بررسی تاثیر آموزش بهداشت خواب بر کیفیت خواب، افسردگی و خستگی بیماران تحت همودیالیز در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال ۱۴۰۰

به نام حق

نارسایی کلیوی به آسیب موقتی یا دائمی کلیه اطلاق میگردد که منجر به از دست دادن عملکرد طبیعی کلیه ها می شود. در نارسایی  مزمن کلیه تخریب نفرون ها برگشت ناپذیر است. زمانی که کلیه ها نتوانند وظایف خود را به درستی انجام دهند، روش های درمانی جایگزین شامل پیوند کلیه، همودیالیز و دیالیز صفاقی مورد استفاده قرار میگیرند که دیالیز خونی شایع ترین روش دیالیز است. هم چنین  همودیالیز تنها روشی است که در کنار پیوند، نقشی اساسی در افزایش طول عمر این بیماران دارد (1).

در سال 2017 میلادی، حدود 1.2 میلیون نفر در جهان براثر بیماری مزمن کلیوی  فوت کرده اند. بین سالهای 1990 تا 2017، میزان مرگ و میر جهانی بیماری مزمن کلیوی ، 41.5 درصد و همچنین میزان شیوع جهانی بیماری  29.3 درصد افزایش داشته است(2). همچنین بر اساس آمار انجمن نفرولوژی ایران، در آذرماه 1397، تعداد 32832 بیمار همودیالیزی در 571  واحد تحت همودیالیز بوده اند (3) که گفته می شود سالیانه این آمار حدود 15 درصد افزایش می یابد (4).

همودیالیز علائم و نشانه های نارسایی مزمن کلیه را کاهش می دهد، اما در سیر طبیعی بیماری های زمینه ای اثری ندارد . بیماران همودیالیزی با عوارض درمانی، دارویی و سایکولوژیک خاصی مواجه می شوند که می تواند تأثیرات مهمی بر فعالیت، سبک زندگی، مسئولیت های خانوادگی، وضعیت شغلی و اقتصادی این افراد داشته باشد(5).

تحقیقات نشان داده است که کیفیت زندگی این بیماران پایین تر از حد طبیعی است. عوامل متعددی از جمله خستگی، افسردگی و اختلالات خواب در کاهش کیفیت زندگی این بیماران نقش دارند (6, 7). خستگی و فقدان انرژی از نشانه های شایع و زجر آوری است که ماهیت مزمن و ناتوان کننده ای دارد. یافته های مطالعات انجام شده در ایران نشان می دهد که بین  88 تا 91 درصد از بیماران همودیالیزی از خستگی شدید رنج می برند (8). خستگی سبب  کاهش فعالیت های مربوط به مراقبت از خود، محدودیت ایفای نقش و کاهش توانایی فرد برای انجام فعالیت های روزانه زندگی می گردد (9) هم چنین منجر به از دست دادن شغل، افزایش وابستگی به مراقبت های بهداشتی و افزایش مرگ و میر می شود (10). فاکتورهای فیزیولوژیکی متعددی شامل آنمی، سن، سایز بدن، سوءتغذیه، اورمی، بالا بودن سطح کلسترول خون و عوامل دیگر همچون افسردگی، عوامل رفتاری، عوامل مرتبط با درمان و خصوصیات شخصی افراد و مشکلات خواب از علت های وجودی خستگی در این بیماران است(8, 11, 12). افسردگی و اختلال خواب دو عامل بزرگ در احساس خستگی بیماران مزمن هستند (13). هم چنین خستگی به طور عمده باعث کاهش کیفیت خواب، وضعیت بدنی ضعیف از نظر فیزیکی و افسردگی در بین بیماران همودیالیزی می شود، تعداد زیادی از بیماران بیان می کنند که نیاز به خوابیدن در طول روز به دلیل احساس خستگی باعث می شود که در ابتدای شب، موقع به خواب رفتن مشکل داشته و خواب شبانه خوبی نداشته باشند و تکرار این سیکل باعث کاهش خواب شبانه و درنتیجه خستگی بیشتر و کاهش کیفیت خوابشان می شود و تکرار چرت زدن های روزانه نیز باعث اختلال خواب شبانه آن ها می گردد (14). در صورتی که میانگین زمان نیاز به استراحت و خواب برای غلبه بر خستگی به دنبال همودیالیز، حدود 4.8 ساعت بیان شده است (13). اهمیت خستگی در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی آن جا برجسته تر است که دیده شده 92 درصد از بیماران دیالیزی به شرط افزایش سطح انرژی تمایل به انجام دیالیز بیشتر دارند (8). برخلاف نارسایی حاد کلیه که در آن خستگی به شکل ناگهانی رخ می دهد، در نارسایی مزمن، خستگی موزیانه، بی سرو صدا و توام با خواب آلودگی ظاهر می شود (15). به همین دلیل بسیاری از بیماران به مرور با سطوح کمتر انرژی سازگار می شوند، درحالی که از شدت آسیب آن آگاه نیستند و ممکن است فرض کنند که خستگی جزء طبیعی فرآیند بیماری یا درمان نارسایی مزمن کلیه است و اگر پرستار در مورد آن از بیمار سؤالی نپرسد، معمولاً بیمار نیز در مورد آن صحبت ننموده و به این ترتیب این مشکل شایع به صورت ناشناخته باقی می ماند، درنتیجه نیاز مبرم به توجهات پرستاری دارد.

اختلال شایع دیگر در بیماران همودیالیزی، افسردگی است؛ در یک مطالعه متاآنالیز، شیوع افسردگی در بیماران همودیالیزی  بین سالهای 1377 تا 1392 بررسی شد، نتایج نشان داد که شیوع کلی افسردگی در بیماران دیالیزی در ایران 63 درصد است. نتایج این بررسی تفاوت های آشکاری در شیوع افسردگی در مناطق مختلف ایران را نشان می دهد. هم چنین این نتایج نشان داد شیوع افسردگی در بیماران همودیالیزی در ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته بالاتر است. مطالعه دلشاد و همکاران نیز شیوع افسردگی در این بیماران را 63.05 تخمین زدند (16, 17). هرچند اثبات تأثیر افسردگی بر میزان بستری و مرگ و میر بیماران دیالیزی کار مشکلی است، ولی کیمل و همکاران روی بیمارانی که هر شش ماه پرسشنامه افسردگی بک را پر می کردند، آنالیز جامعی به روش کوهورت انجام دادند. این آنالیز بین شدت افسردگی و مرگ و میر در بیماران دیالیزی ارتباط معناداری نشان داد (18). همچنین نگ و همکاران (2015 ) گزارش کردند افرادی که دچار افسردگی هستند کمبود انرژی و علاقه نسبت به ادامه درمان و زندگی دارند (19). به عبارتی افسردگی می تواند عوارض جبران ناپذیری مانند خطر سو ء مصرف الکل و مواد، عدم تبعیت از رژیم درمانی، کیفیت زندگی کمتر از حد مورد انتظار و تأخیر در روند درمان و ... را در بیماران همودیالیزی ایجاد کند (20, 21). مشکلات خواب در افسردگی بسیار شایع و آسیب رسان هستند و هم چنین یک عامل خطر برای ایجاد وهله های شدید افسردگی در افرادی محسوب می شود که قبلا بهبود یافته اند (22). از طرفی افسردگی نیز مستقیما موجب بی خوابی می شود و با کاهش فعالیت فرد موجب اختلال بیشتر در خواب می گردد (23).

یکی دیگر از مشکلات بیماران همودیالیزی اختلالات مربوط به خواب است (24, 25). خواب حالتی از عدم هوشیاری است که می توان با تحریکات حسی و یا دیگر تحریکات ، فرد را از این حالت خارج کرد (26). خواب عاملی مهم در وضعیت سلامتی انسانها است و در سلسله مراتب نیازهای مازلو، از اساسی ترین نیازهای انسان به شمار می آید(27) .

طبق مطالعات انجام شده، میزان شیوع اختلالات خواب در بیماران دیالیزی در جهان 50 تا 80 درصد و در ایران  نیز 70 تا 95 درصد گزارش شده است(28-32) .

 اختلالات خواب  مشکلات متعددی را به همراه دارد، از آن جمله می توان  به سندروم آپنه خواب (SAS^[1]) ، اختلال حرکت دوره ای عضو (PLMD^[2]) سندروم پای بیقرار (RLS^[3]) و خواب آلودگی افراطی در روز (EDS^[4]) اشاره کرد (28, 30, 33, 34). این مشکلات درنهایت به اختلال در کیفیت خواب منجر می شود، کیفیت خواب یک تجربه ذهنی است که به شاخص های ذهنی مانند رضایت از خواب و احساس پس از بیداری باز میگردد (35).

به صورت کلی کیفیت خواب و احساس سلامتی در فرد با عملکرد محور هیپوتالاموس - هیپوفیز – آدرنال  (HPA^[5] ) ارتباط دارد (36, 37) . بی نظمی در میزان هورمون های این محور(مثل ، ACTH^[6] و کورتیزول که در شرایطی همچون استرس، اضطراب و افسردگی و خلق منفی بروز می کند)، می تواند بر کیفیت خواب افراد تأثیرات منفی بگذارد (38-41). همچنین DHED^[7] ، هورمونی که از غده آدرنال ترشح می شود و تحت تأثیر ACTH است، مشابه کورتیزول عمل کرده و باعث کیفیت مطلوب خواب می شود (42-44). بعلاوه  بیماران همودیالیزی از مشکلات روان شناختی رنج می برند ، که این نیز به نوبه خود، عملکرد محور HPA  را دچار اختلال نموده و  و مشکلات خواب این بیماران را تشدید می نماید (45, 46). عوامل گوناگون دیگری مانند میزان اوره و کراتینین خون، بیماری های همراه و شیوه زندگی نیز، می تواند موجب اختلال خواب و کاهش کیفیت خواب این بیماران شود (47).

طبق فیزیولوژی گانونگ خواب دو نوع اثر فیزیولوژیک عمده دارد: اول، اثرات خواب بر خود سیستم عصبی و دوم اثرات خواب بر دیگر سیستم های بدن (26). به عبارتی خواب مناسب و کافی علاوه بر حفظ سلامت جسمی و روانی، موجب کاهش تنیدگی، تقویت قوة سازش و تمرکز بر فعالیت های روزمره می شود (27, 47). هم چنین کیفیت وکمیت خواب بر یادگیری، حافظه و بسیاری از تواناییهای شناختی مؤثر است، به ویژه اعمالی که مرتبط با ذخیرة  اطلاعات جدید و  مهارت در محیط های آموزشی است (48). اما برعکس، خواب بی کیفیت می تواند باعث اختلال در احساسات، اندیشه و انگیزش فرد و تاخیر در بهبود زخم شود هم چنین تنش و درد، خطر سقوط و صدمات را نیز افزایش می دهد (49-51).

برخی مطالعات ارتباط مستقیمی را بین افزایش مرگ و میر و کیفیت پایین خواب گزارش کرده اند (52). براساس مطالعات، بی خوابی در بیماران بستری، منجر به خستگی، تحریک پذیری و پرخاشگری و همچنین کاهش تحمل درد میشود (53). خستگی به طور واضح با حضور علائمی مانند مشکلات خواب، وضعیت ضعیف جسمی و افسردگی همراه است (12).

یافته های دیگر نشان میدهد که کم خوابی، پیش بینی کننده افسردگی یا علائم افسردگی است، البته، تصدیق می کنیم که اختلالات خواب و افسردگی ارتباط دو سویه ای دارند، بنابراین افسردگی بر خواب نیز تأثیر می گذارد، با این حال، کیفیت خواب در حال تبدیل شدن به یک متغیر بسیار مهم است (54).

به طور کلی کیفیت خواب به دو دلیل اهمیت دارد: دلیل اول شکایات مربوط به خواب و دلیل دوم خواب بی کیفیت که شاخص بسیاری از بیماری ها است (55). بنا بر این علاوه بر این که همودیالیز به تنهایی بر ابعاد مختلف سلامتی تأثیر می گذارد، اختلالات خواب نیز به نوبه خود پیامد هایی بر این ابعاد از جمله خستگی و افسردگی ایشان داشته و باعث تخریب دو چندان سلامتی این بیماران و سبب کاهش بیش از پیش کیفیت زندگی شان می شود (56).

کافمن و همکاران (2013) طی یک مطالعه کارآزمایی بالینی نشان دادند که افزایش تدریجی خواب می تواند تاثیرات مفیدی بر مشکلات خواب و علائم افسردگی داشته باشد (57). همچنین لاویدور و همکاران(2010) طی یک مطالعه مقطعی نشان دادند که کیفیت خواب پیش بینی کننده خستگی است (58). از طرفی بلک و همکاران(2015) نیز نشان دادند که با افزایش کیفیت خواب، باعث بهبود خستگی و افسردگی در افراد مسن دارای اختلالات خواب شدند (59). درنتیجه کمک برای رفع اختلالات خواب احتمالا بتواند روی کاهش سایر مشکلات از جمله خستگی و افسردگی موثر باشد. به همین علت در این پژوهش تمرکز بر رفع و درمان اختلالات خواب است.

درمان اختلالات خواب در بیماران همودیالیزی به صورت دارویی و غیر دارویی است (60, 61). دارو درمانی اولین خط درمان می باشد(62) . با وجود پیشرفت های فراوان در روشهای دارویی، استفاده از این روش ها همواره با پیامدها و عوارض خاص خود همراه بوده است.  به طور مثال در مطالعه فولی مطرح شده است که باربیتورات ها منجر به تشدید بی خوابی در  50درصد از بیماران همودیالیزی می شود(63).

نتایج تحقیقات انجام شده حاکی از تأثیر مؤثر روش های غیر دارویی مانند طب فشاری، رایحه درمانی، رفلکسولوژی، مدل مراقبت پیگیر، سرد کردن مایع همودیالیز و .. بر اختلالات خواب است (34, 64-67).یکی دیگر از روش های غیر دارویی، برنامه های آموزشی بهداشت خواب می باشد که دستورالعمل هایی در مورد اقدامات سلامت و عوامل محیطی است که میتوانند برای حفظ خواب کافی، مفید باشند (68). اصطلاح 'بهداشت خواب' توسط پیتر هاوری در سال 1977 در زمینه ارائه توصیه هایی به بیماران برای  بهبود خواب استفاده شد (69).

مطالعه براون و همکاران، نشان داد که برنامه خواب متغیر، تشنه خوابیدن، سر و صدای محیط، و نگرانی هنگام خواب باعث کیفیت پایین خواب میشود (70). جفرسون و همکاران نیز یافته های ثابت و یکسانی گزارش کرده اند (69).

کاکینوما و همکاران، در مطالعه بررسی تأثیر آموزش بهداشت خواب بر بی خوابی در کارگران فناوری اطلاعات، گزارش کردند که این روش تا حدی موثر است زیرا منجر به کاهش چرت روزانه در شرکت کنندگان می شود (71).

علاوه بر این، نیشینو و همکاران، با بررسی تأثیر آموزش بهداشت خواب و رفتار درمانی در کارگران فناوری اطلاعات، این آموزش را یک رویکرد موثر برای کاهش نمرات شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ  (PSQI^[8]) دانستند. با این حال، تأثیر آموزش بهداشت خواب همراه با رفتاردرمانی موثرتر بود (72).

بهداشت خواب شامل شیوه های رفتاری براساس ادراک ما از فیزیولوژی خواب است که برای بهبود کیفیت خواب مؤثر ارزیابی شده اند (69). آموزش بهداشت خواب شامل توضیح فیزیولوژی و اهمیت خواب و تاثیر آن برکیفیت زندگی، عوامل موثر و مخرب بر خواب وتشخیص انواع اختلالات خواب خواهد بود هم چنین بیماران آموزش مداخلات رفتاری از جمله آرام سازی و تصویرسازی ‌ذهنی دریافت خواهند نمود. این روش آموزشی احتمالا بتواند برای بهبود کیفیت خواب بیماران همودیالیزی مفید واقع شود.

بیماران همودیالیزی به دلایل متعدد که برخی از آنها توضیح داده شد، دچار مشکلات خواب هستند. این در حالی است که خواب از نیازهای فیزیولوژیک بوده و کمبود آن روی ابعاد مختلف زندگی تاثیر دارد و حتی می تواند سایر مشکلات بیماران همودیالیزی از جمله خستگی و افسردگی را تشدید کند، در برخی مطالعات به صورت پراکنده متغیر های خستگی و افسردگی و کیفیت خواب به هم مرتبط دانسته شده اند و با اقدامات غیر دارویی مانند تمرینات هاتایوگا و آرام سازی پیشرونده عضلات و .. سعی بر رفع مشکلات این بیماران شده است کارهای انجام شده گرچه تا حدودی از این مشکل کاسته اما تاکنون نتوانسته است این مشکل را بنحو موثر برطرف نماید. بعلاوه فرهنگ (73) ، شرایط آب و هوایی، در کنار سایر عوامل مانند پارامترهای آزمایشگاهی(74) بر کیفیت خواب موثر هستند (47) که این موارد با توجه به شرایط منطقه ای زاهدان باید مدنظر باشد. با عنایت به این که آموزش بهداشت خواب نسبت به سایر اقدامات غیردارویی امری ساده و آسان و در دسترس برای پرستاران هست و با توجه به شیوع بالای خستگی و افسردگی و کیفیت نامطلوب خواب در بیماران دیالیزی، لذا مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر آموزش بهداشت خواب بر کیفیت خواب، خستگی و افسردگی بیماران همودیالیزی بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1400 طراحی گردیده است.

مروری بر تحقیقات گذشته داخلی و خارجی

جهت دست یابی به مطالعات انجام شده پیرامون این پژوهش جست و جوی وسیع و دقیق کلید واژه ها در بانک های اطلاعاتی فارسی و لاتین با کلیدواژه های فارسی ' همودیالیز، اختلالات خواب ، آموزش  بهداشت خواب ، کیفیت خواب، خستگی، افسردگی ' و کلیدواژه های انگلیسی' Renal Dialysis, Sleep disorders, Sleep hygiene training, State of sleep, fatigue ,Depression 'در پایگاه های اطلاعاتی  (SID, ProQuest, Elsevier, Magiran, Springer, PubMed, Google Scholar)در بازه زمانی  1995تا 2021 صورت گرفت و از بین مقالات به دست آمده 14 مقاله، که از نظر ماهیت و محتوا به لحاظ موضوعی با تحقیق حاضر مرتبط بوده، انتخاب شدند که چکیده ای از آنها به ترتیب مطالعات داخلی ( 8 مطالعه) و مطالعات خارجی (6 مطالعه)در این قسمت بیان میشوند:

مطالعات داخلی

برزو و همکاران (2019) مطالعه ای با عنوان ' بررسی تأثیر آموزش بهداشت خواب بر شدت خستگی و کیفیت خواب بیماران همودیالیزی  ' در همدان انجام دادند. در این پژوهش نیمه تجربی 60 بیمار همودیالیزی به روش در دسترس از بیمارستانهای بعثت (مداخله) و بهشتی (کنترل) انتخاب شدند و پرسشنامه های داده های دموگرافیک، خستگی پایپر و کیفیت خواب پیترزبورگ را تکمیل کردند. گروه کنترل، مراقبت های معمول و گروه مداخله، آموزش بهداشت خواب را در 3 جلسة متوالی دیالیز به روش چهره به چهره و نیز ارائة کتابچه آموزشی دریافت کردند. دو ماه پس از آموزش، کیفیت خواب و شدت خستگی نمونه ها بررسی و نتایج  با استفاده از آزمون های توصیفی و استنباطی به وسیله نرم افزار spss نسخه 24 تجزیه و تحلیل شدند. نتایج نشان داد که گروه های مداخله و کنترل از نظر متغیرهای زمینه ای اختلاف آماری معنی داری با هم نداشتند. پس از مداخله آموزش بهداشت خواب، در دو متغیر خستگی و کیفیت خواب، اختلاف آماری معنی داری بین گروه کنترل و مداخله به وجود آمد. به عبارتی آموزش بهداشت خواب میتواند نقش بسزایی در ارتقای خستگی و کیفیت خواب بیماران همودیالیزی داشته باشد و برگزاری دوره های آموزشی در این زمینه برای بیماران میتواند مفید و مؤثر باشد (55).

طاهری میرغائد و همکاران (2019) مطالعه ای با عنوان 'کیفیت خواب در بیماران همودیالیزی ایرانی' را انجام دادند. در این مطالعه مرور سیستماتیک مقالات نوشته شده به زبان انگلیسی و فارسی که از ژانویه 2000 تا ژوئیه 2018 جستجو شده بودند، انتخاب گردید. کلمات کلیدی جستجو شامل (شیوع یا اپیدمیولوژی) و (همورنودیالیز یا همودیالیز یا 'همودیالیز مزمن متناوب' یا 'دیالیز مزمن متناوب' یا 'همودیالیز متناوب' یا 'دیالیز کلیه' و  مشکل خواب 'یا' اختلال خواب 'یا' کیفیت خواب 'یا' اختلالات کرونوبیولوژی 'یا بی خوابی) بودند که در پایگاه های اصلی الکترونیکی بین المللی و پایگاه های اطلاعاتی ایرانی مورد سرچ واقع شدند. نتایج نشان داد که شیوع کلی کیفیت خواب پایین، در بیماران دیالیزی 30/75 درصد بود. پژوهشگران پیشنهاد کردند که کیفیت خواب بیماران به صورت ارزیابی دوره ای سنجیده شود (75).

سلیمانی و همکاران (2016) مطالعه ای با عنوان ' تأثیر آموزش بهداشت خواب بر کیفیت خواب بیماران همودیالیزی  ' در مرکز دیالیز بیمارستان شهید آیت الله مدنی شهر خوی وابسته به علوم پزشکی ارومیه انجام دادند. در این مطالعه کارآزمایی بالینی نمونه گیری به صورت تصادفی انجام شد و شرکت کنندگان به طور تصادفی به دو گروه مداخله (30 بیمار) و کنترل (30 بیمار) تقسیم شدند. کیفیت خواب شرکت کنندگان قبل و بعد از مداخله توسط شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ (PSQI) اندازه گیری شد و روند آموزش رفتارهای بهداشتی خواب به صورت حضوری به شرکت کنندگان ارائه شد. سپس داده ها با استفاده از نرم افزار  SPSS v.16مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت . نتایج نشان داد اختلاف معنی داری در میانگین (انحراف معیار) برای PSQI قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله وجود دارد، در حالی که در گروه کنترل اختلاف معنی دار نبود (p = 0.704)، علاوه بر این، اختلاف معنی داری در میانگین (انحراف معیار) برای PSQI بین دو گروه مداخله و کنترل بعد از مداخله آموزشی مشاهده شد  (p = 0.034). پس آموزش بهداشت خواب، در کنار سایر موارد تأیید شده، روشی کم هزینه، قابل دسترس و عملی است که می تواند در مدت زمان کوتاهی اجرا شود و بر کیفیت خواب تاثیرگذار باشد (76).

فرخیان و همکاران (2016) مطالعه ای با عنوان ' تأثیر ماساژ بازتابی کف پا بر کیفیت خواب بیماران همودیالیزی  'در شهر قزوین انجام دادند. در این مطالعه کارآزمایی بالینی 62 بیمار همودیالیزی انتخاب شدند و با استفاده از روش تصادفی به دو گروه کنترل و مداخله تقسیم بندی شدند.  قبل از مداخله پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ برای بیماران هر دو گروه تکمیل شد. در گروه مداخله، ماساژ بازتابی کف پا به مدت 12 جلسه )سه روز در هفته به مدت 4  هفته(   30 دقیقه ای )هر پا 15 دقیقه ( انجام شد. پس از انجام مداخله مجدداً پرسشنامه کیفیت خواب برای بیماران هر دو گروه تکمیل شد. پس از تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS نسخه 24 وآزمون های توصیفی و تحلیلی نتایج نشان داد که ماساژ بازتابی کف پا بهبودی مطلوبی در کیفیت خواب را در گروه مداخله در طول زمان نشان داد این در حالی است که در گروه کنترل تفاوت معنی داری از نظر کیفیت خواب در طول زمان مشاهده نشد. بنابراین از ماساژ بازتابی کف پا می توان به عنوان یک مداخله مفید و مؤثر در بهبود کیفیت خواب بیماران همودیالیزی استفاده نمود (77).

باباحاجی و همکاران (2014) مطالعه ای با عنوان ' بررسی تأثیر تمرینات هاتایوگا برکیفیت خواب بیماران همودیالیزی  ' در شهر تهران انجام دادند. در این مطالعه نیمه تجربی دو گروهی شاهددار 31 بیمار همودیالیزی از بیمارستان شهید لبافی نژاد تهران در گروه شاهد و 31 بیمار همودیالیزی از بیمارستان بقیه الله(عج ) در گروه آزمون با روش نمونه گیری مبتنی بر هدف قرار گرفتند و تمرینات هاتایوگا پس از آموزش اولیه توسط مربی یوگا، به مدت یک ساعت دو بار در هفته و به مدت دو ماه در گروه آزمون انجام شد. ابزار گردآوری شامل پرسشنامه ویژگی های جمعیت شناختی و پرسشنامه پیتسبورگ بود که قبل از مداخله و دو ماه بعد از آن اندازه گیری شد. سپس داده ها با استفاده از نرم افزار  SPSS v.16 و آزمون های آماری توصیفی، t مستقل و t زوجی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. با توجه به این که در پرسشنامه پیتسبورگ، نمره پایین تر وضعیت بهتر را نشان می دهد، نتایج نشان داد که میانگین نمره کیفیت خواب بعد از مداخله در گروه آزمون نسبت به قبل از مداخله به طور معناداری کمتر بود. در حالی که این تفاوت در گروه شاهد معنادار نبود. پس انجام تمرینات هاتایوگا بر کیفیت خواب بیماران همودیالیزی اثر مثبت دارد. آموزش بیماران در خصوص استفاده از این تمرینات می تواند بر کیفیت خواب این بیماران تأثیرگذار باشد (78).

سعیدی و همکاران (2012) مطالعه ای با عنوان ' تأثیر آرام سازی پیشرونده عضلات بر کیفیت خواب بیماران تحت همودیالیز ' در تهران انجام دادند. در این پژوهش نیمه تجربی 42 بیمار همودیالیزی با استفاده از روش نمونه گیری هدفمند انتخاب شدند. این بیماران در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در سال 2010 تحت همودیالیز نگهداری قرار گرفتند. کیفیت خواب نمونه ها با استفاده از شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ (PSQI) ارزیابی شد. آرام سازی پیشرونده عضلانی در سه جلسه به بیماران آموزش داده شد. همچنین از آنها خواسته شد به مدت یک ماه ، دو بار در روز (یک بار در طول روز و یک بار قبل از خواب شب) تمرین آرام سازی را انجام دهند و بعد از هر تمرین فرم آن را پر کنند. پس از آن، کیفیت خواب بیماران قبل و بعد از آرامش مقایسه شد. هفت نمونه حذف و در نهایت داده های بدست آمده از 35 نمونه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. برای تجزیه و تحلیل داده های آماری از آزمون t زوجی و آزمون ویلکاکسون استفاده شد. نتایج نشان داد که میانگین نمره کل کیفیت خواب نمونه ها پس از آرام سازی به طور قابل توجهی پایین تر از قبل از آرام سازی بود. نمره هر بعد کیفیت خواب (به استثنای استفاده از داروهای خواب) به طور قابل توجهی پایین تر از قبل از آرام سازی بود. درنهایت با توجه به نتایج این مطالعه، آرام سازی پیشرونده عضلات تأثیر مطلوبی بر کیفیت خواب بیماران تحت همودیالیز دارد و می تواند به عنوان یک روش مفید برای بهبود کیفیت خواب بیماران در بخش های همودیالیز مورد استفاده قرار گیرد (56).

صادقی و همکاران (2010) مطالعه ای با عنوان ' تاثیر به کارگیری مدل مراقبت پیگیر بر کیفیت خواب بیماران همودیالیزی  'در شاهین شهر انجام دادند. در این پژوهش نیمه تجربی 43 بیمار همودیالیزی به روش نمونه گیری سرشماری به عنوان نمونه پژوهش انتخاب شدند برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه کیفیت خواب پیتسبورگ استفاده شد. برای اجرای مدل که شامل چهار مرحله (آشناسازی، حساس سازی، کنترل و ارزشیابی) بود، بیماران به ۵ گروه تقسیم و برای هر گروه ۴ تا ۶ جلسه آموزشی، طی ۳ هفته برگزار شد. طی ۹ هفته بعد از آن، مشاوره های مراقبت پیگیر، کنترل و ارزشیابی انجام شد. بلافاصله پس از اتمام مداخله و یک ماه بعد از آن، پرسشنامه ها مجددا تکمیل شد. داده ها با استفاده از نرم افزار spss نسخه 15 تجزیه و تحلیل شدند. نتایج نشان داد که میانگین نمره کیفیت خواب قبل از مداخله نسبت به بعد از مداخله به طور معنی داری بیشتر بود. همچنین، خواب کافی قبل از مداخله در 17.4 درصد بیماران وجود داشت که بعد از مداخله در 55 درصد بیماران مشاهده شد؛ این تفاوت نیز معنی دار بود در نتیجه این مطالعه نشان داد که اجرای مدل مراقبت پیگیر بر کیفیت خواب بیماران همودیالیزی اثر مثبت دارد. آموزش پرستاران در خصوص استفاده از این مدل، می تواند بر بهبود کیفیت خواب بیماران تاثیرگذار باشد (66).

شیری و همکاران (2006) مطالعه ای با عنوان 'بررسی میزان و نوع اختلالات خواب و رعایت بهداشت خواب در بیماران تحت درمان با همودیالیز  'در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران انجام دادند. در این مطالعه توصیفی 171 نفر از بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و تحت درمان با همودیالیز واجد شرایط به صورت تصادفی انتخاب و مورد بررسی قرار گرفتند. ابزار گرداوری با توجه به اهداف پژوهش طراحی و از طریق مصاحبه با توجه به پاسخ بیماران توسط پژوهشگر تکمیل گردید. نتایج نشان داد که  34.76 درصد افراد مورد پژوهش اختلال خواب داشتند. حداقل سه روز در هفته، 42.1 درصد بیماران تأخیر در به خواب رفتن، 63.2 درصد بیماران بیدار شدن مکرردر طول خواب، 17.6 درصد بیماران بیدار شدن زود هنگام در صبح، 25.1 درصد چرت زدن در طول روز و 22.3 درصد بیماران پاهای بیقرار داشتند. هم چنین 6.4 درصد بیماران معیارهای بهداشت خواب را در حد خوب، 72.5درصد از آنها در حد متوسط و 21.1 درصدشان در حد ضعیف رعایت می کردند. وضعیت بهداشت خواب بیماران با درصد اختلالات خواب رابطه معنی داری (با احتمال خطای کمتر از یک صدم) داشت. درد و ناراحتی های بیمار(شامل درد مفاصل، تنگی نفس، گرفتگی عضلانی، خارش، سرفه و عطـش) بـا درصد اختلالات خواب رابطه معنی داری داشت. نتایج این مطالعه بیانگر ارتباط وضعیت بهداشت خواب با اختلالات خواب می باشد و از طرفی بین ناراحتی های بیمار (نظیر درد مفاصل، تنگی نفـس و گرفتگی عضلانی) با اختلالات خواب ارتباط معنی داری بدست آمده، لذا پیشنهاد میشود که پرستاران این بیماران را بطور کامل بررسی کنند تا بتوانند بیماران در معرض خطر اختلالات خواب و نیز بیماران با خواب مختل را شناسایی کرده و نهایتاً مراقبت های پرستاری لازم را برای آنان تعیین و اجرا نمایند (47).

مطالعات خارجی

بلک و همکاران (2015) مطالعه ای با عنوان 'مراقبه ‌‌ذهن آگاهی و بهبود کیفیت خواب و اختلال روزانه در میان افراد مسن با اختلالات خواب' انجام دادند. در این مطالعه کارآزمایی بالینی 49 بیمار دارای اختلال خواب انتخاب شدند و به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. برای 24 بیمار مداخله ذهن آگاهی و برای 25  بیمار مداخله آموزش بهداشت خواب صورت گرفت. ابزار گرداوری اطلاعات کیفیت خواب پیترزبورگ و ابزار های معتبر مربوط به افسردگی ،اضطراب و استرس و خستگی بود. نتایج اولیه نشان داد که هر دو مداخله بر بهبود خواب و علائم بی خوابی موثر بودند و همچنین نتایج ثانویه نشان دهنده موثر بودن هر دو مداخله در بهبود افسردگی، اضطراب و استرس و خستگی بود اما مقایسه دو گروه نشان داد که مداخله مراقبه ‌‌ذهن آگاهی عملکرد بهتری چه در نتایج اولیه و چه در نتایج ثانویه نسبت به آموزش بهداشت خواب داشته است (59).

تربویویچ-استانکوویچ و همکاران (2014) مطالعه ای با عنوان ' افسردگی و کیفیت خواب در بیماران همودیالیزی نگهدارنده'  انجام دادند . این مطالعه شامل 222 بیمار (132 مرد و 90 زن) با میانگین سنی 57.3 ± 11.9 سال از 3 مرکز همودیالیز در صربستان مرکزی بود که پارامترهای بیوشیمیایی و اطلاعات دموگرافیک را نیز در اختیارشان قرار داد. کیفیت خواب و افسردگی به ترتیب با استفاده از شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ (PSQI) و پرسشنامه افسردگی بک (BDI) ارزیابی شدند. نتایج نشان داد که میانگین افسردگی 16.1 ± 11.3  بود. بیماران افسرده به طور قابل توجهی مسن تر بودند ، کفایت دیالیز آنها به میزان قابل توجهی پایین تر بود و کیفیت خواب نیز به طور قابل توجهی بدتر بود ، در حالی که از نظر جنسیت ، بیماریهای همراه ، نوع دیالیز ، شیفت و پارامترهای آزمایشگاهی ، شغل ، وضعیت تأهل تفاوت معنی داری نشان ندادند. میانگین کیفیت خواب 7.8 ± 4.5 بود و 64.2٪ بیماران کیفیت خواب ضعیفی داشتند که به طور قابل توجهی مسن تر بودند ، و اغلب آنها زن بودند و افسردگی قابل توجه بالاتری داشتند . از نظر آماری همبستگی مثبت و معناداری بین BDI و PSQI یافت شد. درنتیجه افسردگی و کیفیت پایین خواب در بین بیماران همودیالیزی فراوان و به هم مرتبط است(79).

جانسون و همکاران (2013) مطالعه ای با عنوان ' ارزیابی اثربخشی تمرین آرام سازی و آموزش بهداشت خواب برای بی خوابی بیماران افسرده' انجام دادند. این مطالعه نیمه تجربی بر روی 10 زن که به روش در دسترس از یک روانپزشکی خصوصی انتخاب شدند. شرکت کنندگان در 4 جلسه سرپایی هفتگی متوالی که تقریباً 1 ساعت به طول انجامید، شرکت کردند. جلسه اولیه شامل ارزیابی روانپزشکی و مدیریت شاخص کیفیت خواب پیتسبورگ برای اندازه گیری میزان کمیت و کیفیت خواب بود. اصول بهداشت خواب و تمرینات آرام سازی در جلسه اولیه معرفی شد. جلسات بعدی بر تقویت اصول بهداشت خواب و تمرین آرامش تمرکز کردند.. نتایج نشان داد که آموزش بهداشت خواب و آموزش آرام سازی در درمان بی خوابی بیماران افسرده موثر بود (80).

لاویدور و همکاران (2010) مطالعه ای با عنوان ' خواب چگونه با خستگی ارتباط دارد 'انجام دادند. در این مطالعه مقطعی 278 بزرگسال به صورت تصادفی انتخاب شدند و ابزار جمع آوری اطلاعات ،

 subjective sleep reports, a mental health inventory, somatization inventory و چندین پرسشنامه خستگی و یک پرسشنامه جمعیت شناختی را تکمیل نمودند. یافته ها نشان داد خستگی(fatigue) عمدتا با نمره افسردگی، میزان خستگی بدنی (somatization levels)  ، و کیفیت ذهنی خواب قابل پیش بینی است. اما با ویژگی های کمی خواب  مانند دیر خوابیدن، بیدار شدن شبانه، و صبح زود بیدار شدن ارتباط آماری معنی دار نداشت. در نهایت نتیجه گرفتند که خستگی انسان ماهیتی چند وجهی داشته و بیشتر تحت تاثیر کیفیت ذهنی خواب  هست تا سایر ویژگی های کمی خواب(58).

لبور جی اویس و همکاران (2005) مطالعه ای با عنوان 'بررسی ارتباط بین کیفیت خواب گزارش شده و بهداشت خواب در نوجوانان ایتالیایی و آمریکایی' انجام دادند . در این مطالعه توصیفی نمونه ها شامل 2 نمونه غیر تصادفی از مدارس دولتی رم ، هاتسبورگ و می سی سی پی جمع آوری  شدند . نمونه اول شامل 776   نوجوان ایتالیایی و نمونه دوم شامل 572 نوجوان آمریکایی با حدود سنی بین 12 تا 17 سال بودند . نوجوانان پرسشنامه های خواب و بیداری مخصوص نوجوانان و بهداشت خواب نوجوانان ، رشد و بلوغ ، morningness/eveningness ‌ را تکمیل نمودند. نتایج به این صورت بود که نوجوانان ایتالیایی بهداشت خواب بسیار بهتر و کیفیت خواب قابل ملاحظه ای بهتر از نوجوانان آمریکایی را گزارش کردند . یک رابطه خطی متوسط به قوی، بین بهداشت خواب و کیفیت خواب در هر دو نمونه مشاهده شد . علاوه بر این ها این پژوهش نشان می دهد که فرهنگ ممکن است روی شیوه های بهداشت خواب تاثیر بگذارد و این رفتار ها مربوط به خواب ممکن است، نوجوانان از فرهنگ های مختلف را در معرض خطر کیفیت پایین خواب قرار دهد (73).

نقدی بر پژوهش ها:

نتایج تحقیقات مختلف نشان داد که هر سه متغیر کیفیت خواب و افسردگی و خستگی از جمله مشکلات عدیده بیماران تحت همودیالیز می باشند. در برخی مطالعات این متغیر ها به هم مرتبط دانسته شده اند و با اقدامات غیر دارویی مانند تمرینات هاتایوگا و آرام سازی پیشرونده عضلات و .. سعی بر رفع مشکلات این بیماران شده است اما مطالعات کافی روی تاثیر آموزش بهداشت خواب در بیماران همودیالیزی صورت نگرفته است. با عنایت به این که آموزش بهداشت خواب نسبت به سایر اقدامات غیردارویی امری ساده و آسان و در دسترس برای پرستاران هست و با توجه به شیوع بالای خستگی و افسردگی و کیفیت نامطلوب خواب در بیماران دیالیزی، لذا مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر آموزش بهداشت خواب بر کیفیت خواب، خستگی و افسردگی بیماران همودیالیزی بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ضروری است.

کیفیت خواب بیماران همودیالیزی بعد از آموزش بهداشت خواب در دو گروه کنترل و مداخله متفاوت است.

خستگی بیماران همودیالیزی بعد از آموزش بهداشت خواب در دو گروه کنترل و مداخله متفاوت است.

  افسردگی بیماران همودیالیزی بعد از آموزش بهداشت خواب در دو گروه کنترل و مداخله متفاوت است.

تعیین تاثیر آموزش بهداشت خواب بر کیفیت خواب، افسردگی و خستگی بیماران تحت همودیالیز در بیمارستان های وابسته به علوم پزشکی زاهدان در سال ۱۴۰۰

1-تعیین و مقایسه میانگین نمره کیفیت خواب بیماران همودیالیزی قبل و بعد از آموزش بهداشت خواب در دو گروه کنترل و مداخله.

2-تعیین و مقایسه میانگین نمره خستگی  بیماران همودیالیزی قبل و بعد از آموزش بهداشت خواب در دو گروه کنترل و مداخله.

3-تعیین و مقایسه میانگین نمره افسردگی بیماران همودیالیزی قبل و بعد از آموزش بهداشت خواب در دو گروه کنترل و مداخله.

معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

آموزش بهداشت خواب

تعریف نظری:

بهداشت خواب مجموعه عادات شخصی و شرایط محیطی است که بر خواب موثر است و هدف از آموزش بهداشت خواب افزایش آگاهی بیمار از سبک زندگی و عوامل محیطی خوب، جهت بهبود روند خواب است (81, 82).

تعریف عملی:

اجرای یک مداخله سه جلسه ای به صورت فردی و هفتگی بر بالین بیمار با محتوای تعیین شده؛ که بطور متوسط بین ۴۰ تا ۶۰ دقیقه (بر حسب تحمل بیمار) در هر جلسه ارائه خواهد شد.

کیفیت خواب

تعریف نظری :

کیفیت خواب به عنوان رضایت فرد از تجربه خواب ، ادغام جوانب شروع خواب ، حفظ خواب،مقدار خواب،و سرحال از خواب بیدار شدن تعریف می شود (83) .

تعریف عملی:

نمره ای است که بیماران همودیالیزی از ۱۹ سوال مربوط به پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ کسب خواهند نمود و دامنه ای بین حداقل ۰ تا حداکثر ۲۱ خواهد داشت.

خستگی

تعریف نظری:

تعریف نظری خستگی مفاهیم مختلفی را شامل می شود از جمله کاهش تحمل روحی و جسمی ، کاهش انگیزه ، کاهش ذخایرانرژی ، ناتوانی در برخاستن، عملکردی که کمتر از انتظار فرد است (در مقایسه با زمان سلامتی ) ، سستی و رخوت (84).

تعریف عملی:

نمره ای است که بیماران همودیالیزی از ۲۰سوال مربوط به پرسشنامه خستگی MFI کسب خواهند نمود و دامنه ای بین حداقل ۲۰ تا حداکثر ۱۰۰ خواهد داشت.

افسردگی

تعریف نظری:

افسردگی این‌ است که فرد، از نظر خُلق، وضعیتِ غمگینی، احساس تهی بودن یا زودرنجی را تجربه می‌کند. ضمن این‌که تغییرات جسمی و ذهنی نیز با این حال خلقی همراه می‌شوند؛ به طوری که بر توانایی فرد برای عملکرد متعارف، تأثیر [منفی] می‌گذارند (85).

تعریف عملی:

نمره ای است که بیماران همودیالیزی از ۲۱سوال مربوط به پرسشنامه افسردگی بک کسب خواهند نمود و دامنه ای بین حداقل ۰ تا حداکثر ۶۳ خواهد داشت.

پژوهش حاضر، یک مطالعه نیمه تجربی دو گروهه با طرح پیش آزمون- پس آزمون  خواهد بود.

جامعه شامل همه بیماران همودیالیزی در بیمارستان های خاتم الاتبیاء (ص) و  امام علی (ع)  وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال 1400 خواهد بود.

معیارهای ورود به مطالعه شامل:

مصرف داروی خواب آور

محدوده سنی بین ۱۸-۶۵

سابقه حداقل 6  ماه همودیالیز،

عدم مصرف سیگار/ مواد مخدر در حال حاضر

 برخورداری از هوشیاری کامل و توانایی شنیداری قابل قبول برای آموزش بهداشت خواب،

 داشتن کیفیت پایین خواب(نمره کل بالاتر از 5 ) ،

 نداشتن اختلال ذهنی/ روانی شناخته شده ،

داشتن سواد خواندن و نوشتن

   معیارهای خروج از این پژوهش به  شرح زیر است: 

عدم تمایل به ادامة شرکت در مطالعه

 بروز بحران یا حادثة پیش بینی نشده ای در طول انجام مطالعه  (پیوند کلیه، بیماری جسمی شدید در مدت مداخله و... )

بروز بیماری عفونی حاد در طی مطالعه

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره کیفیت خواب  بیماران همودیالیزی  در مطالعه برزو و همکاران (2019) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری 95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد اندکی (5 نفر)  برآورد گردید (55). با توجه به حجم مطالعات مشابه،  در نظر گرفتن ریزش احتمالی و به منظور اطمینان از کفایت حجم نمونه تعداد 40 نفر در هر گروه و در مجموع 80  نفر تعیین شد.

n =  =4.23

 = 1.96                            = 3.53                             = 8.13

 = 1.64                         = 1.53                           = 1.4

ابزار جمع آوری داده ها در این مطالعه پرسشنامه ای متشکل از 4 بخش خواهد بود:

بخش اول اطلاعات دموگرافیک  و اطلاعات پزشکی بیماران مانند  سن، جنس، سطح تحصیلات، اشتغال، وضعیت تأهل، مدت زمان بیماری، برنامة انجام همودیالیز، بررسی های آزمایشگاهی  هموگلوبین،  سدیم، پتاسیم، اوره وکراتینین و سابقة مصرف داروهای خواب آور و... در فرم مربوطه ثبت خواهد شد . 

بخش دوم پرسشنامه کیفیت خواب پیتزبورگ (Pittsburgh Sleep Quality Index):

بویس و همکاران(1989)که این پرسشنامه را برای اولین بار  ساخته و معرفی کردند انسجام درونی پرسشنامه را با استفاده از آلفای کرونباخ، 0.83  به دست آوردند (86). در نسخه ایرانی این پرسشنامه، پایایی 0.89 به دست آمد (87). این پرسشنامه  دارای ۹ گویه است که سوال ۵ خود شامل ۱۰ گویه فرعی است بنابراین در کل دارای ۱۹ آیتم است که در طیف لیکرت ۴ درجه‌ای از ۰ تا ۳ نمره‌گذاری می‌شود.همچنین این پرسشنامه دارای ۷ زیرمقیاس  است که عبارتند از:

۱- کیفیت ذهنی خواب (subjective sleep quality)

۲- تأخیر در به خواب رفتن (sleep latency)

۳- مدت زمان خواب (sleep duration)

۴- میزان بازدهی خواب (habitual sleep efficiency)

۵- اختلالات خواب (sleep disturbances)

۶- استفاده از داروهای خواب‌آور (use of sleeping medication)

۷- اختلالات عملکردی روزانه (daytime dysfunction)

برای نمره گذاری این پرسشنامه ابتدا باید به این 19 گویه سه نوع نمره بدهیم. سوالات 1 و 3 به یک صورت، سوالات 2 و 4 به یک صورت دیگر و سوالات 5 تا 9 به صورتی دیگر نمره‌گذاری می‌شوند که عبارتند از:

سوالات 1 و 3: نمره گذاری صورت نمی‌گیرد اما عدد به دست آمده در محاسبه سایر مقیا‌س­ها استفاده می‌شود.

سوال 2: کمتر از 15 دقیقه (نمره 0)، 16 تا 30 دقیقه (نمره 1)، 31 تا 60 دقیقه (نمره 2)، بیشتر از 60 دقیقه (نمره 3).

سوال 4: بیشتر از 7 ساعت (نمره 0)، 6 تا 7 ساعت (نمره 1)، 5 تا 6 ساعت (نمره 2) و کمتر از 5 ساعت (نمره 3).

بقیه سوالات به این شرح است: گزینه هیچ (نمره 0)، گزینه یک بار در هفته (نمره 1)، گزینه دوبار در هفته (نمره 2)، گزینه سه بار یا بیشتر در هفته (نمره 3).

سپس زیر مقیاس‌ها به صورت زیر محاسبه می‌گردد:

1.       کیفیت ذهنی خواب: نمره سوال 9

2.       تأخیر در به خواب رفتن: جمع نمرات سوال 2 و سوال 5.1 که عددی بین 0 تا 6 خواهد بود. سپس باید نمرات را به این صورت تبدیل کنید: نمره 0 (0 می‌گیرد)، نمره 1 تا 2 (1 می‌گیرد)، نمره 3 تا 4 (2 می‌گیرد)، نمره 5 تا 6 (3 می‌گیرد).

3.       مدت زمان خواب: پاسخ سوال 4

4.       میزان بازدهی خواب: برای به دست آوردن بازدهی خواب ابتدا با تفریق سوال 3 از سوال 1 میزان ماندن در رختخواب را محاسبه کنید. سپس از پاسخ سوال 4 میزان خواب واقعی را به دست آورید. در مرحله بعد ساعت ماندن در رختخواب را تقسیم بر ساعات خواب بودن کرده و در 100 ضرب کنید تا درصد کارایی خواب به دست آید. پس از به دست آوردن درصد به درصد بالاتر از 85 نمره 0، به 75 تا 84 نمره 1، به 65 تا 74 نمره 2 و به کمتر از 65 نمره 3 بدهید.

5.       اختلالات خواب: پاسخ سوالات 5.2 تا 5.10 را جمع کرده و به صورت زیر تبدیل کنید: برای نمره صفر (0)، برای نمره 1 تا 9 (نمره 1)، برای نمره 10 تا 18 (نمره 2) و برای نمره 19 تا 27 (نمره 3) بدهید.

6.       استفاده از داروهای خواب‌آور: نمره سوال 6

7.       اختلالات عملکردی روزانه: جمع نمره سوالات 7 و 8 و سپس به این ترتیب تبدیل نمایید: نمره 0 (نمره 0)، نمره 1 تا 2 (نمره 1)، نمره 3 تا 4 (نمره 2)، نمره 5 تا 6 (نمره 3).

 نمره کل: جمع نمرات 7 زیرمقیاس که در کل بین 0 تا 21 خواهد بود.

نکته: کسب نمره کل بالاتر از 5 در کل پرسشنامه به معنی کیفیت خواب ضعیف است.

پایایی این ابزار در مطالعه حاضر به کمک آلفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

بخش سوم  پرسشنامة سنجش چند بعدی خستگی (Multidimensional Fatigue Inventory):

این پرسشنامه نخستین بار توسط اسمتس در سال 1996 تهیه و تدوین شده و  قابلیت استفاده روی بیماران و افراد سالم را دارد و شامل 20 سوال است و براساس مقیاس 5 امتیازی لیکرت امتیازدهی می شود. روایی و پایایی این پرسشنامه در گروه های مختلف جمعیت شناختی، مانند بیماران مبتلا به سرطان که تحت درمان با روش رادیوتراپی بودند، بیماران مبتلا به سندرم خستگی مزمن، دانشجویان سال اول روانشناسی و پزشکی، سربازان و دانشجویان سال سوم پزشکی ارزیابی شد . تحلیل عاملی تأییدی نشان داد که سوالات هر بعد، توصیف گر همان بعد بوده و پرسشنامه از همسانی درونی مناسبی برخوردار است و ضریب آلفای کرونباخ آن برابر با 0.84 است (88). این پرسشنامه به زبان فارسی ترجمه شده و پایایی و روایی آن تأیید شده است (89, 90). توکلی و همکاران روایی و پایایی پرسشنامه خستگی MFI  را برای بیماران همودیالیزی مورد بررسی و تایید قرار دادند که برای پایایی آن  r=0.91  بدست آمده است (90).

نمره گذاری پرسشنامه بصورت طیف لیکرت 5 نقطه ای از 1   = بلی، کاملاً درست است تا 5   = خیر، کاملاً غلط

است می باشد. گویه های شماره 2،5،9،10،13،14،16،17،18،19 بصوت معکوس نمره گذاری می شوند :

( بلی ، کاملاً درست است 1 2 3 4 5 خیر ، کاملاً غلط است)

برای بدست آوردن امتیاز کلی پرسشنامه، امتیاز تمامی گویه ها را با همدیگر جمع میکنیم. نمره کل خستگی بین 100 - 20 می تواند باشد. نمره بالاتر، میزان خستگی بیشتر را نشان می دهد.

پایایی این ابزار در مطالعه حاضر به کمک آلفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

بخش چهارم  پرسشنامة خودسنجی افسردگی  بک2  (Beck Depression Inventory II ):

در طی 35 سال اخیر پرسشنامه افسردگی بک 2(II-BDI)  پذیرفته ترین ابزار شناسایی افسردگی در بیمارانی بوده که تشخیص افسردگی بالینی را دریافت کرده بودند. پرسشنامه افسردگی بک 2 نسخه جدیدتر پرسشنامه افسردگی بک 1 است که برای سنجش شدت افسردگی در بزرگسالان و نوجوانان 13 سال به بالا  توسط بک و همکاران طراحی شده است و علایم را در دو هفته اخیر میسنجد. چون I-BDI تنها 6 ملاک از 9 ملاک افسردگی را پوشش میداد، در سال 1996 برای هماهنگی بیشتر با IV-DSM مورد بازنگری قرار گرفت و پرسشنامه افسردگی بک 2(II-BDI)   ساخته شد (91).

روایی همگرای پرسشنامه افسردگی بک 2 (II-BDI)   با مقیاس درجه بندی افسردگی همیلتون 2 r =0.71  به دست آمده است. همچنین پایایی آزمون بازآزمون این پرسشنامه پس از یک هفته 0.93 گزارش شده است (92). در ایران نیز ضریب  2 آلفای کرونباخ آن .870 و پایایی آزمون– بازآزمون آن .740 به دست آمده است (93).

این پرسشنامه دارای 21 ماده است که هر ماده از 0 تا 3 نمره گذاری میشود:

گزینه یک، نمره 0

گزینه دو، نمره 1

گزینه سه، نمره 2

گزینه چهار، نمره 3

در نهایت نمره هرفرد میتواند بین 0 تا 63 باشد. نمرات به دست آمده به ترتیب زیر مورد تفسیر قرار میگیرند:

 نمره بین 0 تا 13 :نشانگر حداقل نمره و بدون افسردگی

  نمره بین 14 تا 19 :افسردگی خفیف

  نمره بین 20 تا 28 :افسردگی ملایم

  نمره بین 29 تا 63 :افسردگی شدید (94).

  پایایی این ابزار در مطالعه حاضر به کمک آلفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

پژوهش حاضر یک مطالعه نیمه تجربی دوگروهی با طرح پیش آزمون- پس آزمون است که پس از اخذ مجوز و کد اخلاق و معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و هماهنگی با مسئولان مرکز آموزشی- درمانی خاتم الانبیا (ص) و امام علی(ع) انجام خواهد گرفت.

 ابتدا پژوهشگر به بیماران بستری که حائز شرایط بر اساس معیار های ورود و خواستار شرکت در مطالعه هستند، اطلاعاتی در مورد مطالعه داده و آن ها را از داوطلبانه بودن شرکت در مطالعه آگاه خواهند نمود. سپس از آن ها رضایت نامه آگاهانه اخذ می شود.

 افراد واجد شرایط ورود به مطالعه به شیوه در دسترس انتخاب می شوند. بیماران با روش تخصیص تصادفی و با استفاده از بلوک های جایگشتی به دو گروه مداخله و کنترل تخصیص می یابند. با توجه به اینکه دو گروه در مطالعه مدنظر است، بیماران در شش حالت از بلوک های چهارتایی تخصیص داده می شوند.(A گروه برنامه مراقبتی و B گروه کنترل به عنوان مثال،AABB ABAB, BBAA ،  و ..) در هر بلوک از هر گروه دو نفر وجود خواهد داشت.  ترتیب بلوک ها به صورت تصادفی و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعیین خواهد شد و سپس بیماران بر اساس بلوکها وارد گروه مداخله یا کنترل می شوند .

پس از انتخاب نمونه ها و گروه بندی آنها در گروه های مداخله و کنترل، اطلاعات پزشکی و سوابق پزشکی بیماران مورد نظر از تیم درمان دریافت و در فرم مشخصات فردی ثبت خواهد شد. همچنین پرسشنامه ها توزیع و تکمیل خواهند شد. افراد گروه کنترل مراقبت های معمول را دریافت خواهند کرد. افراد گروه مداخله آموزش بهداشت خواب را در 3  جلسه متوالی دیالیز دریافت خواهند نمود. مطالب بر اساس جدول محتوا ارائه خواهد شد:

روش آموزش به صورت مستقیم (روش چهره به چهره) و غیرمستقیم (ارائه پمفلت و کتابچه آموزشی) خواهد بود. آموزش همراه با درخواست انجام تکلیف به صورت فردی برای جلسات بعد خواهد بود .پژوهشگر محتوای کتابچه آموزشی را تدوین و سعی خواهد کرد مطالب ساده و قابل فهم باشد. مدت زمان مداخله ۲.۵ ماه تخمین زده می شود. دو ماه پس از آموزش بهداشت خواب، بار دیگر کیفیت خواب و خستگی و افسردگی بیماران در هر دو گروه بررسی و نتایج آن قبل و بعد از مداخله با هم مقایسه خواهند شد. طی این دوره دوماهه پس از آموزش، پژوهشگر حداقل 2 بار در ماه به صورت حضوری در بخش همودیالیز وضعیت بیماران را پیگیری خواهد کرد.  شرکت کنندگان در گروه کنترل نیز پس از اتمام مطالعه، کتابچه و پمفلت آموزشی را دریافت خواهند نمود.

داده ها پس از جمع آوری توسط نرم افزار SPSS-25 مورد تجزیه وتحلیل قرار خواهد گرفت. ابتدا فراوانی، درصد، میانگین، انحراف معیار، حداقل و حداکثر به کمک آمار توصیفی تعیین خواهد شد و در ادامه برای مقایسه میانگین های قبل و بعد در هر گروه از آزمون تی زوجی، مقایسه میانگین های دو گروه مداخله و کنترل از آزمون تی مستقل، مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای دو و برای تعیین تاثیر آموزش با کنترل همزمان برخی متغیرهای تاثیر گذار حتمالی از جمله اثر پیش آزمون از آزمون تحلیل کو واریانس استفاده خواهد شد. سطح معناداری در این مطالعه 05/0 مد نظر قرارخواهد گرفت. نرمالیتی داده ها به کمک آزمون شاپیرو ویلک تعیین خواهد شد. در صورت عدم وجود شرط نرمالیتی از آزمون های معادل یعنی یومن ویتنی، ویلکاکسون و کای دو استفاده خواهد شد.

جدول: مقایسه میانگین و انحراف معیار نمره کیفیت خواب  قبل و بعد از آموزش بهداشت خواب در گروه  های مداخله وکنترل

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی

دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

1392

.1  هدف اصلی هر پژوهش ‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

.2  در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند.

.3  پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است.

.4  مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

.5  قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

   .7اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

.8 طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد.

.10 هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

.11  کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    

.12  انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

.13 کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

.14 اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه‌ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته‌ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه‌ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

.15  پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش‌های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به‌عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که می‌توانند در تصمیم‌گیری او مؤثر باشند، به‌نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به‌کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه‌مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی  سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیان‌هایی که انتظار می‌رود مطالعه در بر داشته باشد. هم‌چنین، هر آزمودنی باید بداند که می‌تواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره‌ی خطرات و زیان‌های بالقوه‌ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر هم‌چنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه‌های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایت‌نامه‌ی آگاهانه منعکس شود.

.16  پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود.

.17  پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه‌ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به‌دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنی‌ها، این اطلاع‌رسانی از طریق شخص دیگری انجام می‌گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

.18  در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

.19  عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.

.20  در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.

.24 اگر در حین اجرای پژوهش، آزمودنی دارای ظرفیت، ظرفیت خود را از دست بدهد یا آزمودنی فاقد ظرفیت، واجد ظرفیت شود، باید با توجه به تغییر حاصله، رضایت آگاهانه برای ادامه‌ی پژوهش از سرپرست قانونی یا خود فرد اخذ شود. 

.25 پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

.26 هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.

.27 در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

.28 پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

.29 نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

.30 گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.