بررسی تاثیر آموزش منزل محور بر بروز عفونت ادراری و زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ترخیص شده ازبیمارستان خاتم الانبیا(ص) شهر زاهدان در سال 1401

آسیب تروماتیک مغزی (TBI[1] ) یک مسأله مهم بهداشتی و یکی از علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی در سراسر جهان است(1). پیش بینی ها نشان می دهد این آسیب ها همچنان تا سال 2030 نقش مهمی در ایجاد ناتوانی به علت اختلالات عصبی ایفا می کنند(2).آسیب تروماتیک مغزی به تغییر در عملکرد طبیعی مغز و ایجاد نشانه های پاتولوژی مغزی توسط اعمال نیروهای مکانیکی خارجی اطلاق می گردد(3). این مسأله  به عنوان شایع ترین  نوعی از آسیب مغزی که سبب ایجاد ناتوانی های متعدد در جوانان و میانسالان می شود، شناخته شده است(4). و از آن به عنوان اپیدمی خاموش یاد می شود(5).

 سالانه بیش از 50 میلیون نفر در سراسر جهان گرفتار این بیماری شده که این به عنوان یک وضعیت مزمن تلقی می شود(6). در ایالت متحده نیز سالانه حدود 8/2 میلیون آسیب تروماتیک مغزی اتفاق می افتد(7). نرخ بروز آسیب تروماتیک مغزی در کشورهای مختلف تنوع گسترده ایی دارد.به طوریکه میانگین آن 9/84-3/47 در هر 100000 نفر جمعیت در سال است(8). در ایران نیز آسیب های مغزی از لحاظ مرگ و میر رتبه دوم را دارد. علت عمده این آسیب ها را در ایران،  تصادفات جاده ایی به خود اختصاص داده است. که  48 درصد آن را موتورسواران جوان سنین بین 40-21 تشکیل می دهند(9). اولین علت مرگ و میر در افراد زیر 40 سال، مربوط به آسیب های تروماتیک مغزی  می باشد که سهم عمده آن مربوط به جوانان زیر 30 سال است(10, 11). میانگین سنی افراد در هنگام آسیب تروماتیک مغزی 7/26- 5/44سال است(8). امروزه به دلیل افزایش استفاده از وسایل نقلیه موتوری و تصادفات رانندگی مرتبط با آن، بروز جهانی TBI در حال افزایش است(12).

 دلایل اصلی ایجاد آسیب تروماتیک مغزی شامل حوادث ترافیکی، سقوط، حمله و آسیب های مربوط به ورزش است. آسیب های تروماتیک مغزی  در مردان جوان 25-15 سال عمدتا به دلیل حوادث ترافیکی اتفاق می افتد .درصورتی که در کودکان و افراد مسن، سقوط عامل اصلی ایجاد این آسیب ها می باشد(8).

برای اندازه گیری شدت TBI از دو معیار GCS[2] و PTA[3] استفاده می شود. با استفاده از معیار GCS، نمره بین 8-3 به عنوان TBI شدید،12-9 متوسط و 15-13 ضعیف در نظر گرفته می شود. بر اساس معیار PTA، زیر یکساعت به عنوان TBI ضعیف، 24-1 ساعت متوسط و 7-1 روز به عنوان TBI شدید در نظر گرفته می شود(8).

آسیب مغزی ایجاد شده در بیماران مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی متوسط تا شدید به طور کامل بهبود پیدا نمی کند و اغلب محدودیت هایی را در این بیماران به جا می گذارد(13). این مسئله باعث ایجاد مشکلات پزشکی، شناختی، عاطفی و روانی طولانی مدت شده و می تواند فرد، خانواده و سیستم بهداشتی را تحت فشار قرار دهد(14, 15). همچنین از لحاظ اقتصادی باعث افزایش هزینه های بستری و توانبخشی می شود.  از سویی دیگر می تواند باعث افت بهره وری و کاهش کیفیت زندگی افراد شود(5, 16). در سال های اخیر میزان مرگ و میر ناشی از آسیب تروماتیک مغزی زیاد بوده اما امروزه به دلیل پیشرفت های پزشکی این میزان کاهش پیدا کرده است. بنابراین برای بازماندگان باآسیب تروماتیک مغزی، هر درمانی که بتواند پیش آگهی آنان را بهبود بخشد، اهمیت فراوانی دارد. و می تواند بار اجتماعی و مراقبتی آنان را تا حد زیادی کاهش دهد(4).

بیماران مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی متوسط تا شدید در ابتدا نیاز پیدا می کنند تا در بخش ICU بستری شوند. این بیماران در ICU در معرض عوارضی مانند سقوط، زخم بستر، ترومبوز وریدهای عمقی و عفونت های ادراری قرار گرفته که این عوارض تا پس از ترخیص نیز ادامه پیدا می کند. این عوارض خطر مرگ و میر را بالا برده و نیاز به توانبخشی های گسترده را افزایش می دهند.توانبخشی در این بیماران یک فرایند طولانی مدت است و نیازمند هماهنگی یک تیم بهداشتی می باشد. خانواده یکی از مهم ترین اعضای تیم توانبخشی بوده که ادامه مراقبت ها را پس از ترخیص برعهده دارد.یکی از شایع ترین این عوارض،که بیمار را نیازمند به کمک توسط اعضای خانواده می کند، عفونت ادراری است(17-21).

   عفونت ادراری شایع ترین نوع عفونت به شمار می رود؛به طوری که  حدود 40 درصد عفونت های بیمارستانی در ایالت متحده را به خود اختصاص داده است. مهم ترین عامل ایجاد عفونت های ادراری، استفاده از کاتترهای ادراری بوده که باعث مرگ تقریبا 13000 بیمار در سال در این کشور می شود. و هزینه های فراوانی را برای کشورها ایجاد می کند(22).

عفونت ادراری با کشت ادرار مشخص شده و حداقل یکی از نشانه های تب،درد زاویه مهره ایی یا تندرنس، اضطرار در دفع ادرار،تکرر و سوزش ادرار در بیمار دیده می شود.عفونت ادراری در بیماران TBI به دلیل اختلال عملکرد مثانه(مثانه نوروژنیک)، شامل احتباس ادراری و بی اختیاری ادراری است. مثانه نوروژنیک  یک شکایت شایع پس از TBIاست؛که باعث ایجاد اختلال مزمن در تخلیه، عفونت ادراری، سنگ های کلیوی و حتی نارسایی کلیوی می شود(23). عفونت ادراری از لحاظ روحی نیز می تواند باعث انزوای اجتماعی،اضطراب و افسردگی شود(24). هدف اصلی در این بیماران ، به حداقل رساندن عفونت ادراری و جلوگیری از آسیب به کلیه ها است.روش های مختلفی برای مدیریت این مشکل وجود دارد؛ مانند کاتتریزاسیون متناوب،کاندوم شیت برای مردان، دفع زمانبندی شده و سیستوپلاستی مثانه و انحراف ادرار،که کاتتریزاسیون متناوب ، درمان انتخابی برای این بیماران می باشد(25).

کاتتریزاسیون به عنوان یک روش ایمن و موثر به منظور مدیریت مشکلات ادراری ایجاد شده در افراد با اختلال عملکرد مثانه نوروژنیک شناخته شده است  که بیماران را در معرض خطر تروماهای مجاری ادراری، هماچوری و بویژه عفونت های ادراری قرار می دهد (26, 27). حدود 70-65 درصد عفونت های ادراری ناشی از کاتتر با روش هایی قابل پیشگیری است(28). رعایت بهداشت دست ها در هنگام مراقبت، استفاده از کاتترهای با روکش هیدروفوبیک و تعویض زودرس کاتترهای ادراری و آموزش مراقبین در مورد نحوه اجرای تکنیک ها، باعث کاهش خطر عفونت های ادراری می شود(29, 30). درمطالعه ایی که توسطOdgaard  و همکاران در سال 2018 انجام شد، نشان داد که عفونت ادراری شایع ترین عارضه بعد از آسیب تروماتیک مغزی است(19). Menegueti و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که اجرای یک برنامه آموزشی و ارزیابی روزانه کاتترهای ادراری بیماران با مراقبت های ویژه  در کاهش عفونت های ادراری وابسته به کاتتر بسیار موثر است(22). در کنار استفاده از این روش ها استفاده از زغال اخته که میتواند با اسیدی کردن ادرار تکثیر باکتری ها را کاهش دهد و همچنین مصرف بلوبری و لاکتوباسیل ها، توصیه شده است(31).

 افراد با آسیب تروماتیک مغزی به دلیل این که نیازمند مراقبت طولانی مدت توسط اعضای خانواده هستند؛ عفونت ادراری بوجود آمده، می تواند نتیجه مراقبت نامناسب مراقبین خانواده از کاتتر ادراری باشد؛که یک برنامه مداخله مشارکتی پرستار و خانواده می تواند میزان بروز عفونت ادراری ناشی از کاتتر را کاهش دهد(22, 32).عفونت ادراری مرتبط با کاتتر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی که دچارکاهش سطح هوشیاری جدی شده اند،می تواند ماه ها و سال ها برای بیمار باقی بماند و تاثیرات قابل توجهی بر زندگی این افراد بگذارد که در این شرایط تلاش برای دستیابی به سلامت مطلوب و پیشگیری از عوارض ثانویه از اهمیت بالایی برخوردار است. این عوارض باعث تاثیرات زیان آور می شود و می تواند تلاش های درمانی را بی اثر کند(33, 34).بنابراین پیشگیری از عفونت ادراری از طریق برنامه های مشارکتی پرستار و خانواده می تواند بسیاری از هزینه های اضافی و همچنین بسیاری از عوارض دیگر مانند نارسایی کلیه  و مرگ و میر را در این بیماران کاهش دهد(19, 22, 32, 35).

    بیماران مبتلا به TBI در معرض عوارض طولانی مدت قرار می گیرند. یکی دیگر از عوارضی که ریسک ابتلای بالایی در بیماران مبتلا به TBI دارد و نیاز به حمایت و آموزش اعضای خانواده را افزایش می دهد،زخم بستر است(5, 17, 36).زخم بستر یکی از چالش های مهم بهداشتی در سراسر جهان محسوب می شود(5). زخم بستر  یکی از شایع ترین زخم هایی می باشد که درمان آن با چالش روبه رو بوده و علاوه بر ایجاد مشکل در مراقبت های بهداشتی، می تواند تاثیر عمده ایی بر کیفیت زندگی بیماران ایفا کند.زخم بستر به عنوان یک ناحیه موضعی از پوست و بافت نرم زیرین آن تعریف می شود که در نتیجه فشار، یا ترکیب فشار و نیروی اصطکاک، در اطراف یک برجستگی استخوانی، آسیب می بیند.

میزان زخم بستر در ایالت متحده در حدود 3-1 میلیون در سال تخمین زده می شود(37). میزان شیوع زخم بستر درایران در بیماران با آسیب مغزی 25 درصد، بیماران با آسیب حرکتی 19 درصد و بیماران کمایی 46 درصد برآورد شده است(38). در مطالعه ایی که توسط Lilian و همکاران انجام شد؛ مشخص شد که میزان بروز زخم فشاری در موارد با آسیب تروماتیک ضعیف 7/2درصد،در موارد متوسط 2/23درصد و در موارد شدید 6/42 درصد می باشد(5).

عوامل مختلفی مانند تغییر در پرفیوژن پوست،متابولیسم،تغذیه نامناسب،تحرک(استراحت طولانی مدت)،درک جسمی،رطوبت ناشی از بی اختیاری ادرار و مدفوع و عفونت ها در بروز زخم بستر نقش دارند(5). در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی چندین عاملی که ذکر شد در ایجاد زخم بستر نقش دارد.زخم های بستر، هزینه بر،خطرناک و غالبا قابل پیشگیری هستند.برآوردها نشان می دهد که هزینه های روزانه درمان یک بیمار مبتلا به زخم بستر،بسته به شدت زخم از 43 پوند تا 374 پوند برای هر بیمار متغیر باشد.همچنین زخم های بستر سالانه معادل 11 میلیارد دلار برای سیستم مراقبت بهداشتی ایالت متحده هزینه دارد. احتمال مرگ و میر افراد دارای زخم بستر دو نیم برابر بیشتر از افراد فاقد زخم بستر است(39, 40).مکان های معمول برای تشکیل زخم بستر شامل ساکروم،پاشنه،تروکانتر و ناحیه پشت سر و کتف ها هستند.

از ابزار برادن که بر اساس هفت عامل خطر(درک حسی،فعالیت،تحرک،رطوبت،تغذیه،اصطکاک/برش) طراحی شده، می توان به منظور پیش بینی خطر زخم های بستر استفاده کرد(41). مددجویانی که به مدت طولانی بستری می شوند ویا افراد معلول و بی حرکت مانند بیماران با آسیب تروماتیک مغزی و سالمندان، در معرض خطر بیش تری برای ابتلا به زخم بستر قرار دارند(38).

 استفاده از تغذیه مناسب، تغییر موقعیت مکان های تحت فشار، بهداشت و کنترل رطوبت، مراقبت های موضعی از پوست و کاربرد صحیح تشک های مخصوص تا حدودی می تواند از بروز زخم های فشاری جلوگیری کند(42). وجود زخم بستر باعث می شود که وضعیت عمومی بیمار بدتر شود و بر نتایج درمان تاثیر منفی بگذارد. بنابراین جلوگیری از ایجاد و جلوگیری از تاخیر در بهبود آن از اهمیت فراوانی برخوردار است.

در مطالعه ایی که توسطEljedi  و همکاران در سال 2015 با هدف تاثیر برنامه آموزشی مراقبین خانواده بر پیشگیری و کنترل از زخم بستر انجام شده ، نشان می دهد که عملکرد مراقبان خانواده بعد از اجرای برنامه آموزشی به طور قابل توجهی بهبود یافته است.(43).در مطالعه دیگری که توسط کریمی و همکاران در سال 2017 و با هدف تعیین تاثیر آموزش منزل محور بر مراقبین خانواده بر میزان بروز زخم بستر در بیماران مبتلا به سکته مغزی انجام شده، نشان می دهد که آموزش منزل محور برای اعضای خانواده که در مراقبت از بیمار مبتلا به سکته مغزی نقش دارند می تواند بروز زخم بستر را کاهش دهد(44).

افزایش موارد بیماران مزمن که نیازمند مراقبت طولانی مدت هستند از جمله بیماران  با آسیب تروماتیک مغزی، نظام سلامت کشورها را به سمت مراقبت در منزل سوق می دهند.مراقبت در منزل باعث تسهیل در دسترسی به خدمات و تحمل بهتر برای بیماران دارای مشکلات حرکتی و شناختی می شود(45). از طرفی مراقبت منزل محور باعث ارتقا استقلال افراد و خانواده ها شده و افزایش رضایت بیماران و خانواده ها را به دنبال دارد(44).

 بیشتر افراد دارای معلولیت و ناتوانی جسمی  به خدمات توانبخشی در بیمارستان پایبند نیستند . شواهد نشان می دهد که پیروی از درمان در بیمارستان ضعیف است؛ و این باعث ایجاد عوارضی مانند افسردگی،اضطراب،ناامیدی و حمایت ضعیف می شود.بنابراین خدمات مبتنی بر منزل یک گزینه امیدوار کننده برای افراد دارای ناتوانی است؛ زیرا بدلیل حس آشنای محیط خانه، ارایه خدمات در آن می تواند بسیار آرامبخش باشد (46).

با توجه به اینکه TBI به عنوان یک وضعیت مزمن  تلقی می شود ؛ مسئولیت اصلی مراقبت طولانی مدت بر عهده اعضای خانواده است که در اکثر موارد، اعضای خانواده آگاهی و  مهارت کافی برای مراقبت از بیماران را ندارند. بنابراین به منظور کاهش عوارض و پیشگیری و کنترل  زخم بستر نیاز به آموزش مراقبان خانواده می باشد . که این یکی از ارکان کلیدی در مدیریت  این بیماران نیزمحسوب شده و می تواند  باعث کاهش عوارض طولانی مدت معلولیت شود.(43, 47, 48).

مطالعات مشابه در این زمینه در بیماران مبتلا به سکته مغزی انجام شده است اما به دلیل اینکه بیماران مبتلا به سکته مغزی غالبا افراد سالمند بوده و شیوع بیماری های زمینه ایی موثر در در روند ایجاد این  عوارض در این گروه سنی بیشتر است و افراد مبتلا به TBI غالبا افراد جوان هستند انجام این مطالعه می تواند رویکرد جدیدی باشد؛  بنابراین با توجه به مطالب فوق واهمیت آموزش در شرایط مزمن مانند TBI و نقش آموزش خانواده در محیط واقعی زندگی در پیشگیری از عوارض طولانی مدت و خطرناک TBI مانند زخم های فشاری و عفونت های ادراری و افزایش روز به روز مواردTBI  و نیاز اعضای خانواده به آموزش در زمینه مراقبت از بیماران مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی و عدم یافتن چنین مطالعه ایی در این زمینه،مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر آموزش منزل محور بر بروز عفونت ادراری و زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ترخیص شده از بیمارستان خاتم الانبیا(ص) شهر زاهدان انجام خواهد شد.

مرور و متون:

جهت یافتن مقالات مرتبط و مطالعات انجام شده در این زمینه، جست وجو با کلید واژه های فارسی، آموزش منزل محور،آسیب تروماتیک مغزی،عفونت ادراری و زخم بستر و واژه های انگلیسی Bed sore ، home-base education،  infection, ,Traumatic brain injury   urinary tractمطبق با Mesh در کتابخانه های در دسترس و پایگاه های اطلاعاتی PubMed , google scholar, ProQuest , ScienceDirect , SID, Iran Doc, Magiran , Iran Medex در بازده 2010 تا2021 انجام شد ومقالاتی که ارتباط بیشتری با موضوع و اهداف پژوهش داشتند انتخاب و مورد بررسی دقیق تر قرارگرفتند.

مطالعات داخلی:

1. مطالعهایی توسط کریمی و همکاران  درسال 2017 با هدف تعیین تاثیر آموزش منزل محور بر مراقبین خانوادگی بیماران مبتلا به سکته مغزی بر بروز زخم بستر در بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان انجام شده است؛در این مطالعه کارآزمایی بالینی 70 نفر از بیماران مبتلا به سکته مغزی به روش در دسترس انتخاب شدند و به روش نمونه گیری تصادفی به دو گروه مساوی 35 نفره مداخله و کنترل تقسیم شدند.در گروه مداخله یک جلسه آموزشی دو ساعته قبل از ترخیص در بیمارستان و دو جلسه آموزشی پیشگیری از زخم بستر در منزل بیمار  انجام شد. جهت جمع آوری اطلاعات از پرسشنامه سه قسمتی شامل اطلاعات دموگرافیک،مقیاس زخم بستر برادن و فرم بررسی زخم بستر استفاده شدهکه برای هر دو گروه هنگام ورود به مطالعه و دوازده هفته بعد تکمیل گردید.نتایج نشان داد که میزان بروز زخم بستر در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل  به طور معناداری کم تر بود(44).
2. مطالعه ایی توسط ابراهیمی و همکاران در سال 2017 با هدف تعیین تاثیر عملکرد پرستار رابط بر فراوانی عوارض حرکتی ناشی از سکته مغزی پس از ترخیص از بیمارستان در بیماران با سکته مغزی بستری در بیمارستان علی اصغر شیراز انجام شد.در این مطالعه که از نوع نیمه تجربی بود تعداد 80 نمونه با روش در دسترس انتخاب شدند و به طور تصادفی به دو گروه مداخله(35نفر) و گروه کنترل(45نفر)تخصیص داده شدند.در گروه مداخله پرستار رابط با ارزیابی اولیه از بیمار نیازهای مراقبتی هر بیمار را مشخص می کرد و آموزش ها طی دوره بستری بصورت عملی و شفاهی توسط پرستار رابط داده شد و دو ماه پس از ترخیص در صورت نیاز بیمار توسط پرستار رابط ویزیت شده و مشکلات مورد بررسی قرار گرفت.یک بار دو هفته و یک بار دو ماه بعد از ترخیص بیماران از نظر زخم بستر،یبوست و سقوط در هر دو گروه مورد بررسی قرار گرفتند. جهت جمع اوری داده ها از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، مقیاس برادن برای زخم بستر،مقیاس مورس برای سقوط و مقیاسRome3 برای خطر بروز یبوست استفاده شده است.نتایج نشان داد که عملکرد پرستار رابط منجر به کاهش فراوانی سقوط و یبوست در بیماران مبتلا به سکته مغزی می شود اما تاثیری بر فراوانی زخم بستر در این بیماران نداشته است(49).
3. مطالعه ایی توصیفی تحلیلی توسط رضایی و همکاران در سال 2014 با هدف  بررسی میزان عفونت های ادراری مرتبط با کاتتر در بخش های مراقبت های ویژه بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مازندران بر روی 1409 بیمار انجام شد. داده ها با استفاده از پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک،چک لیست عفونت های بیمارستانی ادراری و علایم و نشانه های عفونت ادراری جمع آوری شد،نتایج نشان داد که بین عفونت ادراری و سابقه بیماری زمینه ایی و مدت زمان کاتتریزاسیون و شستشوی پرینه رابطه معناداری وجود دارد اما بین عفونت دستگاه ادراری و استفاده از آنتی بیوتیک قبل از کاتتریزاسیون رابطه معناداری وجود نداشت . و نتیجه گرفته شد که شیوع عفونت های ادراری در بخش مراقبت های ویژه دو برابر بیش تر از سایر کشور ها است(50).

مطالعات خارجی:

4. مطالعه نیمه تجربی که توسط Alhammdi در سال 2019با هدف تعیین اثربخشی برنامه آموزشی مراقبین خانگی در پیشگیری از زخم بستر در بیماران مسن مراجعه کننده به یک مرکز پزشکی در امارات متحده عربی بر روی 45 نفر از 160 نفر که به روش نمونه گیری آسان انتخاب شدند، انجام شد؛مداخله شامل یک طرح درس برای مراقبان و کتابچه آموزش  با محتوای مراقبت از پوست،تغییر پوزیشن ، استفاده از وسایل راحتی، ورزش و تغذیه در بیماران سالمند به همراه دو جلسه ویزیت در منزل بود.ابزار جمع آوری داده ها شامل پرسشنامه دوبخشی شامل اطلاعات دموگرافیک بیمار و مراقب و چک لیست مراقبت از افراد مسن در خانه و ارزیابی خطر زخم بستر بود.نتایج نشان داد که برنامه آموزشی مراقبین در پیشگیری از زخم بستر در بیماران مسن  موثر است (51).
5. Xiaohong و همکاران در سال 2017 مطالعه نیمه تجربی  با هدف تعیین تاثیر پیگیری آموزش بهداشت خانواده محور بر پیشگیری از زخم بستر و و ضعیت عاطفی در بیماران با نارسایی قلبی بر روی 86 بیمار که به دو گروه 43 نفره مداخله و کنترل تقسیم شدند،در چین انجام دادند.در این بررسی گروه مداخله علاوه بر دریافت مراقبت های روتین پرستاری، آموزش بهداشت خانواده را نیز دریافت کردند و گروه کنترل فقط مراقبت های روتین را دریافت کردند.بروز زخم بستر دو ماه بعد از ترخیص اندازه گیری شد و وضعیت اضطراب با مقیاس خود سنجی زانک و افسردگی با مقیاس خودسنجی زونگ در هر دو گروه قبل و دو هفته بعد از مداخله ارزیابی شد.نتایج نشان داد که استفاده از مدل آموزش بهداشت مبتنی بر پیگیری خانواده محور به طور بالقوه می تواند بر کاهش زخم بستر و اضطراب و افسردگی موثر باشد(52)

6. پژوهشی توسط Eljedi و همکاران در سال 2015 با هدف بررسی تاثیر  یک برنامه آموزشی پیشگیری و مدیریت زخم فشاری برای مراقبین خانوادگی بر 80 نفر از مراقبین خانواده بیماران بستری  پس از ترخیص از بیمارستان های فلسطین انجام شد.در این مطالعه پیش تجربی آینده نگر قبل از اجرای آموزش، پرسشنامه سه قسمتی شامل اطلاعات دموگرافیک،مشخصات بیماری و اطلاعات پیشگیری و ارزیابی و درمان زخم بستر تکمیل شد و آموزش در مورد دانش پیشگیری و مدیریت زخم فشاری،مراقبت از زخم و پانسمان؛ تغذیه مناسب، حفظ بهداشت فردی و آموزش بی اختیاری به مراقبین داده شد و  پرسشنامه مجددا سه هفته بعد جهت ارزیابی اثربخشی آموزش ها تکمیل شد.نتایج نشان داد که مراقبین بعد از دریافت برنامه آموزشی به طور معناداری از عملکرد بالاتری نسبت به قبل از اجرا برنامه آموزشی برخودار بودند (43).

7. Lee و همکاران در سال 2013 پژوهش کارآزمایی بالینی با هدف ارزیابی تاثیر مدل مشارکت پرستار و خانواده بر خودکارآمدی مراقبان خانواده ها و کاهش عفونت ادراری مرتبط با کاتتر در بیماران دارای کاتتر ادراری، در تایوان بر روی 61 بیمار که به روش تصادفی به دو گروه مداخله (30نفر) و کنترل(31 نفر) تخصیص پیدا کردند، انجام دادند.در این پژوهش برای گروه مداخله یک دوره آموزشی گروهی چهار ساعته، مشاهده ده دقیقه فیلم آموزشی در مورد اطلاعات عفونت ادراری مرتبط با کاتتر و یک جلسه آموزشی فردی یک ساعته انجام شد. همچنین شرکت کنندگان و پرستاران در این گروه چک لیست دستورالعمل یادآوری برای انجام اقدامات پیشگیرانه را یک بار در روز تیک زدند و برای گروه کنترل مراقبت های معمول پرستاری انجام شد.جمع آوری اطلاعات با استفاده از فرم اطلاعات دموگرافیک، خودکارآمدی با استفاده از مقیاس CSES و نتایج کشت ادرار انجام گرفت. پس از تجزیه و تحلیل آماری داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS  نسخه 15، مشخص شد که خودکارآمدی مراقبین و بروز عفونت های ادراری در دو گروه از لحاظ آماری معنادار نیست(32).

نقد بر متون:

با توجه به اینکه مطالعات روی سایر بیماری ها بوده و مطالعه ایی در  بیماران با آسیب تروماتیک مغزی  یافت نشده و همچنین گروه سنی بیماران با آسیب تروماتیک مغزی در این مطالعه با دیگر مطالعات تفاوت دارد و از رویکرد منزل محور برای زخم بستر و عفونت ادراری در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی کم تر استفاده شده و  همچنین با توجه به وجود دو  مطالعه متناقض در زمینه زخم وعفونت و خلأهای موجود و اهمیت این پژوهش، انجام چنین مطالعه ایی بر اساس بررسی های انجام شده ضرورت دارد.

1. فراوانی بروز عفونت ادراری در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی  ترخیص شده از بیمارستان در دو گروه مداخله و کنترل پس از آموزش منزل محور متفاوت است .      
2. فراوانی بروز زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی  ترخیص شده از بیمارستان در دو گروه مداخله و کنترل پس از آموزش منزل محور متفاوت است .

تعیین تاثیر آموزش منزل محور بر بروز عفونت ادراری و زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ترخیص شده از بیمارستان خاتم الانبیا(ص) شهر زاهدان در سال 1401

1. تعیین و مقایسه فراوانی  بروز عفونت ادراری در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ترخیص شده از بیمارستان در دوگروه مداخله وکنترل قبل و  بعد از آموزش منزل محور.
2. تعیین و مقایسه فراوانی بروز زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ترخیص شده از بیمارستان در دو گروه مداخله وکنترل قبل و  بعد از آموزش منزل محور.

بیمارستان ها و مراکز آموزشی

آموزش منزل محور

تعریف نظری:

آموزش منزل محور شکلی از مداخله است و در راستای ارتقاء آگاهی و تغییر نگرش خانواده ها از ماهیت بیماری، نحوه درمان آن و افزایش مهارتهای ارتباطی و مهارت حل مشکلات به کار گرفته می شود(53).

تعریف عملی:

در این پژوهش منظور از آموزش منزل محور برگزاری چهار جلسه آموزشی 45 دقیقه ایی به بیمار و مراقب اصلی آن در محیط واقعی زندگی بیمار در رابطه با روش های پیشگیری از عفونت ادراری و زخم بستر می باشد .

عفونت دستگاه ادراری

تعریف نظری :

عفونت دستگاه ادراری به حضور باکتری یا دیگر میکروارگانیسم ها در ادرار یا بافت های ادراری- تناسلی که به طور طبیعی استریل هستند، گفته می شود(54).

تعریف عملی:

منظور از عفونت ادراری، در این مطالعه، رشد بیش از 10 به توان 5 میکروارگانیسم در هر میلی لیتر از نمونه ادرار   (CFU)[1] اخذ شده در اول وقت روز ترخیص است که از طریق کشت ادراری درآزمایشگاه میکروب شناسی مشخص می شود.

زخم بستر

تعریف نظری:

زخم بستر که طبق تعریف انجمن ملی مشاوره به عنوان آسیب موضعی پوست و بافت زیرین آن تعریف شده است، معمولا در اطراف یک برجستگی استخوانی در نتیجه فشار یا ترکیب فشار ونیروی لغزشی اصطکاک تشکیل می شود(55).

تعریف عملی:

در این مطالعه منظور از زخم بستر دارا بودن هر کدام از 4 درجه زخم بستر که توسط  انجمن ملی مشاوره زخم بستر 2009 درجه بندی شده می باشد.

آسیب تروماتیک مغزی

تعریف نظری:

آسیب تروماتیک مغزی بصورت تغییر در عملکرد طبیعی مغز و ایجاد نشانه های پاتولوژی مغزی توسط اعمال نیروهای مکانیکی خارجی تعریف می شود(3).

تعریف عملی:

در این مطالعه منظور از بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ، بیمارانی است که با صدمه به سر به بیمارستان مراجعه کرده باشند که تشخیص بیماری به تایید جراح مغز و اعصاب رسیده باشد.

نیمه تجربی دو گروهه با طرح پیش آزمون-پس آزمون

جامعه مورد مطالعه، بیماران مذکر با آسیب تروماتیک مغزی در حال ترخیص و مراقبین آن ها  از بخش جراحی اعصاب بیمارستان خاتم النبیا(ص) شهر زاهدان در سال 1401 می باشد.

معیار ورود مراقب و بیمار

معیار ورود بیمار:

1. نمره خطر زخم بستر کم تر از 14 بر اساس معیار برادن
2. سطح هوشیاری 13-8 بر اساس معیار گلاسکو
3. عدم ابتلا به عفونت ادراری در هنگام ترخیص
4.  نداشتن هیچ علامتی مبنی بر اختلالات پوستی در شروع مطالعه
5. عدم ابتلا به دیابت
6. سن بین60-18 سال
7. ساکن شهر زاهدان باشد
8. داشتن جنسیت مذکر
9. تمایل به شرکت در مطالعه داشته باشند
10. داشتن سوند فولی یا کاندوم شیت جهت تخلیه مثانه
11. شاخص توده بدنی 18/5 کیلوگرم بر متر مربع و بالاتر از آن

معیا ر خروج بیمار:

1. بستری مجدد بیمار در طی مطالعه
2. ایتلا به بیماری پوستی در طی مطالعه
3. مصرف داروی موثر بر ابتلا به زخم بستر یا عفونت ادراری در طی مطالعه
4. عدم رضایت یا انصراف بیمار یا همراهی از همکاری

معیار ورود مراقب:

1. مراقب اصلی بیمار مسئول اصلی نگهداری بیمار باشد
2. سن بالای 18 سال
3. داشتن سواد خواندن و نوشتن
4. ساکن بودن در شهر زاهدان

معیار خروج مراقب:

1. غیبت بیبش از یک جلسه از جلسات اموزشی

حجم نمونه بر اساس مطالعه  Rintala و همکاران (2008) و با حدود اطمینان 95% و توان آزمون آماری 95% و بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد 13 نفر برآورد گردید(56). به منظور در نظر گرفتن ریزش احتمالی و امکان انجام آزمون های آماری در این مطالعه در هر گروه 25  نفر و در مجموع 50 نفر حجم نمونه برآورد گردید.

   - 12.53

     =1.96           = 1.64

                        1-P₁₌ 0.67                                                                                                                                                           P₁=0.33                                                                                                                                       

                     1- P₂₌ 0.1                                                                                                                                                           P_2=0.9  

پس از مراجعه پژوهشگر به محیط پژوهش ابتدا به صورت در دسترس و اعمال معیارهای ورود بیماران و مراقبین آنها انتخاب شده سپس به صورت مساوی به دو گروه مداخله(دریافت کننده آموزش منزل محور) و کنترل(مراقبت های روتین) تخصیص خواهند یافت.

جهت جمع آوری اطلاعات، از  پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک، ابزار خطرسنجی زخم بستر برادن و فرم ارزیابی زخم بستر استفاده خواهد شد.

پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک:

این پرسشنامه شامل اطلاعات مربوط به بیمار و اطلاعات فردی مراقب (شامل سن ،جنس،تحصیلات،شغل،نسبیت خویشاوندی) می باشد.این قسمت از پرسشنامه با استفاده از اطلاعات پرونده بیمار و مصاحبه با مراقب توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد.

معیار زخم بستر برادن:

معیار برادن[1] اولین بار توسط برادن وبرگسترون در سال  1987 ارائه گردید. این معیار شامل 6 پارامتر درک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه و نیروی سایشی می باشد. ابزار برادن در ایران به عنوان حساس ترین و اختصاصی ترین ابزار خطر زخم فشاری کاربرد دارد. از این پرسشنامه در مطالعات مختلفی جهت بررسی خطر زخم بستر استفاده شده است. حساسیت این مقیاس 83-100درصد و ویژگی آن 64-77 درصد است. روایی پرسشنامه از طریق بررسی اعتبار محتوی صورت گرفت این پرسشنامه از طریق مشاهده بیماران تکمیل گردید و چک لیست آن در داخل کشور به تایید اعضای هیات علمی دانشکده پرستاری و مامایی تهران رسانده شده است  و مورد تأیید بسیاری از پژوهشگران قرارگرفته است (58). در مطالعه حاضر پایایی ابزار مجددا با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ ارزیابی خواهد شد.

فرم بررسی زخم بستر:

طبقه بندی 4 مرحله ای زخم که توسط هیات بین المللی زخم فشاری در سال 1989پیشنهاد شده و توسط مدیریت انجمن زخم استرالیا تصویب شده شامل:

مرحله1: بصورت قرمزی در پوست های روشن و آبی ارغوانی در پوست های تیره.

مرحله 2: از دست رفتن اپیدرم یا درم بصورت خراشیدگی یا ساییدگی بدون آسیب به بافت چربی.

مرحله 3: تخریب کامل پوستی و نکروز شدن بافت ها با آسیب به چربی زیر درم.

 مرحله 4: تخریب کامل بافتی همراه با آسیب به ماهیچه تاندون استخوان (59).

این ابزار در مطالعات مختلف در ایران استفاده شده است .اعتبار این ابزار توسط بلورچی با روش شاخص اعتبار محتوا بررسی شده است.پایایی این ابزاردرمطالعه بلورچی   با روش مشاهده همزمان در سال 1388 در  بیمارستان وابسته به علوم پزشکی شهید بهشتی بررسی شده و ضریب همبستگی درون رده ایی محاسبه شده که پایایی 88/0 بدست آمده است(60).

پس از تصویب پروپوزال پیشنهادی در شورای پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی زاهدان و کسب موافقت کمیته اخلاق از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، پژوهشگر با در دست داشتن معرفینامه کتبی از معاونت تحقیقات دانشگاه علوم پزشکی به دفتر ریاست محترم  بیمارستان خاتم الانبیا(ص) زاهدان، مراجعه کرده و مجوز ورود به محیط پژوهش را دریافت خواهد کرد.سپس با مجوز دریافتی  به بخش جراحی اعصاب مراجعه کرده و پس از هماهنگی با سرپرستار محترم بخش، بیماران و مراقبین بیماران واجد شرایط این پژوهش، به صورت در دسترس انتخاب می شوند؛ به این صورت که پژوهشگر با مراقبین بیماران صحبت کرده، برای هریک از شرکت کنندگان موضوع تحقیق، اهداف، مراحل تحقیق را توضیح خواهد داد و جهت همکاری از مراقبین بیماران دعوت بعمل می آید.برای افراد جنبه اختیاری بودن در این پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات توضیح داده می شود. در نهایت رضایت نامه کتبی از مراقب اصلی بیمار گرفته خواهد شد.به شرکت کنندگان توضیح داده خواهد شد که برای ترک و ادامه مطالعه آزادی عمل دارند و عدم مشارکت و یا خروج از مطالعه هیچ تاثیری بر روند درمان بیمارشان نخواهد داشت.مراقبین در ابتدا با روش نمونه گیری در دسترس انتخاب  وشاخص توده بدنی سنجیده می شود در صورتی که شاخص توده بدنی 5/18 کیلوگرم بر متر مربع و بیش تر باشد (61)و سایر معیار های ورود به مطالعه را داشته باشد، وارد مطالعه شده و به دو گروه مساوی 35 نفره مداخله و کنترل تقسیم خواهند شد.

چنانچه بیمار  و مراقب در گروه مداخله قرار گرفت ، ابتداپرسشنامه اطلاعات دموگرافیک بیمار و مراقب وی تکمیل خواهد شد و سپس یک نمونه ادراری استریل از کاتتر ادراری بیمار گرفته خواهد شد .

جهت گرفتن نمونه ادراری :

• ابتدا دستکش پوشیده
• کاتتر ادراری بیمار، قبل از محل اتصال به کیسه ادراری،  حدود 30 دقیقه کلمپ خواهد شد
• محل ورود نیدل به سوند با الکل 70 درصد ضدعفونی شده
• 20 سی سی ادرار به داخل سرنگ کشیده خواهد شد
• نمونه را به ظرف استریل مخصوص نمونه گیری انتقال داده خواهد شد و سپس روی ظرف برچسب مشخصات بیمار زده خواهد و در ظرف کمتر از نیم ساعت به آزمایشکاه ارسال خواهد شد.

نمونه ادرار  در آزمایشگاه به روش لوپ کالیبره در دو محیط Blood agar و EMB کشت داده خواهد شد.پلیت ها به مدت 48 ساعت در دمای 37 درجه انکوباتور قرار خواهند گرفت.در صورتی که کلونی رشد نکند جواب آزمایش منفی گزارش خواهد شد .اما در پلیت هایی که کلنی رشد کند، تعداد کلنی ها شمارش شده و در عکس ضریب حجم لوب ضرب خواهد شد.در صورتی که تعداد کلنی ها ده به توان پنج در میلی لیتر یا بیش از آن بدست بیاید،آزمایش مثبت تلقی خواهد شد.

مداخله برابر محتوای تعیین شده به صورت چهار جلسه آموزشی چهره به چهره در منزل و محیط واقعی زندگی بیمار و ارائه یک کتابچه آموزشی و نمایش فیلم آموزشی می باشد.جلسات آموزشی به ترتیب :یک جلسه دو روز بعد از ترخیص با عنوان تعریف آسیب تروماتیک مغزی و عوارض و خطرات طولانی مدت احتمالی در بیماران ، در روز سوم یعد از ترخیص، اهمیت خانواده در مراقبت از بیمار دارای ناتوانی، تعریف زخم بستر، مکانیسم های ایجاد کننده و مستعد کننده بیمار به زخم بسترآموزش داده خواهد شد. در روز چهارم بعد ترخیص  با حضور در منزل بیمار، روش های پیشگیری از زخم بستر و نحوه استفاده و نگهداری از وسایل کمکی پیشگیری از زخم بستر و روز پنجم بعد از ترخیص، تعریف عفونت ادراری، مکانیسم های ایجاد کننده و مستعد کننده عفونت ادراری،روش صحیح کاتتریزاسیون و روش های پیشگیری از عفونت ادراری در منزل بیمار به مراقب اصلی وی ارائه خواهد شد . بعد از آخرین جلسه آموزشی در منزل، پژوهشگر هر دو هفته از طریق تماس تلفنی با مراقب اصلی بیمار ارتباط برقرار کرده و اطلاعات لازم را دریافت می کند.در صورتی که بیمار دارویی مصرف کند که بر ابتلا به زخم بستر یا عفونت ادراری موثر باشد نمونه مورد نظر از مطالعه حذف خواهد شد.همچنین محقق یک شماره تلفن در اختیار مراقبین بیماران قرار خواهد داد تا در صورت داشتن مشکل و نیاز آموزشی با محقق ارتباط برقرار کنند.بعد از گذشت چهار هفته از آخرین جلسه آموزشی مجدداً پژوهشگر با حضور در منزل، بیمار را از نظر بروز زخم بستر و عفونت ادراری مورد بررسی قرار خواهد داد. جهت بررسی زخم بستر از فرم بررسی زخم بستر استفاده خواهد شد و جهت بررسی بروز عفونت ادراری مجدداً یک نمونه ادراری استریل از بیمار گرفته خواهد شد.و جهت بررسی عفونت ادراری به آزمایشگاه ارسال خواهد شد.

چنانچه بیمار ومراقب در گروه کنترل قرار گرفت  در این گروه نیز مانند گروه مداخله در ابتدا از بیمار نمونه ادراری جهت  کشت ادرار به منظور بررسی عفونت ادراری گرفته خواهد شد. به مراقبین بیماران گروه کنترل هیچ آموزشی داده نخواهد شد و این گروه  فقط آموزش های روتین هنگام ترخیص را دریافت خواهند نمود.در این گروه نیز بعد از گذشت چهار هفته هفته از ترخیص بیمار ، مجدداً بیمار از نظر زخم بستر و عفونت ادراری مورد بررسی قرار خواهد گرفت.در انتهای تحقیق جهت رعایت اخلاق ،کلیه محتوای آموزش داده شده به گروه مداخله به صورت کتابچه آموزشی تهیه خواهد شد و در اختیار گروه کنترل نیز قرار خواهد گرفت.مهم ترین مانع اجرایی این طرح عدم رضایت مراقبین به حضور در منزل می باشد که با توضیح کامل اهداف،نحوه اجرا و فواید این طرح میتوان تا حدودی این مانع را برطرف نمود.

جدول زمانبندی محتوای اموزشی:

داده های گردآوری شده وارد نرم افزار آماری SPSS نسخه 21 شده. در ابتدا نرمالیتی داده ها با آزمون شاپیرو ویلک بررسی شده و در صورت تبعیت داده ها از توزیع نرمال به منظور مقایسه میانگین ها در  هر گروه قبل و بعد از آزمون تی زوج و برای مقایسه میانگین بین دو گروه از آزمون تی مستقل استفاده خواهد شد.برای مقایسه متغیرهای کیفی دو گروه هم از آزمون کای دو استفاده خواهد شد. در صورت عدم تبعیت از توزیع نرمال از تست های معادل ناپارامتریک من ویتنی یو و ویلکاکسون استفاده خواهد شد. به منظور تعیین اثربخشی مداخله و همزمان کنترل اثر پیش آزمون و برخی متغیرها از آزمون تحلیل کوواریانس استفاده خواهد شد. سطح معناداری کمتر از 0/05 در این تحلیل مد نظر قرار خواهد گرفت.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392

1.کسب رضایت آگاهانه در کلیه تحقیقاتی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می گیرد ضروری است. در مورد تحقیقات مداخله ای، کسب رضایت آگاهانه باید کتبی باشد.
2.ارجحیت منافع جامعه یا پیشرفت علم نمی تواند توجیهی برای قرار دادن آزمودنی در معرض ضرر و زیان غیرمعقول باشد و یا محدودیتی در اعمال اراده و اختیار او ایجاد نماید. 
3. کسب رضایت آگاهانه بایستی فارغ ازهرگونه اجبار ، تهدید ، تطمیع و اغوا انجام گیرد، درغیراینصورت رضایت اخذ شده باطل و هیچ اثر قانونی بر آن مترتب نیست و درصورت بروز هرگونه خسارت، مسئولیت آن متوجه پژوهشگر خواهد بود.
4. درمواردی که به لحاظ تشکیلاتی، محقق موقعیتی بالاتر و موثرتر نسبت به آزمودنی داشته باشد، علت انتخاب آزمودنی باید به تایید کمیته اخلاق در پژوهش رسیده وتوسط فردی ثالث، رضایت آگاهانه کسب شود.
5. درانجام تحقیقات علوم پزشکی اعم از درمانی و غیردرمانی ، محقق مکلف است اطلاعات مربوط به روش اجراء و هدف از انجام تحقیق، زیان های احتمالی، فواید، ماهیت و مدت تحقیق را به میــزانی که با آزمودنی ارتباط دارد به وی مفهوم نموده و به سئوالات او پاسخ های قانع کننده دهد و مراتب مذکور را در رضایت نامه قید نماید.
6. درتحقیقات علوم پزشکی باید قبل از انجام تحقیق، تمهیدات لازم (از قبیل امکانات پیشگیری ، تشخیصی ، درمانی) فراهم گردد و درصورت بروز خسارت غیرمتعارف جبران شود. 
7. نحوه ارائه گزارش یا اعلام نتیجه تحقیقات می باید متضمن رعایت حقوق مادی و معنوی عناصر ذیربط ( آزمودنی، پژوهشگر، پژوهش و سازمان مربوطه) باشد.
8. محقق باید به آزمودنی اعلام نماید که می تواند در هر زمان که مایل باشد از شرکت در تحقیق منصرف شود. بدیهی است در صورت انصراف پژوهشگر مکلف است مواردی را که ترک تحقیق، تبعات نامطلوبی نصیب آزمودنی می نماید به ایشان تفهیم نموده و او را حمایت کند.
9. چنانچه به نظر پژوهشگر ارائه بعضی از اطلاعات به آزمودنی منجر به مخدوش شدن نتایج تحقیق گردد. عدم ارائه این اطلاعات می بایستی با تایید کمیته اخلاق در پژوهش باشد و ضمنا' برنامه ریزی کاملی جهت آگاهی به موقع آزمودنی از آن اطلاعات تدارک دیده شود.
10. مسئولیت تفهیم اطلاعات به آزمودنی به عهده محقق است، در مواردی که فرد دیگری این اطلاعات را به آزمودنی بدهد از محقق سلب مسئولیت نمی گردد. 
11. شرکت دادن آزمودنی در پژوهش بدون ارائه اطلاعات مربوط به پژوهش ممنوع است مگر اینکه آزمودنی، آگاهانه از حق خود درکسب اطلاعات صرفنظر کرده باشد.
12. درتحقیقات کارآزمایی بالینی (Clinical Trials) که وجود دو گروه شاهد و مورد ضروری است بایستی به آزمودنی ها اطلاع داد که در تحقیقی شرکت کرده اند که ممکن است بطور تصادفی در یکی از دوگروه فوق قرار گیرند.
13. درتحقیقات درمانی میزان ضرر و زیان (Risk) بایستی کمتر از منافع (Benefits) تحقیق باشد مرجع تشخیص نفع و ضرر، کمیته اخلاق در پژوهش می باشد که پس از مشورت با متخصصان حرفه ای رشته مربوطه اعلام نظر می نماید.
14. درتحقیقات غیر درمانی میزان ضرر قابل پذیرش نبایستی از میزان ضرری که آزمودنی در زندگی روزمره با آن ها مواجه است بیشتر باشد توضیح آنکه درمحاسبه ضرر وزیان در زندگی روزمره، ضرورت دارد آن دسته از ضرر و زیان هایی که آزمودنی به اقتضای موقعیت و شرایط شغلی ، سنی ، زمانی و مکانی با آن ها مواجه می باشد مستثنی گردد.
15. عملی بودن، ساده بودن، راحت بودن، سریع بودن، اقتصادی بودن و مشابه آن نمی تواند توجیهی برای مواجه نمودن آزمودنی با ضرر و زیان اضافی در تحقیق باشد.
16. در تحقیقاتی که دارای زیان احتمالی بوده و آزمودنیهایی در آن ها مورد پژوهش قرار می گیرند که دچار فقر فرهنگی یا اجتماعی و یا مالی هستند. لازم است درک صحیح آزمودنیها از این زیان ها، مورد تایید کمیته اخلاق در پژوهش قرار گیرد.
17. محقق موظف است که اطلاعات مربوط به آزمودنی را بعنوان راز تلقی و آن را افشاء ننموده و ضمناً شرایط عدم افشاء آن را نیز فراهم کند، مگر آنکه در این مسیر محدودیتی داشته باشد که در اینصورت باید قبلاً آزمودنی را مطلع نماید.
18. در مواردی که آزمودنی از نوع دارو در تحقیق بی اطلاع باشد، محقق بایستی ترتیبی اتخاذ نماید که در شرایط ضروری، اطلاعات مربوط به دارو را در اختیار آزمودنی و یا پزشک معالج او قرار دهد.
19. هرگونه صدمه جسمی وزیان مالی که در پی انجام تحقیق بر آزمودنی تحمیل شود بایستی مطابق قوانین موجود جبران گردد.
20. انجام روشهای گوناگون تحقیق نباید مغایر با موازین دینی و فرهنگی آزمودنی وجامعه باشد.
 

از محدودیت های اجرای طرح عدم همکاری مراقبین بیماران مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی جهت حضور در منزل خواهد بود که با توضیح اهمیت این طرح و فواید آن، خانواده ها را تشویق به مشارکت خواهیم کرد.

آسیب تروماتیک مغزی،عفونت ادراری،زخم بستر

Urinary Tract infection, Bedsore, Traumatic Brain Injury

1.            Alarcon JD, Rubiano AM, Okonkwo DO, Alarcon J, Martinez-Zapata MJ, Urrutia G, et al. Elevation of the head during intensive care management in people with severe traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD009986.

2.            Zarshenas S, Horn SD, Colantonio A, Jaglal S, Cullen N. Content of inpatient rehabilitation for patients with traumatic brain injury: A comparison of Canadian and American facilities. Brain Inj. 2019;33(12):1503-12.

3.            Gomez-de-Regil L. Assessment of Executive Function in Patients with Traumatic Brain Injury with the Wisconsin Card-Sorting Test. Brain Sci. 2020;10(10).

4.            Fan MC, Li SF, Sun P, Bai GT, Wang N, Han C, et al. Early Intensive Rehabilitation for Patients with Traumatic Brain Injury: A Prospective Pilot Trial. World Neurosurg. 2020;137:e183-e8.

5.            Osis SL, Diccini S. Incidence and risk factors associated with pressure injury in patients with traumatic brain injury. Int J Nurs Pract. 2020;26(3):e12821.

6.            Forslund MV, Perrin PB, Roe C, Sigurdardottir S, Hellstrom T, Berntsen SA, et al. Global Outcome Trajectories up to 10 Years After Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. Front Neurol. 2019;10:219.

7.            Kane AW, Diaz DS, Moore C. Physical Therapy Management of Adults with Mild Traumatic Brain Injury. Semin Speech Lang. 2019;40(1):36-47.

8.            Azouvi P, Arnould A, Dromer E, Vallat-Azouvi C. Neuropsychology of traumatic brain injury: An expert overview. Rev Neurol (Paris). 2017;173(7-8):461-72.

9.            VARTANIAN M, HATAMI J, KHAZAEI A, BAHRAMI EHSAN H. EFFECTIVENESS OF GROUP THERAPY BASED ON COGNITIVE REHABILITATION OF MEMORY AND EXECUTIVE FUNCTIONING IN PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY. APPLIED PSYCHOLOGICAL RESEARCH QUARTERLY. 2016;7(2 #P00126):-.

10.          M H, Hadavi M, Sh E. Assessment of epidemiology of traumatic brain injuries and its consequences in Rafsanjan: A descriptive study. Community Health journal. 2015;9:37-46.

11.          Di BS, Wei M, Ma WJ, Zhang Q, Lu AQ, Wang H, et al. A critical review to traumatic brain injury clinical practice guidelines. Medicine (Baltimore). 2019;98(9):e14592.

12.          Vaezipour A, Whelan BM, Wall K, Theodoros D. Acceptance of Rehabilitation Technology in Adults With Moderate to Severe Traumatic Brain Injury, Their Caregivers, and Healthcare Professionals: A Systematic Review. J Head Trauma Rehabil. 2019;34(4):E67-E82.

13.          Kim DY, Pyun SB. Prediction of functional outcome and discharge destination in patients with traumatic brain injury after post-acute rehabilitation. Int J Rehabil Res. 2019;42(3):256-62.

14.          Borgen IMH, Lovstad M, Andelic N, Hauger S, Sigurdardottir S, Soberg HL, et al. Traumatic brain injury-needs and treatment options in the chronic phase: Study protocol for a randomized controlled community-based intervention. Trials. 2020;21(1):294.

15.          Allanson F, Pestell C, Gignac GE, Yeo YX, Weinborn M. Neuropsychological Predictors of Outcome Following Traumatic Brain Injury in Adults: a Meta-Analysis. Neuropsychol Rev. 2017;27(3):187-201.

16.          Cannella LA, McGary H, Ramirez SH. Brain interrupted: Early life traumatic brain injury and addiction vulnerability. Exp Neurol. 2019;317:191-201.

17.          Kreitzer N, Rath K, Kurowski BG, Bakas T, Hart K, Lindsell CJ, et al. Rehabilitation Practices in Patients With Moderate and Severe Traumatic Brain Injury. J Head Trauma Rehabil. 2019;34(5):E66-E72.

18.          McNett M. Nursing-Sensitive Outcomes After Severe Traumatic Brain Injury: A Nationwide Study. J Neurosci Nurs. 2018;50(3):155-6.

19.          Odgaard L, Aadal L, Eskildsen M, Poulsen I. Nursing Sensitive Outcomes After Severe Traumatic Brain Injury: A Nationwide Study. J Neurosci Nurs. 2018;50(3):149-54.

20.          Choustikova J, Turunen H, Tuominen-Salo H, Coco K. Traumatic brain injury patients' family members' evaluations of the social support provided by healthcare professionals in acute care hospitals. J Clin Nurs. 2020;29(17-18):3325-35.

21.          Egan M, Savage I. Women Family Members’ Experiences of Involvement in Adult Inpatient Traumatic Brain Injury Rehabilitation. The Open Journal of Occupational Therapy. 2018;6.

22.          Menegueti MG, Ciol MA, Bellissimo-Rodrigues F, Auxiliadora-Martins M, Gaspar GG, Canini S, et al. Long-term prevention of catheter-associated urinary tract infections among critically ill patients through the implementation of an educational program and a daily checklist for maintenance of indwelling urinary catheters: A quasi-experimental study. Medicine (Baltimore). 2019;98(8):e14417.

23.          Jiang HH, Kokiko-Cochran ON, Li K, Balog B, Lin CY, Damaser MS, et al. Bladder dysfunction changes from underactive to overactive after experimental traumatic brain injury. Exp Neurol. 2013;240:57-63.

24.          Andraweera N, Seemann R. Acute rehospitalisation during the first 3 months of in-patient rehabilitation for traumatic brain injury. Aust Health Rev. 2016;40(1):114-7.

25.          Mansoor SN, Rathore FA. Bladder management practices in spinal cord injury patients: A single center experience from a developing country. J Spinal Cord Med. 2019;42(6):786-90.

26.          Lucke-Wold B, Vaziri S, Scott K, Busl K. Urinary dysfunction in acute brain injury: A narrative review. Clin Neurol Neurosurg. 2020;189:105614.

27.          Cardenas DD, Moore KN, Dannels-McClure A, Scelza WM, Graves DE, Brooks M, et al. Intermittent catheterization with a hydrophilic-coated catheter delays urinary tract infections in acute spinal cord injury: a prospective, randomized, multicenter trial. PM R. 2011;3(5):408-17.

28.          Chenoweth C, Saint S. Preventing catheter-associated urinary tract infections in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2013;29(1):19-32.

29.          Salameh A, Mohajer MA, Daroucihe RO. Prevention of urinary tract infections in patients with spinal cord injury. CMAJ. 2015;187(11):807-11.

30.          Cox L, Cameron AP. Prevention of Urinary Tract Infection for Patients with Neurogenic Bladder. Current Bladder Dysfunction Reports. 2014;9(4):282-8.

31.          Sáenz-Montoya X, Grillo-Ardila CF, Amaya-Guio J, Muñoz-Vesga J. Use of non-pharmacological interventions during urinary catheter insertion for reducing urinary tract infections in non-immunocompromised adults. A systematic review. Revista de la Facultad de Medicina. 2020;68:24-33.

32.          Lee KC, Chao YF, Wang YM, Lin PC. A nurse-family partnership intervention to increase the self-efficacy of family caregivers and reduce catheter-associated urinary tract infection in catheterized patients. Int J Nurs Pract. 2015;21(6):771-9.

33.          Ganesh S, Guernon A, Chalcraft L, Harton B, Smith B, Louise-Bender Pape T. Medical comorbidities in disorders of consciousness patients and their association with functional outcomes. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2013;94(10):1899-907.

34.          Krebs J, Wollner J, Pannek J. Risk factors for symptomatic urinary tract infections in individuals with chronic neurogenic lower urinary tract dysfunction. Spinal Cord. 2016;54(9):682-6.

35.          Zhang YB, Cheng YN. A randomized controlled trial of neuromuscular electrical stimulation for chronic urinary retention following traumatic brain injury. Medicine (Baltimore). 2019;98(2):e14106.

36.          Coco K, Tossavainen K, Jääskeläinen JE, Turunen H. Finnish nurses' views of support provided to families about traumatic brain injury patients' daily activities and care. Journal of Nursing Education and Practice. 2013;3(3):112.

37.          Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol. 2019;81(4):881-90.

38.          Karimian M, Sarokhani D, Sarokhani M, Sayehmiri K, Mortazavi Tabatabai SA. Prevalence of bedsore in Iran: a systematic review and meta-analysis. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2016;26(136):202-10.

39.          Duvall J, Karg P, Brienza D, Pearlman J. Detection and classification methodology for movements in the bed that supports continuous pressure injury risk assessment and repositioning compliance. J Tissue Viability. 2019;28(1):7-13.

40.          Blackburn J, Ousey K, Taylor L, Moore B, Patton D, Moore Z, et al. The relationship between common risk factors and the pathology of pressure ulcer development: a systematic review. J Wound Care. 2020;29(Sup3):S4-S12.

41.          Wei M, Wu L, Chen Y, Fu Q, Chen W, Yang D. Predictive Validity of the Braden Scale for Pressure Ulcer Risk in Critical Care: A Meta-Analysis. Nurs Crit Care. 2020;25(3):165-70.

42.          Al Aboud AM, Manna B. Wound Pressure Injury Management.  StatPearls. Treasure Island (FL)2021.

43.          Ashraf E, ElDaharja T, Dukhan N. Effect of an educational program on a family caregiver's prevention and management of pressure ulcers in bedridden patients after discharge from hospitals in Palestine. International Journal of Medical Science and Public Health. 2015;4.

44.          Karimi F, Yaghoubinia F, Keykhah A, Askari H. Investigating the Effect of Home-Based Training for Family Caregivers on the Incidence of Bedsore in Patients with Stroke in Ali Ebne Abitaleb Hospital, Zahedan, Iran: A Clinical Trial Study. Iranian Journal Of Medical - Surgical Nursing. 2018;7(3):3-.

45.          GHADERI H, SHAFIEE H, AMERY H, VAFAEINASAB MR. THE COST - EFFECTIVENESS ANALYSIS OF HOSPITAL COMPARED TO AT HOMECARE FOR CVA PATIENTS. JOURNAL OF HEALTHCARE MANAGEMENT (JOURNAL OF HEALTH SYSTEM). 2013;4(3-4 (SERIAL 10)):-.

46.          Gelaw AY, Janakiraman B, Gebremeskel BF, Ravichandran H. Effectiveness of Home-based rehabilitation in improving physical function of persons with Stroke and other physical disability: A systematic review of randomized controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(6):104800.

47.          Hart T, Driver S, Sander A, Pappadis M, Dams-O'Connor K, Bocage C, et al. Traumatic brain injury education for adult patients and families: a scoping review. Brain Inj. 2018;32(11):1295-306.

48.          Azman A, Jali NA, Jamir Singh PS, Abdullah JM, Ibrahim H. Family roles, challenges and needs in caring for traumatic brain injury (TBI) family members: a systematic review. Journal of Health Research. 2020;34(6):495-504.

49.          Ebrahimi S, Kalani Z. Effect of the Performance of the Liaison Nurses on the Motor Complications in Stroke Patients after Discharge: A Randomized Clinical Trial. Iran Journal of Nursing. 2019;32(120):14-25.

50.          Rezai MS, Bagheri-Nesami M, Nikkhah A. Catheter-related urinary nosocomial infections in intensive care units: An epidemiologic study in North of Iran. Caspian J Intern Med. 2017;8(2):76-82.

51.          Mohammed H, Alhammadi A, Rekha J, Ogale, Rasheed H. Effectiveness of Home Caregivers Teaching Program on Prevention of Decubitus Ulcer in Bed Ridden Elderly Patients. 2020:2373-7670.

52.          Xiaohong X. Effects of family-based follow-up health education on preventing pressure sores and emotional status in patient with heart failure. Chinese Journal of Integrative Nursing. 2017;3(3):119-21.

53.          DavidpP. Community Based fanliy Responsive psycho education

Nation Institute of Mental heath2004 (IR 24MH 59217)

54.          Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rector's The Kidney. 9 ed2011.

55.          Amirifar S, Reza Masouleh S, Pourshikhian M, Monfared A, Kazemnejad Leili E. Predictive value of Braden Scale in pressure ulcer occurrence in hospitalized patients. Journal of Holistic Nursing and Midwifery. 2013;23(2):8-15.

56.          Rintala DH, Garber SL, Friedman JD, Holmes SA. Preventing recurrent pressure ulcers in veterans with spinal cord injury: impact of a structured education and follow-up intervention. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2008;89(8):1429-41.

57.          Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health. 1994;17(6):459-70.

58.          Abdi-Doorbashi A, Zolfaghari M, Mahmoudi A, Mehran A. The effect of application of Braden pressure ulcer risk assessment tool on performance of critical care nurses. Cardiovascular Nursing Journal. 2016;5(1):44-51.

59.          Cooper CP, Gelb CA. Opportunities to Expand Colorectal Cancer Screening Participation. J Womens Health (Larchmt). 2016;25(10):990-5.

60.          BOLOURCHIFARD F, ABDOLRAHIMI M, YAGHMAEI F, AKBARZADEH BAGHBAN A. FACTORS ASSOCIATED WITH PRESSURE SORE IN PATIENTS ADMITTED TO THE ORTHOPEDIC WARD. JOURNAL OF HEALTH PROMOTION MANAGEMENT (JHPM). 2015;4(2 (14)):-.

61.          Raymond، LKMJL. Principles of Krauss nutrition: Evaluation, diagnosis and nutritional intervention. 14, editor2018.

مقیاس بررسی خطر زخم بستر برادن

معیار برادن[1] اولین بار توسط برادن وبرگسترون در سال  1987 ارائه گردید. این معیار شامل 6 پارامتر درک حسی، رطوبت، فعالیت، تحرک، تغذیه و نیروی سایشی می باشد. هر یک از این پارامترها به غیر از نیروی سایشی، از شماره 1تا 4 و نیروی سایشی از شماره 1تا 3 امتیازبندی شده است. امتیاز 1 وضعیت بدتر و امتیاز 4 وضعیت بهتر را نشان می دهد. بر اساس این مقیاس، نمره کمتر از 12 خطر بالای ابتلاء به زخم بستر، نمره 13-14 خطر متوسط، نمره 15-16 در فرد کمتر از 75 سال خطر کم و نمره 15-18 در فرد بالای 75 سال خطر کم را نشان می دهد .در انتها پس از جمع هر یک از امتیازها نمره نهایی به دست می آید که هر چه نمره پایین تر باشد، نشان دهنده خطر  بالای ابتلاء به زخم بستر است؛ حداکثر امتیاز نیز 23 می باشد(57). ابزار برادن در ایران به عنوان حساس ترین و اختصاصی ترین ابزار خطر زخم فشاری کاربرد دارد. از این پرسشنامه در مطالعات مختلفی جهت بررسی خطر زخم بستر استفاده شده است. حساسیت این مقیاس 83-100درصد و ویژگی آن 64-77 درصد است. روایی پرسشنامه از طریق بررسی اعتبار محتوی صورت گرفت این پرسشنامه از طریق مشاهده بیماران تکمیل گردید و چک لیست آن در داخل کشور به تایید اعضای هیات علمی دانشکده پرستاری و مامایی تهران رسانده شده است  و مورد تأیید بسیاری از پژوهشگران قرارگرفته است (58). در مطالعه حاضر پایایی ابزار مجددا با محاسبه ضریب آلفای کرونباخ ارزیابی خواهد شد.

پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک

فرم ارزیابی زخم بستر

بررسی تاثیر آموزش منزل محور بر بروز عفونت ادراری و زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی ترخیص شده از بیمارستان خاتم الانبیا(ص) شهر زاهدان در سال 1400

ندارد

آگاهی از روش های پیشگیری از عفونت ادراری و زخم بستر در بیماران با آسیب تروماتیک مغزی

این پژوهش هیچگونه عارضه جانبی در پی نخواهد داشت.

این پژوهش هچگونه عارضه جانبی در پی نخواهد داشت.اما در صورت بروز عوارض احتمالی قابل انتساب به پژوهش، جبران آن بر عهده مجری یا مجریان طرح تحقیقاتی خواهد بود.

در این پژوهش هزینه بر عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار و مراقبین وی هیچ هزینه ایی پرداخت نخواهند کرد.

در صورت عدم پذیرش بیمار و مراقبین در این پژوهش نیاز به مداخله دیگری جهت جایگزین کردن نخواهد بود و بیمار طبق روال عادی تحت درمان های لازم قرار خواهد گرفت.

نتایج به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج به صورت محرمانه و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

در صورت ایجاد سوال و یا نیاز به اطلاعات بیش تر با تماس با شماره ذیل به کلیه سوالات بیماران و مراقبین وی پاسخ داده خواهد شد.

09394938864(علی ارباب)

شرکت من در مطالعه کاملا اختیاری است وآزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آن که تغییری در نحوه رفتار پزشک درمان گر یا نحوه درمان ومراقبت از بیمار اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم