" بررسی مقایسه ای تاثیر پوزیشن دمر و نیمه دمر بر اکسیژناسیون، تهویه و آسایش بیماران هوشیار مبتلا به کووید-19 "

در دسامبر 2019 یک پنومونی ویروسی جدید در ووهان چین گزارش گردید که پس از تحقیقات انجام شده، سازمان بهداشت جهانی(WHO) در 12 ژانویه سال 2020، به طور موقت این ویروس را کرونا ویروس نوین 2019 نامگذاری کرد. بیماری به سرعت در کشور چین شیوع پیدا کرد و در مدت زمان کوتاهی در سراسر دنیا گسترش یافت و به یک پاندمی بزرگ تبدیل گردید (1). این بیماری در سوم ژانویه سال 2020 توسط سازمان بهداشت جهانی به عنوان اورژانس بهداشت عمومی و یک نگرانی بین المللی اعلام شد. در 11 فوریه سال 2020 WHO به طور رسمی بیماری ایجاد شده توسط کرونا ویروس نوین 2019 را بیماری Corona Virus Disease-2019 (COVID-19)  نامگذاری کرد (2).

تظاهرات بالینی شایع این بیماری ویروسی تب، سرفه، خستگی، درد عضلانی، تنگی نفس و علائم حاد تنفسی می باشد. بیماری کووید 19 ارگان های حیاتی بدن را درگیر می کند. یکی از این ارگان های مهم و حیاتی ریه می باشد.zhao  و همکاران گزارش کرده اند که ACE₂ گیرنده اصلی ویروس کووید 19 می باشد که در ریه طبیعی انسان این گیرنده با درصد بالایی وجود دارد. اتصال ویروس به گیرنده ACE₂ منجر به آسیب سلول های آلوئول و بروز عوارض ریوی می شود (3). عوارض ریوی از موارد خفیف تا نارسایی حاد تنفسی(ARDS) متغیر است (4) .  ARDS یک عارضه مهم بیماری کووید-19 است که در 20-41 درصد بیماران با بیماری شدید رخ داده است (5). پاندمی کووید-19منجر به افزایش قابل توجهی در آمار بیماران بستری با  ARDS شده است (6).

بیماری ARDS اولین بار در سال 1968 با علائمی از قبیل هیپوکسمی حاد، ادم ریوی غیرقلبی و افزایش کار تنفس و کاهش کمپلیانس ریوی معرفی گردید. این بیماران نیازمند تهویه با فشار مثبت بودند (7). نارسایی تنفسی دو نوع دارد. نوع یک آن که همراه با عدم توانایی در اکسیژن رسانی است، نارسایی تنفسی همراه با هیپوکسمی گفته می‌شود . در نوع دو که نارسایی تنفسی همراه با ناتوانی در انجام تهویه می باشد، نارسایی تنفسی همراه با هیپرکربی نامیده می‌شود. این اختلالات، به ترتیب خود را به صورت تغییر در فشار نسبی اکسیژن شریانی (PaO₂) و فشار نسبی دی اکسیدکربن شریانی (PaCO₂)نشان می‌دهند. مقادیر PaO₂ وPaCO₂  که نارسایی تنفسی برحسب آنها تعریف می‌شود تا حدی اختیاری هستند ولی اگر در بیماری که از هوای اتاق تنفس می‌کند، PaO₂  کمتر از 60mmHg  و یا  PaCO₂  بالاتر از 45 mmHgباشد، نارسایی واضح تنفسی وجود دارد (8).

درمان ARDS به تظاهرات بالینی آن بستگی دارد و اغلب حمایتی بوده و بر مبنای بهبود وضعیت اکسیژناسیون و تهویه بیمار استوار است. بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی که بیدارند، قادر به همکاری می‌باشند و از نظر همودینامیکی وضعیت پایداری دارند، ممکن است تا زمانی که به طور مداوم تبادل گاز و وضعیت کلی آنها پایش می‌شود بتوانند درمان با اکسیژن مکمل و تهویه با فشار مثبت را را بدون لوله‌گذاری تحمل نمایند. این موارد معمولاً شامل مبتلایان به بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) می‌شود که گاهی می‌توانند Paco₂ تا mmHg ۸۵ را نیز تحمل نمایند که می‌تواند در غیاب اسیدوز تنفسی شدید رخ دهد.(9)

بالعکس، بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی همراه با شواهدی از زجر تنفسی شدید (برای مثال، سرعت تنفس > ۳۰ بار در دقیقه)، کاهش سطح هوشیاری یا ناپایداری همودینامیکی (اختلال ریتم قلب با کاهش یا افزایش تعداد ضربان ، افت فشارخون) معمولاً نیازمند لوله‌گذاری و شروع تهویه مکانیکی می‌باشند (9, 10).

 یکی دیگر از درمان های حمایتی در بیماران ARDS اعمال پوزیش خوابیده روی شکم یا دمر می باشد. این پوزیشن برای بهبود عملکرد ریوی و اصلاح مورتالیتی در بیماران ARDS  به کار برده شده است.عملکرد ریوی در پوزیشن دمر نسبت به خوابیده به پشت برتر است. FRC در این پوزیشن بهبود می یابد و بالتبع اکسیژناسیون و کمپلیانس ریوی بهبود می یابد(11).تحقیقات نشان داده است که پوزیشن دمر باعث بهبود وضعیت اکسیژناسیون در بیماران اینتوبه با سندرم دیسترس تنفسی حاد غیر مرتبط با کووید 19می شود (12). مکانیسم های اصلی پوزیشن دمر در بهبود وضعیت اکسیژناسیون بیماران ARDS، استفاده از قسمت های خلفی ریه در تبادلات گازی، افزایش حجم پایان بازدمی، افزایش الاستیسیته دیواره قفسه سینه،کاهش شنت آلوئولی و بهبود حجم جاری می باشد (13).

مطالعات انجام شده نشان می دهد که مواردی از قبیل انتخاب صحیح بیمار، شروع به موقع و مدت زمان طولانی قرارگیری بیمار در وضعیت دمر می تواند بر میزان اثربخشی این روش درمانی تاثیرگذار باشد. اعمال پوزیشن دمر برای مدت زمان طولانی در طول روز، حداقل 12 ساعت، منجر به کاهش میزان مرگ و میر در بیماران مبتلا به ARDS شدید شده است (13).

پوزیشن دمر از درمان های اصلی ARDS مرتبط با کووید 19 نیز مطرح شده و در دستورالعمل ها و گایدلاین های منتشر شده به انجام آن توصیه شده است(14). با توجه به بهبودی که در استفاده از پوزیشن دمر در بیماران تحت تهویه مکانیکی در طول اپیدمی کووید-19 مشاهده شده است، احتمال دارد اعمال این پوزیشن در بیماران بیدار کووید-19  که نیاز به حمایت تنفسی از نظر بهبود اکسیژن رسانی دارند، مفید باشد و نیاز به تهویه تهاجمی و حتی به طور بالقوه مرگ و میر را کاهش دهد (15). همچنین مدارک و شواهد علمی که برای حمایت از پوزیشن دمر در بیمار بیدار با تنفس خودبخودی وجود دارد عبارتند از کاهش فشار شکم و قلب از روی ریه، بکارگیری سگمنت های خلفی ریه در تبادلات گازی وکاهش شنت به دلیل بهبود آتلکتازی، بهبود نسبت تهویه/پرفیوژن (V/Q) به علت افزایش خونرسانی به نواحی قدامی ریه و بهبود توانایی پاکسازی ریه از ترشحات (16).

مطالعات محدودی که در سال 2020 انجام شده است گزارش کرده اند که اعمال پوزیشن دمر در بیماران هوشیار و غیراینتوبه مبتلا به ARDS مرتبط با کووید-19 که نیاز به دریافت اکسیژن مکمل یا تهویه غیرتهاجمی داشته اند، امکان پذیر بوده و باعث بهبود وضعیت اکسیژناسیون،کاهش تلاش تنفسی بیمار،کاهش نیاز به لوله گذاری وتهویه تهاجمی و کاهش میزان مرگ و میر در این بیماران شده است (5, 15). از نظر تئوری، پوزیشن دمر در بیماران غیر اینتوبه می تواند از نیاز به لوله گذاری جلوگیری کند و بنابراین از خطراتی مانند آسیب ریه ناشی از ونتیلاتور و عوارض ناشی  از ماندن بیمار در واحد مراقبت های ویژه (ICU)پیشگیری کند (17).

در عین حال مطالعات نشان داده است که علاوه بر اثربخشی پوزیشن دمر در بهبود وضعیت اکسیژناسیون بیماران ARDS، استفاده طولانی مدت از این پوزیشن خطرات و عوارضی دارد که باید به آن توجه نمود. از جمله این عوارض در بیماران اینتوبه می توان به آسیب های پوستی، بروز زخم های فشاری در نواحی صورت، اکستوبه شدن ناگهانی، خمیدگی و یا کشیده شدن کاتترها و چست تیوب اشاره کرد (13, 18, 19) و در بیماران هوشیار و غیراینتوبه این عوارض شامل عدم تحمل پوزیشن به مدت طولانی ، ریفلاکس معده، استفراغ، آسپیراسیون و تصمیم گیری نامناسب جهت زمان شروع تهویه تهاجمی می باشد(15).

مطالعه گوئرین و همکاران (2018)  نشان داد که پوزیشن دمر تنها در 13.7 درصد از بیماران مبتلا به ARDS استفاده شده است. دلیل اصلی عدم استفاده از این پوزیشن دو مورد بیان شده است، اول اینکه هیپوکسی این بیماران در حدی نیست که اعمال این پوزیشن را توجیه کند دلیل دوم اینکه پزشکان به علت همودینامیک غیرپایدار بیماران ARDS از اعمال این پوزیشن جلوگیری می کنند (20).

از طرفی در کنار تلاش پرستاران برای بهبود علائم و پیشگیری از عوارض، یکی از ابعاد مهم پرستاری در حیطه عملکردی حفظ آسایش بیماران است. تامین آسایش بیمار از اولویت های مراقبتی پرستار می باشد و باید در اجرای کلیه مداخلات و مراقبت های پرستاری مد نظر قرار گیرد (21). بایر (2010) تامین آسایش بیمار را بخش جدایی ناپذیر فعالیت های حرفه ای و مراقبت های پرستاری می داند (22). در گایدلاین منتشر شده برای اعمال پوزیشن پرون در بیماران بیدار و غیراینتوبه کووید-19 به پوزیشن نیمه دمر نیز اشاره مختصری شده است(14). با توجه به وضعیت قرارگیری بیمار در این پوزیشن به نظر می رسد بیمار در مقایسه با وضعیت دمر از آسایش بیشتری برخوردار بوده و آن را بهتر تحمل نماید. ولی تاکنون مطالعه ای در زمینه استفاده از پوزیشن نیمه دمر و تاثیر آن بر وضعیت تنفسی و اکسیژناسیون بیماران انجام نشده است.

همچنین مطالعات اندکی در زمینه اعمال پوزیشن دمر برای بیماران هوشیار وغیراینتوبه مرتبط با کووید-19 انجام شده است و این مطالعات با محدودیت هایی از قبیل تعداد کم نمونه مورد بررسی مواجه بوده اند (1, 5, 14-16, 23).لذا این مطالعه با هدف مقایسه تاثیر پوزیشن دمر و نیمه دمر بر وضعیت اکسیژناسیون، تهویه و آسایش بیماران هوشیار مبتلا به کووید-19 انجام خواهد شد.

• درصد اشباع اکسیژن خون شریانی(O2Sat) بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19 قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر متفاوت است.
• فشار اکسیژن خون شریانی(PaO2) بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19 قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر متفاوت است.
• تعداد تنفس بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19 قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر متفاوت است.
• فشار دی اکسید کربن خون شریانی(PaCo2)  بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19 قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر متفاوت است.
• دیسترس تنفسی بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19 قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر متفاوت است.

آسایش بیماران مبتلا به نارسایی حاد تنفسی کووید-19  در طی اجرای مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر متفاوت است

مقایسه تاثیر پوزیشن دمر و نیمه دمر بر وضعیت اکسیژناسیون، تهویه و آسایش بیماران هوشیار مبتلا به کووید-19  در بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی زاهدان 

• مقایسه میانگین درصد اشباع اکسیژن شریانی قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های  پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر
• مقایسه میانگین تعداد تنفس بیماران قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر
• مقایسه میانگین فشار اکسیژن خون شریانی قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر
• مقایسه میانگین فشار دی اکسید کربن خون شریانی قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر
• مقایسه دیسترس تنفسی  قبل، 30 و120 دقیقه بعد از مداخله در گروه های پوزیشن دمر و پوزیشن نیمه دمر
• مقایسه میزان آسایش بیمار در پایان دو ساعت اجرای مداخله، در گروه های پوزیشن دمر  و پوزیشن نیمه دمر

بیمارستان ها و مراکز آموزشی و درمانی

بیماران، کادر درمانی (پزشک و پرستار)

پوزیشن به شکم خوابیده (دمر):

• تعریف نظری: بیمار در وضعیت دمر به روی شکم می خوابد و صورت رو به پایین قرار دارد. غالباً سر وی به پهلو چرخانده می شود. اما اگر بالش زیر سر باشد ، باید به اندازه کافی نازک باشد تا از خم شدن یا کشش دهانه رحم جلوگیری کند و ترازبندی ستون فقرات کمر را حفظ کند. برای راحتی بیمار یک بالش در زیر ساق پای بیمار قرار داده می شود. دستها در حالیکه از آرنج خم شده است در دو طرف تنه قرار داشته و ساعد و کف دست ها به طرف سر قرار گرفته اند. با استفاده از یک بالش در زیر شانه ها وضعیت آناتومی بدن بهتر حفظ می شود (27).
• تعریف عملی: منظور از پوزیشن دمر در مطالعه حاضر قرار دادن بیمار در این گروه در پوزیشن توصیف شده در تعریف نظری، در اولین روز شروع اکسیژن درمانی مکمل از ساعت 15 به مدت 2 ساعت می باشد.

پوزیشن نیمه دمر:

• تعریف نظری: این پوزیشن مشابه وضعیت خوابیده به پهلو است با این تفاوت که وزن قدامی بدن بر روی شانه و لگن تحمیل می شود. در این حالت دست زیرین بیمار به طرف پشت قرار دارد و دست روئی از ناحیه شانه و آرنج خم می شود. پای رویی از نزدیک شدن این اندام ها به خط میانی بدن جلوگیری می کند.یک بالش زیر سر بیمار قرار داده می شود تا از چرخش سر به پهلو جلوگیری گردد(27) .
• تعریف عملی: منظور از پوزیشن نیمه دمر در مطالعه حاضر قرار دادن بیمار در این گروه در پوزیشن توصیف شده در تعریف نظری ، در اولین روز شروع اکسیژن درمانی مکمل از ساعت 15 به مدت 2 ساعت می باشد. وضعیت اکسیژناسیون:
• تعریف نظری: به قسمتی از سیکل تنفسی که تبادلات گازی در سطح آلوئول های ریوی با خون و خون با بافت ها انجام می گردد، اکسیژناسیون می گویند. وضعیت اکسیژناسیون با پارامتر SaO2 و PaO2 ارزیابی می گردد. به درصد اشباع هموگلوبین خون شریانی از اکسیژن SaO2 گفته می شود و مقدار نرمال آن مقادیر بالای 95% می باشد. به فشار اکسیژن در خون شریانی PaO2 گفته می شود که میزان نرمال آن 80-100 میلی متر جیوه می باشد (10).
• تعریف عملی: منظور از وضعیت اکسیژناسیون در این مطالعه اندازه گیری درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و میزان فشار اکسیژن خون شریانی می باشد که توسط آزمایش ABG در فواصل زمانی قبل از مداخله، 30 و 120 دقیقه بعد از مداخله اندازه گیری و ثبت می شود.که میزان نرمال  SaO2مقادیر بالای 95% و میزان نرمال Pao2 80-100 mmHg می باشد.

تهویه:

• تعریف نظری: در فیزیولوژی تنفس، تهویه روندی است که طی آن حجمی از هوا طی فرایند دم وارد ریه ها شده و طی فرایند بازدم از ریه ها خارج می گردد. ارزیابی کیفیت تهویه از طریق تعداد تنفس های فرد در دقیقه و میزان دی اکسید کربن خون شریانی(Paco2) انجام می گردد (10).
• تعریف عملی: منظور از تهویه در مطالعه حاضر ارزیابی تعداد تنفس، فشاری دی اکسید کربن شریانی و دیسترس تنفسی می باشد. تعداد تنفس از طریق دستگاه مانیتورینگ قلبی ریوی، فشار دی اکسید کربن شریانی از طریق آزمایش ABG و دیسترس تنفسی از طریق مشاهده بیمار از نظر داشتن نازال فلرینگ و تلاش تنفسی ارزیابی خواهد شد. این اندازه گیری ها در فواصل زمانی قبل از مداخله، 30 و 120 دقیقه بعد از مداخله اندازه گیری و ثبت می شود.

 آسایش:

تعریف نظری: توانایی برآرودن نیازهای انسانی، تسکین، راحتی و تعالی در ابعاد جسمی، روحی، روانی، فرهنگی، اجتماعی و محیطی می باشد (21).

تعریف عملی: منظور از آسایش در مطالعه حاضر ارزیابی میزان راحتی و آسودگی بیمار در تخت در زمان قرار گرفتن در هر کدام از وضعیت های دمر و نیمه دمر می باشد که در پایان مداخله با پرسیدن این سوال از بیمار ارزیابی می گردد: 'راحتی خود را در این وضعیت در مقیاس عالی، خوب، قابل قبول یا غیرقابل قبول بیان کنید'.

نیمه تجربی دو گروهه

جامعه مطالعه شامل بیماران مبتلا  کووید 19 بستری در بخش های ایزوله حاد تنفسی و مراقبت های ویژه کووید-19خواهد بود.

معیارهای ورود به مطالعه:

• تشخیص قطعی ابتلا بیمار به کووید 19 با تست PCR یا یافته های سی تی اسکن ریه
• داشتن نارسایی حاد تنفسی ناشی از بیماری کووید 19
• سن18-75 سال
• اینتوبه نشده باشد.
• نیاز به اکسیژن مکمل یا تهویه با فشار مثبت غیرتهاجمی داشته باشد.
• باردار نباشد.
• شاخص توده بدنی کمتر از 30 داشته باشد.
• جراحی اخیر ستون فقرات، قفسه سینه یا شکم نداشته باشد.
• بیماری نارسایی قلبی نداشته باشد.

معیارهای خروج از مطالعه:

• اینتوباسیون قریب الوقوع بیمار براساس قضاوت بالینی پزشک معالج
• بروز وضعیت همودینامیک ناپایدار SBP<90mmHg در طی مطالعه
• بروز آریتمی های قلبی در طی مطالعه
• ایجاد وقفه بیش از 5 دقیقه در حین اجرای مداخله به علت عدم تحمل بیمار و یا خروج بیمار از تخت به هر دلیلی

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار درصد اشباع خون شریانی در مطالعه Coppo و همکاران(2020) و با سطح اطمینان 95 % و توان آزمون آماری 80 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه17/31نفر برآورد گردید (15). با در نظر گرفتن ریزش احتمالی حجم نمونه در هر گروه 35 نفر و در مجموع 70  نفر تعیین شد.

n = = 31.17

   = 1.96                                   =2          =97.2                            

 = 0.85             = 1.3           = 98.4

بیماران در ابتدا به روش نمونه گیری در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و از بین بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی کووید 19 انتخاب و وارد مطالعه می شوند و سپس با استفاده از روش تخصیص تصادفی بلوک های جایگشتی به دو گروه مداخله 1 ( اعمال وضعیت دمر) و گروه مداخله 2 ( اعمال وضعیت نیمه دمر) تقسیم می شوند. در هر بلوک چهارتایی دو بیمار از هر گروه قرار می گیرد.معیار قرارگیری در هر گروه مشخصات دموگرافیک بیماران می باشد.

    گروه مداخله 1A

گروه مداخله 2   B  

به عنوان مثال: AABB  ABAB   BABA   BBAA ...

با توجه به ماهیت متغیرها و ماهیت مداخله امکان کورسازی در این مطالعه وجود ندارد.

پرسشنامه مشخصات دموگرافیک شامل اطلاعاتی در مورد سن،جنس، بیماریهای زمینه ای ، داروهای مصرفی قبلی و مصرف دخانیات 

فرم ثبت پارامترهای تهویه شامل (تعداد تنفس، فشار دی اکسید کربن خون شریانی، دیسترس تنفسی)، پارامترهای اکسیژناسیون(درصد اشباع اکسیژن خون شریانی،فشاراکسیژن خون شریانی) پارامترهای فیزیولوژیک (فشارخون سیستولیک، دیاستولیک و ضربان قلب) و درجه حرارت بیمار

پرسشنامه بررسی آسایش بیمار پس از اجرای مداخله که دارای یک سوال بوده و معیار اندازه گیری آن عالی،خوب،قابل قبول و غیرقابل قبول می باشد.

برای تعیین شاخص های همودینامیک از دستگاه مانیتورینگ مدل CardioSet LX110 ساخت کشور ایران استفاده خواهد شد.برای اندازه گیری درجه حرارت از دستگاه ترمومتر لیزری اچ کو مدل WDKL-EWQ-001 استفاده خواهد شد. برای ارزیابی عملکرد مناسب تجهیزات مورد استفاده، قبل از شروع تحقیق با یک دستگاه فشارسنج استاندارد جیوه ای صحت میزان فشار خون و همچنین بوسیله گرفتن نبض یک دقیقه همزمان بوسیله ساعت، صحت میزان نبض در دقیقه نمایش داده شده روی دستگاه، توسط پژوهشگر سنجیده خواهد شد و همچنین کالیبراسیون دستگاه توسط مهندس تجهیزات پزشکی تایید خواهد شد.

همچنین آزمایش ABG مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربه دو گروهه است که در بخش ایزوله حاد تنفسی و بخش مراقبت ویژه کووید 19 بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1400 انجام خواهد شد. روش اجرای کار بدین صورت خواهد بود که پژوهشگر پس از  توضیح هدف مطالعه و ارائه اطلاعاتی در خصوص روش اجرا، هدف از تحقیق، فواید، ماهیت و مدت تحقیق به بیماران مبتلا به کووید 19 بستری در بخش که واجد معیارهای ورود به مطالعه باشند،  بیمارانی را که مایل به شرکت در مطالعه باشند بر اساس حجم نمونه ای که تعیین می شود وارد مطالعه خواهد کرد و سپس با استفاده از روش بلوک های جایگشتی بیماران را به دو گروه پوزیشن دمر و نیمه دمر به صورت تصادفی اختصاص خواهد داد. در انتخاب بیماران این نکته که بیمار در روز اول شروع اکسیژن درمانی باشد مد نظر قرار می گیرد و علت آن رعایت وضعیت مشابه در بیماران و کنترل متغیرهای مخدوش کننده از قبیل مدت زمان دریافت سایر درمان های حمایتی جهت بهبود عملکرد تنفسی و داروهای موثر بر عملکرد تنفس می باشد. قبل از شروع مداخله در ابتدا پرسشنامه مشخصات دموگرافیک شامل اطلاعاتی در مورد سن،جنس،BMI ، بیماریهای زمینه ای ،عوارض ناشی از بیماری زمینه ای، داروهای مصرفی قبلی و مصرف دخانیات و داروهای مصرفی موثر بر عملکرد تنفسی در مورد بیماران هر دو گروه تکمیل خواهد شد. برای محاسبه BMI در صورتیکه بیمار قادر به خروج از تخت باشد قد و وزن وی اندازه گیری شده و با فرمول BMI=KG/M² محاسبه خواهد شد. سپس بلافاصله قبل از شروع مداخله در بیماران هر دو گروه، درصد اشباع اکسیژن خون شریانی،فشار اکسیژن خون شریانی، تعداد تنفس، فشار دی اکسید کربن خون شریانی، دیسترس تنفسی ،فشارخون و درجه حرارت اندازه گیری و ثبت خواهد شد. اندازه گیری تعداد تنفس و فشارخون از طریق مانیتورینگ، اندازه گیری درجه حرارت با ترمومتر لیزری، اندازه گیری درصد اشباع اکسیژن شریانی ، فشار اکسیژن خون شریانی و فشار دی اکسید کربن شریانی از طریق آزمایش ABG و دیسترس تنفسی توسط مشاهده بیمار انجام خواهد شد. برای انجام آزمایش ABG برای نوبت اول و دوم از شریان رادیال دو دست و برای نوبت سوم از شریان براکیال استفاده خواهد شد. لازم به ذکر است با توجه به اینکه نمونه گیری خون شریانی جهت انجام ABG یک روش تهاجمی و دردناک برای بیمار است نوبت دوم انجام آن برخلاف مقالات مشابه که طی ده دقیقه بعد از شروع مداخله انجام شده است، در این مطالعه جهت پذیرش بهتر بیمار و حفظ آسایش وی 30 دقیقه در نظر گرفته شده است. سپس دو مداخله مد نظر شامل اعمال پوزیشن دمر و نیمه دمر در دو گروه اجرا خواهد شد.

بدینصورت که در گروه مداخله 1 (پوزیشن دمر)، بیمار در شیفت عصر از ساعت 15  به مدت 2 ساعت در اولین روز شروع اکسیژن درمانی تکمیلی در پوزیشن دمر (پرون) قرار داده می شود . لازم به ذکر است در اعمال پوزیشن ها از کارشناس پرستاری به عنوان کمک پژوهشگر استفاده خواهد شد.بیمار در وضعیت دمر به روی شکم می خوابد و صورت رو به پایین قرار دارد. غالباً سر وی به پهلو چرخانده می شود. دستها در حالیکه از آرنج خم شده است در دو طرف تنه و ساعد و کف دست ها به طرف سر قرار می گیرند. با استفاده از یک بالش در زیر شانه ها وضعیت آناتومی بدن بهتر حفظ می شود. برای راحتی بیمار یک بالش در زیر ساق پای بیمار قرار داده می شود. پس از قرار دادن بیمار در این پوزیشن، در فواصل زمانی قبل ، 30 و 120 دقیقه بعد از قرار دادن بیمار در پوزیشن مذکور، اندازه گیری درصد اشباع اکسیژن خون شریانی، فشار اکسیژن و دی اکسید کربن خون شریانی، تعداد تنفس،فشارخون و دیسترس تنفسی مجددا اندازه گیری و ثبت خواهد شد. همچنین میزان آسایش بیمار در طی قرار گرفتن در پوزیشن بر اساس طرح پرسش سنجیده خواهد شد.

در گروه مداخله دوم (پوزیشن نیمه دمر) بیمار در شیفت عصر از ساعت 15 به مدت 2 ساعت پس از شروع اکسیژن درمانی تکمیلی در پوزیشن نیمه دمر قرار داده می شود. در این گروه بیمار در وضعیت خوابیده به پهلو قرار گرفته و وزن قدامی بدن بر روی شانه و لگن تحمیل می شود. در این حالت دست زیرین بیمار به طرف پشت قرار دارد و دست روئی از ناحیه شانه و آرنج خم می شود. پای رویی از نزدیک شدن این اندام ها به خط میانی بدن جلوگیری می کند.یک بالش زیر سر بیمار قرار داده می شود تا از چرخش سر به پهلو جلوگیری گردد.

پس از قرار دادن بیمار در این پوزیشن، در فواصل زمانی قبل ، 30 و 120 دقیقه بعد از قرار دادن بیمار در پوزیشن مذکور، اندازه گیری درصد اشباع اکسیژن خون شریانی، فشار اکسیژن و دی اکسید کربن خون شریانی، تعداد تنفس،فشارخون و دیسترس تنفسی مجددا اندازه گیری و ثبت خواهد شد. همچنین میزان آسایش بیمار در طی قرار گرفتن در پوزیشن بر اساس طرح پرسش سنجیده خواهد شد.

داده های گردآوری شده با استفاده از 26SPSS  تجزیه و تحلیل خواهد شد. ابتدا نرمالیتی داده ها با استفاده از آزمون شاپیروویلک بررسی خواهد شد. همچنین سطح معنی داری در مطالعه حاضر کمتر از 05/0 در نظر گرفته خواهد شد. جهت توصیف داده‌ها از آمار توصیفی (جداول توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار) استفاده خواهد شد. همچنین جهت بررسی میانگین متغیرهای کمی در گروه‌های مورد مطالعه از آزمون آنالیز واریانس اندازه های تکراری و برای بررسی استقلال یا وابستگی متغیرهای کیفی با یکدیگر از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. جهت بررسی یکسان بودن متغیرهای زمینه ای در گروه ها در مورد متغیرهای کمی از آزمون تی مستقل و در مورد متغیرهای کیفی از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. همچنین در صورت تفاوت معنی دار متغیرهای مخدوش کننده بین دو گروه، از آزمون کواریانس برای کنترل اثر متغیر استفاده خواهد شد. در صورت نرمال نبودن داده ها از آزمون ناپارامتریک معادل استفاده خواهد شد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران1392

1.هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2.در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

3.پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

13.کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

15. پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

16. پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. هم‌چنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

17. پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

راهنمای اخلاقی پژوهش بر روی عضو و بافت انسانی در جمهوری اسلامی ایران

راهنمای عمومی

3- تمامی پژوهش‌ها بر روی عضو و بافت انسانی، پیش از اجرا، باید مورد تأیید کمیته‌ی اخلاق در پژوهش مرتبط قرار گیرد. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق دارد که در تمامی مراحل پژوهش بر آن نظارت داشته باشد. پژوهشگران باید در این زمینه با کمیته‌ی اخلاق در پژوهش همکاری کنند.

6- تمامی اطلاعاتی که از صاحبان عضو یا بافت مورد پژوهش، جمع‌آوری و ثبت می‌شود، راز حرفه‌ای تلقی می‌‌شود؛ از این ‌رو، تمامی اصول و ملاحظات مربوط به رازداری و حفظ حریم شخصی، باید در مورد آن‌ها مراعات شود.

7- مرکز انجام دهنده‌ی پژوهش بر روی عضو و بافت باید مهارت و امکانات لازم برای حفظ رازداری را داشته باشد؛ در غیر این صورت، اطلاعات باید به شکل بی‌نام و غیرقابل ردیابی ثبت و ذخیره شود.

احتمال همکاری کم بیماران در اجرای مداخله وجود دارد که از طریق توضیح اهداف و مزایایی که این مداخله می تواند برای بیمار داشته باشد سعی در جلب همکاری آنها می شود.

وضعیت دمر،وضعیت نیمه دمر، اکسیژناسیون، تهویه، آسایش، کووید19

prone position, semi-prone position, oxygenation, ventilation, Comfort, Covid-19

1.            Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The lancet. 2020;395(10223):497-506.

2.            Farnoosh G, Alishiri G, Hosseini Zijoud SR, Dorostkar R, Jalali Farahani A. Understanding the Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and Coronavirus Disease (COVID-19) Based on Available Evidence-A Narrative Review. J Mil Med. 2020;22(1):1-11.

3.            Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, Zhou Y, Ma Y, Zuo W. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov. BioRxiv. 2020.

4.            Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet. 2020;395(10223):507-13.

5.            Zang X, Wang Q, Zhou H, Liu S, Xue X. Efficacy of early prone position for COVID-19 patients with severe hypoxia: a single-center prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020;46(10):1927-9.

6.            Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Jama. 2020;323(16):1574-81.

7.            Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nature reviews Disease primers. 2019;5(1):1-22.

8.            Ferguson ND, Fan E, Camporota L, Antonelli M, Anzueto A, Beale R, et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive care medicine. 2012;38(10):1573-82.

9.            Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, Mehta S, Hand L, Austin P, et al. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 2013;368(9):795-805.

10.         Marino PL. THE OXIDATION REACTION. The Veterinary ICU Book. 2020.

11.         Ronald D. Miller M, MS. Basics of

ANESTHESIA. 2018.

12.         Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013;188(11):1286-93.

13.         Kallet RH. A comprehensive review of prone position in ARDS. Respiratory care. 2015;60(11):1660-87.

14.         Proning in the ward based awake self ventilating patient with COVID-19

Issued on 16/04/2020. 2020.

15.         Coppo A, Bellani G, Winterton D, Di Pierro M, Soria A, Faverio P, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. The Lancet Respiratory Medicine. 2020;8(8):765-74.

16.         Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake Prone Positioning for Non-intubated Oxygen Dependent COVID-19 Pneumonia Patients. European Respiratory Journal. 2020.

17.         Munshi L, Fralick M, Fan E. Prone positioning in non-intubated patients with COVID-19: raising the bar. The Lancet Respiratory Medicine. 2020;8(8):744-5.

18.         Kwee MM, Ho Y-H, Rozen WM. The prone position during surgery and its complications: a systematic review and evidence-based guidelines. International surgery. 2015;100(2):292-303.

19.         McCormick J, Blackwood B. Nursing the ARDS patient in the prone position: the experience of qualified ICU nurses. Intensive and Critical Care Nursing. 2001;17(6):331-40.

20.         Guerin C, Beuret P, Constantin J, Bellani G, Garcia-Olivares P, Roca O, et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Intensive care medicine. 2018;44(1):22-37.

21.         Kolcaba K. Comfort theory and practice: a vision for holistic health care and research: Springer Publishing Company; 2003.

22.         Bauer BA, Cutshall SM, Wentworth LJ, Engen D, Messner PK, Wood CM, et al. Effect of massage therapy on pain, anxiety, and tension after cardiac surgery: a randomized study. Complement Ther Clin Pract. 2010;16(2):70-5.

23.         Thompson AE, Ranard BL, Wei Y, Jelic S. Prone positioning in awake, nonintubated patients with COVID-19 hypoxemic respiratory failure. JAMA internal medicine. 2020;180(11):1537-9.

24.         EMAMI SA, AMIRI HR. EFFECTS OF PRONE POSITION ON ARTERIAL BLOOD OXYGENATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM. JOURNAL OF IRANIAN SOCIETY ANAESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE. 2006;28(55):-.

25.         Saadati A, Foroutan R. Comparing the Prone versus Supine positions on the Oxygen Saturation in Mechanically Ventilated Low Birth Weight Infants. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 1970;18(1):21-5.

26.         Torabi Z, Ghaheri V, Falak Âflaki B. The Effect of Body Position on the Arterial Oxygen Saturation of Healthy Premature Neonates: A Clinical Trial. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2012;21(86):234-42.

27.         Patricia A. Potter R, MSN, PhD, FAAN. FUNDAMENTALS OF NURSING

در این پژوهش تاثیر وضعیت قرارگیری بدن در دو حالت دمر و نیمه دمر روی بیماران کووید 19 بررسی می گردد. بیماران در صورت رضایت به مشارکت در پژوهش در دو گروه تقسیم بندی می شوند. جهت یک گروه پوزیشن دمر و گروه دوم پوزیشن نیمه دمر به مدت دو ساعت اجرا و در طول مداخله و پایان آن وضعیت اکسیژناسیون و تهویه و تنفسی بیمار پایش می گردد.

دارد

به بهبود وضعیت تنفسی و کاهش تنگی نفس و میزان اکسیژن رسانی خون کمک می کند و ممکن است نیاز به اقدامات تهاجمی از قبیل تعبیه لوله تراشه را کاهش دهد 

با توجه به مدت زمان کوتاه قرارگیری در وضعیت(2 ساعت) عوارض خاصی ندارد.

هزینه ای برای بیمار ندارد

در صورت عدم پذیرش روش انتخابی پژوهشگر، بیماران مطابق معمول مراقبت های روتین را دریافت خواهند کرد.

نتایج کاملا محرمانه بوده و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیمار محرمانه خواهد ماند، داده های جمع آوری شده از بیماران به صورت جمعی مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت.

در صورت داشتن هر گونه سوال با شماره 09151981869 تماس بگیرید.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

رضایت نامه به صورت کتبی اخذ می گردد

فرم ثبت اطلاعات( چک لیست ارزیابی ) پیوست گردید.