مقایسه تاثیر تکنیکهای موبیلیزاسیون گردن و تمرینات ثبات دهنده گردنی بر سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن و حس وضعیت در بیماران با گردن درد مزمن غیر اختصاصی

گردن درد یکی از شایع ترین بیماری های عضلانی اسکلتی محسوب  می شود، به طوریکه حدود ۷۱٪ جمعیت بالغ جهان، در بعضی از مراحل زندگیشان از گردن درد رنج می برند (1) ، بنابراین یکی از عوامل عمده ناتوانی در عملکرد فردی، شغلی و اجتماعی افراد در سراسر جهان می باشد (1, 2). گردن درد مشابه کمردرد، مستعد مزمن شدن می باشد و غالبا منجر به ناتوانی طولانی مدت می شود. که هزینه های مراقبت از سلامت همراه با ناتوانی طولانی مدت، بار اقتصادی محسوسی را به جامعه تحمیل می کند و چالشی مهم برای نظام مراقبت از سلامت می باشد (2-4)، بنابراین لزوم پرداختن به این مسئله نیزاحساس می شود.

گردن درد به دردی گفته می شود که در ناحیه بین کندیل های استخوان پس سر و مهره هفتم گردنی احساس شود و اگر درد به مدت 3 ماه یا بیشتر ادامه یابد گردن درد مزمن نامیده می شود (5). گردن دردها دو نوع  هستند.یکسری گردن دردها با علت های شناخته شده که شامل تومورها، ضربه ها، عفونت، بیماری های التهابی مثل آرتریت روماتویید و بیماری های مادرزادی می باشد و یکسری گردن دردها ناشی از اختلالات مکانیکی از جمله تغییرات دژنراتیو مفصلی، دردهای عضلانی، نقاط ماشه ای واختلال وضعیت می باشد، که به عنوان گردن دردهای غیراختصاصی شناخته می شوند (6-8).

اتیولوژی گردن درد مزمن چند عاملی و پیچیده است و شامل عوامل ارگونومیک (به عنوان مثال وضعیت نامناسب فرد، شرایط فیزیکی نامناسب شغلی و حرکات تکراری) (9) تاثیرات روانی-اجتماعی (به عنوان مثال استرس روانی، افسردگی، اضطراب و عدم رضایت از کار) (10) و متغیرهای خاص فردی (مانند شاخص توده بدنی، سن و تاریخچه ی شکایات درد) می باشد (9). اختلالات میوفاشیال یکی دیگر از عوامل اتیولوژیکی است که به پیشرفت گردن درد مزمن کمک میکند (11). بنابراین به دنبال مزمن شدن درد ناحیه گردنی عوارض و اختلالات محدود به ناحیه گردنی نبوده و نواحی مرتبط را نیز درگیر می سازد، در نتیجه تشخیص و درمان را در این موارد بسیار مشکل و پیچیده می کند (12).

طبق مطالعات انجام شده گردن درد مزمن غیراختصاصی منجر به کاهش دامنه حرکتی، نقص حس عمقی و اختلالات روانی می شود. همچنین کاهش قدرت و تحمل عضلانی، کاهش ضخامت عضلات و تغییر در الگوی فعالیت عضلات از جمله یافته های مکرر در افراد مبتلا به گردن درد می باشد (13-17).

  در این رابطه میتوان به مطالعات زیر اشاره نمود: لی و همکاران (2005) دریافتند که گردن درد، باافزایش ناتوانی و همچنین کاهش تحمل عضله و حرکت گردن همراه است (17). ریول وهمکاران (1991) در مطالعه ای به منظور بررسی وضعیت حس عمقی ناحیه گردن با استفاده از تست های اندازه گیری خطای بازسازی وضعیت حرکت joint position Error test ) ( به این نتیجه رسیدند که بیماران مبتلا به گردن درداغلب دچار اختلال در حس عمقی و کاهش دامنه حرکتی گردن می شوند (18). نتایج مطالعه جوانشیری و همکاران ( 2010) نشان داد که سطح مقطع عرضی عضلات فلکسورعمقی گردن در بیماران مبتلا به گردن درد کاهش می یابد (16) .

مهم ترین عضلات خم کننده عمقی گردن شامل لونگوس کولی و لونگوس کپیتیس هستند (19, 20). این دو عضله در دو سمت ستون مهره ای گردن قرار دارد و همانند لیگامان طولی قدامی، فراهم کردن پویای ثبات عمودی را در این ناحیه برعهده دارد. عضله لونگوس کولی شامل سه بخش فوقانی، میانی و بخش تحتانی می باشد. بخش فوقانی عضله لونگوس کولی از روی زوائد عرضی مهره های سوم، چهارم و پنجم گردن به سطح قدامی مهره اطلس چسبندگی پیدا می کند. بخش میانی یا بخش عمودی که از روی سطح قدامی تنه سه مهره فوقانی پشتی و سه مهره تحتانی گردن به سطح قدامی تنه سه مهره ی دوم تا چهارم گردن اتصال می یابد. بخش تحتانی یا مورب که کوچکترین بخش این عضله است، از روی قسمت قدامی تنه دو یا سه مهره فوقانی پشتی به زوائد عرضی مهره های پنجم و ششم گردن کشیده می شود. این عضله تنها عضله ای است که به سطح قدامی تمامی مهره های گردن می چسبد. عضله لونگوس کپیتیس جزو عضلات جلو مهره ای به حساب می آید که از زوائد عرضی مهره های سوم تا ششم گردن شروع و به قسمت سطح تحتانی قاعده استخوان پس سر می چسبد (20, 21). این عضلات که عضلات اصلی در حمایت و کنترل قوس گردنی هستند (22) در افراد مبتلا به گردن درد مزمن در مقایسه با افراد سالم فعالیت کمتری دارند (14, 23).تحقیقات اخیر نشان داد افرادی که از گردن درد مزمن رنج می برند تغییراتی در بسیج عضلات گردنشان وجود دارد (13-15, 18) . به طور معناداری بسیج و تحمل عضلات کاهش می یابد و تاخیر در فعالیت فید فروارد عضلات عمقی گردن (لونگوس کولی و لونگوس کپیتیس) با درد و ناتوانی در ناحیه گردن همراه بوده است (17, 24-26).

 به طور عمومی برای درمان گردن درد از روش های غیرتهاجمی مانند آموزش به بیمار، دارو، درمان های دستی (شامل متحرک سازی مفاصل ، ماساژ و تکنیک های نوروماسکولار)، درمان های فیزیکی مثل تمرین درمانی، گرما، کشش گردنی، الکتروتراپی، بیوفیدبک و طب سوزنی استفاده می شود (24).

برگمارک(2000)، دو سیستم عملکرد عضلانی مرتبط باثبات ستون فقرات را سیستم های عضلانی گلوبال و لوکال بیان می کند. عضلات سیستم لوکال، عمقی و نزدیک مهره ها هستند و قابلیت افزایش سفتی سگمنتال ستون فقرات را دارند. عضلات سیستم گلوبال، عضلاتی با بازوی گشتاور بزرگ از مفصل دورند، ولی در راستای کنترل جهت گیری ستون فقرات و تعادل لودهای خارجی مهم اند. هدف تمرینات ثباتی سگمنتال ستون فقرات، حل مشکلات کنترل حرکتی در عضلات کلیدی لوکال و بازیابی عملکرد سینرژی نرمال بین سیستمهای عضلانی لوکال و گلوبال است (26).

در درمان دردهای ستون فقرات با منشا مکانیکال باید به این سیستم های ثباتی توجه ویژه کرد . کاهش قابل توجهی در سطح مقطع عضلات لوکال دیده می شود. این کاهش در سطح مقطع عضلات، معمولا همراه با نقص در مکانیسم فراخوانی نرمال عضلات یا آتروفی عضلات دردناک می باشد. دیسفانکشن به صورت لوکال باعث اختلال در فراخوانی و کنترل حرکت سیستم ثباتی سگمنتال عمقی و در نتیجه کنترل ضعیف پوزیشن نرمال مفاصل می شود. همچنین دیسفانکشن به صورت گلوبال می تواند منجر به عدم تعادل بین عضلات ثباتی یک مفصلی و عضلات حرکتی دو مفصلی شود. این عدم تعادل در اثر تغییر فراخوانی عضلات گلوبال است که می تواند در اثر کوتاهی و یا طویل بودن عضلات در سگمان حرکتی اتفاق بیفتد. این سیکل مزمن و کاهش سطح مقطع عضلات که همراه با درد مکانیکی گردن می باشد، باعث اختلال عملکرد عضلات سگمنتال عمقی، کاهش حمایت مکانیکی لوکال و از دست رفتن مهار نرمال اینترنورون های شاخ خلفی و همچنین توسعه درد می شود (27). کنترل حرکتی، جزء کلیدی در اجتناب از آسیب است (28). اختلال در کنترل حرکت شامل از بین رفتن کنترل دامنه ی نرمال مفصل است که معمولا همراه با اختلال عملکرد یا ناهماهنگی عضلات آگونیست و آنتاگونیست می باشد. مهار فعالیت عضلات فلکسور عمقی گردن و افزایش فعالیت عضلات فلکسور سطحی در بیماران مبتلا به گردن درد، همان تغییر در کنترل حرکت است (28). در بیماران گردن درد، فعالیت الکترومیوگرافی عضلات فلکسور عمقی کاهش و تاخیرشان افزایش می یابد و برعکس فعالیت عضلات فلکسور سطحی افزایش می یابد و این نشان از بهم خوردن کنترل فیدفروارد اتوماتیک سیستم عضلانی اسکلتی گردن است.(14)     نقش عضلات فلکسور عمقی در حرکات گردن کمتر است (29). نقش آنها در کنترل و حمایت از مفاصل گردنی حیاتی است و فعالیت آنها همراه با عضلات بزرگ سطحی برای ایجاد ثبات در مهره ها بخصوص در دامنه های فانکشنال ضروری می باشد. الگوی سینرژی فلکسورهای گردن در افرادی که گردن درد دارند تغییر می کند و در این افراد فعالیت عضلات فلکسور عمقی مانند لونگوس کولی و لونگوس کپیتیس که در کنترل پوسچر و قوس گردن دخالت دارند، نسبت به افراد سالم کمتر می شود (29). به دلیل اهمیت زیاد این عضلات در ثبات گردن و مختل شدن عملکرد آنها در گردن درد مزمن، لذا اصلاح الگوی فعالیت این عضلات جهت درمان گردن درد توسط فیزیوتراپیست ها بسیار ضروری است (29) .

هیکیلا و همکاران (2000) نشان دادند که مداخلات درمانی که به طور مستقیم روی عضلات و مفاصل انجام می شوند، احتمالا از طریق تغییر در آوران های مکانورسپتورها می توانند بر بهبود حس وضعیت نقش داشته باشند (30). تحقیقات پیشین که وجود مکانورسپتورها و پایانه عصبی نوسی سپتورها در کپسول فست های گردن مشاهده کرده اند ثابت کرده اند که این بافت ها توسط سیستم عصبی مرکزی کنترل می شوند و این دلالت بر این مسئله دارد که آوران های عصبی از فست ها بر حس عمقی و حس درد در ناحیه گردن مهم هستند . عضلات عمقی ستون فقرات به خصوص عضلاتی که در قسمت بالایی گردن هستند در جهات مختلفی چیده شده اند. عضلات عمقی ناحیه گردن در قسمت هایی که به مفصل نزدیک هستند دارای مکانورسپتورهای بیشتری نسبت به قسمت های سطحی تر هستند. سیگنال های ارسال شده از رسپتورهای عضلات منفرد و یا بخشی از عضلات، ممکن است پتانسیل ایجاد تصویری از وضعیت سر و حرکات سر با جزئیات را داشته باشد (31).  

عضلات ثبات دهنده گردن برای نگهداری سر و گردن در موقعیت مناسب مهم هستند. بدیهی است که این عضلات برای ایجاد ثبات در فعالیت های متحرک نیز موثر هستند .  در صورت وجود هرگونه درد و همچنین ترس از درد، این عضلات می توانند آتروفی پیدا کنند و به درستی کار نکنند (32).

 با توجه به مستندات ارائه شده رویکرد های مختلف برای ارزیابی و بازآموزی عضلات فلکسور عمقی گردن در جهت افزایش توانایی آنها برای حمایت سگمنتال و ثبات گردن توسعه پیدا کرده است (33). یکی از این رویکردها، انجام تمرینات ثباتی می باشد.با انجام تمرینات ثباتی، ترس از درد کاهش خواهد یافت و ثبات استاتیک و دینامیک گردن بهبود خواهد یافت. وقتی ثبات در ناحیه گردن بهبود یابد، عضلات حرکت دهنده در ایجاد قدرت بهتر خواهند بود و متعاقب آن، درد کاهش می یابد و به دلیل این کاهش، دامنه حرکتی  افزایش می یابد و حس عمقی نیز بهبود می یابد(32). تمرینات ثباتی گردن با هدف بازآموزی عضلات ثبات دهنده عمقی ستون فقرات گردنی و بهبود هماهنگی بین عضلات سطحی و عمقی به طور فزاینده ای در سال های اخیر استفاده شده است (34) . در این زمینه میتوان به مطالعات زیر اشاره نمود:

  Yi-Liang kuoو همکاران (2020) به ارزیابی برنامه تمرینات ثباتی گردن بر درد، ناتوانی و مشکلات فیزیکی ویولونیست های مبتلا به گردن درد ناشناخته پرداختند. میزان درد و ناتوانی را به ترتیب با استفاده از مقیاس رتبه بندی عددی و شاخص ناتوانی گردن ارزیابی کردند. مشکلات فیزیکی ستون فقرات گردنی با استفاده از کرانیوسرویکال فلکشن تست، تست های تحملی عضلات گردن، دامنه حرکتی گردن و تست جابجایی سرویکوسفالیک ارزیابی کردند. 20 بیمار ( 10 مرد و 10 خانم ) در مطالعه شرکت کردند. بیماران تمرینات را 20 دقیقه در روز، 3 روز در هفته و به مدت 6 هفته انجام دادند. تمرینات با افزایش تعداد تکرار تمرین در طی سه هفته نخست از 10تکرار به 15 و سپس به 20 تکرار پیشرفت داده شد. در طی سه هفته آخر شرکت کنندگان علاوه بر همان افزایش تعداد تکرار تمرینات از باند الاستیک با مقاومت بیشتر استفاده کردند. تمرینات شامل elongation exercise axial ، craniocervical flexion exercise ، craniocervical extension exercise  ، rowing exercise و Y exercise بود. در این مطالعه درد، تحمل عضلات گردن، دامنه حرکتی گردن ( در همه جهات به جز فلکشن ) و حس وضعیت مفصل برای فلکشن و چرخش به چپ بعد از مداخله از لحاظ آماری به طور معناداری بهبود یافت (35). قادری و همکاران (2017) در طی مطالعه کارآزمایی بالینی، به مقایسه اثرات تمرینات ثباتی با تمرینات روتین در بیماران مبتلا به گردن درد مزمن پرداختند. 40 بیمار به صورت تصادفی در دو گروه تمرینات ثباتی و تمرینات روتین قرار گرفتند. طول دوره ی درمان 10 هفته بود. متغیرهای درد، ناتوانی، تحمل عضلات فلکسورعمقی و فعالیت الکترومیوگرافی عضلات استرنوکلیدوماستویید، اسکالن قدامی و اسپلنیوس کپیتیس قبل و بعد از درمان اندازه گیری شد. یافته های این مطالعه نشان داد که درد و ناتوانی به طور معناداری در هر دو گروه بعد از مداخله کاهش یافت. تحمل عضلات فلکسور در گروه تمرین ثباتی در مقایسه با گروه تمرین روتین به طور معناداری افزایش یافت. همچنین فعالیت الکترومیوگرافی عضلات استرنوکلیدوماستویید، اسکالن قدامی و اسپلنیوس کپیتیس در گروه تمرینات ثباتی در مقایسه با گروه تمرینات روتین به طور معناداری کاهش یافت (36).   

عسگری آشتیانی و همکاران (2014) ثابت کردند که انجام تمرینات ثباتی گردن و ایزومتریک حداکثری، سطح مقطع عضلات عمقی گردن را افزایش می دهند و درد و ناتوانی را کاهش می دهند. به هرحال تمرینات ثباتی تاثیر بیشتری در کاهش درد و ناتوانی و افزایش سطح مقطع عضلات نسبت به تمرینات ایزومتریک حداکثری دارد (37). پریسا هراتی و همکاران طی مطالعه ای در سال 2016 به بررسی تاثیر تمرینات ثباتی و تمرینات تسهیل عصبی عضلانی بر سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن در بیماران مبتلا به گردن درد پرداختند. این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی بود. بیماران به صورت تصادفی در دو گروه 22 نفری تمرینات ثباتی و تسهیل عصبی عضلانی قرار گرفتند. درد با مقیاس اندازه گیری دیداری درد، شدت ناتوانی با پرسشنامه ناتوانی گردن و سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن در سمت راست با دستگاه اولتراسونوگرافی، قبل از تمرین درمانی و 8 هفته بعد از شروع تمرین درمانی ارزیابی شد. برنامه ی درمانی در هر دو گروه، 8 هفته و هر هفته 6 جلسه و 2 جلسه در روز، با تکرار مشخص بود. این مطالعه نشان داد هر دو روش تمرینات ثبات دهنده و تسهیل عصبی عضلانی در بیماران مبتلا به گردن درد مزمن سبب کاهش ناتوانی و درد شدند، اما گروه تمرینات ثبات دهنده از تاثیر بیشتری برخوردار بود. اگرچه افزایش سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن در هر دو گروه درمانی اتفاق افتاد ولی افزایش سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی، در گروه تمرینات ثبات دهنده بطور معناداری اتفاق افتاده است (38).

آرامی و همکاران(2012)در مطالعه ای تاثیر تمرینات حس عمقی و تمرینات تحملی را روی حس وضعیت گردن و تحمل عضلات فلکسور عمقی گردن و درد در بیماران گردن درد مزمن ارزیابی کردند. در هر دو گروه شاخص های تحمل   عضلات، خطای بازسازی سر و میزان درد قبل و بعد از درمان دارای تفاوت معناداری بود. نتایج این مطالعه نشان داد که برنامه تمرینی تحملی و حس عمقی در ناحیه گردن می تواند در بهبود تحمل عضلانی، خطای حس عمقی و درد بیماران با گردن درد مزمن غیر اختصاصی موثر باشد (39).      

یکی دیگر از مداخلات درمانی بیماران مبتلا به گردن درد، موبیلیزیشن می باشد. موبیلیزیشن از جمله روش های درمان دستی است که توسط فیزیوتراپیست برای درمان اختلالات عضلانی اسکلتی و بازسازی حرکت مفصل انجام می‌شود (40, 41). موبیلیزیشن عمدتا شامل حرکات پسیو است با سرعت کم و آمپلی تود کوچک یا بزرگ و نوسانی انجام می‌شود و هدف تسکین کوتاه مدت درد، بازگرداندن حرکات فانکشنال بدون درد، دستیابی به دامنه کامل مفصلی و تحریک حس عمقی است. اثرات فیزیولوژی و مکانیکی قابل توجهی می‌تواند داشته باشد (42, 43).

مکانیسم های احتمالی مربوط به تسکین علایم ممکن است مدل های نوروفیزیولوژیک و بیومکانیکی را شامل شود. مکانیسم های مختلف نوروفیزیولوژیک (محیطی، نخاعی و فوق نخاعی) برای ایجاد کاهش درد به دنبال موبیلیزیشن یافت شده است (44). درد مداوم  معمولا همراه با آزادسازی و انتشار انواع واسطه های التهابی و دردزا هست. نشان داده شده است که درمانهای دستی انتشاراین واسطه ها را کاهش می دهد (45). تسکین درد به دنبال موبیلیزیشن ممکن است به خاطر غلظت تغییریافته بیومارکرهای درد در خون رخ می دهد. مشخص شده که درمان دستی باعث کاهش سطح سروتونین و افزایش سطح بتا اندروفین در خون می شود (46). گزارش شده است که موبیلیزیشن مفصل ممکن است درد را از طریق تاثیر واسطه طناب نخاعی خود تسکین دهد. به طور مثال، مهار فیبرهای C توسط شاخ خلفی نخاع به عنوان مکانیسم احتمالی برای کاهش درد به دنبال منی پولیشن نخاعی توصیف شده است (47). در یک مطالعه ای که توسط Malisza et al   در سال 2003 انجام شد تمایل برای کاهش فعالیت مراکز بالایی پردازش درد پس از موبیلیزیشن مفصل یافت شد (48). یکی از مکانیسم های کاهش درد موبیلیزیشن pain gaiting است، اشاره به تحریک اعصاب آوران های گیرنده‌های مکانیکی دارد که ورودی حسی تولید شده، بر ایمپالس‌های درد در نخاع تاثیر می‌گذارد (49) و ورودی از اعصاب حسی بزرگتر، انتقال درد از طریق اعصاب کوچکتر، به مغز را مهارکرده و منجر به تسکین درد می‌شود (50). بنابراین پروسه تحریک مکانورسپتورها به وسیله موبیلیزیشن از طریق مکانیسم دروازه درد، درد را کوتاه مدت کاهش می‌دهد (51). اثرات کاهش درد بلند مدت، توسط مکانیزم های مغزی بالاتر انجام می‌شود (52). تحقیقات نشان داده موبیلیزیشن منجر به فعالیت مسیرهای درد شده که منشا آن مغز میانی است و پایین به نخاع منتقل می‌شود. موبیلیزیشن باعث افزایش آستانه درد می‌شود (51, 53, 54) . موبیلیزیشن با هدف افزایش دامنه حرکتی مفصل از طریق استرچ بافت فیبروز نیز انجام می‌شود. موبیلیزیشن یکی از شایعترین مداخلاتی است که برای درمان افرادی که تجربه درد ماسکولواسکلتال دارند استفاده می‌شود (55, 56). مطالعات مختلفی در مورد تاثیر موبیلیزیشن در درمان گردن درد انجام شده است (57, 58).

Cho J, et al در طی یک مطالعه کارآزمایی بالینی در سال 2019 به بررسی و مقایسه اثرات موبیلیزیشن ستون فقرات فوقانی گردن و فوقانی ناحیه پشتی در برابر تمرینات فلکسورهای عمقی گردن در افراد با پوسچر فروارد هد پرداختند. در این مطالعه 31 شرکت کننده با پوسچر فروارد هد به صورت تصادفی در دو گروه موبیلیزیشن (15) و تمرین (16) قرار گرفتند. دوره درمان 4 هفته بود. متغیرهای زاویه کرانیوورتبرال، نمره ی درد (NPRS)، عملکرد تنفسی و global Rating of change قبل از شروع درمان، 4 هفته بعد از ارزیابی اولیه و 6 هفته بعد ارزیابی شد. نتایج این مطالعه نشان داد که شرکت کنندگان در گروه موبیلیزیشن بهبودی معنادارتری در زاویه کرانیوورتبرال، نمره ی درد و عملکرد تنفسی در مقایسه با آنهایی که در گروه تمرینات بودند داشتند   (59).

محمد نظیم فاروق و همکاران (2018) در مطالعه ای به بررسی تاثیر موبیلیزیشن و فیزیوتراپی روتین بر درد، ناتوانی، دامنه حرکتی و تحمل عضلات گردن در بیماران مبتلا به گردن درد مزمن مکانیکی پرداختند. این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی بود. 68 بیمار مبتلا به گردن درد مزمن مکانیکی را به صورت تصادفی در دو گروه قرار دادند. 34 بیمار در گروه موبیلیزیشن و 34 بیمار در گروه فیزیوتراپی روتین قرار گرفتند. در ابتدا متغیرهای درد، ناتوانی، دامنه حرکتی و تحمل عضلات فلکسور گردن ثبت شد. بیماران 10 جلسه درمان در طی 4 هفته دریافت کردند و در انتهای 4 هفته، همه ی متغیرها دوباره اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که ترکیب موبیلیزیشن گردن  با فیزیوتراپی روتین در کاهش درد و ناتوانی و بهبود تحمل عضلات گردن و دامنه حرکتی در بیماران گردن درد مزمن در مقایسه با فیزیوتراپی روتین به تنهایی خیلی موثرتر است (58). همچنین Taskitzidis و همکاران (2013) دریافتند که موبیلیزیشن با تمرین جهت کاهش درد و ناتوانی موثرتر است از اینکه هر کدام به تنهایی استفاده شود (57).

Fabianna و همکارانش طی مطالعه ی cross –sectional،Case control در سال 2011 تصاویر اولتراسونوگرافیک از عضلات استرنوکلیدوماستویید و لونگوس کولی 31 بیمار مبتلا به گردن درد مزمن و 31 شرکت کننده گروه کنترل همتا در طی 5 فاز کرانیوسرویکال فلکشن تست در قبل و بعد از یک جلسه موبیلیزیشن مرکزی PA میتلند (گریدIII میتلند روی زوائد خاری مهره ی 5 و 6 گردن، 3 تکرار برای 60 ثانیه با نوسان 1 هرتز و 1 دقیقه فاصله بین هر تکرار) در ستون فقرات گردنی گرفتند. گزارش کردند که بسیج عضله استرنوکلیدوماستویید با موبیلیزیشن کاهش می یابد که می تواند به صورت غیرمستقیم در اثر افزایش بسیج عضلات فلکسور عمقی گردن همانند افراد سالم اتفاق بیفتد (60). نتایج این مطالعه فقط براساس یک جلسه موبیلیزیشن می باشد و اثرات طولانی مدت موبیلیزیشن ستون روی فعالیت عضلات گردنی ناشناخته می باشد.

SEYDA TOPRAK CELENAYو همکاران (2016) طی مطالعه کارآزمایی بالینی به بررسی و مقایسه تاثیرات تمرینات ثبات دهنده و درمان دستی با تمرینات ثبات دهنده به تنهایی در بیماران با گردن درد مزمن غیر اختصاصی پرداختند. 102 بیمار به صورت تصادفی در دو گروه تمرینات ثباتی بدون و با درمان های دستی قرار گرفتند. برنامه درمان گروه تمرینات ثباتی هرجلسه شامل 10 دقیقه تمرینات گرم کردن،40 دقیقه تمرینات ثباتی و 10 دقیقه تمرینات سردکردن و کششی عضلات گردن و کمربند شانه ای بود. موبیلیزیشن گردن و اسکاپولا مطابق با روش سریاکس و میتلند انجام شد. تکنیکهای موبیلیزیشن براساس شرایط ویژه هر بیمار به مدت 15 الی 20 دقیقه انجام شد. بیماران 3 روز در هفته و به مدت 4 هفته تحت درمان قرار گرفتند. متغیرهای شدت درد، ناتوانی، آستانه تحمل درد فشاری، دامنه حرکتی و کیفیت زندگی در ابتدای کار و بعد از 4 هفته ارزیابی و ثبت شد. نتایج این مطالعه نشان داد که تاثیر تمرینات ثباتی با درمان های دستی بالاتر از اثرات تمرینات ثباتی به تنهایی در بهبود ناتوانی، شدت درد، دامنه ی حرکتی و کیفیت زندگی بیماران می باشد (61). در این مطالعه از یک تکنیک برای همه ی بیماران استفاده نشده است .طول دوره درمان 4 هفته برای تمرینات ثباتی کم می باشد و در این بازه زمانی نمیشود اثرات دیگر تمرینات ثباتی را اندازه گیری کرد. مطالعات قبلی از این عقیده که انجام تمرینات به مدت طولانی تر ممکنه موثرتر باشد، از جمله 6 الی 8 هفته حمایت کرده اند. 

Jessicaوهمکارانش طی یک مطالعه ی سیستماتیک به بررسی اثرات درمان دستی بر گردن درد پرداختند. نتایج نشان داد که اگرچه شواهد قوی وجود دارد که بیان می کند که تفاوت آماری معناداری در اثربخشی درمان دستی هنگامی که با مداخلات دیگر مقایسه می شود وجود ندارد، بیمارانی که مداخله درمان دستی دریافت کردند به طور معناداری از درمانشان رضایتمندی بیشتری داشتند (62).

عضلات ثبات دهنده گردن، نقش حیاتی در حرکات، حفظ پوسچر و همچنین ثبات در ستون فقرات گردنی دارند. در حقیقت ثبات ستون فقرات گردنی توسط مجموعه ای از عضلات که فلکسورعمقی گردن نامیده می شوند و شامل عضلات لونگوس کولی و لونگوس کپیتیس می شوند، تامین می شود(22). مطالعات قبلی و تحقیقات اخیر از نقش ویژه عضله لونگوس کولی در حفظ لوردوز گردنی یاد می کنند. همین مطالعات به کاهش قدرت و تحمل عضلات فلکسور عمقی در بیماران گردن درد مزمن اشاره می کنند(14-17, 23-26).

تمرینات ثبات دهنده ستون فقرات گردنی،با توجه به نقش بسیار مهم عضلات در ثبات ستون فقرات و در فعالیت های مختلف روزمره طراحی شده اند. این تمرینات بطور اختصاصی ابتدا عضلات عمقی را تحت تاثیر قرار می دهند، سپس هماهنگی گروه های مختلف عضلانی را به منظور افزایش ثبات فراهم می آورند.مهمترین تمرین ثباتی که برای تقویت و تمرکز بر عضلات فلکسور عمقی ناحیه گردن و هماهنگی گروههای عضلانی در نظر گرفته شده است تمرین کرانیوسرویکال فلکشن است(63-65).

دستورالعمل های بالینی، استفاده از روش درمان دستی  (منپولیشن و موبیلیزیشن) برای مدیریت اختلالات مکانیکی گردن را توصیه می کنند، اما شواهد محدودی برای اثربخشی کوتاه مدت درمان دستی برای درد ستون فقرات گردنی در مقایسه با سایر درمانها وجود دارد(66).

در مطالعات قبلی نتایج مثبتی از موبیلیزیشن ستون فقرات گردنی و توراسیک و تمرینات ثباتی در بهبودی بیماران گردن درد مکانیکی گزارش شده است (57و59-61). اما با توجه به اینکه تاکنون طبق دانش ما مطالعه ای که به مقایسه موبیلیزیشن با تمرین‌های ثباتی و اثر آن بر روی سطح مقطع عضلات و حس وضعیت بیماران گردن درد مزمن بپردازد انجام نشده است بنابراین هدف مطالعه حاضر مقایسه و بررسی اثر تمرین‌های ثباتی و موبیلیزیشن بر میزان درد، ناتوانی، سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن و حس وضعیت در بیماران مبتلا به گردن درد مزمن غیر اختصاصی می باشد.

1-میانگین نمره ی VAS قبل و بعد از مداخله در هر سه گروه متفاوت است.

2-میانگین نمره ی NDI قبل و بعد از مداخله در هر سه گروه متفاوت است.

3-میانگین میزان خطای حس وضعیت حرکت قبل و بعد از مداخله در هر سه گروه متفاوت است.

4-میانگین میزان سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن قبل و بعد از مداخله در هر سه گروه متفاوت است.

تعیین و مقایسه تاثیر تکنیکهای موبیلیزاسیون مهره های گردن و تمرینات ثبات دهنده گردنی بر سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن در بیماران مبتلا به گردن درد مزمن غیر اختصاصی

1. تعیین و مقایسه میانگین تغییرات نمره VASدر سه گروه مورد مطالعه بعد از مداخله
2. تعیین و مقایسه میانگین تغییرات نمرهNDI  در سه گروه مورد مطالعه بعد از مداخله
3. تعیین و مقایسه میانگین تغییرات میزان حس وضعیت حرکت در سه گروه مورد مطالعه بعد از مداخله
4. تعیین و مقایسه میانگین تغییرات میزان سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن در سه گروه مورد مطالعه بعد از مداخله

مراکز درمانی و پژوهشگران وسایر عموم جامعه

گردن درد:به دردی گفته می شود که در ناحیه بین کوندیل های استخوان پس سری و مهره ی هفتم گردنی احساس می شود(5).

گردن درد مزمن:به گردن دردی گفته میشود که علائم آن بیش از 3 ماه یا 12 هفته طول بکشد (5).

موبیلیزیشن: عمدتا شامل حرکات پسیو است و با هدف تسکین کوتاه مدت درد و بازگرداندن حرکات فانکشنال بدون درد و دستیابی به دامنه ی کامل مفصلی و تحریک عناصر حس عمقی انجام می شود (42).

تمرین های ثباتی: یک سری تمرین های مداخله ای با هدف بهبود عملکرد عضلات خاص از طریق کنترل حرکات بین سگمانی و تواناسازی بیمار در کنترل دوباره و هماهنگی ساختارهای ستون با استفاده از رویکرد یادگیری حرکتی است (64). 

: (VAS) Visual Analog Scale ابزاری است که به طور گسترده و کلینیکی برای اندازه گیری درد استفاده می شود. در این مدل که برای تعریف شدت درد استفاده می شود، نواری با ابعاد ده سانتیمتر به ده قسمت تقسیم می شود و بیمار براساس نمره صفر تا ده شدت درد خود را مشخص می کند (65).

NDI) Neck Disability Index): شاخص ناتوانی گردن اولین پرسشنامه طراحی شده و معتبر جهت ارزیابی ناتوانی در بیماران گردن درد است. پرسشنامه شامل ده قسمت بوده که توانایی های متفاوت فرد را که متاثر از گردن درد است مورد ارزیابی قرار می دهد. توانایی بیماران را در انجام کارهای شخصی، مطالعه کردن، تمرکز کردن، رانندگی و موارد دیگر ارزیابی می کنند. هر بخش شامل 6 جمله می باشد که ناتوانی بیمار را در سطوح مختلف اندازه گیری می کند. نمره فرد از پرسشنامه می تواند بین 0 – 50 باشد (66).

حس وضعیت:حس عمقی، فیدبک حسی از بدن برای سیستم عصبی فراهم می کند که شامل زیر گروه های حس پوزیشن، حرکت و حس تنشن است. حس وضعیت توانایی تشخیص موقعیت مفصل و یا توانایی باز گرداندن اندام به وضعیت از قبل تعریف شده، تعریف می شود. از آن به عنوان حس عمقی نیز یاد می شود (67, 68).

از  نوع مطالعه کارازمایی بالینی تصادفی دو سو کور می‌باشد. بیماران بصورت تصادفی در سه گروه درمانی فیزیوتراپی روتین، فیزیوتراپی روتین و تمرین‌های ثباتی ،فیزیوتراپی روتین و موبیلیزیشن قرار خواهند گرفت.

افراد مبتلا به گردن ‌درد مزمن غیر‌اختصاصی که به کلینیک فیزیوتراپی رزمجومقدم مراجعه خواهند نمود.

معیارهای ورود:

1. خانم و آقا سنین 18-55سال
2. مبتلا به گردن دردی باشد که پزشک معالج علت خاصی برای آن ذکر نکرده باشد ودر بررسی بالینی و رادیوگرافی علت مشخصی برای آن یافت نشده باشد.
3. مبتلا به گردن دردی باشند که 12 هفته یا بیشتر ادامه داشته باشد.
4. شاخص توده بدنی بین 18تا30
5. نمره شاخص ناتوانی گردن برابر و یا بزرگتر از5/50
6. نمره ی درد در حالت استراحت حداقل 3/10
7.  بیمار کانترااندیکاسیون موبیلیزیشن نداشته باشد. به طور مثال:بی ثباتی گردن،علایم و یا نشانه های بی کفایتی شریان مهره ای ، پوکی استخوان شدید،تومور،سل ستون فقرات،بیماری های نخاعی و غیره.
8. عدم وجود سابقه جراحی ستون فقرات گردنی در 12 ماه گذشته

9. عدم وجود تشخیص بیماری جدی پاتولوژیک ستون (اسپوندیلوآرتروپاتی التهابی ،شکستگی و یا عفونت)

10.  عدم وجود علائم نورولوژیک دال بر فشار روی ریشه عصب

11.  

    عدم وجود سابقه انجام هر نوع درمان در 12 هفته ی قبل   (فیزیوتراپی ، کایروپراکتیو،آکوپانکچر و ماساژ)

    12.در مورد بیماران خانم، عدم وجود بارداری در حین مطالعه 

معیارهای خروج:

تشدید علایم به دنبال درمان، بیمارانی که جلسات درمان را کامل نکرده اند، بیمارانی که حین انجام مطالعه درمان‌های دیگر را استفاده می کردند، بیمارانی که بطور منظم جلسات ارزیابی و درمانی خود را تکمیل نکردند. از روند مطالعه حذف شده و فرد دیگری جایگزین می‌شود.

براساس پایلوت 10 بیمار با مشخصات معیارهای ورود به تحقیق و طی کردن تمامی مراحل تحقیق اصلی و با در نظر گرفتن قدرت 95% و توان 80% و برآورد میانگین و انحراف معیار جامعه پایلوت حجم نمونه بر اساس فرمول زیر مشخص خواهد شد.

n= (Z _1-α/2 + Z _1-β)² (S₁²+S₂²)/ (μ₁-μ₂) ²

Z _1-α/2= 1.96

Z _1-β= 1.28

4- روش نمونه گیری

در این مطالعه بیماران مبتلا به گردن درد مزمن غیر اختصاصی از جامعه در دسترس و به روش غیر احتمالی (براساس معیارهای ورود و خروج) انتخاب خواهند شد.سپس نمونه ها به صورت تصادفی و با استفاده از روش بلوک های جایگشتی در یکی از گروه های مورد نظر قرار خواهند گرفت.مطالعه به صورت دوسویه کورسازی خواهد شد.بیماران از وجود گروه های دیگر خبر ندارند و ارزیابی اولیه و نهایی توسط محقق دیگر که نسبت به نوع مداخله کور می باشد انجام خواهد شد.

• افراد برای اطمینان از رعایت معیارهای ورود و خروج از مطالعه مصاحبه و بررسی خواهند شد.
• سن افراد از طریق پرسش از خود فرد ثبت خواهد شد.
• برای اندازه‌گیری قد از متر و برای اندازه‌گیری وزن از ترازو استفاده خواهد شد (برای محاسبه شاخص توده ی بدنی).
• برای بررسی شدت درد از Visual Analogue Scale (VAS) استفاده خواهد شد.
• برای اندازه‌گیری شدت ناتوانی از پرسشنامه NDI استفاده خواهد شد.
• برای اندازه گیری سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن از اولتراسونو گرافی استفاده خواهد شد.
• برای اندازه گیری حس وضعیت مفصل از لیزر پوینتر که روی وسیله ای شبیه تل قرار می گیرد و صفحه گریند  استفاده می کنیم.

با در نظرگرفتن معیارهای ورود و خروج و دریافت رضایت بیمار، فرد وارد تحقیق خواهد شد. بیماران به صورت تصادفی در سه گروه قرار خواهند گرفت. یک گروه تحت درمان فیزیوتراپی روتین(TENS & US & HOT PACK)و یک گروه تحت درمان فیزیوتراپی روتین و تمرینات ثباتی قرار خواهند گرفت. گروه سوم تحت درمان فیزیوتراپی روتین و موبیلیزیشن قرار خواهند گرفت. سپس سن، قد، وزن و شاخص توده بدنی افراد به ترتیب از طریق پرسش از بیمار، متر نواری، ترازو و فرمول وزنقد2  اندازه گیری خواهد شد و در برگه مربوط به هر یک از افراد ثبت خواهد شد.ارزیابی اولیه و نهایی توسط فیزیوتراپیست دیگر جهت کورسازی مطالعه انجام خواهد شد .

اندازه گیری متغیرها قبل از درمان:

• اندازه گیری شدت درد:

  برای ارزیابی شدت درد از مقیاس بصری شدت درد Visual Analogue Scale  استفاده می شود. این مقیاس معتبرترین و ساده ترین روش برای ارزیابی شدت درد است. مجموعه ای از عبارات توصیفی درد قرار داده می شود واز بیمار می خواهیم که شدت درد خود را طبق خط کش 10 سانتی متری نمره دهد. توضیح می دهیم که عدد صفر نشان دهنده ی عدم وجود درد است و 10 بیانگر بیشترین میزان درد است. هرچه عدد بزرگتر باشد شدت درد بیشتر است. سپس بیمار با توجه به توضیحات و شدت درد ناحیه گردن عدد موردنظر را انتخاب می کند و یادداشت می کنیم.

• اندازه گیری شدت ناتوانی:

از پرسش نامه شاخص ناتوانی گردن برای سنجش ناتوانی در بیماران مبتلا به گردن درد استفاده می شود. این پرسش نامه شامل 10 بخش است که هر آیتم از صفر تا 6 رتبه بندی می شود. رتبه صفر نبود مشکل و رتبه شش نشانه حداکثر ناتوانی است. 

• برای اندازه گیری سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن از دستگاه اولتراسونوگرافی مدل   WS80A SAMSUNGبا پروب خطی   4 سانتی متری و فرکانس L 3-12Aاستفاده خواهد شد. بیماران به صورت طاق باز  در حالی که بازوها در کنار تنه هستند و سر و گردن در وضعیت طبیعی قرار دارند دراز می کشند، حوله ای زیر سر بیمار قرار می دهیم تا سر 3-4 سانتی متر بالاتر از سطح تخت قرار بگیرد. برای انجام تصویربرداری از سطح مقطع عضلات با توجه به منشا و مسیر بسیار نزدیک دو عضله لونگوس کولی و لونگوس کپیتیس و دور شدن این دو عضله در دو سانتی متر زیر غضروف تیرویید، هر چه تصویربرداری در مرکز غضروف تیرویید (معادل مهره پنجم و شششم گردن) انجام گیرد، تصویر هر دو عضله با یکدیگر، هم پوشانی پیدا می کند و یک سطح مقطع بزرگ تری دیده می شود.  تصویر برداری در این محل به این صورت انجام می شود که ابتدا مرکز غضروف تیرویید با دست لمس و با ماژیک علامت گذاری می شود. مرکز پروب اولتراسوند در این قسمت ، در حالی که عمود بر محور گردن و مماس بر آن هست، یک سانتی متر به سمت خارج حرکت داده می شود. یکبار در حالت استراحت و یکبار زمانی که بیمار یک انقباض متوسطی انجام می دهد، تصویر برداری از عضلات مذکور انجام می گیرد.   
• اندازه گیری حس وضعیت:                                         

برای انجام تست فرد روی صندلی به صورت صاف در حالی که صندلی دارای ساپورت پشتی است و پاها کاملا روی زمین قرار دارند می نشیند. مفصل زانو و ران در 90 درجه فلکشن قرار می گیرد. صندلی در فاصله 1 متر از صفحه گریند متصل به دیوار روبروی بیمار قرار می گیرد. لیزر پوینتر با کمک وسیله ای شبیه تل که حداقل محدودیت را در حرکت سر ایجاد نماید روی سر بیمار قرار می گیرد. فاصله عمودی پوینتر تا صفحه گریند روی دیوار مجددا اندازه گیری می شود. تا آزمونگر از فاصله 1 متری بین پوینتر و دیوار اطمینان حاصل کند. همچنین آزمونگر از وضعیت طبیعی سر و گردن و نگاه مستقیم بیمار به دیوار باید اطمینان حاصل کند(بیمار مستقیما به جلو نگاه می کند). نقطه تماس لیزر با صفحه گریند به عنوان نقطه مبدا علامت گذاری می شود. در ادامه از بیمار می خواهیم چشمهایش را ببندد و برای اطمینان از پوششی برای بستن چشمها استفاده می کنیم. مجددا وضعیت اولیه و نرمال را برای بیمار بازسازی می کنیم به طوری که نقطه لیزر با نقطه مبدا قبلی همپوشانی داشته باشد. از بیمار می خواهیم این وضعیت را به خاطر بسپارد. سپس به صورت تصادفی از بیمار می خواهیم یکی از حرکات فلکشن، اکستنشن، چرخش به راست و چپ را در گردن انجام دهد. برای حرکت فلکشن از بیمار می خواهیم چانه اش را به قفسه سینه نزدیک کند. سپس مجددا به وضعیت نرمال اولیه برگردد. نقطه جدیدی که بیمار به عنوان وضعیت اولیه معرفی می کندروی صفحه گریند علامت گذاری می کنیم. برای حرکت اکستنشن از بیمار می خواهیم به سقف نگاه کند و مجددا  وضعیت اولیه را بازسازی کند. تست در هر جهت سه بار تکرار می شود.فاصله بین نقطه صفر و وضعیتی که بیمار بازسازی کرده است به سانتی متر اندازه گیری می کنیم و با کمک نرم افزار طراحی شده Right triangle calculation program به درجه تبدیل می کنیم. برای شروع هر حرکت جدید آزمونگر به صورت دستی سر بیماران را در وضعیت نرمال تنظیم می کند و هیچ فیدبک بینایی یا کلامی در حین تست به بیمار داده نمی شود.      

روش درمان:

پس آنکه متغیرها اندازه گیری شدند. درمان برای هر سه گروه طی 18 جلسه درمانی به مدت 6 هفته و3 بار در هفته انجام خواهد شد. الکتروتراپی که همان درمان فیزیوتراپی روتین می باشد در هر سه گروه درمانی یکسان خواهد بود و در ابتدای جلسه درمانی انجام خواهد شد.

درمان گروه فیزیوتراپی روتین:

Tens Conventional با فرکانس 80 هرتز و دیوریشن 120 میلی ثانیه به مدت 20 دقیقه

Hot Pack در ناحیه گردن به مدت 20 دقیقه

Ultrasound باContinuous Mode و با شدت 1/5 وات بر سانتی متر مربع

درمان گروه تمرینات ثباتی:

جلسات تمرین به مدت 6 هفته و 3 روز در هر هفته و هر جلسه به مدت 25 تا 30 دقیقه انجام می شود.

 تمرینات 2 هفته ی اول:

ابتدا به بیماران آموزش پوسچر صحیح داده میشود به گونه ای که بیماران روی یک صندلی که در جلو و در کنار آن آینه باشد به گونه ای بنشینند که پوزیشن متعادل ستون فقرات کمری، توراسیک و گردنی وجود داشته باشد. قبل از شروع تمرینات ثباتی، به بیماران آموزش داده می شود که با استفاده از بیوفیدبک فشاری ثباتی عضلات فلکسور عمقی را منقبض کنند(72). برای تمرینات ثباتی گردن، حرکت chin tuck گردن با فعالیت عضلات فلکسور عمقی اجرا می شود(73). از بیماران می خواهیم که پوزیشن ها و انقباضات را در طی تمرینات و در طول روز تا جایی که ممکن است حفظ کنند. ترکیب و پیشرفت تمرینات مطابق با آنهایی که در تحقیقات ارائه شده، طراحی می شود  (74-78).

تمرینات شامل تمرینات  chin tuck در مراحل رشد عصبی (به پشت خوابیده، به شکم خوابیده، چهارپا و دو پا)برای ستون فقرات گردنی می باشد.

تمرین اول: بیمار در وضعیت supine crook lying   قرار می گیرد وعمل چین تاک را انجام میدهد و 10 ثانیه این وضعیت را حفظ می کند وسپس 10 ثانیه استراحت می کند.

تمرین دوم: بیمار در وضعیت prone قرار می گیرد، با فشار بر ساعد و کف دستانش در حالی که عمل چین تاک را انجام داده سر و گردن و قسمت فوقانی پشت را بالا می آورد و 10 ثانیه نگه می دارد و سپس 10 ثانیه استراحت میکند.

تمرین سوم: بیمار در وضعیت چهار دست و پا قرار می گیرد. با حفظ ستون فقرات در راستای مناسب عمل چین تاک را انجام می دهد. همزمان اندام فوقانی و اندام تحتانی مخالف هم را بالا می آورد.

تمرین چهارم: بیمار در حالت ایستاده قرار می گیرد و عمل چین تاک را انجام می دهد.10 ثانیه نگه می دارد و سپس 10 ثانیه استراحت می کند.

تعداد تکرار تمرینات از 8 به 12 پیشرفت داده می شود (تصویر شماره 1).

تمرینات 2 هفته ی دوم:

 بیمار در وضعیت ایستاده قرار می گیرد و با کمک باند کشی حرکات ایزومتریک گردنی را در جهت جلو، مایل، راست و چپ و در جهت عقب با حفظ ستون فقرات در وضعیت مناسب انجام می دهد. این تمرینات 10 تکرار و هر تکرار به مدت 6 تا 10 ثانیه حفظ می شود (تصویر شماره 2).

تمرینات 2 هفته ی سوم:

تمرین اول: بیمار روی توپ می نشیند و با حفظ راستای مناسب ستون فقرات عمل چین تاک را انجام می دهد  و همزمان اندام فوقانی و تحتانی مخالف هم را بالا می آورد. این وضعیت را 10 ثانیه نگه می دارد و 10 مرتبه تکرار می کند.

تمرین دوم: بیمار کنار دیوار ایستاده و توپ را یکبار در جلوی سر و بار دیگر پشت سر قرار می دهد و عمل چین تاک را انجام می دهد. به مدت 10 تا 15 ثانیه حفظ و 10 مرتبه تکرار می شود.

تمرین سوم: بیمار در حالی که ایستاده و بازوها در کنار تنه قرار دارند و آرنج ها 90 درجه خم هستند. با تراباند حرکت ادداکشن اسکاپولا و لترال روتیشن شانه را انجام می دهد.این وضعیت را 10 ثانیه نگه می دارد و 10 مرتبه تکرار می کند.

تمرین چهارم: بیمار در وضعیت ایستاده قرار می گیرد. در حالی که بازوها درکنار تنه قرار دارند و آرنج ها صاف هستند با تراباند حرکت اکستنشن شانه ها و رترکشن اسکاپولا را انجام می دهد. این وضعیت را 10 ثانیه حفظ می کند و 10 مرتبه تکرار می کند.

به بیماران تاکید می شود که هنگام انجام این تمرینات ، عمل چین تاک را انجام دهند و راستای مناسب ستون فقرات را حفظ کنند.

 درمان  گروه موبیلیزیشن:

درمان موبیلیزیشن براساس روش درمانی میتلند و همچنین مطالعات قبلی انجام شده خواهد بود(60, 79, 80).

Traction:

ابتدا یک نیروی ترکشن جهت warm up  و ریلکس کردن بیمار انجام می دهیم.بیمار به پشت می خوابد و درمانگر اندکی سر بیمار را خم می کند و یک دست درمانگر در ناحیه اکسیپوت و دست دیگر در ناحیه چانه بیمار قرار می دهد و یک نیروی ترکشن اعمال می کند (تصویر شماره 4).

Central Posterior Anterior

موبیلیزیشن گرید 2و 3 به صورت نوسانی برای سگمان C5-C6  گردن انجام خواهد شد. بیمار به شکم می خوابد و پیشانی را روی کف هر دو دست قرار می دهد. درمانگر بالای سر بیمار قرار می گیرد و انگشتان شست هر دو دست خود را بهم می چسباند و بر روی زائده خاری می گذارد و  فشار  خلفی قدامی اعمال می کند. تکنیک 3 بار و هر بار به مدت 30 ثانیه و با نوسان 1 هرتز، و 1 دقیقه استراحت بین هر تکرار انجام می شود (تصویر شماره 5).

Unilateral Posterior Anterior

مانند تکنیک قبل می باشد با این تفاوت که درمانگراین بار انگشتان شست خود را بر روی زوائد عرضی مهره ها که حدود 2تا3 سانتی متر خارج تر از خار مهره ای است قرار می دهد. فشار را به صورت نوسانی بر روی زوائد عرضی اعمال می کند. این تکنیک برای هر دو سمت انجام می شود (تصویر شماره 6).

در پایان هفته ششم که پایان جلسات درمانی می باشد، ارزیابی نهایی بیمار شامل VAS برای درد و پرسش نامه NDI برای ناتوانی و سونوگرافی برای اندازه گیری سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن و حس وضعیت مفصل انجام خواهد شد.

برای همه بیماران واجد شرایط این آنالیز آماری را شامل می شوند. جهت اطمینان از صحت ورود داده ها، تعیین درصد و فراوانی و متغیرهای دموگرافیک و تعیین میانگین و انحراف معیار سازه های مورد نظر از آمار توصیفی استفاده خواهد شد. تفاوت های درون گروهی در هر یک از متغیر ها در صورتی که توزیع نرمال باشد از Paired t-test و در صورت توزیع غیر نرمال از آزمون Will coxon استفاده خواهد شد. تفاوت های بین گروهی در هر یک از متغیرها در صورت توزیع نرمال Independent t-test و در صورت توزیع غیر نرمال آزمون Mann-whitney به کار برده خواهد شد. برای کنترل مخدوش کننده ها در صورت لزوم، از آنالیز کوواریانس استفاده میگردد. آنالیز داده ها با استفاده از SPSS 16 انجام خواهد شد و سطح معناداری (α ) کمتر از 0/05 در نظر گرفته خواهد شد.

 جدول 1- مقایسه متغیرهای دموگرافیک سه گروه فیزیوتراپی روتین، تمرینهای ثباتی و موبیلیزیشن

با رضایت کامل از بیماران نمونه گیری می شود و تعهد میشود نام و مشخصات بیماران در هیچ گزارشی قید نشود. انجام آزمایشات هیچ گونه هزینه ای برای بیمار نخواهد داشت (با توجه به کد های اخلاقی شماره های 1، 17، 20، 2)

ممکن است تعداد بیمار مورد انتظار در زمان تعیین شده مطالعه را به اتمام نرسانند یا تعدادی از بیماران بنا به دلایلی از مطالعه خارج شوند. برای این مشکل ها تعداد نمونه بیشتری در ابتدای پژوهش وارد مطالعه خواهند شد.

گردن درد مزمن غیراختصاصی،موبیلیزاسیون گردن،تمرینات ثبات دهنده گردن،سطح مقطع عضلات فلکسور عمقی گردن

1.            Fejer  R, Kyvik K, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J. 2006;15(6):834-48.

2.            Spengler D. Neck and back pain. The scientific evidence of causes ،diagnosis and treatment. The journal of bone & amp، joint surgery. 2001; 83(6):969.

3.            Cote P, Vander velde G, Cassidy J, Carroll L, Hogg-Johnson’s, Holm  L, et al. the burden and determinants of neck pain in workers: result of the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. spine. 2008;33(45uppl):560-740.

4.            Davatchi F, Jamshidi A, Banihashemi A, Gholami J, Forouzan far M, Akhlaghi M, et al. WHO-ILAR COPCORD study (stage1, urban study) in Iran. The journal of rheumatology. 2008; 35(7):1384.

5.            Askari Ashtiani A, Ebrahimi-Takamjani I, Mohammadi M. The effects of stabilization exercises and maximal isometric exercises on cross-sectional area of deep cervical flexor muscles in patients with chronic non-specific neck pain. physical treatment J. 2014;3(4):52-8.

6.            Borghouts J, Koes B, Bouter L. The clinical course and prognostic factors of non- specific neck pain: a systematic review. Pain. 1998

77(1):1-13.

7.            Lluch E, Arguisuelas M, Calvente Quesada O, Martinez Noguera E, Peiro Puchades M, Perez Rodriguez J, et al. Immediate effects of active versus passive scapular correction on pain and pressure pain threshold in patients with chronic neck pain. Journal of manipulative and physiological therpeutics. 2014;37(9):660-6.

8.            Fernandez-de-Las-Penas C, Cuadrado M, Pareja J. Myofascial trigger points, neck mobility, and forward head posture in episodic tension - type headache Headache. 2007;47(5):662-72.

9.            Genebra CVDS, Santos D, Maciel N, Bento TPF, Simeao SFAP, Vitta  AD. prevalence and factors associated with neck pain :a population – based study. Brazilian journal of physical therapy. 2017; 21(4):274-80.

10.          Cimmino MA, Frrone C, Cutolo M. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best practice &research clinical rheumatology. 2011;25(2):173-83.

11.          Gerwin  R, Dommerholt. Treatment of myofascial pain syndromes. Pain Management: A Practical Guide for Clinicians, Sixth Edition. 2001:235-49.

12.          Kasumovic  M, Gorcevic  S, Osmanovic j. cervical syndrome. The effectiveness of physical therapy interventions. Medical Marchives. 2013; 67(6):414-7.

13.          Strimpakos N. The assessment of the cervical spine.Part 1: range of motion and proprioception. Journal of body work and movement therapies. 2011;15(1):114-24.

14.          Falla  D, Jull G, Hodges P. Feed forward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Experimental brain research. 2004;157(1):4-80.

15.          Mantyselka P, Kautiainen H, Vanhala. Prevalence of neck pain in subjects with metabolic syndrome – a cross-sectional population-based study.BMC Musculoskeletal Disorders. 2010;11(1):171.

16.          Javanshir k, Amiri M, Mohseni-Bandpei MA, Rezasoltani A, Fernandez – de – Las – Penas  C. Ultrasonography of the cervical muscles : a critical review of the literature. J Manip Physiol Ther. 2010;33:630-7.

17.          Lee H, Nicholson L, Adams RD. neck muscle endurance, self-report, and range of motion data from subjects with treated and untreated neck pain. J ManipPhysiolTher. 2005;28(17): 25-32.

18.          Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M. Cervicocephalic kinesthetic sensibility in patients with cervical pain. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1991;72(5):288-91.

19.          Emshoff R, Bertram S, Strobl H. Ultrasonographic cross-sectional characteristics of muscles of the head and neck. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Radiology, and Endodontology. 1999;87(1):93-106.

20.          Neumann D. Kinesiology  of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation. 2nd ed. Mosby: Elsevier Health Sciences. 2009.

21.          Oatis C. Kinesiology: The mechanics & Pathomechanics of human movement. Philadelphia: Williams & Wilkins Publication. 2004.

22.          Revel M, Minguet M, Gregoy.P, Viallant.J, Manuel J. Changes in cervicocephalic Kinesthesia after a proprioceptive rehabilitation program in patients with neck pain: a randomizd controlled study. Archives of physical medicine and rehabilitation 1994;75(8):895-9.

23.          Oleary  S, Vincenzino B, Jull  G. A new method of isometric dynamometry for the craniocervical flexor muscles. Phys Ther. 2005;85:556-64.

24.          Escortel-Mayor E, Riesgo-Fuertes R, Garrido-Elustondo  S, Asunsolo-Del Barco A, Diaz-Pulido B, Blanco-Diaz M, et al. Primary care randomized clinical trial: manual therapy effectiveness in comparison with TENS in patients with neck pain. Manual therapy. 2011;16(1):66-73.

25.          Panjabi M, Cholewicki J, Nibu K, Grauer  J, Babat L, Dvorak  J. Critical load of the human cervical spine: an in vitro experimental study. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 1998;13(1):11-7.

26.          Jull  G, Richardson C. Motor control problems in patients with spinal pain: a new direction for therapeutic exercise journal of manipulative and physiological therapeutics. 2000;23(2):115-7.

27.          Comerford  M, Mottram  S. Movement and stability dysfunction-contemporary developments. Manual Therapy. 2001;6(1):15-26.

28.          Falla D, Farina D. Neuromuscular adaptation in experimental and clinical neck pain. Journal of electromyography and kinesiology:  official journal of the international society of electrophysiological kinesiology. 2008;18(2):225-61.

29.          Jesus  F, Ferreira  M. Ultrasonographic Measurement of neck muscle Recruitment :A Preliinary investigation. the journal of manual & manipulative therapy. 2008;16(2):89-92.

30.          Heikkila H, Johansson M, Wenngren B-I. Effects of acupuncture, cervical manipulation and NSAID therapy on dizzeiness and impaired head repositioning of suspected cervical origin: a pilot study. Manual therapy. 2000;5(3):151-7.

31.          Richmond F, Bakker D. Anatomical organization and sensory receptor content of soft tissues surrounding upper cervical vertebrae in the cat. Journal of neurophysiology. 1982;48(1):49-61.

32.          Panjabi M. the stabilization system of the spine. part 1 . function, dysfunction, adaptation, and enhancement. journal spine disord. 1992;5(4):383-9.

33.          Fall D, Jull G, Oleary S, Alba D. Further evaluation of an EMG technique for assessment of the deep cervical muscles. Journal of electromyography and kinesiology:  official journal of the international society of electrophysiological kinesiology. 2006;16:621-8.

34.          Kisner C, Colby LA. Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques, 6th ed.; Davis Company: Philadelphia, PA, USA. 2013.

35.          Yi-Liang  K, Lee T-H, Tsai Y-J. Evaluation of a cervical stabilization exercise program for pain, disability, and physical impairments in university violinists with nonspecific neck pain International journal of environmental research and public health. 2020;17(15):5430.

36.          Ghaderi F, Asghari Jafarabadi   M, Javanshir k. The clinical and EMG assessment of the effects of stabilization exercise on nonspecific chronic neck pain: A randomized controlled trial. journal of back and musculoskeletal rehabilitation. 2017;30(2):211-9.

37.          Askari Ashtiani A, Ebrahimi-Takamjani I, Mohammadi  M. The effects of stabilization exercises and maximal isometric exercises on cross-sectional area of deep cervical flexor muscles in patients with chronic non-specific neck pain physical treatment J. 2014;3(4):52-8.

38.          Ghadiri  P, Asgari ashtiani A, Hosseinifar  M, Akbari A, al e. investigating the effect of stabilization exercises on cross-sectional area of deep cervical flexor muscles in patients with chronic non-specific neck pain. International Journal of medical research & Health Sciences. 2016;5(11):502-8.

39.          Arami  J, Rezasoltani A, Khalkhali Zaavieh M, Rahnama  L. The effect of two exercise therapy programs (proprioceptive and endurance training) to treat patients with chronic non-specific neck pain. Journal of Babol university of Medical Sciences. 2012;14 (1):77-84.

40.          Hertling D, Kessler R. Management of Common Musculoskeletal Disorders: physical therapy principles and methods, 4 ed. 2006.

41.          Randall T, Portney  L, Harris B. Effects of Joint Mobilization on Joint Stiffness and Active Motion of the Metacarpal-Phalangeal Joint. J Orthop Sports Phys Ther. 1992;16(1):30-6.

42.          Arnatt  J, Eddleston T, Jovcic V, Wakeham L. Manual therapy techniques for the lumbar spine. www.physio-pedia.com/low-back-pain.

43.          Maitland G, Hengeveld  E, Banks K, English K. Maitland's Vertebral Manipulation. 7th Edition.London. Elsevier. 2005.

44.          Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson  ME, George SZ. The mechanisms of manual theapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009;14: 531-8.

45.          Teodorczyk-Injeyan JA, Injeyan HS, Ruegg R. Spinal manipulative therapy reduces inflammatory cytokines but not substance P production in normal subjects. JManip Physiol Ther. 2006; 29:14-21.

46.          Degenhardt BF, Darmani NA, Johnson JC, Towns LC, Rhodes DC, Trinh C, et al. Role of osteopathic manipulative treatment in altering  pain biomarkers: a pilot study. J Am Osteopath Asseoc. 2007;107:387-400.

47.          George SZ, Bishop MD, Bialosky JE, Zeppieri Jr. G, Robinson ME. Immediate effects of spinal manipulation on thermal pain sensitivity: an experimental study . BMC Musculoskelet. Disord. 2006;7:68.

48.          Malisza KL, Gregorash L, A T, Foniok  T, Stroman AA, R S, et al. Functional MRI involving painful stimulation of the ankle and the effect of physiotherapy joint mobilization . Magn. Reson Imaging. 2003;21: 489-96.

49.          Pickar J, Wheeler J. Response of muscle proprioceptors to spinal manipulative like loads in the anesthetized cat. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 2001;24:2–11.

50.          BJA. Editorial I - Gate Control Theory of pain stands the test of time. British Journal of Anaesthesia,. 88. 2002;6: 755-7.

51.          Zusman M. Spinal Manipulative Therapy: Review of Some Proposed Mechanisms, and a New Hypothesis. The Australian Journal of Physiotherapy. 1986;32(2):89-99.

52.          Krouwel  O, Hebron C, Willet E. An investigation into the potential hypoalgesic effects of different amplitudes of PA mobilisation on the lumbar spine as measured by pressure pain thresholds (PPT). Manual Therapy. 2010;15:7-12.

53.          Zusman M. Mechanism of mobilization. Physical Therapy Reviews. 2011;16(4):233-6.

54.          Grayson J, Barton  T, Cabot  P, Souvlis T. Spinal manual therapy produces rapid onset analgesia in a rodent model. Manual Therapy. 2012;17:292-7.

55.          Wright  A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Manual Therapy. 1995;1:11-6

56.          Refshauge K, Gass E. Musculoskeletal Physiotherapy: clinical science and evidencebased practice. 2nd Edition. Oxford. Butterworth Heinemann. 2004.

57.          Taskitzidis G, Remmen R, Dankaerts.W, Van Royen P. Non-specific neck pain and evidence – based practice. EurSciJ. 2013;9.

58.          Farooq M, Mohseni – Bandpei  M, Gilani  S, al e. The effects of  neck mobilization in patients with chronic neck pain. journal of body work & movement therapies 2018;22:24-31.

59.          Cho  J, Lee E, Lee S. Upper cervical and upper thoracic spine mobilization versus deep cervical flexors exercise in individuals with forward head posture : A randomized clinical trial investigating their effectiveness. J back musculoskeletal rehabilitation. 2019;32(4):595-602.

60.          Fabinna R, Jesus-Moraleida, Paulo H, S.M L, Pereira, Cristiane M, et al. Ultrasonographic Analysis of the neck flexor muscles in patients with chronic neck pain and changes after cervical spine mobilization. journal Manipulative physiol  Ther. 2011;34:514-24.

61.          Celenay  S, Akbayrak T, Kaya D. A comparison of the effects of stabilization exercises plus manual therapy to those of stabilization exercises alone in patients with non- specific  mechanical neck pain. Journal of  Orthopadic & sports physical  therapy. 2016;46(2):44-55.

62.          Macaulay J, Cameron M, Vaughan B. The effectiveness of manual therapy for neck pain: a systematic review of the literature. physical therapy reviews. 2007;12(3):261-7.

63.          A J, T B, H N, FR H, D H, A W. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine. 1998;23(3):311-8.

64.          G J, P T, H P, G Z, K N, D S, et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine. 2002;43-1835(17):47.

65.          GA J. Deep Cervical Flexor Muscle Dysfunction in Whiplash. Journal of Musculoskeletal Pain. 2000;8(1-2):143-54.

66.          Gross A, Kay T, Kennedy C. Clinical practice guidelines on the use of manipulation or mobilization in the treatment of adults with mechanical neck disorders. Man Ther. 2002;7(4):193-205.

67.          Hodges P, Richardson  C. Inefficient muscular stabilixation of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996;21.

68.          Myles P. The pain visual analog scale: linearor non linear? Anesthesiology. 2004;100(3):744.

69.          Vernon H. The neck disability index : state of the art,1991-2008. journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008;31(7):491-502.

70.          Lee S, Park  J, Lee D. The effects of cervical stabilization exercises on the electromyographic activity of shoulder stabilizers. journal of physical therapy science. 2013;25(12):1557-60.

71.          Jull T, Langberg H, Enoch F, Sogaard K. The intera andinter reliability of five clinical muscle performance tests in patients with and with out neck pain BMC musculoskeletal disorders. 2013;14:339.

72.          Jull G, O L, SP, Falla D. Clinical assessment of the deep cervical flexor muscles: the craniocervical flexion test. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 2008;31(7):525-33.

73.          Fall D, O L, SP, Fagan A, Jull  G. Recruitment of the deep cervical flexor muscles during a postural correction exercise performed in sitting Man Ther. 2007;12:139-43.

74.          Dusunceil Y, Ozturk C, Atamaz F, Hepguler S, Durmaz B. Efficacy of neck stabilization exercises for neck pain: a randomized controlled study. J Rehabil Med. 2009;41(626-631).

75.          Kaya D, Ergun N, Hayran M. Effects of different segmental spinal stabilization exercise protocols on postural stability in asymptomatic subjects: randomized controlled trial J back musculoskeletal rehabilitation. 2012

25:109-16.

76.          Kisner C, Colby LA. therapeutic exercise:foundations and techniques.5 th ed. Philadelphia, PA:F.A.Davis. 2007

77.          Murphy  D, Lerna G. Cervical spinal stabilization exercises. Minneapolis,MN: RISES. 2003.

78.          Ylinen J, Takala E. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial.JAMA. 2003;289:2509-16.

79.          Maitland G, Hengefeld E, Banks K, English K. Maitland,s vertebral manipulation. 6th ed. Butterworth Heinemann. 2001.

80.          Sterling M, Jull G, Wright  A. cervical mobilization: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Manual therapy. 2001;6(2):72-81.

این برنامه درمانی برای افرادی که از گردن درد مزمن رنج می برند طراحی شده است و برای تعیین میزان بهبودی پارامتر های درد، ناتوانی و حس وضعیت و سطح مقطع عضلات اندازه گیری می شود

ندارد

این پژوهش درمان رایگانی است که گردن درد را بهبود می بخشد، و پس از دوره کامل درمان نیاز به داروهای مسکن را کاهش داده و عملکرد را افزایش می دهد در طول مدت درمان محدودیتی برای انجام کارهای روزانه وجود ندارد

ندارد

در صورت بروز هر گونه عوارض جانبی جبران آن به عهده درمانگر می باشد و اقدامات لازم برای بهبود علایم و جلوگیری از بروز مجدد آن  انجام می گیرد

با شرکت در این پژوهش تمام هزینه های تشخیص، اندازه گیری و درمان به عهده درمانگر می باشد 

در صورت عدم پذیرش درمان انتخابی، درمان های جایگزین مناسب پیشنهاد یا به پزشک معتبر در این زمینه ارجاع داده خواهد شد

نتایج آزمایش ها و روش های به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج به صورت کاملا محرمانه و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت. هویت بیماری وی در چهارچوب قانون ، جامعه و خانواده محرمانه خواهد بود

بیمار هر زمان که مایل باشد می تواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان وی یت بروز عوارض احتمالی آن ، با مراجعه به مرکز فیزیوتراپی یا تماس با درمانگر خود، مطرح و مشاوره دریافت نماید

شرکت من در مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک یا درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود ازپژوهش حاضر خارج شوم

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلان می نمایم یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام

فرم رضایت آگاهانه

فرم اظلاعات شخصی