بررسی تاثیرآموزش بازخوردمحور بر درک از بیماری و خود کارآمدی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر بستری در بخش های قلب بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1400

بیماری های قلبی و عروقی یکی از علل اصلی ناتوانی و مرگ و میر در جهان با طیف وسیع می باشند. این بیماری ها شامل بیماری شریان کرونر، نارسایی احتقانی قلب، فشارخون بالا، بیماری شریانهای محیطی، فیبریلاسیون دهلیزی و سایر آریتمی ها، بیماری های دریچه ای و بیماری های مادرزادی قلب هستند.تنها در ایالات متحده بیش از 82 میلیون نفر با این بیماری ها و روزهای بستری بیشتر ناشی از آنها درگیر می باشند (1).بر طبق آمار انجمن قلب امریکا بیماری های قلبی عروقی عامل مرگ و میر 17/3 میلیون از 54 میلیون نفر کل مرگ و میر سالانه جهان می شود(2). در قرن حاضر درصد مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی عروقی  با 20 درصد افزایش به میزان 30 درصد رسیده و پیش بینی می شود  عامل بالغ بر 23/6 میلیون مرگ و میر در سال 2030 میلادی در جوامع مختلف، بیماری های قلبی عروقی باشند. در سال های اخیر شیوع مرگ و میر ناشی از این بیماری در کشورهای در حال توسعه نیز 78 درصد گزارش شده است(4-2) از میان این بیماری ها بیماری شریان کرونر به عنوان شایع ترین بیماری های قلب و عروق بالغین، یک سوم موارد مرگ و میر در جهان را به خود اختصاص می دهد (5) و توصیف کننده تعدادی از وضعیت های قلبی ناشی از ضایعات آترواسکلروتیک در شریان های کرونر می باشد. تشکیل پلاک درون شریان کرونر می تواند منجر به انسداد جریان خون و ایجاد ایسکمی گردد که در جوانی شروع و سالها بدون علامت باقی بماند. با پارگی پلاک و تشکیل لخته بطور حاد، مرگ ناگهانی، آنژین ناپایدار یا انفارکتوس میوکارد رخ میدهد(1). حدود 50 درصد مرگ و میر سالیانه در ایران نیز ناشی از بیماری های عروق کرونر گزارش شده است(3).این بیماری با ابعاد گسترده در کشور ما به یک مشکل عمده سلامتی مبدل گردیده و هزینه های سنگینی را از جهت مراقبت و درمان، به بیماران تحمیل می نماید(4).چنانچه این بیماری از نظر رژیم درمانی و مراقبتی پیگیری نگردد می تواند احتمال بروز عوارض را افزایش داده و با ناتوانی، بالا رفتن هزینه های بهداشت و درمان و افزایش میزان مرگ و میر همراه باشد(5). بنابراین     ارتقای دانش و آگاهی بیمار مبتلا به بیماری عروق کرونر در خصوص ماهیت بیماری و مراقبت از خود، می تواند از عوارض بیماری جلوگیری نماید(6).وقتی فرد با عامل تهدید کننده زندگی یا بیماری روبرو می شود باوری منحصر به فرد از بیماری و درمان آن در ذهنش ایجاد می شود که به آن ادراک بیماری می گویند.درک از بیماری می تواند بر نحوه رفتار، تطبیق با بیماری و کنترل بر روی بیماری موثر باشد(7).درک از بیماری از باورها و اطلاعاتی که توسط بیمار دریافت می شود شکل می گیرد و این عوامل بر سلامت روان و نحوه ی پذیرش فرد با بیماری خویش تاثیرگذار است. وقتی فرد بیمار می شود تلاش می کند تا چارچوبی شناختی از معضل بوجود آمده را جهت تفسیر آن شکل دهد که شامل عقیده بیمار درباره ماهیت بیماری، علت بیماری، زمان بیماری، کنترل و درمان بیماری می باشد(8).در سالهای اخیر درک از بیماری بسیار مورد توجه قرار گرفته و مطالعات نشان داده که بین درک از بیماری و بهبود نتایج بالینی ارتباط وجود دارد(9). همچنین مطالعات دیگری نشان داده که درک بیماری با پذیرش درمان در ارتباط است(10). به عقیده ی پندر ادراک از بیماری می تواند چارچوب مهمی را جهت بررسی باورها و تاثیر اجزای آن بر رفتارهای بهداشتی فراهم آورد(4). همچنین پژوهش های متعددی به ارتباط بین تاثیر درک از بیماری بر ایجاد تغییر در سبک زندگی بیماران قلبی اشاره کرده اند(11). به اعتقاد واکر شناخت درک از بیماری در ارتقای رفتارهای بهداشتی بیماران عروق کرونر نقش پیش بینی کننده ای دارد(12). در پژوهشی  که جهت بررسی درک و تصور بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر نسبت به پذیرش درمان و روش زندگی آنان انجام شده، پژوهشگران دریافتند که تنها روش تصحیح مراقبت بیماران افزایش سطح آگاهی آنان نسبت به پذیرش رژیم درمانی توسط پرسنل مراقبت بهداشتی است(13). ارائه دهندگان مراقبت بهداشتی باید سطح درک از بیماری، آگاهی و پای بندی به درمان را در بیماران مورد ارزیابی قرار داده و بر طبق نیازهای آنان آموزش هایی را برای ارتقای توانایی و عملکرد طراحی نمایند(14). بنابراین می توان بیان داشت که شناخت مفهوم درک از بیماری در بیماران، راهگشای ارائه ی مداخلات مناسب بوده و می تواند بیماران را قادر سازد تا بیماری خود را کنترل کنند(15) به شکلی که نقش برجسته ای در تعیین درک از بیماری خود داشته باشند(16). تغییر در درک بیمار، اولین تاثیری است که بیماری بر روی عملکرد بیمار می گذارد و در ادامه اثرات روانی ایجاد شده می تواند سلامت عمومی، اعتماد به نفس و باور فرد برای مراقبت موثر از خود و عملکرد اجتماعی را تحت تاثیر قرار می دهد(17). متقابلا درک نادرست از بیماری نیز می تواند به پیروی ضعیف تر از رفتارهای خود مراقبتی منجر گردد زیرا درک درست از بیماری و علل ایجاد و تشدید آن، در جهت مراقبت دقیق تر از خود با انگیزه ی بیشتر و پیشگیری از بروز و تشدید نشانه های بیماری گام برمیدارد(18). طبق بررسی های انجام شده عوامل مختلفی چون خودکارامدی، نگرش، اعتقادات فردی، اعتماد به نفس و هنجارهای اجتماعی پیشگویی کننده های رفتارهای خودمراقبتی در بیماران محسوب می گردند که از این میان، خودکارامدی مهمترین عامل تعیین کننده ی این رفتارها در بیماران است. خودکارامدی در پیش بینی حوادث و خلق ابزار مناسب در جهت کنترل آنها نقش اساسی  داشته و عامل پیش بینی کننده مهم در انجام رفتارهای بهداشتی است(19). بر اساس تعریف بندورا خودکارآمدی باور فرد به توانایی خویش در رسیدن به یک هدف خاص است. به عبارت دیگر اساس خودکارآمدی بر این تعریف استوار است که هر چه فرد احساس اعتماد به نفس بالاتری در خود نسبت به رسیدن به یک هدف داشته باشد احتمال دستیابی به آن هدف افزایش می یابد(20). اعتقاد به خودکارآمدی می تواند بر مولفه های عملکرد، میزان تلاش، مقاومت در برابر سختی ها، دیدگاه تفکر و میزان استرس فرد در مواجهه با موقعیت های سخت اثرگذار باشد. همچنین پژوهش های متعددی نشان داده اند که خودکارآمدی منبع روانی مهم و اساسی در سازگاری با بیماری های مزمن محسوب می گردد(21, 22). پندر و همکاران در مدل ارتقای سلامت خود معتقدند که هر چه خودکارآمدی برای انجام یک رفتار بیشتر باشد موانع درک شده جهت انجام آن رفتار کمتر است. فردی که خودکارامدی بالایی دارد بجای دوری از انجام وظایف سخت و مشکل آنها را به چالش می کشد و با اهداف تنظیم شده جهت انجام این رویه با تعهد بالا به اجرای آن می پردازد. برعکس افرادی که از سطح خودکارامدی پایینی برخوردارند وظایف سخت را تهدید تلقی کرده و تعهد اندکی برای رسیدن به اهداف از خود نشان می دهند و در برخورد با وظایف خطیر به توانایی های خود در حل مشکل شک دارند و بجای یافتن راهکارهای موفق رفتار، بیشتر به نتایج منفی می اندیشند(23). محققان و ارائه دهندگان مراقبت بهداشتی به طور مداوم قصد تقویت خودکارامدی بیماران خود را دارند.گرین و مک لری معتقدند  اینکه فرد بداند چه باید انجام دهد و علت انجام آن رفتار را بداند کافی نیست بلکه فرد بایستی توانایی انجام آن رفتار را در خود احساس کند(24). ارزیابی خودکارامدی بخش مهمی از برنامه مراقبت بیماران قلبی نیز محسوب می شود و مطالعات گوناگون نشان داده اند که  ارتقا سطح خودکارامدی می تواند در بهبود عوامل خطرزای قلبی عروقی، تنطیم رژیم دارویی و پیشگیری از بستری مجدد بیماران عروق کرونر موثر باشد(25). برخی مطالعات خودکارامدی را به عنوان عاملی موثر در بهبود مراقبت از خود و تعدیل کننده ی خطر بیماری عروق کرونر مورد بررسی قرار داده اند(26).  به گفته واتسن خودکارامدی می تواند رفتار های بهداشتی بیمار قلبی عروقی را تعدیل کرده از عوارض شدید بیماری عروق کرونر کاسته و حتی انجام  عمل جراحی پیوند عروق کرونر را به تعویق بیاندازد(27). همچنین در مطالعاتی که بر روی بیماران قلبی انجام گرفته خودکارامدی به عنوان پیشگویی کننده ی مدیریت بهبود قلبی ، عملکرد اجتماعی ، روانشناختی و جسمی در نظر گرفته شده و نقش مهمی در پذیرش درمان و انجام فعالیت در بیماران قلبی دارد(28). در همین راستا آموزش به بیماران می تواند بصورت موثری کیفیت مراقبت را بواسطه ی ارائه ی دانش مناسب به بیمار بهبود بخشیده و به نحوی از اضطراب آنها بکاهد. همچنین آموزش فرصتی را برای بیان نگرانی ها و احساسات بیماران در یک فضای غیر رسمی و بدون واهمه فراهم می کند که آنها بتوانند در مورد رویه ی درمانی در شرف وقوع و سایر شرایط پزشکی خود، با آموزش دهنده گفتگو کنند. همچنین آموزش بیماران را قادر می سازد تا تغییراتی در رفتار خود بوجود آورده و انگیزه لازم را جهت تغییر سبک زندگی به سمت نتیجه مطلوب سلامتی ایجاد کنند(29). آموزش به بیمار یکی از مهمترین مسئولیت های مراقبتی پرستاران در جهت رشد و بازیابی سلامتی و سازگاری با اثرات بیماری است. (30). با وجود اینکه در مطالعات فراوان بر اهمیت آموزش به بیمار تاکید شده، اما شیوه ی اطمینان از یادگیری بیماران از آموزش های داده شده در بیمارستان ها مبهم  باقی مانده است(31). مطالعات نشان داده که بیماران 40 تا 80 درصد اطلاعات دریافتی را تقریبا بلافاصله پس از شنیدن آن از یاد می برند و حدود نیمی از اطلاعاتی که به خاطر سپرده اند نادرست است(32, 33). در این راستا آموزش سلامت به دو دسته کلی روش‌های مستقیم چهره به چهره مانند آموزش فردی، مشاوره، آموزش گروهی، سخنرانی و روش‌های غیر مستقیم مانند رادیو، تلویزیون، روزنامه، مجله، کتاب و پوستر طبقه بندی می‌شود(34). یکی از روشهای آموزشی برای حصول اطمینان از درک بیماران Teach back نام دارد(31) که معادل فارسی آن در مطالعات داخل کشور روش برگشتی و روش بازخورد محور ذکر شده است. این روش رویکرد جامع، میان رشته ای و مبتنی بر شواهد بوده که از طریق پرسش از فراگیر درک و فهم او را ارزیابی می کند به این ترتیب که از فراگیر درخواست می شود تا آموزش هایی را که از آموزش دهنده درک کرده بدون احساس خجالت بیان کند(35, 36). چنانچه فراگیر مطالب را کامل درک نکرده باشد آموزش دهنده مطالب را تا درک کامل او مجددا تکرار می کند. این شیوه آموزش علاوه برکاربرد بیشتر در افراد با سطح سواد کمتر(37) به آموزش دهنده اجازه می دهد در حین یادگیری اطلاعات توسط فراگیر، خطای حافظه و درک او را به روش یک گفتگوی نامحدود و باز بررسی نماید(31). این روش آموزشی به عنوان یکی از یازده عملکرد ایمنی بیمار بر پایه ی شواهد علمی توسط تعدادی از سازمان های مراقبت بهداشتی تایید گردیده و بدلیل محدودسازی خطر درک نادرست ازاطلاعات ضروری در مکانهای بالینی، می تواند بصورت حرفه ای از سوی مراقبین بهداشتی مورد استفاده قرار بگیرد(38). نتایج مطالعه دلیر در بیماران نارسایی قلبی و مطالعه ی عشوندی در بیماران دیابتی حاکی از افزایش رفتارهای خود مراقبتی در بیماران تحت آموزش با روش بازخورد محور بوده است(37, 39). مطالعه ی Mahramus  نیز نشان دهنده صلاحیت 3/98 درصد پرستاران جهت استفاده از روش بازخورد محور در آموزش اصول خود مراقبتی به بیماران است(36). همچنین در مطالعه محسنی پویا و همکاران با هدف تاثیر آموزش مبتنی بر مدل ارتقای سلامت پندر بر خودکارامدی بیماران پس از جراحی قلب و مطالعه ی ثنایی با هدف تاثیر برنامه توانمند سازی خانواده محور بر خودکارامدی بیماران تحت جراحی کرونر نشان داده شد که میانگین نمرات خودکارامدی در سه محور رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی و رژیم دارویی بعد مداخله بطور معنی داری در گروه آزمون نسبت به گروه کنترل بالاتر است(40). همچنین مطالعه بالجانی و همکاران که با هدف میزان مداخله پرستاری در ارتقای خودکارامدی و کاهش عوامل خطر عروقی بیماران قلبی عروقی انجام شد نشان داد که مداخلات ارتقای خودکارامدی بیماران و خانواده آنان در کنترل عوامل خطر عروقی موثر است(25). در این راستا در نتایج پژوهشی که توسط حسین زاده و همکاران با هدف بررسی خودکارامدی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر و عوامل پیش بینی کننده ی آن انجام شد با نتایج مطالعه ی cherrington و همکاران که با هدف تعیین درک از بیماری بعد از وقوع انفارکتوس میوکارد و تاثیر آن بر بهبودی انجام گرفت همسویی وجود داشت و نشان دهنده درک مطلوبی از بیماری  در هر دو مطالعه بود (11). مطالعه ی Lau-walker که با هدف تعیین ارتباط بین درک از بیماری و خودکارامدی در بیماران مبتلا به آنژین صدری و انفارکتوس میوکارد انجام شده نشان داده است که خودکارامدی عمومی اکثر بیماران تحت مطالعه مطلوب بوده است(41) و نتایج مطالعه ی پیستوریا و همکاران با نتایج مطالعه ی اسلاتر و همکاران از این جهت که آموزش به روش بازخوردمحور می تواند تاثیر مثبتی بر درک بیماران از فرایند بیماری شان و فراگیری مطالب حین ترخیص در بیماران اورژانس داشته باشد، همسو بوده است(32, 42). همچنین نتایج مطالعه ی مصباحی و همکاران با مطالعه ی عزیزی و همکاران که با هدف تعیین تاثیر آموزش بازخورد محور بر بستری مجدد بیماران دچار نارسایی قلبی و بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونر در شهر زاهدان انجام شد همسو بود و نتایج هر دو مطالعه نشان داد که آموزش بازخوردمحور در بیماران قلبی با کاهش بستری مجدد آنان ارتباط دارد(43, 44)

ضرورت انجام پژوهش

درگیری همیشگی بیماران قلبی با علائم و نشانه های بیماری و توجه به نقش کلیدی آموزش خصوصا از نوع بازخوردمحور( غیر تهاجمی، کم هزینه، نیاز به شرایط و امکانات محدود، سازگار و موثر در یادگیری بیماران با سطح سواد کم و از همه مهم تراطمینان آموزش دهنده از یادگیری و درک کامل آموزش ها توسط فراگیر) در برنامه مراقبتی این بیماران و تداوم انجام اقدامات مورد نیاز توسط خود بیمار که مستلزم درک درست وی از بیماری و ارتقای خودکارآمدی در اجرای اقدامات مراقبتی است لزوم انجام مطالعات وسیع درباره راهکارهای موثر بر کاهش عوارض بیماری را ضروری می سازد. لذا با توجه به الزام در تداوم انجام اقدامات مراقبتی مورد نیاز و تاثیرگذاری عوامل گوناگون به عنوان متغیرهای پیش بینی کننده خودکارآمدی در فرهنگ های مختلف، این پژوهش با هدف تعیین تاثیر روش آموزشی بازخورد محور بر درک از بیماری و خودکارامدی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر بستری در بخش های قلب  بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام خواهد شد.

مروری بر تحقیقات گذشته داخلی و خارجی :

جهت دستیابی به مطالعات انجام شده پیرامون این پژوهش جست و جوی وسیع ودقیق کلیدواژه های استاندارد Mesh در بانک های اطلاعاتی فارسی و لاتین با کلید واژه های فارسی ' درک از بیماری ، خودکارامدی، آموزش بازخورد محور، بیماری عروق کرونر و کلیدواژه های انگلیسی

  [(Teach back method –illness perception – self efficacy]

در پایگاه های اطلاعاتی SID, ProQuest, google scholar، Magiran, Springer, PubMed, Science direct)  بین سالهای (2000) تا (2020)  انجام شد و تحقیقات مربوط از بین مقالات، که از نظر ماهیت و محتوا به لحاظ موضوعی با تحقیق حاضر مرتبط بوده، انتخاب شده اند که به ترتیب نزدیکی به زمان و مشابهت با نوع مطالعه حاضر، چند تحقیق مرتبط در ذیل ذکر می گردد :

مطالعات :

1. پودینه مقدم و همکاران (2012) مطالعه ای با هدف 'تاثیر برنامه آموزشی به شیوه بازخورد محور بر نقایص خود مراقبتی بیماران همودیالیزی مراجعه کننده به بیمارستان ولی عصر(عج) بیرجند' انجام دادند. در این مطالعه نیمه تجربی به صورت تک گروهی و با شیوه قبل و بعد، 36 نفر از بیماران همودیالیزی به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند. اطلاعات لازم توسط پرسشنامه نقایص خود مراقبتی بیماران در هفت حیطه مورد ارزیابی قرار گرفت. برنامه آموزشی پس از تعیین نقایص خودمراقبتی تدوین شده و به شیوه انفرادی و چهره به چهره با روش آموزشی بازخوردمحور تا درک کامل اطلاعات بیمار ارائه گردید. نتیجه این مطالعه نشان داد که آموزش خود مراقبتی به شیوه بازخوردمحور باعث کاهش نقایص خودمراقبتی در ابعاد جسمی و روحی بیماران همودیالیزی می شود(41).
2. فرجی و همکاران (2014) مطالعه ای تحت عنوان تاثیر آموزش قبل از ترخیص و پیگیری تلفنی بر درک از بیماری و سبک زندگی پس از انفارکتوس میوکارد در بیمارستان امام خمینی شهرستان بروجرد انجام دادند. در این مطالعه  کارآزمایی بالینی کنترل شده غیر تصادفی  تعداد  70 بیمار  به روش نمونه گیری مستمراز بیماران انفارکتوس میوکارد انتخاب گردید. ابزار مطالعه سه پرسشنامه مشخصات جمعیت شناختی و بیماری، درک از بیماری و سبک زندگی بود.مداخله با هدف اصلاح سبک زندگی و درک مثبت از بیماری در گروه مداخله به مدت 60 دقیقه و در روز قبل از ترخیص بصورت چهره به چهره و انفرادی اجرا شد. در سه روز اول بعد از ترخیص پیگیری تلفنی با هدف پیگیری تقویت اجرای مواد آموزشی تا دو ماه انجام گردید.در ابتدای پذیرش و بعد از انجام مداخله در هر دو گروه پرسشنامه ها تکمیل گردید. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آمار توصیفی، آزمون های تی مستقل، تی زوجی، مجذور کای و فیشر در نرم افزار 16 SPSS انجام یافت . نتایج این پژوهش حاکی از آن بود که  آموزش قبل ترخیص و پیگیری تلفنی می تواند باعث اصلاح درک از بیماری در بیماران انفارکتوس میوکارد شود(45).
3. حیدری بنی و همکاران(2016 ) پزوهشی را با عنوان تاثیر آموزش همتا بر خودکارامدی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی انجام دادند.در این مطالعه که از نوع کارآزمایی بالینی بود تعداد 60 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی بصورت تصادفی به دو گروه کنترل و مداخله( هر گروه 30 نفر) تقسیم گردیدند. بعد از انتخاب و آماده سازی گروه همتا سه جلسه آموزشی یک ساعته توسط همتا برای نمونه های گروه آزمون در قالب گروه های کوچک 8-6 نفره در طول یک ماه با محتوای آموزشی در مورد نارسایی قلبی برگزار شد. در بررسی رفتارهای آموزشی از وسایل سمعی و بصری استفاده شد و بحث و تبادل نظر فراگیران مورد تاکید قرار گرفت.مرحله ارزشیابی شامل جمع بندی مطالب و پرسش و پاسخ درون گروهی بود.در پایان از همه مطالب آموزشی کتابچه ای با محتوای مزایای آموزش همتا و نیازهای آموزشی بیماران نارسایی قلبی( تعریف و علت بیماری،عوامل افزایش خطر، درمان دارویی،کنترل وزن روزانه و رژیم غذایی ) تهیه و در اختیار همتایان قرار گرفت. آموزش در هر گروه کوچک بصورت 3 جلسه یک ساعته توسط همتا برای گروه آزمون انجام شد. محتوای آموزش برای همه بیماران یکسان بود.برای گروه کنترل آموزش های معمول داده شد. ابزار جمع آوری داده ها دو پرسشنامه ی دموگرافیک و پرسشنامه خودکارآمدی سولیوان و همکاران بود. داده ها با spss-21 با استفاده از آمار توصیفی و استنباطی تجزیه و تحلیل شدند.نتایج بدست آمده بدین صورت بود که آزمون تی زوجی نشان داد آموزش همتا بر خودکارآمدی بیماران با نارسایی قلبی تاثیر داشته و باعث بهبود خودکارامدی بیماران گردیده است.از این جهت پژوهشگران به این نتیجه رسیدند که این روش آموزش می تواند در مراکز درمانی جهت بیماران مورد استفاده قرار گیرد(28).
4. صلواتی و همکاران (2017 ) مطالعه کارآزمایی بالینی با هدف تاثیر آموزش بازخورد محور بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد در شهر همدان انجام دادند. تعداد 70 بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد انتخاب و به روش تخصیص تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. برای هر بیمار در گروه مداخله سه جلسه آموزش 45 دقیقه ای طی ده روز به روش بازخورد محور برگزار شد. پرسشنامه ارزیابی کیفیت زندگی مک نیو در هر دو گروه مطالعه در بدو ورود و بعد از یک ماه از آخرین جلسه آموزشی تکمیل شد. نتیجه این مطالعه نشان داد که استفاده از روش بازخوردمحور در آموزش فعالیتهای خودمراقبتی و مدیریت علائم و پیشگیری از آنها باعث ارتقای کیفیت زندگی در ابعاد جسمی ، روانی و اجتماعی بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد گردید.و همچنین پژوهشگران دریافتند که استفاده از این روش آموزشی تعاملی باعث بهبود مشارکت بیمار در رفتارهای خودمراقبتی و ارتقای کیفیت زندگی این بیماران می گردد(50).

5. مصباحی و همکاران (2019 ) مطالعه ای با هدف بررسی تأثیر آموزش بازخورد محور بر خود مراقبتی و بستری مجدد در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی انجام دادند. در این مطالعه ی نیمه تجربی تعداد 80 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی در بخش های مراقبت از قلب  بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در جنوب شرق ایران از طریق روش نمونه گیری آسان انتخاب و به طور تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. در گروه مداخله ، آموزش خودمراقبتی به صورت جداگانه و با استفاده از روش آموزش بازخورد محور در چهار جلسه ، هر جلسه 30 تا 60 دقیقه انجام شد. شرکت کنندگان در گروه کنترل آموزش های معمول مراقبت از خود را دریافت کردند. ابزارهای جمع آوری داده ها فرم اطلاعات دموگرافیک و رفتار مراقبت از خود در بیماران نارسایی قلب اروپا (EHFSCB)  بود که در دو مرحله ی قبل و سه ماه بعداز مداخله توسط بیماران دو گروه تکمیل گردید. تعداد دفعات مراجعه مجدد پس از ترخیص به پزشک در پایان ماه سوم با پرسش از بیماران انجام و ثبت شد. داده ها با استفاده از آزمون تی ، آزمون تی زوجی و آزمون مجذور کای  دو در سطح معنی داری 05/0> P  با استفاده از نرم افزار SPSS-22 تجزیه و تحلیل شد.  پس از سه ماه ، میانگین نمرات کل رفتارهای مراقبت از خود در طول مداخله بین دو گروه تفاوت معنی داری داشت (001/0( P< علاوه بر این ، میانگین تعداد بستری مجدد در اثر بیماری قلبی سه ماه پس از مداخله ، تأثیر مثبت مداخله در کاهش بستری مجدد در بیماران گروه مداخله را نشان داد (002/0 ( P= .در این مطالعه پژوهشگران نشان دادند که آموزش بازخورد محور می تواند بر رفتارهای خودمراقبتی تأثیر مثبت بگذارد و تعداد بستری مجدد بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را کاهش دهد.لذا بر اساس یافته های این مطالعه به کادر پرستاری توصیه شد که از این روش آموزشی برای آموزش رفتارهای خودمراقبتی در بیماران قلبی استفاده کنند(47).
6. عزیزی و همکاران (2019 ) مطالعه ای را با عنوان تاثیر آموزش بازخورد محور بر بستری مجدد بیماران با سندرم کرونری حاد انجام دادند. در این مطالعه ی کارآزمایی بالینی تعداد 70 بیمار مبتلا به سندرم کرونری حاد در بخش های قلب دو بیمارستان شهر زاهدان به روش نمونه گیری در دسترس اتنخاب شدند سپس با تخصیص تصادفی با استفاده از کارت های رنگی و بصورت قرعه کشی به دو گروه مداخله و کنترل تخصیص یافتند. ابزار گردآوری داده ها شامل فرم اطلاعات جمعیت شناختی و فرم ثبت موارد بستری مجدد در طی سه ماه بود.مداخله به روش بازخورد محور طی سه جلسه بصورت انفرادی و از 24 ساعت بعد از پذیرش بیماران در مکان مناسب در بیماران گروه مداخله اجرا شد. محتوای آموزش در جلسه اول شامل بیماری، علل ،عوامل خطر، علائم و عوارض بیماری و اهمیت پیشگیری و کنترل آن ، در جلسه دوم در مورد روش های پیشگیری و کنترل بیماری، نقش تغذیه و تاثیر رژیم غذایی مناسب، ورزش و کنترل استرس بر بیماری سندرم کرونری حاد و در جلسه سوم در مورد اهمیت استفاده از داروها، تبعیت از درمان و ترک عادات نامناسب آموزش های لازم ارائه شد. در طی یک ماه بعد مداخله با هماهنگی بیمار چهار تماس تلفنی ( هر هفته یک تماس )برقرار و به سوالات بیمار پاسخ داده شد. گروه کنترل آموزش های معمول بخش را دریافت نمودند.تجزیه و تحلیل داده ها با نرم افزار spss-21 با استفاده از آزمون های تی مستقل و کای دو انجام شد. نتایج تحقیق نشان داد که 3/14 درصد بیماران گروه مداخله و 1/37 درصد بیماران گروه کنترل در سه ماه بعد از ترخیص از بیمارستان ، بستری مجدد به دلیل بیماری قلبی اولیه داشتند و آزمون کای دو تفاوت معنی داری p: 0/029 از نظر فراوانی بستری مجدد را در دو گروه نشان داد(44).

مطالعات خارجی:

1. Slater و همکاران (2013) مطالعه ای را با هدف بررسی تاثیر آموزش بازخورد محور بر یادآوری نکات آموزشی مربوط به دستورالعمل های حین ترخیص در بخش اورژانس انجام دادند. 6 الی 30 ساعت بعد مداخله با شرت کنندگان تماس حاصل شده و از طریق یک مصاحبه کوتاه تلفنی پرسش های استاندارد در مورد دستورالعمل های حین ترخیص انجام گردید.در این مطالعه که به صورت قبل و بعد بود 104 نفر در گروه شاهد و 105 نفر در گروه مداخله قرار داشتند. اندازه گیری آموخته های بیماران در چهار زیرگروه تشخیص، کنترل داروها، پیگیری بعد از درمان و علایم و نشانه هایی که سبب بازگشت دوباره به بخش های اورژانس میشوند به صورت درصد محاسبه گردید.داده ها یک هفته قبل و بعد از مداخله جمع آوری گردید.اطلاعات شامل آموزش ها ،تمرین ها و تغییرات رفتاری بود.میانگین پاسخ های صحیح در گروه بازخورد محور 79/4 درصد بود که 15 امتیاز از گروه شاهد بیشتر بود.پس از یکسان سازی از نظر سن و آموزش میانگین پاسخ صحیح در گروه شاهد و مداخله به ترتیب 68/9 و 82/1 درصد بود(p<0/05 ).نتایج این مطالعه نشان داد که روش آموزشی بازخورد محور تاثیر مثبت در یادگیری و درک اطلاعات مربوط به دستورالعمل های ترخیص ( صرف نظر از سن و آموزش) در بخش های اورژانس دارد(42).
2. Nadr Ebraheim و همکاران (2014) مطالعه ای را با عنوان تاثیر رهنمود های آموزشی بر خودکارآمدی قلب ، شکایات بهداشتی و سطح اضطراب بیماران مبتلا به بیماری شریان کرونر انجام دادند .این مطالعه ی نیمه تجربی تعداد 104 بیمار مبتلا به بیماری شریان کرونر در مرکز دانشگاهی بیمارستان عین الشمس قاهره از اول ژانویه تا پایان آگوست 2015 انتخاب و به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم گردیدند. ابزار گرداوری داده ها شامل : پرسشنامه ی مصاحبه ی ساختار یافته، پرسشنامه ی خودکارآمدی، پرسشنامه ی شکایت سلامت جسمی SHCQ ، و پرسشنامه ی ا ضطراب Beck بود. پرسشنامه ی ساختار یافته ی مصاحبه ای شامل سه بخش مشخصات دموگرافیک ، تاریخچه گذشته ی پزشکی و سبک زندگی و فرم ارزشیابی نیاز های آموزشی بیمار بود پرسشنامه ی خودکارآمدی  از دو قسمت خودکارآمدی قلبی و مقیاس خودکار آمدی فعالیت قلبی تشکیل میشد. دستور العمل های بهداشتی شامل اطلاعات مربوط به حوزه های بیماری عروق کرونر ، اقدامات جلوگیری از عوارض بیماری ، مدیریت تغذیه ، اهمیت رژیم غذایی سالم بهبود سطح دانش ، شکایات سلامتی بیمار،  خودکارآمدی و مدیریت سطح اضطراب بیمار بود. پرسشنامه ها در 3 مرحله ، قبل مداخله ، بعد مداخله ، و 3 ماه بعد از مداخله در هر دو گروه تکمیل گردید. در گروه مداخله دستور العمل های مراقبت سلامت به صورت گروه های 3 تا 4نفره بسته به سطح درک بیماران توسط پوستر پاورپوینت و جزوه اجرا گردید. در هر دو گروه مداخله و کنترل ارزیابی اهداف آموزشی مربوط به دانش و خودکار امدی قلبی ، شکایات بهداشتی و سطح اضطراب ، بلافاصله بعد مداخله و 3 ماه پس از مداخله در دوره ی پیگیری انجام گردید. داده ها در هر دو گروه جمع آوری و نتایج داده ها با یکدیگر مقایسه شد.داده ها با نرم افزار spss تجزیه وتحلیل شد. ارتباطات معنی دار با استفاده از درصد ، میانگین، انحراف معیار ، آزمون تی و p value ارزیابی گردید. نتایج این مطالعه نشان داد که میانگین نمره دانش در دو گروه بلافاصله بعد مداخله و در فاز دوره پیگیری دستورالعمل های مراقبت سلامت اختلاف معنی داری وجود داشت p<0/001 .همچنین میانگین نمره خودکارامدی فعالیت قلبی در دو گروه بلافاصله بعد مداخله و در فاز دوره پیگیری دستورالعمل های مراقبت سلامت اختلاف معنی داری وجود داشت p<0/001 . بعلاوه در خصوص  همه ی ابعاد شکایت سلامت (خستگی ، درد، نفس نفس زدن و بیقراری ) در دو گروه بلافاصله بعد مداخله و در فاز دوره پیگیری دستورالعمل های مراقبت سلامت اختلاف معنی داری وجود داشت p<0/001 . مقایسه ی نمره ی اضطراب در دو گروه بلافاصله بعد مداخله و در فاز دوره پیگیری دستورالعمل های مراقبت سلامت اختلاف معنی داری وجود داشت p<0/001 .با بررسی نتایج این مطالعه پژوهشگران پیشنهاد میکنند که مطالعه ای جهت آموزش مراقبت سلامت در بیماران عروق کرونر خصوصا افراد کم سواد تدارک دیده شود(51).
3. Asamoah وهمکاران (2019) مطالعه ای کارآزمایی بالینی را با عنوان تاثیر آموزش بازخورد محور بر دانش خودمدیریتی و حفظ دانش پس از ترخیص در بیماران با بیماری نارسایی قلبی انجام دادند. در این مطالعه تعداد 22 بیمار بالای 65 سال مبتلا به بیماری حاد و مزمن نارسایی قلبی واقع در دانشکده پرستاری جرج واشینگتن ایالات متحده از سپتامبر 2018 تا فوریه 2019 به روش غیر تصادفی بر اساس معیارهای ورود به مطالعه انتخاب و به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم گردیدند.گروه کنترل مراقبت های استاندارد بیماران نارسایی قلب و کتابچه ی آموزشی این مراقبت ها را دریافت نمودند. اما در گروه مداخله 48 ساعت پس از بستری، علاوه بر مراقبت های استاندارد بیماران نارسایی قلب و کتابچه ی آموزشی، مداخله ی آموزشی به روش بازخورد محور به مدت 30 تا 45 دقیقه به صورت مستقیم و تعاملی  در طی اقامت در بیمارستان و پیگیری تلفنی 3 تا 10 روز بعد از ترخیص آن ها انجام گردید.ابزار گردآوری داده ها شامل پرسشنامه ی دموگرافیک، مقیاس دانش نارسایی قلب Dutch یا ( DHFKS ) ، مقیاس ارزیابی  رفتار خودمراقبتی( EHFScB9 )و پرسشنامه ی آموزش بازخورد محور بود. پرسشنامه ها قبل و بعد از مداخله توسط بیماران کاندید مطالعه در هر دو گروه مداخله و کنترل تکمیل گردید.سپس داده ها جمع آوری و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. بررسی داده ها و مقایسه آنها نشان داد که میانگین نمره ی حفظ دانش آموزش بازخورد محور قبل از ترخیص در بین دو گروه مداخله و کنترل بعد مداخله معنی دار بود(P=0/03 ، T(20)=2/28 ) . همچنین پس از مداخله ی آموزش بازخوردمحور ، نمرات دانش بیماری نارسایی قلب و خود مراقبتی به عنوان اندازه اثر متوسط نشان داده شد و از نظر بالینی معنی دار بود. نتایج این مطالعه نشان داد که استفاده از  روش آموزشی بازخورد محور در بیماران نارسایی قلب می تواند باعث حفظ دانش قبل از ترخیص و تقویت خودمراقبتی در این بیماران در مقایسه با بیماران آموزش دیده با روش آموزش استاندارد بیماران نارسایی قلب گردد(52).
4. Wantiyah W و همکاران (2020) مطالعه ای را با هدف بررسی خودکارامدی و وضعیت سلامت در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر انجام دادند. در این مطالعه مقطعی تعداد 112 بیمار مبتلا به بیماری عروق کرونر به صورت تصادفی و بر اساس معیارهای ورود به مطالعه در ژانویه 2020 در مرکز سرپایی قلب دکتر Soebandi jember  کشور اندونزی تخصیص یافتند. ابزار گرداوری داده ها شامل پرسشنامه ی اطلاعات دموگرافیک ( سن ، جنس ، وضعیت تحصیلات ، وضعیت شغلی ، وضعیت تاهل ، درامد ماهیانه ، سابقه بیماری و سابقه حمله قلبی در یک ماه گذشته ) ، پرسسشنامه ی خودکارآمدی قلبی سالیوان و پرسشنامه ی وضعیت سلامت آنژین سیاتل بود. اندازه نمونه با استفاده از برنامه ی G-power با توان آنالیز 0/9 تعیین گردید. داده ها با استفاده از نرم افزار spss-26 و با آزمون رتبه ای اسپیرمن با ضریب اطمینان 95% جهت تعیین ارتباط بین دو متغیر تجزیه و تحلیل گردید. نتایج مطالعه نشان داد که بین خودکارآمدی قلبی در رابطه با توانایی مدیریت عوامل خطر قابل تغییر با وضعیت سلامتی بیماران عروق کرونر رابطه وجود دارد p=0/001 . همچنین محققین این مطالعه دریافتند که دارا بودن خودکارآمدی مناسب اثرات مثبتی را بر درک از وضعیت سلامت بیماران عروق کرونر دارد(46).

نقد مطالعات:

در بررسی مطالعات موجود در خصوص تاثیر روش های آموزشی بر بیماران ، تاثیر مثبت این روش ها بر دانش و نگرش بیماران نشان داده شده است.از طرفی سطح شناختی و ادراکی بیماران از بیماری خویش به علت وجود تفاوت در سطح سواد و فرهنگ در بیماران متفاوت بوده است. همچنین احتمال کسب اطلاعات در زمان انجام پژوهش از منابع اطلاعاتی دیگر ( همراهان و رسانه ) غیر از آموزش محقق وجود داشته است. بعلاوه در مطالعات ذکر شده تعدیل رفتار های بهداشتی در بیماران عروق کرونر ارتباط تنگاتنگی با نقش خودکارآمدی این بیماران در کنار درک کامل از بیماری را نشان می دهد که تا کنون مورد مطالعه قرار نگرفته است لذا لازم است پژوهشی که به بررسی شیوه ی آموزش بازخورد محور بر متغیر های مهمی چون درک از بیماری و خودکارآمدی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر ( CAD  ) و به روش توالی آموزش طی سه جلسه متوالی بپردازد انجام شود.  

فرضیات تحقیق:

1. درک از بیماری بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، بعد از انجام مداخله در دو گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل متفاوت است.
2. خودکارآمدی  بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، بعد از انجام مداخله در دو گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر آموزش بازخوردمحور بر درک از بیماری و  خودکارامدی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر بستری در بخش های قلب بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی  شهر زاهدان،  در سال 1400

1- تعیین و مقایسه میانگین نمره درک از بیماری بیماران مبتلا به بیماری  عروق کرونر قبل،و یک ماه بعد از انجام مداخله در دو گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل

2- تعیین و مقایسه میانگین نمره خودکارامدی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قبل و یک ماه بعد از انجام مداخله در دو گروه آموزش بازخوردمحور و گروه کنترل

بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ( بیمارستان علی ابن ابیطالب ع و بیمارستان خاتم الانبیا ص )

-درک از بیماری

تعریف نظری:

تعریف نظری:

 دانش و اعتقادات بیمار نسبت به بیماری و اقدامات درمانی مرتبط و نتیجه تلاش های بیمار  برای سازماندهی و تجزیه و تحلیل و تفسیر اطلاعات در مورد بیماری و علائم مربوط به آن می باشد (47).

 تعریف عملی:

• در این تحقیق منظور از درک بیماری  نمره ای است که واحد پژوهش بر مبنای پرسشنامه درک از بیماری Brief IPQ کسب میکند. دامنه ی نمرات هر یک از واحد پژوهش 0 تا 80 خواهد بود. 

2- خودکارامدی

تعریف نظری:

عبارت است از توانایی انجام کاری یا رسیدن به هدفی که برآیندی خاص را تولید می کند همچنین یک حس قوی از خودکارآمدی، تأثیر مهمی بر عملکرد، احساس و حالت های عاطفی فرد دارد و باعث ایجاد یک حالت ثبات در عواطف بیمارانی می شود که تغییر و تحول رفتاری را تجربه می کنند(23).

 تعریف عملی:

در این پژوهش منظور از خودکارامدی نمره ای است که واحد پژوهش بر مبنای پرسشنامه خودکارامدی مدیریت بیماری قلبی کسب می کند. این پرسشنامه شامل 9 سوال میباشد که میزان اطمینان فرد در مورد خودکارآمد بودن وی در زمینه مدیریت بیماری را با استفاده از مقیاس 5 گزینه ای لیکرت (اصلا مطمئن نیستم( نمره 1 )  تا کاملا مطمئن هستم(نمره 5) مورد ارزیابی قرار میدهد. دراین مقیاس نمرات بالاتر،  نمایانگر خودکارآمدی مدیریت قلبی-عروقی بهتر خواهد بود (دامنه نمرات 9 تا 45).

3-آموزش بازخورد محور:

تعریف نظری:

تکنیک ارتباطی است که برای کمک به بیماران در به خاطر آوردن و درک اطلاعات مهم در مورد تشخیص و درمان بیماری استفاده می شود. این روش شامل درخواست از بیماران برای یادآوری و سپس توضیح یا نمایش اطلاعات مهم مورد بحث در طی تعامل با تیم مراقبت های بهداشتی آنها است(55).

 تعریف عملی:

منظور از آموزش بازخورد محور در این مطالعه آموزش به بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در بخش های قلب بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان توسط شخص پژوهشگر میباشد که طی 3 جلسه آموزشی انجام خواهد گرفت. مدت زمان هر جلسه بر اساس سطح تحمل بیمار و سطح یادگیری وی بطور متوسط بین 30 تا 45 دقیقه در نظر گرفته خواهد شد. جلسات آموزشی در روز پس از بستری شدن بیمار(24 ساعت بعد از پذیرش ) آغاز و در این شیوه آموزشها با زبان ساده و قابل فهم ارائه و سپس ارزشیابی به صورت درخواست از بیمار جهت بازگو کردن مطالب با زبان خودش انجام خواهد گرفت. در انتها چنانچه بیمار مطالب را خوب درک نکرده باشد،آموزش مطالب مجدد تا فهم کامل انجام خواهد گرفت.

نیمه تجربی دوگروهی با طرح پیش آزمون _ پس آزمون

بیماران با تشخیص قطعی CAD بستری در بخش های قلب( CCU-PCCU) بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ( بیمارستان علی ابن ابیطالب ع و بیمارستان خاتم الانبیا ص )که MI نکرده باشند و آنژیوپلاستی یا دارودرمانی خواهند شد .

معیارهای ورود:

1. بیماران با تشخیص قطعیCAD   توسط پزشک متخصص(عدم ابتلا به MI)
2. سن 30 تا 70 سال
3. کسر جهشی (EF) بالای %40
4. توانایی تکلم و فهم زبان فارسی
5. داشتن حداقل سواد خواندن و نوشتن
6. نداشتن نقایص شناختی و حافظه
7. عدم شرکت قبلی در برنامه آموزش حضوری
8. عدم ابتلا به بیماری روانی
9. عدم ابتلا به بیماری مزمن شدید( تیروئید، سرطان،بیماری انسدادی ریه، آسم، نارسایی کبدی و کلیوی)
10. عدم  مشکلات بینایی، شنوایی و گفتاری که باعث عدم برقراری ارتباط با سایرین باشد

معیارهای خروج:

1. وقوع هر گونه وضعیت اورژانسی برای بیمار
2. عدم تمایل به ادامه همکاری و انصراف بیمار از ادامه ی پژوهش
3. عدم امکان برقراری ارتباط تلفنی یا عدم مراجعه بیمار
4. ترخیص زودتر از شروع برگزاری جلسات آموزشی
5. - عدم مشارکت در بیش از یک جلسه اموزش
6. فوت بیمار

برای تعیین حجم نمونه، بر اساس تفاضل  میانگین وانحراف معیار نمرات قبل و بعد متغیر درک از بیماری در  مطالعه فرجی  و همکاران 1394( 47  ) با در نظر گرفتن 90 درصد اطمینان و توان آزمون 85 درصد با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه، 85/   46 محاسبه شده است که با توجه به تقریبا ده درصد ریزش  در مجموع 100 بیمار  مورد بررسی قرارخواهند گرفت(  50 نفر در گروه مداخله و50 نفر در گروه کنترل).

1.96=Z (1-a/2) (ضریب اطمینان 95%)

1.03= Z (1-B/2) (توان آزمون 85%)

S1=       1 S2=   7/57                M1= 9/78                       M2=12/76

روش نمونه گیری از نوع نمونه گیری آسان، در دسترس و بر اساس معیارهای ورود خواهد بود. به تعداد حجم نمونه کارت رنگی قرمز و آبی تهیه، سپس کارتها بصورت تصادفی مرتب خواهند شد. به ترتیب به هر بیمار کاندید مطالعه از روی کارت ها یک کارت تعلق و بر اساس رنگ کارت، در گروه مداخله یا کنترل قرار خواهد گرفت.

1-پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و اطلاعات مربوط به بیماری 2- پرسشنامه مختصر درک از بیماری Brief IPQ 3- پرسشنامه خودکارامدی مدیریت بیماران قلبی.

1-پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک:

مشخصات فردی و اطلاعات مربوط به بیماری : شامل اطلاعاتی در خصوص متغیرهای دموگرافیک از جمله: سن، جنس، وضعیت تاهل، سنوات تحصیلات، محل سکونت، وضعیت اقتصادی، وضعیت زندگی، وضعیت اشتغال و متغیرهای مربوط به بیماری از جمله مدت ابتلا، بیماری زمینه ای و سابقه بستری می باشد که با استفاده از مصاحبه و پرونده بیمار جمع آوری و ثبت خواهد شد.

2-پرسشنامه ادراک بیماری: پرسشنامه ادراک بیماری توسط بردبنت، پتریه، مین و وینمن (2006) طراحی و اعتباریابی شده است، این پرسشنامه شامل 9 گویه می باشد، سؤال‌ها به ترتیب مواردی چون پی‌آمدها، طول مدت، کنترل شخصی، کنترل درمان، ماهیت، نگرانی، شناخت، پاسخ عاطفی و علت بیماری را می‌سنجند. دامنه نمرات 8 سؤال اول از 0 تا 10 است. سؤال 9 پاسخ باز بوده و سه علت عمده ابتلا به بیماری را به ترتیب مورد سؤال قرار می‌دهد. دامنه ی نمرات 0 تا 80 خواهد بود. نمرات بین 0 تا 20 نمایانگر درک ضعیف،  نمرات بین 20 تا 60  نمایانگر درک متوسط و نمرات بالای 60  نمایانگر درک بالا خواهد بود.  در ایران روایی و پایایی این پرسشنامه در سال 1390 توسط دکتر فرزین رضاعی و فهیمه ولی پور تائید شده است که پایایی آن با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 71 درصد و روایی آن از طریق بازآزمایی 73 درصد به دست آمد(49). روش پایایی آزمون در مطالعه ی حاضر با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ محاسبه خواهد شد.

3-پرسشنامه خودکارامدی مدیریت بیماران قلبی

مقیاس خودکارآمدی مدیریت بیماری قلبی-عروقی در سال 2015 توسط استکا(Steca )و همکاران ساخته شده، اعتبار و روایی آن در ایتالیا مورد بررسی قرار گرفته و مولفه های روانسنجی آن تایید شده است. جعفری سجزی و همکاران ( 1397 ) روایی و پایایی نسخه فارسی این مقیاس را در میان بیماران قلبی - عروقی مورد بررسی قرار دادند که پایایی آن با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ 80 درصد به دست آمد.این پرسشنامه شامل 9 سوال می باشد که میزان اطمینان فرد در مورد خودکارآمد بودن وی در زمینه مدیریت بیماری را با استفاده از مقیاس 5 گزینه ای لیکرت (اصلا مطمئن نیستم تا کاملا مطمئن هستم)مورد ارزیابی قرار می دهد. دراین مقیاس نمرات بالاتر، خودکارآمدی مدیریت قلبی-عروقی بهتری را نشان می دهد. پرسشنامه شامل سه بعد خودکارآمدی عوامل خطر قلبی، خودکارآمدی پیروی از درمان و خودکارآمدی تشخیص نشانه ها می باشد که سوال های 1، 2 ،3 و 4 شامل بعد خودکارآمدی عوامل خطر قلبی، سوال های 5 و 6 بعد خودکارآمدی پیروی از درمان و سوال های 7، 8 و 9 بعد خودکارآمدی تشخیص نشانه ها را نشان می دهد. دراین مقیاس نمرات بالاتر، خودکارآمدی مدیریت قلبی-عروقی بهتری را نشان می دهد (دامنه نمرات 9 تا 45). بر اساس یافته های این تحقیق و همچنین مزایای بسیار این پرسشنامه از جمله تعداد سوالات کم و حیطه های مناسب آن جهت سنجش خودکارآمدی بیماران قلبی-عروقی در مدیریت بیماری خود و همچنین روایی و پایایی بالای آن می توان استفاده از این ابزار را به منظور بررسی خودکارآمدی مدیریت بیماری قلبی-عروقی توصیه کرد. پایایی و روایی نسخه فارسی'پرسشنامه خودکارآمدی مدیریت بیماری قلبی-عروقی'در جامعه ایرانی مطلوب بوده و قابل استفاده در تلاش های بالینی و پژوهشی است(50). روش پایایی آزمون در مطالعه ی حاضر با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ محاسبه خواهد شد.

پس از تصویب طرح در شورای پژوهش دانشکده ی پرستاری و مامایی زاهدان و گرفتن کد اخلاق از کمیته ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان پژوهشگر پس از اخذ مجوز ورود به محیط مطالعه اقدام به جمع آوری داده ها خواهد نمود. در این پژوهش، بعد از کسب رضایت نامه کتبی آگاهانه از بیمار، بیماران  به روش در دسترس با رعایت معیارهای ورود انتخاب و سپس به طور تصادفی در گروه مداخله یا کنترل قرار می گیرند. بدین ترتیب که به تعداد حجم نمونه کارت رنگی قرمز و آبی تهیه، سپس کارتها بصورت تصادفی مرتب می شوند. به ترتیب به هر بیمار کاندید مطالعه از روی کارت ها یک کارت تعلق و بر اساس رنگ کارت، به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم می گردند. گروه کنترل مراقبت های معمول بخش و گروه مداخله در کنارمراقبت های معمول به روش بازخورد محور آموزش را دریافت خواهند کرد. ابتدا قبل از مداخله فرم اطلاعاتی و پرسشنامه های درک از بیماری و خودکارآمدی توسط هر بیمار  تکمیل خواهد شد. گروه مداخله به مدت 3 جلسه45 -30دقیقه ای طی روزهای بستری در صورت آمادگی به صورت انفرادی به روش  بازخورد محور تحت آموزش قرار خواهند گرفت .(در صورت ترخیص زودتر از موعود با هماهنگی ادامه جلسات آموزشی باقیمانده در منزل ارائه خواهد گردید). او لین جلسه آموزش در دومین روز بستری با توجه به مناسب بودن شرایط بیمار می باشد. در این روش مطالب آهسته و واضح  با زبان ساده و قابل فهم بدون استفاده از اصطلاحات پزشکی با جملات کوتاه به مددجو آموزش داده خواهد شد و بعد از پایان آموزش از مددجو خواسته می شود مطالب را آنگونه که درک کرده است با زبان خودش بازگو نماید. در صورتی که مددجو مطالب را به خوبی درک نکرده بود، فرد آموزش دهنده تا درک کامل مطالب برای مددجو مطالب را تکرار خواهد کرد. کتابچه آموزشی منطبق با مطالب جلسات آموزشی به بیماران گروه کنترل  و در پایان  مداخله به بیماران  گروه مداخله داده خواهد شد.  یک ماه بعد از ترخیص مجددا پرسشنامه ها توسط دو گروه تکمیل خواهد شد. به این صورت که با بیمار در خصوص مراجعه به بیمارستان جهت تکمیل پرسشنامه ها تماس گرفته خواهد شد .

محتوای آموزشی طراحی شده بیمار:

پس از جمع آوری داده ها از نرم افزار  SPSSنسخه21 برای تجزیه و تحلیل آماری استفاده خواهد شد. جهت داده های توصیفی از آمار توصیفی شامل فراوانی، میانگین، انحراف معیار استفاده خواهد شد. هم چنین داده ها از نظر نرمال بودن با استفاده از آزمون آماری شاپیرو ویلک بررسی خواهند شد و در صورت نرمال بودن داده ها از آزمون های پارامتریک تی مستقل و تی زوجی و در صورت عدم نرمال بودن از آزمون های ناپارامتریک من ویتنی و ویلکاکسون استفاده خواهد شد. برای مقایسه  متغیرهای فردی دو گروه نیز  از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. سطح معنی داری کمتر از  0/05 منظور خواهد شد.

1. ( در صورت لزوم فرم رضایت آگاهانه ضمیمه گردد. درج کدهای اخلاقی منطبق با کدهای مصوب حفاظت از آزمودنی در پژوهشهای علوم پزشکی الزامی است.)

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

1-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

2-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

3-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

4-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

5-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

1. عدم همکاری بیماران به علت  نداشتن اطلاعات کافی و طولانی بودن دوره درمان که با آموزش سعی در رفع این محدودیت خواهد شد.

Teach back method – illness perception – self _efficacy-coronary artery disease

( آموزش بازخورد محور، درک بیماری ، خود کارآمدی، بیماری عروق کرونر )

1.            Fitz B-G-W-. Cecil  essentials of Medicine. 9 ed. Ninth, editor2016.

2.            Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JH, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation. 2017;136(3):e1-e23.

3.            Khordeh Fourosh H, Mohamadpor Y, Rahmani A, Soheili A, Mohammadzadeh M, Sheikhi N. THE EFFECT OF SUPPORTIVE CARE PLAN: A NEW PROCESS OF NURSING CARE DELIVERY ON PHYSIOLOGICAL INDICATORS OF PATIENTS UNDERGOING CARDIAC CORONARY ANGIOGRAPHY. The Journal of Urmia Nursing and Midwifery Faculty. 2016;14(4):325-34.

4.            Hoseinzadeh T, Paryad E, Asiri S, Kazem Nezhad Leili E. Relationship between perception of illness and general self-efficacy in coronary‎ artery disease patients. Journal of Holistic Nursing And Midwifery. 2012;22(1):1-8.

5.            Masoomi M, Saidi M, Piri F, Abdoli G. Epidemiology of coronary artery disease in Kermanshah. Journal Kermanshah of Medical Sciences University. 2004;8(2):37-46.

6.            Sol BG, van der Graaf Y, van der Bijl JJ, Goessens NB, Visseren FL. Self-efficacy in patients with clinical manifestations of vascular diseases. Patient education and counseling. 2006;61(3):443-8.

7.            Gåfvels C, Wändell P. Coping strategies in men and women with type 2 diabetes in Swedish primary care. Diabetes research and clinical practice. 2006;71(3):280-9.

8.            Yaraghchi A, Rezaei O, Mandegar MH, Bagherian R. The relationship between Illness perception and quality of life in Iranian patients with coronary artery bypass graft. Procedia-Social and Behavioral Sciences. 2012;46:3329-34.

9.            Parfeni M, Nistor I, Covic A. A systematic review regarding the association of illness perception and survival among end-stage renal disease patients. Nephrology Dialysis Transplantation. 2013;28(10):2407-14.

10.          Rajpura J, Nayak R. Medication adherence in a sample of elderly suffering from hypertension: evaluating the influence of illness perceptions, treatment beliefs, and illness burden. Journal of Managed Care Pharmacy. 2014;20(1):58-65.

11.          Cherrington CC, Moser DK, Lennie TA, Kennedy CW. Illness representation after acute myocardial infarction: impact on in-hospital recovery. American Journal of Critical Care. 2004;13(2):136-45.

12.          Lau‐Walker M. Importance of illness beliefs and self‐efficacy for patients with coronary heart disease. Journal of Advanced Nursing. 2007;60(2):187-98.

13.          Kärner A, Göransson A, Bergdahl B. Conceptions on treatment and lifestyle in patients with coronary heart disease—a phenomenographic analysis. Patient education and counseling. 2002;47(2):137-43.

14.          Choi ES, Lee J. Effects of a face-to-face self-management program on knowledge, self-care practice and kidney function in patients with chronic kidney disease before the renal replacement therapy. Journal of Korean Academy of Nursing. 2012;42(7):1070-8.

15.          Tsai J-C, Tsai P-S, Wang Y-T. Illness representations and self-care behavior of patients with heart failure. 2014.

16.          Jayanti A, Foden P, Wearden A, Mitra S. Illness beliefs in end stage renal disease and associations with self-care modality choice. PloS one. 2016;11(7):e0154299.

17.          Moghimian A, EbrahimiDaryani N, Yaraghchi A, Jomehrie F, Rezaei O. Predicting quality of life on the basis of illness perception in patients with irritable bowel syndrome. Govaresh. 2013;18(3):164-71.

18.          Juergens MC, Seekatz B, Moosdorf RG, Petrie KJ, Rief W. Illness beliefs before cardiac surgery predict disability, quality of life, and depression 3 months later. Journal of psychosomatic research. 2010;68(6):553-60.

19.          Schwarzer R. Self-efficacy: Thought control of action: Taylor & Francis; 2014.

20.          Lam WWT, Fielding R. Is self‐efficacy a predictor of short‐term post‐surgical adjustment among Chinese women with breast cancer? Psycho‐Oncology: Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer. 2007;16(7):651-9.

21.          Gallagher J, Parle M, Cairns D. Appraisal and psychological distress six months after diagnosis of breast cancer. British journal of health psychology. 2002;7(3):365-76.

22.          Jones F, Riazi A. Self-efficacy and self-management after stroke: a systematic review. Disability and rehabilitation. 2011;33(10):797-810.

23.          Sakraida TJ. Health promotion model. Nursing theorists and their work. 2010;7:434-53.

24.          Hendricks CS, Hendricks DL, Webb SJ, Davis JB, Spencer-Morgan B. Fostering self efficacy as an ethical mandate in health promotion practice and research. Online Journal of Health Ethics. 2005;2(1):6.

25.          Baljani E, Rahimi J, Amanpour E, Salimi S, Parkhashjoo M. Effects of a Nursing Intervention on Improving Self-Efficacy and Reducing Cardiovascular Risk Factors in Patients with Cardiovascular Diseases. Hayat. 2011;17(1).

26.          Barnason S, Zimmerman L, Nieveen J, Schmaderer M, Carranza B, Reilly S. Impact of a home communication intervention for coronary artery bypass graft patients with ischemic heart failure on self-efficacy, coronary disease risk factor modification, and functioning. Heart & Lung. 2003;32(3):147-58.

27.          RGN AH, RGN HEW. Role of self‐efficacy and behaviour change. International journal of nursing practice. 2002;8(2):106-15.

28.          Heidari-Beni F, Ahmadi-Tameh Z, Tabatabaee A, Mohammadnejad E, Haji-Esmaeelpour A. The effect of peer education on self-efficacy in people with heart failure. Iranian Journal of Cardiovascular Nursing. 2017;6(1):40-7.

29.          Kit Chan DS, Cheung HW. The effects of education on anxiety among Chinese patients with heart disease undergoing cardiac catheterization in Hong Kong. Contemporary nurse. 2003;15(3):310-20.

30.          Rostami H, Montazam S, Ghahremanian A. Survey of education barriers from nurses and patients viewpoint. Avicenna Journal of Nursing and Midwifery Care. 2010;18(1):50-60.

31.          White M, Garbez R, Carroll M, Brinker E, Howie-Esquivel J. Is “teach-back” associated with knowledge retention and hospital readmission in hospitalized heart failure patients? Journal of Cardiovascular Nursing. 2013;28(2):137-46.

32.          Pistoria M, Peter D, Robinson P, Jordan K, Lawrence S. Using teach back to reduce readmission rates in hopitalized heart failure patients. Lehigh Valley Health Network, LVHN Scholarly works. Pensilvania US. 2012.

33.          Farris C. The teach back method. Home healthcare now. 2015;33(6):344-5.

34.          Parvaneh k. Health Education Community health nursing education [Internet]2012. [cited 2012]. Available from: Chniaun .blogfa.com/post/29.

35.          Kornburger C, Gibson C, Sadowski S, Maletta K, Klingbeil C. Using “teach-back” to promote a safe transition from hospital to home: an evidence-based approach to improving the discharge process. Journal of Pediatric Nursing. 2013;28(3):282-91.

36.          Mahramus T, Penoyer DA, Frewin S, Chamberlain L, Wilson D, Sole ML. Assessment of an educational intervention on nurses' knowledge and retention of heart failure self-care principles and the Teach Back method. Heart & Lung. 2014;43(3):204-12.

37.          Nasiri A. Effect of an educational plan based on Teach-Back method on hemodialysis patients' Self-care deficits. Modern Care Journal. 2012;9(4).

38.          Tamura-Lis W. Teach-Back for Quality Education And Patient Safety. Urologic nursing. 2013;33(6).

39.          Oshvandi K, Jokar M, Khatiban M, Keyani J, Yousefzadeh MR, Sultanian AR. The effect of self care education based on teach back method on promotion of self care behaviors in type ii diabetic patients: a clinical trial study. Iranian journal of Diabetes and Metabolism. 2014;13(2):131-43.

40.          Sanaie N, Nejati S, Zolfaghari M, Alhani F, KazemNejad A. The effect of family-centered empowerment in self efficacy and self esteem in patients undergoing coronary bypass graft surgery. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. 2013;10(2):44-53.

41.          Lau‐Walker M. Relationship between illness representation and self‐efficacy. Journal of advanced nursing. 2004;48(3):216-25.

42.          Slater B, Dalawari P, Huang Y. Does the teach-back method increase patient recall of discharge instructions in the emergency department? Annals of Emergency Medicine. 2013;4(62):S20.

43.          Mesbahi H, Kermansaravi F, Kiyani F. The Effect of Teach-Back Training on Self-Care and Readmission of Patients with Heart Failure. Medical-Surgical Nursing Journal. 2020;9(3).

44.          Azizi HR, Yousefian Miandoab N, Yaghoubinia F. The effect of Teach-Back education on readmission in patients with acute coronary syndrome. Nursing and intensive care journal. 2020;13(2):14-21.

45.          Faraji N, PASHAEI PS, Negarandeh R. The effect of pre-discharge education and telephone follow-up on illness perception and lifestyle in patients with myocardial infarction. 2015.

46.          Wantiyah W, Saputra MR, Deviantony F. Self-Efficacy and Health Status in Coronary Artery Disease Patients. Jurnal Ners. 2020;15(1).

47.          Robitaille C. Illness representations: theoretical foundations: Harward Academic; 1997. 155-88 p.

48.          Weiss BD. Health literacy and patient safety: Help patients understand. Manual for clinicians: American Medical Association Foundation; 2007.

49.          Valipoor F, Rezaei F. Assessment of illness perception in the patients with diabetes mellitus and its association with control of blood sugar in the patients referring to Tohid Hospital in Sanandaj city. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2013;18(2).

50.          Jafari Sejzi F, Morovati Z, Heidari R. Validation of the cardiovascular management self-efficacy scale. medical journal of mashhad university of medical sciences. 2018;61(4):1112-21.

بیمار گرامی ؛ ضمن تشکر از همکاری جنابعالی

شما واجد شرایط لازم جهت شرکت در این پژوهش هستید، سؤالاتی که پیش روی شماست مربوط به پژوهشی با عنوان  ' تاثیر آموزش بازخورد محور بر درک از بیماری و خودکارامدی  بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر در بیمارستان های آموزشی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی  زاهدان در سال 1399 'می باشد. اطلاعات این پرسشنامه صرفاً برای انجام پژوهش مورد استفاده قرار گرفته و کمال امانت داری در این رابطه مد نظر خواهد بود. دقت و صداقت شما در جوابگویی به این سؤالات بر اعتبار این پژوهش خواهد افزود.

با کمال تشکر و قدردانی از مساعدت ومشارکت شما درانجام این تحقیق.

                                                               محمود سعادتیان

                                                              دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری مراقبت های ویژه

                                                            دانشکده پرستاری و مامائی، دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

شماره فرد مورد پژوهش:................

تاریخ:....................

بیمارستان:....................

¨ گروه مورد پژوهش: 1- گروه آموزش        2- گروه کنترل

(مشخصات فردی و اطلاعات مربوط به بیماری):

1. سن(بر حسب سال):
2. جنس:      1-مرد¨               2-زن¨
3. وضعیت تاهل:    1-مجرد¨       2- متاهل ¨           3-همسر فوت شده¨         4-مطلقه¨
4. وضعیت اشتغال:

                                        1-شاغل                         2- غیر شاغل                                          

5. سطح تحصیلات:                 1-  زیردیپلم¨      2- دیپلم¨       3-دانشگاهی  
6. محل سکونت :                     1- شهر     2-روستا   
7. وضعیت اقتصادی:                 1-در حد کفایت           2-کمتر از حد کفایت    
8. وضعیت همزیستی:    1-با همسر و اطرافیان       2-بدون همسر و با اطرافیان         3-بدون همسر و تنها  
9. بیماری زمینه ای:     1-دارد          2-ندارد
10. سابقه بستری به دلیل بیماری CAD : 1-بلی        2- خیر   
11. مدت ابتلا                                                                                                         1- کمتر از یک سال                                         

                 2- یک تا سه سال                      

                  3-بالای سه سال   

پرسشنامه خودکارامدی مدیریت بیماران قلبی -  عروقی

پرسشنامه ادراک بیماری بردبنت و همکاران (2006)

پرسشنامه ادراک بیماری

1-فکر می­کنید بیماری­تان چقدر روی زندگی­تان تأثیر گذاشته است

اصلاً نگذاشته است                                                                          

در زندگی کاملاً تاثیر گذاشته است.

2-فکر می­کنید بیماری­تان چقدر طول بکشد.

مدت خیلی کوتاه                                                                   

برای همیشه

3-فکر می­کنید چقدر روی بیماری­تان کنترل دارید.

اصلاً کنترل ندارم                                                                            

کاملاً کنترل دارم

4-چه میزان علائم را به خاطر بیماری­تان تجربه کرده­اید.

اصلاً هیچ علائمی را تجربه نکرده­اید       0     1     2  3  4   5  6    7  8   9  10

علائم شدیدی را تجربه کرده­ام

5-فکر می­کنید درمان تا چه حد می­تواند به بهبود بیماری­تان کمک کند؟

اصلاً نمی­تواند کمک کند                                                          

کاملاً کمک می­کند

6-چقدر نگران بیماری خودهستید.

اصلاً نگران نیستم                                                                             

به شدت نگران هستم

7-فکر می­کنید تا چه حد بیماری خود را خوب می­شناسید

اصلاً نمی­شناسم                                                                    

به وضوح می­شناسم

8-چقدر بیماری شما در روحیه شما اثر منفی گذاشته است؟ مثلاً آیا شما را عصبی، مضطرب یا افسرده ساخته است؟

اصلاً اثر منفی روی من نگذاشته                                                     

کا مل اثر منفی روی من گذاشته

9- لطفاً 3 تا از مهمترین عوامل را که باور دارید سبب بیماری شما شده است به ترتیب بنویسید.

1-

2-

3-

تاثیرآموزش بازخوردمحور بر درک از بیماری و خود کارآمدی بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر( CAD) 

ندارد

تاثیرآموزش بازخوردمحور بر درک از بیماری و خود کارآمدی بیماران 

ندارد

-

شرکت در این طرح هیچ هزینه ای برای شرکت کننده ندارد 

کلیه اطلاعات شما به صورت کاملا محرمانه باقی میماند 

در صورت سوال و پرسش با شماره                   تماس بگیرید 

شرکت شما در این طرح کاملا اختیاری است و اجباری در کار نیست 

با رضایت کامل در این طرح شرکت میکنم