مقایسه تاثیر تحریک شنوایی وتحریک لمسی بر شدت درد وشاخص های فیزیولوژیک در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در سال 1400

کما وضعیت عدم بیداری، عدم پاسخدهی بـدون باز کردن چشمها، عـدم تکلـم و توانـایی بـرای اطاعت کردن از دستورات می باشد. افـرادی کـه در وضعیت کما هستند، زنده اما قادر به حرکت و پاسخ به محـیط اطـراف نیسـتند (1) کما نتیجه ای از صدمات مختلف و بیماری ها است و هرچه طول مدت آن بیشتر باشد، احتمال برگشت پذیری آن کاهش می یابد. بیماران با کاهش سطح هوشیاری طیف وسیعی از مشکلات مربوط به بیماری، آسیب ها، روش های تشخیصی و درمانی تهاجمی را تجربه می کنند (2).

درد یکی از شایعترین و مهمتـرین مشـکلات بیمـاران بسـتری در بخـش مراقبتهای ویژه است و به عنـوان یـک تهدیـد طبیعـی نیازمنـد توجـه اسـت. اهمیت درد تا جـایی اسـت کـه انجمـن درد آمریکـا از آن بـه عنـوان پنجمـین علامت حیاتی یاد کرده است (3). درد احساس ناخوشایند جسمی، روحی و پدیده ای پیچیده است (4) که علامت شایع و ناراحت کننده در بیماران بستری دربخش مراقبت های ویژه محسوب می شود (5). تحقیقات نشان می دهد که بیماران بیهوش قادر به یادآوری تجربه درد و حتی شدت آن هستند6)).

بسیاری از بیماران پذیرش شده در بخش مراقبتهای ویژه سطوح متوسط تا شدید درد و ناراحتی جسمی را تجربه می کنند که به علت عواملی چون پاتوفیزیولوژی بیماری، اقدامات تهاجمی، تروما، مراقبتهای معمول پرستاری (ساکشن راه هوایی)، تغییر پوزیشن و بیحرکتی طولانی مدت ایجاد می شود (7)، همچنین بیماران با کاهش سطح هوشیاری نیازمند دستگاه تهویه مکانیکی هستند که این امر عامل مهم درد در این بیماران می باشد (8). مطالعات مختلف نشان می دهند که 45 تا 85 درصد از بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه درجات مختلفی از درد را متحمل می شوند (9).

درد یک عامل استرس زا می باشد که با افزایش سطح هورمونهای مترشحه منجر به تغییرات فیزیولوژیک و به تبع آن موجب ناپایداری شاخص های فیزیولوژیک در بیماران می گردد (10). همچنین درد منجر به بروز واکنشهای مختلفی مانند تغییر در سرعت و عمق تنفس، افزایش نیازهای قلبی، انقباض عضلات اسکلتی، اسپاسم عضلانی شده11) ) و باعث افزایش انعقادپذیری، سرکوب سیستم ایمنی و کاتابولیسم مداوم می شود (12). کورتیزول که هورمون استرس نام گرفته است از قسمت قشری غدد فوق کلیوی ترشح می شود و نقش مثبتی در تنظیم قند خـون، فشارخون و عملکرد سیستم ایمنی و التهابی دارد و مقدار آن در پاسخ به عوامل متعدد از جمله استرس  و درد افزایش می یابد. در صورتی که درد و استرس ناشی از آن ادامه داشته باشد باعث اثرات منفی از جمله افزایش فشار خون، افزایش ضربان قلب و آریتمی های خطرناک، کاهش بـافـت عضلانی و دانسیته استخوانی، افزایش قند خون، کاهش HDL و افزایش LDL ،تأخیر در ترمیم زخم، اختلالات شناختی و دلیـریـوم می شود (13). پروسیجرهای ایجاد کننده درد، محیط نا آشنا و دور بودن از اعضای خانواده مهمترین عامل اضطراب بیماران است و می تواند استرس را افزایش داده و موجب ناپایداری های همودینامیک در بیماران شود  (14). در واقع بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه با عوارضی مانند اضطراب، درد و ترس از یک محیط ناشناخته همراه است و باعث ناپایداریهای همودینامیک (افزایش فشارخون، تعداد نبض و تنفس) می گردد(15)

پیش بینی زود هنگام شرایط فیزیولوژیک بیمار بر مبنای ارزیابی علایم حیاتی که نماد ارزشمندی از تحولات احتمالی و اختلالات ارگانی می باشد، مقوله مهمی بوده که کنترل مداوم آن موجب تصمیم گیری به موقع و صحیح و نیز ارائه مراقبت های لازم به بیماران می شود (16). تغییرات علائم حیاتی می تواند به راحتی بر روی سیستم های مختلف بدن شامل سیستم قلبی عروقی، ریوی و اندوکرین تاثیر گذاشته و اعصاب سمپاتیک را تحریک کند. در نتیجه، کنترل علایم حیاتی، ملاک با ارزشی در تصمیم گیری های بالینی و درک شرایط فیزیولوژیک بیمار محسوب می گردد (17).

مدیریت درد بیماران در بخش های مراقبت های ویژه امری پیچیده است. بسیاری از بیماران بستری در این بخش ها توانایی به زبان آوردن دردشان را ندارند. به علت وخیم بودن وضعیت پزشکی بیماران و مصرف آرامبخش، بیماران بخشهای مراقبت ویژه قادر به برقراری ارتباط نیستند و ارزیابی و مدیریت درد در بیماران اینتوبه و بیماران  با کاهش سطح هوشیاری کاری دشوار می باشد (17و18)و ممکن است از طرف پرستاران و پزشکان نیز کمتر مورد توجه قرار بگیرد. زیرا وجود لوله تراشه، لوله تراکتوستومی، دریافت آرام بخشها و اتصال به ونتیلاتور، برقراری ارتباط با بیماران را جهت پایش درد دشوار می سازد که باعث می شود اکثر آنها متحمل درد شوند (19).

با توجه به شیوع33درصدی درد در زمان استراحت و 56 درصدی آن در زمان انجام روش های درمانی  ارزیابی درد توسط پرستاران و انجام اقدامات مناسب جهت مدیریت و کاهش آن در این بیماران ضروری است و انجام به موقع اقدامات دارویی و غیر دارویی از جمله این اقدامات می باشند، هرچنـد هـر یـک عـوارض مخـتص بـه خـود را دارنـد . بـه عنـوان مثـال داروهای مخدر اگرچه ضد دردهای بسیار خوبی هسـتند، امـا عوارضـی ماننـد سرکوب فعالیت تنفسی، ایجاد آرامبخشی عمیق، عوارض گوارشـی، احتبـاس ادراری و ناپایداری همودینامیک را ایجاد می کند (20و21)

در بخش مراقبت های ویژه، برای کنترل بیماران بیقرار، اضطراب، درد و بیقراری ناشی از استفاده از تهویه مکانیکی به کرات از عوامل دارویی استفاده می شود و نیز داروهای آرامبخش جهت برقراری آرامش بیمار و جلوگیری از تغییرات فیزیولوژیک و اختلالات در علایم حیاتی مورد استفاده قرار می گیرند، این تدبیر درحالی صورت می گیرد که استفاده نامناسب و بیش از اندازه از آرام بخش ها منجر به تغییر و دگرگونی در وضعیت تهویه مکانیکی و نامتناسب شدن تنظیمات تنفسی و ناپایداری وضعیت قلبی وعروقی می شود و همچنین در تغییر در شاخص های فیزیولوژیک بیماران می شود (22).

علیرغم مصرف آرام بخش ها در85 درصد  بیماران بستری در بخش های مراقبت های ویژه، استفاده نا مناسب و بیش از اندازه از این داروها ممکن است به تغییر در کیفیت تهویه مکانیکی و عـدم توانـایی در نگـهداری و حفاظـت راه هـوایی، ناپایداری وضعیت قلبی عروقی، طولانی شـدن وابسـتگی بـه تهویه مکانیکی و پنومونی وابسته به ونتیلاتور منجر شود (23) و برای به حداقل رساندن میزان مصرف و اثربخش تـر نمـودن آنها استفاده از روشهای مکمل غیردارویـی، کـه معمـولاً در حیطه وظایف مستقل پرستاری مطرح مـی باشـند، بـه منظـور کاهش تجارب استرس زای ناشی از وجود راه هوایی مصنوعی و تهویه مکانیکی ممکن است بـه کـاهش درد و بیقراری بیمـار منجـر شود (24).

امروزه علاوه بر روش های دارویی، مراقبت های پرستاری متفاوتی شامل تصویرسازی ذهنی، روش های آرام سازی و استفاده از موسیقی به عنوان روش های کاهش درد بیماران مورد استفاده قرار گرفته است (25)بخش دیگری از مراقبت های پرستاری به ایجاد تحریک های حسی جهت تاثیر بر برخی متغیرها مانند اضطراب، بیقراری ودرد مربوط می باشد. تحریکات حسی برای بیماران با کاهش هوشیاری به عنوان یکی از مراقبت های پرستاری اساسی است که با توجه به وابستگی کامل بیمار به پرستار، پرستاران وقت کافی جهت انجام این تحریکات حسی را ندارند (26)

این تحریکات حسی شامل تحریکات شنوایی، بویایی، لمسی و بینایی است. بیماران با کاهش سطح هوشیاری به دلیل ماهیت بیماری، کاهش دروندادهای حسی، کاهش محرک های حسی و عدم وجود فعالیت نرمال مغز با محرومیت های حسی مواجه می شوند که می تواند بهبودی آنها و پیامدهای بیماری را تحت تاثیر قرار دهد (27). یکی از انواع تحریکات حسی که میتواند مورد استفاده قرار بگیرد تحریک شنوایی است که برای بیماران با کاهش هوشیاری به عنوان یک مراقبت اساسی پرستاری قابل انجام است، اما با توجه به وابستگی کامل بیماران برای مراقبت به پرستاران، پرستاران وقت کافی برای انجام این تحریکات ندارند. حس شنوایی به دلایل متعدد نسبت به سایر حواس مورد توجه خاص است چرا که از یک سو این حس آخرین حسی است که در بیماران با کاهش سطح هوشیاری از بین میرود و از سوی دیگر برخلاف سایر حواس، مانعی برای تحریک آن وجود ندارد (15). تحریک شنوایی می تواند در جهت تسکین درد بیماران و همچنین برخی مشکلات مانند اضطراب مورد استفاده قرار بگیرد (28).

مطالعاتی در خصوص تاثیر تحریک شنوایی بر متغیرهایی مانند سطح هوشیاری و درد در بیماران بیهوش انجام شده است، (29)نتایج مطالعه گرجی و همکاران (2012) نشان داد که در صورتی که تحریک شنوایی توسط افراد آشنا انجام شود تاثیر بیشتری بر افزایش سطح هوشیاری بیماران بجا خواهد گذاشت (30). همچنین مطالعه خوجی و همکاران (2018) نشان دهنده کاهش معنی دار شدت درد در بیمارانی بود که تحریک شنوایی توسط صدای آشنا دریافت کرده بودند، اما مداخله بر پارامترهای فیزیولوژیک بیماران تاثیر معنی داری نداشت به همین دلیل وجود اعضاء خانواده  در بالین بیمار در بخش مراقبت ویژه به عنوان منبعی برای ایجاد تحریک شنوایی و تاثیری که ممکن است بر پیامدهای بیماری داشته باشد حائز اهمیت است.(31) همچنین نتایج مطالعه پوگینا (2011) نشان دهنده تفاوت معنا دار شاخص های فیزیولوژیک بین دو گروه دریافت کننده تحریک شنوایی  و گروه کنترل بود (32).

علاوه بر درد، بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه استرسورهای زیادی را به علت عوامل محیطی و شرایط درمانی ویژه و جراحی تجربه می کنند. قرار گرفتن در محیط های محبوس و محدود از نظر تحریکات حسی که به صورت محرومیت حسی و دریافت بیش از حد حس خود را نشان می دهد، اثرات متنوعی چون اختلالات درکی، شناختی و احساسی به دنبال دارد و می تواند تعادل فیزیولوژیکی بیمار را مختل کند (14,15).

بیماران با کاهش هوشیاری به صدای آشنا یا صدای اعضاء خانواده نسبت به صدای ناآشنا بهتر پاسخ می دهند (33). تحقیقات نشان می دهد که بسیاری از بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه علاوه بر مشکلات جسمی، واکنشهـای روانی مانند اســـترس را تجربه می کنند که این واکنشها میتواند موجب افزایش شدت درد و تأخیر در بهبودی، پیدایش عوارض قلبی عروقی، مرگ ومیر و تأثیر  منفی بر کیفیت زندگی گردد (34)  و این احساس میتواند به علت عدم حضور آشنایان در کنار بیمار و محیط نا آشنا  ایجاد شده یا تشدید شود (35). طبق نظرسنجی به عمل آمده از بیماران بستری در بخش مراقبتهای ویژه توسط ویت کام و همکاران ( 2010) ملاقات و حضـــور خانواده در این بخشها باعث ایجاد آرامش وکاهش اســترس شــده و در نتیجه ممکن است منجر به تغییر در شدت درد و تغییرشاخص های فیزیولوژیک شود و می بایســت مطابق با نیازهای بیمار و خانواده، در مواقع لزوم ســاعت ملاقات تغییر یابد (36).

از طرفی وجود همراهی در بخش مراقبت های ویژه از منظر کادر درمان با دغدغه ها و چالش هایی همراه است. در اروپا به دلیل احتمال  اینکه وجود  همراهی در کنار بیماربستری در بخش مراقبت های ویژه باعث اختلال در مراقبتهای پرستاری و درمان بیمار شود، در بیشتر بخش های مراقبت های ویژه از سیاست محدودیت ملاقات استفاده می شود(37). در اکثر بیمارستانهای ایران نیز به عقیده پرستاران بنا بر دلایل مختلف، سیاستهای ملاقات محدود اعمـال می شـــود کـه از مهم ترین دلایـل این محـدودیت می توان به دخالت همراهان در امور مراقبتی، افزایش خطر عفونت، وقفه در اســتراحت بیمار، افزایش اســترس و اضــطراب آنان و تغییرات فیزیولوژیک ازجمله تاکیکاردی، دیس ریتمی و هایپرتانسـیون اشـاره کرد0(38). هر چند صحبت کردن همراهیان بیمار و تحریکات حسی که می توانند برای بیمار ایجاد نمایند بر اساس تحقیقات قبلی بر برخی متغیرها اثربخش بوده است 39)، اما با  توجه به  مطالبی که ذکر شد هنوز در این خصوص با چالش هایی مواجه هستیم و یافتن بهترین راهکاری که هم بتواند تحریکات حسی مناسب برای بیمار فراهم نماید و هم در بخش های مراقبت ویژه محدودیت هایی در جهت حضور همراهیان را مد نظر داشته باشد نیازمند انجام مطالعات بیشتر در این زمینه می باشد.

روش تحریک حسی دیگری که شاید بتواند بر متغیرهای مهم در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه تاثیر گذار باشد تحریک لمسی است. لمس منجر به تحریک ترشح آندورفین شده و متعاقبا سبب ایجاد آرامش می شود (40). لمس، درمان جسمی است که از سال 1980 بـه حیطـه مراقبتهای پرستاری وارد شـده و انجام آن در مراکـز درد، جراحـی و تمرینات خصوصی، با فواید کاهش اضطراب، درد، افسردگی، افزایش آرامسازی و حس خوب بودن گزارش شده است. در برخی موارد لمس موجب پاسخهای جسمی و روانی خاص، از قبیل اثرات عصبی غددی و کاهش استرس، کـاهش فشار خون دیاستولیک و سیسـتولیک و تعـداد تـنفس، بهبـود خواب و کاهش درد شده است (41).

نتـایج مطالعـات در ایران نیـز نشـان مـی دهـد کـه لمـس بـه عنـوان یـک روش غیردارویــی، در کنتــرل برخی متغیرها مانند درد، کنترل هیجانــات و احساســات ناخوشــایند حاصل از بیماری و همچنین در کنترل علائـم حیـاتی و افزایش اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران تاثیرگذار بوده است . نتایج مطالعه یکه فلاح و همکاران (2018) در خصوص تاثیر لمس بر علائم حیاتی بیماران اینتوبه نشان دهنده تفاوت معنی دار در علائم حیاتی بیماران بین گروه های مداخله و کنترل بود.(42) همچنین نتایج پژوهش زارعی نیز نشان دهنده تاثیر معنی دار لمس بر علائم حیاتی بیماران بود (17).

نتایج مطالعه فخر موحدی و همکاران(2012) تحت عنوان بررسی تاثیر لمس بر علایم حیاتی بیماران بیقرار تحت تهویه مکانیکی نشان داد  که لمس بر تعداد تنفس بیماران بیقرار تحت تهویه مکانیکی تاثیر معنی دار داشت، بر اساس نتایج،  این تاثیر بر روی کاهش تعداد تنفس نسبت به تعداد ضربان قلب و فشار خون بیماران تحت تهویه مکانیکی موثر تر بود. همچنین آنها بیان کردند که لمس درمانی با ایجاد آرامش، باعث افزایش عمق و کاهش تعداد تنفس می گردد (18). در مطالعه ای که مگا و همکاران (2013) اثر تحریک حسی چند وجهی و یک وجهی را بر روی بیماران کمایی بررسی کردند، یافته ها نشان دادند که بیمارانی که تحریک حسی یک وجهی را دریافت کرده بودند تغییر عمد ه ای را نشان ندادند. در حالیکه بیماران دریافت کننده تحریک حسی چند وجهی  چشمان خود را باز کرده و به طور ارادی اندام های خود را حرکت می دادند (43).

استرس و اضطرابی که در بخش مراقبت های ویزه ایجاد میشود خود عاملی بر اختلال در همودینامیک بیماران میشود که تحقیقات نشان داده است که با لمس و ماساژ و تحریک شنوایی می توان بر ضربان قلب و سطح اکسیژن خون و فشار خون و درجه حرارت تاثیر گذاشت.و مطالعات نشان داده سطح بالای اضطراب خطر مرگ را تا 3درصد افزایش میدهدو بسیاری از بیماران در این مورد درمان و حمایت پزشکی و پرستاری دریافت نمیکنندیکی از پر طرفدارترین این روش ها و حمایت ها ماساژو تحریک حسی است که تحیقات نشان داده تاثیر خوبی بر شاخص های همودینامیک داشته است.و این روش غیر تهاجمی بوده و ارزان بوده و رتبه سوم را از نظر استفاده دارد (17). ماساژ عبارت است از یک سری حرکات منظم و مرتب و اصولی که بر روی بافت های بدن به منظور اهداف خاص انجام میشودو این ماساژها باعث کاهش ضربان قلب و فشار خون و ایجاد آرامش میشود (44)

با توجه به مواردی که بیان شد از سویی با وجود محرومیت های حسی در بیماران با کاهش سطح هوشیاری و ضرورت ایجاد تحریکات حسی مناسب از جمله تحریک شنوایی و لمسی در آنها و تاثیر احتمالی بر برخی متغیرها و از طرفی وجود محدودیت های ملاقات و حضور همراهیان در بالین بیمار، به نظر می رسد هنوز  با چالش هایی در خصوص انتخاب بهترین روش تحریک حسی از جهت اثربخشی بیشتر و قابل اجرا بودن مواجه هستیم. با توجه به اینکه در مطالعات قبلی نتایجی مبنی بر اثربخشی روش های تحریک شنوایی و لمسی بر متغیرهایی مانند درد و پارامترهای فیزیولوژیک و همچنین متغیرهایی مانند سطح هوشیاری وجود دارد و البته در مواردی هم نتایج متناقض بوده و حاکی از عدم تاثیر این مداخلات بوده است، با این حال ضرورت انجام مطالعه ای که بتواند این دو روش تحریک حسی را با یکدیگر مقایسه نماید، احساس می شود. در اکثر مطالعات قبلی تاثیر این دو روش تحریک حسی به تنهایی یا در کنار هم مورد مطالعه قرار گرفته است .(40 تا 44)

با توجه به اینکه انجام تحریک شنوایی می تواند از طریق صدای ضبط شده نیز انجام شود و از طرفی در برخی مطالعات تحریک لمسی هم موثر شناخته شده، مقایسه اینکه کدام روش اثربخشی بیشتری بر شدت درد و پارامترهای فیزیولوژیک بیماران بیهوش دارد می تواند به تصمیم گیری در خصوص انتخاب بهترین روشی که قابلیت اجرای بیشتری هم  داشته باشد، کمک نماید. بنابراین با توجه به مواردی که بیان شد و اینکه مطالعه ای به مقایسه این دو روش تحریک حسی نپرداخته است، مطالعه حاضر با هدف مقایسه تاثیر تحریک شنوایی و تحریک لمسی بر شدت درد و شاخص های فیزیولوژیک در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه  بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در سال 1400 انجام خواهد شد.

مرور متون

 در این پژوهش به منظور دستیابی به پژوهش های داخلی و خارجی مرتبط، از پایگاه های اطلاعاتی Pubmed, Google Scholar,  SID, Elsevier, Magiranدر فاصله سال های 2021-2008 با استفاده از کلید واژه های فارسی شامل: ' تحریک شنوایی .تحریک لمس .شدت درد.شاخص های فیزیولوژیک .بیماران باکاهش سطح هوشیاری وبخش مراقبت ویژه' و کلید واژه های انگلیسی مورد استفاده شامل Auditory stimulation-Tactile stimulation- Pain- physiological indices- loss of consciousnessجستجو انجام شد و مقالاتی که بیشترین ارتباط را با پژوهش حاضر داشتند انتخاب شده که به ذکر چند تحقیق به طور خلاصه پرداخته می شود:

الف: مطالعات داخلی

1-یوسفی و همکاران(2015) اثر تحریکات حسی ایجاد شده توسط خانواده بر روی اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران بستری در ICU' را بررسی کردند. این بررسی بر روی 14 بیمار بستری در ICU بیمارستان الزهرا و کاشانی در اصفهان انجام شد. بیماران با روش نمونه گیری ساده انتخاب شدند و به طور تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. روش کار به این صورت بود که یکی از اعضای خانواده در کنار بیمار قرار می گرفت و دست وی را به آرامی لمس کرده و نام بیمار را صدا می کرد و به مدت 1 دقیقه با وی صحبت می کرد. پس از 1 دقیقه، 6 دقیقه سکوت می شد و لمس انجام نمی شد، پس از آن مجددا به مدت 1 دقیقه با بیمار صحبت کرده و او را لمس می کرد. اشباع اکسیژن خون شریانی بیمار به وسیله مانیتورینگ بررسی شده و بلافاصله بعد از انجام مداخله، 66 و 96 دقیقه بعد از آن نیز ثبت می شد. نتایج نشان داد که تفاوت عمده ای در میزان اکسیژن اشباع خون شریانی 66 دقیقه قبل، بلافاصله بعد و 66 و 96 دقیقه بعد از تحریک حسی، در گروه مداخله ایجاد شده است. در نتیجه مشخص شد که به کار گیری تحریک حسی به عنوان یک مداخله پرستاری و غیر طبی توسط اعضای خانواده، راحتی بیمار را ارتقا داده و میزان اکسیژن اشباع خون شریانی را در بیماران ICU افزایش می دهد (3).

2-عباسی و همکاران (2009) مطالعه ای  با عنوان'اثر برنامه ملاقات منظم توسط خانواده به عنوان تحریک شنوایی موثر و تحریک حسی را بر روی سطح هوشیاری بیماران کمایی ناشی از ضربه مغزی' یک مطالعه دو سو کور در ساری انجام دادند. این مطالعه بر روی 16 بیمار بستری در ICU انجام شد. بیماران به طور تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. روش کار به این صورت بود که ابتدا علائم حیاتی و سطح هوشیاری بیمار با استفااده از معیار GCS اندازه گیری و ثبت می شد. سپس فردی از اعضای خانواده به مدت 15 دقیقه بر بالین بیمار حاضر شده و تحریکات حسی را انجام می داد. در 1 دقیقه اول فرد ملاقات کننده در کنار بیمار حضور یافته و بر روی صندلی می نشست، نام بیمار را صدا زده و خود را معرفی می کرد. دستهای بیمار را گرفته و به آرامی او را لمس می کرد و با بیمار در مورد تمامی وقایعی که برای بهبودی بیمار انجام شده صحبت می نمود. سپس 6 دقیقه منتظر می ماند. بعد از آن در 1 دقیقه دوم ملاقات، ملاقات کننده باید دستها و صورت بیمار را لمس نموده و بیمار را با زمان و مکان آشنا کند. سپس 6 دقیقه منتظر می ماند. در 1 دقیقه سوم ملاقات کننده از بیمار خداحافظی نموده و زمان ملاقات بعدی را به بیمار می گوید .نیم ساعت بعد از پایان ملاقات، علایم حیاتی و سطح هوشیاری بیمار اندازه گیری و ثبت می شد. مداخله در مدت 1 روز برای هر 41 بیمار انجام شد. نتایج نشان داد که  میانگین سطح هوشیاری بیماران در گروه مداخله پس از انجام تحریکات حسی افزایش یافته بود در حالیه در گروه کنترل این میزان کاهش یافته بود.(45)

3-یکه فلاح و همکاران(2017) تاثیر لمس بر علایم حیاتی و سطح هوشیاری را بررسی کردند. مطالعه بر روی 16 بیمار ضربه مغزی بستری در ICU بیمارستان تامین اجتماعی رازی و شهید رجایی شهر قزوین انجام شد. بیماران به صورت در دسترس انتخاب و به طور تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند و در هر گروه 96 بیمار قرار داشت. دو گروه مداخله و کنترل از نظر داروهای دریافتی یکسان سازی شدند. برای یکسان سازی بیماران، از معیار بررسی بیقراری-آرامش ریچموند استفاده شد. بیماران دارای امتیاز +2 تا  2- با استفاده از معیار ریچموند بودند. پس از اخذ رضایت آگاهانه از همراهان، لمس مچ دست و کل دست بیماران توسط پژوهشگر آقا و خانم از حد مچ دست تا کف دست و کل دست، به مدت 1 دقیقه و دو بار در روز، در دو نوبت صبح و عصر انجام شد و قبل و بعد از هر بار مداخله، علایم حیاتی و سطح هوشیاری بیماران اندازه گیری شد. سطح هوشیاری بیمار بر اساس GCS  و علائم حیاتی (ضربان قلب، تعداد تنفس، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک) در روز اول تا پنجم بستری، اندازه گیری شد. تحلیل داده ها با استفاده از آزمون های t زوجی و همچنین آزمون t مستقل انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد که انجام تحریک لمسی بر روی بیماران ضربه مغزی می تواند باعث کاهش ضربان قلب و فشار خون شده ولی بر روی درجه حرارت بدن بیمار تاثیری ندارد. همچنین انجام تحریک لمسی بر روی سطح هوشیاری بیماران ضربه مغزی تاثیر معنی داری داشت و موجب افزایش آن می شد. لذا توصیه می شود از تحریک لمسی به عنوان مداخله ای آسان و کم هزینه در ارتقای مراقبت از بیماران  استفاده شود (43).

4--اسماعیل زاده و همکاران در سال (2013) مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر تحریکات شنوایی سازمان یافته توسـط پرستار بر طول مدت کما در بیماران مبتلا به ضربه مغزی انجام دادند که این مطالعه کارآزمایی بالینی بر روی 40 بیمار ضربه مغزی بستری در بخش مراقبت ویژه مرکز آموزشی- درمانی پنج آذر گرگان انجام شد. بیماران با تخصیص تصادفی وارد گروه کنترل و مداخله شدند. در گروه مداخلـه بـه مـدت 10 روز، هـر روز دو بـار در شیفت -های صبح و شب به مدت 15 دقیقه با صدای پرستار مرد تحریک شنوایی شدند. سطح هوشیاری بیماران با ابزار GCS اندازه گیـری شد و از نرم افزار SPSS و آزمون تی و آنالیز واریانس برای تجزیه وتحلیل استفاده شد. نتایج حاصل پژوهش مبین این است که برگشت به هوشیاری بیماران گروه مداخله در مقایسه با گروه کنترل سریعتر بود. بنابراین به نظر میرسد تحریکات شنوایی سازمان یافته به بازگشت سطح هوشیاری بیماران کمایی کمک کرده است46)).

5-گرجی و همکاران (2012) مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر صدای آشنا و ناآشنا بر سطح هوشیاری بیماران کمایی انجام دادند. این مطالعه یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده دوسوکور بود. جامعه مورد پژوهش، 45 بیمار کمایی تروماتیک با هوشیاری بین3تا8 و سنین 15-75 سال بودند که به روش نمونه گیری در دسترس انتخاب شدند و به طور تصادفی در سه گروه تخصیص یافتند. بیماران گروه یک (تحریک شنوایی با صدای فرد مورد علاقه بیمار) و گروه دو (تحریک شنوایی با صدای محقق با معرفی خود به عنوان پرستار)، روزانه 2 بار هر بار به مدت 5-10 دقیقه دریافت کردند. ابزار بررسی سطح هوشیاری بیماران مقیاس GCS  بود. میانگین سطح هوشیاری روز اول قبل از مطالعه در گروه مداخله 1 (6.40) و گروه مداخله 2 (5.66) و گروه کنترل (5.53) بوده است. آزمون آماری ANOVA نشان می دهد که بین میانگین سطح هوشیاری قبل از مداخله در گروه ها اختلاف آماری معنی دار وجود ندارد. برای مقایسه مدت زمان رسیدن به  GCS=15آزمون آماری test Log Rank نشان داد که مدت زمان رسیدن به  GCS=15با مقدار آماره X²=16.765 اختلاف معنی دار وجود داشت (p=0.0001). گروه یک نسبت به گروه دو و کنترل زودتر به  GCS=15رسیده بودند. نتایج نشان داد که تاثیر صدای آشنا بیش از صدای ناآشنا بوده است (30).

6-خوجی و همکاران (2018) مطالعه ای با هدف تعیین  تأثیر تحریک شنوایی سازمان یافته با صدای آشنا بر شدت درد وشاخص های فیزیولوژیک بیماران کمایی بستری در بخش مراقبتهای ویژه در مرکز آموزشی درمانی پورسینای رشت انجام دادند. 40 بیمار که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند به روش نمونه گیری آسان انتخاب شده و به دو گروه 20 نفره تقسیم شدند. در گروه آزمایش تحریک شنوایی با صدای شخص مورد علاقه بیمار به مدت سه روز متوالی، هر روز به مدت15دقیقه انجام شد و گروه کنترل هیچ گونه تحریک شنوایی دریافت نکردند. در هر دو گروه شاخص های فیزیولوژیک و درد اندازه گیری و ثبت گردید. داده ها تجزیه و تحلیل شد. نتایج نشان داد که در دو گروه شاخص های فیریولوژیک تغییر چندانی نداشته اما شدت درد در گروه تحریک شنوایی با صدای فرد مورد علاقه کمتر بوده است (31)

7-فخرموحدی  و همکاران (2013) مطالعه ای با هدف تعیین تأثیر لمس بر علائم حیاتی بیماران بی‌قرار تحت تهویه مکانیکی انجام دادند.  مطالعه به‌ صورت مداخله‌ای (نیمه تجربی) در دانشگاه علوم پزشکی سمنان با طرح قبل و بعد روی 35 بیمار دچار بی‌قراری (دارای امتیاز 2+ تا 4+ از معیار ریچموند) که تحت تهویه مکانیکی بودند، بعد از اخذ رضایت از همراه آن‌ها انجام شد. مداخله روی تمام بیماران به دو حالت حضور بر بالین بیمار همراه و بدون لمس مچ دست به مدت پنج دقیقه انجام شد. علائم حیاتی (ضربان قلب، تنفس، درجه حرارت، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک) قبل و بعد از مداخله اندازه‌گیری شد. نتایج نشان داد که حالت حضور بر بالین بیمار همراه با لمس مچ دست باعث کاهش معنی‌دار در میزان فشارخون سیستولیک، ضربان قلب و تعداد تنفس نسبت به حالت عدم لمس مچ دست شد درحالی‌که در میزان فشارخون دیاستولیک و درجه حرارت بدن تاثیر معنی داری ایجاد نشد.  یافته‌های فوق نشان می‌دهد که به‌کارگیری لمس در بیماران بی‌قرار تحت تهویه مکانیکی می‌تواند به‌ عنوان یک راهکار مناسب در کنترل و تثبیت علائم حیاتی در نظر گرفته شود(18).

 8-.حسن زاده و همکاران (2012) در یک پژوهش کارازمایی بالینی با عنوان ” تاثیر تحریکات حسی آشنا بر سطح هوشیاری بیماران ضربه مغزی بخش مراقبت های ویژه ”  ۶۰ بیمار ضربه مغزی را در بخشهای مراقبت ویژه بیمارستان مشهد مورد مطالعه قرار دادند. بیماران به روش غیر احتمالی و در دسترس انتخاب شد و با تخصیص تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند. معیارهای ورود برای بیمار شامل بستری با تشخیص ضربه سر (ترومای مغزی)، سطح هوشیاری بر اساس مقیاس کمای گلاسکو بین ۵ تا ۱۰ ، سن بین ۱۸ تا ۶۵ سال، عدم سابقه بستری قبلی در بخش مراقبت ویژه، حضور خانواده در ۲۴ ساعت اول پذیرش بود همچنین معیارهای خروج برای بیمار شامل ترخیص پیش از روز ششم، فوت یا انتقال بیمار به مرکز دیگر بود. مداخله شامل حضور عضو خانواده بین ۴۵ دقیقه تا یک ساعت بمدت ۶ روز و هر روز ۲ نوبت و انجام تحریکات حسی مشخص بود. در تمامی نوبت ها پژوهشگر عضو خانواده را همراهی می کرد. تحریک شامل بر بالین قرار گرفتن عضو خانواده و سپس معرفی خود به بیمار ، آگاه نمودن او از زمان و مکان و بیان خاطرات خوش گذشته، خواندن قرآن ذکر دعا یا کتاب شعر مورد علاقه بیمار، پخش صدای اعضای خانواده ،دوستان و یا موسیقی مورد علاقه بیمار و تحریکات لمسی اعم از ماساژ بود. ابزار بررسی سطح هوشیاری بیمار نمره کمای گلاسکو بود که سطح هوشیاری در ۲۴ اول پذیرش و ۲۴ ساعت روز ششم پذیرش بر اساس نمرات ثبت شده در چارت مراقبتی پرستاران و پزشک ارزیابی و لحاظ گردید. در تجزیه و تحلیل داده ها از آزمونهای کای دو و من ویتنی استفاده شد. طبق نتایج بدست آمده افزایش نمره کمای گلاسکو روز ششم در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل از نظر آماری به شکل معنی داری بیشتر بود (p=0.001) یافته های پژوهش نشان داد که تحریکات حسی آشنا و زود هنگام باعث افزایش سطح هوشیاری بیماران ضربه مغزی شد.(27)

-9یکه فلاح و همکاران در سال 2019 مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی تحت عنوان اثرات تحریک موسیقی بر سطح هوشیاری بیماران مبتلا به ضربه سر بستری در بخش های مراقبت ویژه انجام دادند. این مطالعه اثرات تحریک موسیقی بر LOC در بیماران مبتلا به HT بستری در بخش مراقبت های ویژه را ارزیابی کرد. 54 بیمار مبتلا به HT به طور هدفمند و متوالی از دو واحد مراقبت های ویژه تروما در قزوین انتخاب و به طور تصادفی به گروه کنترل (27 نفر) و مداخله (27 نفر) تقسیم شدند. شرکت کنندگان در گروه مداخله، یک بار در روز و به مدت هفت روز متوالی، پانزده دقیقه تحریک موسیقی با استفاده از دستگاه پخش MP3 و هدفون برای همتایان خود دریافت می کردند، برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه جمعیت شناختی ، مقیاس کمای گلاسگو و مقیاس تحریک-آرام بخشی ریچموند استفاده شد. LOC روزانه قبل و بعد از هر جلسه تحریک موسیقی ارزیابی می شد. از برنامه SPSSنسخه 23.0 برای تجزیه و تحلیل داده ها در سطح معنی داری کمتر از 0.05 استفاده شد. نتایج نشان داد که تحریک موسیقی در بهبود قابل توجه LOC در بیماران بستری با HT موثر است. بنابراین می تواند به عنوان یک مداخله غیرتهاجمی و ارزان قیمت برای بهبود نتایج درمان در بین این بیماران استفاده شود (47).

ب- مطالعات خارجی:

1-مگا و همکاران (2013) مطالعه ای با هدف تعیین اثر تحریکات حسی چند وجهی بر روی سطح هوشیاری بیماران کمایی ناشی از ضربه مغزی 'در هند انجام دادند. در این بررسی 96 بیمار انتخاب شده و به طور تصادفی در سه گروه قرار گرفتند. گروه اول 1 بخش از تحریکات حسی را در یک روز دریافت می کردند. هر بخش 26 دقیقه طول می کشید. تحریکات به مدت 2 هفته انجام می شدند. بینایی، شنوایی، لمسی، بویایی و چشایی به مدت 1 بار در روز انجام می شد و بین هر بخش 2 ساعت فاصله بود. تحریکات در 1 روز در هفته و به مدت 2 هفته انجام شد. تحریکات شنوایی شامل صدا کردن نام بیمار، استفاده از رادیو، آگاه ساختن شفاهی بیمار وخواندن داستان بود. تحریک بینایی به این صورت بود که در زمان باز بودن چشمان بیمار، اشیای رنگی، تصاویر مورد علاقه، عروسک، حیوانات و قرار دادن آینه در مقابل صورت بیمار انجام می شد. تحریکات بویایی با مجموعه ای از بوهای آشنا انجام می شد. هر کدام از آنها نزدیک بینی بیمار با دهان بسته و برای چند ثانیه قرار داده می شد. قهوه، عصاره های مورد علاقه، گیاهان، پوست پرتقال یا لیمو، عطر مورد علاقه و سیر مورد استفاده قرار گرفت. برای تحریک چشایی از آبلیمو و مجموعه ای از اسانس های مورد علاقه بیمار استفاده شد. زبان بیمار با این مواد مرطوب می شد. تحریک لمسی شامل لمس، فشار و دما با کمک برس،کاغذ سمباده، خز، پک های سرد و گرم بود. در گروه دوم تحریک حسی دو جلسه در روز به مدت دو هفته انجام شد و تحریکات حسی مشابه گروه اول بود.گروه سوم فیزیوتراپی را دریافت می کردند که شامل پوزیشن دادن، حرکات کششی و غیر فعال، دو بار در روز و به مدت 1 روز در هفته و به مدت 2 هفته انجام شد. سطح هوشیاری بیماران با استفاده از معیار GCS اندازه گیری شد. در نتیجه مشخص شد که تفاوت عمده ای بین گروه اول و سوم و گروه دوم و سوم وجود داشت و انجام تحریک حسی چندوجهی در بیماران کمایی به صورت 1 بار در روز و هر جلسه به مدت 26 دقیقه بهتر از ارائه تحریک حسی دو بار در روز و هر جلسه به مدت 16 دقیقه می باشد (42).

2-سوری لکی و همکاران (2011)  اثر لمس بر میزان اکسیژن اشباع خون شریانی در بیماران بیقرار تحت تهویه مکانیکی' را بررسی کردند. این مطالعه برروی35 بیمار تحت تهویه مکانیکی انجام شد. سطح هوشیاری بیماران با استفاده از GCS ، 7 و بالاتر از آن بود و بیقراری آنها با استفاده از معیار ریچمونذاندازه گیری می شد. روش کار به این شکل بود که پرستار در کنار بیمار قرار گرفته و مچ دست او را لمس می کرد. میزانO2sat قبل و بعد از انجام مداخله اندازه گیری می شد. طبق این مطالعه تفاوت تغییرات O2sat قبل و بعد از مداخله معنی دار بود. نتایج نشان دادکه لمس وضعیت تنفسی بیماران را بهبود می بخشد و میزان اکسیژن اشباع خون شریانی را در بیماران تحت تهویه مکانیکی افزایش می دهد. بنابراین توصیه می شود از روشهای غیر دارویی مانند لمس برای بهبود وضعیت تنفس بیماران تحت تهویه مکانیکی استفاده شود(23).

3-سـیمپسـون و همکاران (2008) مطالعه ای با عنوان 'ارزیابی سیاستهای ملاقات آزاد در بخشهای مراقبت ویژه' انگلستان با هدف توصیف فرایند ملاقات آزاد توسط پرستاران در بخش انجام دادند، مشـارکت کنندگان شـامل پرسـتاران شـاغل در بخش مراقبت های ویژه ی قلبی بودند که36 پرسـتار شـاغل در بخش را به روش نمونه گیری آسـان و در دسترس انتخاب کرده اند و بعد از 3 ماه با اسـتفاده از پرسشنامه پژوهشگر ساخته ای نظر آنان را نسبت به سیاست ملاقات آزاد در همان بخش ارزیابی کردند که در نهایت همه پرسـتاران اعتقاد داشـتند سـیاسـت ملاقـات بـاز در ICU میتواند تاثیر مثبتی را بر وضـــعیت روحی و روانی بیمار داشـــته باشـــد و علاوه بر آن هم باعث افزایش رضــایتمندی همراهان بیمار و بیمار میشــود. نتایج این مطالعه نیز نشـان می دهد که پرستاران معتقدند که ملاقات آزاد تاثیرات مثبتی بر روی بیماران و همراهان آنها دارد (47).

4-نانسی آمس و همکاران (2017) مطالعه ای با عنوان 'گوش دادن به موسیقی در میان بیماران بعد از عمل در بخش مراقبت های ویژه: یک مطالعه کارآزمایی کنترل شده تصادفی با روش های ترکیبی 'در آمریکا انجام دادند که در این مطالعه در مجموع 41 بیمار جراحی در هنگام بستری در بخش ICU به دو گروه گوش دادن به موسیقی یا کنترل تقسیم شدند. در طول 48 ساعت اقامت بیماران در ICU ، تقریباً 50 دقیقه مداخلات گوش دادن به موسیقی 4 بار در روز (هر 4-6 ساعت) ارائه شد. نمرات درد ، پریشانی و اضطراب بلافاصله قبل و بعد از گوش دادن به موسیقی یا دوره های استراحت کنترل شده اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که در 4 نقطه زمانی اول مطالعه، اختلاف معنی داری در میزان درد، میزان مصرف مواد مخدر، پریشانی یا اضطراب بین گروه کنترل و گوش دادن به موسیقی وجود نداشت. اما نتایج نمرات قبل و بعد از مداخله در اولین زمان نشان داد که تعامل قابل توجهی در نمرات درد بین گروه های موسیقی و کنترل وجود دارد  (037/0 =P) (48).

 5- ریتیکا جاین و همکاران (2020) مطالعه ای در آلمان تحت عنوان مطالعات الکتروفیزیولوژی و تصویربرداری عصبی در طی حالت استراحت و تاثیر تحریک حسی در اختلالات هوشیاری انجام دادند. این مطالعه بر روی بیماران کمایی انجام شد به این صورت که تحریکات حسی شنوایی –دیداری –لمس –بویایی- دیداری بر روی بیماران انجام شد. این محرک ها به صورت چهره های آشنا، کلیپ های ویدیویی احساسی، نام خود فردی با روایت هایی با صدای آشنا (مادر یا فرزندان)، یا موسیقی یا عطر مورد علاقه شخصی بود. پاسخ به محرک ها را با تکنیک های مختلف (EEG ، fMRI ، PET ، EMG و غیره) اندازه گیری کردند. تغییرات ثبت شده و سپس بیماران با صدای زنگ تحریک شده و تغییرات ثبت و در حالت عادی نیز نوار مغز گرفته شد. نتایج نشان داد که زمانی که بیماران تحت تحریک لمس و شنوایی توسط فرد آشنا قرار گرفته اند پاسخ های بیمار بهتر بوده و در بین تحریکات تحریک لمس و شنوایی موثرتر بوده است (49).

6-پوگینا و همکاران (2011) مطالعه ای با 'هدف ارزیابی تاثیر موسیقی و تحریکات شنوایی  بر علایم حیاتی و بیان چهره ای در بیماران با اختلال سطح هوشیاری' بر بیماران بستری دربیمارستانی آموزشی در سائوپائولو برزیل انجام دادند. جهت سنجش سطح هوشیاری از معیار کمای گلاسکو و معیار  Ramsay Sedation استفاده شد. در این کارآزمایی بالینی یک سوکور30 بیمار به دو گروه مداخله و شاهد تقسیم شدندکه دو نوع مداخله 1 پخش صدای افراد وابسته و2 آهنگ مورد علاقه بیمار انجام شد. بیماران در سه گروه (دو گروه مداخله ویک گروه کنترل) بودند و طی مدت سه روز  مورد مطالعه قرار گرفتند. نتایج نشان داد که به طور معنی داری علایم حیاتی افزایش پیدا کرد و بیان صورتی بیمار نیز مورد توجه بود اما در تحریکات شنوایی نتایج قوی تر از موسیقی بود(32).

7- هان و همکاران (۲۰۱۰) پژوهشی با هدف تعیین تاثیر موسیقی آرام¬بخش بر شاخص¬های فیزیولوژیک و سطح اضطراب بیماران تحت تهویه مکانیکی در چین انجام دادند. در این پژوهش که بصورت کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی انجام شد، ۱۳۷ بیمار به طور تصادفی به سه گروه آزمون (موسیقی)، گروه دارونما (هدفون درون گوش قرار داشته ولی موسقی پخش نمی¬شد) و گروه شاهد تقسیم شدند. تمام موسیقی¬های مورد استفاده آرامبخش بوده و ریتم آرام داشتند. موسیقی به مدت ۳۰ دقیقه بوسیله دستگاه پخش صوتی ، از طریق هدفون پخش شد. شاخص¬های فیزیولوژیک استفاده از مانیتورینگ کنار تخت بیمار اندازه¬گیری شد. و داده¬های مربوط به اضطراب با استفاده از پرسشنامه اضطراب اشپیل برگر برای هر سه گروه قبل و بعد از مداخله اندازه¬گیری شد. شایعترین مد تهویه مکانیکی استفاده شده، مد تهویه متناوب اجباری هماهنگ شده (۹/۸۹%) بود. مقایسه نتایج قبل و بعد نشان داد که موسیقی در گروه آزمون باعث کاهش فشارخون، تعداد نبض و تنفس شده است (۰۱/۰P<) اما بر درصد اشباع اکسیژن خون تأثیری نداشته است. در دو گروه دیگر هیچگونه تأثیری بر شاخص¬های فیزیولوژیک مشاهده نشده بود. همچنین موسیقی سبب کاهش اضطراب در گروه آزمون شده بود (۰۰۱/۰ P<). یافته های مطالعه نشان داد که گوش دادن به موسیقی می تواند در کوتاه مدت سبب کاهش پاسخ استرس فیزیولوژیکی که بدلیل تهویه مکانیکی افزایش یافته اند.(50)

نقدی بر مطالعات:

مطالعات مرور شده در مواردی حاکی از اثربخشی روش های تحریک حسی و در برخی موارد نشان دهنده عدم تاثیر بر برخی متغیرها مانند سطح هوشیاری، درد، بیقراری و شاخص های فیزیولوژیک می باشد. با مرور مطالعات گذشته این نکته مشخص شد که تقریبا همه این مطالعات روش های تحریک لمسی را به تنهایی و یا در کنار هم در یک گروه مورد مطالعه قرار داده اند (34-32 و 47-45 )، اما مطالعه ای که به مقایسه تاثیر دو روش تحریک حسی بپردازد، انجام نشده است . با توجه به چالش ملاقات در بخش های مراقبت ویژه و با توجه به اینکه انجام تحریک شنوایی می تواند از طریق صدای ضبط شده نیز انجام شود و از طرفی در مطالعات قبلی لمس هم موثر شناخته شده است، مقایسه اینکه کدام روش اثربخشی بیشتری بر شدت درد و پارامترهای فیزیولوژیک بیماران بیهوش دارد می تواند به تصمیم گیری در خصوص انتخاب بهترین روشی که قابلیت اجرای بیشتری هم  داشته باشد، کمک نماید  و بنابراین ضرورت انجام مطالعه ای که به مقایسه تاثیر این دو روش بپردازد، احساس می شود.

فرضیات تحقیق

1- شدت درد بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

2- تعداد ضربان قلب بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

3- تعداد نفس بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

4- فشارخون سیستولیک بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

5- فشارخون دیاستولیک بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

6- فشارخون متوسط شریانی بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

7-  اشباع اکسیژن خون بیماران با کاهش سطح هوشیاری بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی متفاوت است.

هدف کلی:

مقایسه تاثیر تحریک شنوایی و تحریک لمسی بر شدت درد وشاخص های فیزیولوژیک در بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال 1400

اهداف ویژه:

1- مقایسه میانگین نمره شدت درد بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی 

2- مقایسه میانگین تعداد ضربان قلب بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی 

3- مقایسه میانگین تعداد تنفس بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی

4- مقایسه میانگین فشارخون سیستولیک بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی

5- مقایسه میانگین فشارخون دیاستولیک بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی  و تحریک لمسی

6- مقایسه میانگین فشارخون متوسط شریانی بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی  و تحریک لمسی

-7- مقایسه میانگین اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران با کاهش سطح هوشیاری قبل  و بعد از مداخله در گروه های تحریک شنوایی و تحریک لمسی

بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان و سایر بیمارستان ها

 تعریف واژه های تخصصی:

درد

 تعریف نظری: درد یک احساس  ناخوشایند حسی همراه با تخریب بافتی است و در اغلب بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه وجود دارد و علل متعددی برای آن مطرح شده که باعث افزایش فعالیت سیستم نوروآندوکرین و تون سمپاتیک همراه با تندی ضربان قلب، افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن، سرکوب سیستم ایمنی، افزایش انعقاد پذیری، افزایش کاتابولیسم و محدودیت های حرکتی و در نتیجه مشکلات ریوی و تاخیر خروج از تخت در بیمار می شود (51).

تعریف عملی: منظور از درد در این مطالعه، نمره ای است که بر اساس مقیاس رفتاری درد (BPS)  به شدت درد هر بیمار تعلق می گیرد و این ابزار قبل و بعد از هر بار مداخله به مدت 3 روز مورد استفاده قرار خواهد گرفت. مقیاس رفتاری درد جهت بررسی درد در بیماران بدحال بستری در بخشهای مراقبت ویژه که قادر به برقراری ارتباط نمی باشند مورد استفاده قرار می گیرد.  این مقیاس شامل 3 قسمت اصلی بوده که هر قسمت نیز از 1 تا 4 امتیازدهی می شود. مجموع حداقل امتیاز کسب شده از سه قسمت، 3 و حداکثر، 12 می باشد  و هر بخش آن شامل حالت چهره، سازگاری با ونتیلاتور و پذیرش آن و حرکت اندام فوقانی است . هرچه نمره کسب شده در هر قسمت بالاتر باشد نشان دهنده  سطوح بالاتری از ناراحتی و درد است. نمره BPS  می تواند از 3  (محدوده بدون درد)  تا 12 (بیشترین درد) متغیر باشد.

شاخص های فیزیولوژیک

تعریف نظری: یکی از شاخص های بسیار مهم بالینی در بیماران بستری شاخص های فیزیولوژیک است که به طور مرتب و مکرر پایش می شود. این شاخص بیانگر چگونگی وضعیت کارکرد قلب و سیستم تنفسی می باشد. به طوری که تغییر در این شاخص ها می تواند منجر به وقایع خطرناک شود، به طوری که افزایش فشارخون می تواند سبب افزایش بار کاری قلب و افزایش نیاز به اکسیژن و عوارض متعاقب آن گردد. همچنین وجود تنفس سطحی و سریع سبب کاهش اکسیژن دریافتی بافت های بدن از جمله عضله قلب گردیده و در نتیجه پیشرفت ایسکمی، نکروز وسیع تر عضله قلب و افزایش درد را به دنبال دارد (52).

فشارخون:

فشارخون سیستولیک^[1](SBP) نیروی بیشینه ای است که قلب در حال فعالیت با هر انقباض به رگ ها وارد می کند و فشار خون دیاستولیک^[2](DBP) نیز نیروی باقیمانده یا پایین ترین حد فشار خون در رگ ها، هنگام استراحت ماهیچه قلب بین ضربان هاست. شاخص سیستولیک عبارت است از مقدار فشار وریدی در هنگامی که بطن ها منقبض می شوند و قلب مشغول پمپاژ است. شاخص دیاستولیک نشان دهنده درجه فشار وریدی در زمانی است که بطن ها در حالت آرمیدگی قرار دارند و قلب در حالت استراحت است.(53)

فشار خونMAP)): فشار متوسط شریانی که نشانگر فشار خون رسانی بافتی است، بر اساس فشار خون‌های دیاستولی و سیستولی محاسبه می‌شود. رقم حاصله مرجعی برای بسیاری از اقدامات درمانی است. به فرض در بیمار فشار خونی زمانی که می‌خواهید فشار خون بیمار را کاهش دهید بجای استفاده از فشارهای سیستولی و یا دیاستولی، رویکرد عموما بر اساس فشار متوسط شریانی است. با کنترل این فشار می‌توان بدون بروز اختلال در خون رسانی به بافت های بدن اقدام به کاهش مناسب و درمانی فشار پرداخت.(54)

ضربان قلب:

ضربان قلب، سرعت ایمپالس های تولید شده از رهبر قلب  است که توسط تعداد انقباضات (ضربان) قلب در دقیقه^[3] (bpm) اندازه گیری می شود. ضربان قلب ممکن است با توجه به نیازهای جسمی بدن، از جمله نیاز به جذب اکسیژن و دی اکسید کربن، متفاوت باشد(55)

تنفس:

به مجموع دو عمل فروبردن هوا به داخل دستگاه تنفسی (دَم) و سپس خارج کردن هوا (بازدم) که هدف آن تحویل اکسیژن به خون و خارج کردن دی اکسید کربن از خون است عمل تنفس می‌گویند. دو نوع تنفس در موجود زنده داریم:تنفس داخلی(سلولی) و تنفس خارجی(ریوی). در تنفس داخلی، تبادل گازها بین جریان خون و سلول ‌های مجاور صورت می‌گیرد. در تنفس خارجی، تبادل گازها بین ریه و جریان خون است).

درصد اشباع اکسیژن:

درصد ترکیب شدن اکسیژن با هموگلوبین خون شریانی را اشباع اکسیژن خون می باشد.(56)

تعریف عملی: منظور از شاخص های فیزیولوژیک در این پژوهش اندازه گیری فشارخون سیستولیک، فشارخون دیاستولیک، ضربان قلب ،تعداد تنفس و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی است که توسط دستگاه مانیتورینگ CardioSet LX110 قبل و بعد از مداخله در طی مدت سه روز انجام مداخله اندازه گیری خواهد شد.

فشار متوسط شریانی

تعریف عملی: منظور از فشار متوسط شریانی عددی است که بر مبنای فرمول ذیل محاسبه می شود . MAP=(SBP+2DBP)/3
 

تحریک شنوایی

تعریف نظری: تحریک شنیداری نوعی تحریک است که می تواند محیط را برای بهبود حالت برانگیختگی و افزایش آگاهی در بیماران مبتلا به کاهش سطح هوشیاری ارتقاء دهد و به طور گسترده مورد استفاده قرار می گیرد. مطالعات بالینی بر این باورند که ارتقاء هوشیاری نتیجه عمل مشترک شبکه های متعدد مغزی است. حس شنوایی آخرین حسی است که در بیماران با کاهش سطح هوشیاری از بین می رود (57).

تعریف عملی تحریک شنوایی:

منظور از تحریک شنوایی در مطالعه حاضر اجرای مداخله تحریک شنوایی توسط نزدیک ترین عضو خانواده به بیمار طبق گفته همراهی بیمار، یک بار در روز به مدت 3 روز متوالی و هر بار به مدت 15 دقیقه خواهد بود که در طی این 15 دقیقه تحریک شنوایی با صحبت کردن با بیمار با محتوای مشخصی که توسط افراد خانواده تهیه شده است و در روش کار به طور کامل تعریف شده است، انجام خواهد شد.

لمس

تعریف نظری: لمس بخش ذاتی از مداخلات پرستاری است، که به عنوان پایه ای برای مراقبت در رابطه پرستار و بیمار محسوب می شود. در واقع لمس یا تکلم بی صدا یا ارتباط غیر کلامی، احساسی فیزیولوژیک است که در نتیجه دریافت گیرنده های لامسه در پوست و تجزیه و تحلیل آن در مغز، به وجود می آید. لمس راهی برای درک احساس آرامش، امنیت و محبت است و یکی از موثرترین روشهای ارتباط غیر کلامی معرفی شده است. تحریک لمسی عبارت است از تحریک گیرنده های حسی توسط لمس (15)

تعریف عملی تحریک لمسی:

منظور از تحریک لمسی در مطالعه حاضر  لمس دست بیمار از ناحیه مچ دست به پایین توسط نزدیک ترین عضو خانواده به بیمار طبق گفته همراهی بیمار به مدت 15دقیقه ، یک بار در روز و برای 3 روز متوالی می باشد. 

سطح هوشیاری:

سطح هوشیاری نشان دهنده واکنش فرد به محرک های محیطی میباشد و اختلال در سطح هوشیاری نشان دهنده پدیده های پاتولوژیک پیچیده است. تغییر در سطح هوشیاری وضعیتی است که در آن بیمار قادر به تشخیص موقعیت زمانی و مکانی نبود ه و نمی تواند از دستورات پیروی کند و یا برای دستیابی به حالت هوشیاری به محرکهای مداوم و پی در پی نیاز دارد. وهمچنین سطوح مختلفی داردکه براساس معیارهای مختلف اندازه گیری میشود(58)

تعریف عملی : منظور از سطح هوشیاری در مطالعه حاضر نمره ای است که بیمار بر اساس مقیاس GCS دریافت می کند.

نوع مطالعه: نیمه تجربی

جامعه مورد مطالعه (معیارهای ورود و خروج ذکر شود): جامعه این مطالعه را بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان تشکیل می دهند.

الف)معیارهای ورود:

1- سطح هوشیاری بیماران بر اساس معیار کمای گلاسکو بین5 تا8 باشد و قادر به پاسخگویی به تحریکات دردناک باشد.

2- وضعیت همودینامیک  بیمار از نظر آب و الکترولیت ثابت و پایدار باشد که این شرایط توسط پزشک معالج بیمار تأیید می شود.

3- نقص شنوایی نداشته باشد.

4- عدم وجود هرگونه پوشش یا پانسمان در ناحیه گوش

 5- داروی آرامبخش وریدی فنتانیل 50-25 میکروگرم بر اساس پروتکل بخش دریافت کنند.

6- سن بالای 18 سال

7-  اولین سابقه بستری بیمار در بخش ویژه باشد.

8- نداشتن اعتیاد به مواد مخدر ،الکل و سیگارو...

9-  حداقل 24ساعت از پذیرش بیمار گذشته باشد

10- عدم ابتلا به دیابت

11- سالم بودن و در دسترس بودن دست بیماران (به خصوص از مچ به پایین)

ب)معیارهای خروج:

1- فیکس شدن کاتترهای تهاجمی  دیگر علاوه بر لوله تراشه وآنژیوکت در طی انجام مطالعه

2- هوشیار شدن و خروج لوله تراشه در طول مطالعه

3- تغییر نوع و دوز مسکن تجویزی یا قطع آن توسط پزشکان درمانگر

4- انتقال به اتاق عمل برای انجام عمل جراحی و افت قابل توجه سطح هوشیاری

5- ناپایدار شدن وضعیت همودینامیک بیمار در حین مطالعه

6- عدم رضایت قیم بیمار به ادامه مشارکت در پژوهش

7- دریافت داروهای ضد فشار خون و بالا برنده فشار خون در طی مدت مطالعه

حجم نمونه و روش محاسبه آن:  حجم نمونه  بر اساس نتایج مطالعه یکه فلاح و همکاران (1397) با سطح اطمینان 95  درصد و توان آماری90 درصد و با استفاده از فرمول حجم نمونه (برای متغیر تعداد تنفس) برای هر گروه 34 نفر محاسبه گردید که برای اطمینان بیشتر در هر گروه 40 نفر در نظر گرفته شد و مجموعا 80 نفر به عنوان حجم نمونه تعیین گردید (43).

Z 1-α = 1.96                         Z 1-β = 1.28       

S₁=3/84                         S₂= 3/89              X_{1= 16/03}                        X_2=13.03

روش نمونه گیری : نمونه گیری ابتدا به صورت در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه انجام خواهد شد و سپس بیماران بر اساس روش بلوک های جایگشتی به دو گروه مداخله و کنترل به صورت تصادفی تخصیص خواهند یافت.

گروه مداخله     A

گروه کنترل   B  

به عنوان مثال

AABB  ABAB   BABA   BBAA .....

روش و ابزار جمع آوری داده ها: 

ابزار مطالعه شامل 1- فرم مشخصات دموگرافیک و حاوی اطلاعاتی در خصوص سن، جنس، وضعیت تاهل، سطح هوشیاری، بیماری زمینه ای و ...) ، 2- مقیاس سنجش رفتاری درد (BPS) و 3- دستگاه مانیتورینگ مدل CardioSet LX110 خواهد بود.

ابزار BPS به منظور ارزیابی درد در بیماران تحت تهویه مکانیکی (که قادر به توصیف درد خود نیستند ) مورد استفاده قرار می گیرد. ابزار BPS شامل سه قسمت حالت چهره، اندام های فوقانی و سازگاری با ونتیلاتور است که نمره هر قسمت  بین 1 تا 4 می باشد. هرچه نمره کسب شده در هر قسمت بالاتر باشد نشان دهنده سطوح بالاتری از ناراحتی و درد است. نمره BPS  می تواند از 3  (محدوده بدون درد)  تا 12 (بیشترین درد) متغیر باشد. روائی و پایائی این ابزار در مطالعات داخل و خارج کشور تائید شده است.  روایی و پایایی این مقیاس در چند مطالعه معتبر تائید شده است (59و60,61,62,

طی مطالعات انجام شده پایایی درونی این ابزارα = 0.94), Cronbach) بیان شده است)63)

پایایی ابزار­سنجش­رفتاری BPS با ضریب­کرونباخ از 63/0 تا 72/0­در نمونه­های مختلف بیماران ICU متغیر­بود(60 و61)

در مطالعه حاضر برای تعیین پایایی ابزار BPS، از پایایی ارزیابان (Inter-rater reliability) استفاده خواهد شد.

برای تعیین شاخص های فیزیولوژیک از دستگاه مانیتورینگ مدل CardioSet LX110 ساخت کشور ایران استفاده خواهد شد. قبل از شروع تحقیق با یک دستگاه فشارسنج استاندارد جیوه ای بازویی ساخت ایران مدلZTH-5001وگوشی پزشکی طبی مدلZTH-5001که سالم بودن آنها توسط مهندس تجهیزات پزشکی تایید شده است، صحت میزان فشار خون و همچنین بوسیله گرفتن نبض یک دقیقه همزمان بوسیله ساعت، صحت میزان نبض در دقیقه ی نمایش داده شده روی دستگاه، توسط پژوهشگر سنجیده خواهد شد و همچنین کالیبراسیون دستگاه توسط مهندس تجهیزات پزشکی تایید خواهد شد.

روش اجرای طرح(با جزئیات به‌ طور کامل شرح داده شود) :

پژوهش حاضر یک مطالعه نیمه تجربی می باشد که با هدف مقایسه تاثیر تحریک شنوایی و تحریک لمسی بر درد و شاخص های فیزیولوژیک در  بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان انجام خواهد شد. روش کار بدین صورت خواهد بود که پژوهشگر پس از کسب مجوزهای لازم به بخش مورد نظر مراجعه خواهد کرد و ابتدا توضیحات لازم را به همراهی یا قیم قانونی بیمار در خصوص مطالعه، هدف و روش اجرای آن خواهد داد و سپس بر اساس حجم نمونه  ای که تعیین شده است و از بین بیماران با کاهش سطح هوشیاری بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان  علی ابن ابیطالب (ع) که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند، تعداد 80 بیمار را که قیم قانونی وی رضایت جهت مشارکت در مطالعه را می دهد وارد مطالعه خواهد کرد و رضایت نامه کتبی از آنها اخذ خواهد شد. 

به تدریج و با ورود بیماران به مطالعه، با استفاده از روش تخصیص تصادفی بلوک های جایگشتی بیماران به دو گروه مداخله تحت عنوان گروه تحریک شنوایی و گروه تحریک لمسی تخصیص خواهند یافت. با توجه به اینکه دو گروه در مطالعه مد نظر می باشد، بیماران در 6 حالت از بلوک‌های چهار تایی تخصیص داده میشوندA گروه تحریک شنوایی و B گروه تحریک لمسی. به‌عنوان مثال:(AABB, ABAB, BBAA , …). در هر بلوک از هر گروه دو نفر وجود خواهد داشت. ترتیب بلوک‌ها به‌ صورت تصادفی و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعیین خواهد شد و سپس بیماران بر اساس بلوک‌ها وارد دو گروه خواهند شد.

در گروه مداخله اول یعنی تحریک شنوایی در ابتدا  فرد مورد علاقه بیمار از اعضاء خانواده (فردی که بیمار به او وابستگی عاطفی بیشتری دارد و توسط پرسش از همراهی بیمار مشخص می شود) مشخص شده و آموزش های شفاهی و کتبی جهت آماده کردن فایل صوتی با محتوای مشخص شده به وی داده خواهد شد. مدت زمان پیام صوتی 15 دقیقه خواهد بود. محتوای این پیام بدینصورت خواهد بود که فرد مورد علاقه بیمار ابتدا خود را  به مدت 1 دقیقه معرفی کرده و بیمار را از زمان و مکان آگاه می کند و خیلی خلاصه به مدت 1 دقیقه توضیح می دهد که چه اتفاقی برای وی افتاده است و سپس به مدت 6 دقیقه خاطرات شیرین و مورد علاقه بیمار را برای وی بازگو می کند و در نهایت مطالبی در خصوص وضعیت مطلوب و بهبودی وی، برگشت بیمار به خانه و خانواده و برنامه ریزی خانواده برای آینده وی برای مدت 6 دقیقه بیان می کند . بعد از آماده سازی محتوا و کنترل آن توسط پژوهشگر، تحریک شنوایی برای سه روز متوالی و یک بار در روز، هر بار به مدت 15 دقیقه و از طریق دستگاه MP3 player و هدفون اجرا خواهد شد.  با توجه به شلوغی بخش و انجام بیشتر امور مراقبتی و ویزیت ها، اجرای مداخله ساعت16تا18 خواهد بود و از انجام هرگونه لمس یا اجرای پروسیجرها در طی مدت این مداخله اجتناب خواهد شد.

اندازه گیری شدت درد بیماران 5 دقیقه قبل و 5 دقیقه بعد از مداخله انجام خواهد شد.  همچنین شاخص های فیزیولوژیک شامل فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، تعداد ضربان قلب و تنفس و اشباع اکسیژن خون شریانی 5دقیقه قبل از مداخله و 5 دقیقه بعد از مداخله توسط دستگاه مانیتورینگ مدل   CardioSet LX110  اندازه گیری و در فرم ثبت شاخص های فیزیولوژیک ثبت خواهد شد. لازم به ذکر است اندازه گیری شدت درد و شاخص های فیزیولوژیک توسط فردی که از گروه های مداخله اطلاعی ندارد انجام خواهد شد.

در گروه مداخله دوم (تحریک لمسی)، پس ازآماده کردن عضوی از اعضاء خانواده (فردی که بیمار به او وابستگی عاطفی بیشتری دارد و توسط پرسش از همراهی بیمار مشخص می شود) پوشیدن گان و شستن دست ها و پوشیدن پاپوش و پس از کسب اجازه از مسئول بخش و پرستار مربوطه انجام خواهد شد، عضو خانواده خود را برای بیمار معرفی کرده و سپس تحریک لمسی به صورت لمس دست بیمار از ناحیه مچ دست به پایین و توسط وی به مدت 15 دقیقه، یک بار در روز و برای 3 روز متوالی انجام خواهد شد. این مداخله نیز در بعد از ظهر اجرا خواهد شد. در این گروه نیز اندازه گیری شدت درد بیماران 5 دقیقه قبل و 5 دقیقه بعد از مداخله انجام خواهد شد.  همچنین شاخص های فیزیولوژیک شامل فشارخون سیستولیک و دیاستولیک، تعداد ضربان قلب و تنفس و اشباع اکسیژن خون شریانی 5 دقیقه قبل از مداخله و 5 دقیقه بعد از مداخله توسط دستگاه مانیتورینگ مدل  CardioSet LX110 در طی مدت سه روز انجام مداخله  اندازه گیری و ثبت خواهد شد

روش تحلیل و توصیف داده:

داده های گردآوری شده با استفاده از 25SPSS  تجزیه و تحلیل خواهد شد. همچنین سطح معنی داری در مطالعه حاضر کمتر از 05/0 در نظر گرفته خواهد شد. جهت توصیف داده‌ها از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده خواهد شد. ابتدا نرمالیتی داده ها با استفاده از آزمون شاپیروویلک بررسی خواهد شد. جهت بررسی نمرات متغیرهای کمی قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی استفاده خواهد شد. همچنین جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه‌های مورد مطالعه از آزمون تی مستقل و برای بررسی استقلال یا وابستگی متغیرهای کیفی با یکدیگر از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. جهت بررسی یکسان بودن متغیرهای زمینه ای در گروه ها در مورد متغیرهای کمی از آزمون تی مستقل و در مورد متغیرهای کیفی از آزمون کای دو استفاده خواهد شد.در صورت نرمال نبودن داده ها از آزمون ناپارامتریک معادل استفاده خواهد شد.

'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام میگیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوهی جذب آزمودنی، باید توسط کمیتهی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند

- محدودیت های اجرائی طرح  و پیش بینی جهت حل آن ها:

فراهم نبودن شرایط مناسب در بخش مانند عدم همکاری مسئول شیفت که با توضیح مداخله برای پرسنل و نتایج احتمالی مطالعه، همکاری آنها را جلب خواهد شد.

تحریک شنوایی- تحریک لمسی- درد- شاخص های فیزیولوژیک- کاهش سطح هوشیاری

Auditory stimulation-Tactile stimulation- Pain- physiological indices- loss of consciousness

References:

1. Adinehvand M, Toulabi T, Khankeh H, Ebrahim Zadeh F. [Comparison impact of sensory excitation performed by family members and nurses on the level of consciousness in patients who are admitted to intensive care unit]. Evidence Based Care Journal. 2013; 2(4): 57-67. doi: 10.22038/EBCJ.2013.489. (Persian)

2. -lack J, Hawks J. Medical-surgical nursing clinical management for positive outcomes: nourology. Translated by Moshtagh Z Tehran: salami-jameenegar. 2008;183:95, 105, 6, 337.

3-. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner and Suddarth's Textbook of MedicalSurgical Nursing 11th. Lippincott Williams & Wilkins, 2010: 217-221.

4- Abbasi M, Norozzade M, Aghai B, Maarefvand A, Nategh M,

Saaid Y. Evaluation of painassessmenttoolsintensive care units. Iran J Cardiovasc Nurs. 2013;2(3):70-5

5-. Puntillo KA, Smith D, Arai S, Stotts N. Critical care nurses provide their perspectives of patients› symptoms in intensive care units. Heart Lung. 2008;37(6):466-75. DOI: 10.1016/j. hrtlng.2008.02.002 PMID: 18992630

6-Pronovost P, Goeschel C. Improving ICU care: it takes a team. Healthc Exec. 2005;20(2):14-6, 8, 20 passim. PMID: 15792334

7- Puntillo KA, Stannard D, Miaskowski C, Kehrle K, Gleeson S. Use of a pain assessment and intervention notation (P.A.I.N.) tool in critical care nursing practice: nurses› evaluations. Heart Lung. 2002;31(4):303-14. DOI: 10.1067/mhl.2002.125652 PMID:

8-. Klein DG, Dumpe M, Katz E, Bena J. Pain assessment in the intensive care unit: development and psychometric testing of the nonverbal pain assessment tool. Heart Lung. 2010;39(6):521-8.

DOI: 10.1016/j.hrtlng.2010.05.053 PMID: 20888642

9-Puntillo KA, Morris AB, Thompson CL, Stanik-Hutt J, White CA, Wild LR. Pain behaviors observed during six common procedures: results from Thunder Project II. Crit Care Med. 2004;32(2):421-7. DOI: 10.1097/01.CCM.0000108875.35298.D2 PMID: 14758158

10-Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault PF, et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med.

2006;34(6):1691-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000218416.62457.56 PMID: 16625136

11- Cade CH. Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nurs Crit Care. 2008;13(6):288-97. DOI: 10.1111/j.1478-5153.2008.00294.x PMID: 19128312

12-Herr K, Bjoro K, Decker S. Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. J Pain Symptom Manage. 2006;31(2):170-92. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2005.07.001 PMID: 16488350

13- Aslan FE, Badir A, Selimen D. How do intensive care nurses assess patients› pain? Nurs Crit Care. 2003;8(2):62-7. PMID: 12737190

14-Yousefi H, Naderi M, Daryabeigi R.The effect of sensory stimulation provided by family on arterial blood oxygen saturation in critical care patients. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research | January-February, 2015;20(1):63- 68.

15- Goudarzi F, Basampoor S, Zakeri- Moghadam M, Faghih-Zadeh S, Rezaie F,

Mohamad-Zadeh F. Changes in level of consciousness during auditory

stimulation by familiar voice in comatose patients. Iran Journal of Nursing.

2010;23(63):43-50.

16- Vahedian-Azimi A, Ebadi A, Asghari Jafarabadi M , Saadat S, Ahmadi F. Effect of Massage Therapy on Vital Signs and GCS Scores of ICU Patients: A Randomized Controlled Clinical Trial. Trauma Mon. 2014;19(3):19-25.

17- Zare Z , Shahsavari H , Moeini M.Effects of therapeutic touch on the vital signs of patients before coronary artery bypass graft surgery.Iran J Nurs Midwifery Res.2010;15(1): 37–42

18-Fakhrmuhadi A., Nobahar M., Boal Hassani M. Investigation of the effect of touch on the vital signs of restless patients under mechanical ventilation: An interventional studyJournal of Urmia School of Nursing and Midwifery ;62(66:)533-.367.6939-

19-Sole ML, Klein DG, Moseley MJ, Brenner ZR, Powers J. Introduction to critical care nursing.

5th Edition St. Louis, Mo.: Saunders, c2009. xix, 748 p.: ill.(chiefly col.); 27 cm.; 2009

20-Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: A prospective multicenter patient-based study. The Journal of the American Society of Anesthesiologists 2007; 106(4): 687–95.

21-. Boyce BA, Yee BH. Incidence and severity of phlebitis in patients receiving peripherally infused amiodarone. Critical Care Nurse. 2012 Aug 1;32(4):27-34. [DOI:10.4037/ccn2012139] [PMID]

22-Arbour C, Gélinas C, Michaud C. Impact of the implementation of the Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) on pain management and clinical outcomes in mechanically ventilated trauma intensive care unit patients: A pilot study. Journal of Trauma Nursing. 2011 Jan 1;18(1):52-60. [DOI:10.1097/JTN.0b013e3181ff2675]

23-Souri Lakie A, Bolhasani1 M, Nobahar M, Fakhr Movahedi A, Mahmoudi H.The effect of touch on the arterial blood oxygen saturation in agitated patients undergoing mechanical ventilation. Iran J Crit Care Nurs,2012;5(3):125-132.

24- Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J. Pain Assessment Is Associated with Decreased Duration of Mechanical Ventilation in the Intensive Care UnitA Post HocAnalysis of the DOLOREA Study. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2009 Dec 1;111(6):1308-16. [DOI:10.1097/ALN.0b013e3181c0d4f0] [PMID]

25- Gagner-Tjellesen D, Yurkovich EE, Gragert M. Use of music therapy and other ITNIs

in acute care. Journal of psychosocial nursing and mental health services.

2001;39(10):26-37.

26- Leon AM, Knapp S. Involving family systems in critical care nursing:

challenges and opportunities. Dimensions of critical care nursing. 2008;27(6):255-

27- Hasanzadeh F, Hoseini Azizi T, Esmaily H, Ehsaee M. Impact of familiar sensory

28- Anderson JG, Taylor AG. Effects of healing touch in clinical practice: a systematic review of randomized clinical trials. J Holist Nurs 2011; 29:221-228

29-- Thaut MH, Gardiner JC, Holmberg D, Horwitz J, Kent L, Andrews G, et al.

Neurologic music therapy improves executive function and emotional adjustment in traumatic brain injury rehabilitation. Annals of the New York Academy of Sciences. 2009;1169(1):406

30- Heydari Gorji1 M.A, Araghian Mojarad F, Jafari H, Gholipour A, yazdani Cherati J. Comparing the Effects of Familiar and Unfamiliar Voices as Auditory Sensory Stimulation in Level of Consciousness among

Traumatic Comatose Patients in Intensive Care Unit.J Mazand Univ Med Sci, 2013;23(97):208-214(persian)

31- Khojeh A, Sajjadi M, Ajam H. The Effect of the Organized Auditory Stimulation with a Familiar Voice on Pain Intensity and Physiological Indices of Comatose Patients Admitted to the Intensive Care Unit. Journal of Research in Medical and Dental Sciences 2018, Volume 6, Issue 3, Page No: 69-77

32- Puggina ACG, da Silva MJP, Santos JLF. Use of music and voice stimulus on patients

with disorders of consciousness. Journal of Neuroscience Nursing. 2011;43(1):E8- E16

33- Papathanassoglou ED, Mpouzika MD. Interpersonal touch: physiological effects in critical care. Biol Res Nurs 2012; 14:431-443

34- Platt M, MC Corkle F. Is the use of touch beneficial to patients in intensive care? Nurs Crit Care 2005; 10:249-256

35- Salavati M, Najafvandzadeh M, Oshvandi K, Homayonfar S, Soltanian AR. The Effects of Programmed Visiting on Physiological Indexes in CCU Patients. Scientific Journal of Hamadan Nursing & Midwifery Faculty. 2012;20(3):43-53

36- Weiss S. Effects of differential touch on nervous system arousal of patients recovering from cardiac disease. Heart & lung: the journal of critical care. 1990;19(5 Pt 1):474-80.

37-Berti D, Ferdinande P, Moons P. Beliefs and attitudes of intensive care nurses toward visits and open visiting policy. Intensive care medicine. 2007;33(6):1060-5. Epub 2007/03/27. doi: 10.1007/s00134-007-0599-x. PubMed PMID: 17384930.

38-. Sosnowski C, Ustik M. Early intervention: coma stimulation in the intensive care

unit. Journal of Neuroscience Nursing. 1994;26(6):336-41.

39- Morhenn V, Beavin L.E, Zak P.J. Massage increases oxytocin and reduces adrenocorticotropin hormone in humans. Altern Ther Health Med, Nov-Dec 2012;18(6):11-

40 -Baghcheghi N, Kouhestani HR, Dabirian A, Alavi Majd H. Determining the effect of touch on arterial blood oxygen saturation in neonates with respiratory distress syndrome. J Arak Univ Med Sci2007; 10:10-17 (Persian).

41- Megha M, Harpreet S, Nayeem Z. Effect of frequency of multimodal coma stimulation on the consciousness levels of traumatic brain injury comatose patients. Brain injury. Japan Journal of Nursing Science ,2013;27(5):570-7

42-- YekeFallah  L, Azimian J, Aghae F, Alipour Heidari M, Hasandoost F. Effect of hand tactile stimulation on the vital signs of brain injury patients hospitalized in Qazvin intensive care units. JQUMS, Vol.22, No.4 2018, pp. 13-21.

43-HoleyE,CookE.Therapeutic Massage.London,W.B.Saunders C0199:180.

44-Abbasi M, Mohammadi E, Sheykh Rezayi A. Effect of a regular family visiting program as an affective, auditory, and tactile stimulation on the consciousness level of comatose patients with a head injury. Japan Journal of Nursing Science. Brain Injury, 2009; 6(1):21-6.

45- ESMAEEL ZADEH.H , MAHMOODI SHAN .GH*, VAKILI M, KAZEMNEJAD K, MOHAMMADI M, TAZIKI M, KOHANSAL R, HOJBARI Z.  THE EFFECT OF VOICE AUDITORY STIMULATION ON THE CONSCIOUSNESS OF THE COMA PATIENTS SUFFERING FROM HEAD INJURY.  JOURNAL OF RESEARCH DEVELOPMENT IN NURSING & MIDWIFERY   SPRING-SUMMER 2013 , Volume 10 , Number 1; Page(s) 1 To 9.

46- Gerber D. The effect of visitation on adult intensive care unit patients. texas: womans university2008

47- Yekefallah.l, Namdar.p, Azimian. J, Doust mohammady.s,The effects of musical stimulation on the level of consciousness among patients with head trauma hospitalized in intensive care units: A Randomized Control Trial

November 2020Complementary Therapies in Clinical Practice 42(122):101258

DOI:10.1016/j.ctcp.2020.101258

stimulation on level of Consciousness in patients with head injury in ICU. Journalof North Khorasan University of Medical Sciences. 2012;4(1):121-33

48- Ames N, Shuford R,  Yang LI, Moriyama B,  Frey M,  Wilson F, Sundaramurthi T, Gori D,  Mannes A,  Ranucci A,  Koziol D, and Gwenyth R Wallen Music Listening Among Postoperative Patients in the Intensive Care Unit: A Randomized Controlled Trial with Mixed-Methods Analysis

49-Jain R ,  Ganesan Ramakrishnan A. Electrophysiological and Neuroimaging Studies - During Resting State and Sensory Stimulation in Disorders of Consciousness: A Review. Affiliations expand.PMID: 33041757PMCID: PMC7522478DOI: 10.3389/fnins.2020.555093

50-Han L,SitJWH,ChungL,Jiao ZY,MaWG.Effect of music thrapy intervention on physiological stress response and anxiety level of mechanically ventilated  patients in china:a randomized controlled trid.J Clin Nurs20210;19(7):078-987.

51-     Fink M AE, Vincent J, kochaneik L. Text Book of critical care fink. USA: Elsevier; 2005.PL M. The ICU book. USA: Lipincott Williams &Wilkins; 2007

52- Kitko J. Rhythmic breathing as a nursing intervention. Holistic nursing practice. 2007;21(2):85-8.

53- Hinkle J, Cheever K. Brunner & Suddarth's Textbook Of Medical-Surgical Nursing. 2014. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

54- GHAZIZADEH, S., & LESANPEZESHKI, M., & PIRZADEH, R. (2000). COMPARATIVE STUDY OF CALCIUM - CREATININE RATIO AND MEAN ARTERIAL PRESSURE IN EARLY PREDICTION OF PREECLAMPSIA. DANESHVAR MEDICINE, 8(29 (Special Edition on Medical Sciences Articles)), 39-42. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=47756

55-MEMBERS WG, Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, Cushman M, Das SR, et al. Heart disease and stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017;135(10):e146..
 

56-Hall JE. Guyton and Hall textbook of medical physiology e-Book: Elsevier Health Sciences; 2015.

57-Cook C. J., Hwang G., Mathis J., Nair V. A., Conant L. L., Allen L., et al. (2019). Effective connectivity within the default mode network in left temporal lobe epilepsy: findings from the epilepsy connectome project. Brain Connect. 9 174–183

58-SuziC.Level of Consciouciousness,Clinical  Method,The History,physical,and Laboratory Examinations,3^rd,1990 . ncbi http:wwwavilable from:nlm.nih.gov/book shif/br.Fcgi?book=cm&part=A1731

59-      SAFARI M, SEDIGHI L, FALLAHI NG, RAHIMI BF, SOLTANIAN AR, NIKOO SM. The effectiveness of behavioral pain scale in the pain assessment of patients with low level of consciousness. 2012.

60-.     akbar Keykha A, Abbaszadeh A, Enayati H, Borhani F, Rafiei H, Hoseini BMK. Applying the instruction of pain control and sedation of the patients hospitalized in intensive care unit. Iran J Crit Care Nurs2013. 2013;6(4):249-58.

61-      Ahlers SJ, van der Veen AM, van Dijk M, Tibboel D, Knibbe CA. The use of the Behavioral Pain Scale to assess pain in conscious sedated patients. Anesthesia & Analgesia. 2010;110(1):127-33.

62-. Puntillo K, Miaskowski C, Kehrle K, Stannard D, Gleeson S, Nye P. Relationship between behavioral and physiological indicators of pain, critical care patients’ self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care Med. 1997;25(7):1159-1166.

63- Payen J, Bru O, Bosson J, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12): 2258-63.

64-      Aïssaoui Y, Zeggwagh AA, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of a behavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilated patients. Anesthesia & Analgesia. 2005;101(5):1470-6.

پرسشنامه مشخصات دمو گرافیک:

گروه مداخله:       تحریک شنوایی                         تحریک لمس

سن:................سال

جنس:                   آقا                خانم

وضیعت تاهل:         مجرد               متاهل            مطلقه           سایر

تحصیلات:             بیسواد                        دیپلم           تخصیلات دانشگاهی

سابقه بستری در icu:   دارد      ندارد

بیماری زمینه ای:   دارد       ندارد

سابقه مصرف مواد مخدر:    دارد     ندارد

سابقه مصرف دخانیات:     دارد      ندارد

جدول ثبت شدت درد و شاخص های فیزیولوژیک

عنوان پژوهش: مقایسه تحریک حس شنوایی و تحریک حس لمس برشدت درد و شاخص های فیزولوژیک بیماران بستری در بخشهای ویزه بیمارستان علی بن ابیطالب زاهدان

ندارد

این پژوهش میتواند باعث کاهش و تجربه درد در بیمار شما و بهبودی سریعتر وی و کاهش اقامت او در بیمارستان و کاهش هزینه های درمان برای شما را در بر داشته باشد

ندارد

ندارد

ندارد

ندارد

تمام اطلاعات مربوط به شما/فرد تحت قیومیت شما نزد محقق باقی خواهد ماند و محقق به هیچ عنوان اجازه انتشار اطلاعات شخصی را بدون اجازه کتبی نداشته و فقط نتایج گروهی این تحقیق به صورت مقاله، گزارش و از این قبیل منتشر خواهد شد.

اینجانب .............................. با آگاهی کامل و مطالعه برگه اطاع رسانی، و همچنین آگاهی از این موضوع که

کلیه مشخصات این مطالعه در سامانه مرکز کارآزمایی بالینی ایران قابل

دسترس می باشد، تمایل خود را به عنوان یک فرد مورد مطالعه جهت شرکت در پژوهش مقایسه تحریک حس شنوایی و تحریک حس لمس برشدت درد و شاخص های فیزولوژیک بیماران بستری در بخشهای ویزه

می دارم. و این موافقت مانع از اقدامات قانونی اینجانب در مقابل دانشگاه،

بیمارستان، پژوهشگر و کارمندان در صورتی که عملی خلاف و غیر انسانی انجام شوند نخواهد شد

اینجانب حق دارم هر زمان که تمایل به ادامه همکاری ندارم انصراف دهم

اینجانب .............................. با آگاهی کامل و مطالعه برگه اطاع رسانی، و همچنین آگاهی از این موضوع که

کلیه مشخصات این مطالعه در سامانه مرکز کارآزمایی بالینی ایران قابل

دسترس می باشد، تمایل خود را به عنوان یک فرد مورد مطالعه جهت شرکت در پژوهش مقایسه تحریک حس شنوایی و تحریک حس لمس برشدت درد و شاخص های فیزولوژیک بیماران بستری در بخشهای ویزه

می دارم. و این موافقت مانع از اقدامات قانونی اینجانب در مقابل دانشگاه،

بیمارستان، پژوهشگر و کارمندان در صورتی که عملی خلاف و غیر انسانی انجام شوند نخواهد شد

امضا و اثر انگشت.

نام و نام خانوادگی، امضاء و شماره تماس پژوهشگر که در صورت هرگونه مشکل یا عارضه احتمالی می توانید با وی تماس بگیرید09154688515