بررسی تاثیر آموزش مبتنی بر شناخت رفتار نوزاد نارس به والدین بر شاخص های فیزیولوژیک و میزان مصرف اکسیژن در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر زاهدان در سال1400

نوزاد نارس، به نوزادان زنده‌ای اطلاق میشود که قبل از هفته 37 حاملگی از نخستین روز آخرین قاعدگی به دنیا آمده باشد ( 2-1). بیش ترین میزان مرگ‌ومیر و عوارض نوزادی را نوزادان نارس به خود اختصاص داده‌اند، بطوری که دو سوم مرگ‌ومیر نوزادان، حاصل تولد زودرس است (4-3). بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی  (World Health Organization) WHOشیوع تولد زودرس در حال افزایش است (5). هرساله 15 میلیون نوزاد نارس در جهان متولد می‌شود که بیش از 10 درصد تمام نوزادان متولد شده را تشکیل می‌دهد (6). میزان شیوع جهانی تولد پیش از موعد6/9 درصد و تقریبا معادل9/12 میلیون نوزاد در سال است که بیشتر این تولدها در قاره‌های آفریقا و آسیا رخ داده است. در ایالات متحده آمریکا میزان تولد پیش از موعد تقریبا 9 تا 12 درصد و در اروپا بین 5 تا 7 درصد متغیر است. ایران جزء مناطق با شیوع بالای زایمان زودرس است(7) و نوزادان نارس تقریباً 10 درصد تولدها را تشکیل می دهند (8). بدین جهت در سال 2012، روز 17 نوامبر روز جهانی پره‌ترم نامگذاری شد (10-9). با وجود فلسفه‌های متفاوت سیستم سلامتی بین کشورهای صنعتی غرب و کشورهای در حال توسعه، بهبود مراقبت‌ها در اتاق زایمان و بخشهای مراقبت ویژه نوزادان میزان زنده ماندن نوزادان پره ترم را حتی با سنین بسیار کم حاملگی افزایش داده است (14).

نوزادان نارس با وزن تولد کمتر از 2500 گرم، پیش از این که سیستم‌های بدنشان کامل شود، متولد می‌شوند و برای تنفس، تغذیه، مبارزه با عفونت و گرم ماندن نیاز به حمایت و مراقبت دارند (11). نوزادان نارس مستعد عوارض زیادی مانند سندرم زجر تنفسی، بیماری مزمن ریه، آسیب روده‌ها، اختلالات قلبی، بینایی، شنوایی و عوارض عصبی هستند. سندرم زجر تنفسی (RDS) یکی از علل شایع مرگ و میر در نوزادان نارس می‌باشد که در 60 تا 80% نوزادان کمتر از 28 هفته، 15 تا 30% نوزادان 36-32 هفته‌ای و 5% نوزادان بعد از 37 هفته مشاهده می‌شود و در واقع میزان بروز آن با سن داخل رحمی نوزاد و وزن هنگام تولد، رابطه عکس دارد (12). سندرم زجر تنفسی به صورت تنفس مشکل در 3 تا 6 ساعت اول تولد است که منجر به هیپوکسی و کاهش تهویه ریوی و در نهایت آتلکتازی گسترده می‌شود (13). از بین تمام نوزادان متولد شده در سن حاملگی کمتر از 30 هفته،90% نیاز به تهویه مکانیکی دارند که مهمترین درمان زجر تنفسی است (14). مشکل اصلی این نوزادان هیپوکسی می باشد که برای بهبود اکسیژناسیون وکاهش مصرف انرژی جهت تنفس،نوزاد نیازمند تهویه مکانیکی می باشد، اما در تهویه مکانیکی به دلیل حجم بالای تهویه ریوی باعث صدمات وسیع ریوی می شود (15). از طرفی اکسیژن یکی از داروهای شایع مورد استفاده در بخش های مراقبت ویژه نوزادان است که می تواند یک داروی نجات بخش باشد اکسیژن مانند یک شمشیر دو لبه گرچه از یک طرف دارای فواید زیادی است، اما مصرف بی رویه آن در نوزاد نارس همراه با مشکلات متعدد است (16). در اکسیژن درمانی نوزادان نارس باید تعادل بین میزان اکسیژناسیون بافتی و افزایش خطرات ناشی از مسمومیت با اکسیژن برقرار باشد (17). میزان زیاد اکسیژن در نوزادان نارس باعث بروز عوارض دراز مدت عصبی می شود (18). علاوه بر این سطح اشباع اکسیژن بالاتر خطر رتینوپاتی شدبد نارسی و عوارض ریوی را افزایش می دهد (19). مسمومیت با اکسیژن ممکن است باعث برونکودیسپلازی، لوکومالاسی داخل بطن و فلج مغزی گردد (20). هر چه سن حاملگی کمتر،آسیب پذیری مسمومیت اکسیژن بیشتر است (21). در سال های اخیر به رشد و تکامل نوزادان نارس و نقش خانواده ها در مراقبت و بهبودی آنها توجه بیشتری شده است. به همین منظور امکان حضور والدین و به ویژه مادران در بخش های مراقبت ویژه نوزادی فراهم شده است تا توسط پرستاران و پزشکان آموزش‌های لازم برای مراقبت از نوزاد نارس ارائه شود (22). آن چه درNICU اتفاق می افتد این است که نوزاد نارس با توجه به ناپایداری شرایط فیزیولوژیک، بلافاصله پس از جدا شدن مادر، در محفظه شیشه ای و ابزار مکانیکی پیچیده و مختلفی قرار داده می شود و توسط مراقبان خاص تحت مراقبت قرار می گیرد. مداخلات والدین جزء یکی از چارچوب های مداخلات تکاملی در نوزادان می باشد که باعث بهبود پیامدهای تکاملی در تمام جنبه های تکاملی نوزادان می گردد (23). پدر و مادر مراقبان اصلی می باشند و برای آغاز یک رابطه دو جانبه و رضایت بخش با نوزادشان، نیاز به پشتیبانی دارند. مادر مهمترین فردی است که یک نوزاد می تواند به عنوان یک مراقب در تمام لحظات در کنار خود داشته باشد. مادر بیشترین تعامل را با نوزاد داشته و دانستن ویژگی های رفتاری نوزاد و انجام مداخله مناسب بر اساس شناخت رفتار نوزاد، برای مادر یک ضرورت می باشد (23-22). در مراقبت بر اساس شناخت رفتار، بر تشویق و تسهیل مداخله والدین و مشارکت آن ها در امر مراقبت از نوزاد تاکید می شود (22). هم اکنون یکی از بهترین و موثرترین راه ها برای جلوگیری از آسیب ها و صدمات ناشی از بستری شدن نوزاد نارس، درگیر شدن فعال والدین در مراقبت از وی می باشد (24). فراهم کردن شرایط حضور در کنار نوزاد، هم برای نوزاد و هم برای والد مزایای زیادی خواهد داشت (25). علاوه بر این اکثر والدین مشتاق حضور و مشارکت فعال در مراقبت از نوزادشان می باشند (26). وقتی والدین بر اساس نشانه هایی که از نوزاد مشاهده می کنند تعامل به هنگام با او داشته باشند می توانند به تنظیم پاسخ های فیزیولوژیک (ضربان قلب، تعداد تنفس و درجه حرارت) و واکنش های رفتاری، اجتماعی، عاطفی و رفع نیاز های تغذیه ای نوزاد کمک کنند (27). پژوهش ها نشان می دهد با حضور والدین، کاهش طول مدت بستری،کاهش رفتارهای تنشی، افزایش تغذیه پستانی و در نهایت، باعث ارتباط مناسب بین نوزاد و خانواده می گردد(28).

عدم توجه به تنشهای عاطفی و روانی والدین باعث میشود که والدین دلبستگی کافی با نوزادشان در موقع ترخیص نداشته باشند که این امر باعث افزایش آسیب پذیری نوزاد و خود والدین می شود (24) این مشکلات همچنین میتواند منجر به اختلال در مهارتهای تعاملی بین والدین و نوزادان آنان شود (29).

اگر چه در زمینه آموزش به والدین تلاش می شود ولی همچنان سوالات زیادی در ذهن والدین بویژه بعد از ترخیص از بیمارستان شکل می گیرد که باید برای آن پاسخ مناسبی ارائه شود (22).

هرچند مراقبت های پیشرفته پرشکی جهت بقاء نوزادان نارس حیاتی می باشد ولی مراقبت های تکاملی بر عملکرد و ساختار مغز موثر است (30). از این رو تحقیقات مربوط به نوزادان نارس در بخش مراقبت ویژه نوزادان، ابتدا بر مراقبت های پزشکی و بعد بر رفتار نوازد و سپس بر تکنیک های حمایتی مثل مکیدن غیر مغذی،کاهش تحریکات محیطی، موسیقی و لمس تاکید دارد (31). این مداخلات با شبیه سازی محیط درون رحم، تکامل نوزاد را به مسیر اصلی باز می گرداند و آن را تسهیل می کند. این نوع مراقبت ،مراقبت تکاملی نامیده می شود (32 ). مراقبت تکاملی NIDCAP به عنوان مکمل مراقبت های درمانی می باشد. فراهم کردن محیط مشابه با شرایط رحم برای نوزاد مهم ترین تدابیر پیشنهاد شده جهت کاهش استرس نوزاد می باشد تا دستگاه عصبی مرکزی بتواند پیام های همگون و مشابه با شرایط درون رحم دریافت کند (33). مداخلات تکاملی متناسب با سطح تکامل و تحمل و رفتار هر نوزاد تنظیم می شوند. اگر نوزاد زودتر از 33 هفته متولد شود تحریک سبب فعالیتهای ناهماهنگی مانند کشش ناگهانی اندامها، خمیدگی بیش از حد و بی نظمی علایم حیاتی می شود و باید تحریکات محیطی را به حداقل رساند. دستکاری آنها باید با حرکات آرام و کنترل شده و در حیطه مراقبت تکاملی صورت بگیرد (34). مراقبت تکاملی در چهار حیطه شامل: رفتارهای مربوط به سیستم اتونوم، رفتارهای مربوط به حرکت و فعالیت نوزاد، رفتارهای مربوط به سطح هوشیاری و رفتارهایی که توجه را بیان می کند می باشد (23).

در مراقبت بر اساس شناخت رفتار نوزاد نارس، هر نوزاد یک موجود منحصر به فرد است، لذا مراقبت حمایتی و تکاملی، شامل جمع آوری اطلاعات از واکنشهای لحظه به لحظه او و در گام بعدی، تنظیم مراقبت بر اساس همین واکنش‌ها است (22). در مراقبت بر اساس شناخت، برای درک نیازهای نوزاد در NICU هم از اطلاعات فیریولوزیک و هم از اطلاعات رفتاری استفاده می‌شود (22) وضعیت رفتاری نوزاد کاملا منحصر به فرد بوده و تحت تاثیر تجارب، تکامل، ریتم های شبانه روزی و توارث ژنتیکی قرار می‌گیرد (23). در واقع رفتار نوزاد زبان نوزاد است و در این نوع مراقبت بر اساس خواندن زبان رفتاری نوزاد نارس می باشد (23). اجرای مراقبت تکاملی بر اساس شناخت رفتار و ارزیابی شرایط فردی نوزاد یک چارچوب مراقبت تکاملی است (23). هدف از شناخت رفتار نوزاد، سنجش تحمل وی از محیط و تعیین میزان فعالیت مراقبان نوزاد می باشد (23). می توان از طریق مشاهده جامع و عینی رفتار نوزاد بستری شده در بخش مراقبت های ویژه نوزادان، اطلاعات زیادی به دست آورد. والدین با آموزش و مشارکت در این مداخلات میتوانند در مراقبت نوزادشان حضور فعالی داشته باشند. از آنجایی که خطر مرگ و میر و عوارض نوزادی در نوزادان نارس (سن حاملگی کمتر از 32 هفته) بسیار بیشتر از نوزادانی است که بین هفته‌های 32 الی 37 حاملگی متولد شده‌اند، توجه بیشتری بر گروه مذکور متمرکز گردیده است. با این حال، اگرچه خطر نسبی در نوزادان متولد شده بین هفته‌های 32 الی 37حاملگی بسیار کمتر است، تولد زودرس در این سنین بسیار شایعتر از تولد در سن کمتر از 32 هفتگی می‌باشد، بنابراین نگرانی سلامت عمومی به این گروه (سن حاملگی 27تا 37 هفته موقع تولد) بالاست (35). تولد نوزادان نارس یک مشکل جهانی به حساب می‌آید، از آنجا خانواده در تعیین اهداف و تعیین نیازهای خاص و انجام مداخلات به هنگام فعال هستند به عنوان یک عنصر ارزشمند در ارائه خدمات به نوزادان محسوب میشود (36) .

بر اساس مطالعات انجام شده عوامل متعددی مانند داروهای مصرفی، نمونه گیری های مکرر، سابقه داشتن نوزاد نارس قبلی، تحصیلات مادر و ... بر متغیرهای فیزیولوژیک و درصد مصرف اکسیژن تاثیر دارند. بنابراین با توجه به اینکه خطر مرگ و میر و عوارض نوزادی در نوزادان نارس بسیار بیشتر از سایر نوزادان است، شناخت رفتار نوزاد و تحلیل مناسب آنها میتواند پیامدهای نامطلوب این بازه زمانی از تکامل نوزادان نارس را به حداقل برساند. همچنین با توجه به اینکه در حال حاضر هیچگونه اقدامی جهت شناخت رفتارهای اختصاصی اندام ها در نوزاد نارس و مصرف اکسیژن در بخش NICU توسط والدین نوزادان نارس بستری در بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) انجام نمی شود و همچنین تحقیقات انجام شده حاکی از آن است که شناخت رفتارهای نشانه استرس وتبدیل آن به رفتارهای نشانه تثبیت می تواند اثرات مثبتی بر رشد و تکامل نوزادان و کاهش اثرات سوء رفتاری در آینده داشته باشد، لذا پژوهشگر مطالعه ای با هدف بررسی آموزش مبتنی برتاثیر شناخت رفتار نوزاد نارس به والدین بر شاخص های فیزیولوژیک و میزان مصرف اکسیژن در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر زاهدان در سال1400 را برمی گزیند.

مروری بر مقالات

در این پژوهش، کلید واژه های 'نوزاد نارس (Premature)'،'شناخت رفتار (Recognizing the Behavior)'،شاخص های فیزیولوژیک (physiological indicators'مصرف اکسیژن (Oxygen Consumption)'،'والدین (Parents)'در بانک های اطلاعاتی و وبسایت های معتبری چون Google scholer-Nursing Index-PubMed-Scopus-Clinical Care و کتاب های چاپ شده در این زمینه، در بازه زمانی سال 1990تا2020 میلادی، مورد جستجو قرار گرفت. بر اساس جستجوی انجام شده در نهایت تعداد 46 مقاله فارسی و انگلیسی مرتبط با موضوع پژوهش بدست آمد که در این قسمت4 مورد مقاله داخلی و 3 مورد مقاله خارجی که ارتباط نزدیک تری با موضوع پژوهش حاضر داشتند، انتخاب و شرح داده شده است.

مطالعات داخلی

1. ریحانی و همکاران (1394) مطالعه ای به صورت کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی دو گروهه، تحت عنوان بررسی تاثیر آموزش مبتنی بر شناخت رفتار نوزاد به مادر بر خونریزی مغزی و مدت وابستگی به ونتیلاتور در بیمارستان ام البنین مشهد، بر روی 70 نوزاد نارس زیر 32 هفته انجام دادند و نوزادان به صورت تصادفی در دو گروه کنترل و مداخله قرار گرفتند. در گروه مداخله، رفتارها و برنامه مراقبت، با ابزارAPIB (مشاهده و ثبت رفتارهای نوزاد نارس) به مادران و پرستاران آموزش داده شد. پژوهشگر ابتدا ابزار APIB را به صورت ساده به کمک کتابچه آموزشی مصور و فیلم آموزشی به مادران معرفی نمود. روش تکمیل فرم APIB بدین صورت بود که قبل از این که فرد مراقبت کننده، مداخله ای چون تعویض پوشک، تغذیه یا تغییر وضعیت برای نوزاد انجام دهد، رفتارهای نوزاد برای حداکثر 10الی20 دقیقه مورد مشاهده قرار داده است. سپس در طول مداخله، مثلا حین گرفتن علائم حیاتی، تعویض پوشک، تغذیه، حمام دادن، گرفتن نمونه خون و سایر مراقبتها نیز رفتارهای وی مشاهده و ثبت شد. پس از مداخله نیز، مجددا رفتارهای وی برای حداقل 10 الی 20 دقیقه مشاهده و ثبت گردید. هر یک از برگه های مشاهده رفتار نوزاد، به ستون هایی با فواصل زمانی 2 دقیقه تقسیم شده که جهت ثبت تعداد رفتارهای نوزاد به صورت مستمر و پشت سرهم مورد استفاده قرار گرفت. برگه فاصله های زمانی 2 دقیقه ای جهت ثبت تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس و میزان اشباع اکسیژن خون شریانی از طریق پالس اکسی متر بود. ضربان قلب و میزان اکسیژن خون شریانی در صورتی ثبت شد که نوزاد جهت این موارد نیز تحت نظر باشد که در این صورت عدد دیجیتالی هر 2 دقیقه قابل ثبت باشد. شمارش تعداد تنفس از طریق دستگاه امکان پذیر نبوده بنابراین مشاهده گر در طول یک فاصلۀ زمانی 1 دقیقه ای، تعداد تنفس نوزاد را شمرده است. در نتیجه، 1 دقیقه از این دور 2 دقیقه ای، جهت محاسبۀ تعداد تنفس می باشد و تعداد ضربان قلب و میزان اشباع اکسیژن خون شریانی نیز از طریق دستگاه پالس اکسی متری خوانده شد. در ادامه در 1 دقیقه باقی مانده مشاهده گر به مشاهده رفتار نوزاد پرداخته و رفتارهایی که نشانۀ تعادل و خود تنظیمی و رفتارهایی که نشان دهنده تنش و استرس به مادران و پرستاران بوده نیز آموزش داده شد. تصویری که از توصیف مشاهد رفتارهای نوزاد به دست می آید، دلالت بر این دارد که نوزاد تا چه اندازه تحت تنش و استرس قرار دارد. یافته ها با نرم افزار spss نسخه 14 و آزمون های آماری تی مستقل، مجذور کای و ضریب همبستگی پیرسون مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است. نتایج این مطالعه حاکی از آن بود که اجرای مراقبت بر اساس شناخت، می تواند طول مدت وابستگی به ونتیلاتور و بروز خونریزی مغزی را کم کند (37).

2. ولی زاده و همکاران (1393) مطالعه ای تحت عنوان مقایسه مراقبت خوشه ای سه و چهار پروسیجره از نظر پاسخ های رفتاری در مرکز آموزشی الزهرا تبریز، به صورت کارآزمایی بالینی متقاطع تصادفی بر 31 نوزاد نارس در سن 32 هفته انجام دادند. در این مطالعه نوزادان تحت مراقبت خوشه ای سه پروسیجره و چهار پروسیجره  قرار گرفتند و از نظر علایم رفتاری قابل مشاهده، بررسی شدند. نتایج این مطالعه نشان داد که تفاوت آماری معنی داری در قبل و بعد از مراقبت خوشه ای بین دو مداخله یافت نشد اما در حین مراقبت خوشه ای این تفاوت معنادار بود. اگر چه مراقبت خوشه ای سه پروسیجره قابل قبول فرض گردید، مراقبت خوشه ای چهار پروسیجره نیز قابل قبول نشان داده شد و هر دو برای نوزادان نارس پیشنهاد شده است (24).

3. مطالعه ای توسط علی آبادی و همکاران (1391) تحت عنوان بررسی مقایسه ای رفتارهای حرکتی نوزادان دارای وزن تولد کم با نوزادان وزن طبیعی در بخش NICU بیمارستان شهید اکبر آبادی تهران انجام شد. در این مطالعه 80 نوزاد یک روزه در دو گروه 40تایی کم وزن و دارای وزن طبیعی قرار داشتند. تمامی نوزادان در 24 ساعت اولیه زندگی از نظر حرکتی با آزمون ارزیابی رفتاری نوزادان (neonatal behavioral assessment scale-NBAS) مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج این پژوهش نشان داد نوزادان با وزن کم حین تولد در مقایسه با نوزادان با وزن طبیعی رفتار حرکتی نابالغ تری از خود نشان داده و از نظر حرکتی در سطح پایین تری نسبت به نوزادان با وزن طبیعی قرار دارند. بنابراین به نظر می رسد این نوزادان در معرض خطر ابتلا به مشکلات حرکتی احتمالی هستند و نیاز به مراقبت ویژه و درمان های مکمل زود هنگام دارند (38).

4. مطالعه احسانی‌پور و همکاران (1383)، تحت عنوان بررسی ارتباط میزان تنفس و اشباع O2 شریانی توسط پالس اکسیمتری به صورت مشاهده ای مقطعی بر روی 222 نوزاد بدحال بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) شهر تهران انجام گرفت. طبق نتایج این مطالعه ارتباط آماری معنی داری میان تعداد تنفس بالاتر از 60 بار در دقیقه با افت اشباع اکسیژن شریانی وجود داشت، بدین صورت که از 122 نوزاد، در 34 نفر ، تعداد تنفس 69-60 بار در دقیقه بود که 19 نفر از آنها ( 8 /55 %) هیپوکسیک بودند. در 41 نوزاد، تعداد تنفس 79-70 بار در دقیقه بود که 33 نفر (4/80 %) هیپوکسیک بودند، در 28 نفر آنها تعداد تنفس 89-80 بار در دقیقه بود که 25 نفر آنها (3/89 %) هیپوکسیک بودند و بالاخره در گروه با تنفس مساوی یا بالاتر از 90 بار در دقیقه، همگی (100 %) هیپوکسیک بودند (39).

مطالعات خارجی

1.Spittle و همکاران در سال 2015 مطالعه سیستماتیک تحت عنوان اثر بخشی مداخلات زود هنگام تکاملی ارائه شده بر پیشگیری از اختلالات حرکتی و شناختی نوزاد نارس را در سنین مختلف مورد بررسی قرار دادند. این مطالعه نشان داد در دوره شیرخوارگی، نوزادان با سن حاملگی کم و یا بیش از 21 هفته و با وزن کم و یا بیشتر از 2000 گرم در رابطه با پیامد حرکتی بین گروه مداخله و کنترل اختلاف معناداری وجود نداشت. همچنین اثر بخشی مداخلات زود هنگام بر تکامل حرکتی کم ولی در دوره نوزادی از لحاظ آماری معنادار بود. بر اساس این مطالعه مداخلاتی که از زمان بستری در بیمارستان شروع می شود نسبت به مداخلاتی که بعد از ترخیص شروع می شود اثر بخشی بیشتری در پیامد حرکتی دارند. بنابراین مطالعاتی که تنها بر تکامل نوزاد تمرکز کرده بودند نسبت به مطالعاتی که هم بر تکامل نوزاد و هم بر کیفیت ارتباط کودک و والدین توجه داشتند اثر بخشی بیشتری را نشان دادند (40).

2. در سال 2010 مطالعه ای توسط کارمن و همکاران تحت عنوان مقایسه تکامل حرکتی در بین نوزادان ترم و نارس در برزیل انجام شد. در این مطالعه 92 نوزاد در دو گروه نوزاد ترم (46 نوزاد) و نارس(46نوزاد) قرار داشت. سن حاملگی نوزادان نارس بین 28 تا32 هفته بود و در سن اصلاح شده38 تا 40 هفتگی با استفاده از تست TIMP مورد ارزیابی قرار گرفتند. نوزادان ترم با سن حاملگی 38 تا40 هفته، 48 ساعت بعد از تولد مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج مطالعه نشان داد که 26 درصد نوزادان نارس عملکرد حرکتی غیر طبیعی داشتند این در حالی بودکه 100 درصد نوزادان ترم عملکرد طبیعی نشان دادند. علاوه بر این، میانگین نمرات خام تست عملکرد حرکتی بین دو گروه تفاوت معناداری داشت و نمرات گروه نوزادان نارس کمتر بود. بنابراین تولد زود هنگام نوزاد می تواند با اختلالات حرکتی مرتبط می باشد (41).

3. همچنین مطالعه دیگری در سال 2000 توسط Rajesh و همکاران تحت عنوان تاکی پنه پیش بینی خوبی از هیپوکسی در نوزادان حاد زیر 2 ماه در هندوستان، انجام گرفت، که نتایج آن نشان داد تعداد تنفس، با اشباع اکسیژن شریانی رابطه معکوس دارد و با افزایش تعداد تنفس، احتمال هیپوکسی افزایش می یابد و تعداد تنفس 60 و بالای آن به ترتیب حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت و منفی 6/82 %، 4/86 %، 8/55 %، 96 % برای هیپوکسی دارد. لذا شمارش دقیق تعداد تنفس در دقیقه در بیماران، جهت تعیین هیپوکسی، از ارزش کاربردی بالایی برخوردار است (42).

نقد کلی مطالعات

با توجه به مطالعات محدود انجام شده در مورد شناخت رفتار نوزاد نارس به والدین بر شاخص های فیزیولوژیک و مصرف اکسیژن و با توجه به مطالب فوق و تعداد زیاد نوزادان نارس بستری در بخش های مراقبت های ویزه نوزادان و عوارض زیاد مصرف اکسیژن در نوزادان نارس و اینکه تاکنون هیچ روشی جهت کاهش مصرف اکسیژن در نوزادان بستری و همچنین درگیر شدن والدین در مراقبت نوزاد که یکی از بهترین و موثرترین راه برای جلوگیری از آسیب ها و صدمات ناشی از بستری شدن نوزاد نارس می باشد. و همچنین با توجه به اینکه مطالعه ای تحت این عنوان در NICU بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان انجام نشده است، لذا پژوهش حاضر با هدف تعیین تاثیر آموزش مبتنی بر شناخت رفتار نوزاد نارس به والدین بر شاخص های فیزیولوژیک و میزان مصرف اکسیژن در بخش مراقبت ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر  زاهدان در سال1400 انجام خواهد شد و نتایج حاصل  جهت کاهش مصرف اکسیژن در بخش مراقبت ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان مورد استفاده قرار دهیم.

1- تعداد ضربان قلب در نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

2- تعداد تنفس در نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

3- میزان درصد اشباع اکسیژن در نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

4-  میزان  درصد مصرف اکسیژن در نوزادان نارس بعد از آموزش مبتنی بر شناخت رفتار نوازد نارس در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر آموزش مبتنی برشناخت رفتار نوزاد نارس به والدین بر شاخص های فیزیولوژیک و میزان مصرف اکسیژن در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در سال1400

1-تعیین و مقایسه  تعداد ضربان قلب در نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان پس از اتمام مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

2-تعیین و مقایسه  تعداد تنفس در نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان پس از اتمام مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

3- تعیین و مقایسه میزان درصد اشباع اکسیژن در نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان پس از اتمام مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

4. تعیین و مقایسه  درصد مصرف اکسیژن در نوزادان نارس بعد از آموزش مبتنی بر شناخت رفتار  به والدین  در دو گروه مداخله و کنترل

مراکز بهداشتی و درمانی-دانشگاه های علوم پزشکی-مراکز تحقیقاتی و پژوهشی

نوزاد نارس

تعریف نظری: به نوزاد زنده متولد شده قبل از 37 هفته از اولین روز آخرین قاعدگی مادر، نوزاد نارس یا پره ترم گفته می شود (1).

تعریف عملی: نوزادانی که با توجه به مقیاس بالارد داری سن جنینی 28 تا 36 هفته هستند و در بخش مراقبت های ویژه نوزادان پذیرش شده اند.

شاخص های فیزیولوژیک

تعریف نظری: شاخص های فیزیولوژیک نوزاد شامل تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس و میزان اشباع اکسیژن خون شریانی است.

الف)تعداد تنفس: تعداد تنفس نوزاد از طریق مشاهده ترجیحا در حال استراحت در یک دقیقه کامل شمارش می شود. تعداد تنقس نرمال نوزادترم 30-60بار در دقیقه است که ممکن است در نوزاد نارس بستری بیشتر باشد (1).

ب) تعداد ضربان قلب: در هر بار انقباض بطن چپ قلب، خون به داخل آئورت رانده می شود. دیواره شریان ها برای جبران این افزایش فشار متسع شده، اتساع آئورت موجی را در سرتاسر دیواره شریان ها به وجود می آورد که در لمس به صورت تپش یا ضربه ملایم احساس می شود (43). حد متوسط نبض در نوزادان 120-160ضربه می باشد و در حین گریه به بیش از 170 و درهنگام خواب به 70-90ضربه می رسد (1).

پ) اشباع اکسیژن خون شریانی:SpO2مقدار اکسیژنی که توسط هموگلوبین حمل می شود برای نوزاد نارس 93-88در صد می باشد و توسط دستگاه پالس اکسی متری اندازه گیری می شود (13).

تعریف عملی: در این مطالعه منظور از شاخص های فیزیولوژیک نوزاد اندازه گیری علایم حیاتی شامل ضربان قلب، تعداد تنفس وspo2 می باشد.که حین، قبل و بعد از پروسیجر با پروپ پالس اکسی متری مارک SAADAT به دور دست نوزاد وصل خواهد شد و میزان عددی ثبت شده بر روی مانیتور در برگه شاخص های فیزیولوژیک ثبت خواهد شد. تعداد تنفس نیز در مدت یک دقیقه با مشاهده حرکات قفسه سینه و شکم توسط پژوهشگر شمرده و در فرم جمع آوری اطلاعات ثبت می شود.

مصرف اکسیژن

تعریف نظری: اکسیژن دارویی گران محسوب می شود با توجه به مضرات اکسیژن، میزان اکسیژناسیون و اکسیژن تراپی در نوزاد باید به دقت پایش و مانیتور شود (18). اکسیژن درمانی روشی است که اکسیژن را با غلظتی بیش از آنچه در هوای محیط وجود دارد برای مددجو فراهم می کند. اکسیژن درمانی در درمان نوزادان نارس انجام می شود و از آنجا که یک دارو است همانند یک دارو باید تجویز شود (18).

تعریف عملی: غلظت اکسیژن در هوای اتاق 21 درصد است. برای رساندن اکسیژن اضافی باید اکسیژن 100 درصد را با هوای محیط برای تهیه غلظت مورد نیاز بین 22 تا100 درصد مخلوط کرد. مخلوط اکسیژن و هوا باید با کمک گرم کننده و مرطوب کننده ( humidifier ) گرم و مرطوب شود. انتخاب شیوه درست دادن اکسیژن به سن و اندازه نوزاد، میزان نیاز او به اکسیژن و هدف درمانی ما و میزان تحمل نوزاد بستگی دارد. اکسیژن درمانی با مقادیر ثابت به صورت تهاجمی( invasive) مانند نوزاد دارای لوله تراشه و تحت تهویه مکانیکی، غیر تهاجمی(noninvasive ) مانند استفاده از اکسیژن با جریان بالا در روش تجویز اکسیژن با مقادیر متغیر، می توان از روش های انکوباتور اکسی هود،کانولای بینی و ماسک ساده استفاده کرد.

 اموزش مبتنی برشناخت رفتارنوزاد نارس

تعریف نظری: ارزیابی تکامل حرکتی، به عنوان یکی از شاخص های با ارزش در بررسی رشد طبیعی نوزاد می باشد (44). پیش بینی تکامل حرکتی نوزاد با استفاده از شاخص های عملکرد حرکتی اولیه امکان پذیر است. ارزیابی تکامل حرکتی در سنین پایین می تواند اطلاعات ضرری درباره کلیت تکامل را برای متخصص فراهم نماید. تکامل حرکتی با سایر جنبه های تکاملی از قبیل شناختی، عاطفی در تعامل است و می تواند به عنوان یک شاخص قابل اطمینان برای تکامل آتی بعد شناختی باشد. نوزادان پر خطر و نوزادان کم خطر، حتی زمانی که به طور طبیعی رشد کرده اند، ممکن است در سنین قبل از مدرسه با اختلالات یادگیری و حرکتی مواجه شوند (45-46).

تعریف عملی: به والدین بر اساس محتوای آموزشی در رابطه با شناخت رفتار که نشان دهنده استرس و تثبیت نوزاد به مدت 4-6 ساعت بر اساس کتابچه به مادر نوزاد نارس آموزش داده می شود.

تعریف عملی رفتارهای نمایندۀ تنش اندام ها و تنه مربوط به دستگاه حرکتی:

1. دست (دستهای) شل^[1]:

قدرت عضلانی یک و یا هر دو دست خیلی کم می باشد. دست به صورت درازکش و افتاده قرار گرفته اند، ‌هنگام حرکت نیز شل بوده و یا لق می زند. به همراه این وضعیت، حرکت^[2] و یا حالت قرار گرفتن^[3] خم کردن و یا باز کردن دست ها آورده می شود.

2. پا(پاهای) شل^[4]:

قدرت عضلانی یک و یا هر دو پا خیلی کم می باشد. پا(پاها)به صورت درازکش و افتاده قرار گرفته اند، هنگام حرکت نیز شل بوده و یا لق می زند. مجدداً یک وضعیت خم کردن و یا باز کردن دست ها همراه با این رفتار علامت زده می شود. این مساله بسیار مهم می باشد که شل بودن اندام ها از وضعیت استراحتی آن تشخیص و تمایز داده شود. آسان ترین راه تشخیص شلی اندام ها اندازه گیری و بررسی درجه نسبی تون عضلانی می باشد که با بالا آوردن یک اندام، این موضوع، بررسی می شود. در صورتی که تون عضلانی کم بوده و اندام شل باشد یک عکس العمل ضعیف از اندام مشاهده می شود وآن اندام، سست بنظر می رسد. اما در صورتی که تون عضلانی مناسب باشد یک وضعیت تونیک، در اندام مشاهده می شود.

3. دست (دست های) باز(راست) شده^[5]:

• عملکرد^[6]: حرکت فعال راست کردن یک و یا هر دو دست که می تواند به صورت منفرد یا جندین حرکت پشت سر هم، مشاهده شود. اغلب توسط چند حرکت خم شونده همراه می باشد که در این صورت، هم حرکات خم شونده و هم حرکات راست شونده، علامت زده می شود.
• حالت قرار گرفتن: حا لت دست (دست ها) بصورت راست شده و معلق درهوا و یا بر روی یک سطح.

4. پا(پاهای) راست شده^[7]:

• عملکرد: حرکات فعال راست کردن یک و یا هر دو پا که می تواند به صورت منفرد و یا چندین حرکت پشت سر هم مشاهده شود. اغلب چند حرکت خم شونده همراه می باشد که در این صورت هم حرکات خم شونده و هم حرکات راست شونده علامت زده می شود.
• حالت قرار گرفتن: حفظ حالت راست شونده یک یا هر دو پا دروضعیت معلق هوا و یا بر روی یک سطح.

5. حرکات راست شدن و سپس خم شدن بدن^[8]:

در این وضعیت تنه به وضعیت راست شده (تونیک) در می آید. اغلب با راست شدن دست ها همراه و گاهی نیز به همراه راست شدن پاها می باشد و بدنبال آن یک تلاش آشکار برای حرکت تنه به عقب جهت خم شدن همراه می باشد. این الگوی کشش و به دنبال آن خم شدن ممکن است چندین مرتبه تکرار شود.

6. حرکات پیچ و تاب خوردن پراکندۀ بدن^[9]:

به خود پیچیدن ظریف تنه که اغلب با حرکات اندام ها نیز همراه است. هنوز حرکات پرش ناگهانی و همچنین کوشش جهت کشیدگی و راست شدن تنه هنوز ظاهر نشده اند. ممکن است که این حرکات پیچ و تاب خوردن پراکنده به حرکات کشیدگی وخم شدن تنه ختم شوند (مترجم: شدت این حرکات، کمتر از حرکات کشیدگی و خم شدن بدن می باشد).

7. حرکات قوسی بدن^[10]:

حرکات کمانی تنه همراه با راست شدن سر در هر یک از وضعیت های خوابیده به شکم، خوابیده به پشت خوابیده به یک طرف(به پهلو) ویا خوابیده به پشت به همراه این که سر بالاتر از بقیه جاهای بدن قرار گرفته و راست شده^[11] باشد. اندام های فوقانی ممکن است در وضعیت راست شده قرار گیرند و یا حتی این نیز نباشد. پاها اغلب در وضعیت راست شده قرار دارند ( مترجم: هم تنه، هم اندامها وسر در وضعیت راست شده قرار دارند).

8. باز کردن انگشتان دست از هم^[12]:

کف دست وانگشتان یک دست و یا هر دو دست نوزاد باز بوده و انگشتان دست ها باز شده و از همدیگر جدا شده اند.

9. حرکات به شکل هواپیما درآوردن دستها^[13]:

یک و یا هر دو دست نوزاد تقریباً به طور کامل به طرف بیرون باز شده و تقریباً در سطح شانه ها و در دو طرف بدن قرار می گیرد و یا این که بازو و ساعد در محل آرنج زاویه دار هستند ولی دست به سمت خارج و دو طرف بدن و در سطح بازوها باز شده اند.

10. جلو آوردن دستهاو سلام دادن نظامی^[14]:

یک دست و هر دو دست نوزاد به طور کامل و در جلو بدن ( در وسط هوا) و به سمت خط وسط نوزاد قرار می گیرند. این حالت اکثر مواقع –امانه همیشه- با باز کردن انگشتان دست از هم همراه می باشد.

11. حرکات نشستن در فضا(راست کردن و بالا آوردن پاها)^[15]:

یک پا و یا هر دو پای نوزاد در حالت باز شده در وسط هوا قرار گرفته است. این حالت ممکن است در هر یک از وضیت های خوابیده به پشت، خوابیده به پهلو، خوابیده به شکم و یا خوابیده به شکم و سر کمی بالاتر از تنه دیده شود.

12. مشت کردن مکرر ومتداوم دست ها^[16]:

نوزاد انگشتان خود را بسته و به شکل مشت شده در می آورد. به طور رایج مشت کردن زمانی دیده می شود که شیئی در دست نوزاد باشد (مثلاً لبیه ملافه، پتو و...) درجه محکم بستن و خم کردن انگشتان بایستی از مشت کردن دست ها که نرم و بدون استحکام است تمایز داده شود.

مطالعه پژوهش نیمه تجربی دو گروهه است.

در این پژوهش تمامی مادران ونوزادانی که با توجه به مقیاس بالارد دارای سن جنینی 28 تا 36 هفته هستند و در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در سال 1400 پذیرش شده اند، جامعه مورد مطالعه را تشکیل خواهند داد.

معیارهای ورود

1. نوزادان پره ترمی که سن جنینی 28 تا 36 هفته که وزن بالای 1500گرم داشته باشند.
2. علام حیاتی آنها در محدوده نرمال وپایدار داشته باشد.
3. دیسترس تنفسی شدید نداشته باشند.
4. فاقد نواقص مادرزادی و آنومالی باشند.
5. والدین آنها فرم رضایت نامه جهت شرکت در پژوهش را تکمیل کرده باشند.
6. والدین نوزاد اعتیاد به مواد مخدر نداشته باشند.
7. نوزادانی که نیاز به دریافت اکسیژن داشته باشند.

معیارهای خروج

1. فوت شدن نوزاد
2. ترخیص با دستور پزشک و یا رضایت شخصی والدین قبل از اتمام مداخله
3. اینتوبه شدن نوزاد

1. اختلال همودینامیکی حین مطالعه ( ضربان قلب بیشتر از 180 و یا کمتر از 100 بار در دقیقه، تنفس بیشتر از 60 یا کمتر از 30 بار در دقیقه،

با توجه به هدف پژوهش، از فرمول زیر برای تعیین اندازه نمونه استفاده می‌شود (47).

با درنظرگرفتن مقادیر زیر و استفاده از نتایج مطالعه دهقان  و همکاران (1398)

α: 0.05            β: 0.10           s²:4.98               κ: 1             ε: 5            

پس از انجام محاسبات، برای دستیابی به توان 90%، تعداد 21 نوزاد در هر گروه (در مجموع42نفر ) لازم است.

روش نمونه‌گیری آسان (در دسترس)

تصادفی‌سازی

 پس ار کسب اجازه از معاونت پژوهشی دانشگاه و بعد از مجوز کد اخلاق از دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ، به بخش مراقبت وبزه نوازادان بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان مراجعه کرده و نوزادان نارسی که نیاز به اکسیزن دارند و واجد شرایط  در این مطالعه باشند طبق معیا ر ورود انتخاب کرده و سپس  بعد از رضایت اگاهانه ؛ پزوهشگر کار خود را اغاز می کند  نمونه گیری در دسترس خواهد بود و به والدین فراخوان داده نمی شود

تخصیص تصادفی بیماران به دو گروه با روش تصادفی سازی طبقه‌بندی‌شده بلوکی جایگشتی (Permuted block stratified randomization) انجام می‌شود. به این صورت که ابتدا بیماران مراجعه‌کننده واجدشرایط به ترتیب ورود، بر حسب سن جنینی و جنس طبقه‌بندی می‌شوند. سپس بر اساس بلوک‌های 4 تایی (متشکل از دو گروه A و B و دو تکرار برای هرکدام) که به صورت تصادفی از بین تمامی حالات ممکن جایگشت‌ها انتخاب شده‌اند، به گروه موردنظر اختصاص می‌یابند(.48). این بلوکها با استفاده از نرم‌افزار آماری R نسخه 4.0.2 ایجاد شده‌اند.

کورسازی (Blinding)

در این پژوهش از روش دو سوکور (Double blinding) استفاده می‌شود. به طوری که مسیول ثبت پیامدها و متخصص تحلیل داده ها، از مداخله موردنظر مطلع نخواهد بود(48).

1.  پرسشنامه دموگرافیک نوزاد: اطلاعات  فردی واطلاعات مربوط به نوزاد (شامل: سن جنینی، سن به روز، جنس، نوع بیماری،آپگار دقیقه 1و5) می باشد که از پرونده استخراج خواهد شد.
2. -دستگاه پالس اکسیمتری با مارک SAADAT با پروب مخصوص نوزادان جهت اندازه گیری ضربان قلب و میزان  درصد اشباع اکسیژن خون شریانیضربان قلب ومیزان اشباع اکسیژن خون شریانی از طریق پالس اکسی متری ثبت می شود. جهت تعیین پایایی دستگاه پالس‌اکسی‌متری از پایایی هم ارز استفاده شده است. به این صورت که برای تعیین پایایی دستگاه پالس اکسی متری درصد اشباع اکسیژن شریانی توسط این دستگاه با دستگاه پالس اکسی متری استاندارد از همین مارک  مقایسه خواهد شد.
3. -شمارش تعداد تنفس از طریق این دستگاه امکانپذیر نیست بنابراین در طول یک فاصله زمانی 1دقیقه ای مشاهده گر  تعداد تنفس نوزاد را شمرده وبه عنوان تعداد تنفس محسوب می کنیم.
4. گوشی مدل huawei p30 pro جهت فیلمبرداری
5. ابزار سنجش رفتارهای نوزاد نارس (Assessment of preterm Infants Behavior ) است، که توسط پروفسور ALSو بر اساس تئوریsynactive و با هدف شناسایی رفتارهای نوزاد نارس طراحی گردیده است.که دارای روایی محتوا در دانشگاه علوم پزشکی تبریز و پایایی چک لیست براساس پایایی مشاهده گران96/0 می باشد (24).در این ابزار رفتارهای نوزاد در 4 زیر گروه طبقه بندی شده است.این زیر گروه ها شامل:رفتارهای مربوط به سیستم اتونوم مثل تنفس، رنگ و ضربان قلب، رفتارهای مربوط به حرکت و فعالیت نوزاد، رفتارهای مربوط به سطح هوشیاری-که بیشتر وضعیت های خواب و بیداری نوزاد را بیان می کند. رفتارهای توجه که میزان توجه نوزاد به محیط اطراف را بیان می کند، می باشد.

ابزار مورد استفاده در این تحقیق، ابزارمشاهده وارزشیابی رفتار نوزاد بنام NIDCAP می باشد که بر اساس برنامۀ مراقبت حمایتی تکاملی می باشد و بنیان گذار آن خانم الس، می باشد. این ابزار شامل جدولی است که 91 گزینه دارد و رفتارهای ارتباطی نوزاد را از طریق دستگاههای عصبی خودکار، رفتارهای دستگاه حرکتی، رفتارهای مربوط به خواب و رفتارهای مربوط به توجه وی، مورد مشاهده، بررسی و ارزیابی قرار می دهد. رفتارهای آمده در هر زیر مجموعه یا بصورت رفتارهای ناشی از خود تنظیمی نوزاد بوده و یا رفتارهای ناشی از تنش نوزاد می باشند. بدلیل اینکه شناسایی این رفتارها نیاز به دوره آموزشی در مراکز تخصصی و در خارج از کشور دارد و در داخل کشور نیز مرکزی برای آموزش این ابزار وجود ندارد، و این مرکز نیز اجازۀ رسمی استفاده از کل این ابزار را بدون گذراندن دوره های آموزشی نداده است، از این رو تنها بخشی از این ابزار- بخش رفتارهای حرکتی اندام ها، تنه وکلی بدن- مورد استفاده قرار گرفته است. جهت جلوگیری از اشتباه در ثبت نوع رفتار حرکتی از فیلمبرداری استفاده شده است تا تیم تحقیق (متشکل از دو نفر) این رفتارها را مشاهده وثبت نمایند و اعتبار درستی ثبت مشاهدات بدست آید. نوع وتعداد رفتارهای مربوط به دستگاه حرکتی 36 مورد می باشد که دراین پژوهش، رفتارهای نمایندۀ تنش اندام ها، تنه و کل بدن که 12 رفتار می باشد مورد بررسی قرار می گیرد. این رفتارها شامل موارد زیر می باشد: وضعیت تونوسیته دستها و پاها، حرکات راست شدن و سپس خم شدن بدن، حرکات پیچ وتاب خوردن پراکندۀ بدن، حرکات قوسی بدن، حرکات باز کردن انگشتان دست از یکدیگر، حرکات به شکل هواپیما در آوردن دستها، حرکات جلو آوردن دستها و سلام نظامی، حرکات نشستن در فضا ( راست کردن وبالا آوردن پاها) و حرکات مشت کردن مکرر دستها. در بالای جدول، زمان شروع مشاهده، نوشته شده و هر ستون نشانه 2دقیقه می باشد که کلاً 15 ستون 2 دقیقه ای درست می شود. نوع رفتارها در هر یک از ردیف های افقی این جدول نوشته شده است. با توجه به محلی که هر رفتار در این جدول دارد، در صورت مشاهده هر یک از این رفتارهای سیستم حرکتی در فاصله زمانی مربوطه، این رفتارها در محل تلاقی ستون زمانی با نوع رفتار بروز شده، یک علامت زده می شود تا در نهایت، این علامت ها در محاسبات آماری تفسیر می گردد. در استفاده از این ابزار، حتی اگر یگ رفتار خاص چه 5 ثانیه طول بکشد و چه در کل دوره زمانی 2دقیقه ای این رفتار، ثبت و در محل مربوطه علامت زده می شود؛ زیرا مهم، بروز رفتار است نه دوره زمانی بروز رفتار. همچنین در آن واحد در یک دوره زمانی، نوزاد می تواند چندین رفتار مختلف و حتی متفاوت را نشان دهد که بایستی تمام این رفتارها ثبت گردد. در صورتی که تنها در یکی از اندام های نوزاد این رفتار مشاهده شود، بایستی رفتار مربوطه ثبت گردد. برای محاسبات آماری مجموع کل این رفتارها شمرده شده و در فرمول محاسباتی مربوطه قرار می گیرد.

جهت انجام پژوهش بعد از فراهم کردن و اخذ معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کسب مجوز لازم به بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) و با هماهنگی با مسئولین بیمارستان و بخش مراقبت های ویژه نوزادان برای همکاری در اجرای مطالعه هماهنگی لازم به عمل خواهد آمد. نمونه‌گیری به شیوه آسان (در دسترس) خواهد بود، یعنی انتخاب از بین مادران نوزادان واجد شرایطی که در زمان انجام پژوهش در بخش بستری بوده اند. تخصیص تصادفی بیماران به دو گروه مداخله و کنترل با روش تصادفی سازی طبقه‌بندی‌شده بلوکی جایگشتی (Permuted block stratified randomization) انجام می‌شود. به این صورت که ابتدا بیماران مراجعه‌کننده واجدشرایط به ترتیب ورود، بر حسب سن جنینی و جنس طبقه‌بندی می‌شوند. سپس بر اساس بلوک‌های 4 تایی (متشکل از دو گروه A و B و دو تکرار برای هرکدام) که به صورت تصادفی از بین تمامی حالات ممکن جایگشت‌ها انتخاب شده‌اند، به گروه موردنظر اختصاص می‌یابند. با توجه به اینکه در شیفت عصر مداخلات درمانی پرستاری و پزشکی کمتر  انجام می شود و شیفت خلوت تر است و مادر می تواند زمان بیشتری در کنار نوزاد خود باشد، انجام خواهد شد. پژوهشگر بعد از شناخت مادر، خود را معرفی خواهد کرد. سپس با والدین مصاحبه کرده و در صورت رضایت والدین و داشتن شرایط ورود، اهداف مطالعه و روش پژوهش را با تأکید بر محرمانه بودن اطلاعات توضیح داده و سپس فرم رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش را به والدین ارائه خواهد داد تا آن را مطالعه نموده و در صورت موافقت برای پژوهش امضا نمایند.

 از بین نوزادانی که دارای شرایط و معیارهای ورود به مطالعه را دارند، ابتدا قسمت اول چک لیست شامل مشخصات فردی نوزاد با استفاده از پرونده نوزاد تکمیل خواهد شد. سپس با توجه به گروهی که نوزاد در آن قرار می گیرد آموزش رفتارهای نشان دهنده تثبیت و استرس بر اساسNIDCAPو ابزار ALSانجام خواهد شد. برای درک بهتر این فرم توسط والدین،کتابچه آموزشی که در آن رفتارهای نوزاد نارس شامل حرکات اختصاصی اندام ها که بر اساس این فرم تعریف خواهد شد، همراه با عکس و توضیحات به زبان ساده تهیه و در اختیار والدین قرار داده خواهد شد و رفتارهایی که نشانه تعادل و خود تنظیمی و رفتارهایی که نشان دهنده تنش و استرس هستند به والدین آموزش داده خواهد شد. تصویری که از توصیف مشاهده رفتارهای نوزاد به دست خواهد آمد، دلالت بر این دارد که نوزاد تا چه حد تحت تنش و استرس قرار دارد.

باتوجه به این که سطح یادگیری افراد و سطح دانش و همکاری متفاوت است. مدت زمان آموزش برای هر فرد منحصر به خود او است یعنی آموزش تا زمانی ادامه خواهد داشت که محقق مطمئن شود والدین قادر به شناخت رفتار نوزاد شده اند و برنامه مراقبتی بر اساس شناخت رفتار نوزاد را خواهند توانست اجرا کنند. از این زمان آموزش تمام خواهد شد. پس از شستن و ضدعفونی کردن و گرم کردن دستها دستگاه پالس اکسی متر با مارکSAADAT با پروپ مخصوص نوزادان جهت اندازه گیری ضربان قلب و میزان اشباع اکسیژن خون شریانی به دست راست نوزاد وصل و 20 دقیقه قبل از انجام مداخله تعداد ضربان قلب و میزان اکسیژن شریانی اندازه گیری خواهد شد. همچنین شاخص های فیزیولوژیک نوزادان در طول مطالعه بوسیله مانیتورینگ سعادت که توسط مسئول تجهیزات پزشکی در شش ماهه اخیر کالیبره شده، اندازه گیری خواهد شد و برای ضبط آزمونهای رفتاری و فیزیولوژیک از گوشی مدلhuawei p30 pro استفاده و مانیتورینگ خواهد شد.

جهت کاهش اضطراب و جلب همکاری والدین، ابتدا پروپ پالس اکسی متر به انگشت محقق متصل خواهد شد و پس از توضیحات کامل و جلب اطمینان والدین پروپ پالس اکسی متر به انگشت نوزاد وصل خواهد شد و عددHR-SPO2 بر روی فرم ثبت شاخص های فیزیولوژیک قبل از انجام مداخله ثبت خواهد شد. سپس از والدین خواسته می شود پس از شستن دستها جهت تثبیت رفتارهای نوزاد در حالی که نوزاد داخل انکوباتور درونnest  قرار گرفته است و روی انکوباتور با پارچه جهت تنظیم میزان روشنایی ومتناسب بودن آن با درون رحم مادر پوشانیده می شود مداخلاتی را که یاد گرفته اند مانند برطرف کردن رفتارهای نشان دهنده استرس شامل: (باز کردن دست ها یا پاها، حرکات قوسی بدن، بیرون آوردن زبان، قرار دادن دست روی چهره، باز کردن انگشتان دست از هم، به شکل هواپیما در آوردن، سلام دادن نظامی، نشستن در فضا، مشت کردن دست ها، خمیازه کشیدن و اخم کردن) و قرار دادن نوزاد در وضعیت های تثبیت مثل:(دست یا پاهای جمع شده، محکم نگه داشتن پاها، لمس پاها توسط یکدیگر، دست به دهان بردن و چنگ زدن به چیزی) را بر بالین نوزاد اجرا خواهند کرد و در تمام این مدت، محقق مراقبت بر اساس شناخت رفتار نوزاد و عملکرد مادران نظارت خواهد داشت و با توجه به میزان اکسیژن خون شریانی که توسط پالس اکسی متری اندازه گیری خواهد شد در صورتی که بالای 93 درصد باشد میزان اکسیژن و fio2  روی دستگاه بلندر (دستگاه مخلوط کننده هوا- اکسیژن ،که پیچی دارد از 21تا100 درصد شروع می شود. روی دستگاه نوشته شده Fio2که منظور کسر اکسیژن دمی می باشد،یعنی میزان اکسیژنی که نوزاد نارس نیاز دارد دریافت کند تا درصد اشباع اکسیژن خون به 92 درصد برسد).را هر 10 تا 20دقیقه 2تا5 درصد توسط پرستار کم خواهیم کرد تا میزان مصرف اکسیژن به 21 درصد برسد. تمام مراحل با دوربین گوشی مدل huawei p30 pro ، متمرکز بر نوزاد به منظور ارزیابی علایم رفتاری نصب خواهد شد. رفتارهای نوزاد برای حداکثر20تا 04دقیقه مورد مشاهده قرار خواهد گرفت و با توجه به میزان o2sat درصد مصرف اکسیژن توسط پرستار تنظیم خواهد شد. سپس در طول مداخله رفتارهای وی مشاهده و ثبت خواهد شد و پس از مداخله نیز برای حداقل02 دقیقه تا 6ساعت رفتارهای وی، مشاهده و ثبت خواهد گردید. به طور متوسط یک دوره زمانی60 تا 08دقیقه ای از مشاهدات رفتار نوزاد جمع آوری خواهد شد.

بعد از اتمام، فیلم های ثبت شده توسط محقق و مربی NIDCAP بازنگری خواهد گردید و پاسخ های رفتاری ارزیابی خواهد شد و در نهایت میزان وابستگی به اکسیژن و شاخص های فیزیولوژیک از روی اطلاعات موجود در پرونده نوزاد ثبت خواهد شد. اندازه گیری میزان مصرف اکسیژن و پاسخ های فیزیولوژیک و مداخله برای هر نوزاد به صورت انفرادی انجام خواهد شد.

جهت جلوگیری از سوگیری والدین، مداخله پس از اتمام برای گروه مداخله جهت گروه کنترل انجام خواهد شد.

 در گروه مداخله آموزش ها به مادر داده می شود و مادر آنها را اجرا می کند اما در گروه کنترل اقدامات توسط پرستار انجام می شود. جهت رعایت موازین اخلاقی در پایان مداخله به گروه کنترل نیز کتابچه آموزشی داده خواهد شد.

پس از گردآوری اطلاعات، داده‌های خام وارد نرم‌افزار آماری SPSS نسخه‌ی ۲4 خواهند شد. در گام نخست به بررسی کیفیت داده‌ها با استفاده از روش‌های نموداری و محاسبه‌ی شاخص‌های توصیفی اقدام می‌شود.

برای توصیف داده‌‌های کیفی از جداول توزیع فراوانی و نمودارهای متداول آماری (میله‌ای یا دایره‌ای) استفاده می‌شود. همچنین برای توصیف داده‌های کمی از شاخص‌های متداول مرکزی (میانگین و میانه) و شاخص‌های پراکندگی (انحراف معیار و دامنه میان‌چارکی) به همراه کمینه و بیشینه استفاده می‌شود. جهت بررسی نرمالیتی داده ها از آزمون آماری شاپیرو-ویلک استفاده خواهد شد.

برای مقایسه متوسط متغیرها بین دو گروه، در صورت برقراری مفروضات آزمون‌های پارامتری، از آزمون تی برای دو گروه مستقل و آزمون تی زوجی استفاده می‌شود و در صورت برقرار نبودن مفروضات، آزمون‌های ناپارامتری جایگزین، مانند آزمون من – ویتنی (Mann-Whitney) و ویلکاکسون بکار می‌روند. برای کنترل اثر متغیرهای زمینه ای و مخدوش کننده احتمالی، در صورت لزوم، از آنالیز کوواریانس یا مدل رگرسیون کلاسیک استفاده خواهد شد.

برای مقایسه نسبت بین گروه ها (بررسی فرض استقلال) از آزمون خی - دو (chi-square) یا آزمون دقیق فیشر (Fisher’s exact test) استفاده می‌شود.

در تمام تحلیل‌ها، ۰۵/۰ > P به عنوان سطح معناداری درنظرگرفته خواهد شد.

بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران 1392

اخذ کد اخلاق:

1-        هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسانها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژو هش بر آزمودنی انسانی سلامت وایمنی فرد آزمودنی ها در طول و بعد از اجرای پژوهش بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد هر پژوهشگر که بر روی آزمودنی انسان انجام میگیرد باید توسط افرادی طراحی و اجرا شوند که تخصص ومهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشد در کار آزمایی بالینی بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت ودانش متناسب  الزامی است.

4-        مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه ی پایینتر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

5-        قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی ها و تامین سلامت آنها انجام گیرد.

11-      کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

12-      انتخاب آزمودنی های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض آمیز نباشد.

13-      کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-      اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

15-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند . رفتار هایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا ا جبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود.به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد-نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده داده شود .همچنین ،در پژوهش هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد ،دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی باید توسط کمیته ی اخلاق تایید شود ،دراین موارد شخص ثالث ومعتمدی باید رضایت را دریافت نماید.

16-      پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

19-      عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچگونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه میشود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

21-       برخی از افراد یا گروه هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان که ممکن است به عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمیتوانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه ها آسیب پذیر دانسته میشوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

22-       از گروه های آسیب پذیر هیچگاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه ها یا جوامع آسیب پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

25-پژوهشگرمسئول رعایت اصل راز داری وحفظ اسرار آزمودنی و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هر گونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگر ان موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه، دقیق وکامل منتشر کنند. نتایج اعم از منفی ومثبت ونیز منابع تامین بودجه ،وابستگی سازمانی وتعارض منافع،در صورت وجود ،باید کاملا آشکار سازی شوند .پژوهشگران نباید در هنگام عقد قراردادانجام پژوهش ،هیچ گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده یپژوهش مطلوب نیست بپذیرد.

احنمال عدم اجرای دقیق والدین که پژوهشگر برروند اجرای مداخلات نظارت کامل را خواهد داشت و محدودیت های دیگر د

در حین  اجرای مطالعه اگر مشحص شود گزادش خواهد شد .

1. Kliegman R, Stanton BF, Geme JS, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 20 ed ed. philadelphia: Elsevier; 2015.

2. Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Fanaroff and Martin’s neonatal- perinatal medicine: Diseases of the fetus and infant. St. Louis: Mosby; 2011. [DOI:10.1016/B978-0-323-06545-0.00062-5].

3. Newnhama C, Milgroma j, Skouteris H, Effectiveness of Modified Mother – Infant Transaction Program on Outcomes for Preterm Infants from 3 to 24 Months of Age, Infant Behav. Dec 2009; 32: 17-26.

4. Mardanian F, Shahzamani S. Frequency of Preterm Delivery and Premature Infants Requiring Intensive Cares at a Refferal Hospital in Isfahan. Journal of Isfahan Medical School. Vol 28, No 113, 1st week, January 2011 1/3/2011, Vol. 28 Issue 113, p1.

5. Word Health Organization (WHO). Born Too Soon. The Global Action Report on Preterm Birth. [Internet] 2012 [cited 2015 Jan 15]; Available form: URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44864/1/9789241503433_eng.pdf

6. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Moller AB, et al. Born too soon: The global epidemiology of 15 million preterm births. Reproductive Health. 2013; 10(Suppl 1):S2. [DOI:10.1186/1742-4755-10-S1-S2] [PMID] [PMCID].

7. Dadipoor S, Alavi A, Pormehr-Yabandeh A, Golnam M, Safari-Moradabadi A. Investigation on some maternal factors affecting the birth of preterm infants: A Case – Control Study. Feyz 2017; 20(6): 551-6.

8. Keshavars M, Eskandari N, Jahdi F, Ashaieri H, Hoseini F, Kalani M. The effect of Holly Quran recitation on physiological responses of premature infant. Koomesh Journal 2010; 46-51 [].

9. Chang HH, Larson J, Blencowe H, Spong CY, Howson CP, Cairns-Smith S, et al. Preventing preterm births: analysis of trends and potential reductions with interventions in 39 countries with very high human development index. The Lancet. 2013; 381(9862): 223-34.

10. Kinney MV, Lawn JE, Howson CP, Belizan J. 15 million preterm births annually: what has changed this year? Reproductive health. 2012; 9(1): 28.

11. Hosseini SS, Baniasadi H, Pouraboli B. [Stressors of parents of hospitalized preterm infants: A study in neonatal intensive care unit of afzalipour Hospital, Kerman, Iran (Persian)]. Health and Development Journal. 2015; 4(4):337-48. http://jhad.kmu.ac.ir/ article-1-119-en.html.

12. Eghbalian FMA. Effect of neonatal position on oxygen saturation in Hospitalized premature infants with respiratory distress syndrome. JAUMS 2008; 6: 9-13. [In Persian].

13. Verklan MT, Walden M. Core curriculum for neonatal intensive care nursing: 5th ed Saunders. 2010; pp: 455.

14. Mohaggegi P. Infant Mechanical Ventilation. Tehran, Tandis. 2009; p: 77.

15.Rostami NA, Attarian M. Early Nasal CPAP treatment in premature neonates. Pejouhesh, JShaheed Beheshti Univ Med Sci 2007; 31 (2): 117-

21. [in Persian]

16.Mohagheghi P. Neonatal Equipment: provision and Maintenance. Tehran: Ideh Pardazan-e Fan Va Honar; 2011. P. 129. [in Persian]

17. Lakshminrusimha S, Manja V, Mathew B, Suresh GK. Oxygen targeting in preterm infants: a physiological Interpretation. J Perinatol 2015; 35(1): 8–15.

18. Mohagheghi P. Infant Mechanical Ventilation. Tehran: Tandis; 2009. P. 97. [in Persian]

19. Askie, LM. Optimal oxygen saturations in preterm infants: a moving target. Curr Opin Pediatr 2013; 25(2): 188-92.

20. Walor D, Berdon W, Anderson N, Holt PD, Fox M. Gaseous distention of the hypopharynx and cervical esophagus with nasal CPAP: a mimicker of

pharyngeal perforation and esophageal atresia. Pediatr Radiol 2005; 35 (12): 1196-8.

21. HabibAllahi A. AcoRN: acute cure of at-risk newborns. Tehran: Ideh Pardazan-e Fan Va Honar; 2011. P. 31. [in Persian]

22. Sami P. Wong, s Nursing Care of Infants and Childern. Pub Boshra. 2007;11:365-72 (Persian).

23. Fanaroff A, Martin R, Walsh M. Neonatal Prinatal Medicine. Eight Ed. Philadelphia: Mosby Elsevier Co; 2006;43:1057-72.

24. Valizadeh L, Namnabati M, Zamanzadeh V, Badiee Z. [Factors affecting infant's transition from neonatal intensive care unit to home: A qualitative study]. Iran J Nurs Midwifery Res. 2013;18(1):71..

25.Pineda RG, Stransky KE, Rogers C, Duncan  MH,Smith GC, Neil J, et al. The single-patient room in the NICU: maternal and family effects. J Perinatol

2012;32(7):545–51.

26.. Axelin A, Lehtonen L, Pelander T, Salanterä S. Mothers' different styles of involvement in preterm infant pain care. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2010;39(4): 415-24.

27. 10. Browne JV, Talmi A. Family-based interventions to enhance infant-parent relationships in the neonatal intensive care unit. J Pediatr Psychol 2005; 30(8): 667-77.

28.. Kligeman R. [The Fetus and Neonatal Infant]. Tehran: Ghazijahani; 2011.

29.Khajeh M, Sadat Hosseini A, Karimi R. [The effect of parents empowerment program on their beliefs about parental role, behaviors and characteristics of their premature infants in NICU]. J Urmia Nurs Midwifery Fac 2013;11(6):419-27.

30. Neal DO, Lindeke LL. Music as a Nursing Intervention for Preterm Infants in The NICU. Neonatal Netw 2008; 27: 319-27.

31. Standley JM. Music Therapy for the Neonate. NewbornInfant Nurs Rev 2001; 1: 211.

32. Mathai S, Fernandez A, Mondkar J, Kanbur W. Effects of Tactile-Kinesthetic Stimulation Inpreterms: a Controlled Trial. Indian Pediatr 2001; 38(10):1091-8.

33..      Als H. Newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP): new frontier for neonatal and perinatal medicine. Journal of Neonatal-Perinatal Medicine. 2009;2(3):135-47.

34.Kleberg A, Hellström-Westas L, Widström A-M. Mothers’ perception of Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) as compared to conventional care. Early human development. 2007;83(6):403-11.

35. Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Seminars in fetal & neonatal medicine. 2004; 9(6): 429-35.

36. Majnemer A. Benefits of early intervention for children with developmental disabilities. Siminars in Pediatric Neurology 1998; 5(1):62-69.

37.  Reyhani T, Hosienzadeh T, Hydarzadeh MBehnam vashani H.The effect of training of behavior observation based care to the mother on intraventricular hemorrhages and ventilation period of preterm infant. 2015;2(2):47-56.

38. Aliabadi F, Askary Kachosangi R. Comparing the motor behaviors between normal and low birth weight neonates. RJMS. 2012; 19 (101) :8-14.

39. Ehsani Pour F, Abdi A, Faisal Naji Alanaghare M. The relation Between Respiratory Rate and Arterial O2 Saturation by Pulse Oximetry in Newborns. RJMS. 2007; 14 (56):7-12.

40. Spittle A, Orton J, Anderson PJ, Boyd R, Doyle LW. Early developmenta intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants. The Cochrane Library. 2015;123(4):38-44.

41. Guimaraes CL, Reinaux CM, Botelho AC, Lima GM, Cabral Filho JE. Motor development evaluated by Test of Infant Motor Performance: comparison between preterm and full-term infants. Revista brasileira de fisioterapia (Sao Carlos (Sao Paulo, Brazil)). 2011; 15(5): 357-62.

 42.  Rajesh VT, Sunit S, Kataria S. Tachypnea is a good predictor of hypoxia in acutely ill infants under 2 months. Arch Dis Child 2000; 82: 46-9.

43.  Standley JM. The effect of contingent music to increase non-nutritive sucking of premature infants. Pediatric Nursing. 2000;26(5):493

44. Bowling S, McEvory C, Gozum E. Prone position improves functional residual capacity (FRC), respiratory compliance (CRS), and oxygenation in intubated preterm infants less than 1259 grams. Am J Res Care Med 1998; 157: A373.

45. Wagaman MJ, Shutack JG, Moomjian AS, Schwartz JG, Shaffer TH, Fox WW. Improved oxygenation and lung compliance with prone positioning of neonates. J Pediatr1979; 94(5): 787-791.

46. Abdeyazdan Z, Nematollahi M, Ghazavi Z, Mohhamadizadeh M. The effects of supine and prone positions on oxygenation in premature infants undergoing mechanical ventilation. Iranian J Nurs Midwifery Res 2010; 15(4): 229- 33.

47.Chow SC, Wang H, Shao J. Sample size calculations in clinical research. CRC press; 2007 Aug 22.

48. Kang M, Ragan BG, Park JH. Issues in outcomes research: an overview of randomization techniques for clinical trials. Journal of athletic training. 2008 Mar;43(2):215-21.

در این پژوهش قرار است پس از کسب رضایت از بیمار/ خانواده بیمار جهت شرکت در مطالعه،  از بین نوزادانی که دارای شرایط و معیارهای ورود به مطالعه را دارند، ابتدا قسمت اول چک لیست شامل مشخصات فردی نوزاد با استفاده از پرونده نوزاد تکمیل خواهد شد. سپس با توجه به گروهی که نوزاد در آن قرار می گیرد آموزش رفتارهای نشان دهنده تثبیت و استرس انجام خواهد شد. برای درک بهتر این فرم توسط والدین،کتابچه آموزشی که در آن رفتارهای نوزاد نارس شامل حرکات اختصاصی اندام ها که بر اساس این فرم تعریف خواهد شد، همراه با عکس و توضیحات به زبان ساده تهیه و در اختیار والدین قرار داده خواهد شد و رفتارهایی که نشانه تعادل و خود تنظیمی و رفتارهایی که نشان دهنده تنش و استرس هستند به والدین آموزش داده خواهد شد. تصویری که از توصیف مشاهده رفتارهای نوزاد به دست خواهد آمد، دلالت بر این دارد که نوزاد تا چه حد تحت تنش و استرس قرار دارد.

ندارد

شناخت رفتار نوزاد نارس می تواند اثرات مثبتی بر رشد و تکامل نوزادان و کاهش اثرات سوء رفتاری در آینده داشته باشد، که نیاز به انجام این پژوهش می باشد.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما و  کودک شما ندارد.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما و کودک شما ندارد با این وجود پژوهشگر در کنار شما وکودک شما بوده و پاسخگوی تمام سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و شما هزینه ای را پرداخت نخواهید کرد.

نتایج روش های به کار رفته به اطلاع شما خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری کودک شما در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

مرضیه حسنخانی تلفن همراه: 09156088357

شرکت من/ کودک من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.