میزان و علل مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397-1399با رویکرد ICD-10

شاخص‌های بهداشتی نمایانگر سطح سلامت در جوامع مختلف هستند و میزان مرگ و میر کودکان یکی از شاخص‌های مهمی است که تحت تاثیر عوامل گوناگونی مانند وضعیت بهداشتی، اقتصادی، سیاسی، فرهنگی و اقتصادی جوامع می‌باشد (1-3). نظر به اهمیت شاخص میزان مرگ و میر کودکان زیر پنج سال، در سال 2000 کشورهای عضو سازمان ملل متحد در قالب اهداف توسعه هزاره توافق کردند که میزان این شاخص را در فاصله سال‌های 1990 تا 2015 به دو سوم کاهش دهند (3-6). در سطح جهانی تعداد مرگ و میرهای زیر 5 سال از 7/12 میلیون نفر در 1990 به 9/5 میلیون نفر در سال 2015 کاهش یافت و در ایران نیز میزان این شاخص به طور چشمگیری از 91 در هزار تولد زنده در سال 1990 به 43 مرگ در 2015 کاهش یافت (3).

اگرچه مرگ و میر کودکان در سراسر جهان روند کاهشی دارد تخمین زده می شود که بیش از شش میلیون کودک قبل از سن پنج سالگی فوت کنند. این در حالی است که اکثر علل مرگ قابل پیشگیری هستند و عمدتا در کشورهای فقیر رخ می‌دهند. نابرابری قابل ملاحظه‌ای بین کشورها در میزان مرگ کودکان وجود دارد به طوری که شش کشور مسئول 50 درصد مرگ و میرهای کودکان زیر 5 سال در کل جهان هستند (2). پس از پایان دوران توسعه هزاره، جامعه بین‌الملل چارچوب جدیدی با نام اهداف توسعه پایدار ایجاد کردند. در این تعهد جدید کشورهای عضو باید تا سال 2030 مرگ و میر کودکان زیر 5 سال را تا 25 مورد در هر هزار تولد زنده کاهش دهند (7, 8). اولین قدم برای کاهش مرگ و میر کودکان، شناسایی عوامل خطر آن است. با شناسایی عوامل خطر و پیشگیری از وقوع آنها کودکان کمتری از بین می روند و والدین کمتری دچار اندوه و آسیب‌های روحی و اجتماعی خواهند شد (4).

شایع‌ترین علل مرگ و میر در مناطق مختلف متفاوت است. در پژوهشی که در سال 2007 در ایران انجام شد شایع‌ترین علل مرگ و میر کودکان 1 تا 59 ماهه در ایران به ترتیب ناهنجاری‌های مادرزادی و کروموزومی، حوادث و جراحات غیر عمدی، بیماری‌های تنفسی، عفونی و انگلی و بیماریهای عصبی بود. در این پژوهش به نقل از گزارش سازمان جهانی بهداشت دلایل مرگ در کودکان کمتر از پنج سال در منطقه EMRO به ترتیب اسهال، ذات الریه و سایر علل بودند. در آفریقا ذات الریه، اسهال و مالاریا و در منطقه غرب اقیانوس آرام، ذات الریه، بیماری‌های غیر واگیر و حوادث و جراحات غیرعمدی بود (9). در مطالعه‌ای که در مازندران انجام شد شایع‌ترین علل مرگ در کودکان زیر پنج سال، بیماری‌های تنفسی، قلب و عروق و ناهنجاری‌های مادرزادی ذکر شده بود (10). شایع‌ترین علل مرگ در کودکان 1 تا 59 ماهه در کرمانشاه، حوادث و سوانح، بیماری‌های سیستم تنفسی و سیستم قلبی عروقی ذکر شده بود (1) در حالی‌که در زابل، حوادث و سوانح، بیماری‌های سیستم تنفسی و گوارش از شایع‌ترین علل مرگ بودند (11).

مطابق با پژوهشی که خزاعی و همکارانش انجام دادند، در ایران از 21011 کودک زیر پنج سال که در سال 2015 فوت کردند، علت 3/52 درصد از آنها بیماری‌های عفونی بوده است. روند کاهشی قابل توجهی در میزان‌های مرگ همه علل به جز HIV/AIDS و سیاه سرفه وجود داشت. دامنه این کاهش‌های قابل توجه که مربوط به عفونت‌های تنفسی تحتانی، اسهال، صدمات و مننژیت یا انسفالیت در سال‌های 2000 تا 2015 بود بین 53 تا 77 درصد بود. در طول این دوره بیشترین کاهش در میزان مرگ و میر برای بیماری‌های اسهالی مشاهده شد. از 85/2 در هزار تولد زنده در سال 2000 به 65/0 در هر هزار تولد زنده در 2015 کاهش یافت که کاهش 2/77 درصد با نرخ کاهش 8/12 درصد را نشان داد (2).  

نتایج مطالعات قبلی نشان می‌دهد که نواحی غرب و جنوب شرقی جمهوری اسلامی ایران از جمله سیستان و بلوجستان، خراسان جنوبی، همدان، آذربایجان غربی و کردستان بیشترین تعداد مرگ و میر کودکان زیر 5 سال و کمترین امید به زندگی را داشته‌اند (3). میزان مرگ کودکان در استان سیستان و بلوچستان از 336 در هزار تولد زنده در سال 1962 به 23 در هزار تولد زنده در سال 2015 کاهش یافته است که کاهش 93 درصد و پیشرفت چشمگیری در بقای کودکان در این استان نشان می‌دهد. متوسط کاهش نرخ سالانه در طول 52 سال تقریبا برابر با 5 درصد بود. این ممکن است نشان‌دهنده کاهش بیماری‌های واگیر از طریق مداخلات بهداشتی مانند واکسیناسیون، بهبود تغذیه، افزایش دانش مردم و دسترسی به خدمات پزشکی باشد. می‌‌توان اظهار داشت که استان سیستان و بلوچستان به اهداف توسعه هزاره و حتی توسعه پایدار رسیده است. با توجه به اینکه میزان کاهش در سال‌های ابتدایی بیشتر از سال‌های اخیر بوده است (5) پایش روند مرگ و میر و بررسی شایع‌ترین علل مرگ و میر برای آگاه کردن از اولویت‌بندی بیماری‌ها بسیار مهم است و می‌تواند به سیاست‌گذاران در برنامه‌ریزی بهتر برای سلامت در سطح ملی و محلی کمک کند (2).

بسیاری از آمارهای مراکز و کشورهای مختلف در زمینه مرگ و میر، با یکدیگر قابل مقایسه نیست. برای مقایسه‌پذیری اطلاعات مرگ و میر در سطح بین الملل، باید از تعاریف و قالب‌های یکسان استفاده کرد در این راستا سازمان جهانی بهداشت در جلد دوم دهمین ویرایش کتاب طبقه­بندی بیماری­ها ICD-10، گواهی فوت استانداردی را برای استفاده جهانی پیشنهاد کرده است. تعیین علت زمینه‌ ای مرگ صحیح، تاثیر مهمی در کارآزمایی‌های بالینی و مطالعات مرتبط با بررسی برون­دادهای نظام مراقبت دارد (12).

از آن جایی که ارزیابی نظام‌مند علل مرگ و میر کودکان 1 تا 59 ماهه برای شناسایی عوامل خطر و علل منجر به فوت دارای اهمیت است و از نتایج حاصل می‌توان برای طراحی و اجرای مداخله‌های مناسب‌تری برای کاهش یا پیشگیری از وقوع مجدد چنین مرگ‌هایی استفاده نمود، با توجه به متفاوت بودن موقعیت‌های زمانی و منطقه‌ای در وقوع مرگ و میر نوزادان 1-59 ماهه و از آنجایی که پژوهش مشابهی در سال‌های اخیر یافت نشد که در بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام شده باشد و نظر به ضرورت توجه به عوامـل خطـر مـرگ و میـر نوزادان 1-59 ماهه، ایـن مطالعـه با هدف تعیین علل مرتبط با مرگ و میر کودکان 1 تـا 59 ماهـه در بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 با استفاده از نسخه دهم کتاب بین‌المللی طبقه‌بندی بیماری‌ها انجام خواهد شد.

مطالعات انجام شده در ایران

مخیری و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'برآورد غیرمستقیم مرگ و میر کودکان با استفاده از داده‌های سرشماری 2011 در ایران' انجام دادند. در این مطالعه از تحلیل الگوی فضایی برای برآورد مرگ و میر کودکان در میان استان ها استفاده شد. میزان مرگ و میر نوزادان، کودکان زیر پنج سال، کودکان 1-4 سال و امید به زندگی در هنگام تولد به ترتیب 9/21، 26، 1/4 (مرگ در هر هزار تولد زنده) و 1/72 سال بود. مطابق با یافته‌های این مطالعه مناطق غربی و شمال غربی ایران شامل لرستان، کرمانشاه، کردستان و آذربایجان غربی بالاترین میزان مرگ کودکان را داشتند و باید توجه ویژه‌ای به این استانها در ارتباط با ارزشیابی برنامه‌های بهداشت عمومی شود. علت شکست این برنامه ها در کاهش شاخص‌های مرگ و میر کودکان نیاز به طراحی و اجرای برنامه‌های جدید بهداشت عمومی دارد (3).

دائمی و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'عوامل خطر مرگ و میر نوزادان در ایران: یک مطالعه نظام‌مند' انجام دادند. در این مطالعه، پایگاه های اطلاعاتی ایران داک، ایران مدکس، مگ ایران، اس آی دی و گوگل اسکولار برای منابع فارسی و پایگاه های اطلاعاتی اووید، پاب مد، سایسنس دایرکت، اسکوپوس، آی اس آی، ام بیس و کوکران برای منابع انگلیسی تا ژانویه 2017 جستجو شدند. معیار ورود به مطالعه وجود حداقل یک عامل خطر مرگ و میر نوزادان در ایران بود که با یک گروه کنترل و تحلیل رگرسیون چند متغیره تحلیل شده بود. از 1713 مقاله بازیابی شده، هشت مقاله معیارهای ورود را برآورده کردند. عوامل خطر استخراج و جدول بندی شدند. زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد، سیگارکشیدن و اعتیاد و ناهنجاری از عوامل مهم مرگ و میر نوزادان در ایران بودند. علاوه بر این، فهرست گسترده ای از عوامل خطر بالقوه شناسایی شدند که در بیشتر آنها شواهد بحث برانگیز و ناکافی بودند. عوامل به عوامل قابل تغییر و قابل شناسایی طبقه بندی شدند. مطابق با نتیجه‌گیری این مطالعه، در مورد عوامل خطرساز قابل تغییر مداخلات مناسب و موارد قابل تشخیص، تشخیص زودهنگام و مراقبت های ویژه می تواند از مرگ نوزادان جلوگیری کرده و به کاهش میزان مرگ نوزادان کمک کند (4).

خزاعی و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'تحلیل روند میزان‌های مرگ و میر برای علل منجر به مرگ میان کودکان زیر پنج سال در ایران 2000-2015' انجام دادند. در این مطالعه، داده‌های مرگ و میر کودکان زیر پنج سال از گزارش‌های سازمان جهانی بهداشت استخراج شد. همه میزان‌های مرگ و میر، همه علل و علل خاص در هزار تولد زنده و به تفکیک گروه سنی برای هر سال از 2000 تا 2015 محاسبه شدند. میانگین کاهش نرخ سالانه برای تعیین تغییرات در میزان مرگ استفاده شد. از 21011 کودک زیر پنج سال که در سال 2015 فوت کردند، 3/52 درصد به علل عفونی نسبت داده شدند. میزان کلی مرگ بین کودکان زیر پنج سال از 35 در هزار تولد زنده در سال 2000 به 16 در هزار تولد زنده در سال 2015 کاهش یافت که نشان دهنده کاهش 5/55 درصد در دوره 16 ساله با نرخ میانگین کاهش سالانه 5/5 درصد بود. روند کاهشی قابل توجهی در میزان‌های مرگ و میر همه علل به جز اچ آی وی یا ایدز و سیاه سرفه وجود داشت. مطابق با نتیجه گیری این مطالعه هنوز نسبت تقریبا بالایی از میزان‌های مرگ کودکان در اثر ناهنجاری‌های مادرزادی، نارسی، خفگی هنگام تولد، سپسیس و عفونت‌های حاد تنفسی تحتانی وجود دارد. بنابراین، برای دستیابی به پیشگیری و کنترل بیشتر مرگ و میر، نیاز به استراتژی‌های موثرتری در مراقبت‌های بهداشتی دوران بارداری، نوزادان و کودکان پیشنهاد شده بود (2).

محمدی و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'برآورد میزان مرگ و میر کودکان و روند آن در استان همدان' انجام دادند. در این مطالعه از دو منبع داده؛ سیستم ثبت مرگ و خلاصه داده‌های تاریخچه تولد از سرشماری 2010 برای تخمین میزان مرگ و میر کودکان استفاده کردند. در سطح استان، میزان مرگ و میر کودکان از سال 1990 (97 مرگ در هزار تولد زنده) تا سال 2016 (16 مرگ در هزار تولد زنده) 82 درصد کاهش یافت. در سطح شهرستان در سال 2016 بالاترین میزان مرگ و میر مربوط به شهرستانهای تویسرکان و کبودرآهنگ با 18 در هزار تولد زنده بود و کمترین میزان مربوط به شهرستان همدان و رازان با 12 مرگ در هزار تولد زنده بود. بالاترین و کمترین میزان کاهش مربوط به شهرستان‌های رازان و کبودرآهنگ از 1990 تا 2016 بود. مطابق با نتیجه‌گیری این مطالعه میزان مرگ و میر کودکان هم در سطح استان‌ها و هم در سطح شهرستان‌ها به شدت کاهش یافت. با وجود تفاوت بین شهرستانهای استان همدان، سطح تحصیلات مادران و سطح درآمد با نابرابری‌ها مرتبط بود (6).

درخشان‌زاده و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'برآورد میزان مرگ و میر کودکان در استان سیستان و بلوچستان، جنوب ایران از 1962 تا 2015 ' انجام دادند. داده‌های این مطالعه از خلاصه داده‌های تاریخچه تولد سرشماری‌های  1986، 1996، 2006 و 2011 و بررسی جمعیت شناسی و سلامت سال 2000 استخراج شدند. داده‌های گردآوری شده با استفاده از روش های گروه سنی مادر و دوره مادری مورد تحلیل قرار گرفتند. در نهایت روند نهایی میزان مرگ کودکان با استفاده از رگرسیون فرایند گاوس بدست آمد. روند میزان مرگ کودکان در سیستان و بلوچستان از 1962 تا 2015 کاهشی بود. میزان مرگ کودکان 336 در هزار تولد زنده بود. در سال‌های 1970 و 1980 به ترتیب 247 و 182 به ازای هر هزار تولد زنده بود. در سال 2000 به 67 و در سال 2005 به 50، در سال 2010 به 35 و در سال 2015 به 22 در هر هزار تولد زنده رسید. به طور متوسط میزان کاهش سالانه در طول 52 سال 5 درصد بود. طبق نتیجه‌گیری این مطالعه بقای کودکان در استان سیستان و بلوچستان بطور قابل توجهی بهبود یافته و به هدف توسعه هزاره رسیده است با این وجود، توجه به اهداف توسعه پایدار میزان مرگ کودکان باید در سال‌های آینده کاهش یابد تا به سطح مطلوب برسد (5).

رهبر و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'علل مرگ و میر در کودکان 1-59 ماهه در ایران' انجام دادند. این مطالعه مقطعی بر اساس نتایج داده‌های سیستم مراقبت مرگ و میر کودکان از سال 2007 تا 2008 انجام شد. برای تعیین علل مرگ پرسشنامه‌هایی طراحی شد که شامل داده‌های شخصی متوفی، سابقه پزشکی و اطلاعات مربوط به روش‌های درمانی در زمان بستری شدن یا مرگ بود. از 5926 مورد مرگ کودکان زیر پنج سال، 2/63 درصد مرگ ها بعد از تولد (1-11 ماه) بود. در مجموع 60 درصد مرگ و میرها در مناطق روستایی رخ داده و 52 درصد آنها پسران بودند. شایع‌ترین علل مرگ و میر ناهنجاری‌های مادرزادی و کروموزومی با 4/23 درصد بود. بیشترین شیوع بیماری‌ها، بیماری‌های دستگاه تنفسی بود. مطابق با نتیجه‌گیری این مطالعه، انجام مطالعات اپیدمیولوژیک بیشتر، ارائه برنامه‌های بهداشتی برای کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها با شیوع زیاد و ارائه امکانات و خدمات بهداشتی تخصصی می‌تواند راهکارهای مناسب برای کاهش میزان مرگ و میر زیر پنج سال در ایران باشد (9).

یاراحمدی و جوادی، مطالعه‌ای با عنوان 'روندها و عوامل تعیین‌کننده شاخص مرگ و میر کودکان زیر یک سال استان فارس طی سال‌های  1380 تا 1390 '  انجام دادند. این مطالعه با تحلیل داده‌های ثانویه انجام شد. طبق نتایج این مطالعه، مرگ کودکان زیر یک سال استان با روندی رو به کاهش از سطح 9/15 نفر در هزار تولد زنده در سال 1380 به سطح 7/13 نفر در هزار تولد زنده در سال 1390 رسید. متغیرهای پیش‌بینی‌کننده شامل تجربه‌ مرده‌زایی، شاخص بهداشت واحد مسکونی، تحصیلات مادر، سن مادر در هنگام ازدواج و سن مادر در هنگام زایمان تأثیرات معنادار و پایداری را بر مرگ و میر نوزادان داشتند. حدود 8/13 درصد کاهش در شاخص استانی مرگ نوزادان طی سال‌های1390-1380 مشاهده شد. مطابق با نتیجه‌گیری این مطالعه، اقداماتی در خصوص ارتقای کیفیت آموزش به مادران جوان و افزایش آگاهی آنان و ارتقای کیفیت مراقبت‌های مادران، خصوصاً مادرانی که تجربه مرده‌زایی داشته و یا در سنین پایین ازدواج نموده‌اند، مثمر ثمر خواهد بود (13).

نمکین و شریف‌زاده مطالعه‌ای با عنوان 'بررسی مرگ و میر کودکان زیر یکسال و عوامل مرتبط با آن در شهر بیرجند' انجام دادند. در این مطالعه مورد شاهدی تمام مرگ‌های کودکان زیر یک سال (از تیرماه 83 تا تیرماه 84) در بیمارستان‌های شهر بیرجند به عنوان گروه مورد در نظر گرفته شدند و برای هر مورد، دو شاهد انتخاب گردید. گروه شاهد شامل کودکانی بود که تا یک سالگی زنده ماندند و نزدیک‌ترین فاصله زمانی را از نظر تولد به موارد دارا بودند و محل سکونت آنها همان منطقه موردها بود. اطلاعات از طریق پرسشنامه و بررسی پرونده فوت کودک جمع‌آوری شدند. در این مطالعه 7/79 درصد از موارد مرگ کودکان زیر یک‌سال در ماه اول زندگی و 3/42 درصد بین یک ماه تا یک سال اتفاق افتاده بود. مهم‌ترین علت مرگ در شیرخواهران یک ماه تا یک سال ناهنجاری مادرزادی (3/33 درصد) بود. در بررسی عوامل موثر بر مرگ و میر شیرخواران، متغیرهای سواد پدر، فاصله تولد با کودک قبلی، وضعیت نوزاد هنگام تولد، وزن نوزاد هنگام تولد، نوع زایمان و بارداری پرخطر ارتباط معنی داری با مرگ و میر شیرخواران نشان داد. در این مطالعه توجه ویژه به دوران نوزادی و مراقبت ویژه از نوزادانی که از مادران در معرض خطر متولد می شوند و ارایه آموزش‌های بهداشتی و مراقبت ویژه از این مادران را در کاهش مرگ و میر شیرخواران موثر دانسته اند (14).

مطالعات انجام شده در سایر کشورها

 جانگ و همکاران مطالعه‌ای با عنوان 'میزان مرگ و میر و علل اصلی مرگ و میر به تفکیک سن بارداری در کودکان کمتر از پنج سال کره‌ای' انجام دادند. این مطالعه کوهورت گذشته نگر با استفاده از میکروداده‌های یکپارچه پایگاه داده آماری کره، نوزادان متولدشده بین سال‌های 2010 تا 2015 را غربالگری کرد. پس از اعمال معیارهای خروج، 1422913 تولد زنده بر اساس سن حاملگی در گروه‌های زیر طبقه‌بندی شدند: نوزادان متولد شده در کمتر از 32 هفته بارداری (10411 نفر)، نوزادانی که بین 32 هفته و 36 هفته بارداری متولد شدند (75657 نفر) و آنهایی که در سن بارداری بیش از 37 هفته متولد شدند (1366845 نفر). ارتباط بین سن حاملگی با مرگ و میر نوزادی (کمتر از یک سال) و کودکی (1-5 سال) با و بدون متغیر کمکی تحلیل شدند. به طور کلی 3/0 درصد کودکان بین تولد تا پنج سالگی فوت کردند که 1/19 درصد از این مرگ ها بعد از دوران نوزادی رخ دادند. طبق نتیجه گیری این مطالعه سن پایین بارداری نه تنها به مرگ و میر نوزادان بلکه با مرگ و میر کودکان همراه است. عوامل اصلی مرگ و میر بر اساس سن حاملگی در دوران نوزادی و کودکی متفاوت بود (15).

سایدبوتام و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'الگوی مرگ کودکان در انگلیس و ولز' انجام دادند.

این بررسی مروری بر الگوهای مرگ و میر کودکان در انگلستان و ولز بود که جهت اطلاع ابتکارات با هدف پیشگیری از مرگ و میر کودکان در آینده انجام شد. مطابق با نتایج این مطالعه درک این الگوها نقطه شروع مهمی در واکنش به مرگ کودکان و یادگیری از آنهااست. با این حال، محدودیت‌هایی در صحت و اعتبار ثبت مرگ و میرهای یک علت و مجموعه داده‌های ملی وجود داشت. در این مطالعه در مورد همه‌گیرشناسی مرگ و میر کودکان بحث شد. از داده‌های موجود به ویژه از ثبت مرگ و سایر مجموعه داده‌های موجود و متون منتشر شده برای تاکید بر مسائل مربوط به کاهش مرگ و میر کودکان در کشورهای توسعه یافته استفاده شد. الگوهای مرگ و میر در سنین مختلف در پنج گروه مختلف مرگ بررسی شد: علل حاملگی، ناهنجای‌های مادرزادی، علل طبیعی اکتسابی، علل خارجی و مرگ‌های غیرقابل توضیح. برای هر گروه، آنچه که در مورد علل اصلی مرگ و برخی عوامل موثر شناخته شده است بررسی شد. سپس توضیح داده شد که چگونه می‌توان از این دانش برای کمک به پیشگیری استفاده کرد. مطابق با نتایج این مطالعه سوال عمیق‌تر در مورد علت مرگ کودک برای والدین بسیار مهم است و باید برای همه متخصصان مرتبط با رفاه کودکان مهم باشد. برای رسیدگی به این مسائل گسترده‌تر، تحلیل عمیق‌تری از اطلاعات مربوط به کودک، خانواده و شرایط مرگ باید انجام شود (16).

اخولوناتال و همکاران، مطالعه‌ای با عنوان 'عوامل خانگی مرتبط با مرگ و میر نوزادان و کودکان زیر پنج سال در کشورهای صحرای آفریقا' انجام دادند. داده‌های ثانویه از تاریخچه تولد در نظرسنجی اخیر جمعیتی و سلامت در 35 کشور جنوب صحرای آفریقا در این مطالعه استفاده شد. کل داده‌های نمونه از کودکان متولد شده در پنج سال قبل از این نظرسنجی 384،747 تولد بین سال‌های 2008 و 2017 بوده است. مدل رگرسیون خطر نسبی کاکس تعدیل نشده و تعدیل شده برای مدل مرگ و میر نوزادان و کودکان زیر پنج سال استفاده شد. میزان کل مرگ و میر نوزادان به ترتیب در سیرالئون، چاد و نیجریه به ترتیب 92، 72 و 69 مرگ در هر 1000 تولد زنده بود. علاوه بر این، میزان کل مرگ و میر زیر پنج سال از بین 35 کشور جنوب صحرای آفریقا در کامرون (184 مرگ در هر 1000 تولد زنده)، سیرالئون (156 مرگ در هر 1000 تولد زنده) و چاد (133 مرگ در هر 1000 تولد زنده) بیشتر بود. خطر مرگ و میر نوزادان در خانواده‌های چند همسری در مقایسه با خانوارهای تک همسری بیشتر بود. خطر مرگ و میر نوزادان در خانواده‌های دارای تعداد زیاد فرزند (3 تا 5 نفر) و 6 ≥) در مقایسه با افرادی که دارای 1-2 کودک بودند بیشتر بود. نوزادان مادرانی که سابقه چند ازدواج داشتند 16 درصد بیشتر در خطر مرگ و میر نوزادان بودند در مقایسه با مادرانی که تنها یک ازدواج داشتند. به علاوه، کودکان زیر پنج سال که سرپرست زن داشتند در مقایسه با کودکانی  که سرپرست مرد داشتند 10 درصد کمتر خطرمرگ و میر داشتند. خطر مرگ و میر کودکان زیر پنج سال در خانواده‌های چند همسری در مقایسه با تک همسری بیشتر بود. مرگ و میر کودکان زیر پنج سال در خانواده‌های دارای تعداد زیادی کودک (3 تا 5 و 6 و بیشتر) در مقایسه با خانواده‌هایی که 1-2 فرزند زیر پنج سال داشتند بیشتر بود (17).

1. میزان مرگ کودکان فوت شده 1 تا 59 ماهه در هزار تولد زنده در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 چقدر است؟
2. فراوانی کودکان فوت شده 1 تا 59 ماهه در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک علت فوت مطابق با ICD-10 چقدر است؟
3. فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک جنس  چقدر است؟
4. فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک سن چقدر است؟
5. فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک محل سکونت چقدر است؟
6. فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک زمان فوت  چقدر است؟
7. فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک ملیت چقدر است؟

تعیین میزان و علل مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397-1399  با رویکرد ICD-10

1. تعیین میزان مرگ کودکان فوت شده 1 تا 59 ماهه در هزار تولد زنده در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به تفکیک سال
2. تعیین و مقایسه فراوانی کودکان فوت شده 1 تا 59 ماهه در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک علت فوت مطابق با ICD-10
3. تعیین و مقایسه فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک جنس  
4. تعیین و مقایسه فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک سن
5. تعیین و مقایسه فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک محل سکونت
6. تعیین و مقایسه فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک زمان فوت  
7. تعیین و مقایسه فراوانی مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 به تفکیک ملیت   

• بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
• دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
• سایر دانشگاه های علوم پزشکی کشور
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
• خانواده‌های دارای کودک کمتر از پنج سال

علل مرگ

تعریف نظری

همه بیماری‌ها، ناخوشی‌ها یا جراحات که یا منجر به مرگ شده‌اند یا در مرگ مشارکت داشته‌اند و حوادث یا خشونتی که چنین آسیب هایی را ایجاد کرده است (12).

تعریف عملی

در این پژوهش، فراوانی مرگ ها به تفکیک علل مرگ مطابق با فصول دهمین ویرایش از کتاب بین المللی طبقه بندی آماری بیماری‌ها و مشکلات مرتبط سلامت استخراج و گروه‌بندی خواهند شد. از جمله فصول این کتاب، بیماری‌های عفونی و انگلی خاص، نئوپلاسم ها، خون و اندام‌های خونساز و ... می‌باشد.

مرگ و میر کودکان زیر پنج سال

تعریف نظری

مرگ و میر کودکان زیر 5 سال، میزان مرگ کودکان قبل از سن 5 سال است که از دو مرحله تشکیل شده است. از هنگام زایمان تا 1 ماهگی و از 1 ماهگی تا 59 ماهگی. در همین حال، مرگ و میر 1 تا 50 ماهه باید در دو گروه سنی شامل مرگ پس از نوزادی (1تا11 ماه) و مرگ دوران کودکی (مرگ در کودکان 1 تا 4 سال) مورد بررسی قرار گیرد (9).

تعریف عملی

در این پژوهش مرگ و میر کودکان 1 تا 59 ماهه مورد نظر است. تعداد مرگ ها به تفکیک متغیرهای سن، جنس، ملیت، محل سکونت، زمان و علت فوت ارائه و مقایسه خواهند شد.

ICD-10

تعریف نظری

ویرایش دهم طبقه بندی بین المللی بیماریها (ICD-10) یک نظام طبقه بندی آماری است که حاوی کدهای طبقه بندی شده است و ساختار سلسله مراتبی دارد به طوری که نظام تقسیم بندی بیماریها، شناسایی گروه وسیع تا یک بیماری اختصاصی را مهیا می سازد. این کتاب دارای 22 فصل است و توسط سازمان جهانی بهداشت در سال 1989 به تصویب رسید و در سال 1993 مورد استفاده قرار گرفت. هدف از طبقه بندی بین المللی بیماری ها این است که ثبت، گزارش دهی، تحلیل، تفسیر و مقایسه منظم داده های مربوط به مرگ و بیماری ها امکان پذیر شود. ممکن است این داده ها در کشورهای مختلف و زمان های مختلف گردآوری شده باشند (18).

تعریف عملی

تعریف عملی منطبق بر تعریف نظری است. در این پژوهش طبقه بندی علل مرگ کودکان 1 تا 59 ماه مطابق با فصول مختلف این کتاب بین المللی که 22 فصل است انجام می شود. تعدادی از این فصول عبارتند از: بیماریهای عفونی و انگلی، نئوپلاسم ها، بیماری های خون و اندام های خونساز، بیماری های غدد درون ریز، تغذیه ای و متابولیسم و ....

نوع مطالعه کاربردی بوده و به روش توصیفی تحلیلی در سال ۱۴۰۰ انجام خواهد شد.

جامعه آماری در این پژوهش اطلاعات مربوط به همه کودکان فوت شده در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 لغایت 1399 خواهد بود. این اطلاعات از سامانه‌های  اطلاعاتی معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی زاهدان جمع آوری خواهد شد. معیارهای ورود به این مطالعه عبارتند از: 1- سن کودک فوت شده بایستی از یک ماه تا 59 ماه باشد. 2- فوت در فاصله سال‌های 1397 تا 1399 رخ داده باشد. 3- متغیرهای در نظر گرفته شده برای هر مورد فوت در چک‌لیست به طور کامل در سامانه اطلاعاتی ثبت شده باشد. معیارهای خروج از مطالعه نداشتن هر یک از معیارهای ورود به مطالعه و ناقص بودن داده ها می‌باشد.

در این مطالعه با توجه به محدود بودن حجم جامعه، نمونه‌گیری انجام نخواهد شد.  

نمونه گیری انجام نخواهد شد و کل جامعه مورد مطالعه از طریق سرشماری مطالعه خواهد شد.

ابزار جمع‌آوری اطلاعات در این پژوهش چک لیست است. عناصر داده‌ای چک لیست با توجه به مطالعات مشابهی که قبلا در این موضوع انجام شده و عناصر داده ای موجود در سامانه اطلاعاتی معاونت بهداشت دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مشخص شد. برای گردآوری داده‌ها، پژوهشگران با معرفی‌نامه معتبر از معاونت پژوهشی دانشگاه به معاونت بهداشت مراجعه و داده‌های مربوط به کودکان یک تا 59 ماهه که در سال‌های 1397 تا 1399 فوت شده‌اند را جمع‌آوری خواهند کرد.

این پژوهش توصیفی تحلیلی در سال 1400 بر روی جامعه کودکان 1 تا 59 ماهه فوت شده در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام خواهد شد. ابزار گردآوری داده‌ها در این پژوهش چک لیستی است که مطابق با مرور متون قبلی و با توجه به داده های موجود در سامانه اطلاعاتی معاونت بهداشتی دانشگاه تنظیم شد. گردآوری داده ها با مراجعه مستقیم پژوهشگران به معاونت بهداشت دانشگاه با ارائه معرفی‌نامه از معاونت پژوهشی دانشگاه انجام خواهد شد. داده های گردآوری شده در نسخه 22 نرم افزار SPSS ثبت و مورد تحلیل قرار خواهند گرفت. داده ها در قالب جداول و نمودارهای مقایسه ای ارائه خواهند شد. در این پژوهش وضعیت بهداشتی، فرهنگی، اقتصادی  و سیاسی منطقه جغرافیایی مورد مطالعه می تواند بر نتایج پژوهش تاثیرگذار باشد که در بحث و تعمیم نتایج پژوهش بایستی مورد توجه قرار گیرند.

برای تحلیل داده‌ها از آمارهای توصیفی (فراوانی و درصد) و تحلیلی (آزمون های آماری مناسب) استفاده خواهد شد.

 کدهای اخلاقی 1، 10، 11، 12، 14،13، 15، 16، 17، 25، 27، 28، 29، 30 و 31 از راهنمای عمومی اخلاق درپژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی رعایت خواهد شد.

کد 1- هدف اصلی هر پژوهش باید ارتقای سلامت انسانها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد10- هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده ها، وابستگی های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه ی دیگر، مشوق های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامه ی آگاهانه به صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیته ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

کد11- کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرحها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست می شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

کد 12- انتخاب آزمودنی های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض آمیز نباشد.

کد 13- کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

کد 14- اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامه ی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیته ی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامه ی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

کد 15- پژوهشگر باید از آگاهانه بودن رضایت اخذشده اطمینان حاصل کند. برای این منظور، در تمامی پژوهش های پزشکی، اعم از درمانی و غیردرمانی، پژوهشگر موظف است فرد در نظر گرفته شده به عنوان آزمودنی را از تمامی اطلاعاتی که میتوانند در تصمیم گیری او مؤثر باشند، به نحو مناسبی آگاه سازد. این اطلاعات مشتملند بر: عنوان و اهداف پژوهش، طول مدت پژوهش، روشی که قرار است به کار گرفته شود (شامل احتمال تخصیص تصادفی به گروه مورد یا شاهد)، منابع تأمین بودجه، هر گونه تعارض منافع احتمالی، وابستگی سازمانی پژوهشگر، و فواید و زیانهایی که انتظار میرود مطالعه در بر داشته باشد. همچنین، هر آزمودنی باید بداند که میتواند هر لحظه که بخواهد از مطالعه خارج شود و باید درباره ی خطرات و زیانهای بالقوه ی ناشی از ترک زودرس پژوهش آگاه و پشتیبانی شود. پژوهشگر همچنین باید به تمامی سؤالات و دغدغه های این افراد، با حوصله و دقت پاسخ بدهد. این موارد باید در رضایتنامه ی آگاهانه منعکس شود.

کد 16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی میشود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

کد 17- پژوهشگر ارشد مسؤول مستقیم ارائه ی اطلاعات کافی و به زبان قابل فهم برای آزمودنی ، اطمینان از درک اطلاعات ارائه شده، و اخذ رضایت آگاهانه است. در مواردی که بنا به دلیلی، نظیر زیاد بودن تعداد آزمودنیها، این اطلاع رسانی از طریق شخص دیگری انجام می گیرد، این پژوهشگر ارشد است که مسؤول انتخاب فردی آگاه و مناسب برای این کار و حصول اطمینان از تأمین شرایط مذکور در این بند است.

کد 25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

کد 27- در پایان پژوهش، هر فردی که به عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روشهایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره مند شود.

کد 28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد 29- نحوه ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنیها و مؤسسه ی حمایت کننده ی  پژوهش باشد.

کد 30- گزارشها و مقالات حاصل از پژوهشهایی که مفاد این راهنما را نقض کرده اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

کد 31- روش پژوهش نباید با ارزشهای اجتماعی، فرهنگی و دینی جامعه در تناقض باشد.

• ناقص بودن اطلاعات ثبت شده در سامانه معاونت بهداشتی که در صورتی که بیش از 10 درصد از اطلاعات مربوط به یک عنصر داده ای وجود نداشت آن مورد از پژوهش حذف خواهد شد.

علل مرگ، کودکان زیر پنج سال، دانشگاه آموزشی 

1.            Izadi N, Shetabi H, Bakhtiari S, Janatalmakan M, Parabi M, Ahmadi K. The rate and causes of infant mortaliry in the hospitals of Kermanshah province during 2011-2014. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2016;15(2):129-38.

2.            Khazaei S, Najafi F, Armanmehr V, Hajipour M, Karami M, Rezaeian S. Trend analysis of mortality rates for leading causes of death among under-five children in Iran, 2000-2015. Journal of Comprehensive Pediatrics. 2019;10(2):e86902.

3.            Mokhayeri Y, Riahi S-M, Rafiei E, Asadgol Z. Indirect estimation of child mortality using 2011 census data in the Islamic Republic of Iran. EMHJ. 2020.

4.            Daemi A, Ravaghi H, Jafari M. Risk factors of neonatal mortality in Iran: a systematic review. Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2019;33:87.

5.            Derakhshanzadeh N, Karami M, Heidarimoghadam R, Mohammadi Y. Estimation of Child Mortality Rate in Sistan and Baluchistan Province, Eastern Iran, From 1962 to 2015. Health Scope. 2018;7(3).

6.            Mohammadi Y, Heidarimoghadam R, Hosseini B, Babamiri M, Nikravesh A, Javaheri M, et al. Estimating child mortality rate and its trend in hamadan province, western Iran from 1990 to 2016: Implications for sustainable development goal. Journal of research in health sciences. 2018;18(1):407.

7.            Robert KW, Parris TM, Leiserowitz AA. What is sustainable development? Goals, indicators, values, and practice. Environment: science and policy for sustainable development. 2005;47(3):8-21.

8.            Sachs JD. From millennium development goals to sustainable development goals. The lancet. 2012;379(9832):2206-11.

9.            Rahbar M, Ahmadi M, Lornejad H, Habibelahi A, Sanaei-Shoar T, Mesdeaghinia A. Mortality causes in children 1–59 Months in Iran. Iranian journal of public health. 2013;42(Supple1):93.

10.          Naghibi SA, Moosazadeh M, Shojaee J. Epidemiological features of under 5 year children mortality in Mazandaran. Journal of health research in community. 2015;1(1):11-9.

11.          SHAHRAKI VA, MARDANI HM, ARAB M, Firouzkouhi Z. Infant under 1-59 month mortality causes in Zabol. 2010.

12.          World Health Organization. The International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems ICD-10: Tenth Revision: World Health Organization; 2004.

13.          Ahmadi A, Javadi A. Trends and Determinants of Infant Mortality Rate in Fars Province during 2001-2011. J RafsanjanUniv Med Sci 2015;14(1):38-47.

14.          Namakin K, Sharifzadeh G. The Evaluation of Infants Mortality Causes and its Related Factors in Birjand Journal of Isfahan Medical School 2009;27(95):275-82.

15.          Jang MJ, Song YH, Yoon JM, Cheon EJ, Ko KO, Lim JW. Mortality rate and major causes of death by gestational age in Korean children under 5 years of age. Journal of Korean medical science. 2020;35(40).

16.          Sidebotham P, Fraser J, Fleming P, Ward-Platt M, Hain R. Patterns of child death in England and Wales. The Lancet. 2014;384(9946):904-14.

17.          Ekholuenetale M, Wegbom AI, Tudeme G, Onikan A. Household factors associated with infant and under-five mortality in sub-Saharan Africa countries. International Journal of Child Care and Education Policy. 2020;14(1):1-15.

18. World Health Organization. Internationalstatistical classification of disease and related health problems 10^th revision, Fifth edition, volume 2, 2016

هدف از این پژوهش تعیین علل مرتبط با مرگ و میر کودکان 1 تـا 59 ماهـه در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 1397 تا 1399 با استفاده از نسخه دهم کتاب بین‌المللی طبقه‌بندی بیماری‌ها است. 

ندارد

- شناسایی عوامل خطر فوت کودکان کمتر از 5 سال 

- طراحی مداخلات منطبق با عوامل خطر 

- کاهش مرگ و میرهای کودکان زیر 5 سال 

عوارض جانبی ندارد. 

عوارض احتمالی ندارد. 

هزینه لازم برای انجام این طرح چهارده میلیون تومان برآورد شده است. 

روش جایگزین ندارد.

اطلاعات گردآوری شده بدون نام و نام خانوادگی خواهد بود و محرمانه خواهد بود. اطلاعات به صورت گروهی ارائه خواهند شد. 

اطلاعات با استفاده از منابع داده ثانویه گردآوری خواهد شد. 

برای گردآوری داده ها به طور مستقیم از بیماران سوال نخواهد شد بلکه از منابع اطلاعاتی ثانویه استفاده خواهد شد. 

گردآوری داده ها با استفاده از داده های ثانویه انجام خواهد شد و با ارائه شدن طرح پژوهشی در شورای اخلاق معاونت تحقیقات و گرفتن کد اخلاق انجام خواهد شد. 

چک لیست علل فوت کودکان 1-59 ماهه در جمعیت تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان