بررسی شیوع کووید-19 و عوامل خطر مرتبط با آن در مناطق پر تجمع و جمعیت های در معرض خطر شهر زاهدان در سال 1400

در اواخر دسامبر 2019 , بیماری کووید – 19 (COVID-19) ناشی از کرونا ویروس جدید(SARS‑CoV‑2)  ، باعث آغاز شیوع پنومونی غیر معمول ازشهر ووهان به سراسر کشور چین شد. بررسیهای نشان داد که منشأ این بیماری از بازار غذاهای دریایی، طیور و حیوانات زنده در این شهر بوده است(1،2).    در ژانویه 2020 ، ابتلای بیش از 10 هزار نفر با کرونا ویروس جدیدی  در سرتاسر چین به تأیید  سازمان بهداشت جهانی رسید. این تعداد تا تاریخ 19 فوریه، به 74280 مورد تأیید شده در چین و 924 مورد تأیید شده در 24 کشور خارج از چین رسید و مجموع موارد فوتی ناشی از این عفونت، 2009 مورد برآوردشد(3).

پس از افزایش موارد ابتلا در چین و گسترش جهانی این ویروس، سازمان بهداشت جهانی با انتشار بیانیه ای، شیوع کروناویروس جدید را وضعیت اضطراری بهداشت عمومی در سرتاسر جهان اعلام نمود که تهدیدی برای تمام کشورها از جمله ایران به شمار میرود. پیش از این، سازمان بهداشت جهانی، وضعیت اضطراری بهداشت عمومی را در ارتباط با موارد شیوع ویروس آنفولانزا H1N1 (2009)، ویروس پولیو یا فلج اطفال(2014)، ویروس ابولا در غرب آفریقا (2014)، اپیدمی زیکا (2016)، ویروس ابولا در جمهوری دموکراتیک کنگو(2019) اعلام کرده بود(4).

کرونا ویروس ها خانواده بزرگی از ویروس های RNA تک رشته ای (+ ssRNA) هستند که درچندین گونه از حیوانات رایج هستند.کرونا ویروس ها از نظر ژنوتایپی و سرولوژی به 4جنس آلفا، بتا، گاما و دلتا تقسیم بندی می شوندو کروناویروسهای انسانی توسط جنس آلفا و بتا ایجاد می شوند. تا به امروز ،7 نوع کرونا ویروس (HCoVs)  که قادر به آلوده کردن انسانها هستند ، شناسایی شده اند که شامل : HCoV-NL63 ، HCoV-HKU1 ، HCoV-OC43 ، HCoV-229E ، سندرم حاد تنفسی حاد (SARS) ، سندرم تنفسی خاورمیانه (MERS) و SARS-CoV-2می باشند. در میان اینها، SARSو MERS قادر به ایجاد بیماری شدید در انسان بوده وبه ترتیب  داری میزان کشندگی 10و35 در صد می باشند(5).

کرونا ویروس جدید (SARS-CoV-2) ،یک کرونا ویروس متعلق به دسته بتاکروناویروس است و سومین کروناویروس پس از دو ویروس سارس و مرس در دو دهه اخیر است که با عبور از گونه های حیوانی توانسته انسانها را آلوده نماید. آنالیز فیلوژنتیکی نشان داده است که کروناویروس جدید(SARS-CoV-2) شباهت نزدیکی با کرونا ویروس سارس خفاش دارد. بنابراین، شواهد فعلی به شدت تأیید می کنند که کرونا ویروس جدید از خفاش نشات گرفته و سپس از طریق یک میزبان واسطه در بازار ووهان به انسان منتقل شده است(6).

شایع ترین علائم بیماری کووید-19 تب و سرفه هستند. علائمی همچون خستگی و درد عضلانی، اسهال، سردرد، تنگی نفس، خلط نیز در بیماران مشاهده شده است(7،8).همچنین در مطالعه ای که توسط هوآنگ (Huang) و همکاران برروی 41 مورد تأیید شده از عفونت با کروناویروس جدید بستری در بیمارستان ووهان به انجام رسید، مشخص نمود که تب ( 98درصد)، سرفه ( 76درصد)، تنگی نفس( 55درصد) و درد عضله و خستگی (44 درصد) به ترتیب شایعترین علایم بالینی این عفونت بودند(9). این یافته ها در مطالعه دیگری که توسط چن(Chen )و همکاران در چین انجام شد نیز مورد تایید قرارگرفت(10).

نتایج نشان میدهند که میزان مرگ ومیر این ویروس در سالمندان و افراد مبتلا به بیماریهای زمینهای در مقایسه با افراد سالم به میزان قابل ملاحظهای بالاتر میباشد. گروههای پرخطر برای این بیماری به ترتیب شامل بیماران قلبی- عروقی، دیابتی، مبتلایان به بیماریهای تنفسی مزمن و فشار خون بالا میباشند(11,12).

این ویروس از طریق قطرات  تنفسی و اشیاء الوده قابل انتقال از شخص به شخص دیگری است و افراد آلوده در طول یک دوره مقدماتی، مقادیر زیادی از ویروس را در دستگاه تنفسی فوقانی خود تولید میکنند که این امر منجر به انتشار بیشتر این ویروس به سایر افراد میشود. کروناویروس جدید در مقایسه با کروناویروسهای قبلی شایع در انسان گسترده تر بوده که این موضوع بیانگر قدرت سرایت بالای این ویروس است. از علل شیوع بی رویه و شگفت آور این بیماری به می توان به دوره نهفتگی طولانی آن که 2-14 روز  طول می کشد و انتقال بیماری در همین دروره ی بدون علامت ،خفیف ویا پیش از ظهور بیماری اشاره کرد. این ویژگی باعث می شوند سرعت شیوع ویروس افزایش یافته و پیشگیری و کنترل موج بیماری سخت تر گردد(13,14,15).  با این حال نرخ مرگ ومیر ناشی از کروناویروس جدید بسیار پایین تر از سایر کروناویروسها نظیر سارس و مرس و ویروسهای دیگری نظیر ابولا و HIV است(5).

در طول همه گیر کرونا ویروس 2019 ، ایران اولین موارد تایید شده خود از عفونت های SARS-CoV-2 را در 19 فوریه 2020 در قم گزارش داد. در طی 20 روز اول همه گیری ، 7161 مورد COVID-19 در کشور گزارش شد که  بیشترین تعداد موارد مربوط به استان های تهران ، قم ، مازندران  بود(16). به علت سرعت بالای انتشار ویروس و عدم وجود واکسن و درمان اختصاصی قطعی و همزمانی تعطیلات سال نو با شروع اپیدمی کرونا و مهاجرت جمعیت زیادی از مردم به نقاط مختلف کشور، بی‌توجهی عده ای به بهداشت فردی، خوددرمانی به شیوه‌های نادرست و مصرف داروهایی که به تایید سازمان بهداشت نرسیده است، اعتماد کردن به اطلاعات منتشر شده در فضای مجازی، تردد زیاد خودروها در خیابان ها، همچنین محدودیت و محرومیت های حاصل از تحریم های بین الملی باعث شده است که روند شیوع بیماری رو به افزایش باشد(17) بطوری که  در  14می 2020 ،تعداد موارد ابتلا  112725،مرگ و میر 6783گزارش شده است، که این روند افزایشی ابتلا ومرگ و میر در ایران نگران کننده به نظر می رسد(18).

دولت ایران در مواجهه با چنین اوضاع وحشتناک اقدامات جدی و بی سابقه ای را  انجام داده است. اولین و اساسی ترین اقدام ،تشکیل مرکز فرماندهی مدیریت کنترل و پیشگیری با هدایت مستقیم بالاتری مقام رسمی کشور  از جمله رئیس جمهور یا معاون اول ایشان با  تاکید بر همراهی فعال همه دستگاه های ذیربط می باشد.اقدامات پیشگیرانه مبتنی بر فرهنگ سازی و ارائه اموزش های لازم به مردم در خصوص روند فعلی همه گیری و روش های پیشگیری از ابتلا به بیماری شامل، رعایت بهداشت فردی، ،ماندن در خانه و عدم برگزاری تجمعات فامیلی و مراسم های مختلف صورت گرفته است. از جمله اقدامات دیگر دولت ایران در مواجهه با این ویروس، راهبردهایی مانند تعطیلی مراکز اموزش عالی و مدارس برای دوره طولانی ، برقراری مقررات محدودیت مسافرت درون و برون شهری، تعطیلی مکان های عمومی و محل های تجمع علمی،اجتماعی،فرهنگی،هنری و ورزشی،کافه و رستوران ها و تاکید بر قرنطینه مبتنی برخانه می باشد. همچنین  بسیج تمامی امکانات دستگاهای دولتی و بیمارستان ها، تقویت اموزش بهداشت عمومی ، افزایش ظرفیت تست های تشخیصی، تولید و توزیع رایگان ماسک در بعضی از مناطق محروم،  انجام غربالگری در ایستگاه های جابجایی مسافر و مبادی ورود و خروج شهر و بیمار یابی استاندارد و فعال ، می توانند در جهت کنترل این بیماری موثر باشند(19).

شیوع  بیماری  کرونا به یک تهدید بالینی برای جمعیت عمومی و پرسنل مراقبت های بهداشتی در سراسر جهان تبدیل شده است و با توجه به روند صعودی این بیماری در ایران و  هم مرزی استان سیستان و بلوچستان با پاکستان و افغانستان و ورود و خروج افاغنه مبتلا به این منطقه و با در نظر گرفتن این مساله که عمده انتقال بیماری  در جامعه و مکان های عمومی صورت می گیرد ،لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی شیوع بیماری کرونا در مناطق تجاری و پرتردد شهر زاهدان انجام خواهد گرفت.

در شرایط اضطراری فعلی، تعداد موارد به سرعت در حال افزایش است. بنابراین، تشخیص همه موارد مشکوک در اسرع وقت و جدا کردن سریع آنها، برای قطع منبع عفونت بسیار مهم است.

مروری بر تحقیقات انجام شده(پیشینه پژوهش)

احمدی و همکاران در پژوهشی با عنوان 'بررسی پارامترهای موثر اقلیمی بر شیوع COVID-19 در ایران' پارامترهای مهمی شامل :تعداد مبتلایان به COVID-19 ، تراکم جمعیت ، جنبش درون استانی ، میانگین دما ، میانگین بارندگی ، رطوبت ، سرعت باد و میانگین تشعشعات خورشیدی بررسی کرده اند. برای تجزیه و تحلیل اثر و همبستگی متغیرها با میزان گسترش COVID-19 از ضریب همبستگی جزئی (PCC) و روش Sobol-Jansen استفاده شده است. نتیجه آنالیز حساسیت نشان داد که تراکم جمعیت ، جنبش درون استانی با شیوع عفونت رابطه مستقیمی دارد. همچنین مناطقی با مقادیر کمی از سرعت باد ، رطوبت و تابش خورشید، به علت بقای ویروس در این شرایط در معرض میزان بالای عفونت هستند. استانهایی مانند تهران ، مازندران ، البرز ، گیلان و قم به دلیل تراکم بالای جمعیت ، جنبش درون استانی و رطوبت زیاد در مقایسه با استان های جنوبی بیشتر مستعد ابتلا به عفونت هستند(20).

مطالعه ای توسط جهانگیری و همکاران با عنوان' آنالیز حساسیت و ویژگی دمای محیط و اندازه جمعیت بر سرعت انتقال کرونا ویروس جدید (COVID-19) در استانهای مختلف ایران' با هدف بررسی  حساسیت دمای محیط و اندازه جمعیت بر میزان انتقال کروناویروس جدید در استانهای مختلف ایران انجام شده است. برای این منظور ، اطلاعات هر استان شامل میانگین سالانه دمای محیط و تعداد موارد سالم و بیمار طبقه بند شد. نتایج به دست آمده تأیید می کند که دمای محیط و اندازه جمعیت به ترتیب از حساسیت کم و حساسیت بالایی برخوردار هستند. بنابراین ، هیچ دلیل علمی وجود ندارد که تأیید کند که تعداد موارد COVID-19 در آب و هوای گرم کمتر از آب و هوای معتدل یا سرد است. بنابراین، توصیه می شود که از شهرستانها / استان با جمعیت بیش از 1.7 میلیون نفر بازرسی سختگیرانه تر و کنترل دقیق تر به عنوان سیاست مدیریت خود قرار دهند(21).

مطالعه ای توسط نیکپور و همکاران با عنوان 'ویژگی های اپیدمیولوژیک بیماران مبتلا به بیماری کروناویروس 2019 (COVID-19) در ایران: یک مطالعه مرکز' به صورت یک مطالعه گذشته نگر ، داده های مربوط به ویژگی های اپیدمیولوژیک بیماران مبتلا به COVID-19 بستری شده در بیمارستان بقیه الله (عج) تهران از 19 فوریه سال 2020 تا 15 آوریل 2020 بررسی و گزارش شده است. خصوصیات بیمار شامل سن ، جنس و بیماریهای زمینه ای مورد بررسی قرار گرفت. داده ها از طریق پرونده بیمار جمع آوری شد. نسبت جنس ، نرخ مرگ و میر مورد (CFR) و روند روزانه موارد نیز مشخص شد. تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک چندگانه نیز برای ارزیابی عوامل موثر بر مرگ و میر انجام شد.نتایج نشان داد که  از 19 فوریه 2020 تا 15 آوریل 2020 ، 12870 بیمار به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرده اند که از این تعداد 2968 نفر با تشخیص COVID-19 در بیمارستان بستری شده اند. بیشتر موارد در گروه سنی 50 تا 60 سال بوده است. نسبت مرد به زن 1.93:1 بود .10.98% از بیماران مبتلا به بیماری های زمینه ای بودند. دیابت ، بیماریهای مزمن تنفسی ، فشار خون بالا ، بیماریهای قلبی عروقی ، بیماریهای مزمن کلیه و سرطان به ترتیب 3.81 ، 2.02 ، 1.99 ، 1.25 ، 0.60 و 0.57 درصد شایعترین بیماری های زمینه ای بودند.جنس مذکر (OR = 1.45 ، 95٪ CI: 1.08-1.96) ، سن بالا (OR = 1.05 ، 95٪ CI: 1.04-1.06) و ابتلا به بیماریهای اساسی (OR = 1.53 ، 95٪ CI: 1.04-2.24) با مرگ و میر ارتباط داشتند(22).

.

مطالعه ای توسط فراهانی و همکاران با عنوان 'ویژگی های کلینیکی بیماران مبتلا به کرونا ویروس جدید بستری در ای سیو و انتوبه شده در ایران' بر روی کلیه بیماران مشکوک به کروناویروس جدید که در یک اتاق مخصوص بستری  شده بودند ،انجام شد. جمع آوری اطلاعات ازپرونده الکترونیکی پزشکی بیماران تایید شده ،صورت گرفت. نتایج رادیولوژیکی (CT Scan) و رادیوگرافی نشانگر شیشه مات در ریه بیماران بود وتست PCR این عفونت را تأیید می کرد.همچنین تست های عملکرد میوکارد و کبد، اختلالات در افراد آلوده را  نشان داد. بیشتر بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه (ICU) مشکلات تنفسی را نشان دادند و عفونت آنها با آزمایش های ویروسی و تصاویر قفسه سینه تأیید شد. دلیل اصلی مرگ بیمار علائم نارسایی حاد قلبی مانند افت فشار خون و آریتمی قلبی بود(23).

مطاله ای توسط چوامینگ یوا  و همکاران با عنوان ' عوامل خطر مرتبط با سندرم حاد تنفسی حاد و مرگ در بیماران مبتلا به بیماری کروناویروس 2019 در ووهان ، چین' به صورت یک مطالعه کوهورت گذشته نگر بر روی 201 بیمار مبتلا به  COVID-19  بستری شده در بیمارستان ووهان Jinyintan در چین بین 25 دسامبر 2019  و 26 ژانویه سال2020انجام شد . تاریخ نهایی پیگیری 13 فوریه 2020 بود.متغیر مواجهه پنومونی COVID-19بود و پیامد مرگ و توسعه سندرم حاد تنفسی( ARDS ) بود. داده های اپیدمیولوژیک، جمعیتی، بالینی، آزمایشگاهی، مدیریت، درمان، و داده های نتایج نیز جمع آوری و تجزیه و تحلیل شد.بر اساس نتایج، از 201 بیمار ، میانگین سنی 51 سال (دامنه درون جمعی ، 60-43 سال) و 128 بیمار (7/63٪) مرد بودند. هشتاد و چهار بیمار (41.8)) مبتلا به ARDS بودند و از این 84 بیمار ، 44 نفر (4/52٪) فوت شدند. در افرادی که دچار  ARDS شده بودند در مقایسه با افرادی که دچار این سندرم نشده بودند، بیشتر بیماران مبتلا به تنگی نفس، فشار خون و دیابت بودند. در تجزیه و تحلیل رگرسیون دو متغیره کاکس ، عوامل خطر مرتبط با توسعه ARDS و پیشرفت از ARDS به مرگ شامل سن بالا،نوتروفیلی و اختلال در عملکرد اندام ها و انعقاد (به عنوان مثال ، لاکتات دهیدروژناز بالاتر) بودند. تب بالا (درجه حرارت ≥39 درجه سانتیگراد) با پیشرفت ARDS  و کاهش احتمال مرگ  ارتباط داشت  .در بین بیماران مبتلا به ARDS ، درمان با متیل پردنیزولون خطر مرگ را کاهش داد (24).

مطالعه ای توسط سامینگ و همکاران با عنوان' اپیدمیولوژی، سیر بالینی و نتایج بزرگسالان بدحال مبتلا به COVID-19 در شهر نیویورک: یک مطالعه کوهورت آینده نگر'  به صورت یک مطالعه کوهورت مشاهده ای آینده نگر در دو بیمارستان نیویورک-پرسبستری وابسته به مرکز پزشکی ایروینگ دانشگاه کلمبیا در شمال منهتن انجام شد.افراد مورد مطالعه شامل بیماران مبتلا به کووید-19 بالای 18 سال بودند که در فاصله بین  2مارس تا اول آوریل 2020 در دو بیمارستان بستری شده بودند. پیامد اولیه میزان مرگ در بیمارستان بود. پیامدهای ثانویه شامل فراوانی و مدت زمان استفاده از تهویه مکانیکی تهاجمی ، فراوانی استفاده از وازوپرسور و درمان جایگزینی کلیه ، و زمان ایجاد اختلالات بالینی در بیمارستان پس از بستری بود. رابطه عوامل خطر بالینی ، نشانگرهای زیستی و مرگ و میر در بیمارستان با استفاده از رگرسیون کاکس مدل سازی شد.  هر بیمار حداقل 28 روز (28 آوریل 2020 ) پیگیری شد.نتایج مطالعه نشان داد،در فاصله 2 مارس و 1 آوریل 2020 ، 1150 بزرگسال در هر دو بیمارستان با آزمایش      COVID-19 تأیید شدند که از این تعداد 257 نفر (22٪) بیمار مبتلا به بیماری بحرانی بودند. میانگین سنی بیماران 62 سال (IQR 51-72) ، 171 نفر (67٪) مرد بودند 212.  بیمار (82٪) حداقل یک بیماری مزمن داشتند که شایع ترین آنها فشار خون بالا (63٪ ,162) و دیابت (92 (36٪)) بود. 119 بیمار (46٪) چاقی داشتند . در28 آوریل 2020 ، 101 نفر (39٪) درگذشت و 94 نفر (37٪) در بیمارستان بستری بودند. 203 نفر (79٪) از بیماران تهویه مکانیکی تهاجمی به مدت متوسط 18 روز (IQR 9-28) ، 170 نفر (66٪) از 257 بیمار وازوپرسور و 79 نفر (31٪) درمان جراحی کلیه را دریافت کردند. مدت زمان متوسط برای ایجاد اختلال در بیمارستان 3 روز بود( (IQR 1-6. در مدل کاکس چند متغیره ، سن بالا، بیماری مزمن قلبی،بیماری مزمن ریوی،غلظت بالای اینترلوکین 6، غلظت بالای  D- دایمر با مرگ و میر در بیمارستان ارتباط داشتند(25).

بولی و همکاران در پژوهشی با عنوان'شیوع و تأثیر بیماریهای متابولیک قلبی عروقی بر COVID ‑ 19 در چین'  به روش متاانالیز با جستجو در پایگاه های اطلاعاتی pubmed ,embac و استفاده از مطالعات واجد شرایط که به طور خلاصه شیوع بیماریهای متابولیک قلبی عروقی دربیماران مبتلا به COVID-19  و مقایسه میزان بروزعوارض در بیماران بستری در ICU  وبیماران غیر بستری در ICU انجام شد. نتایج متاانالیز نشان داد که نسبت فشار خون بالا ، فشار خون و قلبی و دیابت در بیماران مبتلا به COVID-19 به ترتیب 17.1 .4 ، 16.4 و 7.7 بود. بروز فشار خون ، بیماریهای قلبی- عروقی و دیابت به ترتیب حدود دو ، سه و دو برابر در موارد بستری در ICU از همتایان غیربستری درICU .بود. حداقل 8.0٪ بیماران مبتلا به COVID-19 دچار صدمات حاد قلبی شدند. شیوع صدمات حاد قلبی در بیماران بستری در ICU  در حدود 13 برابر بیشتر از بیماران غیربستری در ICU   بود(26).

مطالعه ای توسط گووان و همکاران با عنوان 'ویژگی های بالینی بیماری Coronavirus 2019 در چین' به روی 1099 بیمار مبتلا به Covid-19 از 552 بیمارستان در 30 استان چین تا 29 ژانویه سال 2020 انجام شد.براساس نتایج مطالعه ،میانگین سنی بیماران 47 سال بود .41.9%بیماران زن بودند. 5% از بیماران در ICU بستری شده بودند، 2.3٪ که تحت تهویه مکانیکی تهاجمی، و 1.4٪ فوت شده بودند .تنها 1.9٪ از بیماران سابقه تماس مستقیم با حیوانات وحشی را داشتند. بیشترین علائم رایج این بیماری تب (43.8٪ در بدو مراجعه و 88.7٪ در طول زمان بستری) و سرفه (67.8٪) بود.متوسط دوره کمون 4 روز بود. در 157 از 877 بیمار (9/17٪) با بیماری غیرشدید و در 5 از 173 بیمار (9/2٪) با بیماری شدید هیچ اختلال رادیوگرافی یا CT مشاهده نشد(27).

.فراوانی بیماری کووید_19 برحسب متغیرهای دموگرافیک (سن،جنسیت،ملیت،وضعیت تاهل،محله،تحصیلات) در جمعیت مورد بررسی چقدر است؟

2.فراوانی بیماری کووید_19 برحسب مصرف مواد دخانی (سیگار،قلیان،تریاک،شیره، ناس ...) در جمعیت مورد بررسی چقدر است؟

2. فراوانی کووید_19 برحسب علائم بیماری کووید-19 (تب و لرز،سرفه،تهوع / استفراغ، درد عضلانی ،  ......) در جمعیت مورد بررسی،چقدر است؟

2. فراوانی بیماری کووید_19 برحسب ابتلا به بیماری زمینه ای(قلبی عروقی،دیابت،فشارخون،بیماری تنفسی،...........) در جمعیت مورد بررسی چقدر است؟

4. فراوانی بیماری کووید_19 بر اساس استفاده از تجهیزات حمایت فردی(استفاده از ماسک،شستن دست ها........)در جمعیت مورد بررسی چقدر است؟

فرضیات:

1. بین عوامل خطر مرتبط با بیماری کووید-19 بعد از کنترل موارد  مخدوش کننده ارتباط وجود دارد.

 تعین شیوع کووید-19 و عوامل خطر مرتبط با آن در مناطق  پر تجمع و جمعیت های در معرض خطر شهر زاهدان در سال 1400.

.تعیین فراوانی  کووید_19 در جمعیت مورد بررسی.

2. تعیین فراوانی کووید_19 برحسب متغیرهای دموگرافیک(سن،جنسیت،ملیت،وضعیت تاهل،محله،تحصیلات) در جمعیت مورد بررسی.

3.تعیین فراوانی کووید_19 برحسب مصرف مواد دخانی(سیگار،قلیان،تریاک،شیره، ناس ...) در جمعیت مورد بررسی.

3. تعیین فراوانی کووید_19 برحسب علائم بیماری کووید-19 (تب و لرز،سرفه،تهوع / استفراغ، درد عضلانی ،  ......) در جمعیت مورد بررسی.

4. تعیین فراوانی کووید_19 برحسب ابتلا به بیماری زمینه ای(قلبی عروقی،دیابت،فشارخون،بیماری تنفسی،...........) در جمعیت مورد بررسی.

6. تعیین فراوانی کووید_19 بر اساس استفاده از تجهیزات حمایت فردی(استفاده از ماسک،شستن دست ها........)در جمعیت مورد بررسی.

9.تعیین ارتباط عوامل خطر مرتبط با بیماری کووید-19 بعد از کنترل مخدوش کننده ها .

مرکز بهداشت زاهدان

کووید 19: ابتلا به ویروس SARS-Cov2 که از اواخر سال 2019 در چین سپس در سایر نقاط جهان اپیدمی و سپس پاندمی شد و تشخیص آن بر اساس آزمایش PCR از نمونه نازوفارنکس یا اوروفارنکس می باشد.

جمعیت در معرض خطر: جمعیتی که مواجهه بالایی با میتلایان احتمالی کووید 19 دارند و در مناطق پر تراکم شهر زندگی یا کار می کنند.

مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی گذشته نگر می باشد.

  جامعه مورد مطالعه کلیه افراد شاغل در مناطق (خیابان رسولی ،فلکه کوزه،فروشگاه رفاه،خیابان آزادی ،مجدیه)  در شهر زاهدان   می باشند.

 معیار ورود  و خروج به مطالعه:  تمایل به شرکت در مطالعه،انجام فعالیت شغلی در محل نمونه گیری

در مطالعه حاضر با در نظر گرفتن a=0.05،d=0.05و اطلاعات بدست آمده از سایر نتایج تحقیقاتی p=0.2 وبراساس فرمول مقابل حجم نمونه 250 نفر محاسبه گردید.

در این پژوهش  افراد مورد بررسی از مناطق پرتجمع شهر زاهدان (خیابان رسولی ،فلکه کوزه،فروشگاه رفاه،خیابان آزادی،مجدیه)  به صورت تصادفی  انتخاب و مورد مطالعه قرار خواهند گرفت.لازم به ذکر است که در فروشگاه رفاه براساس لیست اسامی کارکنان فروشگاه،افراد به صورت تصادفی انتخاب میشوند.

برای انجام بخش کمی مطالعه، فرم مربوط به آزمایشگاه و پرسشنامه محقق ساخته با مصاحبه با افراد مورد پژوهش  توسط کارشناسان تکمیل خواهد گردید. همچنین با انجام تست ازمایشگاهی RT-PCR از طریق تهیه نمونه اوروفارنگس با استفاده از سواپ یا داکرون توسط کارشناسان مجرب علوم ازمایشگاهی ,داده ای مورد نیاز جمع آوری خواهند شد. نمونه اوروفارنگس در دمای  یخچال نگه داری می شوند و در ازمایشگاه رفرانس با استفاده از تست RT-PCR، ابتلا به کووید-19 بررسی خواهدشد.

ابزار جمع آوری نمونه شامل تست آزمایشگاهی RT-PCR و پرسشنامه مخقق ساخته و فرم آزمایشگاه می باشد.

پس از تصویب طرح در کمیته تحقیقات دانشجوئی و کمیته اخلاق  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کسب مجوز های لازم (از معاونت بهداشتی زاهدان) و هماهنگی با آزمایشگاه رفرانس، پژوهشگران  به مناطق پر تجمع شهر زاهدان(خیابان رسولی ،فلکه کوزه،فروشگاه رفاه،خیابان آزادی،مجدیه) مراجعه نموده و اطلاعات لازم با انجام تست های آزمایشگاهی RT-PCR  ، فرم آزمایشگاه وپرسشنامه طراحی شده توسط محقق،جمع آوری خواهد شد. نمونه گیری آزمایشگاهی RT-PCR توسط کارشناسان مجرب علوم آزمایشگاهی با تهیه نمونه اوروفارنگس با استفاده از سواپ یا داکرون و پرسشنامه محقق ساخته توسط پژوهشگران به صورت چهره ب چهره تکمیل خواهدگردید. لازم به ذکر است که کلیه شرکت کنندگان ابتدا توسط پژوهشگر از اهداف و روش اجرای طرح آگاه خواهند شد وپس از ارزیابی از لحاظ اطلاعات پایه و معیارهای ورود و خروج ,در صورت حائز شرایط بودن، بعد از اینکه فرم رضایت آگاهانه را امضا نمودند، وارد پژوهش می شوند. قبل از انجام تست تشخیصی کووید-19 و  پر کردن پرسشنامه به کلیه افراد شرکت کننده نیز اطلاع داده می شود که تمام اطلاعات مربوط به آن ها به صورت محرمانه حفظ خواهد شد.

 در محل نمونه گیری ،نمونه ها در کولد باکس نگه داری خواهند شد و بعد از انتقال نمونه ها به  ازمایشگاه رفرانس با استفاده از تست RT-PCR مورد بررسی قرار خواهد گرفت. بعد از به دست آمدن جواب آزمایشات در طی 24-48 ساعت،در صورت مثبت شدن تست تشخیصی با افراد مبتلا به کووید-19 تماس گرفته خواهد شد  و این افراد جهت درمان مناسب به پزشک ارجاع داده می شوند .

پس از تکمیل پرسشنامه و انجام تست تشخیصی بیماری، داده ها با استفاده از نرم افزارspss-16 مورد تجزیه و تحلیل اماری قرار می گیرند.برای توصیف داده ها از آمار توصیفی(فراوانی مطلق و نسبی،شاخص های مرکزی و پراکندگی) همچون جداول و نمودارهای مربوطه استفاده خواهد شد. برای بررسی ارتباط هریک از متغیرهای مستقل با بیماری کووید-19 از آزمون های آماری کای اسکوئر و فیشر،رگرسیون تک متغیره وبرای بررسی ارتباط کلیه متغیرهای مستقل با بیماری کووید-19 از رگرسیون لجستیک چند متغیره استفاده خواهد شد.

در این مطالعه کد های 1،2،3،4،5،7،10،11،12،13،14،16،17،18،19،20،24،25،26،27،28،29،30،31 آزمودنی های انسانی که مربوط به رضایت آگاهانه،  آگاهی افراد و حفظ اصول رازداری در مورد افراد مورد مطالعه می باشد و همچنین آگاه سازی کمیته اخلاق در صورت تغییر در روند پژوهش و انتشار دقیق و کامل نتایج با در نظر گرفتن ارزشهای اجتماعی، فرهنگی و دینی جامعه توسط پژوهشگر رعایت خواهد شد.

1- هدف اصلی هر پژوهشباید ارتقای سلامت انسانها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3- پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیهپذیر است که منافع بالقوهی آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای  آن باشد. در پژوهشهای دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار میگیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روزمرهی خود با آن مواجه میشوند. حصول اطمینان از این امر برعهدهی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایشکنندهی پژوهش از جمله کمیتهی اخلاق در پژوهش است.

4- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینهی پایینتر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5- قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنیها و تامین سلامت آنها انجام گیرد.

7- اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنیها بیش از فواید بالقوهی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

10- هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزماییهای بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کنندهها، وابستگیهای سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوهی دیگر، مشوقهای شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامهی آگاهانه بهصورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیتهی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-کمیتهی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرحها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیتهی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

12- انتخاب آزمودنیهای بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، بهنحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینهها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیضآمیز نباشد.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیتهی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14- اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامهی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیتهی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامهی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17-پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائهی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا بهدلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنیها، این اطلاعرسانی از طریق شخص دیگری انجام میگیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

18- در پژوهشهایی که از مواد بدنی (شامل بافتها و مایعات بدن انسان)  یا دادههایی استفاده میشود که هویت صاحبان آنها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمعآوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفادهی مجدد از آنها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشهدار کند، میتوان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیتهی اخلاق ، از دادهها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچگونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه میشود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

20- در مواردی که آگاه کردن آزمودنی دربارهی جنبهای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاعرسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیتهی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاعرسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

24- اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامهی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26- هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوهی تحقق این امر ترجیحاً بهصورت پوشش بیمهای نامشروط باشد.

27- در پایان پژوهش، هر فردی که بهعنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که دربارهی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روشهایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهرهمند شود.

28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافتههایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29- نحوهی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنیها و مؤسسهی حمایت کنندهی  پژوهش باشد.

30- گزارشها و مقالات حاصل از پژوهشهایی که مفاد این راهنما را نقض کردهاند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31- روش پژوهش نباید با ارزشهای احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

احتمال عدم همکاری افراد مورد پژوهش به علت ترس از انگ بیماری  ،از دست دادن شغل ب دلیل مثبت شدن احتمالی نمونه  که با توضیحات لازم در خصوص اهمیت و ارزش تحقیق و توجیه افراد ،مشکل حل خواهد شد.

Covid-19, Prevalence,risk factors

1.Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DS, Du B. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. New England Journal of Medicine. 2020 Feb 28.

2-Peeri NC, Shrestha N, Rahman MS, Zaki R, Tan Z, Bibi S, Baghbanzadeh M, Aghamohammadi N, Zhang W, Haque U. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned?. International journal of epidemiology. 2020 Feb 22.

3-World Health Organization. Coronavirus Disease 2019(COVID-19): Situation Report-30.  (Accesses February 19, 2020, at Https://Www.Who.Int/Docs/Default- Source/Coronaviruse/Situation- Reports/20200219-Sitrep-30-Covid- 19.Pdf?Sfvrsn=6e50645_2)

3-Javanian M, Masrour-roudsari J, Bayani M, Ebrahimpour S. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): What we need to know. Caspian Journal of Internal Medicine. 2020 Mar 10;11(2):235-6.

4-Yoo JH. The fight against the 2019-nCoV outbreak: an arduous march has just begun. Journal of Korean medical science. 2019 Dec 24;35(4).

5-Cascella M, Rajnik M, Cuomo A, Dulebohn SC, Di Napoli R. Features, evaluation and treatment coronavirus (COVID-19). InStatpearls [internet] 2020 Mar 8. StatPearls Publishing.

6-Pal M, Berhanu G, Desalegn C, Kandi V. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2): An Update. Cureus. 2020 Mar 26;12(3).

7-Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Yu T. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-13.

8-Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.

9-Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, Zhang L, Fan G, Xu J, Gu X, Cheng Z. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.

10-Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Yu T. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-13.

11-Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. Jama. 2020 Apr 7;323(13):1239-42.

12-Xu K, Lai XQ, Liu Z. Suggestions for prevention of 2019 novel coronavirus infection in otolaryngology head and neck surgery medical staff. Zhonghua er bi yan hou tou jing wai ke za zhi= Chinese journal of otorhinolaryngology head and neck surgery. 2020 Feb 2;55:E001-.

13-Gralinski LE, Menachery VD. Return of the Coronavirus: 2019-nCoV. Viruses. 2020 Feb;12(2):135.

14-Heymann DL, Shindo N. COVID-19: what is next for public health?. The Lancet. 2020 Feb 22;395(10224):542-5.

15-Wilson ME, Chen LH. Travellers give wings to novel coronavirus (2019-nCoV).

16-Arab-Mazar Z, Sah R, Rabaan AA, Dhama K, Rodriguez-Morales AJ. Mapping the incidence of the COVID-19 hotspot in Iran–Implications for Travellers. Travel Medicine and Infectious Disease. 2020 Mar 14.

17-Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and corona virus disease-2019 (COVID-19): the epidemic and the challenges. International journal of antimicrobial agents. 2020 Feb 17:105924.

18. Available in: https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1  Last updated 14 may 2020.

19-Doshmangir L, Mahbub Ahari A, Qolipour K, Azami-Aghdash S, Kalankesh L, Doshmangir P, Mobasseri K, Khodayari-Zarnaq R. East Asia's Strategies for Effective Response to COVID-19: Lessons Learned for Iran. Management Strategies in Health System. 2020 Feb 10;4(4):370-3.

20-Ahmadi M, Sharifi A, Dorosti S, Ghoushchi SJ, Ghanbari N. Investigation of effective climatology parameters on COVID-19 outbreak in Iran. Science of The Total Environment. 2020 Apr 17:138705.

21-Jahangiri M, Jahangiri M, Najafgholipour M. The sensitivity and specificity analyses of ambient temperature and population size on the transmission rate of the novel coronavirus (COVID-19) in different provinces of Iran. Science of The Total Environment. 2020 Apr 21:138872.

22-Nikpouraghdam M, Farahani AJ, Alishiri G, Heydari S, Ebrahimnia M, Samadinia H, Sepandi M, Jafari NJ, Izadi M, Qazvini A, Dorostkar R. Epidemiological characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19) patients in IRAN: A single center study. Journal of Clinical Virology. 2020 Apr 21.

23-Hamidi Farahani R, Gholami M, Hazrati E, Hosseini Rouzbahani N, Hejripour Z, Soleiman-Meigooni S, et al. Clinical Features of ICU Admitted and Intubated Novel Corona Virus-infected Patients in Iran. Arch Clin Infect Dis. 2020;15(2):e103295. Epub 2020-05-11. en.

24-Wu C, Chen X, Cai Y, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, Zhang Y, Song J. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA internal medicine. 2020 Mar 13.

25-Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, Jacobson SD, Meyer BJ, Balough EM, Aaron JG, Claassen J, Rabbani LE, Hastie J, Hochman BR. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. The Lancet. 2020 May 19.

26-Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, Bi Z, Zhao Y. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clinical Research in Cardiology. 2020 Mar 11:1-8.

27-Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, Liu L, Shan H, Lei CL, Hui DS, Du B. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. New England journal of medicine. 2020 Apr 30;382(18):1708-20.

مشارکت کننده محترم پژوهش

این پرسشنامه جهت بررسی وضعیت مواجهه و ابتلای احتمالی شما به بیماری کووید 19 تکمیل می گردد. موارد ثبت شده در این پرسشنامه کاملا محرمانه بوده و اطلاعات شخصی شما به هیچ وجه منتشر و یا در اختیار کسی قرار داده نخواهد شد. پس از تکمیل این پرسشنامه، از شما یک نمونه حلق با استفاده از سوآپ مخصوص، جهت انجام آزمایش تشخیص کووید 19 (کرونا ویروس جدید) تهیه خواهد شد. تکمیل این پرسشنامه به منزله رضایت شما برای تهیه این نمونه خواهد بود. از صبر و حوصله و همکاری صمیمانه شما سپاس گزاریم. 

ندارد

ندارد

ندارد.

ندارد.

هزینه دریافت خواهد شد.

ندارد.

نتیجه تست کووید-19 محرمانه است.

پاسخ داده شد.

به افراد حق انصراف و نپذیرفتن شرکت در مطالعه داده شده است.

برگه رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش توسط افراد تکمیل شد.