بررسی تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی بر خستگی ، درد و کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان سال 1400

نارسایی مزمن کلیوی ، یکی از  مشکلات بزرگ سیستمهای بهداشتی و از علل مهم مرگ و میر و ناتوانی در سراسر جهان می باشد(1).

نارسایی مزمن کلیوی، تخریب پیشرونده و برگشت ناپذیر عملکرد کلیوی است که در آن توانایی بدن در حفظ سوخت و ساز و تعادل آب و الکترولیت از بین رفته و در نتیجه اورمی(Uremia) ایجاد میگردد(2). آمار نشان می دهد بیش از 10 درصد( 20 میلیون نفر) از افراد بالغ در ایالات متحدة آمریکا از نارسایی مزمن کلیوی رنج می برند و سالانه 8 درصد افزایش می یابد (3). در ایران آمار مبتلایان بیش از 33 هزار نفر گزارش شده ، سالانه 4000 هزار نفر(6/22 ) درصد به این تعداد اضافه می شود(4).

 از روشهای درمان رایج این بیماری می توان به همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه اشاره کرد(5). همودیالیز، رایجترین روش درمان این بیماری است، در92 درصد از بیماران ترجیح داده می شود، سه بار در هفته و هر بار بـه مـدت  4-3سـاعت بیمار دیالیز می شود (4)، تقریبا 1 میلیون نفر سالانه در جهان تحت همودیالیز قرار میگیرند، بیش از 500000 نفر در امریکا از دیالیز استفاده می کنند(5).

طبق آمار، تا سال 1395 در ایران 200 ،29 هزار نفر تحت درمان همودیالیز بوده(6)، و بر اساس آمار انجمن حمایت از بیماران کلیوی  حدود ۴۰ تا ۵۰ هزار بیمار دیالیزی در کشور زندگی می‌کنند (7)که سالانه آمار بیماران تحت درمان با همودیالیز در ایران حدود %15 افزایش می یابد(6).

با وجود این که دیالیز یکی از روشهای اصلی کنترل این بیماری می باشد اما دارای عوارض گوناگونی چون رنگ پریدگی، اختلال رشد، اختلال ادرار، عفونت دستگاه ادراری مکرر، بی اشتهایی، استفراغ ایدیوپاتیک، اختلالات خلقی و خستگی است در این میان خستگی یکی از عوارض زودرس و از جمله شکایات شایع در بیماران دیالیزی است(9، 8). خستگی مفهومی است که دارای تعاریف و برداشت های متفاوتی می باشد، برخی از آن به عنوان فروماندگی یا ناتوانی و یک احساس ناخوشایند و شکایت ذهنی از کسالت ذکر میکنند که با فقدان کمبود انرژی و ضعف و بیزاری همراه است(10). برخی دیگر خستگی را مفهومی ذهنی که به صورت طیفی که در یک طرف آن خستگی جسمی و در طرف دیگر آن خستگی روحی قرار دارد، بیان میکنند (11). 60 تا 90 درصد از بیماران دیالیزی  از خستگی رنج می برند.که با کاهش توان و بیزاری برای کار مشخص شده و بازده و کارایی را کاهش میدهد(12).

یکی دیگر از عوارض شایع دیالیز درد می باشد(13).طبق انجمن بین المللی مطالعه درد، به عنوان یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند همراه با اسیب واقعی یا بالقوه بافت تعریف شده است(14).حدود 54 درصد بیماران همودیالیزی از آن رنج می برند .مواردی همچون کرامپ عضلانی ، سردرد ، درد های استخوانی ناشی از استریودیستروفی و درد مفاصل از شایع ترین علل درد های بیماران همودیالیزی می باشد(13). خستگی و درد در بیماران دیالیزی هر کدام به نوبه خود باعث افت کیفیت زندگی بیمارمی گردد(12،13).

مطالعات نشان می دهند که کیفیت زندگی بیماران دیالیزی از کیفیت زندگی سایر بیماران مزمن پایین تر باشد(15). کیفیت زندگی مفهومی گسترده بوده و ترکیبی از درک افراد از وضعیت فیزیکی، روانی، سطح استقلال، ارتباط اجتماعی و تعامل با محیط، اعتقادات و ارزش های شخصی است. کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی افراد است (9). مددکاردهکردی و همکاران (1396) و سلطانی نژاد و همکاران (1392) در طی مطالعه ای کیفیت زندگی بیماران تحت درمان با دیالیز را در سطح پایین گزارش نمودند(17،16). کاهش کیفیت زندگی در بیماران تحت همودیالیز ممکن است ابعاد مختلف زندگی فرد را تحت تأثیر قرار دهد و توانایی او را جهت انجام فعالیت های روزمره کاهش دهد(16). همچنین کیفیت پایین زندگی سبب افسردگی، انزوای اجتماعی، کاهش انجام فعالیت های روزمره زندگی، وابستگی و افزایش بار اقتصادی می شود(15). تغییر در کیفیت زندگی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی، موقعیت شغلی، خانوادگی و اجتماعی شان را نیز دستخوش تغییراتی میکند(10). که بر روی شیوه زندگی، و نقش فرد نیز تاثیر گذار است (15).  

بنابراین مدیریت خستگی و درد برای بهبود نتایج بالینی و کاهش عوارض روی زندگی بیماران تحت دیالیز گامی موثر است، کنترل خستگی و درد شامل مداخلات دارویی و غیر دارویی است، بیشتر بیماران علیرغم استفاده از دارو باز هم ازخستگی و درد رنج می برند. امروزه تاکید زیادی به استفاده از درمان های غیر دارویی و مکمل در سیستمهای بهداشتی شده است(16). روش های طب مکمل

اکثرا عوارض و خطرات کمی دارند و به تنهایی یا با سایر روش های دیگر قابل استفاده هستند(1). درمانهای مکمل ماهیتی جامع نگر داشته که برای آسایش جسمی و روانی بیمار استفاده می شود (18).

 از میان روش های غیر دارویی تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی را می توان نام برد. که در سال 1983 توسطEdmond Jacobson معرفی و بکار گرفته شد. این تکنیک یکی از مداخلات پرستاری است که ضمن تاثیر مثبت و طولانی در مواردی مثل سردرد، استرس و عوارض شیمی درمانی و انجام آن بسیار آسان و راحت بوده و بعنوان یکی از بهترین درمانهای مکمل با توجه به آموزش راحت، صرفه جویی در هزینه ها ،عدم نیاز به تجهیزات ویژه و امکان اجرای آسان توسط بیماران مد نظر بوده است ، مقبولیت استفاده از آنها روز به روز رو به افزایش است(19). این تکنیک نیاز به درگیری فعال بیمار در طرح مراقبتی و درمانی دارد(18).

علاوه بر این آرام سازی از تکنیکهای مقابله ای نیز محسوب شده ، توانایی بالقوه آن بالا بردن توانمندی فرد جهت مقابله با موقعیتهایی است که به عنوان پیامد یا عوارض درمان ظاهر می شود(1).

تحقیقات متعددی در زمینه کاربرد تکنیک آرام پیشرونده عضلانی در بیماران دیالیزی انجام شده است. از جمله آن می توان مددکار دهکردی و بصیری (1396) تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی بر روی کیفیت زندگی و خودکارآمدی بیماران همودیالیز(16)، فیضی و همکاران(1394) تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی(20)، هادییاواتی[1] و همکاران (2019) تاثیر تکنیک آرام سازی بر روی خستگی بیماران دیالیزی(21) اشاره نمود.

پرستاران به دلایل مختلفی در استفاده از این تکنیک موفق هستند، غیر تهاجمی بوده، و به خوبی  توسط پرستاران آموزش داده می شود(18)، یادگیری این تکنیک نیز راحت، آسان بوده و هزینه ای برای بیمار به دنبال ندارد، به همین دلیل سبب می گردد تا بیماران پذیرش بیشتری داشته باشند و برای استفاده از آن ترغیب گردند(19). در صورتی که بیماران دیالیزی از روش های غیر دارویی برای کاهش خستگی و درد آگاهی داشته باشند، قطعا به کنترل آن و بالا بردن توان انجام فعالیتهای روزانه کمک شایانی خواهد کرد(1).

همچنین خستگی و درد بر کیفیت زندگی بیماران تاثیرگذار است و کیفیت زندگی افراد معیار مهمی در اثر بخشی مراقبتهای بهداشتی بوده و پیش بینی وقوع ناتوانی و مرگ بیمار را میسر می کند (15). در طی دو دهه گذشته، علاقه مندی به ارزیابی و بهبود کیفیت در زندگی بیماران مبتلا به بیمار یهای مزمن افزایش چشم گیری یافته و بهبود عملکرد روزانه و کیفیت زندگی این بیماران به صورت یک هدف در آمده است(20)، از طرفی آمارهای موجود در مطالعات انجام شده مبنی بر روند رو به افزایش تعداد بیماران نارسایی مزمن کلیه و نیاز روزافزون به همودیالیز، و کاهش کیفیت زندگی بیماران به عنوان عارضه بیماری و درمان آن، و توجه به رویکردی مناسب به ویژه کم عارضه ، قابل انجام، یادگیری آسان و سهولت در استفاده از طرف خود بیمار، از طرفی لزوم بررسی و معرفی روش کارآمد توسط پرستاران بالینی لذا پژوهشگران بر آن شدند که مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی برخستگی ، درد و کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز در بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان سال 1399طراحی و اجرا نمایند.

مرور متون

به منظور دستیابی به مطالعات مرتبط با موضوع پژوهش حاضر با استفاده از کلید واژه‌های فارسی؛ تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی ، کیفیت زندگی،  دیالیز، خستگی و درد کلید واژه‌های انگلیسی؛ relaxation  Progressive Muscle، hemodialysis ، quality of life، fatigue, pain  در پایگاه اطلاعاتی Pubmed، ProQuest، SID، Magiran و IranMedex جستجو انجام شد؛ و مقالاتی که که بیشترین ارتباط را با موضوع پژوهش داشتند انتخاب شده که به ذکر تعدادی از این مقالات پرداخته می‌شود.

الف: مطالعات داخلی

1) مطالعه ای توسط مددکاردهکردی و بصیری مقدم (1396) با عنوان تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی بر کیفیت زندگی و خودکارآمدی بیماران تحت درمان با همودیالیز انجام شد. مطالعه ازنوع کارآزمایی بالینی در دو مرکز همودیالیز شهرستان گناباد (22 نفر) و یزد (68 نفر) اجرا شد. نمونه‌ها شامل نود بیمار همودیالیزی بودند که به‌روش نمونه‌گیری مبتنی‌ بر هدف انتخاب شدند و به ‌صورت تصادفی به دو گروه 45 نفری کنترل و آزمون تقسیم شدند. گروه مداخله در 3 جلسه تحت آموزش قرار گرفت. بعد از اخذ رضایت­نامه کتبی از آنان خواسته شد به مدت 6 هفته روزی یک‌بار آرام‌سازی را انجام دهند. محقق جهت اطمینان از اجرای صحیح آموزش‌ها، روند اجرای آن را با حضور در مرکز و تلفنی با بیماران و خانواده‌های آنان پیگیری کرد. به گروه کنترل هیچ آموزشی ارائه نشد. سپس کیفیت زندگی و خودکارآمدی دو گروه با هم مقایسه شد. اطلاعات با استفاده از پرسش‌نامۀ دموگرافیک، پرسش‌نامۀ کیفیت زندگی (WHOQOL-BREF) و  خودکارآمدی (SUPPH) جمع‌آوری شد. داده‌ها با نرم‌افزار spss نسخۀ 14 تجزیه ‌و تحلیل شد.
یافته‌ها نشان داد بین دو گروه اختلاف معنی‌داری در میانگین نمرۀ کیفیت زندگی و خودکارآمدی  قبل از مداخله وجود نداشت(1 P=)  درحالیکه بعد از مداخله، تفاوت معنی‌داری در میانگین نمرۀ کیفیت زندگی و خودکارآمدی در بین دو گروه مشاهده شد (01/0 > P).   پژوهشگران چنین نتیجه گیری نمودند که تکنیک آرام‌سازی پیش‌روندۀ عضلانی می‌تواند منجر به بهبود کیفیت زندگی و خودکارآمدی بیماران همودیالیزی شود(16).

2) فیضی و همکاران (1394) پژوهشی با عنوان بررسی تأثیر تکنیک آرام سازی بنسون بر کیفیت زندگی بیماران همودیالیزی انجام دادند. در این مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده تأثیر تکنیک آرام سازی بنسون بر کیفیت زندگی 60 نفر از بیماران همودیالیزی بیمارستان امام رضا (ع)کرمانشاه در دو گروه آزمون وکنترل با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی (KDQOL-SF)

بررسی شد. تجزیه و تحلیل یافته ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 16 انجام گردید

نتایج نشان داد میانگین نمرات کیفیت عمومی و کل زندگی گروه مداخله در  پس آزمون به طور قابل توجهی بالاتر از پیش آزمون مربوطه بودند (001/0 p= ) ، ولی میانگین نمره کیفیت زندگی خاص  پس از مطالعه به طور قابل توجهی تغییر نمی کند(2/0 (p

چنین نتیجه گیری نمودند که روش آرام سازی بنسون اثرات مثبتی بر کیفیت زندگی در بین بیماران همودیالیز داشته  و  می توان برای افزایش کیفیت زندگی بیماران از آن استفاده کرد (20).

3) مطالعه ای توسط رامبد و همکاران (1393) با عنوان تاثیر روش آرام سازی بر فعالیت فیزیکی بیماران تحت همودیالیز انجام شد. این مطالعه کارازمایی بالینی بوده که در مراکز همودیالیز دانشگاه علوم پزشکی شیراز انجام شد. 86 بیمار تحت دیالیز به روش تصادفی ساده در دو گروه آزمون (43نفر) و کنترل (43نفر) انتخاب شدند. تکنیک آرام سازی بنسون در گروه آزمون برای 20 دقیقه دو بار در روز و به مدت 8 هفته انجام شد. فعالیت فیزیکی با استفاده از پرسشنامه فعالیت روز مره فیزیکی و فعالیت ابزاری زندگی در دو گروه در شروع مطالعه و 8 هفته بعد مورد سنجش قرار گرفت. داده‌ها با نرم‌افزار spss نسخۀ 16 تجزیه ‌و تحلیل شد.  یافته‌ها نشان داد بین دو گروه اختلاف معنی‌داری در میانگین نمرۀ فعالیت روز مره زندگی  قبل از مداخله وجود نداشت(006/0 P=). در حالی که بعد از مداخله، تفاوت معنی‌داری در میانگین نمرۀ فعالیت روز مره در بین دو گروه مشاهده شد (001/0 = P). پژوهشگران  چنین نتیجه گیری نمودند که تکنیک آرام‌سازی در بهبود سطح فعالیت فیزیکی موثر است. و آموزش این تکنیک به عنوان یک منبع بهبود سطح فعالیت فیزیکی می تواند به کار برده شود(22).
 

مطالعات خارجی

1 ( سرین و همکاران(2020) مطالعه ای با عنوان تاثیر ورزشهای آرام سازی بر روی درد، خستگی و کیفیت زندگی بیماران تحت درمان با همودیالیز در ترکیه انجام دادند. در این مطالعه تجربی ، کنترل شده 48 بیمار در گروه کنترل و 48 بیمار در گروه مداخله به صورت تصادفی انتخاب شدند. ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه اطلاعات دمو گرافیک، مقیاس خستگی پاپیر، مقیاس Visual Analog شدت درد، و مقیاس کیفیت زندگی SF-36 بود. به گروه مداخله ورزشهای آرام سازی آموزش داده شد. بعد از اخذ رضایت­نامه کتبی از آنان خواسته شد به مدت 8 هفته روزی دو‌بار ورزشهای آرام‌سازی را انجام دهند. نتایج مطالعه نشان داد که میانگین نمره خستگی و میانگین درد در گروه مداخله پس از استفاده از ورزشهای آرام سازی کاهش یافته است. در حالی که هیچ تغییری در گروه کنترل مشاهده نشد. همچنین مشخص شد که میانگین نمره جسمی کیفیت زندگی و میانگین نمره مولفه ذهنی در گروه مداخله پس از استفاده از ورزشهای آرام سازی افزایش یافته است (05/0> P)(1).

2) هادییاواتی و همکاران (2019) مطالعه ای با عنوان تاثیر آرام سازی  پیشرونده عضلانی در کاهش افسردگی ، اضطراب و استرس
بیماران همودیالیزی در یک بیمارستان دولتی درجاوا اندونزی انجام دادند. در این مطاله نیمه تجربی 60 بیمار تحت دیالیز در دو گروه کنترل و مداخله قرار گرفتند. بیماران در گروه مداخله تکنیک آرام سازی را دو بار در روز و به مدت دو هفته انجام دادند. نتایج نشان داد که بین میانگین نمره افسردگی ، اضطراب و استرس قبل از مداخله بین دو گروه تفاوت آماری وجود ندارد. در صورتی که بین میانگین نمره افسردگی ، اضطراب و استرس بعد از مداخله بین دو گروه تفاوت آماری وجود دارد(005/0 = P). چنین نتیجه گیری شد که آرام سازی  پیشرونده عضلانی رای کاهش افسردگی روانشناختی در بیماران تحت همودیالیز موثر بود. بایستی آرام سازی  پیشرونده عضلانی به عنوان یکی از اقدامات کاهش استرس به آنها آموزش داده شود(21).

3) ییلدریم[2] و همکاران(2006) مطالعه ای تحت عنوان تأثیر آموزش آرام سازی پیشرونده عضلانی بر سطح اضطراب و کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز انجام داد. در مجموع 46 بیمار که تحت درمان با دیالیز در مرکز دیالیز بیمارستان دانشکده پزشکی دانشگاه اژه  ترکیه قرار گرفتند. ابزار گردآوری داده ها پرسشنامه بود. از فرم تشخیص بیماران (PRF) ، پرسشنامه اضطراب حالت (STAI) و شاخص QoL  برای بیماران دیالیزی (دیالیز QoLI) برای جمع آوری اطلاعات لازم استفاده شد. هر سه فرم قبل از آموزش آرام سازی پیشرونده عضلانی PMRT و 6 هفته پس از اتمام PMRT استفاده شد. نتایج نشان داد که بین میانگین نمره اضطراب و کیفیت زندگی قبل از مداخله بین دو گروه تفاوت آماری وجود ندارد. در صورتی که بین میانگین نمره اضطراب و کیفیت زندگی بعد از مداخله بین دو گروه تفاوت آماری وجود دارد(001/0 = P). نتایج مطالعه نشان داد که PMRT برای بیماران دیالیزی به کاهش سطح اضطراب کمک می کند و تأثیر مثبتی بر کیفیت زندگی دارد(23).

نقدی بر مطالعات:

 مطالعات انجام شده  بیشتردر زمینه تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی بر روی مشکلاتی چون افسردگی ، اضطراب و استرس بیماران نارسایی مزمن کلیه تحت دیالیز صورت گرفته، تعداد محدودی بر روی درد و خستگی و کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز انجام شده، همچنین در اکثر مطالعات ذکر شده از ابزارهای عمومی کیفیت زندگی استفاده شده است. در حالی که در این مطالعه از پرسشنامه استاندارد کیفیت زندگی بیماران کلیوی(KDQOL-SF) استفاده خواهد شد. از آن جایی که عوامل فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی بر روی کیفیت زندگی تاثیر گذار بوده و با توجه آمار بالای بیماران دیالیز  و عدم انجام پژوهش در زمینه استفاده از تکنیک آرام سازی برای این بیماران، این مطالعه با هدف ' بررسی تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی برخستگی و درد و کیفیت زندگی بیماران تحت درمان با دیالیز' انجام می شود.

خستگی بیماران تحت دیالیز در دو گروه مداخله و کنترل ، سه ماه بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی  متفاوت است.

درد در بیماران تحت دیالیز در دو گروه مداخله و کنترل ، سه ماه بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی  متفاوت است.

کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز در دو گروه مداخله و کنترل ، سه ماه بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی  متفاوت است.

کیفیت زندگی عمومی بیماران تحت دیالیز در دو گروه مداخله و کنترل ، سه ماه بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی  متفاوت است.

کیفیت زندگی  اختصاصی بیماران تحت دیالیز در دو گروه مداخله و کنترل ، سه ماه بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی  متفاوت است.

تعیین تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی برخستگی ،  درد و کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان سال 1399

تعیین و مقایسه میانگین نمره کل خستگی در بیماران تحت دیالیز، قبل ، سه ماه  بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی در گروه مداخله و کنترل

تعیین و مقایسه میانگین نمره کل درد در بیماران تحت دیالیز، قبل ، سه  بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی در گروه مداخله و کنترل

تعیین و مقایسه میانگین نمره کل کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز، قبل ، سه ماه  بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی در گروه مداخله و کنترل

تعیین و مقایسه میانگین نمره کیفیت زندگی عمومی بیماران تحت دیالیز، قبل ، سه ماه  بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی در گروه مداخله و کنترل

تعیین و مقایسه میانگین نمره کیفیت زندگی اختصاصی  بیماران تحت دیالیز، قبل، سه ماه بعد از اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی در گروه مداخله و کنترل

مراکز درمانی و آموزشی

بیماری نارسایی مزمن کلیوی

تعریف نظری

نارسایی مزمن کلیه یک اختلال پیشرونده و غیر قابل برگشت است که بدن توانایی دفع مواد زائد متابولیک، حفظ تعادل مایع و الکترولیت ها از بین می رود. در این بیماری فرد برای ادامه حیات نیازمند به یک درمان جایگزین کلیه همچون همودیالیز، دیالیز صفاقی یا پیوند کلیه دارد(23).

تعریف عملی

بیمارانی که با تشخیص طبی نارسایی مزمن کلیوی در بخش های همودیالیز بیمارستان علی ابن ابی طالب (ع) و خاتم الانبیاء به طور مستمرتحت دیالیز قرار می گیرند.

تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی

تعریف نظری

Progressive muscle relaxation  (PMR)  روشی غیر دارویی برای آرمیدگی عمیق عضلانی است که بر مبنای این فرض بنا شده که تنش عضلانی پاسخ روان‌شناختی بدن به اضطراب و افکار پریشان‌کننده است و آرمیدگی عضلانی اضطراب را مسدود می‌کند. این تکنیک شامل یادگیری مشاهده‌ تنش در گروه‌های ویژه عضلانی که در ابتدا با ایجاد تنیدگی در آن گروه همراه است. تنیدگی پس از آن آرام می‌شود و توجه فرد به تفاوت احساس شده در طول تنش و آرامش معطوف می‌شود(24)

تعریف عملی

آموزش انفرادی تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی در 3 جلسه حضوری یک ساعته به فاصله 2 تا 3 روز )جلسه اول آموزش انجام تکنیک و جلسه دوم تمرین و اجرای تکنیک توسط بیمار و جلسه سوم آموزش همراه با پرسش از بیمار و پاسخ به سوالات پیش آمده برای وی در طی انجام تمرینی تکنیک آرام سازی (

خستگی

تعریف نظری

انجمن تشخیص پرستاری آمریکای شمالی،خستگی را به عنوان یک تشخیص پرستاری پذیرفتـه اسـت و آن را به صورت احساس ضعف و کاهش ظرفیت جهت انجام فعالیت های فکری و فیزیکی تعریف نموده است.  در واقع خستگی حالتی است که شخص پس از یک فعالیت عضلانی یا روانی آن را بصـورت یـک احسـاس منفی درک می کند (25)

تعریف عملی

منظور از خستگی نمره ای است که فرد از مقیاس شدت خستگی FSS کسب می کند. این مقیاس 9 سوال با درجه لیکرت (7-1) می باشد. و دامنه امتیاز آن (63-9) است . در صورتیکه مجموع نمرات بیمار36 یا بالای 36 باشد بیانگر خستگی است.

درد

تعریف نظری

درد توسط انجمن بین المللی مطالعه درد به عنوان یک تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند همراه با آسیب واقعی یا بالقوه بافت تعریف شده است(14).

تعریف عملی

منظور از درد نمره ای است که بیمار به حداکثر دردی که در طی 24 ساعت گذشته ، با استفاده از مقیاس دیداری VAS  در دامنه ای بین 0 تا 10کسب می نماید، می باشد.

کیفیت زندگی

تعریف نظری

یک احساس کلی از سلامتی و توانایی و شرکت در فعالیت­های معمولی، تعامل با دیگران، سازگاری با رویدادهای شناختی، عاطفی، فیزیکی و ایجاد  کنترل در زندگی در تجربه­ی بیماری می­باشد (14) .

تعریف عملی

منظور از کیفیت زندگی نمره ای است که بیمار پس از تکمیل  پرسشنامه کیفیت زندگی اختصاصی بیماران کلیوی (KDQOL-SF) کسب می کند که شامل دو زیر مقیاس عمومی واختصاصی در ارتباط با کیفیت زندگی است. زیر مقیاس عمومی  شامل  36 سئوال و 8 بعد ، زیر مقیاس اختصاصی شامل 43سئوال و 12 بعد می باشد.

این مطالعه یک پژوهش از نوع نیمه تجربی است

در این مطالعه، جامعه پژوهش را کلیه بیماران  تحت درمان با دیالیز  واجد شرایط ورود به مطالعه مراجعه کننده به بخش دیالیز بیمارستان امام علی(ع) و خاتم الانبیاء (ص) در سال 1399 تشکیل می دهند.

الف)معیارهای ورود:

1. سن بالای 18 سال
2. انجام دیالیز 2 تا 3 بار در هفته
3. امکان دسترسی و کنترل بیمار در طی مطالعه
4. ساکن زاهدان
5. داشتن تلفن همراه  به صورت شخصی یا در خانواده  یا  داشتن تلفن ثابت در محل زندگی
6. داشتن حداقل سواد
7. گذشت حداقل 6 ماه از اولین دیالیز
1.  عدم وجود ناتوانی عملکردی (عضلانی – استخوانی)
10. عدم ابتلا به بیماری روانی شناخته شده

 ب)معیارهای خروج:

1. عدم اجرای تکنیک از سوی بیمار
2. نیاز به بستری در بیمارستان

حجم نمونه بر اساس میانگین نمره کیفیت زندگی بیماران تحت دیالیز مطالعه  مددکار دهکردی و بصیری مقدم (1396) و با در نظر گرفتن ضریب اطمینان 95 درصد و توان آماری 95 درصد بر اساس فرمول زیر در هر گروه حدود  برآورد گردید(12). به منظور اطمینان از کفایت حجم نمونه و در نظر گرفتن ریزش احتمالی در هر گروه 30  نفر و در مجموع 60  نفر وارد مطالعه خواهند شد.

n = = 12

 = 1/96            S1 = 12/47            = 45/32           

 = 1/64             S2 = 10/42            = 69/78            

نمونه گیری به روش در دسترس انجام خواهد شد. هربیمار تحت دیالیزمراجعه کننده به بخش دیالیز بیمارستان امام علی(ع) و خاتم الانبیاء(ص) که معیار ورود به مطالعه را داشته باشد، وارد مطالعه خواهند شد. سپس بیماران منتخب به صورت تصادفی به دو گروه کنترل و مداخله تقسیم می شوند. بدین صورت که ابتدا به تعداد کل افراد مورد مطالعه پاکت حاوی نام گروه تهیه و به صورت تصادفی مرتب شده و با مراجعه و انتخاب تدریجی افراد، به ترتیب یکی از کارت ها بدان ها اختصاص خواهد یافت، که تعیین کننده گروه فرد در گروه مداخله یا کنترل خواهد بود. با توجه به نمونه گیری تصادفی، نمونه‌های مورد پژوهش شانس مساوی برای انتخاب شدن در دو گروه مداخله و کنترل را خواهند داشت. به منظور حذف تاثیر برنامه مداخله بر روی گروه کنترل ابتدا اطلاعات از گروه کنترل تکمیل خواهد شد و سپس مداخله بر روی گروه مداخله اجرا می شود.

ابزار جمع آوری اطلاعات در این پژوهش پرسشنامه می‌باشد، که متشکل از 5 بخش می‌باشد. بخش اول پرسشنامه جمع آوری اطلاعات دموگرافیک، بخش دوم پرسشنامه شدت خستگی ، بخش سوم مقیاس دیداری درد، بخش چهارم پرسشنامه کیفیت زندگی اختصاصی بیماران دیالیزی (KDQOL-SF)[1] و بخش پنجم چک لیست کنترل اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی

الف ) پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک شامل ( سن ، جنس، و....)

ب) پرسشنامه شدت خستگی (FSS)[2]

در سال 1988 توسط یک پزشک نورولوژیست به نام کروپ[3]  ساخته شد . FSS یک پرسشنامه کوتاه برای سنجش سطح خستگی است، شامل 9جمله است که به هر جمله با توجه به شدت علائم نمره داده می شود. دامنه نمرات هر سوال بین 7-1 می باشد. دادن کمترین نمره، 1 نشاندهنده مخالفت شدید با جمله و 7 نشاندهنده موافقت شدید با جمله است به منظور بدست آوردن امتیاز کلی پرسشنامه مجموع امتیازات تک تک سوالات را محاسبه می شود. امتیاز بالاتر نشان دهنده شدت خستگی بیشتر فرد پاسخ دهنده است و برعکس. این نمره دامنه ای از 9 تا 63 است. در کل بیمار با بدست آوردن مجموع نمرات زیر 36 نشاندهنده عدم خستگی و اگر نمره کل 36 یا بالای 36 باشد، نشاندهنده خستگی است . ابزاری استاندارد و با ثبات درونی و اعتماد و اعتبار بالا برای سنجش شدت خستگی است)26). در سال 1388 نسخه ی فارسی پرسشنامه توسط صالح پور و همکاران(1391) در بیماران ام اسی اعتبارسنجی و روان سنجی آن مورد مطالعه قرار گرفت و نشان داد که آلفا کرونباخ نسخه فارسی 93/0 می باشد(27). در مطالعه ذاکر مقدم و همکاران (1384) پایایی ابزار با روش آلفا کرونباخ 91/0 گزارش شد (28). در مطالعه حاضر نیز پایایی ابزار از روش الفاکرونباخ محاسبه خواهد شد.

ج) پرسشنامه  سنجش دیداری درد

مقیاس دیداری درد یا  [4]VAS  که در سال 1969 برای اولین توسط آیتکن  طراحی شده است (29)، این مقیاس جهت تعیین شدت درد بکار می رود، پرکاربردترین ابزار سنجش درد در دنیا است مهمترین خصیصه این ابزار سادگی استفاده از آن میباشد همان خط کش درد است که شامل خطی افقی است که از صفر تا 10 مدرج شده و طرف چپ آن عدد صفر نشانگر بی دردی مطلق و طرف راست آن عدد 10  نشانه درد غیر قابل تحمل است. کسب نمره 3-1 نشـان دهنـده درد خفیـف،  7-4 درد متوسط و 10-8 نشاندهنـده درد شـدید مـی  باشد.  در مطالعات مختلف در خارج از کشور روایی و پایایی این ابزار مورد تأیید شده است(30) ، در ایران نیز پایایی این ابزار با ضریب همبستگی r= 0/88 مورد تایید قرار گرفته است(31).

د) پرسشنامه استاندارد کیفیت زندگی بیماران کلیوی (KDQOL-SF): این پرسشنامه دارای 79 سوال بوده و هدف آن سنجش کیفیت زندگی بیماران کلیوی در 2 زیرمقیاس اختصاصی و  عمومی می باشد.  این پرسشنامه توسط هیز[5] و همکاران در سال (1994)

طراحی گردید. آنها آیتم ارزیابی کیفیت زندگی بیماران کلیوی را برای افراد مبتلا به ESRD و تحت دیالیز  که شامل 43 سوال بود ، به ابزار استاندارد بین المللی SF-36 (Short Form) اضافه نموده و بدین ترتیب فرم کوتاه مختص کیفیت زندگی بیماران کلیوی را ساختند. این پرسشنامه شامل 79 سوال است که 36 سوال آن مربوط به بعد عمومی و 43 سوال مربوط به بعد اختصاصی کیفیت زندگی بیماران دیالیزی می باشد. بعد عمومی شامل 8 حیطه سلامت عمومی(6 سوال) که امتیاز آن 5-1، عملکرد جسمانی( 10 سوال) و امتیاز آن 3-1، درد جسمی(2 سوال) با امتیاز 6-1، ایفای نقش عاطفی(3 سوال) با امتیاز 2-1، عملکرد اجتماعی(2 سوال) با امتیاز 5-1، سرزندگی(4 سوال) با امتیاز 6-1، سلامت روان(5 سوال) با امتیاز 6-1 و ایفای نقش جسمی(4 سوال) با امتیاز 2-1 می باشد. بعد اختصاصی شامل 12 حیطه بار بیماری کلیه(4 سوال) با امتیاز 5-1، عملکرد شناختی(3 سوال) با امتیاز 5-1 ، کیفیت تعاملات اجتماعی(3 سوال) با امتیاز 5-1، علائم(12 سوال) با امتیاز 5-1، اثر بیماری کلیه(8 سوال) با امتیاز 5-1، مسائل جنسی(2 سوال) با امتیاز 5-1 خواب(4 سوال) با امتیاز 5-1، حمایت اجتماعی(2 سوال) با امتیاز 4-1، وضعیت کاری(2 سوال) با امتیاز 2-1، رضایت بیماران (1 سوال) با امتیاز 7-1، رضایت از مراقبت پرسنل بخش(2 سوال) با امتیاز 5-1 و درجه بندی کلی سلامت(1 سوال)  با امتیاز 10-0 می باشد. بر اساس دستورالعمل استاندارد KDQOL-SF™ ) ) ، برای هر بعد نمره ای از 0 تا 100 تعلق میگیرد.

علاوه بر این کل امتیاز از هر دو زیر مقیاس به صورت ضعیف (0–33) ، متوسط (34–66) و خوب بیشتر از  66 طبقه بندی شدند(32). پایایی و روایی این ابزار  در طی مطالعه ای توسط یکانی نژاد و همکاران وی در سال 1391 انجام شده است بطوریکه آلفای کرونباخ در ابعاد مختلف پرسشنامه از 73/0 تا 93/0 گزارش نموده اند (33). رحیمی و همکاران (2006) در طی مطالعه ای از روش تنصیف ضریب همبستگی ابزار را 9/0 گزارش کرده و بدین صورت پایایی ابزار را تایید نمودند(34). نتایج مطالعات خارج از کشور نیز نشان می دهد این ابزار از قابلیت ثبات بالایی برخوردار است. در  مطالعه ای که جهت بررسی روایی ابزار توسط کلرسی[6] و همکاران انجام شده آلفای کرونباخ از 8/96 تا 100 درصدگزارش شده است(35).  در این مطالعه  پایایی ابزار از طریق ضریب آلفا کرونباخ برآورد می گردد.

پس از تایید و تصویب پروپوزال توسط معاونت تحقیقات و فناوری و کمیته اخلاق دانشگاه و دانشکده و اخذ معرفی نامه و ارائه آن به مسئولین بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) وخاتم الانبیاء(ص) و کسب اجازه جهت انجام پژوهش، و مراجعه به بخش های دیالیز ، پژوهشگر به روش در دسترس از بین بیماران تحت دیالیز که واجد شرایط ورود به مطالعه باشد ، شروع به نمونه‌گیری می‌نماید. بدین ترتیب که پژوهشگر با بیمار مصاحبه کرده، برای هریک از شرکت کنندگان موضوع تحقیق، اهداف، مراحل تحقیق توضیح داده خواهد شد و جهت همکاری از بیماران تحت دیالیز دعوت به عمل می آمد . برای افراد جنبه اختیاری بودن شرکت در این پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات توضیح داده می شود، و در نهایت رضایت نامه کتبی از افراد گرفته خواهد شد، به نمونه‌ها توضیح خواهد داده شد که برای ترک و ادامه مطالعه آزادی عمل دارند، عدم مشارکت یا خروج آن ها تأثیری بر درمان آنها نخواهد داشت.پس از انتخاب، به منظور یکنواخت شدن شرایط تحقیق برای دو گروه  مداخله (30 نفر) و کنترل (30نفر) از روش تخصیص تصادفی استفاده خواهد شد.

در صورتی که بیمار در گروه مداخله قرار گرفت، ابتدا توسط پژوهشگر پرسشنامه مشخصات فردی،خستگی، درد و کیفیت زندگی جهت بیماران تکمیل می گردد. سپس تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی به صورت انفرادی چهره به چهره در2 الی 3 جلسه به مدت یک ساعت ، در روز بعد از دیالیز که زمان آن طبق هماهنگی با بیمار و خانواده تعیین گردیده، در حضور یکی از اعضای درجه یک بیمار(فرزند، همسر)، در منزل بیمار  توسط پژوهشگر آموزش داده می شود. (در صورتی که بیمار در طی جلسات تعیین شده  قادر به انجام تکنیک به صورت مستقل نباشد، تا زمان یادگیری کامل و انجام تکنیک به طور مستقل آموزش ادامه خواهد داشت).

جلسه اول آموزش انجام تکنیک، جلسه دوم اجرای تکنیک توسط بیمار در حضور پژوهشگر و در صورت نیاز  تکرار آموزش تکنیک و جلسه سوم آموزش همراه با پرسش از بیمار و پاسخ به سوالات پیش آمده برای وی در طی انجام تمرینی تکنیک آرام سازی در منزل و اجرای تکنیک توسط بیمار در حضور پژوهشگر می باشد. فایل صوتی در لوح فشرده با صدای خود پژوهشگر و کتابچه آموزشی همراه با تصویر که حاوی گام های اول و دوم آرام سازی می باشد در اختیار گروه مداخله قرار داده می شود. از گروه مداخله خواسته می شود که روزانه 2 بار(صبح و عصر) به مدت 12 هفته، تمرینات آرام سازی را با توجه به برنامه تنظیم شده در منزل انجام دهند. هر گام آرام سازی حدود 20 دقیقه طول بکشد. از عضو خانواده نیز خواسته می شود بر اجرای تکنیک توسط بیمار در منزل نظارت داشته باشد.

پژوهشگر قبل از مداخله خود آموزش نظری و عملی تکنیک آرام سازی را طی چند مرحله به طور کامل تحت نظر یک روانشناس بالینی خواهد گذراند. انجام تکنیک بدین صورت است که ابتدا بیمار چشمانش را بسته، تا حد ممکن در یک حالت آرام قرار گرفته، و تمام تمرکز خود را روی تنفس خود متمرکز نماید، پنج بار نفس عمیق کشیده و هر بار ریه ها را از هوا پر کرده و  به ارامی خالی نماید. پس از این مرحله بیماران انقباض و انبساط عضلانی را به ترتیب برای 14 گروه  عضلات صورت(پیشانی، پلک، آرواره ها، و لب ها)، عضلات گردن، انگشتان و کف دستان، ساعد، بازو و شانه، پشت، کمر، سینه، شکم، نشیمنگاه، ران، ساق پاها، کف پاها انجام دهد. انقباض هر عضله 5 ثانیه و انبساط آن 10 ثانیه طول کشد. همچنین در هنگام انقباض عضلات نباید آنها را خیلی سفت کند، و به خود فشار آورد. بلکه انقباض در حد معمولی کفایت می کند. در انتها بیمار تمام بدن خود را شل کند، 5 نفس عمیق کشیده، و چشمهای خود را به آرامی باز کند، و به وضعیت عادی برگردد(24). در طول این مدت جهت اطمینان از اجرای تکنیک آرام سازی در روزهای مقرر ، چک لیستی در اختیار عضو خانواده بیمار قرار داده شده تا روز، ساعت و مدت انجام تکنیک توسط بیمار و در صورت عدم انجام علت آن را ثبت نماید. همچنین به منظور رفع مشکلات احتمالی در زمینه اجرای تکنیک، در طول مدت پژوهش، محقق دوبار در هفته با بیمار و یا عضو خانواده تماس تلفنی برقرار نموده، تا از روند اجرای تکنیک و تکمیل چک لیست اطمینان حاصل نماید. پس آزمون پس از گذشت 12 هفته مجددا توسط پژوهشگر پرسشنامه خستگی، درد و کیفیت زندگی، جهت گروه مداخله تکمیل می گردد.

در صورتی­که بیمار در گروه کنترل اختصاص یافت ابتدا جهت شروع پیش آزمون پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، خستگی، درد و کیفیت زندگی توسط پژوهشگر تکمیل گردیده ، این گروه هیچ مداخله­ای به جز مراقبت­های روتین دریافت نمی‌کنند. پس آزمون، طی تماس تلفنی توسط پژوهشگر که زمان و مکان آن بر اساس خواسته و نظر بیمار و خانواده اش می باشد در طی گذشت 12 هفته تکمیل می گردد. در انتهای مداخله فایل صوتی در لوح فشرده با صدای خود پژوهشگر و کتابچه آموزشی همراه با تصویر که حاوی گام های اول و دوم آرام سازی می باشد در اختیار بیماران گروه کنترل و خانواده  قرار خواهد گرفت

جهت انجام تجزیه و تحلیل آماری، داده ها جمع­آوری و پس از کدگذاری وارد  نرم افزار spss  نسخه 21 خواهد شد. جهت توصیف ویژگی­های فردی در گروه­های مورد مطالعه و تعیین شاخص­های مرکزی و پراکندگی همچون حداقل، حداکثر، دامنه تغییرات، میانگین، انحراف معیار، درصد و فراوانی از آمار توصیفی استفاده خواهد شد. برای مقایسه میانگین­های قبل و سه ماه بعدازاجرای  مداخله  و تغییرات در هر گروه از آزمون تی مستقل، برای مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو، برای مقایسه میانگین­ها در هر گروه در قبل و بعد از مداخله از آزمون تی زوجی استفاده خواهد شد. برای تعیین اثربخشی مداخله بر کیفیت زندگی هم­زمان با تعدیل اثر برخی متغیرهای کمی از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده می­شود. سطح معناداری در این مطالعه 05/. مد نظر است. با استفاده از آزمون شاپیرو  طبیعی بودن داده ها بررسی خواهد شد ، در صورت نرمال نبودن داده ها از آزمون­های معادل ناپارامتریک استفاده خواهد شد.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

( در صورت لزوم فرم رضایت آگاهانه ضمیمه گردد. درج کدهای اخلاقی منطبق با کدهای مصوب حفاظت از آزمودنی در پژوهش های علوم پزشکی الزامی است.)

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود‌. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف ‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

  میزان یادگیری بیماران شرکت کننده مورد پژوهش با یکدیگر متفاوت است که آموزش بر مبنای میزان یادگیر ی خواهد بود.

تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی، کیفیت زندگی ، همودیالیز، خستگی، درد

Progressive Muscle relaxation ،  Quality of Lief،  hemodialysis, fatigue

1. Serin EK, Ovayolu N, Ovayolu Ö. The Effect of Progressive Relaxation Exercises on Pain, Fatigue, and

Quality of Life in Dialysis Patients. Holistic Nursing Practice. 2020 Mar 1;34(2):121-8.

2. Cohen SD, Davison SN, Kimmel PL. Pain and Chronic Kidney Disease. In Chronic Renal Disease 2020 Jan 1 (pp. 1279-1289).

3.  Valian AR, Kalhor M, Roshani D, Fathi M. Current and Expected  Status of  Comfort of   Hospitalized Patient in IN DialysisI Units Affilited to KurdestsnUniversity Medical  Science. The J Urmia Nurs Midwifery . 2018 ; 16(3): 1-7 ( Persian)

4. Zamanzadeh V, Heydarzadeh M, Oshvandi K, Argani H, Abedi AS. Effect of physical  exercises on quality of life in hemodialysis patients. Med J Tabriz Univ Med Sci.2008;3(1):51-5.

5. Bansal AD, O'Connor NR, Casarett DJ. Perceptions of hospitalized patients and their surrogate decision makers on dialysis initiation: a pilot study. BMC Nephrol 2018;19(1): 197.

6. Iran Consortium Dialysis. Yearbook Dialysis Iran. Tehran. 2016. ( Persian)

7. https://irimc.org/news/id/42540/50

8.Rambod M, Rafii F. Perceived social support and quality of life in Iranian hemodialysis patients. J Nurs Scholarsh. 2010;42(3):242-9.

9. Narimani K. A study of the effect of self-care training on the hemodialysis patients’quality of life. Daneshvar Med. 2009;17(67):44-9.

10.Adamopoulou F, Alikari V, Zyga S, Tsironi M, Tzavella F, Giannakopoulou N, Theofilou P. The effect of fatigue and pain self-efficacy on health-related quality of life among patients with multiple sclerosis. Materia socio-medica. 2019 Mar;31(1):40.

11. Sundaram R. Hand book of sign & symptom.2006. Lippincott Williams Swilkins.

12. Bastani M, Ghasemi G, Sadeghi M. The effects of selected exercises on pain, fatigue and physical function in Patients with Chronic kidney. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences and Health Services. 2020 Feb 26;42(1):24-32.

13. Khoshkhatti N, Bazzazian S, Yazdinezhad A. The Effectiveness of Mindfullness-Based Cognitive Therapy on Pain Intensity of Renal Patients under Hemodialysis. Anesthesiology and Pain. 2020 Apr 10;11(1):1-3.

14. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Taxonomy “Pain”.Available at: https://

www.iasp-pain.org/Taxonomy. Accessed February22, 2018.

15. Dehghan M, Namjoo Z, Bahrami A, Tajedini H, Shamsaddini-lori Z, Zarei A, Dehghani M, Ranjbar MS, Nasab FR. The use of complementary and alternative medicines, and quality of life in patients under hemodialysis: A survey in southeast Iran. Complementary Therapies in Medicine. 2020 May 21:102431.

16. Madadkar Dehkordi SH, Basiri Moghadam M. The Effect of Jacobson Technique Relaxation on the quality of Life and self-efficacy 0f the Undergoing Hemodialysis Patients. Complementary Medicine Journal,2018 ; 4(25):2090-99.

17. Soltani-Nejad S, Abbasi-Dolatabadi Z, Mahmoudi M. The effect of quality of life training on self-

efficacy in patients under hemodialysis treatment. Medical - Surgical Nursing Journal. 2013; 2(1,2): 33-38. (Persian)

18. Far NH, Salari M, Rakhshani MH, Borzoee F, Sahebkar M. The effects of Benson relaxation technique on activities of daily living in hemodialysis patients; A single-blind, randomized, parallel-group, controlled trial study. Complementary therapies in clinical practice. 2020 May 1;39:101133.

19. Basiri Moghadam M, Madadkar Dehkordi SH, Mohammadpour A, Vaezi AA. Effect of Progressive Muscle Relaxation Technique on Fatigue in Patients Undergoing Hemodialysis. Preventive Care in Nursing and Midwifery Journal; 2013: 3(2): 24- 32. (Persian)

20. Feyzi H, Khaledi PB, Hadadian F, Rezaei M, Ahmadi M. Investigating the effects of Benson’s relaxation technique on quality of life among patients receiving hemodialysis. Iran J Crit Care Nurs. 2015;8(1):13-2

21. Hudiyawati D, Muhlisin A, Ibrahim N. Effectiveness of progressive muscle relaxation in reducing depression, anxiety and stress among haemodialysis patients attending a public hospital at Central Java Indonesia. IIUM Medical Journal Malaysia. 2019 Dec 1;18(3).

22. Rambod M, Pasyar N,. Sharif F, Rafii F,. Pourali Mohammadi N. The Effect of Relaxation Technique on Physical Activity of Hemodialysis Patients. Iran Journal of Nursing (IJN)2014; 27 (90-91): 22-32.

23. Yildirim YK, Fadiloglu C. The effect of progressive muscle relaxation training on anxiety levels and quality of life in dialysis patients. Edtna‐Erca Journal. 2006 Apr 6;32(2):86-8.

24. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press

25. SmelltzerSC, Bare BG.(Brunner & Suddarth’textbook of Medical-Surgical Nursing) 14th  d.Philadlphia: Lipincot company. 2018; 1115-20.

26. Radhika G. The Efficacy of Aerobic Exercise and Relaxation Technique in Fatigue among Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: A Comparative study (Doctoral dissertation, College of Physiotherapy, Sri Ramakrishna Institute of Paramedical Sciences, Coimbatore).

27. Salehpoor GH, Rezaei  S, Hossininezhad M. Psychometric Properties of Fatigue Severity Scale in Patients with Multiple Sclerosis. Journal of Kerman University of Medical Sciences. 2013;20(3):263-278. (Persian)

28. Zakerimoghadam M, Shaban M, Kazemnejad A, Tavasoli Kh. The effect of breathing exercises on fatigue level of COPD patients. HAYAT 2006; 12(3): 17- 25.(Persian)

29. AitkenRC. Measurement of Feelings Using Visual Analogue Scales. Sect ofMeasurement Med. 1969;62(October):17–21.

30. Memarian  R.  The  Effect  of  Benson  Elaxation  Method  on  Anxiety  in  Patients  Undergoing  Surgery.  Daneshvar  J 2000;8(30):65-70. (Persian)

30.Vickers  ER,  Cousins  MJ,  Woodhouse  A.  Pain  description  and  severity  of  chronic  orofacial  pain  conditions. Aust Dent J. 1998 Dec; 43(6): 403-9.

31.  Rezvani  Amin  M,  Siratinayer  M,  Ebadi  A,  Moradian  T.  [Correlation  between  visual  analogue  scale and short form of McGill questionnaire in patients with chronic low back pain]. Qom University of Medical Sciences Journal. 2012; 6(1): 31-34. (Persian)

32. Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Carter WB. Development of the kidney disease quality of life (KDQOL TM) instrument. Quality of life Research. 1994 Oct 1;3(5):329-38.

 33. Yekaninejad M, Mohammadi ZI, Akaberi A, Golshan A, Pakpour A. Validity and reliability of the kidney disease quality of life-short form (kdqol-sftm 1.3) in iranian patients.Journal of north khorasan university of medical sciences. 2012;4(2):261-272.(Persian).

34. Rahimi A, Ahmadi F, GHaliaf M. Effect of continuous care model on quality of life in hemodialysis patients. Iranian Journal of Medical Sciences. 2006;13(52):354-59

35. Klersy C, Callegari A, Giorgi I, Sepe V, Efficace E, Politi P. Italian translation, cultural adaptation and validation of KDQOL-SF, version 1.3, in patients with severe renal failure. Journal of nephrology. 2007;20(1):43-51

پژوهشگر در طی مصاحبه ای با بیمار، برای هریک از شرکت کنندگان منظوراز تحقیق را' تاثیر تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی بر خستگی، درد وکیفیت زندگی'، اهداف، مراحل تحقیق را توضیح داده  و از آنها جهت همکاری  دعوت به عمل می آورد

ندارد

ریلکس شدن و آرام شدن بیمار

ندارد

ندارد

به عهده معاونت پژوهشی دانشگاه

انجام دیگر تمرینات آرام سازی از جمله کشیدن تنفس عمیق

محقق به نمونه های پژوهش از نظر محرمانه بودن اطلاعات  یادآوری نموده و اطمینان می دهد.

محقق شماره موبایل خود را در اختیار بیمار قرار می دهد و از بیمار می خواهد در صورت بروز هر گونه سئوال با وی تماس گیرد

 محقق حق انصراف از پژوهش در هر مرحله را خاطر نشان می کند

از بیمار جهت شرکت در پژوهش رضایت  آگاهانه و کتبی اخذ خواهد شد

الف) پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک

ب)

پ

ب) مقیاس سنجش شدت خستگی( (FSS

لطفا دور شماره ای که نشان دهنده ی میزان موافقت شما با گفته های زیر است دایره بکشید. (1 عدم موافقت و 7 موافقت)

در طول هفته گذشته:                                                                                                                                                 

ج) پرسشنامه بصری سنجش درد(VAS)

مقیاس های بصری شدت درد برای بررسی شدت درد بکار می روند.یکی از این مقیاس ها شامل یک خط افقی 10 سانتی متری می باشد که یک انتهای آن عدد صفر و انتهای دیگر آن عدد 10 می باشد. در این درجه بندی که عدد صفر نشانه ی عدم درد و 10 نشانه ی شدیدترین درد است، میزان درد کنونی شما در چه حدی قرار دارد؟ لطفا میزان درد خود را بر روی خط علامت بزنید.

        |______|______|______|______|______|______|______|______|______|______|    

       0             1              2            3             4             5            6             7            8             9            10

بدون درد                                                              درد متوسط                                                              شدیدترین درد

د) پرسشنامه کیفیت زندگی بیماران کلیوی

1. بطور کلی میگویید سلامتی تان چگونه است:در یک مربع که بهتر پاسخ مشا را توصیف میکند علامت بزنید  

            اکنون در مقایسه با یک  سال گذشته ، سلامتی خود را بطور کلی چگونه ارزیابی می کنید؟  2-

فعالیت جسمانی

4.سوالات زیر در مورد فعالیت هایی هستند که ممکن است در طول یک روز معمولی انجام دهید.آیا اکنون وضعیت سلامتی تان موجب محدود شدن شما در این فعالیت ها می گردد؟ در داخل یک مربع بر روی هر خط، علامت بزنید

محدودیت در نقش به علت مشکلات جسمی

5- آیا در طول هفته گذشته ، هیچیک از مسائل زیر را در رابطه با کارتان یا سایر فعالیتهای منظم روزانه تان در نتیجه وضعیت سلامت جسمانی خود ، داشته اید؟

محدودیت در نقش به علت مشکلات احساسی

6.آیا در طول 4 هفته گذشته ، هیچیک از مسایل زیر را در رابطه با کارتان یا سایر فعالیتهای منظم روزانه تان در نتیجه هر نوع مسئله عاطفی (نظیر احساس افسردگی یا اضطراب ) داشته اید؟

عملکرد اجتماعی

7.در طول 4 هفته گذشته، به چه میزان وضعیت سلامت جسمانی یا مسایل عاطفی شما موجب اختلال در فعالیتهای طبیعی اجتماعی شما با خانواده ، دوستان ، همسایگان یا باشگاه ها گردیده است؟

8.در طول 4 هفته گذشته برای چه مدت زمانی ،سلامت جسمانی یا مسایل عاطفی شما موجب اختلال در فعالیتهای اجتماعی گردید؟(نظیر ملاقات با دوستان،بستگان و غیره)

درد جسمانی

9. در طول 4 هفته گذشته ، چقدر درد بدنی داشته اید؟

10.در طول 4 هفته گذشته، چقدر درد موجب بروز اختلال در فعالیت طبیعی شده است (شامل کار در بیرون و داخل خانه)

سرزندگی

            11.این سوالات در مورد نحوه احساس شما و اتفاقات رخ داده در طول 4 هفته گذشته می باشند.لطفا به هر سوال یک پاسخ که  نزدیکتر به احساس شما میباشد ، بدهید.

چه مدت زمانی را در طول 4 هفته گذشته .......

سلامت روان

12.این سوالات در مورد نحوه احساس شما و اتفاقات رخ داده در طول 4 هفته گذشته می باشند.لطفا به هر سوال یک پاسخ که  نزدیکتر به احساس شما میباشد ، بدهید.

چه مدت زمانی را در طول 4 هفته گذشته .......

بار بیماری کلیوی شما

13.هر یک از جملات زیر چقدر در مورد شما صحیح یا غلط است؟

عملکرد شناختی

14.این سوالات در مورد نحوه احساس شما و نحوه جریان کارها در طی 4 هفته گذشته می باشد.لطفا به هر سوال یک پاسخ بدهید که نزدیکتر به شما باشد.

          چه مدت زمانی را در طول 4 هفته گذشته .....

کیفیت تعاملات اجتماعی

15.       این سوالات در مورد نحوه احساس شما و نحوه جریان کارها در طی 4 هفته گذشته می باشد.لطفا به هر سوال یک پاسخ بدهید که نزدیکتر به شما باشد.

          چه مدت زمانی را در طول 4 هفته گذشته .....

علائم و نشانه ها:

16.در طول 4 هفته گذشته به چه میزان بوسیله هریک از موارد زیر دچار زحمت شدید؟

اثر بیماری کلیه

17.برخی افراد بوسیله اثرات بیماری کلیوی بر زندگی روزانه شان، دچار زحمت می شودند، درحالیکه دیگران اینطور نیستند. چقدر بیماری کلیوی موجب  زحمت شما در هر یک از حیطه های زیر می شود؟

عملکرد جنسی

سه  سوال بعدی ، شخصی هستند و مربوط به فعالیت جنسی شما می باشند، اما پاسخهای شما در درک چگونگی تاثیرات بیماری کلیوی بر زندگی مردم ، حائز اهمیت هستند.

18.در طول 4 هفته گذشته ،آیا فعالیت جنسی داشته اید؟

خیر ...........................1        اگر خیر،لطفا به سوال 17 پاسخ دهید

بله ............................2

هریک از موارد زیر در طول 4 هفته گذشته، چقدر با مشکل موجه بوده اید؟

خواب

19. لطفا برای سوال زیر، میزان خوب خود را با استفاده از مقیاسی با نمره 0 که   بیانگر 'خیلی بد' ، تا نمره 10 بیانگر' خیلی خوب' ، درجه بندی نمایید.

اگر فکر می کنید وضعیت خوابتان در در جای خیلی بد و خیلی خوب قرار دارد، لطفا مربع زیر عدد 5 را علامت بزنید.

20. چقدر در طول 4 هفته گذشته  .......

حمایت اجتماعی

21.در رابطه با خانواده و دوستان خود، چقدر از موارد ذیل راضی هستید؟

وضعیت کاری

            22.آیا در طول 4 هفته گذشته ، یک شغل دارای درآمد داشته اید؟

23.آیا وضعیت سلامت شما مانع از داشتن یک شغل دارای درامد میگردد؟

درجه بندی کلی سلامت

24.          بطور کلی ، چه نمره ای به سلامتی خود می دهید؟

25.در مورد مراقبتی که برای بیماری کلیوی دریافت میکنید، فکر کنید. از نظر میزان رضایتمندی شما، دوستی و علاقه ابراز شده به شما به عنوان یک شخص ، چقدر است؟

تشویق کارکنان بخش دیالیز

26.هر یک از جملات زیر چقدر صحیح یا غلط است؟

     ( فایل پی دی اف پرسشنامه  نیز به دلیل صفحات زیاد در بخش پیوست همین صفحه ضمیمه شد)

چک لیست روند اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی

چک لیست روند اجرای تکنیک آرام سازی پیشرونده عضلانی

   نام و نام خانوادگی بیمار :