بررسی تاثیر مداخلات جامعه نگر در بهبود "شاخص های سلامت دهان" در "زنان باردار" تحت پوشش "مراکز جامع سلامت" زاهدان

دهان تنها راه برقراری ارتباط انسان با دیگران بوده و بعنوان اولین بخش از دستگاه گوارش، نقش بسیار مهمی در آماده سازی غذا برای هضم و جذب به عهده دارد.(1) بیماری های دهان و دندان بخصوص پوسیدگی و بیماری های پریودنتال از دیرباز شایعترین بیماری های جهان به شمار می رود.(2) علیرغم وجود اطلاعات کافی و روش های مؤثر جهت پیشگیری از این بیماری ها، کماکان تأمین سلامت دهان یکی از مشکلات عمده ی سلامت عمومی است(3).

با توجه به اینکه تأمین سلامت جوامع همواره مشکل جدی برای سیاست گذاران بهداشت و درمان بوده است؛ متفکرین، سیاستگذاران و متصدیان بهداشت و درمان با همکاری متخصصین علوم اجتماعی در کشورهای صنعتی به فکر ایجاد نظامهایی افتادند که در راستای آن بتوان به همه ی طبقات اجتماع ، اعم از فقیر و غنی و یا شهری و روستایی، خدمات سلامت را ارائه نمود. به همین منوال ابتدا نظام سلامت عمومی و متعاقب آن در اوایل قرن بیستم نظام سلامت دهان و دندان، بعنوان یکی از زیر مجموعه های نظام سلامت عمومی، در اروپا و آمریکا تشکیل شد و به تدریج به عنوان راه حل و پاسخ مناسبی برای گسترش خدمات پیشگیری در حیطه ی دندانپزشکی مورد توجه و تأکید قرار گرفت. در ایران نیز با تصویب مجلس شورای اسلامی، در سال 1361 شمسی وزارت بهداری به وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی تبدیل شد تا تمام امکانات و نیروهای موجود در امر بهداشت و درمان کشور را تحت یک مدیریت واحد بکار گیرد؛ بدنبال آن، نظام ارائه خدمات بهداشتی درمانی در قالب سیستم شبکه ی بهداشتی درمانی کشور تقویت و در سال 1374 ادغام طرح بهداشت دهان در نظام ارائه خدمات بهداشتی اولیه (PHC) صورت گرفت(2).

عملکرد یک سازمان به تنهایی نیز نمی تواند به صورت طولانی مدت تأمین کننده ی سلامتی افراد جامعه باشد؛ لذا در حال حاضر، برنامه های پیشگیری برای گروه های هدف در کودکان زیر 14 سال، زنان باردار و شیرده، در قالب شبکه مراقبت های پایه، توسط بهورزان، کاردان های بهداشت خانواده و دندانپزشکان بخش دولتی ارائه می شود و براساس منابع موجود، ارزیابی دقیقی از همه ی برنامه ها در دست نیست(4, 5)

بنابراین افزایش آگاهی کارشناسان بهداشت و پزشکان به عنوان نوعی همکاری در بخش های مختلف وزارت بهداشت می تواند منجر به ارتقاء سلامت دهان کودکان شود. نتایج مطالعات دکتر mohebbi   و دکتر saied-moallemi در شهر تهران، اثربخشی همکاری بین بخشی در بهبود سلامت دهان کودکان خردسال و مدرسه ای را نشان می دهد(6, 7).

سیستم مراقبت های بهداشتی اولیه در ایران تجربه ی موفقی را برای ارتقاء سلامت عمومی به ویژه در مناطق روستایی کشور در بین کشورهای جهان داشته است. برنامه های بهداشت دهان و دندان با هدف ارتقاء سلامت دهان جامعه از طریق افزایش آگاهی مردم و بهبود کمی و کیفی ارائه خدمات دهان و دندان در سال 1374 در (PHC) ادغام شد (2). با توجه به محدودیت منابع و عدم امکان پوشش دادن تمام مردم برای دریافت خدمات، گروه های خاصی از جامعه بعنوان گروه هدف تعیین شدند. این گروه ها شامل مادران باردار و شیرده، کودکان از بدو تولد تا 6 سالگی و کودکان 12-6 ساله را در بر می گرفت که البته این گروه سنی در سال 1393 به 14 سال تغییر یافته و گروه سنی سالمندان نیز رسماً جزء گروه های هدف قرار گرفت. با توجه به منشور اتاوا، سایر افراد شاغل در سیستم سلامت بجز دندانپزشکان نیز در این طرح به خدمت گرفته شدند. در طرح ادغام، کارکنان درگیر در سطح یک ارائه خدمات سلامت دهان، بهورزان و کاردان های بهداشت خانواده و در سطح دو ارائه خدمات سلامت دهان، دندانپزشکان و بهداشتکاران دهان و دندان بودند(2).

کارکنان سطح اول ارائه ی خدمات، آموزش بهداشت دهان، معاینه وضعیت دهان و دندان، ارجاع موارد مشکوک به بیماری به سطح دو و پیگیری موارد ارجاعی را انجام می دهند. بخشی از شرح وظایف دندانپزشکان در مرکز بهداشتی درمانی شامل شناسایی منطقه ی تحت پوشش مرکز، پایش و نظارت بر عملکرد بهورز، ارائه خدمات بهداشتی – درمانی و آموزش فردی و گروهی است. اجرای این برنامه در مورد گروه های هدف مادران باردار و شیرده و نیز کودکان از بدو تولد  تا 6 سالگی در شهر و روستا و در مورد کودکان 6 تا 12 سال در روستاها با موفقیت نسبی همراه بوده است.(8)

سلامت دهان و دندان زنان باردار ارتباط تنگاتنگی با سلامت جنین دارد. درکل بارداری باعث تغییرات هورمونی مختلف در بدن می شود که در واقع می تواند خطر ابتلا به بیماری های لثه را افزایش دهد. سلامت دهان و دندان در دوران بارداری می تواند بر جنین در حال رشد و پیامدهای بارداری تأثیر بگذارد. ﺷﺮﺍﻳﻂ ﺧﺎﺹ ﺩﻭﺭﺍﻥ ﺑﺎﺭﺩﺍﺭﻱ ﺍﻳﺠﺎﺏ ﻣﻲﮐﻨﺪ ﮐﻪ ﻣﺮﺍﻗﺒﺖ ﺑﻴﺸـﺘﺮﻱ ﺍﺯ ﺩﻫﺎﻥ ﻭ ﺩﻧﺪﺍﻥ ﺩﺭ ﺍﻳﻦ ﺩﻭﺭﺍﻥ ﺑﻪ ﻋﻤﻞ ﺁﻳﺪ، ﻭ ﻋﺪﻡ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺍﻳﻦ ﻣﻬـﻢ ﻣﻲﺗﻮﺍﻧﺪ ﻋﻼﻭﻩ ﺑﺮ ﻣﺸﮑﻼﺕ ﺩﻫﺎﻥ ﻭ ﺩﻧﺪﺍﻥ، ﺳﻼﻣﺖ ﺳﺎﻳﺮ ﺳﻴﺴﺘﻢ ﻫـﺎﻱ ﺑﺪﻥ ﻣﺎﺩﺭ ﻭ ﺑﻪ ﺩﻧﺒﺎﻝ ﺁﻥ ﺳﻼﻣﺖ ﺟﻨﻴﻦ ﺭﺍ ﺑـﻪ ﻣﺨـﺎﻃﺮﻩ ﺑﻴﻨـﺪﺍﺯﺩ. ﺩﺭ ﻫﻤﻴﻦ ﺯﻣﻴﻨﻪ ﻣﺸﺨﺺ ﮔﺮﺩﻳﺪﻩ ﮐﻪﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺷﺪﻳﺪ ﻟﺜﻪ ﺩﺭ ﺯﻧﺎﻥ ﺑـﺎﺭﺩﺍﺭ ﻋﺎﻣﻞ ﺧﻄﺮ ﻣﻬﻤﻲ ﺑﺮﺍﻱ ﺍﻳﺠﺎﺩ ﺯﺍﻳﻤﺎﻥ ﺯﻭﺩﺭﺱ ﻭ ﺗﻮﻟﺪ ﻧﻮﺯﺍﺩ ﮐـﻢ ﻭﺯﻥ ﺍﺳﺖ(9-11). زنان در دوران بارداری به قدر کافی بهداشت دهان و دندان را رعایت نمی کنند؛ به گونه ای که نیمی از زنان در دوران بارداری ژنژیویت را تجربه می کنند که این امر باعث تورم، قرمزی، خونریزی و حساسیت لثه می شود. متخصصان معتقدند خونریزی لثه در دوران بارداری به دلیل تغییرات هورمونی و عدم رعایت بهداشت دهان و دندان بوجود می آید. تهوع و استفراغ نیز در اوایل بارداری محیط را برای پوسیدگی دندان ها مساعد میکند و احتمال ژنژیویت را نیز افزایش می دهد که خود موجب اخلال در تغذیه و سیستم گوارش خواهد شد(12). پیشگیری از ناراحتی های  دندان با آگاهی از مسائل بهداشتی و نگرش درست زنان باردار در این زمینه امکان پذیر است. دیده شده که زنان باردار با بروز حالت تهوع از نظافت کردن دهان اجتناب میکنند در حالی که تهوع و استفراغ PH دهان را تغییر داده و احتمال پوسیدگی را افزایش می دهد و توجه بیشتری در این مورد لازم اسـت درحالی که که مادران از اهمیت این امر آگاه نیستند . از طرفی ممکـن اسـت اقدامات دندانپزشکی را برای خود و جنین مضـر بداننـد . در نتایجی مطالعه ای آمده است ٤٥ درصد زنـان معتقدنـد که در دوران بـارداری نباید اقدامات دندانپزشکی انجام دهند در حالی که زنان باردار باید بدون احساس خطر نسبت به درمان مشکلات دهان و دندان خـود اقدام نمایند(13, 14). مارجوریو در پژوهشی نشـان داده اسـت کـه درمان عفونت لثه و مشکلات دنـدانی در دوران بـارداری از تاخیر رشد جنین و تولد نوزاد قبل از ترم پیشگیری خواهد کرد(15).

سوابق مطالعه خارجی:

مطالعه مارتا و همکاران در سال 2018 که هدف از این مطالعه  مقایسه تأثیرات منفی شرایط دهان در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان (OHRQoL) ارزیابی شده با نمرات Oral Impact Profile-14 (OHIP-14) در زنان باردار بود که درمان جامع پریودنتال دریافت می‌کردند یا نداشتند. این کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل شده شامل زنان باردار بین 18 تا 35 سال بود. شرکت کنندگان در یک گروه آزمایش با 96 نفر و یک گروه کنترل با 114 زن به صورت تصادفی انتخاب شدند. بیماران گروه آزمایش تحت درمان جامع پریودنتال، جرم گیری فوق و زیر لثه و برنامه ریزی ریشه و قرار ملاقات های نگهداری پریودنتال قرار گرفتند. OHIP-14 قبل و بعد از درمان اعمال شد. پیامد اولیه تغییرات در نمرات OHIP-14 پس از دوره پیگیری بود. تأثیر دریافت یا عدم درمان جامع پریودنتال بر تغییر نمرات OHIP-14 نیز مورد بررسی قرار گرفت. نتایج این بررسی نشان داد که هر دو گروه کاهش معنی‌داری در نمرات OHIP-14 نشان دادند و اندازه اثر برای گروه آزمایش 60/0 و برای گروه کنترل 36/0 بود. تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک چند جمله ای نشان داد که شرکت کنندگان گروه کنترل دارای شانس 5.9 برابری (CI 95% 1.88-18.52) برای بدتر شدن نمرات OHIP-14 و درک آنها از شرایط دهان در رابطه با گروه آزمایش بودند. درمان جامع پریودنتال در دوران بارداری می تواند اثرات منفی در OHRQoL را کاهش دهد.(16)

مطالعه  Montoya و همکاران در سال 2021 با هدف ارزیابی تکامل کیفیت زندگی درک شده در رابطه با سلامت دهان در دوران بارداری و تعیین عوامل خطر دخیل در این فرآیند انجام شد. این  مطالعه پیگیری با زنان باردار اسپانیایی انجام شد. دو معاینه دهان و یک ارزیابی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان(OHRQoL) با استفاده از پرسشنامه OHIP-14، در سه ماهه اول و سوم بارداری انجام شد. داده‌های مربوط به ویژگی‌های دموگرافیک، سابقه پزشکی، اقدامات تست nO` Sulliva ،عادات بهداشت دهان و دندان، سابقه پوسیدگی و وضعیت  پریودنتال

شرکت‌کنندگان از طریق پرسشنامه‌های ساختاری پزشکی-دندانی جمع‌آوری شد. نتایج این بررسی شامل یک مجموعه داده کامل شامل 246 زن باردار برای تجزیه و تحلیل در دسترس بود. نمرات کلی برای تأثیرات منفی در پرسشنامه OHIP  در اواخر بارداری (74٪) به طور قابل توجهی بالاتر بود. این نشان دهنده بدتر شدن کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان در میان شرکت کنندگان بود. مواردی که «درد دردناک»، «خودآگاهی»، «رژیم غذایی نامناسب» و «غذاهای قطع شده» را توصیف می‌کنند، بیشترین افزایش را بین سه ماهه اول و سوم بارداری نشان دادند. تجزیه و تحلیل چند متغیره نشان داد که دیابت قبل از بارداری، بارداری و عادات بهداشتی نامناسب دهان و دندان در طول سه ماهه اول بارداری مستقیماً با کیفیت بدتر زندگی مرتبط با سلامت دهان در طول سه ماهه سوم بارداری مرتبط بود (هیپرگلیسمی: OR 2.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.019 -8.050:p = 0.043 / بهداشت دهان: OR 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.970-1.836؛ p = 0.076).

نتایج این بررسی نشان داد که افزایش قند خون در دوران بارداری و عادات نامناسب بهداشت دهان و دندان در سه ماهه اول بارداری منجر به افزایش خطر کیفیت پایین زندگی دهانی در اواخر بارداری می‌شود.(17)

سوابق مطالعه داخلی:

مطالعه جیهونی و همکاران در سال 2017 که هدف از این مطالعه،بررسی اثربخشی برنامه آموزش بهداشت مبتنی بر مدل اعتقاد بهداشتی (HBM) بر رفتارهای بهداشت دهان و دندان زنان باردار شهرستان فسا بود. این یک مطالعه کارآزمایی بالینی است که بر روی 110 زن باردار به روش نمونه گیری تصادفی از مراکز بهداشتی درمانی شهرستان فسا در سال 1395 (55 بیمار در گروه آزمایش و 55 نفر در گروه کنترل) انجام شد. جمع‌آوری داده‌ها با استفاده از پرسشنامه بر اساس سازه HBM و همچنین عملکرد آنها در مورد سلامت دهان و دندان انجام شد. ابتدا دو گروه پرسشنامه ها را تکمیل کردند. و سپس مداخله بر اساس HBM برای گروه آزمایش انجام شد. چهار ماه پس از مداخله، دو گروه دو بار پرسشنامه ها را تکمیل کردند. برای تجزیه و تحلیل داده‌های جمع‌آوری‌شده، محققین از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 و آزمون‌های آماری توصیفی و تحلیلی مانند t مستقل و مجذور k استفاده کردند.

نتایج این مطالعه نشان داد که سن مادران باردار در گروه آزمایش 02/3 ± 25/28 سال و در گروه کنترل 20/4 ± 8/27 سال بود. گروه آزمایش در مقایسه با گروه کنترل افزایش معنی داری در آگاهی، حساسیت درک شده، شدت درک شده، منافع درک شده، خودکارآمدی، سرنخ ها برای اقدام و عملکرد و کاهش موانع درک شده 4 ماه پس از مداخله نشان دادند.نتایج نشان دادند که استفاده از HBM برای تدوین برنامه آموزشی بهداشت دهان و دندان در زنان باردار بسیار مؤثر است. همچنین در اجرای این برنامه ها کنترل، نظارت و پیگیری آموزشی توصیه می شود(18).

مطالعه شهنازی و همکاران در سال 2016 با هدف بررسی تأثیر مداخله آموزشی بر حساسیت درک شده، خودکارآمدی و DMFT زنان باردار صورت گرفت.این مطالعه نیمه تجربی (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و گروه کنترل) بر روی 88 زن نخست‌زا در سه ماهه اول بارداری مراجعه‌کننده به کلینیک‌های خصوصی شهر دلفان انجام شد. با استفاده از نمونه گیری تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم شدند. داده ها با استفاده از پرسشنامه ای که شامل مشخصات دموگرافیک، چک لیست DMFT و برخی سازه های مدل اعتقاد بهداشتی (HBM) بود، جمع آوری شد. پس از جمع آوری اطلاعات پایه، یک مداخله آموزشی شامل 4 جلسه آموزشی برای گروه مداخله برنامه ریزی شد. در جلسات از سخنرانی، بحث گروهی متمرکز، ویدئو و ایفای نقش به عنوان راهبردهای اصلی آموزشی استفاده شد. چهار ماه پس از مداخله، پرسشنامه پس آزمون و چک لیست DMFT انجام شد. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS (ver20) و مجذور کای، تی مستقل و آنالیز واریانس با اندازه‌گیری مکرر در سطح معنی‌داری  0/05>α  تجزیه و تحلیل شد.بر اساس آزمون t مستقل، میانگین نمره آگاهی، حساسیت درک شده، خودکارآمدی و DMFT در دو گروه قبل از آموزش (P > 0.05)، در طول مداخله و بعد از مداخله تفاوتی نداشت. ANOVA با اندازه گیری مکرر توضیح داد که نمره فوق در سه مورد (پیش آزمون، 2 ماه بعد از مداخله و 4 ماه بعد از مداخله) پس از مداخله متفاوت بود )P < 0.05 (آزمون تی زوجی نیز نشان داد که میانگین DMFT 4 ماه پس از مداخله در گروه کنترل افزایش یافته است(p <0.001).اما در گروه مداخله افزایش نیافت (P = 0.92). نتایج نشان داد که آموزش برخی از سازه‌های HBM منجر به افزایش آگاهی از سلامت دهان و دندان، حساسیت درک شده و خودکارآمدی زنان باردار می‌شود. همچنین می توان از افزایش DMFT در دوران بارداری جلوگیری کرد.(19)

در مراکز بهداشتی درمانی، زنان باردار در دوره های سه ماهه ی اول، دوم و سوم توسط پرسنل سلامت به دندانپزشک ارجاع داده می شوند؛ در این زمان لازم است که وضعیت سلامت دهان و دندان بررسی و خدمات بهداشتی و درمانی متناسب با نیاز، برای مراجعین انجام شود. مطالعه حاضر در نظر دارد تا تأثیر مطالعات جامعه نگر را گه در روش کار به طور کامل توضیح داده شده است،با خدماتی که در حال حاضر به طور معمول برای زنان باردار در مراکز جامع سلامت انجام  می شود مقایسه نماید.به این منظور شاخص های (OHI_S)،لثه ی (GI) و پوسیدگی دندان (DMFT) در سه ماهه های اول و سوم، در گروه مداخله و کنترل اندازه گیری و میزان بهبود احتمالی این شاخص ها مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

1. میانگین و توزیع فراوانی شاخص OHI-S در سه ماهه ی اول و سوم (قبل و بعد از مداخله) در گروه مداخله و گروه شاهد چگونه است؟
2. میانگین و توزیع فراوانی شاخص GI در سه ماهه ی اول و سوم (قبل و بعد از مداخله) در گروه مداخله و گروه شاهد چگونه است؟
3. میانگین شاخص DMFT و مولفه های آن در سه ماهه ی اول و سوم (قبل و بعد از مداخله) در گروه مداخله و گروه شاهد چگونه است؟
4. در سه ماهه ی اول، میانگین OHI-S در گروه مداخله با میانگین OHI-S در گروه شاهد متفاوت نیست.
5. در سه ماهه ی سوم (بعد از مداخله)، میانگین OHI-S در گروه مداخله با میانگین OHI-S در گروه شاهد متفاوت است.
6. در گروه مداخله میانگین OHI-S قبل و بعد از مداخله متفاوت است.
7. در گروه شاهد میانگین OHI-S در سه ماهه اول و سوم متفاوت نیست.
8. در سه ماهه ی اول، میانگین GI در گروه مداخله با میانگین GI در گروه شاهد متفاوت نیست.
9. در سه ماهه ی سوم (بعد از مداخله)، میانگین GI در گروه مداخله با میانگین GI در گروه شاهد متفاوت است.
10. در گروه مداخله میانگین GI قبل و بعد از مداخله متفاوت است.
11. در گروه شاهد میانگین GI در سه ماهه اول و سوم متفاوت نیست.
12. در سه ماهه ی اول، میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه مداخله با میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه شاهد متفاوت نیست.
13. در سه ماهه ی سوم (بعد از مداخله)، میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه مداخله با میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه شاهد متفاوت است.
14. در گروه مداخله میانگین DMFT و مولفه های آن قبل و بعد مداخله متفاوت است.
15. در گروه شاهد میانگین DMFT و مولفه های آن در سه ماهه اول و سوم متفاوت نیست.

بررسی تاثیر مداخلات جامعه نگر در  بهبود 'شاخص های سلامت دهان' در 'زنان باردار' تحت پوشش 'مراکز جامع سلامت'

1. تعیین میانگین و توزیع فراوانی شاخص OHI-S در سه ماهه ی اول و سوم (قبل و بعد از مداخله) در گروه مداخله و گروه شاهد
2. تعیین میانگین و توزیع فراوانی شاخص GI در سه ماهه ی اول و سوم (قبل و بعد از مداخله) در گروه مداخله و گروه شاهد
3. تعیین میانگین شاخص DMFT و مولفه های آن در سه ماهه ی اول و سوم (قبل و بعد از مداخله) در گروه مداخله و گروه شاهد
4. مقایسه ی  میانگین OHI-S در گروه مداخله با میانگین OHI-S در گروه شاهد در سه ماهه ی اول (قبل از مداخله)
5. مقایسه ی میانگین OHI-S در گروه مداخله با میانگین OHI-S در گروه شاهد در سه ماهه ی سوم (بعد از مداخله)
6. مقایسه ی میانگین OHI-S قبل و بعد از مداخله در گروه مورد
7. مقایسه ی میانگین OHI-S در سه ماهه اول و سوم در گروه شاهد
8. مقایسه ی میانگین GI در گروه مداخله با میانگین GI در گروه شاهد در سه ماهه ی اول (قبل از مداخله)
9. مقایسه ی میانگین GI در گروه مداخله با میانگین GI در گروه شاهد در سه ماهه ی سوم (بعد از مداخله)
10. مقایسه ی میانگین GI قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله
11. مقایسه ی میانگین GI در سه ماهه اول و سوم در گروه شاهد
12. مقایسه ی میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه مداخله با میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه شاهد در سه ماهه ی اول
13. مقایسه ی میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه مداخله با میانگین DMFT و مولفه های آن در گروه شاهد در سه ماهه ی سوم (بعد از مداخله)،
14. مقایسه ی میانگین DMFT و مولفه های آن قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله
15. مقایسه ی میانگین DMFT و مولفه های آن در سه ماهه اول و سوم در گروه شاهد

ارزیابی خدمات بهداشتی و درمانی ارائه شده به زنان باردار در مراکز جامع سلامت؛ گزارش عملکرد به دفتر سلامت دهان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی- دانشگاهها و موسسات آموزشی – مراکز درمانی دولتی و خصوصی 

شاخص DMFT: رایج ترین شاخصی که در ارزیابی پوسیدگی مورد استفاده قرار می گیرد.این شاخص را می توان مستقیماً با معاینه دهان و شمارش تعداد دندان های پوسیده،دندان های از دست رفته به دلیل پوسیدگی و دندان های پر شده و محاسبه مجموع اعداد به دست آمده برای هر فرد محاسبه کرد.(2)

شاخص OHIS: شاخص بهداشتی است که با توجه به میزان دبری و جرم روی دندانها، وضعیت بهداشت فرد را بصورت ضعیف، متوسط و خوب، نشان می دهد.(2)

شاخص GI: این شاخص برای ارزیابی شدت التهاب لثه توسط لو و سیلنس معرفی شده است.بعد از خشک کردن دندان ها توسط رول پنبه یا پوار هوا در نور مناسب بافت احاطه کننده دندان های مورد نظر بررسی و امتیاز این شاخص بصورت التهاب خفیف،متوسط و شدید رتبه بندی میشود.(2)

مداخله ای در سطح جامعه 

معیارهای ورود:

زنان باردار مراجعه کننده به مراکز بهداشتی درمانی که

1. در سه ماهه ی اول بارداری قرار دارند.
2. برای شرکت در مطالعه رضایت داشته باشند.
3. مبتلا به بیماریهای سیستمیک نباشند.

معیارهای خروج:

زنان بارداری که  مایل به انجام اقدامات بهداشتی و درمانی متناسب با نیاز خود نباشند.

متغیرهای مخدوش کننده:

1. 'مراجعه ی غیر از مرکز جامع سلامت' بعنوان عامل مخدوش کننده در نظر گرفته خواهد شد و چنانچه خانم بارداری غیر از مرکز جامع سلامت از طریق دیگری بعنوان مثال 'مطب متخصص زنان' یا 'مطب مامایی' تحت مراقبت باشد، در مطالعه وارد نمی شود.

2. تهیه ی برنامه ی زمان بندی شده بمنظور 'عدم ارتباط نمونه ها در گروه مورد و شاهد'.

نمونه گیری برای زنان باردار به صورت تصادفی از میان مادرانی که در سه ماهه اول بارداری قرار دارند (پوشش حدود 70%) و برای دریافت مراقبت به مراکز و پایگاه های جامع سلامت شهر زاهدان مراجعه می کنند انجام خواهد شد. با توجه به بررسی فراوانی ژنژویت در سال 1392(20)، درصد مادران باردار با ژنژویت برابر 59% بود. با در نظر گرفتن 95% confidence level و همچنین میزان confidence interval6.01 پیش بینی می شود که تعداد 200 نمونه از زنان باردار درشهر زاهدان ضروری است..با در نظر گرفتن ریزش احتمالی نمونه ها تعداد 220 مادر باردار جهت حجم نمونه در نظر گرفته میشود.

با توجه به تعداد 10 مرکز و پایگاه جامع سلامت در زاهدان، براساس روش تصادفی سازی ، تعداد 22 زن باردار برطبق معیارهای ورود از هر مرکز، در مجموع 220 نفر مورد ارزیابی قرار خواهند گرفت. 

پس از اخذ رضایت از شرکت کنندگان مطالعه،  تصادفی سازی بلوک (block randomization)  برای تخصیص زنان باردار به گروه های مورد مطالعه استفاده خواهد شد. این نوع تصادفی سازی برای کارآزمایی های بزرگ و در مطالعات مداخله ای متعددی در این زمینه استفاده شده است.

در روش   block randomization تعداد شرکت کنندگان در هر گروه (مداخله و کنترل)  به طور مساوی متعادل می شود.

 تصادفی سازی شرکت کنندگان به صورت متمرکز با استفاده از سیستم کامپیوتری – تلفنی مستقل که از طریق رمز عبور سامانه سیب  توسط مسئول پذیرش یا مراقب سلامت مراکز جامع سلامت قابل دسترسی است(  ﻣﺴﺌﻮل ﭘﺬﯾﺮش که از ﻗﺒﻞ توسط استاد راهنما  آﻣﻮزش داده ﺷﺪه) انجام می شود.

تخصیص گروه مداخله و کنترل با کدهای 1(مداخله) و 2(کنترل) در پاکت های تصادفی که از درون پاکت قابل مشاهده نباشد انجام خواهد شد. پس از تصادفی‌سازی از طریق تلفن، دستیار دندانپزشک پاکت های حاوی عدد گروه (مداخله یا کنترل) را به زنان باردار و سپس به دندانپزشک آموزش دهنده (دانشجو) خواهد داد. برای حفظ پنهان ‌سازی تخصیص و به حداقل رساندن سوگیری انتخاب، دستیار دندانپزشک و دندانپزشک معاینه کننده از کدهای گروه ها (1و2) و اندازه بلوک‌های مورد استفاده برای تصادفی‌سازی بی‌اطلاع هستند. علاوه بر این، محققین مطالعه نسبت به تخصیص گروهی کور هستند. با توجه به روش تصادفی سازی، زنان باردار مراجعه کننده در همان روز مداخلات متفاوتی دریافت می کنند.

برای به حداقل رساندن هرگونه بی عدالتی گروه کنترل نیز در پایان مطالعه، مواد آموزشی ارتقای سلامت دهان از طریق دستیار دندانپزشک دریافت خواهند کرد.. همچنین ممکن است زنان بارداری که در یک روز به مرکز جامع سلامت مراجعه می‌کنند با یکدیگر تعامل داشته باشند که می‌تواند منجر به potential contamination در مطالعه شود.  در مطالعه ما در مرحله تجزیه و تحلیل آماری  این contamination را ادجاست خواهیم کرد. دانشجو و مشاور آمار از تخصیص نمونه ها به گروههای شاهد و مداخله بی اطلاع هستند. نمونه ها از نظر سنی یکسان سازی می شوند.

مادران باردار(n=220)  این مطالعه با تقسیم تصادفی مراکز جامع سلامت در یک گروه مداخله و یک گروه کنترل به دو بازو تقسیم می شوند. در نتیجه پنج مرکز به هر گروه اختصاص می یابد. هر مرکز جامع سلامت با یکی ازگروه ها مطابقت دارد(خوشه بندی clustering). معاینه کننده از تخصیص مراکز به هر گروه بی اطلاع می باشد.  کل فرآیند تصادفی سازی و مداخله توسط دندانپزشکی که در معاینات و مصاحبه های بالینی شرکت نخواهد داشت، نظارت می شود. دندانپزشک معاینه کننده از تخصیص گروه ها بی اطلاع میباشد. مادران قبل از انجام معاینات روتین بارداری توسط مراقب سلامت، مداخله را در اتاق معاینات دریافت خواهند کرد تمام معاینات دندانپزشکی بالینی به منظور هماهنگی با معاینات روتین بارداری سازماندهی خواهند شد.

 فرم معاینه (در ضمیمه موجود است)

با توجه به تعداد 10 مرکز و پایگاه جامع سلامت در زاهدان، تعداد 22 زن باردار از هر مرکز، برطبق معیارهای ورود، در مجموع 220 نفر با استفاده از آیینه، سوند و پروب در بخش دندانپزشکی مراکز جامع سلامت توسط دانشجوی سال آخر دندانپزشکی معاینه خواهند شد. پس از اندازه گیری و ثبت شاخص های مورد نظر، مراقبت های مربوطه، در روزهای زوج یا فرد توسط دندانپزشک مرکز انجام می شود. نمونه های مربوط به روزهای زوج یا فرد  که برای گروه مورد در نظر گرفته شده اند برای انجام مداخلات لازم توسط مربی بخش جامعه نگر دانشکده دندانپزشکی، بصورت تلفنی، پیگیری، نوبت دهی و به مرکز جامع سلامت فراخوانده می شوند. مداخلات جامعه نگر شامل جلسه ی آموزش و مشاوره حدودا  30 الی 45 دقیقه در مرکز می باشد، به این منظور خانم های باردار در 'گروه مورد' تحت آموزش 'اثرات سلامت دهان بر بارداری'، 'اثرات بارداری بر سلامت دهان'، 'تاثیر جرم و اهمیت جرم گیری'، 'اثرات بهداشت و سلامت دهان مادر بر سلامت دهان کودک' با استفاده از 'شیوه ی سخنرانی' با کمک 'اسلایدهای آموزشی' خواهد بود، سپس مادرانی که مایل باشند برای جرمگیری و 'اقدامات اورژانس در صورت لزوم' به بخش دندانپزشکی ارجاع خواهند شد. آموزش بهداشت دهان شامل 'استفاده از مسواک و نخ دندان'  در همین جلسه انجام می گیرد. درنهایت پس از پایان مداخلات مربوطه، در سه ماهه ی سوم ثبت شاخص ها توسط دانشجو در تمام نمونه ها مجددا انجام می شود، لازم به ذکر است با توجه به اینکه تخصیص روزهای فرد و زوج به گروه مورد و شاهد، پس از ثبت شاخص ها بصورت تصادفی انجام می گیرد؛ دانشجو از تخصیص نمونه ها به گروههای مورد و شاهد بی اطلاع است.

با استفاده از جدول اعداد تصادفی روش تخصیص نمونه ها توسط مسئول پذیرش (از قبل آموزش داده شده ) انجام می گیرد.

شاخصهای OHIS ، DMFT و GI در زنان باردار در این مطالعه مورد بررسی قرار میگیرند.

متدولوژی OHI-S

شاخص OHIS  دارای دو قسمت است؛ شامل شاخص دبری ساده شده DI_S)) و شاخص جرم ساده شده (CI_S). هریک از این دو قسمت بر روی سطوح باکال مولرهای اول چپ و راست بالا، سطوح لبیال دندانهای ثنایای اول بالا و پایین و سطوح لینگوال دندانهای مولر اول چپ و راست پایین اندازه گیری می شوند. در نهایت، مجموع مقادیر دبری و جرم عددی است که بصورت زیر شاخص بهداشتی را تفسیر می کند.

0 تا 1.2 خوب

1.3 تا 3 متوسط

3.1 تا 6 ضعیف

متدلوژی شاخص DMFT:

این شاخص  مستقیما با معاینه ی دهان و شمارش تعداد دندانهای پوسیده، دندانهای از دست رفته به دلیل پوسیدگی و دندان های پر شده و محاسبه ی مجموع اعداد بدست آمده برای هر فرد ماسبه می شود. برای بررسی این شاخص در کل گروه، میانگین، در نظر گرفته می شود.

متدلوژی شاخص GI:

این شاخص شدت التهاب لثه بر روی سطوح دندانهای منتخب را اندازه گیری کرده و وضعیت سلامت پریودنتال فرد و جامعه را ارزیابی می کند.

دندان های انتخاب شده عبارتند از: اولین مولر سمت راست فک بالا، ثنایای کناری سمت چپ فک بالا، اولین پرمولر سمت چپ فک بالا،اولین مولر سمت چپ فک پایین ، ثنایای کناری سمت چپ فک پایین، اولین پرمولر سمت راست فک پایین

برای به دست آوردن شاخص لثه ای (GI)، فرد معاینه کننده ابتدا باید شرایطی مانند نور کافی، آینه دهانی و پروب را مهیا کند. همچنین دندانها و لثه هم باید به آرامی توسط جریان هوا و یا رول پنبه کاملا خشک شوند. بافت احاطه کننده هر دندان به چهار واحد لثه ای برای امتیازدهی تقسیم می شود: پاپیلای دیستو - فاسیال، مارژین فاسیال، پاپیلای مزیو- فاسیال و تمامی مارژین لینگوال لثه. برخلاف سطح فاسیال، سطح لینگوال که معمولا به صورت غیرمستقیم و در آینه های دهانی دیده می شود، به واحدهای کوچک تر تقسیم نمی شود تا متغیرهای مورد استفاده در معاینه و آزمایش حداقل باشند. وسیله ای با نوک کند مانند پروب پاکت پریودنتال برای ارزیابی و سنجیدن امکان خونریزی در بافت مورد استفاده قرار می گیرد. مجموع امتیازها در اطراف هر دندان امتیاز شاخص لثه ای را در آن ناحیه نشان می دهد. اگر امتیازها در اطراف هر دندان با هم جمع شوند و نتیجه بر چهار تقسیم شود، امتیاز شاخص لثه ای برای آن دندان به دست می آید.محاسبه مجموع امتیازها برای هر یک از دندان ها و تقسیم آن به تعداد دندان های مورد بررسی، امتیاز شاخص لثه ای را برای یک فرد خاص نتیجه می دهد.

هر یک از 4 واحد لثه ای با ملاک های زیر مورد ارزیابی قرار می گیرند:

0: عدم وجود التهاب لثه، لثه ی سالم

1: التهاب خفیف، تغییر رنگ اندک، ادم خفیف، عدم خونریزی در زمان استفاده از پروب

2: التهاب متوسط، تغییر رنگ متوسط، ادم و هیپرتروفی، خونریزی در زمان استفاده از پروب

3:التهاب شدید، ، قرمزی واضح و مشخص و زخم ناشی از هیپرتروفی، تمایل به خونریزی خود بخودی و ناگهانی

امتیازهای عددی شاخص لثه ای می توانند نشان دهنده ی درجات متفاوتی از التهاب لثه بصورت کلینیکی باشند که نحوه ی تخصیص امتیازها به هر دسته بصورت زیر است:
0.1 تا 1: التهاب خفیف
1.1 تا 2: التهاب متوسط
2.1 تا 3: التهاب شدید

تمامی شاخص ها در سه ماهه ی سوم نیز اندازه گیری و با سه ماهه ی اول مقایسه خواهند شد.

داده های بدست آمده در نرم آفزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهند گرفت. آمار توصیفی با استفاده از جداول میانگین، انحراف معیار و توزیع فراوانی توضیح داده میشوند. بعد از انجام آنالیز اولیه در صورتی که توزیع داده ها نرمال باشد از ازمون های پارامتریک (Independent Sample T-test و Anova, ) و در صورت نرمال نبودن داده ها از آزمون های  نان پارامتریک (wilcoxon,Mann-whitny, Fridman, )استفاده می شود.

                                     تعیین و مقایسه شاخص OHI_S زنان باردار

1. اعلام نتایج پژوهش به مراکز ذیربط
2. تشکر و قدردانی از اساتید بزرگوار به لحاظ راهنمایی‌های ارزنده آن‌ها
3. قدردانی از سایر عزیزان کمک‌کننده در این مطالعه
4. رعایت ملاحظات اخلاقی در استفاده از منابع

ضمناً کدهای زیر ازسری کدهای راهنما ی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی در آزمودنی های انسانی در جمهوری اسلامی ایران رعایت شد.

ممکن است بعضی زنان باردار از انجام درمان هایی مثل جرم گیری ممانعت کنند. این مساله برای آنها توضیح داده خواهد شد.

شاخص های سلامت دهان - زنان باردار - مراکز جامع سلامت

1.  حاتمی ح. بهداشت عمومی. جلد اول. ویرایش سوم. فصل ششم.

2.   ابن احمدی آ. سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی.چاپ اول. فصل اول.

3.  اداره ی سلامت دهان و دندان، وزارت بهداشت. سیمای سلامت دهان و دندان ایران در سال 1391.

4. Jadidfard M-P KM, Yazdani S. Social insurance for dental care in Iran: A developing scheme for a developing country. 2000.

5.  Pierce KM RR, Vann WF, Jr. Accuracy of pediatric primary care providers' screening and referral for early childhood caries. Pediatrics. 2002; 109(5): E82-2.

6.  Mohebbi SZ VJ, Vahid-Golpayegani M, Vehkalahti MM. A cluster randomised trial of effectiveness of educational intervention in primary health care on early childhood caries. Caries research. 2009;  43(2):110-8.

7.  Saied-Moallemi Z VJ, Vehkalahti MM, Tehranchi A, Murtomaa H. School-based intervention to promote preadolescents' gingival health: a community trial. Community dentistry and oral epidemiology. 2009; 37(6):518-26.

8.  Mohammad K. Oral health status and healthcare system in I.R. Iran. 2018 Contract No.: 3.

9. Davenport ES WC, Sterne JA, Murad S, Sivapathasundram V. Maternal periodontal disease and preterm low birthweight: case-control study.  Journal of Dental Research 2002; 81:313..

10. Gaffield M GB, Malvitz D ,Romaguera R. . Oral health during pregnancy : an analysis of information collected by the pregnancy risk assessment monitoring system.  Journal of the American Dental Association 2001; 132:1009..

11. Lisa B, Dorte J, Poul E. Self-reported gingival conditions and self-care in the oral health of Danish women during pregnancy.

Journal of Clinical Periodontology 2003; 30: 949-53.

12. Linda L HC. Pridictors of oral health behavors: examining the effect of patient percieved humanistic attiuated in the contex of the health belief.

mode. Journal Perinatl Medicine 2003; 11:256.

13. Altamimi S, Peterson P . Oral health situation of schoolchildren’ mothers and schoolteachers in Saudi Arabia .International Dental Journal 1998 ;43:180.

14. Romero B, Chiquito C, Elejalde L, Bernardoni C. Relationship between periodontal disease in pregnant women and the nutritional condition of their newborns. Journal of Periodontology 2002; 73:1177-83. .

15. S. M. Dental procedure may reduce risk of premature birth. cited 2010; 19 Aug; Available from: http://wwwperioorg/consumer/pregnancy_newshtm Accessed Jan 20, 2006 (serial on the Internet).

16. Musskopf ML, Milanesi FC, Rocha JMD, Fiorini T, Moreira CHC, Susin C, Rösing CK, Weidlich P, Oppermann RV. Oral health related quality of life among pregnant women: a randomized controlled trial. Braz Oral Res. 2018;32:e002.

17. Gil-Montoya JA, Leon-Rios X, Rivero T, Expósito-Ruiz M, Perez-Castillo I, Aguilar-Cordero MJ. Factors associated with oral health-related quality of life during pregnancy: a prospective observational study. Qual Life Res. 2021 Dec;30(12):3475-3484. 

18.Jeihooni AK, Jamshidi H, Kashfi SM, Avand A, Khiyali Z. The Effect of Health Education Program Based on Health Belief Model on Oral Health Behaviors in Pregnant Women of Fasa City, Fars Province, South of Iran. J Int Soc Prev Community Dent. 2017 Nov-Dec;7(6):336-343.

19. Shahnazi H, Hosseintalaei M, Esteki Ghashghaei F, Charkazi A, Yahyavi Y, Sharifirad G. Effect of Educational Intervention on Perceived Susceptibility Self-Efficacy and DMFT of Pregnant Women. Iran Red Crescent Med J. 2016 Apr 30;18(5):e24960.

20. کیا ج, ودیعتی ص, بردیا م, مدنی. فراوانی تظاهرات داخل و خارج دهانی زنان باردار شهر رشت در سال 1392. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی قزوین.;20(6):18-2.‎

بنام خدا

)فرم معاینه(

                                                                                               کد بیمار:

                                                                                             تاریخ:

سن بارداری:

سن مادر:

تحصیلات مادر:

قسمت اول: OHI-S

جدول مخصوص ثبت شاخص جرم

در مراکز بهداشتی درمانی، زنان باردار در دوره های سه ماهه ی اول، دوم و سوم توسط دندانپزشک معاینه می شوند در این زمان لازم است که وضعیت سلامت دهان و دندان بررسی و خدمات متناسب با نیاز برای مراجعین انجام شود. با توجه به اهمیت سلامت لثه در سلامت جنین لازم است آموزش بهداشت دهان و جرم گیری در صورت لزوم برای خانمهای باردار صورت گیرد. با توجه به اینکه ممکن است پرسنل بهداشتی و دندانپزشکان با دیدگاه درمانی، صرفا به شکایت اصلی بیمار توجه نمایند، معاینات جامع، جهت پیشگیری از بروز بیماریهای عمومی و بیماریهای دهان گاهی مورد غفلت قرار میگیرد لذا این مطالعه با دراندازه گیری تعدادی از شاخص های سلامت دهان در سه ماهه ی اول و مقایسه ی آنها با سه ماهه ی سوم، میزان کارایی مراقبتهای سلامت دهان زنان باردار در مراکز بهداشتی درمانی را مورد بررسی قرار می دهد.

ندارد

ارزیابی کارایی مراکز جامع سلامت در بهبود وضعیت سلامت دهان زنان باردار

ندارد

ندارد

از آزمودنی ها هیچگونه هزینه ای دریافت نمی  گردد.

ثبت اطلاعات مربوط به بیمار به صورت محرمانه خواهد بود

ندارد

بیماران در صورت عدم تمایل به همکاری می توانند از مطالعه خارج شوند

پس از توضیح در مورد اهمیت و اهداف طرح، اخذ رضایت بصورت کتبی خواهد بود.

ضمناً نمونه رضایتنامه در پیوست موجود میباشد.