بررسی تاثیر توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل بر خستگی، تنگی نفس و فعالیت های روزانه بیماران مبتلا به کووید19در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان 1399

        عامل بیماری کرونا COVID19  یک نوع جدید کرونا ویروس می باشد که اغلب سیستم تنفسی را هدف قرار داده و با علایم ریوی خفیف (مانند سرفه، تنگی نفس) و در موارد شدید با پنومونی و بستری شدن بیماردر بخش مراقبت ویژه همراه می باشد. گاهی علایم بیماری به صورت اختلالات گوارشی، عدم حس بویایی و چشایی، بی حالی ، خستگی زودرس نیز  گزارش شده است. این بیماری برای اولین بار در شهر Wuhan چین در دسامبر ۲۰۱۹ شناسایی شد. شیوع قبلی این  بیماری به صورت  سندرم حاد تنفسی (CoV –SARS) و سـندروم تنفسی خاورمیانه (CoV-MERS) با ایجاد عفونت شدید دستگاه تنفسی تحتانی در انسان گزارش شد.(1)  آخرین آمار ابتلا به بیماری کرونا  77.274.430 نفر توسط سازمان بهداشت جهانی گزارش شدکه از این تعداد  1.701.797 نفر جان باختند. در ایران موارد ابتلا و مرگ به ترتیب  1.164.535 و  894.266 می باشد.(2)

      راه­های انتقال بیماری از طریق انتقال فرد به فرد به واسطه تماس با  ترشحات تنفسی(از طریق سرفه  وعطسه) یا تماس مستقیم با بیمار محتمل است. همچنین لمس وسایل آلوده به ویروس و سپس لمس چشم ها و بینی و دهان، تماس با حیوانات آلوده و خوردن گوشت خام و نیمه پز از راه های شناخته شده انتقال  ویروس می باشند. در صورت سفر به مناطق آلوده و تماس با بیماران به ویژه درکارکنان بهداشتی درمانی  شانس انتقال بیشتر می شود. هنوز راه های انتقال از مخازن حیوانی آن مشخص نشده و نیاز به مطالعات بیشتر دارد.(3)

       گزارش های اخیر بیانگر آن است که ۸۰ درصد از مبتلایان بدون علامت و یا با علائم خفیف، ۱۵ درصد با علائم شدید عفونت و نیازمند به اکسیژن و ۵ درصد از موارد نیز  نیاز به ونتیلاتور و تهویه مکانیکی دارند. (4) در ابتدا میزان  مرگ و میر بیماران مبتلا به کرونا ۳ تا ۵ درصد اعلام شد ولی گزارش های اخیر بیانگر افزایش نرخ مرگ و میر تا ۹ درصد بوده است. برخلاف آمار مربوط به آنفولانزا که حدود 0/1 درصد است. میزان بستری بیماران در بخش مراقبت های ویژه حدود ۵ درصد است که ۴۲  درصدشان  نیاز  به اکسیژن درمانی دارند.(5)

       یکی از مشکلات شایع در بیماران Covid 19  خستگی و بدن درد است (4) که مانع از انجام وظایف و نقش های فردی و اجتماعی می گردد و توانایی افراد را برای کار و انجام فعالیت های دل خواه و لذت بخش کاهش می دهد و اثرات منفی بر وضعیت اقتصادی و کیفیت زندگی افراد مبتلا دارد (6). خستگی توانایی فرد را در اجرای فعالیت ها و نقش های با ارزش زندگی، تحت تاثیر قرار می دهد و منجر به کاهش قدرت عضلانی، ضعف و در نهایت منجر به افزایش بی دقتی، کاهش تحمل فعالیت و افزایش شکایت فرد از خستگی خواهد شد (7). با پیشــرفت بیمـاری، دیسترس تنفـسی  و بـه دنبـال آن تنگـی نفـس ‚ ناتوانـایی بیمـار بـرای انجام فعالیتهای روزمره بیشتر شــده و بیمـار حتی با انجام فعالیتهای ساده زندگی بــه نفـس نفس افتاده دچار خستگی زودرس میشود. انجمـن تشـخیص پرسـتاری آمریکـای شـمالی، خستگی را به عنــوان یـک تشـخیص پرسـتاری پذیرفتـه اسـت و آن را بـه صـــورت احســاس ضعف و کاهش ظرفیت جهت انجام فعالیتهــای فکری و فیزیکی تعریف نموده است. افراد خسته انرژی قبلی خود را نداشته و فعالیتهای کمتری انجـام میدهنــد و بــرای حداقــل فعالیتهــای روزمره تلاش بیشتری میکنند لذا این مسأله بر روی کیفیت زندگی و اعتماد به نفس آنها تأثیر خواهد گذاشــت. خسـتگی حـالتی است که شخص پس از یک فعالیت عضلانــی یـا روانی آن را به صورت یک احساس منفـی درک میکند. استفاده از روشهای فیزیکی و توانبخشــی ریه از جمله درمانهای غـیردارویی هسـتند کـه هدف آن بهبود و کنترل علایــم در مبتلایـان بـه بیماری های تنفسی  اسـت .

شـواهد نشـان داده اسـت کـه تـــا بــه امــروز توانبخشی ریوی باعث کاهش شکایتها (عمدتــاً تنگی نفس و خسـتگی) و افزایـش تحمـل پذیـری فعالیت شده است . تمرینـات تنفســی جزیــی از برنامــه های توانبخشی ریه است کــه می توانـد بـاعث بـهبود عملکـرد راه هوایـی و همچنیـن افزایـش قــدرت تنفسی گـردد. هـدف از انجـام تمرینـات تنفسی در بیماران مبتلا به ریوی این است که بیماران تمرینات تنفســی مؤثـر مثـل تنفـس لـب غنچـه ای و دیـافراگمـی را جـایگزین الگوهـــای تنفسی غـیرمؤثر خـود نمـایند و بـا انجـام تمرینات تنفسی عمیق و سـرفه مؤثـر ریـه را از ترشـحات پـــاک نمــایند. از آنجــایی کــه تغییرات ناشی از بیماری مزمن کیفیـت زنـدگـی بیمار را تحت تأثیر قرار میدهد بنابراین توجــه گروه درمان بــه ایـن امـر بسـیار حـایز اهمیـت میباشد. پرستارانی که از مددجویـان مبتـلا بـه بیماریهـای مزمـن  ریوی مراقبـت مینمـایند درمـــان قطعی آنها را نخواهند دید امـا بـا بـه کارگـیری راه حلهای کوچــک و خـاص در بـهبود کیفیـت زندگی آنان سهیم خواهند بود.( 8)

اگر چه التهاب ارگان ها و سیستم های مختلف بدن و همچنین پاسخ نامناسب و طولانی سیستم ایمنی را می توان به عنوان مکانیسم احتمالی  ایجاد خستگی به دنبال عفونت های ویروسی نام برد ولی علت اصلی آن هنوز ناشناخته است. خستگی مزمن یعنی خستگی بیش از ۶ هفته که می تواند از علل مهم عدم برگشت به کار و فعالیت اولیه این افراد باشد. در یک بررسی نشان داده شد که دو ماه بعد از ابتلا به کرونا در بیماران با سابقه بستری، در حالی که هیچکدام از آنها تب یا نشانه هایی از فعال بودن بیماری را نداشته اند، نیمی از آنها هنوز از خستگی شکایت داشته و در حدود ۴۴ درصد هم اظهار کردند که کیفیت زندگی آنها کاهش یافته است (9).

ممکن است عفونت ویروسی مزمن در ریه، مغز یا سایر بافت‌ها یکی از مکانیسم‌های مرتبط با خستگی باشد. با وجود این، وقتی اینترفرون آلفا به منظور درمانی برای هپاتیت C به بیماران داده شد، در بسیاری از بیماران حالاتی مانند آنفلوانزا و خستگی پس از بیماری ایجاد شد. که علت آن افزایش سطح پایه دو مولکول اینترلوکین۶ و اینترلوکین۱۰ است که در بدن باعث التهاب می‌شود و عامل پیشگویی خستگی مزمن افراد است (10). افزایش این مولکول‌ها در بیماران مبتلا به توفان سایتوکین و بیماران نوع شدید کووید-۱۹ به شدت دیده می‌شود. این امر نشان می‌دهد که ممکن است الگوی خاصی برای فعال شدن سیستم ایمنی در جریان ابتلا به عفونت ویروسی وجود داشته باشد (4).

علاوه بر خستگی و بدن درد، شایع‌ترین علامتی که در بیماران مبتلا به کرونا دیده می‌شود، تنگی نفس است . کووید ۱۹ می‌تواند به راحتی به سلول‌های دیواره ریه حمله کرده و باعث نابودی آنها شود. این اتفاق حتی می‌تواند ریه‌ها را زخم کند. در نتیجه فرد دچار مشکلات تنفسی شده و احتمال آسیب پذیری شان در برابر عوامل بیماری‌زا بالا می‌رود.(9) در افرادی که به‌طور کامل دوره ریکاوری را طی کرده‌اند عوارض بلند مدت کرونا در ریه می‌تواند منجر به عواقب وحشتناک و جدی مانند 'فیبروز ریه' شود (1). از جمله عوارض دیگر کوید 19 بر روی سیستم ریوی شامل، کاهش حجم ریه، کاهش سطح اکسیژن (هایپوکسی)، سرفه های تحریکی و خشک، تحریک ناحیه حلق، خلط، خطر فیبروز ریوی و در موارد شدیدتر کاهش سطح هوشیاری می باشد. انجام فیزیوتراپی و توانبخشی تنفسی می تواند ضمن بهبود وضعیت تنفسی افراد مبتلا، استرس وارد شده بر دستگاه تنفسی و سایر ارگان­های مرتبط با آن را کاهش داده و از ایجاد صدمات بعدی به بافت­های سیستم تنفسی و ایجاد مشکلات و ناراحتی های افراد مبتلا بکاهد و به بیماران و پرسنل بخش درمان در ترخیص سریع تر بیماران و آرامش جسمی و روانی پرسنل و حفظ منابع مالی بیمار و مراکز درمانی کمک نماید. بر این اساس اکثریت بیماران مبتلا به کرونا ویروس تنفسی نیاز به مداخله فیزیوتراپی و توانبخشی ریوی دارند. نوع فیزیوتراپی
تنفسی افراد مبتلا بر اساس سطح و شدت درگیری تنفسی آنها (بر اساس ارزیابی وضعیت سلامت تنفسی بیماران) باید طراحی  شود و شامل آموزش و انجام تمرینات تقویتی عضلات تنفسی قفسه سینه و دنده ها، تمرینات مختلف تنفسی جهت افزایش عملکرد ریه ها مانند آموزش تنفس عمیق و آرام، تنفس دیافراگماتیک، تمرینات افزایش دهنده حجم قفسه سینه، آموزش و تمرین توانائی سرفه کردن، تمرینات پاکسازی ریه، بهبود و اصلاح الگوهای تنفسی، وضعیت دادن و دفع ترشحات احتمالی راه های هوائی و حذف فاکتورهای مداخله گر در بیماری می باشد (11).

یکی از رویکردهای توانبخشی، توانبخشی مبتنی بر منزل است که در این روش حضور فعال بیمار و خانواده وی در تشخیص نیازها و آموزش ها وجود دارد (12). از آنجایی که مداخلات مبتنی بر منزل نسبت به درمان های بیمارستانی، ارزان تر و کم هزینه تر هستند و موجب حضور بیمار در منزل و دریافت مراقبت در کنار سایر اعضاء خانواده می باشد .(13) و با توجه به این که امروزه تاکید سیاست های درمانی،  بر تسریع ترخیص مددجو از بیمارستان، کاهش مدت اقامت بیمار در مؤسسه های در مانی و دریافت مراقبت در سطح جامعه می باشد، لذا خدمات سلامت محور مبتنی بر منزل، به عنوان راهکار مراقبتی با ویژگی های سهولت در دسترسی،کم هزینه بودن، پذیرش مددجو و مشارکت خانواده بیشتر مورد توجه قرار گرفته است (14).

     توانبخشی ریوی از یک روش چندگانه ترکیبی، شامل آموزش و تمرینات تنفسی  برای تاثیر بر سطوح فعالیت، علائم و شکایات بیماران مبتلا به مشکلات تنفسی استفاده می کند، و هدف ایجادحداکثر استقلال در عملکرد بیماران  می باشد. (12) نتایج مطالعات انجام شده درایران نشان می دهد که توانبخشی ریوی برخستگی، تنگی نفس ، کیفیت زندگی و فعالیت های روزانه زندگی بیماران مبتلا به بیماری های مزمن انسدادی ریه موثر بوده است( 15و 16و17).

    در مرورمتون انجام شده در ایران، مطالعه ایی در این زمینه یافت نشد. اما نتیجه دو مطالعه مروری 2020 در ایران، با جمع بندی اطلاعات کاربردی، بر اهمیت توانبخشی در کاهش  مشکلات تنفسی و بهبود وضعیت جسمانی بیماران مبتلا به بیماری های مزمن انسدادی ریه تاکید نموده و تمرینات تنفس لب غنچه ایی، تنفس دیافراگماتیک، اتساع موضعی ریه و تمرینات حجم دهنده قفسه سینه را از مهمترین روش های موثردر بهبود عملکردتنفسی  افراد مبتلا به بیماری های مزمن انسدادی ریه گزارش کردند(18و19). نتایج مطالعات مروری Wang وهمکاران 2020،  Zhu  و همکاران ،  Polastri و همکاران (2020) و Demeco و همکاران (2019) توانبخشی ریوی را در درمان این بیماران به  عنوان یک مراقبت حمایتی که می تواند عملکرد تنفسی را در این بیماران بهبود بخشد توصیه نمودند (20 و  21 و   22  و23). گومز و رودریگز (2019)  نیز معتقدند اقدامات غیر تهاجمی مثل اکسیژن درمانی برای هر بیمار مشکوک یا تائید شده کووید-19 با نارسایی حاد تنفسی به عنوان پایه ای برای مراقبت های حمایتی درنظر گرفته شود(24 ).نتایج مطالعه Liu و همکاران 2019 نشان داد که توانبخشی تنفسی 6 هفته ای بر عملکرد تنفسی، ظرفیت ریه و  فعالیت های روزانه بیماران مسن مبتلا به کووید 19 موثر بود( 25 ).

نتایج تحقیق Woo نشان داد کــه سـه شـاخص تنگی نفس، خستگی و فعالیتهای فیزیکی به هـم مربوطند به طــوری کـه در بیمـارانی  COPDکـه دچـار تنگی نفس بیشتری بودند، میزان شدت خسـتگی نیز بیشتر و سطح فعــالیت فـیزیکی آنـان کمـتر بود.( 26)

نتایج یافتـه های مطالعـه ذاکری مقدم و همکاران نشـان داد کـه شـدت خسـتگی بیمـاران COPD تحـت مداخلـه کـاهش یافتـه و بیـن شـدت خســتگی و به کارگیری تمرینات تنفسی نیز ارتبـاط معنـادار و معکوس وجود دارد به طوری کــه هـر چقـدر تمرینات تنفســی بیشـتر بـه کـار بـرده میشـد، شدت خستگی نیز در بیماران تحـت مداخلـه کاهش می یافت. همچنین بررسـی حـاضر نشـان داد آنچـه کـه بـاعث کـــاهش شــدت خســتگی مبتلایان به COPD شده تغیــیر الگـوی تنفسـی آنها بوده است. بیماران مزمــن انسـدادی ریـه تنفس سطحی، سریع و بی کفایت دارند، این نـوع تنفس با تمرین به تنفس دیافراگمی کــه سـرعت تنفس را می کاهد و باعث افزایش تهویه آلوئولی می شـود مبـدل مـی گـردد. همچنیـن تنفـس لــب غنچـه ای بـاعث افزایـش عمـق تنفـس بیمـــاران می شود. بنابراین از آنجا که پرستاران مراقبــت از بیماران را به طور مستقیم به عــهده دارنـد و زمان بیشتری را نسـبت بـه سـایر افـراد گـروه درمان بــا بیمـاران صـرف می کننـد، انتظـار آن می رود که جهت آموزش و تشویق بیمــاران در به کارگیری آنچه که می آموزنــد، بیـش از پیـش کوشا باشند. آموزش تمرینات تنفسی بــه روش چـهره بـه چـهره در هنگـام انجـــام رویــه های درمانی به بیماران می تواند تأثیر به ســزایی در ارتقای سطح آگاهی و همچنین کنــترل و بـهبود علایـم بیمـاری داشـته باشـد و در نــهایت بــه افزایش سطح کیفیت زندگی آنها منجر گردد. پرســتاران می تواننـد بـا الگـو قـراردادن رفتارهـایی کـه بـرای رفــاه مددجویان مهم می باشند و آموزش این رفتارها و همچنین کمــک بـه مددجویـان در کسـب ایـن رفتارها و به کارگیری آنها کمک مهم و مؤثـری نمایند. پرستاران می توانند تا حد زیادی از نظــر جسمی، عاطفی، روانی و روحی بــه مددجویـان کمک کنند. پرستاران و ســایر افـراد گـروه درمـان باید بیماران را به انجام فعــالیت در حـد تحمـل، تشویق نمایند. باید بر کنــترل علایـم و افزایـش اعتماد به نفس و احساس تسلط و بهبودی تأکید شود چرا که خستگی مداوم و عــدم توانـایی در انجـام فعالیتهـا و تـلاش فـراوان بـرای نفـــس کشیدن و این واقعیت که بیماری طولانــی مـدت است، می تواند باعث کــاهش اعتمـاد بـه نفـس و امید به زندگی بیماران گردد. این تأثیرات بـا تـلاش و پشـتکار پرسـتاران و اعضـای گــروه درمان و نظارت بر اجرای برنامه های آموزشـی بر بالین بیماران به خصوص بیماران مبتــلا بـه بیماریهـای مزمـن کـه نیـاز بـــه مراقبتهــای طولانی مدت دارند، میسر خواهد شد. ( 8)

همچنین نتایج مطالعات مروری متقی و غنجال در سال 1399  نشان داد که با توجه به مشکلات تنفسی عمده افراد مبتلا به کووید19،  فیزیوتراپی تنفسی می تواند بعنوان بخش مهمی در درمان و کاهش مشکلات تنفسی افراد مبتلا به کویید-11 مطرح شده و بکار گرفته شود.(18)

نتایج مطالعات سلیمانی فر و همکاران در سال  1399  نشان داد که فیزیوتراپی تنفسی می تواند نقش مؤثری در درمان های تنفسی و توانبخشی جسمانی بیماران مبتلا به 19-COVID داشته باشد  بنابراین جمع بندی تکنیکهای کاربردی و مؤثر فیزیوتراپی ریوی برای افزایش آگاهی همه مخاطبین، ازجمله فیزیوتراپیست ها، پرستاران و مراقبین بیماران قابل ارزش است. اکثر مطالعات مروری بیانگر آن هستند که فیزیوتراپی ریوی به خصوص در شرایط پایدار برای پاکسازی ریه و بهبود عملکرد تنفسی بیمار یک مداخله ایمن و کارآمد است. البته به احتیاطات و محدودیت های زمانی برای انجام این تکنیک ها اشاره شده است که باید مدنظر قرار گرفته شود. که این احتیاط ها شامل: در صورت نارسایی حاد تنفسی که نشان دهنده کاهش توان ریوی است، افزایش فعالیت تنفسی و تغییر اکسیژن رسانی خون منجر به الگوی تنفسی سریع و کم عمق می شود. این الگوی تنفسی که به صورت خود به خودی توسط فرد اتخاذ می شود بیانگر یک استراتژی برای به حداقل رساندن تلاش دمی و حداکثر کارایی مکانیکی تنفسی است بنابراین قدرت عضلات تنفسی نیز کاهش می باید؛ بنابراین در این شرایط درمان ها و پروسیجرهای فیزیوتراپی نباید باعث افزایش بار اضافی تنفسی شود، چرا که بیمار را مستعد خطر دیسترس تنفسی می کند. پیشنهاد شده است که در بیماران مبتال به 19-COVID که در فاز حاد هستند از ورزشهای تنفسی تا زمان پایدار شدن وضعیت بیمار پرهیز کنند . (19)

 با توجه به نوپدید بودن این بیماری، یافته های علمی ومستندکمی در زمینه مداخلات توانبخشی بر خستگی، تنگی نفس و فعالیت های روزمره ی زندگی وجود دارد. از آن جایی که یکی از مهمترین ارگان هایی که به دنبال کووید19 درگیر می شود سیستم تنفسی است و  با توجه به شایع بودن خستگی و تنگی نفس حاد در مبتلایان به covid 19 ومتعاقب آن تاثیر برفعالیت های روزانه این بیماران  و از طرفی ضرورت انجام تمرین های تنفسی به صورت طولانی مدت جهت اثربخشی بیشتر در بهبودی بیمار پس از ترخیص از بیمارستان، به نظر می رسد افزایش آگاهی بیماران از روش ها و انجام تکنیک های موثر توانبخشی ریوی در جهت کاهش مشکلات تنفسی بیمار (سرفه ‚ تنگی نفس ‚ متعاقب آن خستگی) و بهبود عملکرد این سیستم حیاتی در زمان بستری و قرنطینه در منزل در بیماران مبتلا به کووید19 با عوارض  تنفسی کمک کننده باشد (18). لذا این مطالعه با هدف تعیین تاثیر توانبخشی مبتنی بر منزل بر خستگی، تنگی نفس و فعالیت های روز انه بیماران مبتلا به کووید19 بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1399 طراحی شده است.

مرور مطالعات:

در این مطالعه از کلید واژه های ' توانبخشی ریوی (Pulmonary Rehabilitation)'، ' مراقبت مبتنی بر منزل (Home-based care)'، ' خستگی (Fatigue)'، تنگی نفس ' (Dyspnea)'، ' اشباع اکسیژن خون شریانی (, Oxygenation)' ،' فعالیت های روز انه زندگی (Daily Activity Living)' و کووید 19( Covid19)استفاده شده است. این کلید واژه ها در بانک های اطلاعاتی و وبسایت های معتبری چون SID^[1]، PubMed، Science Direct، Scopus، Google Scholar در بازه زمانی سال 2005 تا 2020 مورد جستجو قرار گرفته است. بر اساس جستجوی انجام شده تعداد 40  مقاله فارسی و انگلیسی مرتبط با موضوع پژوهش بدست آمد که در این قسمت به 10مورد مقاله داخلی و 10مورد مقاله خارجی که ارتباط نزدیک تری با موضوع پژوهش حاضر داشتند، انتخاب و شرح داده شده است.

مطالعات داخلی

1- متقی و غنجال (1399) یک مطالعه مروری با هدف فیزیوتراپی تنفسی در مبتلایان به کووید -19 بر اساس شواهد موجود  انجام دادند. مطالعات با استفاده از کلیدواژه های فیزیوتراپی تنفسی، کرونا ویروس نوین 2019 ،کووید -19 انتخاب شدند و روش های مختلف فیزیوتراپی در هریک از مطالعات بررسی و نتیجه مطالعات با استفاده از رویکرد فیزیوتراپی در هر کدام مشخص شد. مهمترین روش های موثر در بهبود عملکرد ریه در بین مطالعات انتخاب شده عبارت بودند از، بازآموزی تنفسی عمیق، تنفس دیافراگماتیک، اتساع موضعی ریه، تمرینات افزایش دهنده حجم قفسه سینه و تمرینات پیش رونده اکسیژانسیون ریه بود. با توجه به مشکلات تنفسی عمده افراد مبتلا، فیزیوتراپی و توانبخشی تنفسی می¬تواند بعنوان بخش مهمی در درمان و کاهش مشکلات تنفسی افراد مبتلا به کویید-19 مطرح شده و بکار گرفته شود( 18).

2-  سلیمانی فر و همکاران (1399) با هدف توانبخشی ریوی و درمان فیزیوتراپی عوارض تنفسی بیماران مبتلا به ویروس کووید-19 مطالعه مروری انجام دادند. در این مطالعه از پایگاههای اطلاعاتی ،Google Scholar ،PubMed, SID و Sciencedirectاستفاده گردید و در جستجوی پیشرفته از کلمات کلیدی Exercises Breathing,Respiratory Disease Pulmonary COVID-19,   و, Chest therapy استفاده شد.  بر اساس گایدلاین منتشر شده در ماه مارچ ۲۰۲۰برای فیزیوتراپیست¬ها در درمان بیماران مبتلا به،  COVID-19 فیزیوتراپی قلبی ریوی، بر درمان و بازتوانی شرایط حاد و مزمن تنفسی بیماران متمرکز است و هدف آن بهبود توان جسمانی افراد به دنبال بیماری است. بر این اساس نتیجه گرفته شد فیزیوتراپی می¬تواند نقش مؤثری در درمان تنفسی و توانبخشی جسمانی بیماران مبتلا به COVID-19داشته باشد( 19).

3- توانایی یوسفیان و همکاران (1395)  مطالعه کار آزمایی بالینی  با هدف مقایسه تاثیر بازتوانی ریه در منزل و بیمارستان بر میزان مسافت طی شده در 6 دقیقه توسط بیماران مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه انجام شد. در این پژوهش 60 بیمار مبتلا به بیماری انسدادی مزمن ریه مراجعه کننده به درمانگاه ریه بیمارستان دکتر مسیح دانشوری تهران مورد بررسی قرار گرفتند. بیماران به روش تخصیص تصادفی به دو گروه 30 نفره تقسیم شدند. برنامه بازتوانی ریه به مدت 8 هفته اجرا شد. گروه بازتوانی در بیمارستان تمرینات را در مرکز بازتوانی و گروه بازتوانی در منزل تمرینات را بدون نظارت مستقیم در منزل خود انجام دادند. آزمون مسافت طی شده با ابزار 6 دقیقه راه رفتن در قبل و بعد مداخله اندازه گیری شد. تحلیل داده ها توسط نرم افزار SPSS نسخه 11.5 و با استفاده از آزمون های تی مستقل ، زوجی و کای دو صورت گرفت . یافته های پژوهش حاضر نشان داد برنامه بازتوانی در هر دو گروه باعث افزایش مسافت طی شده در زمان 6 دقیقه شد و برنامه بازتوانی در منزل به اندازه برنامه بازتوانی در بیمارستان،  مسافت طی شده در 6 دقیقه را افزایش می دهد و قابلیت جایگزینی با برنامه بازتوانی در بیمارستان را دارد( 27).

4- مطالعه کارآزمایی بالینی با هدف اثرتمرین درمانی چهار هفته ای بر عوارض ریوی پس از جراحی بای پس عروق کرونر در بیماران مبتلا به انسداد مزمن ریه توسط محمودی و همکاران در سال(1394) انجام شد. 40 بیمار مبتلا به COPD تحت جراحی پیوند عروق کرونر قلب (CABG) به طور تصادفی در دو گروه 20 نفره مداخله وکنترل قرار گرفتند. گروه ها تمرینات روتین بیمارستان را انجام دادند و علاوه بر آن گروه مداخله از 2 هفته قبل در برنامه تمرینات تنفسی، ورزش دست در عرض شانه و استفاده از عضلات تنفسی و پیاده روی زودتر از موعد شرکت نمودند. آزمون های عملکردی ریه در دو هفته قبل و بعد از تمرینات، بررسی شدند. از  آزمون های تی زوجی  و آنکووا برای آنالیز داده ها استفاده شد. نتایج نشان داد  برنامه های تمرین درمانی چهار هفته ای می تواند باعث بهبود عملکرد ریوی پس از CABG در بیماران COPD شود( 28).

5- جوکار و همکاران (1393) مطالعه نیمه تجربی با هدف مقایسه تاثیر مراقبت پرستاری توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل بر خستگی و کیفیت زندگی مبتلایان به COPD انجام دادند. 36 بیمار واجد معیارهای ورود بودند که به روش بلوک بندی تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. برای هریک از نمونه¬های گروه مداخله، یک  ساعته آموزشی طی 3 روز متوالی بصورت فردی و چهره به چهره انجام شد و پیگیری آن 7 هفته پس از ترخیص در منزل ادامه داشت و گروه کنترل تحت مراقبت¬های معمول قرار داشتند. خستگی و کیفیت زندگی دو گروه قبل از انجام مداخله و 7 هفته بعد از ترخیص با استفاده از مقیاس شدت خستگیFSS) ) پرسشنامه کیفیت زندگی 12-SF مقایسه شد. تجزیه و تحلیل داده¬ها توسط آزمون¬های آماری توصیفی و تحلیلی (تی مستقل، تی زوجی، مجذور کای و کوواریانس) در سطح معنی داری 95 درصد صورت گرفت. نتایج  نشان داد که تاثیر برنامه توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل بر خستگی (89درصد) بیشتر از کیفیت زندگی(50 درصد ) بود. با توجه به نتایج حاصل از پژوهش، میزان تاثیر برنامه توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل در کاهش میزان خستگی بیشتر از ارتقاء کیفیت زندگی مبتلابان به COPD می¬باشد( 15).

6- مطالعه کارآزمایی بالینی توسط حیدری و همکاران (1393) با هدف اثربخشی یک برنامه خودمدیریتی بر شدت خستگی و تنگی نفس بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه انجام شد. 50بیمار مبتلا به COPDمراجعه کننده به کلینیـک آپادانـا در شهر اهواز برحسب روز مراجعه (فرد یا زوج) به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. گروه مداخله تحت اجرای برنامه خودمدیریتی براساس روش 5A قـرار گرفتند وگروه کنترل برنامه¬ای دریافت نکردند. تمامی بیماران در ابتدا و پایان 3 ماه از طریق مقیاس شـدت خستگی FSSو مقیاس تنگی نفس بورگ بررسی شدند. از آزمون کای اسکوئر و تی زوجی در نرم افزار SPSS جهت آنالیز داده¬ها استفاده شد. از نظر میانگین شدت خستگی، در ابتدای مطالعه اختلاف معناداری بین گروه¬ها دیده نشد. اما در پایان 3 ماه اختلاف معناداری بین دو گروه وجود داشت(p=0.004). همچنین، کاهش آماری معناداری در میزان تنگی نفس بیماران گروه مداخله نسبت به گروه کنترل در پایان 3 ماه دیده شد(p<0.001). با توجه به اثربخشی برنامه خودمدیریتی مبتنی بـر مـدل 5Aبـر کاهش شـدت خسـتگی و تنگی نفس بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه، پژوهشگران از آن به عنوان روشی بهینه جهت  کاهش هزینه، کاهش مراجعات مکرر به مراکز درمـانی و کاهش مشکلات عمده ناشی از بیماری توصیه نموند( 29).

7-  مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر توانبخشی مبتنی بر منزل بر فعالیت روزمره زندگی مبتلایان یه بیماری انسدادی مزمن ریه توسط جوکار و همکاران (1393) در تهران انجام شد. این مطالعه از نوع پیش آزمون و پس آزمون دو گروهی روی 36 بیمار مبتلا به COPD بستری در بخش های داخلی بیمارستان مسیح دانشوری شهر تهران به روش بلوک بندی تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل انجام شد. برای هریک از شرکت کنندگان در گروه مداخله 3 جلسه آموزشی یک ساعته به صورت فردی و چهره به چهره با محتوای آموزش نظری و عملی (آموزش تمرینات ورزشی شامل پیاده روی، تنفس لب غنچه ای و تمرین آن) انجام گرفت و به مدت 7 هفته پس از ترخیص در منزل ادامه داشت. ابزار مورد استفاده در این مطالعه شاخص استاندارد بارتل  بود. تحلیل داده ها توسط نرم افزار SPSS نسخه 5/11 با استفاده از آزمون های تی مستقل و زوجی، مجذور کای و آنالیز کوواریانس صورت گرفته است. طبق یافته های این پژوهش میانگین نمره فعالیت روزانه زندگی قبل از مداخله 5/7±2/87 و گروه مداخله1/16±5/80 بود (12/0=p).  پس از مداخله میانگین نمره فعالیت روزمره زندگی در گروه مداخله 5/4±5/95 و گروه کنترل 6/11±8/80 بود (001/0=p). نتیجه این مطالعه نشان داد که اجرای برنامه توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل می تواند گامی موثر به منظور ارتقاء فعالیت های روزمره زندگی و به حداکثر رساندن استقلال این بیماران و کاهش عوارض در این بیماری استفاده شود (16).

8- مطالعه کارآزمایی بالینی توسط جوکار و همکاران (1391) با هدف تأثیر توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل بر خستگی مبتلایان به COPD انجام شد. شرکت کنندگان این مطالعه شامل 40بیمار واجد معیار های ورود بودند که از میان 100 بیمار مبتلا به COPD بستری در بخش های داخلی بیمارستان دکتر مسیح دانشوری انتخاب شدند و به روش بلوک بندی تصادفی در دو گروه مداخله وکنترل  قرار گرفتند.  برای هر یک از نمونه های گروه مداخله، سه  جلسه یک  ساعته آموزشی طی سه روز متوالی انجام گرفت.  ابزار گردآوری داده ها شامل پرسشنامه مشخصات جمعت شناختی و مقیاس شدت خستگی Fatigue severity Scale: FSS) )بود.  میزان خستگی قبل و 7 هفته پس از ترخیص در هر دو گروه مقایسه شد. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آمارهای توصیفی و تحلیلی ( تی مستقل،  تی زوجی، آنالیزکوواریانس) صورت گرفت. میانگین خستگی قبل از مداخله در گروه مداخله   (47.11 ) و کنترل( 47.50) تفاوت آماری معنی داری  نداشتند(P=0.90)  اما  پس از مداخله میانگین خستگی در گروه مداخله  21.94 و در گروه کنترل 54.64 محاسبه شد وآزمون آماری تفاوت معنی دار ی رانشان داد(P<0.001). با توجه به نتایج حاصل از پژوهش حاضر، اجرای برنامه توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل توسط پرستارا ن به عنوان مداخله ای ارزان، در دسترس و قابل اجرا در منزل می تواند گام مؤثری درجهت کاهش خستگی بیماران مبتلا به COPD محسوب گردد( 17).

9- مطالعه نیمه تجربی توسط ایزدی اونجی و همکاران (1385) با هدف بررسی تاثیر تمرینات تنفسی بر میزان اشباع اکسیژن خون شریانی و الگوی تنفسی در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن انسدادی ریه انجام شد. در این مطالعه تاثیر تمرینات تنفسی بر میزان O2 SAT   و الگوی تنفسی در 60 بیمار مبتلا به COPD  بررسی شد. نمونه گیری به روش در دسترس انجام شد. ابتدا اطلاعات دموگرافیک  و پایه ‚ تعداد تنفس و ریتم تنفس در برگ مصاحبه ثبت شد. میزان O2 SAT توسط دستگاه پالس اکسی متری اندازه گیری و ثبت گردید. سپس تمرینات تنفسی آموزش داده شد و از بیماران خواسته شد به مدت 10 دقیقه تنفس لب غنچه ایی را انجام دهند. بلافاصله پس از انجام تمرینات 5 ‚ 10‚ 15 ‚ 20‚ 30 و 60 دقیقه بعد مجددا میزان O2 SAT ، تعداد تنفس و ریتم تنفس اندازه گیری و ثبت شد. برای تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون های غیر پارامتریک ویلکاکسون و مک نمار استفاده شد. بیشترین درصد افراد کشاورز بودند (43.3%) و 30% نیز در صنایع ریسندگی و بافندگی کار می کردند. اکثر واحد های مورد پژوهش سیگاری بودند (56.3%) میانگین میزان O2 SAT قبل از تمرینات تنفسی 87.4 درصد  بود که بلافاصله بعد از انجام تمرینات تنفسی افزایش قابل توجهی را نشان داد(93 درصد) که این میزان تا یک ساعت بعد از تمرینات نیز افزایش نشان داد. مقایسه میزان O2 SAT قبل و بعد از تمرینات تنفسی به غیر از دقیقه پنجم در بقیه زمان ها تفاوت آماری معنی داری را از نظر افزایش نشان داد . میانگین تعداد تنفس بلافاصله بعد از تمرین تنفسی 27.7 درصد کاهش داشت که این کاهش 5 دقیقه بعد به کمترین میزان  رسید ولی دوباره در زمان های بعد افزایش یافته و سرانجام به تدریج به حالت متعادلی در آمد. تمرینات تنفسی روی ریتم تنفسی تاثیری نداشت. نتایج مطالعه نشان داد که تمرینات تنفسی مانند تنفس لب غنچه ای باعث افزایش میزان اشباع اکسیژن خون شریانی و ایجاد الگوی تنفسی عمیق و نهایتا بهبود عملکرد ریوی می شود. بنابراین باید تمرینات تنفسی در برنامه های فیزیوتراپی تنفسی بیماران مبتلا به COPD  گنجانده شود تا کیفیت زندگی آنان بهتر شود( 30).

 10 - مطالعه کارآزمایی بالینی با هدف تأثیر به کارگیری تمرینات تنفسی بر میزان خستگی مبتلایان به بیماری مزمن انسدادی توسط ذاکری مقدم و همکاران در (1385) ریه انجام شد. 60  بیمار بستری در بخش های داخلی بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران به روش مبتنی بر هدف انتخاب و سپس به طور تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند.  ابزار گردآوری اطلاعات شامل فرم مشخصات فردی و اطلاعات مربوط به بیماری)، پرسشنامه مقیاس شدت خستگی FSS=Fatigue Severity Scale) ) و برگ مشاهده به کارگیری تمرینات تنفسی با امتیار 40-0 (در مدت 10روز ‚ روزانه 4 بار) بود. اطلاعات جمع آوری شده، توسط نرم افزار SPSS و روشهای آماری توصیفی و استنباطی (تی زوجی- مجذور کای و آزمون همبستگی پیرسون) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. میانگین شدت خستگی در گروه مداخله بعد از مطالعه 40.91 با انحراف معیار 14.4 و در گروه کنترل 52.20 با انحراف معیار 8.53 بود. آزمون آماری مستقل  نشان داد که بین گروه  مداخله و کنترل بعد از مطالعه از نظر شدت خستگی اختلاف معنی دار آماری وجود دارد. همچنین مقایسه  میانگین شدت خستگی قبل و بعد از به کار گیری تمرینات تنفسی در گروه مداخله تفاوت آماری معنی دار نشان داد. در حالی که مقایسه میانگین شدت خستگی قبل و بعد مداخله در گروه کنترل تفاوت آماری معنی داری نشان نداد. علاوه بر این آزمون آماری پیرسون نشان داد که بین میزان به کارگیری تمرینات تنفسی و شدت خستگی همبستگی معنی دار و معکوس وجود دارد (   P=0.001) . این مطالعه نشان داد به کارگیری تمرینات تنفسی بر کاهش میزان خستگی بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه مؤثر است( 8).

مطالعات خارجی

1-با هدف توانبخشی ریوی بر COVID-19 مطالعه مروری توسط   Polastri و همکاران (2020)، انجام شد. در این بررسی، بیمارانی که با موفقیت از پنومونی حاد COVID-19 بهبود یافته بودند برای پیامدهای مثبت  به حمایت درمانی  احتیاج داشتند. تغییراتی در بافت ریه مانند تیرگی ، ضخیم شدن عروق ، برونشکتازی و پلورال افیوژن ممکن است در بیش از 80 درصد بیماران پیشرفت کند. به نظر می رسد بیماری COVID-19 ، مشابه بیماری ARDS  حتی در افرادی که بیماری مهمی ندارند ، مستعد کاهش تحمل فعالیت هستند. با توجه به فشار زیاد احتمالی اختلالات تنفسی ، جسمی و روانی پس از مرحله حاد COVID-19 ، تعداد زیادی از بیماران باید زودتر به برنامه توانبخشی ارجاع داده  شوند( 22).

Tina J   -  2  و همکاران (2020)  مطالعه مروری  با هدف طب جسمانی و بازتوانی و توانبخشی ریوی در COVID-19  انجام شد. در این مطالعه ‚ اطلاعات از مطالعات و تجربیات قبلی استخراج شده تا چشم اندازی از طب جسمانی و مداخلات بازتوانی برای درمان COVID-19  ارائه شود. هدف از توانبخشی ریوی در بیماران COVID-19 بهبود علائم تنگی نفس ، تسکین اضطراب ، کاهش عوارض ، به حداقل رساندن ناتوانی ، حفظ عملکرد و بهبود کیفیت زندگی است. توانبخشی ریوی در مدیریت COVID-19 باید در صورت امکان و ایمنی در نظر گرفته شود و ممکن است شامل تغذیه ، مجاری تنفسی ، وضعیت بدن ، روش پاکسازی ، مکمل اکسیژن ، تمرینات تنفسی ، کشش ، درمان دستی و فعالیت بدنی باشد. با توجه به احتمال ناتوانی طولانی مدت ، توانبخشی ریوی سرپایی پس از بستری ممکن است در تمام بیماران بستری با COVID-19 در نظر گرفته شود( 31).

3- مطالعه مروری توسط  Zhu و همکاران (2020) با هدف اثرات توانبخشی تنفسی بر روی بیماران مبتلا به پنومونی ویروس کرونا COVID-19) ) انجام شد. درمان توان بخشی تنفسی به طور گسترده ای در بیماران مبتلا به بیماری های تنفسی مزمن اعمال شده است. با توجه به محدود بودن تحقیقات اصلی در این زمینه،  هنوز سوالاتی در خصوص  تاثیر درمان توانبخشی تنفسی بر بهبود  عملکرد ریه در بیماران مبتلا به پنومونی  ویروس کرونا مطرح می باشد و این نگرانی عمده پژوهشگران  در سراسر جهان است.  داده ها به صورت آینده نگر جمع آوری شد و زمان ارزیابی بالینی طبیعی بود. یک فرم گزارش بالینی ثبت اولیه (CRF) و CRF ارزیابی مداوم متعاقب آن با تکمیل CRF در زمان مرگ ارسال شد. 1834 بیمار مبتلا به تشخیص ALS / MND در کلینیک های ALS / MND از سال 2005 تا 2015 ثبت و پیگیری شدند. ایجاد یک رجیستری گروهی برای ALS / MND قادر به تعیین فنوتیپ های بالینی ، بقا و نظارت بر زمان مهمترین مراحل پیشرفت بیماری است. ( 20).

4-  مطالعه مروری وانگ و همکاران (2020) که به  بررسی طب فیزیکی ، توانبخشی و توانبخشی ریوی بر روی بیماران مبتلا به  COVID-19پرداخته شد. نشان داد  توانبخشی ریوی در بیماران  COVID-19  منجر به بهبودی تنگی نفس،  کاهش  اضطراب،کاهش عوارض بیماری،  به حداقل رساندن ناتوانی ، حفظ عملکرد و بهبود کیفیت زندگی شد. توانبخشی ریوی در حین مدیریت حادمی تواند  COVID-19 شامل تغذیه مناسب، روش پاکسازی ریه، اکسیژن تراپی، تمرینات تنفسی، و فعالیت بدنی باشد. مداخلات توابخشی ریوی با توجه به مطالعات پیشینی که در این مطالعه به آنها اشاره شد تفاوت معنی داری بین توانبخشی ریوی و  مراقبت­های معمول مشاهده شد و توانبخشی ریوی در بهبود بیماران مبتلا به کووید 19 موثر بود( 20).

5- مطالعه مروری با هدف کارایی فیزیوتراپی قفسه سینه در بیماران مبتلا به COVID-19توسط Auwal Abdullahi و همکاران (2019) انجام شد. از علل شایع مرگ و میر در این بیماران می توان به پنومونی و نارسایی تنفسی اشاره کرد که باعث می شود بیماران به تهویه مصنوعی و سایر روش هایی که می تواند عملکرد تنفسی را بهبود بخشد ، نیاز داشته باشند. یکی از این تکنیک ها ‚ فیزیوتراپی قفسه سینه است و نتایج مطالعات انجام شده  نشان داد که این روش در سایر بیماری های  تنفسی اگر زود شروع شود، باعث بهبود تبادل گاز ، پیشرفت پاتولوژیک معکوس و کاهش یا جلوگیری از نیاز به تهویه مصنوعی می شود. برای بیماران مبتلا به COVID-19 ، شواهد محدودی در مورد تأثیر آن ، به ویژه در مرحله حاد و در بیماران متصل به  ونتیلاتور وجود دارد. انجام فیزیوتراپی قفسه سینه (به صورت آموزش عضلات تنفسی ، سرفه موثر ، تمرین دیافراگم ، ورزش کششی و ورزش) پس از ترخیص بیماران در منزل منجر به بهبود FEV1 ، FVC  ، FEV1 / FVC، انتشار ظرفیت ریه برای مونوکسیدکربن (DLCO٪) ، استقامت و کیفیت زندگی و کاهش علائم اضطراب و افسردگی می شود. با این حال ، با توجه به قابلیت سرایت شدید    COVID-19 هنوز اختلاف نظرهایی وجود دارد که آیا فیزیوتراپی قفسه سینه می تواند آئروسل ها را پراکنده کند و سرعت انتشار عفونت را تسریع کند؟  برخی دیگر نیز معتقدند که آئروسل تولید شده توسط فیزیوتراپی قفسه سینه در محدوده تنفس نیست. بنابراین می توان از اقدامات نظیر استفاده از ماسک های جراحی ، توان بخشی از راه دور و ابزارهای خود-مدیریتی برای محدود کردن عفونت متقابل استفاده کرد. ( 32)

6- مطالعه مروری توسط Demeco و همکاران (2019) با هدف توانبخشی بیماران بعد از COVID-19  انجام شد.. این مطالعه مروری با استفاده از پایگاه داده های تحقیقاتی اصلی انجام شد. 107 مطالعه در جستجوی پایگاه داده شناسایی شد که 85 مورد از آنها پس از غربالگری متن کامل یا چکیده حذف شدند. در مجموع 22 مطالعه مورد بررسی قرار گرفت. به دلیل پیچیدگی شرایط بالینی و سرعت انتشار سندرم حاد تنفسی (COV-2-SARS )که منجر به اشغال سریع تخت ها در بخش مراقبت های ویژه می شود ، لازم است بیماران مبتلا به COVID-19 که علائم خفیف دارند در حد امکان به زودی ترخیص شوند و برنامه های توانبخشی به منظورکمک به بیماران جهت ارتقائ کیفیت زندگی، بهبود عملکرد جسمی وتنفسی، کاهش اضطراب و افسردگی این بیماران ،  به ویژه بیمارانی که به تنهایی یا در مناطق روستایی زندگی می کنند طراحی و اجرا شود (23).

7-  مطالعه ی مروری انجام شده در چین  (2019) با هدف ارائه توصیه هایی برای توانبخشی تنفسی بیماری ویروس کرونا در بزرگسالان، توانبحشی ریوی را  یک مداخله مهم برای بیماران بالینی و همچنین درمان بیماران توصیه می کند. برای بیان نتیجه گیری در مطالعه حاضر از 19 مقاله انتخاب شده که به موضوع بیشترین ارتباط را داشتند، استفاده شد. برای بیماران بستری مبتلا به کووید-19 , توانبخشی ریوی می تواند علائم تنگی نفس , اضطراب و افسردگی را برطرف کند و درنهایت عملکرد جسمی و کیفیت زندگی را بهبود ببخشد.  برای بیماران حاد , توانبخشی ریوی پیشنهاد نمی شود. برای بیماران ایزوله , آموزش های توانبخشی ریوی باید از طریق فیلم آموزشی , کتابچه ی راهنمای دستورالعمل یا مشاوره از راه دور انجام شود. ارزیابی و نظارت باید در تمام مراحل توانبخشی ریوی انجام شود. ( 33)

8- مطالعه ی گومز و رودریگز (2019) با هدف ارائه توصیه های مجمع بالینی درمورد حمایت تنفسی غیر تهاجمی در بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19 توصیه های بالینی را برای حمایت تنفسی غیر تهاجمی (تهویه غیر تهاجمی , اکسیژن درمانی با جریان زیاد با کانول بینی) در هر بیمار مشکوک یا تائید شده کووید-19 با نارسایی حاد تنفسی ارائه می دهد.این توصیه ها باید به عنوان پایه ای برای مراقبت های حمایتی برای اطمینان از بهترین شانس ممکن برای زنده ماندن درنظر گرفته شود(24). 

  9-  مطالعه ی  بومان و همکاران (2019) در دسامبر سال 2019 با هدف ارائه وضعیت فعلی در اپیدمیولوژی، پاتوژنز، دوره ی بالینی و درمان بیماران کووید-19 بود.  در این مطالعه تعدادی از  بیمار ان مبتلا به عفونت ریو ی ناشی از ویروس کرونا که دچار سندرم حاد زجر تنفسی شده بودند به روش سرشماری انتخاب و مورد بررسی قرار گرفتند نتایج نشان داد که در 85 درصد  بیماران علائم خفیف،3  تا 10 علایم شدید و در  7- 5 درصد موارد منجر به مرگ شده بود. در حال حاضر واکسن و درمان ضد ویروس کاملا تثبیت شده ای وجود ندارد. رایج ترین رژیم ها شامل رمدسیویر , پلاسمای افراد بهبود یافته  است. ترکیبات کلروکین , هیدروکسی کلروکین و آزیترومایسین که به طور گسترده استفاده می شود و دو داروی لوپیناویر و ریتوناویر اثرات درمانی کمتری داشتند. موارد شدید بیماری همراه با عفونت ریه , تنگی نفس و تب غیر قابل کنترل همراه می باشد که نیاز به بستری  در بیمارستان دارند  و تقریبا 10 درصد در بخش مراقبت های ویژه درمان می شوند . اکسیژن تراپی برای اکسیژن رسانی خون محیطی بیش از 90-96 درصد  تائید شده است. تا  به امروز هنوز مشخص نشده است که چه پارامتر هایی بر پیشرفت و وخامت بیماری که منجر به مرگ می شودتاثیر گذار است( 34).

 10- مطالعه Liu و همکاران (2019) با هدف  بررسی اثرات آموزش توانبخشی تنفسی 6 هفته ای بر عملکرد تنفسی ، کیفیت زندگی ، تحرک و عملکرد روانشناختی در بیماران مسن مبتلا به COVID-19 انجام گرفت. 72 بیمار به صورت در دسترس انتخاب و بعد از کنترل معیار های ورود، وارد مطالعه شدند نمونه ها با استفاده از تخصیص تصادفی ساده به دو گروه کنترل و مداخله تقسیم بندی شده و برای گروه کنترل مراقبت های روتین روزانه و برای گروه مداخله تحت تاثیر توانبخشی تنفسی قرار گرفتند. از این تعداد 36 بیمار به مدت شش هفته تحت توانبخشی تنفسی گرفتند. در این مطالعه متغیرهای عملکرد ریوی از جمله پلتیسموگرافی، ظرفیت ریه ، تست های عملکردی (آزمون 6 دقیقه ای راه رفتن)، کیفیت زندگی، فعالیت های روزانه (اندازه گیری استقلال عملکردی)، و وضعیت روانی. نتیجه بر این بود نهایتا توانبخشی شش هفته ای تنفسی می تواند عملکرد تنفسی ، کیفیت زندگی و اضطراب بیماران مسن مبتلا به COVID-19 را بهبود بخشد ، اما بر  افسردگی افراد مسن پیشرفت چشمگیری نداشت(25).

نقد متون

نتایج  مطالعات مروری  در ایران وجهان بر اهمیت توانبخشی ریوی  در کاهش  مشکلات تنفسی و بهبود وضعیت جسمانی بیماران مبتلا به بیماری های مزمن انسدادی ریه تاکید و آن را در درمان این بیماران به  عنوان یک مراقبت حمایتی که می تواند عملکرد تنفسی را در این بیماران بهبود بخشد توصیه می کنند. با توجه به نوپدید بودن این بیماری و مطالعات نادر در خصوص تاثیر  مداخلات توانبخشی بر خستگی‚ تنگی نفس و فعالیت های روزمره ی زندگی این بیماران و  از آن جایی که یکی از مهمترین ارگان هایی که به دنبال کووید19 درگیر می شود سیستم تنفسی است به نظر می رسد افزایش آگاهی بیماران از روش ها و تکنیک های موثر توانبخشی ریوی در جهت کاهش مشکلات تنفسی بیمار (سرفه ‚ تنگی نفس ‚ متعاقب آن خستگی) و بهبود عملکرد این سیستم حیاتی در زمان بستری و قرنطینه در منزل کمک کننده باشد.

1- شدت خستگی در بیماران مبتلا به کووید19، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

2- میزان تنگی نفس  در بیماران مبتلا به کووید19 ، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

3- درصد اشباع اکسیژن خون شریانی  در بیماران مبتلا به کووید19 ، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

4- فعالیت های روزانه در بیماران مبتلا به کووید19 ، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر توانبخشی ریوی  مبتنی  بر منزل بر خستگی، تنگی نفس و فعالیت های روز انه بیماران مبتلا به کووید19 بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان 1399

1-تعیین و مقایسه میانگین نمره خستگی بیماران مبتلا به کووید19 قبل، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

2- تعیین و مقایسه میانگین نمره تنگی نفس بیماران مبتلا به کووید19 قبل، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

3- تعیین و مقایسه میانگین درصد اشباع اکسیژن خون شریانی  بیماران مبتلا به کووید19 قبل، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

4- تعیین و مقایسه میانگین نمره فعالیت های روز انه بیماران مبتلا به کووید19 قبل، دو هفته و دو ماه بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

دانشگاه علوم پزشکس زاهدان

توانبخشی ریوی

تعریف نظری: توانبخشی ریوی  یک روش چندگانه ترکیبی، شامل آموزش و ورزش برای تاثیر  بر سطوح فعالیت،علایم وشکایات بیماران تنفسی استفاده می شود(12 )توانبخشی ریوی تکنیک های متعدد ومختلفی دارد که از جمله آنها می توان به تمرین های تنفسی و فیزیوتراپی قفسه سینه اشاره کردکه کمک به پاکسازی راه های هوایی ، ایجاد الگوی تنفسی عمیق، افزایش اشباع اکسیژن شریانی وبهبود حجم های ریوی وافزایش حجم بازدم ارادی در ثانیه اول و ظرفیت حیاتی اجباری می گردد( 35).

توانبخشی مبتنی بر منزل: زیرشاخه ای از مدل پرستاری مبتنی بر سطح اقدامات می باشد و بر استمرار مراقبت های توانبخشی در منزل تاکید دارد. هدف از ارائه مراقبت های بهداشتی در منزل ارتقا، حفظ و بازگرداندن سلامتی، ارتقای استقلال، کاهش ناتوانی ناشی از بیماری ها می باشد(  36 ).

تعریف عملی: منظور از توانبخشی ریوی شرکت بیمار در برنامه 8 هفته ای آموزشی و ورزشی تنفسی است که برنامه آموزشی شامل سه جلسه 45 دقیقه ای و مشتمل بر آموزش های نظری و عملی در خصوص ورزش های تنفسی و روش های توانبخشی ریوی که با استفاده از نمایش فیلم به صورت فردی و چهره به چهره در بیمارستان و پیگیری انجام ورزش های تنفسی به صورت هفتگی تا 8 هفته به صورت تلفنی انجام خواهد شد.

خستگی

تعریف نظری: خستگی به عنوان یک فقدان انرژی فیزیکی یا ذهنی است که منجر به توقف فعالیت های فرد می شود. به عبارتی مانع از انجام وظایف ونقش های فردی و اجتماعی می گردد و توانایی افراد را برای کار ، فعالیت و تلاش جهت حفظ زندگی طبیعی و انجام فعالیت های دلخواه کاهش می دهد ( 37).

تعریف عملی: نمره ایست که واحدپژوهش  از مقیاس سنجش شدت خستگی( Fatigue Severity Scale) FSS   کسب می کند.هرچه نمره کسب شده بالاتر باشد نشان دهنده خستگی بیشتر در فرد می باشد.

تنگی نفس

تعریف نظری: تنگی نفس(Dyspnea)به  تنفس دشوار یا پرزحمت و کوتاه را گویند، که بیمار احساس ناخوشایند در دشواری، سختی و سطحی شدن تنفس را دارد (کوتاه و سطحی بودن تنفس(38).

تعریف عملی: نمره ای که بیماران از مقیاس سنجش تنگی نفس بورگ  Borg Dyspnea Scale)) کسب می کند.نمره بالاتر نشان دهنده تنگی نفس بیشتر   می باشد.

اشباع اکسیژن خون شریانی (O2 Saturation, Oxygenation)

تعریف نظری: سطح اشباع اکسیژن، میزان هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز را که با مولکول های اکسیژن پیوند می خورند اندازه گیری می کند. این مولکول های اکسیژن از طریق ریه ها حین تنفس به خون می رسند( 38 ).

تعریف عملی: اندازه گیری درصد O2 Saturationبا دستگاه  پالس اکسی متر مدل...........

فعالیت های روزانه

فعالیت های روزانه شامل نیازهای پایه ای همچون راه رفتن، نقل و انتقال در تخت و صندلی، توانایی معمولی نشستن و برخاستن، توالت رفتن، کنترل عملکرد روده و مثانه، لباس پوشیدن، حمام کردن، رعایت بهداشت فردی، غذا خوردن و آشامیدن می باشد  ( 36).

تعریف عملی: نمره ایست که واحد پژوهش از شاخص بارتل Bartel Index   در دامنه نمره 100-0 کسب می کند.هرچه نمره کسب شده بالاتر باشد نشان دهنده استقلال  بیشتر فرد در انجام فعالیت های روزانه زندگی  می باشد.

نیمه تجربی دوگروهه

بیماران مبتلا به کرونا  تنفسی، بستری در بخش های کرونا بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1399

 معیارهای ورود به مطالعه:

 - تشخیص قطعی ابتلا به بیماری کرونا با عوارض تنفسی

-داشتن  سی تی اسکن تایید کننده  حداقل درگیری ریه

-  تثبیت وضعیت بیماراز نظر پزشک جهت شرکت در برنامه های توانبخشی

- نداشتن محدودیت جهت انجام ورزش های تنفسی

- سن بین 60-18 سال

- عدم ابتلا به بیماری های مزمن ریوی

-عدم ابتلا به بیماری های زمینه ای (آسم، بیماری های مزمن تنفسی، بیماری های ایسکمیک قلبی، نارسایی احتقانی قلبی و فشار خون کنترل نشده،  دیابت)

- توانایی برقراری ارتباط و مکالمه به زبان فارسی

- امکان برقراری تماس تلفنی یا بیمار

- سکونت در زاهدان

معیار خروج از مطالعه:

- تشدید بیماری و علائم تنفسی در طی انجام مطالعه

- عدم شرکت در بیش از یک جلسه آموزشی

- عدم انجام برنامه توانبخشی توصیه شده

- انصراف از همکاری و عدم مشارکت در مطالعه

- دریافت برنامه های مراقبتی غیر از برنامه معمول بیمارستان

حجم  نمونه براساس میانگین وانحراف معیار نمره خستگی  مطالعه حیدری وهمکاران( 2014 )(29) با در نطر گرفتن حداقل 15  درصد کاهش میانگین  نمره خستگی  معادل 9/5  و با در نظر گرفتن 95 درصد اطمینان وتوان آزمون 85 درصد با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه    24/5    محاسبه شده است. که با در نظر گرفتن 20 در صد ریزش در هرگروه 30  نفر انتخاب خواهند شد.

شرکت کنندگان در پژوهش با توجه به معیارهای ورود به پژوهش از بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به صورت در دسترس انتخاب خواهند شد و سپس و از طریق قرعه کشی به دو گروه مداخله و کنترل تخصیص خواهند یافت. به این صورت که با استفاده از دو کارت قرمز و سفید که کارت قرمز که نشان دهنده ی گروه مداخله و کارت سفید نشان دهنده ی گروه کنترل می باشد استفاده شده و کارت توسط بیمار انتخاب شده و بیماران بر این اساس در دو گروه مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت .

جهت جمع آوری داده ها در این پژوهش از فرم مشخصات جمعیت شناختی، چک لیست خود گزارش دهی جهت  انجام تمرینات تنفسی در منزل ، مقیاس سنجش شدت خستگی( Fatigue Severity Scale) FSS  ، مقیاس سنجش تنگی نفس بورگ  Borg Dyspnea Scale))، اندازه گیری درصد O2 Saturationبا دستگاه  پالس اکسی متر و و شاخص بارتل برای سنجش فعالیت های روزانه استفاده خواهد شد.

فرم مشخصات جمعیت شناختی شامل سن، جنس، وضعیت تاهل، میزان تحصیلات، شغل، قومیت  ومصرف دخانیات می باشد.

مقیاس سنجش شدت خستگی( Fatigue Severity Scale) FSS

مقیاس سنجش شدت خستگی FSS : مقیاس سنجش شدت خستگی FSSمقیاس خود گزارش دهی معتبری است که توسط Kruppوهمکاران1989 به منظور سنجش شدت خستگی طراحی شده است (39) این مقیاس شامل 9 جمله  است که به هر جمله با توجه به شدت علایم  نمره 1 تا 7 را به خود اختصاص می دهد. کسب کمترین نمره (یک) نشان دهنده مخالفت شدید با جمله  و نمره 7 نشان دهنده موافقت شدید با جمله است. 5 سوال آن بیش از کمیت، کیفیت خستگی را می­سنجد، 3 سوال خستگی فیزیکی، ذهنی و نتایج خستگی بر وضعیت اجتماعی فرد را سنجیده و یک سوال هم شدت خستگی را با دیگر علائم موجود در فرد مقایسه می­کند. امتیاز مربوط به هر سوال نمره­ی 0 تا 7 می­باشد. نمره 0 بدین معنا است که فرد با آن حالت کاملا مخالف است و نمره 7 یعنی با آن حالت کاملا موافق است. نمره کل از جمع نمرات بدست می­آید کسب نمره کمتر از 36 نشان دهنده عدم خستگی و چنانچه برابر یا بالاتر از 36 باشد به این معنا است که فرد به خستگی مبتلا است و هر چه نمره کسب شده بالاتر باشد شدت خستگی بیشتری را در فرد نشان می­دهد.

پایایی ابزار در مطالعات  شاه واروقی وهمکاران با استفاده از آزمون مجدد=0/93    r ، ذاکری مقدم وهمکاران  =0/91    r و جوکار وهمکاران =0/78    r گزارش شد(  38 و 28 و 15). هرچه نمره بیشتر باسد شدت خستگی بیشتری را در فرد نشان می دهد. در این مطالعه از روش الفا کرونباخ برای  پایایی ابزار استفاده اخواهد شد.

مقیاس سنجش تنگی نفس بورگ  Borg Dyspnea Scale)):

مقیاس سنجش تنگی نفس بورگ، معیار عددی استانداردی  می باشد در آن هر عدد با صفتی که وضعیت تنفسی را توصیف می­کند همراه می­باشد. پایایی آن  78/0 در کتب مرجع گزارش شد. در این مقیاس هر عدد توصیفی از وضعیت تنفسی است و نمره گذاری اعداد در محدوده صفر تا 10 است که نمره صفر بیانگر فقدان تنگی نفس ونمره10 به معنی حداکثر میزان تنگی نفس می باشد( 41).

اشباع اکسیژن شریانی((saturation O2  بـا دستگاه پالس اکسی متر مدل.......... توسط پژ وهشگر ثبت  خواهد شد.

شاخص بارتل Bartel Index

توسط دوروتی بارتل و ماهونی فلورنس در سال 1965 در امریکا تدوین شد. شاخص بارتل شامل 10 سوال با درجه بندی لیکرت 15-0 است.  دامنه متیاز بین 0 تا 100 می باشد.نمره 00 1 نشانگر استقلال کامل ونمره صفر نشانگر وابسته بودن کامل فرد در فعالیت های روزمره زندگی می باشدو شامل پرسش های مربوط به غذا خوردن با نمرات (0-10) ‚ استحمام (0-5) ‚ نظافت (0-5) ‚لباس پوشیدن (0-10) ‚ کنترل در دفع ادرار (0-10) ‚ کنترل در دفع مدفوع (0-10)‚ اسنفاده از توالت (0-10)‚ انتقال از تخت به صندلی و بالعکس (0-15)‚ تحرک در سطوح هموار (0-15)‚ و استفاده از پله ها (0-10) می باشد( 40 ). در مجموع این ابزار توانایی فـرد را در ابعاد مختلف عملکرد روزانه در مقیاس 0-100 تعیین کرده و نمره بالاتر بیانگر وضعیت بهتر است (42 ). روانسنجی فرمهای کوتاه  مقیاس بارتل توسط زهرا تقربی وهمکاران  1392 انجام  وضریب ثبات درونی ابزاربین93/0-83/0گزارش شد ( 43 ). پایایی این ابزار در مطالعه ی جوکار وهمکاران 83/0 محاسبه شد(15 ) . در این مطالعه از روش الفا کرونباخ برای  پایایی ابزار استفاده اخواهد شد.

        در این پژوهش پس از تصویب پروپوزال و کسب معرفی نامه های مربوط از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه، آوری داده ها پس از هماهنگی با مسئولین هر بیمارستان جهت اجرای طرح و جمع به بخش های کرونا بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مراجعه خواهد شد. شرکت کنندگان در پژوهش با توجه به معیارهای ورود به پژوهش انتخاب و به صورت تصادفی ساده ‚ از طریق قرعه کشی به این صورت که با استفاده از دو کارت قرمز و سفید که کارت قرمز که نشان دهنده ی گروه مداخله و کارت سفید نشان دهنده ی گروه کنترل می باشد توسط بیمار انتخاب شده و بیماران بر این اساس در دو گروه مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت. پس از  بیان اهداف و روش کار به واحد های مورد پژوهش، از بیمار رضایت کتبی جهت ورود به پژوهش اخذ خواهد شد. در ابتدا فرم مشخصات جمعیت شناختی، مقیاس سنجش خستگی( Fatigue Severity Scale) FSS  ، مقیاس سنجش تنگی نفس بورگ  Borg Dyspnea Scale))، اندازه گیری درصد O2 Saturationبا دستگاه  پالس اکسی متر و فعالیت های روزانه توسط  شاخص بارتل Bartel   Indexتوسط بیمار در هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل خواهد شد.

  برای بیماران گروه مداخله ابتدا توضیحاتی درباره نحوه انجام کار داده خواهد شد سپس آموزش های مرتبط با توانبخشی ریوی طی مدت بستری در بیمارستان در سه جلسه 45 دقیقه ای به صورت فردی و چهره به چهره به بیمار داده خواهد شد. آموزش نظری شامل محتوای مرتبط با بیماری و توانبخشی مبتنی بر منزل می باشد. برای آموزش روش های توانبخشی از فیلم استفاده خواهد شد. در جلسه اول آموزش های مرتبط با بیماری ، عوارض پس از ابتلا به کرونا، خود مراقبتی و آموزش تنفس لب غنچه ایی ‚ در جلسه دوم آموزش تنفس دیافراگماتیک و سرفه موثر  و انجام  تمرینات تنفسی و در جلسه سوم آموزش تکنیک های سیکل فعال تنفسی و آموزش رعایت اصول بهداشتی بعد از ترخیص بر اساس دستور العمل های ستاد کرونا داده خواهد شد. از بیمار خواسته می شود تا در حضور پرستار جهت اطمینان از انجام صحیح  تمرین های تنفسی در طول مدت اقامت بیمار در بیمارستان در حضور محقق  انجام دهد.

   در پایان جلسات آموزشی کتابچه آموزشی مصور  که بر اساس متون معتبر علمی زیر نظر متخصصین این حوزه تهیه خواهد شد در اختیار شرکت کنندگان قرار خواهد گرفت. پس از ترخیص پیگیری از هفته اول تا هفته هشتم (هفته ای  یک بار) به صورت تلفنی انجام  خواهد شد و بر انجام منظم و صحیح برنامه های مراقبتی و توانبخشی ریوی تاکید خواهد شد. همچنین چک لیست خود گزارش دهی جهت  انجام تمرینات تنفسی در اختیار بیمار قرار خواهد گرفت تا انجام تمرینات تنفسی را علامت بزند. ضمنا محقق  این چک لیست را نیز در اختیار خواهد داشت تا با تماس های تلفنی از انجام برنامه اطمینان حاصل نماید . همچنین شماره تلفن محقق به بیماران داده خواهد شد تا در صورت نیاز به مشاوره و داشتن سوال با وی تماس برقرار کنند. در گروه کنترل نیز تماس حاصل خواهد شد تا در مورد عدم دریافت برنامه هایی غیر از برنامه های معمول بیمارستان اطمینان حاصل شود. اندازه گیری متغیرهای مطالعه ( FSS  ، Borg Dyspnea Scale ، O2 Saturation و  Bartel   Index) در فواصل دو هفته و دو ماه پس از جلسات آموزشی انجام خواهد شد. اندازه گیری در گروه کنترل نیز با همین فواصل انجام خواهد شد. در طی پر نمودن پرسشنامه پژوهشگر در کنار مددجو حضور خواهد داشت تا در صورت داشتن سوال جهت پر نمودن پرسشنامه همکاری نماید. پرسشنامه ها پس از تکمیل از نظر پاسخ دهی به تمام سوالات بررسی خواهند شد. پس از جمع آوری داده ها اطلاعات جهت استخراج نتایج مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار خواهد گرفت. به گروه کنترل جهت رعایت نکات اخلاقی در پایان پژوهش کتابچه آموزشی داده خواهد شد

جدول محتوی آموزشی

           پس از جمع آوری داده ها از نرم افزار  SPSSنسخه22 برای تجزیه و تحلیل آماری استفاده خواهد شد. جهت داده های توصیفی از آمار توصیفی شامل فراوانی، میانگین، انحراف معیار استفاده خواهد شد. هم چنین داده ها از نظر نرمال بودن با استفاده از آزمون آماری شاپیرو ویلک بررسی خواهند شد و در صورت نرمال بودن داده ها از آزمون های پارامتریک از آزمون های آنالیز واریانس اندازه های تکراری (برای مقایسه نمرات در سه  مرحله اندازه گیری)، تی مستقل، تی زوجی و  کای دو در سطح معنی داری کمتر از 05/0 استفاده خواهد شد.

طبق راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران1392

1- هدف اصلی پژوهش‌ ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد.

3- پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد.

4- مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5- قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

11-کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

12- انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود.

19- عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

27- در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

31- روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

عدم همکاری بیماران به علت خستگی و ضعف مانع از همکاری بیمار برای   اجرای مطالعه خواهد بود که سعی خواهد شد  با توضیحات پژوهشگر در خصوص اهمیت توانبخشی همکاری بیمار جلب شود

1. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Journal of Autoimmunity. 2020:102433.
2. Bazargan M, Amirfakhriyan M. Geographical Analysis of COVID-19 Epidemiology in Iran with Exploratory Spatial Data Analysis Approach (ESDA). Journal Mil Med. 2020 Aug 19;22(6):542-52.
3. . Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of Pneumonia of Unknown Etiology in Wuhan China: the Mystery and the Miracle. Journal of Medical Virology 2020; 92:401-402.
4. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. World Health Organization; 2020.
5. Vickers NJ. Animal communication: when i’m calling you, will you answer too?. Current biology. 2017 Jul 24;27(14):R713-5.
6. Carfì A, Bernabei R, Landi F. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. Jama. 2020 Aug 11;324(6):603-5.
7. Blekas A, Voitsidis P, Athanasiadou M, Parlapani E, Chatzigeorgiou AF, Skoupra M, Syngelakis M, Holeva V, Diakogiannis I. COVID-19: PTSD symptoms in Greek health care professionals. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2020 Aug 27.
8. Zakeri moghadam  M. Shaban  M. Kazem nezhad  A. Tavasoli  Kh . The effect of breathing exercises on fatigue level of COPD patient. Hayat. 2006; 12 (3) :17-25.

9. Miglis MG, Goodman BP, Chémali KR, Stiles L. Re:‘Post-COVID-19 chronic symptoms’ by Davido et al. Clinical Microbiology and Infection. 2020 Sep 3.

10. Qiu HB, Li XY, Du B, Kang HYJ, Wang YS, Wang F, et al. [The keypoints in treatment of the critical novel coronavirus pneumonia patient]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43(0):E022.

11. Wang HY, Li XL, Yan ZR, Sun XP, Han J, Zhang BW. Potential neurological symptoms of COVID-19. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2020 Mar;13:1756286420917830

12. Bineshian F, Mohsenin S, Sharifi Z. Association between interleukin 10 polymorphisms (-592C/A and - 819 C/T) with response to treatment in Iranian patients with hepatitis C virus. Koomesh. 2018; 20 (3) :491-496
13. Thomas MJ, Simpson J, Riley R, Grant E. The impact of home-based physiotherapy interventions on breathlessness during activities of daily living in severe COPD: A systematic review. Physiotherapy. 2010;96(2):108-19.
14. Research Assistant Department of Statistics. Available from: URL: http://www.salamatnews.com/.2009. [in Persian]
15. Jokar Z, Mohammadi F, Khankeh H R, Fallah Tafti S, Koushesh F. Comparing Home-based Pulmonary Rehabilitation Nursing on Fatigue and quality of life in Patients with COPD. J Fasa Univ Med Sci. 2014; 4 (2) :168-176
16. Jokar Z, Mohammadi F, Khankeh H, Rabee Z, Falah Tafti S. Effect of home-based pulmonary rehabilitation on daily activity of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Evidence-based Care. 2014;4(13):69-76.
17. Jokar Z, Mohammadi F, Khankeh H R, Fallah Tafti S. Effect of Home-based Pulmonary Rehabilitation on Fatigue in Patients with COPD. Hayat. 2013; 18 (5) :64-72.
18. Motaqi M, Ghanjal A. Respiratory Physiotherapy in COVID-19 based on Available Evidence- Narrative Review. J Mar Med. 2020; 2 (1) :26-32
19. Soleimanifard M, Hazrati E. Pulmonary Rehabilitation and Physiotherapy Management of Respiratory Conditions in Patient with COVID-19: Narrative Review.
20. Wang TJ, Chau B, Lui M, Lam GT, Lin N, Humbert S. Physical medicine and rehabilitation and pulmonary rehabilitation for COVID-19. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2020 Sep 1;99(9):769-74.
21. Talman P, Duong T, Vucic S, Mathers S, Venkatesh S, Henderson R, Rowe D, Schultz D, Edis R, Needham M, Macdonnell R. Identification and outcomes of clinical phenotypes in amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease: Australian National Motor Neuron Disease observational cohort. BMJ open. 2016 Sep 1;6(9).
22. Polastri M . Nava S. Clini E . Vitacca M . Gosselink R . COVID-19 and pulmonary rehabilitation: preparing for phase three . Received: 16 May 2020 | Accepted: 19 May 2020
23. Demeco A, Marotta N, Barletta M, Pino I, Marinaro C, Petraroli A, Moggio L, Ammendolia A. Rehabilitation of patients post-Covid-19 infection: a literature review. Journal of International Medical Research. 2020 Aug;48(8):0300060520948382.
24. Gomez CC . Op Rodriguez . ML Torne. Clinical consensus recommendations regarding non-invasive respiratory support in the adult patient with acute respiratory failure secondary to SARS-COV-2 Infection – 2020. Elsevier.
25. Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y. Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study. Complementary therapies in clinical practice. 2020 Apr 1:101166.
26. Woo K. A pilot study to examine the relationships of dyspnoea, physical activity and fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Nursing. 2000; 9(4): 526-533.
27. Tavanaei Youssefian F, Pourghaznein T, Amini M, Azhari A, Mazlum R. The Effect of Lung Rehabilitation at Home and Hospital on the Distance Traveled in 6 Minutes in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Adv Med Biomed Res. 2018; 26 (115) :35-45
28. Mahmoodi, Z . Hojjati Zidashti   Z. Effect of Four-Week Exercise Therapy on Pulmonary Complications after Coronary Artery Bypass Surgery in Patient with Obstructive Pulmonary Disease. J Mazandaran Univ Med Sci 2015; 25(130): 62-72 (Persian).
29. Heidari M, Fayazi S, Borsi H, Moradbeigi Kh, Akbari Nassaji N. [Effect of a Self-Management Program based on 5A Model on Dyspnea and Fatigue Severity among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: a Randomized Clinical Trial]. Hayat, Journal of School of Nursing and Midwifery, Tehran University of Medical Sciences. 2014; 20(4): 89-99. (Persian)
30. Izadi Oonji F, Miranzadeh S, Afazel M R, Akbari H. The effect of breath training on arterial O2 sat and respiratory rhythms in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. SJKU. 2006; 11 (3) :35-43
31. Tina J. Wang, MD  Brian Chau, MD  Mickey Lui, DO  Giang-Tuyet Lam, MD  Nancy Lin, MD  Sarah Humbert, MD   .   PM&R and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. Department of PM&R 26001 Redlands Blvd, Redlands, CA 92373 9092394207 tinawang@tupelopointe.com
32. Abdullahi A (2020) Safety and Efficacy of Chest Physiotherapy in Patients With COVID-19: A Critical Review.Front. Med. 7:454. doi: 10.3389/fmed.2020.00454
33. HM Zhao. YX Xie . C Wang. Recommendations for Respiratory Rehabilitation in Adult with Coronavirus Disease 2019.- Chinese medical journal 2020 .journals.IWW.com
34. Boban M. Novel Corona Virus Disease(COVID-19) Update On Epidemiology , Pathogenicity , Clinical Course and Treatments – International Journal of clinical Practice 2020 Wiley Online Library
35. Behzadinezhad S, Afrasiabifar A, Najafi Doulatabad S, Mousavizadeh A. The Combined effect of Chest Physiotherapy and Respiratory Exercises on Activities of Daily Living on The Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Armaghane danesh. 2018;23(3):267-79.
36. Hinkle J, Cheever K. Brunner & suddarths textbook of medical-surgical nursing. American: Wolters Kluwer; 2014.
37. . Lauren B. Krupp, MD. Fatigue in Multiple Sclerosis A Guide to Diagnosis and Management New York . Demos Medical edi. 2004; Chapter: 1, 1-2. .
38. . Hinkle, Janice L, and Kerry H. Cheever. Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing. , 2018
39. Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale. Application to  patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol. 1989 Oct; 46(10): 1121-3. 27 –
40. Shahvarughi Farahani A, Azimian M, Fallahpour M, Karimlou M. [Fatigue Severity Scale  (FSS): Evaluation of reliability of the Persian version among persons with multiple sclerosis]. Journal of Rehabilitation. 2010; 10(4): 46-51.
41. Pfeiffer KA, Pivarnik JM, Womack CJ, Reeves MJ, Malina RM. Reliability and validity of the Borg and OMNI rating of perceived exertion scales in adolescent girls. Med Sci Sports Exerc. 2002 Dec; 34(12): 2057-61.
42. Mahoney F. Barthel D. 'Functional evaluation: the Barthel Index', 1965 Md Med J. 14: 61–65. PMID 14258950
43. Tagharrobi  Z, Sharifi  K, Sooky  Z. Psychometric evaluation of the short forms of barthel index in the elderly residing in nursing home. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation, 2013; 2(1): 26-38. doi: 10.22038/jpsr.2013.493

این پژهش جهت بررسی تاثیر توانبخشی ریوی مبتنی بر منزل بر خستگی وشاخص های تنفسی و فعالیت های روزانه بیماران مبتلا به covid-19 در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام می شود

ندارد

بهبود عملکرد تنفسی و بهبود وضعیت جسمانی و ارتقای فعالیت های روزانه بیماران

ندارد

دارد

هزینه ای به عهده بیمار نخواهد بود و تمامی هزینه ها به عهده پژوهشگر می  باشد

ندارد

اطلاعات بیمار به صورت محرمانه حفظ خواهد شد

دارد

دارد

فقط در صورت رضایت بیمار 

فرم مشخصات جمعیت شناختی بیماران مبتلا به COVID-19

کد پرسشنامه :

نام و نام خانوادگی:      

آدرس و شماره تماس:                                                             

بیمارستان:                                                                  تاریخ تکمیل:

1. سن : ..........

2. جنس:       مذکر ☐                  مونث☐

3. قومیت:          فارس ☐                بلوچ ☐                 سایر:....................   

4. وضیعت تاهل:            مجرد  ☐                 متاهل    ☐                 

5. شغل:                شاغل  ☐                غیر شاغل ☐                    

6. میزان تحصیلات:  ....................سال

7.مصرف دخانیات:            بله  ☐              خیر ☐

چک لیست خود گزارش دهی در منزل جهت انجام تمرینات تنفسی در منزل

ضمن عرض تشکر از همکاری شما در این پژوهش این چک لیست جهت انجام تمرینات تنفسی در منزل طراحی شده لطفا پس از انجام تمرینات تنفسی آن را با  علامت  ₓ   مشخص کنید

تنفس لب غنچه ای‚ سه بار در روز به مدت 20 دقیقه (مطالعه محمودی و همکاران)

سرفه موثر‚ به صورت روزانه (مطالعه حیدری و همکاران)

تنفس دیافراگمی‚ سه بار در روز به مدت 15 دقیقه (مطالعه محمودی و همکاران)

سیکل فعال تنفسی‚ دو بار در روز به مدت 10 دقیقه (مطالعه محمودی و همکاران)

پیاده روی‚ سه بار در هفته به صورت روز در میان (مطالعه جوکار و همکاران)

پرسشنامه شاخص بارتل

ضمن عرض تشکر برای شرکت در این مطالعه ‚ این پرسشنامه جهت سنجش میزان فعالیت شما بوده بوده لطفا گزینه مورد نظر با با علامت ₓ  مشخص فرمایید

5. مقیاس سنجش شدت تنگی­نفس

لطفا دور شماره­ای را که نشان دهنده­ی میزان تنگی­نفس در شما است دایره بکشید.

(0 عدم وجود تنگی­نفس - 10 وجود حداکثر تنگی­نفس)

5. مقیاس سنجش تنگی نفس بورگ : یک مقیاس عددی است که در آن هر عدد با صفتی که وضعیت تنفسی را توصیف می­کند همراه می­باشد. نمره­گذاری اعداد در محدوده­ی 0 تا 10 است که نمره­ی 0 به معنای عدم وجود تنگی نفس و نمره­ی 10 به معنای حداکثر میزان تنگی­نفس می­باشد.

پرسشنامه سنجش شدت خستگی

لطفا دور شماره­ای را که نشان دهنده­ی میزان موافقت شما با گفته­ی زیر است دایره بکشید.

(صفر عدم موافقت و 7 موافقت)

1. هنگام خستگی احساس بی انگیزه بودن را دارم.

2. ورزش باعث افزایش میزان خستگی من می­شود.

3. من خیلی سریع و راحت خسته می­شوم.

4. هنگام انجام فعالیت بدنی روزمره مثل(ظرف شستن، حمام کردن و ...) دچار خستگی می­شوم.

5. خستگی مشکلات متعددی برای من به همراه دارد.

6. هنگام فعالیت­های بدنی خستگی سبب توقف انجام فعالیت می­شود.

7. خستگی در انجام مسئولیت­ها و نقش فردی (فرزندی، پدری، مادری و ...) من اثر منفی می­گذارد.

8. خستگی یکی از3 علامت ناتوان کننده  در من است.

9. خستگی روی وضعیت اجتماعی، کار و حرفه ی  من اثر منفی می­گذارد .

5. مقیاس سنجش شدت تنگی­نفس

لطفا دور شماره­ای را که نشان دهنده­ی میزان تنگی­نفس در شما است دایره بکشید.

(0 عدم وجود تنگی­نفس - 10 وجود حداکثر تنگی­نفس)