مقایسه دو روش کمپرس آلوئه ورا و کمپرس گرم بر درد و درجه فلبیت ناشی از کاتتر وریدی در کودکان بستری در بخش های کودکان بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال1401

اگرچه درمان داخل وریدی عمری 70 ساله دارد، اما بدون تردید از قرن ها پیش تزریق مواد دارویی به داخل گردش خون یکی از ارزوهای بشر محسوب میشد. امروزه بیش از 80-90 درصد بیماران بستری در طول مدت درمان خود تحت درمان وریدی قرار میگیرندو سالانه بیش از 500 میلیون کاتتر ورید محیطی جایگذاری میشود (1). هر چند درمان وریدی جان بسیاری از افراد را نجات می دهد، ولی نباید فراموش کرد که مانند هر روش تهاجمی دیگر دارای عوارض جانبی است. وقتی اکثر بیماران درمان وریدی دریافت میکنند، درصد بالایی از آنها در معرض خطرات و  مشکلات ناشی از آن قرار می گیرند و این عوارض جانبی مدت بستری شدن، طول درمان و مسئولیت مراقبین بهداشتی را افزایش می دهد و بیمار را در معرض مشکلات پزشکی دیگری قرار خواهد داد. همچنین هزینه زیادی را بر بیمار تحمیل خواهد کرد.مایع درمانی وریدی در کودکان با توجه به میزان متابولیسم، نسبت سطح بدن به وزن آن، نارس بودن دفع کلیوی، حساس بودن گردش خون از حساسیت و اهمیت خاصی برخوردار است.(2)

از مهمترین عوارض  درمان وریدی در کودکان فلبیت می باشد. فلبیت التهاب لایه داخلی عروق میباشد که با نمای قرمزی به همراه یک ورید طنابی شده ودردناک مشخص میشود و ممکن است چند روز تا چند هفته باقی بماند .

 فلبیت باتوجه به چک لیست انجمن پرستاری ایران دارای درجه بندی زیر میباشد:

 0 یعنی عدم وجود فلبیت و نشانه های ان مثل درد، قرمزی ،تورم.

1یعنی بدون ورم یا سفتی یا قرمزی –ورید غیر قابل لمس ولی دردناک

2 یعنی ورید غیر قابل لمس ولی قرمز و دردناک.

3یعنی ورید قرمز و متورم ودردناک و قابل لمس که تا حدود 5/7 س م بالای محل تزریق سفتی ان قابل لمس است.

4 یعنی ورید متورم قابل لمس و دردناک که بیشتر از 5/7 س م بالای محل تزریق سفت است (3).

 علائم بروز فلبیت در کودکان عبارتند از: گرما، قرمزی، تورم ناحیه تزریق و سفتی طناب مانند ورید مربوطه. عوامل موثر در بروز این عارضه، انتخاب ورید، انتخاب کاتتر و روش انجام کار، نوع محل وریدی و نحوه مراقبت های حین مایع درمانی وریدی می باشد. البته سن کودک نیز موثر است به طوریکه هر چه سن کودک کمتر باشد میزان بروز عوارض بیشتر است و حتی در مورد نوزادان بروز این عوارض از شیوع و خطر بیشتری برخوردار است. فلبیت به دنبال تزریق وریدی اغلب محلول ها ایجاد می شود گاهی علت این عارضه داروها و نوع محلول می باشد.(4). لذا با توجه به میزان بالای فلبیت، شیوع این عوارض هم در بیماران بستری افزایش خواهد یافت. فلبیت با شیوع بالا و عوارض متعدد و خطرناک خود، همواره یکی از کانون های توجه کادر درمانی است که در این میان پرستار، نقش ویژه ای را بر عهده دارد، زیرا این وظیفه پرستار است که کاتترهای وریدی را همواره از نظر بروز عوارض، به ویژه فلبیت مورد بررسی قرار داده، به محض ایجاد، در صدد رفع و درمان این عوارض بکوشد(5).

ازمهم ترین عوامل خطر برای فلبیت ، انتی بیوتیک ها هستند و 63 درصد کل امار فلبیت ها ، را به خود اختصاص می دهند( 6). در مطالعه ی استفن برگر¹ و همکاران (1976) ، سفالوتین 33 درصد وسفاماندول 67 درصد و سفا پیرین  80 درصد، امار فلبیت ها را به خود اختصاص دادند (  7). همچنین در مطالعه  روزل و جونز² (2010) ، انتی بیوتیک تراپی،  بالاترین عامل پیش بینی کننده فلبیت در 1054 نمونه کاتتر ورید محیطی بود و از هر 5 بیمار با کاتتر ورید محیطی،  1 بیمار با تجویز انتی بیوتیک، دچار فلبیت می شد و  ونکومایسین، نمره فلبیت 2 را در مقابل 1 برای سایر انتی بیوتیک ها  کسب کرد(8).

ترک ترابی و همکاران (2019) روشهای تزریق ونکومایسین در پیشگیری از فلبیت در کودکان را بررسی کردند. کودکان بستری شده در بیمارستان نیاز به درمان آنتی بیوتیکی دارند و با توجه به استفاده زیاد از ونکومایسین در کودکان و فلبیت های بعدی در خطوط وریدی آنها، نتایج این مطالعه نشان داد روش تزریق ونکومایسین مداخله ای ، در مقایسه با روش معمول تزریق ونکومایسین، در کاهش فلبیت کاتتر داخل وریدی موثر است (9).

روبرت ³و همکاران (2021) بر تاثیر بازرسی پزشک در تشخیص فلبیت و عوامل موثر بر آن در کودکان بستری در بیمارستان در بخش مراقبت های ویژه تحقیقاتی انجام دادند. آنها نشان دادند که معاینه پزشک در طول دوره درمان، می تواند به تشخیص زودهنگام فلبیت کمک  کند و همچنین حساسیت مشاهده و بازرسی پرستاران را نیز افزایش می دهد(10).

یکی از روشهای موثر در درمان فلبیت، اقدامات غیر تهاجمی و موضعی مثل استفاده از پمادهای مختلف مانند آلوئه ورا است. مکانیسم عمل آلوئه ورا شامل خواص درمانی، فعالیت ضد التهابی،اثرات بر سیستم ایمنی، اثرات مرطوب کننده و ضد پیری واثرات آنتی سپتیک است(11).

ایرمان و فرناندو⁴ (2019) به بررسی تاثیر کمپرس آلوئه ورا بر درجات فلبیت ناشی از درمان وریدی در کودکان پرداختند. آنها نشان دادند که اقدام غیردارویی برای درمان فلبیت، استفاده از کمپرس آلوئه ورا بر روی آن است. آلوئه ورا مفید است زیرا دارای غلظت الکترولیت کم است، بنابراین باعث خارج شدن از بدن نمی شود. بنابراین آنها به این نتیجه رسیدند که کمپرس آلوئه ورا در کاهش درجه فلبیت موثر است(12).

آلوئه ورا گیاهی است از خانواده لیلیاسه که در مناطق گرمسیری رشد میکند. آلوئه ورا برگهای کشیده حاوی ژل چسبناک دارد. در طول برگ ها الیاف مویین پیوند دهنده ی بسیاری وجود دارد که باعث استحکام گیاه می شوند. این گیاه منشا حداقل دو ماده دارویی است که شامل یک مایع زرد به نام مولیژینین یا آلویین است که در پایه ی برگهای مجاور درخت تشکیل می شود. ماده ی دیگر دارویی که از الوئه ورا حاصل می شود ژل واضحی است که از برگ های آن گرفته می شود. این ژل نیز از زمان های گذشته به دلیل تاثیر درمانی بر روی لکه ها،نیش حشرات و آسیب های دیگر انسانی مورد استفاده قرار گرفته است(13).

دیگر راه های پیشنهاد شده برای درمان فلبیت، علاوه بر خروج فوری کانتر می توان به قرار دادن کمپرس گرم و مرطوب اشاره نمود که با افزایش جریان خون باعث بهبودی سریع تر فلبیت میشود(14). که مطالعه ی حاجی حسینی و همکاران (1386)اثر کمپرس گرم بر فلبیت را تایید میکند(15).

انجمن بین المللی درد ،درد را یک احساس پنهان و تجربه هیجانی مرتبط با اسیب بافتی حاد یا بالقوه میداند.این تعریف مشکل بودن تشخیص درد و چگونگی ان را در کودکان روشن می سازد. کودکانی که هنوز قادر به صحبت کردن نیستند نمی توانند درد خود را با روش های استاندارد و ذهنی بیان کنند. این ناتوانی در ابراز درد باعث میشود تا درد در این گروه از کودکان شناسایی نشده و به طور کامل تسکین داده نشود بر اساس تحقیقات کک⁵ و همکاران ابزار چهره ای درد یکی از بهترین ابزارهای بررسی درد در کودکان در همه سنین است (16).

مقیاس رتبه بندی درد تصویری وونگ بیکر ⁶شامل 6 حالت نشان دهنده ی درجات مختلف درد است که به صورت افقی از چپ به راست کمترین تا شدیدترین درد را با نمرات 0 تا 10 نشان می دهد؛ نمره ی 0 تصویری نشان دهنده ی نداشتن درد، نمره ی 2و1 نشان دهنده ی درد خفیف، نمره 3و4 درد متوسط، نمره ی 5و6 درد نسبتا شدید، نمره ی 7و8 درد شدید و نمره ی9 و 10 شدیدترین دردی که کودک تجربه نموده بود (17). بعد از شناسایی درد به وسیله ی ابزار های بررسی درد برای کنترل موثر ان معمولا نیاز به چند مداخله است. این مداخلات میتوانند به صورت دارویی و یا غیر دارویی باشد. در رابطه با روش های غیر دارویی باید گفت که درد غالبا همراه با استرس و اضطراب است استفاده از راهکارهایی مثل  انحراف فکر یا تحریک پوستی یا کمپرس ها میتواند منجر به کاهش احساس درد شده و میزان تحمل کودک را افزایش و تاثیر داروهای ضد درد را بیشتر  کند(18).

فلبیت و درد ناشی از کاتتر ورید محیطی باید مهم تلقی شود چرا که میتواند به عفونت جریان خون منجر شود ودر نهایت میتواند موجب افزایش طول مدت بستری و هزینه درمانی و در برخی مواقع حتی مرگ بیمار شود. بنابراین درمان فلبیت  و درد ناشی از کاتتر های وریدی در کودکان با استفاده از روش های غیر دارویی از اهمیت به سزایی برخوردار است.

فلبیت ایجاد شده به وسیله ی کاتترهای وریدی ، میتواند منبع استرس و ترس و درد،  برای کودکان بستری شده در بیمارستان باشد که معمولا به ان توجهی نمیشود و بدون هیچ اقدامی به حال خود رها میشود .

 همچنین فرایند بهبودی فلبیت، معمولا به زمان نسبتا زیادی نیازمند است که اهمیت  توجه به یک ماده کمکی تسریع کنننده ی بهبودی فلبیت ، را روشن می سازد و مطالعات بسیار کمی درباره فلبیت در کودکان در ایران انجام شده است و با توجه به اینکه تا کنون مطالعه ای درزمینه مقایسه اثر کمپرس الوئه ورا با کمپرس گرم بر شدت فلبیت ودرد در کودکان در ایران انجام نشده است لذا این مطالعه با هدف فوق شکل خواهد گرفت.

مروری بر مطالعات گذشته:

به جهت بررسی متون مرتبط با موضوع پژوهش جست وجو با واژه های فارسی شامل: فلبیت-الوئه ورا –درد -کودکان-تزریق وریدی ،وبا واژه های aloe vera -phelebit –pain –Pediatric –warm compressدر بانک های اطلاعاتیPubMed، Google Scholar،Science Direct،Sid،Magiran انجام شدومقالات مرتبط مورد بررسی قرارگرفت. از بین  مقالات یافت  شده  در پایگاه  های فوق 28 مقاله مطالعه  شدند و سپس 5مقاله ای  که بیشترین تناسب وارتباط با موضوع مورد پژوهش را داشتند انتخاب کرده، که در اینجا به معرفی آنها می پردازیم .

مطالعات داخلی:

فتحی وهمکاران (1397)مطالعه ای به منظور مقایسه تاثیر پماد الوئه ورا و نیترو گلیسیرین بر میزان شدت فلبیت ناشی از کاتتر ورید های محیطی انجام دادند. این مطالعه یک کارآزمایی بالینی یـک سـو کـور تصـادفی سـازی شـده بـود کـه بـر روی 150 بیمـار بسـتری در بخشهای داخلی بیمارستان کوثر سنندج انجام شد. بیماران به صورت تصادفی به سه گـروه «نیتروگلیسـرین »؛ «آلوئـه ورا» و «کنترل» تقسیم شدند. ابزار گردآوری دادهها مقیاس درجهبندی فلبیت بود. پس از انجام رگ گیری پماد در قسـمت بـالاتر از کاتتراستعمال و با پوشش استریل پوشیده شد. بیماران در فاصله زمانی هر 12 ساعت تا 48 ساعت بعد از رگ گیـری مـورد ارز یـابی قرار گرفتند و بروز و شدت فلبیت طی 48 ساعت بررسی شد. برای تحلیل دادههـا از آزمـون هـا ی کـوکران، مجـذور کـای، تحلیـل واریانس یکطرفه با تست تعقیبی توکی و آزمون اندازه  گیری مجدد استفاده شد. دادهها با استفاده از نسخه 12 نرم افـزار STATA مورد تحلیل قرار گرفتند و سطح معنی داری 0/05 در نظر گرفته شد .بر اساس نتایج این پژوهش پیشنهاد میشود جهت کاهش فلبیت ،از پماد نیتروگلیسرین و پماد آلوئه ورا اسـتفاده شـود هر چند استعمال پماد آلوئه ورا در کاهش فلبیت مؤثرتراست(11).

حاجی حسینی و همکاران (1386)مطالعه ای به منظور مقایسه تاثیر کمپرس گرم و مرطوب وژل موضعی پیروکسیکام ،بر فلبیت ناشی از کاتتر وریدهای محیطی بر روی 180 بیمار دارای فلبیت در شهرستان امل انجام دادند. این مطالعه از نوع کارازمایی بالینی بود. نمونه ها به طور تصادفی به سه گروه مساوی کمپرس گرم و ژل پیروکسیکام و کنترل تقسیم شدند. محل کاتتر وریدی تا زمان شروع فلبیت مورد بررسی قرار گرفته، بعد از شروع فلبیت کاتتر از محل خود خارج ودر محل دیگری جایگزین شد. سپس در گروههای مداخله به مدت سه روز ودر فاصله زمانی هر 8 ساعت ژل پیروکسیکام یا کمپرس گرم در محل فلبیت به کار رفت و در گروه کنترل مداخله ای انجام نشد. تجزیه و تحلیل واریانسها با اندازه گیری تکراری نشان داد که تفاوت معنی داری بین روشهای درمانی با گروه کنترل وجـود داشت که ژل پیروکسیکام مؤثر تر بوده است(0/00P= )براساس نتایج حاصل از این مطالعه پیشنهاد شد که ژل پیروکسیکام میتواند به عنوان یک روش درمانی مفید و حتی موثرتر از روش پذیرفته شده ای مثل کمپرس گرم و مرطوب در درمان فلبیت باشد(15).

 شکوه ورعی و همکاران (1397) مطالعه ای به منظور تاثیر ضماد هواچوبه بر پیشگیری از فلبیت ناشی از کاتتر وریدی محیطی بر روی 120 بیمار بستری در بخش داخلی قلب بیمارستان شریعتی تهران انجام دادند. این مطالعه از نوع کارازمایی بالینی دوسوکورتصادفی شده بود. نمونه گیری به صورت در دسترس انجام و نمونه ها به صورت تخصیص تصادفی بلوکی چهارتایی در دو گروه ازمون و شاهد قرار گرفتند .پس از تعبیه کاتتر وریدی به روش استریل در گروه ازمون ضماد هواچوبه ودر گروه شاهد ضماد دارو نما بر روی پوست محل تعبیه انزیوکت قرار گرفت و با پوشش استریل پوشانده شد هر 12 ساعت پوشش برداشته شده و پس از بررسی محل مجدد ضماد گذاشته میشد. داده ها در نرم افزار SPSSبا استفاده از امار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت . یافته ها به این صورت بود که دو گروه از نظر سن و جنس همگن بودند اما از لحاظ روز های بستری تفاوت داشتند در حالی که در شروع مطالعه هیچ کدام از نمونه ها فلبیت نداشتند در ساعت 12 تفاوت بروز فلبیت در دو گروه معنا دار شد (گروه شاهد 0% و گروه ازمون 42/37% )بر اساس نتایج حاصله پیشنهاد شد با توجه به تاثیر ضماد هواچوبه بر پیشگیری از فلبیت از این ضماد در هنگام تعبیه کاتتر وریدی استفاده شود(19).

مطالعات خارجی :

رنی انگرانی⁷ وهمکاران(2019) مطالعه ای به منظور مقایسه تاثیر کمپرس الوئه ورا و الکل 70 درصد برروی 42 کودک 1ماهه تا 7 ساله مبتلا به فلبیت بستری در مرکز بهداشت جاوه غربی اندونزی انجام دادند. این مطالعه از نوع نیمه ازمایشی با طرح پیش ازمون و پس ازمون با گروه کنترل بود و ابزار پایش در مطالعه برای ارزیابی تفاوت درجه فلبیت بین گروه مداخله و کنترل ازمون من ویتنی بود و از ازمون ویلکاکسون نیز برای ارزیابی تفاوت های قبل و بعد از مداخله استفاده شد.نتایج این مطالعه نشان داد که الوئه ورا میتواند میزان فلبیت را در مقایسه با الکل 70 درصد به میزان قابل توجهی کاهش دهد(20).                                                                                                                                        

  لئو چائومین⁸و همکاران( 2016-2015) مطالعه ای به منظور بررسی اثر بالینی الوئه ورا در درمان فلبیت موضعی ناشی از لووفلوکساسین بر روی 60 بیمار مبتلا به فلبیت در شهر ایگزینی⁹ استان گوانگدوک انجام دادند.این مطالعه از نوع نیمه ازمایشی بود و بیماران به دو گروه کنترل و مورد تقسیم شدند. گروه مورد با الوئه ورا تازه درمان شدند و گروه کنترل تحت درمان با سولفات منیزیم مرطوب قرار گرفتند کارایی درمان در گروه مورد به 93 درصد رسید نتایج این مطالعه نشان داد که در درمان فلبیت ناشی از تزریق لووفلوکساسین مصرف موضعی الوئه ورا بهتر از سولفات منیزیم است(21).

نقدی بر مطالعات :

مطالعات داخلی و خارجی بسیاری، به بررسی اثر مواد مختلفی مثل الوئه ورا ، نیتروگلیسیرین ، الکل و بسیاری از مواد دیگر بر پیشگیری و درمان فلبیت  پرداخته اند و یافته های مطالعات انجام شده اثرگذاری الوئه ورا و کمپرس گرم  بر فلبیت موجود را ،  تایید می کند اما اینکه کدام یک دارای اثر بهتری هست مشخص نیست و با توجه به اینکه مطالعه ای در خصوص بررسی درد کودکان دارای فلبیت و همچنین در زمینه ی مقایسه اثر گذاری بین دو ماده ی  الوئه ورا و کمپرس گرم در ایران،  یافت نشد  مطالعه ی حاضر، با هدف مقایسه اثر کمپرس الوئه ورا و کمپرس گرم، بر درد و درجه فلبیت ناشی از کاتتر وریدی در کودکان بستری در بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان  در سال 1400  انجام خواهد شد .

1-stephen Berger

2-Roszel and Jones

3-Robert

4-irman and fernando

5-keck

6-Wong-baker

7-Reny anggrani

8-LEO chaomin

9-Xiny

1- نمره فلبیت کودکان در 24 ، 48 و72 ساعت بعد از مداخله در سه  گروه کمپرس الوئه ورا ، کمپرس گرم وگروه کنترل متفاوت است.

2- نمره درد کودکان در 24 ،  48  و 72 ساعت بعد از مداخله در سه  گروه کمپرس الوئه ورا ، کمپرس گرم وگروه کنترل متفاوت است.

تعیین ومقایسه تاثیر کمپرس آلوئه ورا و کمپرس گرم بر درجه فلبیت  ودرد  کودکان بستری در بخش های کودکان در بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال1400

1- مقایسه میانگین نمره فلبیت کودکان قبل، 24 ،  48 و 72 ساعت بعد از مداخله  در سه  گروه کمپرس الوئه ورا ، کمپرس گرم وگروه  کنترل                                                                                                                             

2- مقایسه میانگین نمره درد کودکان قبل، 24 ، 48 و 72 ساعت بعد از مداخله درسه  گروه کمپرس الوئه ورا ، کمپرس گرم وگروه کنترل

بیمارستان ها- دانشگاه های علوم پزشکی

فلبیت

تعریف نظری: فلبیت التهاب لایه داخلی عروق میباشد که با نمای قرمزی به همراه یک ورید طنابی شده ودردناک مشخص میشود و ممکن است چند روز تا چند هفته باقی بماند(3).

تعریف عملی:منظور از فلبیت در این پژوهش نمره ای است که هریک از واحدهای پژوهش، از مقیاس فلبیت انجمن پرستاری خواهد گرفت ، که توسط پژوهشگر هر12 ساعت تا 72 ساعت برای انان تکمیل میشود و دامنه ای بین 0 تا 4 خواهد داشت و در اخر میانگین نمرات فلبیت  قبل، 24 ،  48 و 72 ساعت بعد از مداخله  در سه گروه با هم مقایسه خواهد شد.

درد

 تعریف نظری : یک احساس پنهان و تجربه هیجانی مرتبط با اسیب بافتی حاد یا بالقوه(16).

تعریف عملی:در پژوهش حاضر منظور از درد نمره ای است که کودک از معیار وونگ بیکر¹ کسب خواهد کرد .این مقیاس شامل یک کارت با 6 صورتک می باشد که با مقیاس عددی مشخص شده اند (از خنده تا گریه). این مقیاس مناسب اطفال 3 تا 8 ساله است .کودک از بین صورتک ها یکی را که شدت دردش را نشان میدهد انتخاب خواهد کرد، سپس میزان درد توسط کمک پژوهشگر ثبت خواهد شد و در اخر میانگین نمرات فلبیت  قبل، 24 ،  48 و 72 ساعت بعد از مداخله  در سه گروه با هم مقایسه خواهد شد.

دراین روش بیمار از 0 تا 10 به میزان درد خود امتیاز میدهد:

0یعنی فاقد درد

1-3 یعنی درد خفیف

4-6 یعنی درد متوسط

7-10 یعنی درد شدید .

کمپرس الوئه ورا

تعریف نظری:کمپرس الوئه ورا،  به عنوان  کمپرس ژل موضعی ساخته شده از الوئه ورا تعریف میشود.عصاره الوئه ورا ، قبل از پوشاندن با پانسمان ، در ناحیه تزریق اغشته میشود(22).

تعریف عملی:در این پژوهش منظور از کمپرس الوئه ورا ،یک عدد گاز استریل است که به 5 سی سی ژل الوئه ورا مارک کامان شرکت سیلانه سبز(دارای علامت استاندارد سیب سلامت سازمان غذا و دارو )، که با سرنگ کشیده میشود اغشته خواهد شد و سپس با بانداژ در محل فلبیت، به مدت 20 دقیقه پوشانده خواهد گردید.

کمپرس گرم

تعریف نظری:کمپرس گرم روشی برای اعمال گرما به بدن است .منابع گرمایشی میتواند اب گرم و پدهای الکتریکی یا شیمیایی باشد .اعتقاد براین است که ان ها جریان خون را بهبود میبخشند وبه مدیریت التهاب کمک میکنند(23).

تعریف عملی:در این پژوهش منظور از کمپرس گرم ، پک¹ ژله ای گرمایی مدل 810 یاسینا حکیم، با سایز 10*8 سانتی متراست ، که پس از 20-60 ثانیه قرار گرفتن در ماکروویو و گرم شدن ، به مدت 20 دقیقه هر 12 ساعت ، در محل فلبیت قرار داده خواهد شد .

1-Wong-baker

2-pack

  این مطالعه از نوع مطالعه نیمه تجربی است که بر روی دو گروه مداخله و یک گروه کنترل انجام خواهد شد.و ابتدا گروه کنترل انتخاب خواهد شد و سپس دو گروه مداخله (اول گروه کمپرس گرم و سپس گروه الوئه ورا )انتخاب خواهند شد 

جامعه آماری این پژوهش کلیه کودکان بستری شده در بخش های کودکان بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان می باشد که در این بیمارستان بستری هستند وتشخیص فعلی و سابقه بیماریهای زمینه ای مثل دیابت و اسم وبیماری های پوستی را ندارند و همچنین رژیم دارویی دارای انتی بیوتیک به جز ونکو مایسین  دارند .

معیارهای ورود:

• نداشتن بیماری زمینه ای مثل دیابت و اسم وبیماری پوستی
• دارای رژیم دارویی انتی بیوتیک به جز ونکومایسین 
• عدم واکنش یا حساسیت به ژل الوئه ورا یا کمپرس گرم
• سن 3 سال تا 8 سال (17)
• دارای هوشیاری و توانایی لازم برای مشارکت در اجرای پژوهش  
• داشتن فلبیت ناشی از کاتتر وریدی از درجه 1 تا 5
• رضایت کتبی والد
• نداشتن درد خیلی زیاد و غیر قابل تحمل به خاطر فلبیت

معیارهای خروج:

• ترخیص از بیمارستان قبل از سه روز از شروع مداخله
•  عدم تمایل به ادامه همکاری در مطالعه
• عدم استفاده درست و به موقع از کمپرس آلوئه ورایا کمپرس گرم  در طی مطالعه
•  بد حال شدن بیمار به هر دلیل 
• تشدید علایم فلبیت و درد  در بیمار

برای تعیین حجم نمونه، بر اساس میانگین وانحراف معیار درجه فلبیت در  مطالعه حاجی حسینی  و همکاران( 12 ) با در نظر گرفتن 95 درصد اطمینان و توان آزمون 85 درصد با استفاده از فرمول تعیین حجم نمونه، 6/13محاسبه شده است که با توجه به سه گروه دررادیکال دو ضرب که 19 بیمار در هر گروه محاسبه شد که با توجه به ریزش نمونه و مطالعات مشابه 30بیمار در مجموع 90 بیمار  مورد بررسی قرارخواهند گرفت( 30 نفر در گروه مداخله 1، 30 نفر در گروه مداخله 2و30 نفر در گروه کنترل).

1/96=Z (1-a/2) (ضریب اطمینان 95%)

1/03= Z (1-B/2) (توان آزمون 85%)

/9   S1=0/450    S2=0/7      M1= 1/20      M2=/

روش نمونه گیری به شیوه ی در دسترس (اسان)خواهد بود و ابتدا گروه کنترل و سپس گروه های مداخله نمونه گیری خواهد شد.

جهت جمع اوری اطلاعات از پرسشنامه ای مشتمل بر 3 بخش زیر استفاده خواهد شد.

الف-اطلاعات دموگرافیک شامل (جنس -سن - نوع بیماری فعلی-بیماری زمینه ای وپوستی)

ب-چک لیست مشاهده ای درجات فلبیت انجمن پرستاری ایران

در چک لیست :

0 یعنی عدم وجود فلبیت و نشانه های ان مثل درد قرمزی تورم.

1یعنی بدون ورم یا سفتی یا قرمزی –ورید غیر قابل لمس ولی دردناک.

2 یعنی ورید غیر قابل لمس ولی قرمز و دردناک.

3یعنی ورید قرمز و متورم ودردناک و قابل لمس که تا حدود 5/7 س م بالای محل تزریق سفتی ان قابل لمس است.

4 یعنی ورید متورم قابل لمس و دردناک که بیشتر از 5/7 س م بالای محل تزریق سفت است .

ج-مقیاس درد تصویری وونگ بیکر¹

این مقیاس شامل یک کارت با 6 صورتک می باشد که با مقیاس عددی مشخص شده اند (از خنده تا گریه).بیمار که معمولا اطفال 3 ساله تا 8 ساله هستند از بین صورتک ها یکی را که شدت دردش را نشان میدهد انتخاب میکند سپس میزان درد توسط تکنسین مشخص میشود.

در این روش بیمار از 0 تا 10 به میزان درد خود امتیاز میدهد

0یعنی فاقد درد

1-3 یعنی درد خفیف

4-6 یعنی درد متوسط

7-10 یعنی درد شدید

بخش الف ابزار از طریق مشاهده و ثبت اطلاعات مندرج در پرونده بیمارستان کودک و بخش ب و ج از طریق مشاهده ناحیه تزریق وریدی و ثبت نتیجه در چک لیست تکمیل میگردد.

علیرغم این مسأله که چک لیست بررسـی درجات فلبیت و مقیاس درد تصویری وونگ بیکر ، در بسـیاری از مطالعـات اسـتفاده شـده و روایـی آنها  تأییـد گردیـده اسـت، در ایـن پژوهش نیز با اسـتفاده از روش اعتبار محتوی و نظر خواهی از چند تن از اساتید صاحب نظر روایـی  ابزارها  مورد بررسی قرار خواهد گرفت و همچنین  پایائی ابزارها  از طریق آزمون آلفای کرونباخ ، مورد بررسی قرارخواهد  گرفت .

ابزارهای مورد استفاده در مطالعه:

الف-پک ژله ای گرمایی :بسته پلاستیکی وبه اشکال مربعی یا مستطیلی و با اندازه های مختلف و  حاوی ژل غیر سمی  که پس از قرار گرفتن در ماکروویو یا اب گرم ، گرم و منبسط شده و قابلیت انتقال گرما را پیدا میکند

ب-ژل الوئه ورا :ژل فراوری شده ازژل طبیعی موجود در برگ های گیاه الوئه ورا

ج-بانداژ نخی (باند نخی): نوارهای پارچه ای نخی تورمانند که در طول و عرض های متفاوتی جهت پانسمان زخم ها یا محل های جراحی یا اعمال فشار مستقیم بر روی یک عضو بدن  تهیه می شوند

د- دماسنج دیجیتال :نوعی دماسنج که توانایی سنجش دقیق و ارائه دمای محیط در بازه ی 50 - درجه تا  +110 درجه را از طریق صفحه نمایش LCD دیجیتالی دارد    

1-Wong-Baker

پس از تایید و تصویب پروپوزال ،توسط معاونت تحقیقات وفناوری دانشکده و کمیته اخلاق دانشگاه و اخذ معرفی نامه جهت مراجعه به بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) زاهدان، ابتدا پژوهشگر با حضور در بیمارستان ، با محیط فیزیکی بخش های کودکان و پرسنل پرستاری آشنا می گردد. سپس با هماهنگی استاد مربوطه و مسئول  بخش ، پس از دادن توضیحات کامل در ارتباط با روش انجام پژوهش، اقدام به جمع آوری نمونه های پژوهش خواهد کرد. روش و اهداف پژوهش به یک فرد که  پژوهشگر را در این طرح همراهی می کند توضیح  داده خواهد شد. سپس پژوهشگربا دادن توضیحاتی در ارتباط با هدف و روش اجرای طرح ، نسبت به کسب رضایت آگاهانه از والدین کودک یا قیم قانونی آنها ، اقدام می نماید؛ بعدازجلب رضایت آنان برای شرکت در پژوهش،  فرم رضایت آگاهانه به صورت کتبی ازوالدین یا قیم قانونی کودک گرفته خواهد شد.

به منظور نمونه گیری ، کلیه کودکانی که دارای فلبیت ناشی از کاتتر ورید محیطی، بوده مورد بررسی قرار خواهند گرفت و در صورت داشتن معیارهای ورود و رضایت والد ، به عنوان نمونه پژوهش، انتخاب خواهند شد و این عمل ادامه خواهد یافت تا نمونه ها به تعداد مورد نیاز به دست اید .

در مقیاس فلبیت ، از درجه 1 تا 5 مدنظر بوده و میانگین شدت فلبیت قبل از مداخله در هر سه گروه با یکدیگر یکسان خواهد بود (  15)ودر صورت عدم برابری ،نمونه مخدوش کننده در میانگین ، حذف و به جای ان نمونه گیری مجدد انجام خواهد شد  یا با استفاده از ازمون های اماری مخصوص ، برابری میانگین ها قبل مداخله  حاصل خواهد شد .

مطالعه از نوع نیمه تجربی است و نمونه ها به روش در دسترس (اسان) و طبق معیارهای ورود انتخاب میشوند ،به این صورت که ابتدا گروه کنترل انتخاب خواهد شد و سپس گروه های مداخله (ابتدا گروه کمپرس گرم و سپس گروه الوئه ورا )انتخاب خواهند شد.

در گروه کمپرس الوئه ورا : ابتدا پژوهشگر دستکش یک بار مصرف می پوشد و یک عدد گاز استریل را به 5 سی سی ژل الوئه ورا مارک کامان شرکت سیلانه سبز (که دارای نشان استاندارد سیب سلامت سازمان غذا و دارو )، که با سرنگ کشیده می شود، اغشته خواهد کرد و بعد بر روی محل فلبیت کودک، قرار داده خواهد شد و با بانداژ ، محل مذکور 20 دقیقه پوشانده خواهد شد .

در گروه کمپرس گرم : ابتدا پک ژله ای گرمایی مدل 810 یا سینا حکیم، با سایز 8*10 ، به مدت 20-60 ثانیه در ماکروویو (طبق دستورالعمل سازنده )، قرار داده خواهد شد و سپس به ارامی پک به وسیله ی یک گاز، بیرون اورده و دمای ان با دماسنج دیجیتال، چک خواهد شد که دمای ان 37-38 درجه سانتی گراد باشد ( 24)سپس پک با گاز استریل پوشانده شده و به مدت 20 دقیقه بر روی محل فلبیت قرارداده خواهد شد .

در گروه کنترل : هیچ مداخله ای انجام داده نخواهد شد و همانند دو گروه دیگر(در زمان های 0-24-48-72 ساعت) درجه فلبیت و نمره درد ، در انها ثبت خواهد شد.

مداخله ها،  هر 12 ساعت تا 3 روز ( در  0-12-24-36-48-60-72 ساعت بعد از مداخله )، تکرار خواهد شد

و ثبت درجه فلبیت و نمره درد، قبل شروع مداخله ها وسپس هر 24 ساعت  تا 3 روزبعد ازشروع مداخله (در  0-24-48-72 ساعت  بعد از مداخله ها )  تکرار خواهد شد و همچنین در شرایطی که کمپرس ها برروی فلبیت وجود ندارند (بعد از برداشتن کمپرس ها )درجات فلبیت و نمره درد سنجیده خواهد شد .

به منظور یک سو کورسازی مطالعه و جلوگیری از تورش ، مداخله ها و ثبت درجه فلبیت و نمره درد ، صرفا توسط پژوهشگر و کمک پژوهشگر انجام خواهد شد و تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها توسط تحلیلگر(انالیزور)، که نسبت به نوع مداخله در گروه های مطالعه ، کور است انجام خواهد شد.

به والدین همه نمونه ها ، اموزش یکسانی در مورد رعایت شرایط استاندارد تحقیق و مراقبت از محل ، طبق نظر پژوهشگر داده خواهد شد .

1-wong-baker

2-pack

 داده ها در  نرم افزار  SPSSنسخه22 و با استفاده از آزمون شاپیرو-ویلک نرمال بودن داده ها کنترل خواهد  شد. برای مقایسه فراوانی متغیرهای کیفی دو گروه از آزمون کای اسکوئر، برای مقایسه میانگین متغیر های کمی دو گروه مداخله و کنترل از آزمون تی مستقل و مقایسه میانگین ها در سه زمان اندازه گیری شده  از آزمون تحلیل واریانس     اندازه های تکراری   استفاده خواهد شد. سطح معنی دار در این مطالعه کمتر از  0/05 می باشد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی 

دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران

1392

1. مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.
2. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.
3. عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود.
4. در مواردی که آگاه کردن آزمودنی درباره‌ی جنبه‌ای از پژوهش باعث کاهش اعتبار پژوهش می شود، ضرورت اطلاع‌رسانی ناکامل از طرف پژوهشگر باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود. بعد از رفع عامل این محدودیت، باید اطلاع‌رسانی کامل به آزمودنی انجام گیرد.
5. برخی از افراد یا گروه‌هایی از مردم، نظیر ناتوانان ذهنی، کودکان، جنین و نوزاد، بیماران اورژانسی، یا زندانیان‌که ممکن است به‌عنوان آزمودنی در پژوهش شرکت کنند، نمی‌توانند برای دادن رضایت، آگاهی یا آزادی لازم را داشته باشند. این افراد یا گروه‌ها آسیب‌پذیر دانسته می‌شوند و باید مورد حفاظت ویژه قرار گیرند.
6.  از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.
7. در پژوهش بر روی گروه‌های آسیب‌پذیر، وظیفه‌ی اخذ رضایت آگاهانه مرتفع نمی‌شود. در مورد افرادی که سرپرست قانونی دارند، پژوهشگر موظف است که علاوه بر اخذ رضایت آگاهانه از سرپرست قانونی، متناسب با ظرفیت خود فرد، از وی رضایت آگاهانه اخذ کند. در هر حال، باید به امتناع این افراد از شرکت در پژوهش احترام گذاشته شود.
8. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.
9. هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
10. در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.
11. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.
12. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.
13. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
14. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

این طرح با توجه به حمایت دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و هماهنگی با بیمارستان علی ابن ابیطالب فاقد محدودیت اجرایی می باشد.

کمپرس الوئه ورا، درجه فلبیت، -بخش کودکان -درد

aloe vera compress  ،degree of phlebitis ، pediatrict units    ، pain

1-Borzu seyed Reza  and others - The effect of sterile gauze dressing in preventing phlebitis and local infection due to the use of venous catheters - Scientific Journal of Gorgan University of Medical Sciences Fall and Winter 2003

2- Fedakar Souk Kolthoum et al. - Evaluation of phlebitis caused by peripheral intravenous catheter in patients admitted to 17 Shahrivar Hospital in Rasht-- Quarterly Journal of Guilan School of Nursing and Midwifery, Year 19, Issue 61, Spring and Summer 88, Pages 22-26

3-Bagheri Nasami et al-Comparison of the effect of 2% chlorhexidine solution with 2% nitroglycerin ointment in the prevention of phlebitis - Babol Journal of Medical Sciences - Volume 16 - Number 6 - June 2014 - Pages 7-15

4-Tagalakis, V., Kahn, S. R., Libman, M., & Blostein, M. (2002). The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: a critical review. The American journal of medicine, 113(2), 146-151.

5-Craven RF, Hirnle CJ. Human health and function, 3rd ed, Philadelphia, Lippincott Co 2000; pp: 566-70

6-Salgueiro-oliverira A & et al- Incidence of phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: The influence of some risk factors    -AUSTRALIAN JOURNAL OF ADVANCED NURSING-2012-volume30 number 2

7-Berger s & et al- Comparative Incidence of Phlebitis Due to Buffered Cephalothin, Cephapirin, and Cefamandole  -ASM Journals antimicrobial agents and chemotherapy -1976-volume 9 number 4

8-Roszell s، jones c-A Comparison of Intravenous Insertions and Complications in Vancomycin Versus Other Antibiotics-journal of infusion nursing-2010

9-Tork-Torabi, M., Namnabati, M., Allameh, Z., & Talakoub, S. (2019). Vancomycin infusion methods on phlebitis prevention in children. Iranian journal of nursing and midwifery research, 24(6), 432.

10-Robert, M., Jose, B., & John, S. (2021). Impact of physician inspection in the detection of phlebitis and factors contributing to it in admitted children of a tertiary care hospital: a prospective study. Indian Journal of Pediatrics, 88(4), 358-362.

11- Fathi M et al - Comparative study of the effect of aloe vera ointment and nitroglycerin on the severity of peripheral venous catheter phlebitis - Kurdistan Journal of Medical Sciences - Volume 25-June and July 1399-Pages 44-53

12-Irman, V., & Fernando, F. (2019). The effect of Aloe vera compress on the hlebitis degrees due to intravena therapy in children

13-Ahmadi Ash Hamid Reza  , T Nouri Gar Amir Reza, Firooz .Alireza (1399). A review of the role of aloe vera in the treatment of skin diseases. Journal of Dermatology, Volume 11 Number 4.

14-Potter P, Perry A. Basic nursing: a critical thinking approach, 50th ed, Philadlphia, Mosby Co 2001; pp: 1228-1263

15-Haji hosaini et al -Comparison of the effect of hot and humid compresses and proxicam gel on peripheral catheter phlebitis - Babol Journal of Medical Sciences - Volume 9 - Number 3 - August and September 2007 - Pages 32 to 38

16- Akbar Begloo Masoumeh et al. - Pain relief in pediatric surgery wards - Quarterly Journal of Urmia School of Nursing and Midwifery - Volume 7 - Number 3 Pages 66-71

17-Cheraghi Fatemeh et al-The effect of self-care education on the control of tonsillectomy complications in children - Nursing Care Research Center of Iran University of Medical Sciences - Volume 27 - Number 88 - July 1993 - Pages 34-45

18-Mirlashari Z-Rasouli M - Pediatric Nursing - Sick Child - First Edition - Tehran - Andisheh Rafi Publications - 2007 - Page 35

19-Varei shekuh et al-The effect of Onosma dichroanthum Boiss  on the prevention of phlebitis caused by peripheral venous catheters - Journal of Medical Sciences, School of Nursing and Midwifery, University of Tehran - Volume 24 - Number 1 - Spring 1397 - Pages 59-70

20-Anggraeni, R., Suryati, Y., & Nurjanah, N. (2021). The Effect of Aloe vera Compress in Reducing the Degree of Phlebitis among Hospitalized Children in Indonesia. Iranian Journal of Neonatology IJN, 12(3), 1-6.

-21LEU chaomin-china gournal of pharmaceutical economics.2017-cnki.com.cn

22-jones`yianjin`Georgesuc`Dan`McCann`johnD`Anderson`RichardL.(2010)Microwave Warm Compress Burns. Ophthalmic Plastic  &Reconstructive surgery 26(3):219.

23-  Suhardono,  Siswanto, Jarot Sugiharta, Ajeng Titah Normawati* --THE EFFECT OF ALOE VERA COMPRESS ON THE INJECTION AREA OF INFUSION TO PHLEBITIS INCIDENCES IN LOCAL GOVERNMENT HOSPITAL IN INDONESIA –journal of critical Reviews-vol7` issue4-2020

24-Limin s-Ping l-Research on Temperature Control System of Baby Bath Center Based on Fuzzy PID Control -2016

اطلاعات دموگرافیک:

نام            نام خانوادگی              سن          جنس         تشخیص         سابقه بیماری زمینه ای  

چک لیست درجه فلبیت :

چک لیست درد تصویری وونگ بیکر:

در این پژوهش بعدازجلب رضایت والدین برای شرکت درپژوهش فرم رضایت آگاهانه به صورت کتبی از والدین گرفته می شود و سپس کودکان واجد شرایط ورودبه مطالعه به شیوه ی در دسترس (اسان)انتخاب خواهند شد، به این صورت که ابتدا گروه کنترل (30نفر)انتخاب خواهد شد و سپس گروه های مداخله (ابتدا گروه کمپرس گرم (30 نفر )و سپس گروه الوئه ورا(30 نفر ) )انتخاب خواهند شد.  ابتـدا برگـه مشخصـات دموگرافیک براساس پرونده و با کمک یکی از والدین کودک تکمیل میگردد و سپس مداخله انجام خواهد شد وسپس هر24 ساعت محل فلبیت و درد چک میشود و نمره دهی بر اساس مقیاس های مورد نظر انجام میگردد

ندارد

کمپرس الوئه ورا  و کمپرس گرم ممکن است بر روی فلبیت کاتتر ورید محیطی تاثیر مثبت در بهبودی سریع تر داشته باشد که جهت فهمیدن این مورد نیاز به این پژوهش می باشد

این پژوهش هیچ گونه خطری برای کودک شما ندارد

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما و کودک شما ندارد با این وجود پژوهشگر در کنار شما وکودک شما بوده و پاسخگوی تمام سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و شما هزینه ای را پرداخت نخواهید کرد.

اقدامات معمول در مراقبت از کودک شما توسط پرستار مسئول ارائه خواهد شد و ارتباطی با پژوهش نخواهد داشت.

نتایج روشهای به کار رفته به اطلاع شما خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری کودک شما در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

فروزان حاجی ابادی  09010553398

شرکت من/ کودک من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.