مقایسه دو روش تغذیه‌ای انگشتی و فنجان بر وزن گیری و دستیابی به تغذیه مستقل دهانی در نوزادان نارس بستری دربخش مراقبتهای ویژه بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان در سال 1401

طبق اعلام سازمان بهداشت جهانی، نوزاد نارس به هر نوزاد زنده ای گفته می شود که دوره بارداری آن کمتر از 37 هفته کامل شده باشد و از اولین روز آخرین دوره قاعدگی شمارش می شود (1). گزارشات اخیر سازمان جهانی بهداشت نشان می دهد که میزان تولد نوزادان نارس، 1/11 درصد است (2). تقریباً از هر 10 تولد در ایالات متحده، یک مورد (10 درصد) نارس است (3). حداکثر 9 میلیون نوزاد متولد شده در آفریقا و آسیای جنوبی را نوزادان نارس تشکیل می دهند (4). در ایران نیز مطالعات نشان می‌دهد که شیوع نوزادان نارس رو به افزایش است؛ به طوری که طی سه دهه اخیر از 13 درصد به حدود 30 درصد رسیده است (2). علیرغم اینکه بقای نوزادان نارس در سراسر جهان با کاهش همزمان عوارض شدید افزایش یافته (5) و میزان بقای این نوزادان در هفته 24 بارداری بین 35 تا 84 درصد و در هفته‌های 29 بارداری، دارای نرخ 92-98 درصد است (6)، اما نارسی و کم وزنی هنگام تولد از شایع ترین علل مرگ و میر دوره نوزادی می باشند. نتایج یک تحقیق در بندرعباس، شایع‌ترین علل مرگ و میر در شیرخواران را نارسی گزارش کرده است (2, 7). اگرچه وزن کمتر از 1500 گرم فقط در 1 تا 2 درصد از نوزادان رخ می دهد، اما درصد بالایی از مرگ و میر نوزادان و عوارض کوتاه مدت و بلند مدت دوران کودکی مانند نقایص رشدی را شامل می شود. بقای اولیه نوزادان نارس به مراقبت در بیمارستان و حمایت تغذیه ای مناسب بستگی دارد (8). بنابراین میزان مرگ و میر نوزادان کم وزن را می توان با پیشگیری از عفونت و ارائه تغذیه مناسب کاهش داد (9). نوزادان نارس میزان شیردهی کمتری دارند و اغلب با مشکلات تغذیه با شیر مادر روبرو هستند (10). اهمیت و فواید شیر مادر برای نوزادان ترم و همچنین نارس به خوبی اثبات شده است. ترکیب خاص آن شامل مواد مغذی، اجزای هورمونی و آنزیمی، عوامل ضد عفونی، عوامل تغذیه ای و رشد، سلول های بنیادی، پری بیوتیک ها و پروبیوتیک ها و تعداد بی شماری از پروتئین های فعال زیستی، باعث می شود شیر مادر نه تنها برای نوزادان ترم بلکه برای نوزادان نارس نیز مناسب باشد (11). بنابراین شیر مادر  بهترین نوع تغذیه است که نه تنها برای نوزادان ترم بلکه برای نوزادان نارس مناسب است و مزایای سلامتی بسیاری در کوتاه مدت و بلند مدت به همراه دارد (12) و عامل مهم حفاظت نوزادان نارس در برابر عفونت ها است که منجر به هضم بهتر شده و جذب این مواد مغذی باعث رشد بهتر مغز آنها می شود (13). شیر مادر نوزادان نارس را در برابر عفونت ها، انتروکولیت نکروزه و رتینوپاتی نارس محافظت می‌کند. تأثیرات مثبتی بر انتقال سریع به تغذیه کامل روده ای و کوتاه شدن دوره بستری دارد (14). این عفونت‌ها، اثرات منفی قابل توجهی بر رشد پس از تولد دارند (15). تغذیه با شیر مادر، رشد شناختی کافی و میکروبیوتای سالم در دوران نارس را به همراه دارد. میکروبیوتای روده در توسعه عملکردی میکروگلیا، عنصری کلیدی است که در پیشگیری از بیماریهای عصبی و دژنراتیو نقش مهمی دارد (5) زیرا می تواند بر رشد و پلاستیسیته مغز، از طریق مسیرهای ایمنی، غدد درون ریز و عصبی تأثیر بگذارد (16).  تحقیقات نشان داده، نوزادان نارس در مقایسه با همتایان ترم خود، بیشتر در معرض خطر بیماری های مربوط به توسعه نیافتگی گوارش قرار دارند. این نوزادان، توانایی گوارشی کمتری دارند، بنابراین ممکن است توانایی محدودی در تجزیه پروتئین های شیر برای جذب مواد مغذی داشته باشند (3). نوزادان نارس تا حدود 34-35 هفتگی توانایی داشتن هماهنگی دهانی- حرکتی و تنفسی برای شیردهی را ندارند (10).

مشکلات تغذیه در نوزادان نارس ناشی از هیپوتونی، ضعف و ناهماهنگی در حرکت، کاهش هوشیاری، تحریک پذیری، ناسازگاری در ‏رفتار و بی ثباتی است (17). بروز مشکلات تغذیه ای مانع از توانایی استقلال نوزادان نارس در تغذیه دهانی می شود. بنابراین، نوزادان ‏نارس نیاز به مراقبت تغذیه‌ای دارند. ناتوانی در مکیدن، عدم تناسب بین رفلکس‌های مکیدن، بلع و تنفس و همچنین محدودیت در ‏تغذیه دهانی در نوزادان نارس باعث وزن نامناسب و طولانی شدن مدت بستری نوزادان در بیمارستان، تاخیر در ترخیص، افزایش هزینه ‏ها، کاهش روابط عاطفی با والدین و استرس خانواده می شود (18). ‏تامین تغذیه مناسب در هفته‌های اول زندگی برای رشد و رشد عصبی نوزادان نارس بسیار مهم است. نتایج پژوهشی نشان داد تغذیه، قوی‌ترین ارتباط را با حجم مخچه دارد (16). MRI نوزادان نارس نشان داده که آنها حجم مخچه‌ای کوچکتری در مقایسه با نوزادان ترم دارند، بنابراین ممکن است به عوامل محیطی از جمله تغذیه حساس باشند (19). نارسایی مغزی نوزاد نارس ممکن است باعث محدودیت هایی در حین تغذیه شود مانند: مشکل در حفظ هوشیاری، حالت کششی غالب و رفلکس های دهانی مفقود شده یا ناقص. علاوه بر این، ممکن است در انجام مهارت های حرکتی دهان مشکلاتی مانند تغییرات تحرک زبانی، باز و بسته شدن ناکافی لب و کاهش رسوب چربی در گونه ها ایجاد شود. این تغییرات بر قدرت مکیدن تأثیر می گذارد که باعث از دست رفتن ریتم و نیروی لازم برای تغذیه موثر شیر مادر می شود (1). پس، عدم بلوغ عصبی قبل از هفته 34 بارداری، تغذیه دهانی را برای نوزادان مشکل می کند. قبل از این هفته، مکش آنقدر ضعیف است که نوزاد تنها می تواند در حین تلاش برای تغذیه دهانی، غذا را آسپیراسیون کند. برخی از روش‌های جایگزین شیردهی برای آماده شدن نوزادان نارس استفاده می شود تا بتوانند مکیدن و بلع را هماهنگ کنند (20). نوزادان نارس عموماً از تولد تا 32-34 هفتگی از طریق گاواژ تغذیه می‌شوند. گاواژ طولانی مدت می‌تواند سبب عدم تمایل به مکیدن سینه شود (21). روش‌های جایگزین گاواژ و مکیدن سینه مادر برای نوزادان نارس عبارتند از بطری، شیشه، قاشق، سرنگ، فنجان و انگشت.

روش تغذیه انگشتی[1]، تکنیکی است که در آن شیر با ساکشن به نوزادان نارس از طریق لوله متصل به سرنگ و با نوار چسب به انگشت کوچک دستکش دار متصل می شود (13). هدف از روش تغذیه با انگشت، آموزش مکیدن، مکمل تغذیه یا تغذیه نوزادان در زمانی است که مادر حضور  ندارد (22). در این روش، تحریک حسی ناشی از سفتی انگشت، بیشتر شبیه به نوک سینه است که باعث تسهیل توسعه مهارت‌های حرکتی نوزاد می‌شود، بیشتر شبیه به کاری که نوزادان نارس باید در دوران شیردهی انجام دهند (6).  متخصصان بهداشت و درمان معتقدند که تغذیه انگشتی باید برای تسهیل مکیدن نوزادان نارس در غیاب مادر، هنگامی که قادر به دریافت رژیم غذایی به صورت شیر مادر یا به طور کلی نیستند، استفاده شود (23). Buldur و همکاران (2020) دریافتند روش تغذیه انگشتی، راهی موثر برای افزایش توانایی مکیدن، تسریع انتقال به شیردهی و کوتاه شدن مدت بستری نوزادان نارس است (24). همچنین Araújo و همکاران (2016) در مطالعه‌ای مشاهده کردند ریختن شیر هنگام مکیدن توسط نوزاد در تغذیه انگشتی نسبت به تغذیه با سرنگ کمتر است (25).

تغذیه با فنجان[2]، چند دهه است که در کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته مورد استفاده قرار می گیرد (26). یک روش جایگزین برای تغذیه نوزادان نارس است. این روش زمانی اتفاق می افتد که نوزادان نارس هنوز به طور انحصاری با پستان مادر تغذیه نمی شوند، یا زمانی که مادر قادر به شیردهی نیست. فنجان به نوزاد اجازه می دهد مکش را تنظیم کند، تنفس و بلع را راحت تر کنترل کند، زیرا به انرژی کمی نیاز دارد. علاوه بر این، مشارکت والدین، ​​بدن و تماس بصری با نوزاد، او را تشویق کرده و به عدم استفاده از شیشه کمک می کند (23). این روش توسط سازمان بهداشت جهانی به عنوان روش انتقال ویا تغذیه خوراکی برای نوزادان نارس توصیه شده است، زیرا باعث پدیده گیجی نوک سینه نمی شود و بر عملکرد مکش نوزاد نارس تأثیر نمی گذارد (13). علاوه بر این، تمیز کردن فنجان ها و ظروف تغذیه مشابه، راحت تر از بطری ها و پستانک های مصنوعی هستند. این واقعیت ممکن است برای کنترل عفونت در کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​اهمیت ویژه ای داشته باشد (27). Yilmaz و همکاران (2014) مشاهده کردند تغذیه با فنجان در مقابل تغذیه با بطری، به طور قابل توجهی احتمال تغذیه با شیر مادر در نوزادان نارس دیررس هنگام ترخیص، 3 و 6 ماه پس از ترخیص را افزایش می دهد و تغذیه با فنجان طول مدت بستری را افزایش نمی دهد (26). با این حال، بسیاری از پرستاران به عدم احساس راحتی هنگام استفاده از روش فنجان اشاره کرده و آن را ایمن نمی دانند. بسیاری نیز معتقدند با این روش، شیر بیشتری هدر می رود و نوزادان نارس در مقایسه با بطری، علائم استرس بیشتری را در طول تغذیه نشان می دهند (6).

کم وزنی هنگام تولد از مشکلات شایع نوزادان است که از شاخص های مهم سلامت در جامعه است. وزن یکی از عوامل اصلی تعیین کننده رشد و تکامل جسمی و مغزی در نوزادان، به خصوص نوزادان نارس می باشد (28). تغذیه نوزادان نارس، یک چالش مستمر برای کسانی است که مسئول تغذیه نوزادان هستند، به ویژه نوزادانی که با وزن بسیار کم متولد می شوند (23). مشکل در تغذیه نوزادان نارس، منجر به اقامت طولانی مدت در بیمارستان و افزایش هزینه می شود. به عنوان مثال، با متولد شدن بیش از نیم میلیون نوزاد نارس در سال، کاهش سه روزه بستری در بیمارستان منجر به صرفه جویی بیش از 2 میلیارد دلار می‌شود. بنابراین بهبود تغذیه دهانی نوزادان نارس، باعث کوتاه شدن مدت اقامت در بیمارستان و کاهش هزینه ها خواهد شد (29). نوزادان نارس اغلب برای رسیدن به رشد و تکامل نیاز به زمان دارند. نوزادان در طی بستری در بیمارستان، تغذیه و خوابیدن را یاد گرفته و به طور ثابت وزن می گیرند. بسته به وضعیت نوزادان نارس معمولا تا رسیدن به سن حاملگی مناسب در بیمارستان می مانند و نوزاد را پس از رسیدن به وزن بالای تقریبا 1500 گرم را می توان از بیمارستان ترخیص کرد (28). همچنین این نوزادان باید قبل از ترخیص از بخش مراقبت های ویژه نوزادان به مرحله تغذیه دهانی مستقل برسند (9). رشد ضعیف پس از زایمان در طول اقامت در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU)[3] با اختلالات شناختی عصبی و عملکرد کلیوی ضعیف  در نوزادان نارس همراه است (12). همچنین مطالعات اخیر نشان می دهد که نه تنها رشد، بلکه کیفیت رشد نیز اهمیت دارد و رشد خطی بهتر و افزایش اولیه در توده بدن بدون چربی با بهبود رشد عصبی در نوزادان نارس ارتباط دارد (30). بنابراین، بهینه سازی مراقبت های تغذیه ای برای نوزادان نارس نقش کلیدی در بهبود پیامدهای رشد عصبی دارد و در اولویت قرار گرفته است (12). علیرغم پیشرفت‌های حمایتی تغذیه ای بیش از 20 سال و تمرکز فعلی بر روی تغذیه شدید اولیه در بخش مراقبت های ویژه نوزادان، هنوز سوء تغذیه و محدودیت رشد خارج رحمی از مشکلات مهم نوزادان نارس هستند (15). دستیابی به رشد مناسب و استاندارد نوزادان در مدت زمان کوتاه و بهبود رشد عصبی و جسمی از اهداف مهم تغذیه نوزادان نارس است. نکته مهم در تغذیه نوزادان نارس این است که در اکثر موارد انتقال مواد مغذی از مادر به جنین در هفته های آخر بارداری صورت می گیرد که منجر به افزایش وزن جنین می شود. بنابراین، نوزادان مبتلا به زایمان زودرس بر اساس سن حاملگی از چنین تغذیه ای محروم هستند و بیشتر اختلال رشد هنگام تولد را تجربه می کنند (9).  

علاوه بر این، تخمین زده می شود که 80 درصد از نوزادان نارس در طول بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (NICU) در تغذیه دهانی مشکل دارند. مشکلات تغذیه می تواند ناشی از نابالغی سیستم عصبی مرکزی، عوارض پزشکی  و/یا آسیب مغزی (31)، تن عضلانی غیرطبیعی، عدم یکپارچگی فعالیت ماهیچه ها و تغییر در هماهنگی بازتاب دهان باشد که منجر به کاهش بازتاب های کم قدرت، نامنظم و مشکل در حفظ هوشیاری (1) و رفلکس‌های حرکتی دهانی ضعیفی شوند که از تغذیه پشتیبانی می‌کند (31). بنابراین محدودیت‌های فیزیولوژیکی نوزادان نارس کمتر از 32 هفته، تغذیه خوراکی آنها را دشوار می کند. تغذیه گاواژ رایج ترین و ارجح ترین روش برای شروع تغذیه روده ای در نوزادان نارس است. استفاده طولانی مدت از تغذیه با گاواژ در نوزادان نارس که هنوز هماهنگی مکیدن، بلع و تنفس را بهبود نداده اند، رایج است. با این حال، انتقال از تغذیه با گاواژ به شیردهی اغلب دشوار است و منجر به بستری طولانی مدت در بیمارستان می شود. علاوه بر این، تحقیقات نشان می دهد که پیامدهای نامطلوب مربوط به تغذیه طولانی مدت با گاواژ شامل حساسیت بیش از حد تحریک دهان، التهاب مری، حساسیت زدایی از حلق، رفلاکس معده به مری و استفراغ است (32). پس باید از تغذیه طولانی مدت با گاواژ اجتناب شود.

نوزادان نارس زمانی که به بلوغ کافی برای هماهنگی مکیدن و بلع رسیده باشند شروع به مکیدن غذا می کنند که در حدود هفته های 32 تا 34 بارداری اتفاق می افتد (31). روش های جایگزین تغذیه خوراکی شامل تغذیه با شیشه، فنجان، غذا دادن با قاشق، تغذیه با سرنگ، تغذیه با انگشت است. حمایت از مادر در درک مزایا و خطرات احتمالی مرتبط با استفاده از روش تغذیه جایگزین بسیار مهم است. WHO توصیه می کند نوزادان کم وزن هنگام تولد که نیاز به تغذیه با روش های خوراکی جایگزین دارند، باید با فنجان (یا پالادای، که یک فنجان با منقار است) یا قاشق تغذیه شوند (32)؛ زیرا استفاده از بطری و پستانک می‌تواند باعث 'گیجی نوک سینه' شده و مانع از شیردهی شود. این فرضیه ناشی از تفاوت های مکانیکی بین مکیدن سینه و مکیدن نوک بطری است (33). متاسفانه، نوزادان نارس، حتی آنهایی که در هنگام ترخیص از بیمارستان با شیر مادر تغذیه می شوند، اغلب بلافاصله پس از آن از شیر گرفته می شوند. همچنین در مراقبت‌های پرستاری نوزادان نارس، در مورد انتخاب مناسب ترین روش تغذیه دهانی برای توسعه مهارت های حرکتی، که قطعاً بر وزن‌گیری و دستیابی به تغذیه مستقل دهانی تأثیر می گذارد، اتفاق نظر وجود ندارد (6).

با توجه به اهمیت تغذیه در اوایل زندگی نوزادان، مدیریت تغذیه در نوزادان نارس یک چالش بالینی مهم است، زیرا رژیم غذایی و تغذیه مطلوب با وجود مطالعات گسترده، هنوز برطرف نشده است. بنابراین ضروری است که متغیرهای بالینی و تغذیه ای را که در تغذیه نوزادان نارس نقش دارند، در بیمارستان‌ها توسط پرستاران درک و مدیریت شود. تغذیه دهانی، به عنوان یکی از مداخلات پرستاری، مسئولیت پرستار را در تصمیم گیری در مورد تکنیک تغذیه مورد استفاده برای تضمین تغذیه مناسب، یعنی آنچه برای رشد و نمو نوزاد نارس لازم است، به همراه دارد. این تصمیم باید بر اساس شواهد علمی باشد که در ارتباط با والدین گرفته می شود و نیازهای نوزاد نارس را برآورده می کند. تغذیه با شیر مادر، کمک به نوزاد برای هماهنگی مکیدن و بلع، جلوگیری از گیجی نوک پستان، افزایش وزن‌گیری و رسیدن به تغذیه مستقل دهانی از جمله شاخص‌های مهم روش های تغذیه‌ای جایگزین گاواژ محسوب می‌شوند. از آنجایی که یکی از شاخص‌های مهم در فرآیند رشد، وزن‌گیری نوزادان است، ارزیابی معیارهای رشد و تکامل مداخلاتی را می طلبد. یکی از این مداخلات تغذیه نوزادان نارس با فنجان است این روش علاوه بر ساده و در دسترس بودن، عمل بلع نوزاد آسان می کند. این روش احتمال تغذیه با شیر مادر را افزایش می دهد. مداخلات دیگر مانند روش تغذیه انگشتی، تکامل مهارت های حرکتی دهانی را تسهیل می کنند و تغذیه دهانی را برای نوزادان بهبود بخشیده و در نتیجه باعث کوتاه تر شدن مدت بستری نوزادان نارس می شود. همانطور که بیان شد اثرات مفید روش تغذیه انگشتی، بر کارآیی تغذیه دهانی و وزن گیری نوزاد گزارش شده است. این روش باعث می شود تا نوزاد عمل مکیدن و بلع را آرام آرام انجام دهد و به مرور بهبود یابد. مطابق نتایج تحقیقات گذشته، هر دو روش تغذیه ای انگشتی و فنجان زمان بستری نوزادان نارس را کاهش داده و باعث افزایش وزن‌گیری نوزاد می‌شوند. بنابراین، اهمیت انجام این بررسی به اهمیت شناسایی مناسب‌ترین روش تغذیه از میان دو روشی که به صورت گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند را یافته و با استفاده از نتایج، وزن نوزادان نارس را بهبود بخشد. این مطالعه قصد دارد به ارزیابی و مقایسه دو روش تغذیه انگشتی و فنجان بر وزن گیری و زمان رسیدن‌ به تغذیه مستقل دهانی نوزادان نارس بپردازد، بنابراین مطالعه حاضر با هدف مقایسه دو روش تغذیه‌ای انگشتی و فنجان بر وزن گیری و دستیابی به تغذیه مستقل دهانی نوزادان نارس بستری در بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان در سال 1401 انجام خواهد شد.

وزن‌گیری نوزادان نارس در گروه­های تغذیه انگشتی، تغذیه فنجان و  کنترل متفاوت است.

فراوانی دستیابی نوزاد نارس به تغذیه مستقل در گروه­های تغذیه انگشتی، تغذیه فنجان و کنترل متفاوت است.

مقایسه دو روش تغذیه‌ای انگشتی و فنجان  بر وزن‌گیری و رسیدن به تغذیه مستقل  در نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان علی بن ابی طالب (ع) زاهدان، سال 1401

تعیین و مقایسه میانگین وزن‌گیری نوزادان نارس در گروه­های تغذیه انگشتی، تغذیه فنجان و کنترل

فراوانی زمان رسیدن‌ به تغذیه مستقل  در گروه­های تغذیه انگشتی، تغذیه فنجان و کنترل

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان 

بیمارستان علی این ابی طالب زاهدان 

تعریف نظری نوزاد نارس: نوزادان زنده‌ای که قبل از هفته 37 بارداری به دنیا می آیند. از نظر سازمان بهداشت جهانی، نارس شناخته می‌شوند (36).

تعریف عملی نوزاد نارس: در مطالعه حاضر منظور از نوزاد نارس، نوزادان با سن حاملگی 30-35 هفته می‌باشند که براساس اولین سونوگرافی انجام شده است.

تعریف نظری تغذیه با فنجان: در این روش شیر مادر با استفاده از فنجان مدرج پلاستیکی به نوزاد نارس داده می‌شود (6).

تعریف عملی تغذیه با فنجان: منظور از تغذیه با فنجان بدین صورت است که شیر مادر در فنجان پلاستیکی مدرج با میزان 3 سی سی از شرکت اسپادانا تهیه می شود. نوزاد در حالت نشسته کمی متمایل به عقب نگه داشته، فنجان شیر را جلوی لب های نوزاد گرفته و به آرامی روی لب پایین نوزاد در شکاف بین لب و لثه پایین قرار می دهد. سپس فنجان را کج کرده تا شیر به لب های نوزاد برسد. نوزاد نارس با حرکات رو به جلو زبان، شیر را از فنجان می‌خورد.

تعریف نظری تغذیه انگشتی: در این روش شیر با مکش از طریق لوله معده متصل به یک سرنگ که با نوار چسب به انگشت کوچک دست پوشیده با دستکش وصل و در محل ثابت شده است به نوزاد نارس منتقل می‌شود (13).

تعریف عملی تغذیه انگشتی: در این نوع تغذیه، لوله شماره پنج با نوار چسب نازک روی انگشت کوچک محقق ثابت می گردد، یک سر آن روی انگشت و سر دیگر آن به یک سرنگ 5 سی سی ام لوئرلاک اوا متصل است. 

  تعریف نظری زمان رسیدن به تغذیه مستقل دهانی: اولین وعده‌ای که نوزاد موفق شود از سینه مادر شیر بخورد، تغذیه دهانی مستقل محسوب می‌شود (37).

تعریف عملی زمان دستیابی به تغذیه مستقل دهانی: در این مطالعه زمان شروع تغذیه دهانی با سینه مادر در نوزادان نارس، اولین وعده‌ای که نوزاد از سینه مادر شیر می خورد.

تعریف نظری وزن‌گیری نوزاد: وزن طبیعی نوزاد نارس، پس از رسیدن به وزن بالا تقریبا 1500 گرم است (28).

تعریف عملی وزن‌گیری نوزاد: تفاضل وزن نوزاد بعد از ‏مداخله با وزن قبل از ‏مداخله است که بدون لباس ‏و با پوشک با استفاده از ترازوی ‏موجود در بخش وزن نوزاد ‏اندازه گیری می ‏شود.‏

مطالعه حاضر از نوع کارآزمایی بالینی سه گروهه است.

جامعه آماری پژوهش، شامل نوزادان نارس کمتر از 37 هفته حاملگی در زمان تولد، و سن حاملگی بین 30-35 که در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) شهر زاهدان در سال 1401 بستری هستند.

 معیارهای ورود:  

•   شرایط بالینی پایدار (تایید توسط پزشک نوزاد)
•  سن حاملگی  از 30 تا 35 هفته
• تغذیه از راه لوله را به طور کامل دریافت کرده باشند
• مادر نوزاد دارای هیچ نوع اعتیادی نباشد و داروی خاصی مصرف نکرده باشد.
• نوزادان بیماری زمینه ای نداشته باشد.
• نوزادان  مصرف دارو (آرام بخش/خواب آور) نداشته باشند .
• نوزادان با عدم وجود سندرم های ژنتیکی با تشخیص پزشکی ناهنجاری های ساختاری دهان و حلق (تراکئومالاسی، حنجره، تنگی نای یا حنجره و غیره)
• عدم وجود اختلالات عصبی یا ناهنجاری های مادرزادی سر و گردن، یا سیستم عصبی مرکزی.
• نوزادان ضربان قلب کمتر از 80 ضربه در دقیقه، بیشتر از 160 ضربه در دقیقه و مقادیر اشباع اکسیژن کمتر از 80 نداشته باشند . 

معیارهای خروج:

• مرگ نوزاد
• عدم  رضایت والدین
• عدم تحمل نوزاد
• NPO شدن نوزاد

برای تعیین حجم نمونه، بر اساس میانگین و انحراف معیار زمان  دستیابی  به تغذیه مستقل دهانی، در  مطالعه ولی زاده و همکاران  (2014) (21) با در نظر گرفتن 95 درصد اطمینان و توان آزمون 90  درصد با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه36 /6   محاسبه شد که با توجه به سه گروه دررادیکال دو (41/1) ضرب که 9/8 بیمار در هر گروه محاسبه شد که با توجه به ریزش نمونه و مطالعات مشابه 30 بیمار در مجموع 90 بیمار  مورد بررسی قرارخواهند گرفت (30 نفر در گروه مداخله 1، 30 نفر در گروه مداخله 2و30 نفر در گروه کنترل).

1/96=Z (1-a/2) (ضریب اطمینان 95درصد)

1/28= Z (1-B/2) (توان آزمون 90 درصد)

14/25=S1=3/27   S2=6/2      M1= 5/25    M2

نمونه‏ گیری از بین نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بیمارستان علی بن ابی طالب زاهدان در سال 1401 انجام می شود. نوزادانی انتخاب می شوند که معیارهای ورود به مطالعه را داشته باشند، به صورت در دسترس انتخاب می‌شوند. سپس به صورت تصادفی سازی قانون تخصیص تصادفی در 3 گروه کنترل، مداخله تغذیه با فنجان و مداخله تغذیه انگشتی انجام خواهد شد. بیماران به روش تصادفی‌سازی از نوع محدود تحت عنوان ' قانون تخصیص تصادفی'[1] در گروه های مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت؛ به این صورت که ابتدا به تعداد کل بیماران مورد مطالعه، 90 کارت رنگی مشخص کننده گروه های مطالعه (کارت قرمز مداخله 1، کارت آبی مداخله 2 و کارت سفیدگروه کنترل) تهیه خواهد شد و به ترتیب بر اساس خارج شدن کارت های رنگی، بیمار واجد شرایط در گروهها  قرار خواهند گرفت.

  ابزار جمع آوری در این مطالعه چک لیستی شامل اطلاعات دموگرافیک و متغیرهای اصلی تحقیق خواهد بود.

بخش اطلاعات دموگرافیک: شامل سوالاتی در خصوص سن حاملگی، تاریخ تولد، جنسیت، مدت بستری  می باشد که از طریق پرونده پزشکی و مصاحبه با مادر نوزاد تکمیل می گردد.

لیست مربوط به متغیرهای تحقیق شامل وزن هنگام تولد، وزن فعلی، وزن روزانه، وزن پس از مداخله، سن مادر، رتبه ‏تولد، تجربه ‏شیردهی مادر، تعداد دفعات تغذیه قبل و پس از مداخله، رسیدن به تغذیه مستقل ، وضعیت نیپل (نوک سینه)، مراقبت‌های پریناتال مادر و مصرف سیگار و الکل توسط مادر اندازه گیری خواهد شد.  

پژوهشگر پس از اخذ معرفی نامه از معاونت تحقیقات و فن آوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کسب مجوز های لازم به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) مراجعه می کند و با مسئولین بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان برای همکاری در اجرای مطالعه هماهنگی لازم به عمل آمده و روش کار و اهداف توضیح داده می شود. سپس هر روز در ساعت مشخصی به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان مراجعه کرده و نوزادان براساس نمونه‏گیری تصادفی با مشورت و توجه به سوابق پزشکی استاندارد با اعمال معیارهای ورود و خروج انتخاب می‌شوند. سپس نوزادانی که شرایط ورود به مطالعه را خواهند داشت. توزیع جنسیت در هر دو گروه مداخله یکسان خواهد بود. اطلاعات فردی و پزشکی آزمودنی ها براساس پرونده پزشکی موجود آنها در بخش مراقبت های ویژه نوزادان و با پرسیدن سوالاتی از والدین در پرسشنامه ای که توسط پژوهشگر تهیه شده، ثبت خواهد شد. داده های مربوط به تاریخ تولد نوزاد، سن حاملگی، جنسیت، وزن هنگام تولد، وزن فعلی، وزن پس از مداخله، میزان مصرف شیر در دقیقه توسط نوزاد، تعداد دفعات تغذیه قبل و پس از مداخله اندازه گیری خواهد شد. قبل از شروع مداخله، پژوهشگر با والدین نوزاد مصاحبه نموده و در صورت رضایت و داشتن شرایط ورود، اهداف مطالعه را برای آنها توضیح خواهد داد. پس از آن فرم رضایت آگاهانه شرکت در پژوهش به آنها ارایه تا در صورت موافقت برای پژوهش، امضا کنند. همچنین نحوه­ی انجام کار به طور کامل برای آنها توضیح داده می شود. مداخله یک هفته پس از حضور نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه انجام خواهد شد. زمانی مداخله آغاز می شود که بر طبق نظر پزشک متخصص نوزاد مستقر در بخش، آزمودنی ها به ثبات فیزیولوژیک رسیده باشند و علایمی نظیر وقفه تنفسی و کند شدن ضربان قلب از خود بروز ندهند. برای انجام مداخله، از مادر خواسته می‌شود تا حجم شیری که به دستور پزشک نوزاد برای هر نوزاد تعیین شده را در فنجان استاندارد تغذیه‌ای نوزادان شرکت اسپادانا بدوشد. در گروه تغذیه با فنجان، از تکنیک استاندارد شده توسط سازمان بهداشت جهانی[1] (WHO) و یونیسف استفاده می شود بدین صورت که نوزاد توسط پژوهشگر به صورت نشسته یا نیمه نشسته در دامان (45 درجه سانتیگراد) نگه داشته می شود. فنجان شیر را در کنار لب نوزاد نگه داشته، فنجان طوری حرکت داده می شود که شیر لب های نوزاد را لمس کند (فنجان باید به آرامی روی لب پایینی قرار بگیرد و لبه های آن قسمت بیرونی لب بالایی را لمس کند). نوزاد نارس، لیس می زند، زبان را در شیر قرار می دهد و شیر را می‌خورد. باید از ریختن شیر به دهان نوزاد خودداری شود. فقط فنجان، کنار لبش نگه داشته شود (23). برای تغذیه انگشتی، بدین صورت عمل می‌شود: از لوله شماره پنج استفاده می شود که با نوار چسب نازک روی انگشت کوچک محقق ثابت می گردد، یک سر آن روی انگشت و سر دیگر آن به سرنگ متصل است (25). کودک را در وضعیت عمودی نگه داشته و به آرامی بیش از 3 تا 5 میلی لیتر شیر در هر بار به دهان کودک وارد می شود، بدین حالت که شیر بین لثه و گونه یا روی زبان شیرخوار باشد. سپس به نوزاد اجازه داده می شود تا قبل از دادن 3 تا 5 میلی لیتر شیر را، قورت دهد (32). قبل از شروع مطالعه به کمک پژوهشگر که قرار هست در زمان هایی که پژوهشگر حضور ندارد تغذیه نوزادان را انجام دهد، آموزش لازم در زمینه روش تغذیه (با فنجان، تغذیه انگشتی) داده خواهد شد. هر دو مداخله از روش‌های زیر استفاده می گردد: (1) در بیدار شدن نوزاد مراقبت می شود، ضروری است که آنها هوشیار باشند. (3) لمس لبه فنجان یا انگشت روی لبهای نوزاد نارس ابتدا در نظر گرفته می شود و پایان آن به عنوان پذیرش کلی رژیم غذایی یا امتناع از ارائه تلاش‌ها مشخص می شود. مدت زمان اجرای هر گروه از مداخله 15 تا 20 دقیقه در نظر گرفته خواهد بود. (3) در طول جلسه تغذیه، نوزادان روی تخت قرار می گیرند، در موقعیتی مرتفع، با شیب 45 درجه، حفظ می شوند (25). اندازه گیری افزایش وزن نوزاد، تفاضل وزن نوزاد روز آخر مداخله با وزن روز اول مداخله است که بدون لباس و با پوشک، با استفاده از ترازوی کالیبره شده بیورر[2] موجود در بخش وزن نوزاد اندازه گیری می شود. روایی و پایایی ترازو قبل از شروع مداخله ارزیابی خواهد شد. وزن روزانه نوزاد، هر روز صبح ساعت 8 تا ‏زمان پایان مداخله در دو ‏گروه، بدون لباس و با پوشک با ترازوی کالیبره شده بیورر ‏اندازه گیری می‌شود (28).‏ زمان رسیدن به تغذیه مستقل دهانی با سینه مادر در نوزادان نارس، اولین وعده‌ای که نوزاد از سینه مادر شیر می خورد (37). مداخله به مدت 3 روز متوالی بدون وقفه حتی در ایام تعطیل برای هر نوزاد توسط پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر که آموزش های لازم را دیده است انجام خواهد شد. انتقال نوزاد به پست بخش مراقبت های ویژه نوزادان[3] همراه با مراقبت های روتین بخش انجام خواهد شد (35). و بر ‏اساس وزن نوزاد به 8 تا 12 قسمت تقسیم می شود. برنامه‌ای پیاده‌سازی خواهد شد که نوزادان با وزن 1500گرم، هر سه ساعت یکبار ‏و آنهایی که وزن کمتر از 1500گرم دارند، هر دو ساعت یکبار تغذیه شوند. شیردهی زمانی شروع  می شود که نوزاد نارس علائم ثبات فیزیولوژیکی و شواهد رفتارهای اولیه تغذیه مانند مکیدن قوی و رفتارهای دست به دهان را نشان دهد (32). با توجه به اینکه تنها تشخیص و تصمیم درباره شروع تغذیه دهانی و تعداد دفعات تغذیه دهانی در روز توسط پزشک متخصص نوزادان حاضر در بخش انجام می شود، بنابراین آن ها نسبت به تخصیص آزمودنی ها در دو گروه مداخله آگاهی نخواهند داشت. در گروه کنترل هیچ مداخله ای صورت نمی‌گیرد و فقط مراقبت‌های معمول بخش را دریافت می‌کنند. اطلاعات مربوط به نوع و تعداد تغذیه در هر روز و زمان ترخیص آنها از بخش مراقبت های ویژه نوزادان، در چارت های پزشکی موجود در بخش ثبت می شود و پژوهشگر با استفاده از این چارت ها، در پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک ثبت می کند. همچنین اطلاعات مربوط به گروه‌های مداخله در پرسشنامه ای که شامل دو بخش اطلاعات دموگرافیک و متغیرهای تحقیق می باشد، توسط پژوهشگر و کمک محقق ثبت می‌گردد.

داده ها در  نرم افزار  SPSSنسخه22 و با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک نرمال بودن داده ها کنترل خواهد  شد. برای مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی سه گروه از آزمون کای اسکوئر، برای مقایسه میانگین متغیر های کمی گروههای  مداخله و کنترل از آزمون آنالیز واریانس و در صورت نرمال نبودن توزیع مشاهدات از معادل ناپارامتری آن کراسکال والیس استفاده خواهد شد سطح معنی دار در این مطالعه کمتر از  05/0 می باشد.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

 فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

براساس 'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

2- در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزماییهای بالینی  بر روی بیماران یا داوطلبهای سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16- پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد – نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده - داده شود. همچنین، در پژوهشهایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی  داشته باشد، دلایل این شیوه ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته ی اخلاق  تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

21- برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌ عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.

22-از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

23-در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود

25- پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28- پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته هایی که از نظر حمایت کننده ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

حجم شیر دریافتی برای هر نوزاد متفاوت است که می توان در مواقعی که مادر نوزاد شیر کافی ندارد از شیرخشک استفاده کرد. ‏

تغذیه انگشتی - تغذیه با فنجان -  نوزاد نارس- بخش مراقبتهای ویژه نوزادان

Preterm Infants, Finger-Feeding, Cup-Feeding, NICU

1.            Castelli CTR, Almeida STd. Evaluation of orofacial characteristics and breastfeeding in preterm newborns before hospital discharge. Revista CEFAC. 2015;17:1900-8.

2.            Dadipoor S, Alavi A, Pormehr-Yabandeh A, Golnam M, Safari-Moradabadi A. Investigation on some maternal factors affecting the birth of preterm infants: a case–control study. Feyz, Journal of Kashan University of Medical Sciences, February, 2017; Vol 20, No 6. 2017.

3.            Nielsen SD, Beverly RL, Underwood MA, Dallas DC. Differences and Similarities in the Peptide Profile of Preterm and Term Mother's Milk, and Preterm and Term Infant Gastric Samples. Nutrients. 2020;12(9):2825.

4.            McKinney CM, Plange-Rhule G, Ansong D, Cunningham ML, Agyeman I, Coffey PS. A randomized crossover trial comparing the Nifty cup to a medicine cup in preterm infants who have difficulty breastfeeding at Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH) in Kumasi, Ghana. PLoS One. 2019;14(10):e0223951.

5.            Buffet-Bataillon S, Bellanger A, Boudry G, Gangneux J-P, Yverneau M, Beuchée A, et al. New Insights Into Microbiota Modulation-Based Nutritional Interventions for Neurodevelopmental Outcomes in Preterm Infants. Frontiers in Microbiology. 2021;12:1467.

6.            Brantes ALG, Curado MAdS, Cruz IR. Técnicas de alimentación en la promoción de las habilidades oromotoras del recién nacido prematuro: a scoping review. Enfermería Global. 2021;20(61):489-538.

7.            Safari Moradabadi A, Rajaei M, Naderi S, Ghanbarnejad A, Dadipoor S, Fallahi S. Investigating the underlying causes of mortality among less than one year old infants in pediatric hospital of Bandar Abbas, Iran. Hormozgan Medical Journal 2014; 18 (3): 179-185. Correspondence: Sedigheh Dadipoor, MSc Student Mother and Child Research Center, Hormozgan University of Medical Sciences Bandar Abbas, Iran Tel:+ 98 917 7684022 Email: mdadipoor@ yahoo com.2.

8.            Lamounier JA. Aleitamento materno em prematuros: política pública na atenção primária. SciELO Brasil; 2016.

9.            Marofi M, Abedini F, Mohammadizadeh M, Talakoub S. Effect of palady and cup feeding on premature neonates’ weight gain and reaching full oral feeding time interval. Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research. 2016;21(2):202.

10.          Penny F, Judge M, Brownell E, McGrath JM. Cup Feeding as a Supplemental, Alternative Feeding Method for Preterm Breastfed Infants: An Integrative Review. Matern Child Health J. 2018;22(11):1568-79.

11.          Lönnerdal B. Bioactive proteins in human milk—potential benefits for preterm infants. Clinics in perinatology. 2017;44(1):179-91.

12.          Arslanoglu S, Boquien C-Y, King C, Lamireau D, Tonetto P, Barnett D, et al. Fortification of Human Milk for Preterm Infants: Update and Recommendations of the European Milk Bank Association (EMBA) Working Group on Human Milk Fortification. Front Pediatr. 2019;7:76-.

13.          Moreira C, Cavalcante-Silva RP, Fujinaga CI, Marson F. Comparação entre o método sonda-dedo versus copo na transição alimentar do recém-nascido prematuro☆,☆☆. Jornal de Pediatria. 2017;93:585-91.

14.          Tudehope DI. Human milk and the nutritional needs of preterm infants. The Journal of pediatrics. 2013;162(3):S17-S25.

15.          Griffin IJ, Tancredi DJ, Bertino E, Lee HC, Profit J. Postnatal growth failure in very low birthweight infants born between 2005 and 2012. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 2016;101(1):50-5.

16.          Coviello C, Keunen K, Kersbergen KJ, Groenendaal F, Leemans A, Peels B, et al. Effects of early nutrition and growth on brain volumes, white matter microstructure, and neurodevelopmental outcome in preterm newborns. Pediatric research. 2018;83(1):102-10.

17.          Mahmoodi N, Zareii K, Mohagheghi P, Eimani M, Rezaei-Pour M. Evaluation of the effect of the oral motor interventions on reducing hospital stay in preterm infants. Alborz University Medical Journal. 2013;2(3):163-6.

18.          Bahrami B, Farajzadegan Z, Barekatain B. Validation of the Early Feeding Skills Assessment Scale for the Evaluation of Oral Feeding in Premature Infants. Iranian Journal of Neonatology IJN. 2019;10(2):68-75.

19.          Van Kooij BJ, Benders MJ, Anbeek P, Van Haastert IC, De Vries LS, Groenendaal F. Cerebellar volume and proton magnetic resonance spectroscopy at term, and neurodevelopment at 2 years of age in preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology. 2012;54(3):260-6.

20.          Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C. Turkish Neonatal Society guideline on enteral feeding of the preterm infant. Turkish Archives of Pediatrics/Türk Pediatri Arşivi. 2018;53(Suppl 1):S109.

21.          Valizadeh S, Hosseini MB, Karimijavan G, Amirteimori I. Effect of Oral Massage vs. Non-nutritive Sucking on Attainment of Independent Oral Feeding and Duration of Hospitalization in NICU: a Randomized Trial. Hayat Journal. 2014;20(1):38-47.

22.          Fujinaga CI, Duca AP, Petroni RACdL, Rosa CH. Indicações e uso da técnica' sonda-dedo'. Revista Cefac. 2012;14:721-4.

23.          Nunes JdA, Bianchini EMG, Cunha MC, editors. Oxygen saturation and heart rate in premature: comparison between cup and finger feeding techniques. CoDAS; 2019: SciELO Brasil.

24.          Buldur E, Yalcin Baltaci N, Terek D, Yalaz M, Altun Koroglu O, Akisu M, et al. Comparison of the Finger Feeding Method Versus Syringe Feeding Method in Supporting Sucking Skills of Preterm Babies. Breastfeeding Medicine. 2020;15(11):703-8.

25.          Araújo VCd, Maciel ACM, Paiva MdAR, Bezerra ACB, editors. Volume derramado, saturação de oxigênio e frequência cardíaca durante a alimentação de recém-nascidos prematuros: comparação entre dois métodos alternativos de oferta. CoDAS; 2016: SciELO Brasil.

26.          Yilmaz G, Caylan N, Karacan CD, Bodur İ, Gokcay G. Effect of cup feeding and bottle feeding on breastfeeding in late preterm infants: a randomized controlled study. J Hum Lact. 2014;30(2):174-9.

27.          Collins CT, Gillis J, McPhee AJ, Suganuma H, Makrides M. Avoidance of bottles during the establishment of breast feeds in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD005252-CD.

28.          Nasimi F, Zeraati H, Shahinfar J, Baskabadi H, Ghorbanzade M. Multi-sensory Stimulation on the Weight Gain. Journal of Babol University of Medical Sciences. 2016;12(18):13-8.

29.          Lessen BS. Effect of the premature infant oral motor intervention on feeding progression and length of stay in preterm infants. Adv Neonatal Care. 2011;11(2):129-39.

30.          Ramel SE, Gray HL, Christiansen E, Boys C, Georgieff MK, Demerath EW. Greater early gains in fat-free mass, but not fat mass, are associated with improved neurodevelopment at 1 year corrected age for prematurity in very low birth weight preterm infants. The Journal of pediatrics. 2016;173:108-15.

31.          Pineda R, Prince D, Reynolds J, Grabill M, Smith J. Preterm infant feeding performance at term equivalent age differs from that of full-term infants. Journal of Perinatology. 2020;40(4):646-54.

32.          Say B, Büyüktiryaki M, Okur N, Şimşek GK, Canpolat FE, Uraş N, et al. Evaluation of Syringe Feeding Compared to Bottle Feeding for the Transition from Gavage Feeding to Oral Feeding in Preterm Infants. The Journal of Pediatric Research. 2019;6(2):94-9.

33.          Lopez CP, Silva RGd. Alternative feeding methods for premature newborn infants. Revista Paulista de Pediatria. 2012;30:278-82.

34.          Rahmani S. Comparative study of two feeding methods with interface and cup on the time of achieving independent oral nutrition in premature infants admitted to selected hospitals of Isfahan University of Medical Sciences in 2016 Isfahan: Isfahan University of Medical Sciences; 2017.

35.          Abedini F. The effect of breast feeding and cup Paladay weight changes and the time to reach full oral feeding of infants hospitalized in neonatal intensive care. Isfahan University of Medical Sciences and Health Services: Isfahan University of Medical Sciences and Health Services; 2014.

36.          Sheikh bahaedinzadeh E, Raee V. NICU Nursing. Tehran: Boshra; 2011.

37.          Valizadeh S, Amirteimori I, Hosseini M-B, Javan GK. The Effect of Oral Massage on Physiological and Behavioral Indicators, Frequency and Duration of Independent Oral Feeding In Premature Infants: A Randomizde Clinical Trial. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences. 2015;37(5):44-9.

پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک

اطلاعات دموگرافیک نوزاد:

1- سن حاملگی نوزاد ................... هفته

2- جنس نوزاد:      دختر         پسر 

3- وزن نوزاد هنگام تولد .............. گرم

4-  نوع تغذیه:  گاواژ     شیر مادر      فنجان    بطری      سرنگ    انگشتی     سایر موارد 

5- تاریخ تولد:  روز ............ ماه ............... سال ............

6- مدت بستری در بیمارستان ............... روز

اطلاعات دموگرافیک مادر:

1- سن مادر ............... سال

2- تحصیلات مادر:              بیسواد  زیر دیپلم         دیپلم      دانشگاه 

3- وضعیت تأهل:               متأهل        مطلقه     همسر فوت شده 

4- محل سکونت:           شهر         روستا 

5- قومیت:               بلوچ       سیستانی  سایر 

چک لیست متغیرهای تحقیق:

1- وزن نوزاد ..................... گرم

2- روز بستری در بیمارستان  .............. روز

3-  دستیابی به تغذیه دهانی مستقل  ................روز

مقایسه دو روش تغذیه انگشتی و تغذیه با فنجان بر وزن گیری و زمان رسیدن به تغذیه مستقل دهانی در نوزادان نارس بستری در بیمارستان علی این ابی طالب زاهدان در سال 1401

انجام نمیشود .

مقایسه دو روش تغذیه انگشتی و تغذیه با فنجان 

 عدم پذیرش روش تغذیه خاص 

شروع تغذیه با روش مورد پذیرش نوزاد 

تهیه لوازم شیر دهی از جمله کاپ و فیدینگ تیوپ

تغذیه با سرنگ در صورت عدم پذیرش روش تغذیه خاص 

پژوهشگر الزام به حفظ محرمانه بودن پژوهش دارد.

پژوهشگر ملزم به پاسخگویی به پرسش ها است.

والدین نوزاد حق انصراف از ادامه شرکت در پژوهش را درند. 

قبل از شروع پژوهش پژوهشگر ملزم به دریافت رضایت اگاهانه از والدین نوزاد است.