهای روتردام استفاده می شود ؛ که در صورت وجود حداقل 2 معیاراز3 معیار ،  تشخیص بیماری قطعی می شود : 1. الیگو/آمنوره  و/یا عدم تخمک گذاری 2. علائم بالینی و/یا بیوشیمیایی هایپراندروژنیسم 3 . وجود مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک در سونوگرافی        که براساس این معیارها ، بیماران به 4فنوتیپ طبقه بندی می شوند:

 1) نوع کلاسیک : الیگو/آمنوره  و/یا عدم تخمک گذاری ، علائم بالینی و/یا بیوشیمیایی هایپراندروژنیسم ، با یا بدون وجود مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک در سونوگرافی ( فنوتیپAHO و OH)    2) نوع ovulatory : علائم بالینی و/یا بیوشیمیایی هایپراندروژنیسم ، وجود مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک و سیکلهای قاعدگی  منظم( فنوتیپ HO)    3) نوع نرموآندروژنیک:  الیگو/آمنوره ، وجود مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک و فقدان علائم بالینی هایپراندروژنیسم و وجود سطح نرمال هورمونها( فنوتیپAO ) (12, 13)

هایپرآندروژنیسم با وجود علائم بالینی( هیرسوتیسم ، آکنه و آلوپسی ) و/یا یافته های آزمایشگاهی هایپرآندروژنیسم(توتال تستوسترون بیشتر مساوی nmol/L3 ) تعریف میشود(14).

 تخمدان پلی کیستیک به صورت وجود تعداد12 یا بیشتر فولیکول با قطر mm9 - 2در تخمدان یا حجم تخمدان بیشتر از 10 سانتیمتر مکعب تعریف می شود(15).

شواهد اختلال در تخمک گذاری با این 3مورد مشخص می گردد : 1. فواصل بین قاعدگی ها بیشتر از 90 روز در کسانیکه یکسال از منارک آنها گذشته است   2. فواصل بین قاعدگی ها کمتر از21 یا بیشتر از 35 روز در کسانی که دو سال یا بیشتر از منارک آنها گذشته باشد    3. فقدان منارک تا سن 15 سالگی  یا دو تا سه سال بعد از جوانه زدن پستانها(16)

درصد قابل توجهی از بیماران PCOD  ( 75 – 50 % ) ، مقاومت به انسولین دارند  ؛ که در خانم های چاق مبتلا این میزان به 95 % می رسد(17).

اظلاعات کمی در مورد منشا و مکانیسم دقیق مقاومت به انسولین در بیماران PCOD  وجود دارد ؛ اما طبق مطالعات قبلی ، نقش احتمال تستوسترون و رسپتور های اندروژنی مطرح شده اند(18).

در یک مطالعه ، مشخص شده است که یک نقص در مسیر فسفاتیدیل اینوزیتول 3 – کیناز در این بیماران دیده می شود(19) ؛ که این همان مسیری است که انسولین با واسطه آن ، اثرات متابولیک خود ( ورود گلوکز به عضلات اسکلتی ) را اعمال می کند. نقص در این مسیر ویژگی های دیس متابولیک این بیماری را توجیه می کند(20). به دنبال مقاومت به انسولین ، یک هایپرانسولینمی جبرانی در این بیماران رخ می دهد ؛ از آنجا که مسیر mitogen – activated protein ( MAP )  در این افراد سالم و دست نخورده باقی میماند(19, 21) اثرات تحریکی انسولین با واسطه این مسیر ، باعث استروییدوژنز و در نتیجه بروز هایپراندروژنیسم می شود(22). پس مقاومت به انسولین مسئول هر دو دسته علائم متابولیک و هایپراندروژنیسم میتواند باشد ؛ به گونه ای که بهبود مقاومت به انسولین به دنبال اصلاح لایف استایل یا مداخلات دارویی ، باعث بهتر شدن هایپراندروژنیسم و وضعیت باروری می شود (23).

بنابر مطالعات متعدد، به دنبال شیوع بالای مقاومت به انسولین دراین افراد ، شاهد شیوع و بروز بالای پره دیابت و دیابت تیپ 2 نیز در این بیماران هستیم. بنا به توصیه انجمن دیابت آمریکا ، دیابت بصورت گلوکز پلاسما در حالت ناشتا بیشتر مساوی 126 میلی گرم در دسی لیتر (FBS>=126mg/dl) و گلوکز دوساعت بعد از غذا بیشتر مساوی 200 میلی گرم در دسی لیتر (2hpp>=200mg/dl) تعریف میشود؛ همچنین پره دیابت با FBS=100-125mg/dl  و 2hpp=140-199mg/dl  مشخص میگردد(24).

اختلال تحمل گلوکز یا (Impaired Glucose Tolerance ) IGT که همراه با اختلال گلوکز ناشتا(IFG)  تحت عنوان پره دیابت نیز شناخته می شوند ، به وضعیتی اطلاق می شود که هایپرگلیسمی به کرایتریای تشخیصی دیابت نرسیده باشد. بنابرآنچه ذکر شد ، IGT به صورت گلوکز پلاسمای 2 ساعت بعد از غذا در محدوده ی      mg/dl199 – 140                  (mmol/L 11 – 8. 7 ) و IFG به صورت گلوکز پلاسمای ناشتا در محدوده mg/dl125-100 (5.6-6.9mmol/L)تعریف می شود(24).

برای ارزیابی IGT  از تست (Oral Glucose Tolerance Test ) OGTT  استفاده می شود ؛ بدین صورت که پس از حداقل 10 ساعت ناشتایی ، به بیمار محلول حاوی گلوکز 75 گرم بصورت خوراکی داده می شود و 60 و 120 دقیقه بعد از آن ، گلوکز پلاسما اندازه گیری می شود(25).

چندین مطالعه Cross – Sectional  و تعدادی مطالعه Prospective  ، میزان بروز و شیوع بالای IGT  و دیابت تیپ 2 را در بیماران PCOD  گزارش کرده اند (26).

براساس مطالعه ی Trakakis و همکاران ، ریسک ایجاد IGT در زنان مبتلا به PCOD  ،  7 – 3 برابر بیشتر از گروه کنترل گزارش شده است(27). در بعضی از مطالعات ، این موضوع نیز پیشنهاد شده است که احتمالا IGT  در خانم های مبتلا به این سندرم ، در سنین پایین تری بروز می کند (28)  ؛ همچنین میزان تبدیل IGT  به دیابت تیپ 2 نیز در این افراد نسبت به گروه کنترل بالاتر بوده است(28).  

از آنجا که پره دیابت و دیابت هر دو در PCOD  ، شیوع بسیار بالایی دارند لذا اسکرین منظم این بیماران برای تشخیص زودرس اختلال تحمل گلوکز و امکان پیشگیری از تبدیل آن به دیابت با مداخلات درمانی ، توصیه میشود(29)؛ همچنین براساس توصیه انجمن دیابت آمریکا(2019) ، PCOD  یکی از ریسک فاکتورهای دیابت و پره دیابت محسوب شده و از این رو ، انجام تستهای غربالگری دیابت حتی در خانم مبتلا بدون علائم بالینی مقاومت به انسولین توصیه میشود(24). بر طبق آخرین گایدلاین های انجمن اندوکرینولوژی آمریکا ، در بیماران PCOD  که دارای سابقه خانوادگی مثبت دیابت تیپ 2 یا BMI> 30   اند ، یک OGTT  هر 2-1 سال یکبار توصیه میشود. در بیماران PCOD که دچار IGT  اند انجام سالانه این تست توصیه می شود . برخی نیز توصیه کرده اند که در تمام خانم های مبتلا، OGTT  هر 5-3 سال تکرار شود (30)

دیده شده است ریسک IGT  در بین نژاد های مختلف ، متفاوت است ؛ به طوری که بنا بر نتیجه ی تعدادی از مطالعات ، در خانم های آمریکایی مبتلا به PCOD  ، شیوع ( 35% ) IGT و دیابت تیپ (7-10%) 2 در مقایسه با خانم های اروپایی مبتلا، (IGT= 12%  ,  T2DM= 1.7% )  بیشتربوده است (27, 31).

در یک مطالعه systematic review  که نژاد شرکت کنندگان در مطالعه نیز در نظر گرفته شده است ، شیوع IGT در زنان آسیایی مبتلا به PCOD ، 5.2  برابر بیشتر ، در زنان آمریکایی مبتلا ،  4.4 برابر بیشتر و در زنان اروپایی،2.6  برابر بیشتر از گروه کنترل گزارش شده است (32).

براساس مطالعات انجام شده قبلی ، مشخص شده است درصد قابل توجهی از بیمارانPCOD   دچار مقاومت به انسولین اند و IGT  در این گروه شیوع بالایی دارد ؛ اما جمعیت های مطالعه شده و نژاد شرکت کننده ها  در مطالعات انجام شده ، متفاوت بوده است ؛ از این رو شاهد گزارش میزانهای متفاوتی از بروز و شیوع IGT در مطالعات مختلف هستیم (33)  ؛ از سوی دیگر ، بیشتر مطالعات روی جمعیت های اروپایی انجام شده است و اطلاعات کمی در مورد شیوع IGT  در مناطق غیراروپایی و به ویژه کم در آمد دنیا وجود دارد. از آنجا که شیوع IGT  در این بیماران  واضحا براساس نژاد و منطقه جغرافیایمتفاوت است ، بر آن شدیم تا میزان شیوع اختلال تحمل گلوکز را در بیماران مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک مراجعه کننده به مرکز ناباروری بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان در طی سالهای 1398 تا 1400 بررسی کنیم.

1. در مطالعه Ng  و همکاران ، که در سال 2019 منتشر شد 199 خانم مبتلا به PCOD   و 225 خانم بدون PCOD  به عنوان گروه کنترل  به مدت 10 سال فالواپ شدند و وضعیت تحمل گلوکز این افراد در این مدت با تست OGTT با گلوکز75گرم اسکرین می شد. در پایان مطالعه فراوانی اختلال تحمل گلوکز در خانم های دچار PCOD از 7/31 % به 2/47 % رسیده بود(34).
2. در مطالعه Chen و همکاران ، که برروی 102 خانم مبتلا به PCOD   مراجعه کننده به بخش سرپایی  بیمارستان Sun Yat-Sen  انجام شده است ، 5/20 % دچار IGT  بوده اند ؛ که شیوع استاندارد شده برحسب سن در خانم های کمتر از 19 سال 6/29 %و در خانمهای بالاتر از 19 سال 20% بوده است(35).
3. براساس مطالعه Ganie و همکاران ، که یک Cross – sectional study است که براساس داده های بیماران سرپایی بخش غدد دو مرکز بهداشتی واقع در شمال هند طی سالهای 2014 - 2004  صورت گرفته است ،اطلاعات 1746 زن مبتلا به PCOD بررسی شده است و نتایج حاصل از آن بدین صورت بوده است : بطور کلی 36 % این افراد دچار اختلال متابولیسم گلوکز بوده اند که در این بین IFG=14.5% , IGT=5.9%, T2DM=6%  و IFG=9.6%  وIGT  همزمان بوده است(36).
4. در مطالعه Wei  و همکاران ، یک مطالعه Cross – sectional    که روی 356 خانم مبتلا به PCOD  انجام شده است شیوع IGT=7.6%  و شیوع DM=3.1%  گزارش شده است و در مقایسه با گروه کنترل که شامل974  خانم بدون PCOD بوده است(IGT=2.9% , DM=0.2% ) بیشتر بوده است(37).
5. در مطالعه Celik و همکاران ، که یک مطالعه Prospective شامل 252 خانم مبتلا به تخمدان پلی کیستیک و 117 خانم غیر مبتلا به عنوان گروه کنترل بوده است ، میزان شیوع IGT  در گروه مورد          ( IGT= 14.3% ) نسبت به گروه شاهد (IGT=10.3% ) بالاتر گزارش شده است(38).

1. فراوانی IFG  درگروه مورد ( بیماران مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک) چگونه است؟

2. فراوانی IGT  درگروه کنترل ( بیماران غیر مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک ) چگونه است ؟

3. فراوانی  IFG در گروه مورد بیشتر از فراوانی آن در گروه کنترل است .

4. فراوانی IGT  در گروه مورد بیشتر از فراوانی آن در گروه کنترل است.

5. فراوانی IFG  و IGT در گروه مورد و کنترل بر حسب BMI متفاوت است.

تعیین و مقایسه فراوانی اختلال تحمل گلوکز در بیماران با بیماری تخمدان پلی کیستیک (PCOD) نسبت به بیماران بدون PCOD مراجعه کننده به مرکز نازایی بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان در طی سالهای 1398-1400

1 .تعیین و مقایسه فراوانی قند ناشتا  در گروه مورد و گروه شاهد     

2.تعیین و مقایسه فراوانی قند دو ساعته  در گروه مورد و گروه شاهد

3. تعیین و مقایسه فراوانی قند ناشتا و قند دو ساعته در گروه مورد و گروه شاهد بر حسب BMI

دانشگاه های علوم پزشکی کشور، مرکز نازایی بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

1. بیماری تخمدان پلی کیستیک:

 در صورتی که بیمار، 2 مورد از3 مورد زیر را داشته باشد، مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک است:

1 . الیگو/آمنوره  و/یا عدم تخمک گذاری 2. علائم بالینی و/یا بیوشیمیایی هایپراندروژنیسم 3 . وجود مورفولوژی تخمدان پلی کیستیک در سونوگرافی

2. اختلال تحمل گلوکز :

بصورت  گلوکز پلاسمای 2 ساعت بعد از غذا در محدوده 199-140 تعریف   می شود.

3-اختلال گلوکز ناشتا :

بصورت گلوکز پلاسمای ناشتا در محدوده ی 125-100 تعریف میشود

مطالعه مورد - شاهد آینده نگر

گروه مورد شامل :

بیماران پذیرش شده در بخش نازایی بیمارستان علی بن ابیطالب که مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک هستند.

گروه کنترل شامل :

بیماران پذیرش شده در بخش نازایی بیمارستان علی ابن ابیطالب که به عللی غیر از تخمدان پلی کیستیک دچار نازایی اند.

معیار ورودگروه مورد :  بیماران پذیرش شده در بخش نازایی بیمارستان علی بن ابیطالب که مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک براساس معیارهای روتردام هستند و زمان پذیرش آنها ازتاریخ 1398/11/1 تا 1400/6/31می باشد.

معیار ورود گروه کنترل : بیماران پذیرش شده در بخش نازایی بیمارستان علی ابن ابیطالب که به عللی غیر از تخمدان پلی کیستیک به این مرکز مراجعه کرده اند و زمان پذیرش آنها از تاریخ 1398/11/1 تا 1400/6/31می باشد.

معیار خروج شامل : هایپوتیروئیدیسم ، هایپرپرولاکتینمی، مصرف تعدادی ازداروها 3ماه قبل از ورود به مطالعه     ( مثل OCP ها ، آنتی اندروژنها ، آگونیست و آنتاگونیست های GnRH  ، داروهای insulin-sensitizing ، داروهای ضدافسردگی ) ، هیستوری از نئوپلاسم قبلی

با در نظر گرفتن نتایج OGTTحاصل از مطالعه Celikو همکاران ،و در نظر گرفتن مقادیر ذیل،حجم نمونه در هر گروه مورد و شاهد 225 و در مجموع 450محاسبه شد.

,   β=0.2               ,α=0.05        

 5.7  1= µ             5.3,  = 2 µ 

1=1.7        δ  2=1.3          δ      

  با توجه به هزینه بسیاربالای تخمین زده شده برای طرح در گروه کنترل با این تعداد حجم نمونه ( هزینه انجام هر تست تحمل گلوکز 380000ریال و حجم نمونه 225 در گروه کنترل که هزینه ای بالغ بر 85500000 نیاز دارد ) و در نظر داشتن محدودیت مالی و سقف هزینه دانشگاه برای تامین بودجه طرح ، ناگزیر به کاهش حجم نمونه در گروه کنترل از 225 ( محاسبه شده براساس مطالعات قبلی ) به 55( جهت تعدیل هزینه ) شدیم.

نمونه گیری در دسترس 

بعد از تصویب طرح و دریافت تاییدیه های لازم ، هماهنگی با اساتید محترم بخش نازایی صورت می گیرد تا برای همه بیماران مراجعه کننده به بخش نازایی که تاریخ مراجعه شان مربوط به بعد از تصویب طرح است ، تست های FBS و OGTT درخواست شود تا بدین ترتیب همسان سازی داده ها صورت گیرد.سپس با استفاده از روش نمونه گیری در دسترس  ، تعدادی از همین پرونده های بیماران مراجعه کننده به مرکز ناباروری بیمارستان علی ابن ابیطالب (که زمان پذیرش آنها از تاریخ 1398/11/1 تا1400/6/31می باشد) خارج شده و موارد PCOD از بین آنها به عنوان گروه مورد انتخاب میشود( بعد از بررسی وجود کرایتریای لازم برای PCOD مطابق با معیار های روتردام و وجود معیارهای ورود به مطالعه برای گروه مورد) تا به حجم نمونه برآورد شده برسد. همچنین از بین پرونده های بیماران مراجعه کننده به مرکز ناباروری به عللی غیر از PCOD    ( نبود کرایتریای لازم برای  PCOD و اینکه زمان پذیرش آنها از تاریخ 1398/11/1 تا 1400/6/31 باشد ) تعدادی پرونده مطابق با حجم نمونه برآوردشده ، به عنوان گروه کنترل انتخاب می شود. براساس فرم جمع آوری اطلاعات ، آزمایشات و داده های مورد نظر از پرونده ها استخراج شده و به فرم های مذکور وارد میگردد.

پس از تصویب طرح و تایید آن در شورای پژوهشی دانشکده پزشکی و کسب مجوز از کمیته اخلاق پژوهشی ، دسترسی به پرونده های بیماران مراجعه کننده به بخش نازایی بیمارستان علی بن ابیطالب ممکن می شود. هماهنگی با اساتید محترم بخش نازایی از قبل صورت می گیرد تا برای همه بیماران مراجعه کننده به بخش نازایی که تاریخ مراجعه شان مربوط به بعد از تصویب طرح است ، تست های FBS و OGTT درخواست شود تا بدین ترتیب همسان سازی داده های مورد نیاز در پرونده ها صورت گیرد واز این پرونده ها برای جمع آوری اطلاعات استفاده میشود. سپس با در نظر داشتن معیارهای ورود( بیماران پذیرش شده در بخش نازایی بیمارستان علی بن ابیطالب که مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک براساس معیارهای روتردام هستند و زمان پذیرش آنها از تاریخ 1398.11.1 تا 1400.6.31می باشد.) و همچنین معیارهای خروج(معیار خروج شامل : هایپوتیروئیدیسم ، هایپرپرولاکتینمی، مصرف تعدادی ازداروها 3ماه قبل از ورود به مطالعه     ( مثل OCP ها ، آنتی اندروژنها ، آگونیست و آنتاگونیست های GnRH  ، داروهای insulin-sensitizing ، داروهای ضدافسردگی ، هیستوری از نئوپلاسم قبلی ) و با استفاده از روش نمونه گیری در دسترس ، تعداد225 پرونده تا تکمیل شدن حجم نمونه،  به عنوان گروه مورد انتخاب می شوند. . برای انتخاب گروه کنترل نیز تعداد55  پرونده ، از بین بیماران پذیرش شده در بخش نازایی بیمارستان علی ابن ابیطالب که به عللی غیر از تخمدان پلی کیستیک به این مرکز مراجعه کرده اند      ( معیار های روتردام را ندارند )  و زمان پذیرش آنها از تاریخ 1398.11.1 تا 1400.6.31می باشد و معیارهای خروج را ندارند، باروش  نمونه گیری در دسترس تا تکمیل شدن حجم نمونه انتخاب میشوند. سپس اطلاعات مورد نیاز در فرم جمع آوری اطلاعات ثبت می گردند و در نهایت مورد تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از نرم افزار SPSS v.22 قرار می گیرند . اطلاعات بیمار در تمامی مراحل اجرای طرح بصورت محرمانه می باشد.

پس از ورود داده ها در نرم افزار SPSS.V.22 ،تجزیه و تحلیل آماری انجام خواهد شد .در بخش آمار توصیفی ،در مورد متغیر های کمی از میانگین و انحراف معیار و در مورد متغیرهای کیفی از درصد فراوانی ، جداول و نمودارهای متناسب استفاده خواهد شد.

جهت تحلیل روابط متغیرها از آزمون های

 sample t  Test , independent ودر صورت لزوم از آزمون های غیرپارامتریک متناسب  و آنالیز رگرسیونی استفاده خواهد شد.

سطح معنی داری آزمونها 0.05 در نظر گرفته خواهد شد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی 

دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران (1392)

1. هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.
2. در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.
3. پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.
4. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
5. اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.
6. طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند.
7. هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.
8. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    
9. انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.
10. کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.
11. اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.
12.  پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.
13. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.
14. در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.
15. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
16. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
17. اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 
18. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
19. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
20. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
21. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
22. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
23. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

هدف اولیه این مطالعه، استفاده از داده های از قبل موجود ثبت شده در پرونده های بخش نازایی بیمارستان علی بن ابیطالب بود که با توجه به ثبت ناقص اطلاعات مدنظر ما در برخی از پرونده ها بر آن شدیم تا جهت رفع این مشکل ، این مطالعه را بصورت آینده نگر انجام دهیم. بدین ترتیب که با اساتید محترم بخش نازایی هماهنگی صورت میگیرد تا برای همه بیماران مراجعه کننده به بخش نازایی که تاریخ مراجعه شان بعد از تصویب طرح است ، تستهای FBS    وOGTT درخواست شود تا بدین صورت همسان سازی نمونه ها نیز صورت گیرد.

از سوی دیگر ما با محدودیت مالی جهت اجرای طرح مواجه بودیم به گونه ای که بعلت هزینه بسیار بالای تخمین زده شده برای گروه کنترل ( هزینه انجام هر تست تحمل گلوکز 300000ریال و حجم نمونه محاسبه شده براساس مطالعات قبلی برای گروه کنترل 225 تا بود که نیاز به هزینه ای بالغ بر 67500000ریال دارد ) ناگزیر به کاهش حجم نمونه گروه کنترل از 225 به 55 ( مطابق با سقف هزینه دانشگاه برای تامین بودجه طرح ) شدیم . 

Polycystic ovary syndrome, Glucose intolerance, Insulin resistance, Hyper Androgenism

1.Ganie M, Nisar S, Sreenivas V, Amin Shah Z,Rashid A. Oral glucose tolerance test significantly impacts the prevalence of abnormal glucose tolerance among Indian women with polycystic ovary syndrome: lessons from a large database of two tertiary care centers on the Indian subcontinent. REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. 2016;VOL. 105 NO. 1.

2.De Leo V MM, Palermo V, Di Sabatino A, Morgante G, Petraglia F. Polycystic ovary syndrome and metabolic comorbidities: therapeutic options. Drugs Today (Barc). 2009;45:763-75.

3.Poli Mara Spritzer ‍‍ LBM, Santos B,Cureau F, Oppermann K, Maria dos Reis R. Prevalence and characteristics of polycystic ovary syndrome in Brazilian women: protocol for a nation-wide case – control study. BMJ Open. 2019;9.

4.Tehrani FR SM, Tohidi M, Hosseinpanah F, Azizi F. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample of Iranian population: Iranian PCOS prevalence study. Reprod Biol Endocrinol. 2011;9(39).

5.Joshi B MS, Patil A, Purandare A, Chauhan S, Vaidya R. A cross sectional study of polycystic ovarian syndrome among adolescent and young girls in Mumbai, India. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18:317-24.

6.Bozdag G MS, Zengin D, et al. The prevalence and phenotypic features of polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2016;31:2841-55.

7.Azziz R CE, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W. Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4237–45.

8.Azziz R CE, Chen Z. Polycystic ovary syndrome. Nat Rev Dis Primers 2016;2.

9.A D. Perspectives in polycystic ovary syndrome : from hair to eternity. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:759–68.

10.Shabir I GM, Zargar MA, Bhat D, Mir MM, Jan A, et al. Prevalence of metabolic syndrome in the family members of women with polycystic ovary syndrome from North India. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18:364–9.

11.Plymate SR ML, Jones RE, Friedl KE. Inhibition of sex hormone-binding globulin production in the human hepatoma (Hep G2) cell line by insulin and prolactin. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:460–4.

12.group REA-SPcw. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004;19:41-7.

13.Azziz R CE, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. The androgen excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome : the complete task force report. Fertil Steril. 2009;91:456-88.

14. Ng NHY,Cheung LP,Zhang Y, Ting Tam CH. Progression of glucose intolerance and cardiometabolic risk factors over a decade in Chinese women with polycystic ovary syndrome : A case-control study. PLOS Medicine. 2019;16(10).

15.Kristensen S R-HCH, Ernst E,  Olsen S.F,  Bonde J.P, Vested A. A very large proportion of young Danish women have polycystic ovaries: Is a revision of the Rotterdam criteria needed ? Hum Reprod.  2010;12:117–22.

16.Lizneva D SL, Walker W, Brakta S, Gavrilova-Jordan L,  Azziz, R. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome Fertil Steril. 2016;106:6–15.

17.Venkatesan AM DA, Corbould A. Insulin resistance in polycystic ovary syndrome : progress and paradoxes. Recent Prog Horm Res. 2001;56:295-308.

18.Mohlig M JA, Spranger J. The androgen receptor CAG repeat modifies the impact of testosterone on insulin resistance in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2006;155:127-30.

19.Barber TM MM, Wass JA, Franks S. Obesity and polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf( 2006;65:137-45.

20.Thomas M Barber PH, Martin O Weickert Obesity and Polycystic Ovary Syndrome: Implications for Pathogenesis and Novel Management Strategies. Clinical Medicine Insights : Reproductive Health. 2019;13:1-9.

21.Cusi K MK, Osman A. Insulin resistance differentially affects the PI 3-kinase- and MAP kinase-mediated signaling in human muscle. J Clin Invest. 2000;105(105):311-20.

22.Rice S CN, Gadd C. Impaired insulin-dependent glucose metabolism in granulosa-lutein cells from anovulatory women with polycystic ovaries Hum Reprod. 2005;20:373-81.

23.Harborne L FR, Lyall H, Sattar N & Norman J. Metformin or antiandrogen in the treatment of hirsutism in polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2003;88:4116-23.

24. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019:42(Suppl. 1):S13–S28

25.Bingjie Zhang JW, Shanmei Shen, Jiayi Liu, Jie Sun, Tianwei Gu. Association of Androgen Excess with Glucose Intolerance in Women with Polycystic Ovary Syndrome. BioMed Research International. 2018.

26.Moran LJ MM, Wild RA, Norman RJ. Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome : a systematic review.Hum Reprod. 2010;16:347-63.

27.Trakakis E BG, Peppa M, Simeonidis G, Labos G, Creatsa M. The prevalence of glucose metabolism abnormalities in Greek women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2012;28:867-70.

28.Vribikova J HM, Fanta M. The utility of fasting plasma glucose to identify impaired glucose metabolism in women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2014;30:664-6.

29. Lazaridou  S, Tziomalos K. Prevalence, pathogenesis and management of prediabetes and type 2 diabetes mellitus in patients with polycystic ovary syndrome. HORMONES. 2017;16(4):373-80.

30.Goodman NF CR, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); 2015 American College of Endocrinology (ACE); Androgen Excess and PCOS Society. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome. 2015;21:1415-26.

31.Ibanez L OK, Lopez-Bermejo A, Dunger DB, de Zegher F. Hyperinsulinaemic androgen excess in adolescent girls. Nat Rev Endocrinol 2014;10:499-508.

32.Kakoly NS KM, Joham AE, Cooray SD, Misso ML, Norman RJ. Ethnicity, Obesity and the Prevalence of Impaired Glucose Tolerance and Type 2 Diabetes in Pcos : A Systematic Review and Meta-Regression. Hum Reprod Update. 2018;24(4):455-67.

33.Ma RC CJ. Type 2 Diabetes in East Asians: Similarities and Differences with Populations in Europe and the United States. Ann N Y Acad Sci. 2013;1281:64-91.

34.Ng NHY JG, Cheung LP,  Zhang Y,  Ting Tam CH. Progression of glucose intolerance and cardiometabolic risk factors over a decade in Chinese women with polycystic ovary syndrome : A case-control study. PLOS Medicine. 2019.

35.Chen X YD, Li L,  Feng Sh,  Wang L. Abnormal glucose tolerance in Chinese women with polycystic ovary syndrome. Human Reproduction. 2006;21(8):2027-32.

36.Ganie M DA, Nisar S, Sreenivas V,  Amin Shah Z, Rashid A. Oral glucose tolerance test significantly impacts the prevalence of abnormal glucose tolerance among Indian women with polycystic ovary syndrome: lessons from a large database of two tertiary care centers on the Indian subcontinent. REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. 2016;105(1).

37.Wei HJ YR, Kuo IL, Liaw CM, Chiang HS, Yeh CY. Prevalence of insulin resistance and determination of risk factors for glucose intolerance in polycystic ovary syndrome: a cross-sectional study of Chinese infertility patients. Fertility and Sterility. 2009;91(5).

38. Celik C, Abali R, Bastu E, Tasdemir N, Tasdemir UG, Gul A. Assessment of impaired glucose tolerance prevalence with hemoglobin A1c and oral glucose tolerance test in 252 Turkish women with polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study. Human Reproduction.2013; Vol.28, No.4. 1062–1068.

فرم جمع آوری اطلاعات

این پژوهش قادر به بررسی میزان فراوانی اختلال تحمل گلوکز ، که عامل خطر بسیاری از بیماریهای مزمن میباشد، است . در صورت تایید بالاتر بودن فراوانی این اختلال در خانم های نابارور مبتلا به بیماری تخمدان پلی کیستیک ما قادر خواهیم بود تا اقذامات پیشگیرانه ای در این دسته از بیماران انجام دهیم

ندارد

در صورت شرکت شما در این طرح تحقیقاتی ما قادر به شناسایی عامل های خطر بیماریهای شایع در زنان نابارور مبتلا به تخمدان پلی کیستیک هستیم و این خود قدم بزرگی برای اقدامات پیشگیرانه در راستای بهبود سلامت این زنان میباشد

ندارد

این طرح فاقد هرگونه عارضه جانبی میباشد ولی درصورت بروز هر گونه مشکلی برای بیمار ، خسارت بطور کامل جبران خواهد شد

بابت شرکت شما در این طرح تحقیقاتی هیچگونه هزینه اضافه ای مازاد بر هزینه های درمان روتین شما دریافت نخواهد شد و درمانهای روتین مطابق سابق برایتان خواهد بود.

میتوان بجای درخواست ازمایش جدید برای بیماران ، از ازمایشهای قبلا درج شده در پرونده های قبلی موجود در مرکز نازایی بیمارستان امام استفاده کرد که البته این کار دقت طرح را کاهش میدهد

نام و نام خانوادگی و سایراطلاعات شخصی شما کاملا محرمانه خواهد بود و هرگز بدون رضایت شما ذره ای از اطلاعات شما فاش نخواهد شد

در صورت هرگونه سوال یا ابهام در رابطه با هر یک از مراحل طرح ، میتوانید از طریق شماره تماس 09157492704 با اینجانب در ارتباط باشید .

در هر مرحله از پژوهش که دیگر تمایل به ادامه طرح نداشته باشید یا خواهان انصراف از طرح باشید میتوانید بدون هیچ مشکلی از طرح انصراف دهید و این موضوع هیچ خللی در روند درمان روتین شما ایجاد نخوادهد کرد

در مورد این طرح پژوهشی به من توضیحات کامل داده شد و من با آگاهی کامل نسبت به اینکه وارد یک طرح تحقیقاتی شده ام رضایت خود را نسبت به ورود به طرح و استفاده پژوهشگر نسبت به اطلاعات خویش اعلام مینمایم