بررسی تغییرات بهره وری در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان با استفاده از شاخص مالم کوئیست قبل و بعد از طرح تحول نظام سالمت (1398-1389).

سلامتی جزو نیازها و حقوق اساسی مردم است و تغییر در مفاهیم سلامت، پیشرفت فناوری در شیوه های تشخیص، درمان و ارائه خدمات ناشی از سرعت تغییرات در سلامت می باشند (1). بخش سلامت مهمترین مولفه‌ی حوزه اجتماعی می‌باشد بنابراین توجه ویژه‌ای از سمت دولت‌ها به این بخش وجود دارد (2). به همین منظور بیمارستان های دولتی برای بهبود اثربخشی و کارایی خود تحت فشار هستند و همچنین در کشورهای پیشرفته یا توسعه یافته، پیشرفت تکنولوژی و افزایش هزینه‌ها،نگرانی بزرگی است و در کشورهای در حال توسعه میان تقاضا و عرضه خدمات بهداشتی فاصله وجود دارد (3,4). عملکرد مناسب بیمارستانها تاثیر بسیاری در بهبود بیماران دارد و خطایی کوچک در کنترل آن باعث مشکلات بسیاری می‌شود (5,6). استفاده مطلوب از منابع محدود و در کنار آن بهره وری و بررسی دقیق کیفیت خدمات ارائه شده برای نگهداری و ارتقای سلامت بیماران در بیمارستان از مهمترین وظایف مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت می باشد (7). بخش عمده سهم بهداشت و درمان حاصل از تولید ناخالص ملی (تقریباً ۶۰ درصد) صرف هزینه های بیمارستان ها می شود. زیرا بیمارستان ها یکی از مهمترین اجزای شبکه بهداشت و درمان هستند (8,9). امروزه در اکثر کشورها برنامه ای به نام اصلاحات سازمانی بیمارستانی (hospital organization reform) وجود دارد.این اصلاحات در کشورها متفاوت است.برای مثال: بیمارستان‌های کشور پرتغال تحت نظارت دولتی بودند که با توجه به سیاست کاهش هزینه منجر به عدم کارایی و عملکرد ضعیف شد. بنابراین قانون جدیدی برای مدیریت بیمارستانی در پارلمان پرتغال تصویب گردید که هدف آن تغییرات کامل در مالکیت عمومی و استفاده از اصول کارآفرینی در بیمارستان ها شد (10).  بر اساس گزارش سال ۲۰۰۰ میلادی سازمان جهانی بهداشت نظام‌های سلامت دارای سه هدف بنیادین هستند که عبارتند از: ارتقای سطح سلامت افراد جامعه، ایجاد مشارکت مالی عادلانه از سوی مردم برای دریافت خدمات سلامت و تامین نیازهای غیر بالینی افراد (11). طرح تحول نظام سلامت در هفت محور اصلی: 1.کاهش میزان پرداختی بیماران 2. ماندگاری پزشکان در مناطق محروم 3. حضور پزشکان مقیم در بیمارستان 4.ارتقای کیفیت خدمات5.ارتقای هتلینگ بیمارستان6.حفاظت از هزینه ها و مخاطرات مالی بیماران نیازمند 7.ترویج زایمان طبیعی  فعالیت می کند (12).
با توجه به مطالعات انجام شده در بیمارستانهای شهر لرستان می توان اشاره کرد که اجرای طرح تحول سلامت باعث افزایش ضریب اشتغال تخت ها در بیمارستان شد (13). با انجام اصلاحات نظام سلامت در منابع انسانی در مطالعات متعددی تأثیراتی مشاهده شده اما برخی از کارکنان در رابطه با اجرای این اصلاحات در بخش بهداشت و درمان ناراضی بودند. به دلیل عدم همکاری آنها تمامی تلاش ها برای اجرای این طرح در جامعه با مشکلاتی روبه‌رو شد و افراد جامعه از منافع این اصلاحات محروم خواهند ماند (14). در طرح تحول سلامت برنامه هایی تعریف شده است که انتظار داریم برنامه های موجود بر حجم کاری، شرایط کاری و میزان دریافتی تاثیر بگذارد و همچنین میزان رضایت کارکنان (پزشکان و دستیاران) را افزایش دهد، اما  با  نارضایتی کارکنان به دلیل کاهش بهره‌وری و کاهش کیفیت خدمات ارائه شده روبرو شدند همچنین بررسی مطالعات نشان می‌دهد که با افزایش حجم کاری میزان رضایت از افزایش مراجعین کاهش خواهد یافت (15). همچنین در مطالعه‌ای که رضایتمندی شغلی _تحصیلی دستیاران پزشکی دانشگاه علوم پزشکی گیلان را بررسی کرده است اکثر دستیاران (5/83درصد) از حقوق خود ناراضی بوده و انگیزه زیادی نداشتند (16). افزایش بهره وری موجب ارتقای سطح زندگی، رفاه ،آرامش و آسایش انسان‌ها می‌شود که مورد توجه سیاست و اقتصاد بوده است و به معنای تحقق اهداف سازمان و تولید حداکثری کالاها و خدمات با حداقل منابع در دسترس می باشد (17،18). ارائه خدمات متنوع تر با حجم بیشتر، هزینه کمتر و کیفیت بالا با استفاده از کارایی و بهره‌وری امکان پذیر است (19). با توجه به مطالعه ای  که در بیمارستان های استان اردبیل انجام شد می توان اظهار کرد که در زمان بررسی، بهره‌وری کاهش یافته بود و تغییرات فناوری نسبت به تغییرات کارایی فنی، تاثیر بیشتری بر کاهش بهره‌وری داشت. در بسیاری از مطالعات، بهره وری رشد منفی داشته است که این پدیده در کشورهای کم درآمد بیشتر دیده می‌شود (17،20،21). یکی از روش های رایج و کاربردی برای مطالعه‌ی عملکرد نظام سلامت بررسی و اندازه گیری بهره وری و مقایسه نتیجه‌ی آن با استانداردهای معین است.شاخص هایی مثل مالم کوئیست و کندریک_ کریمه می‌توانند برای مدیران در تولید2تخصیص و مصرف منابع در بهداشت و درمان بسیار کمک کننده باشند (22). این معیارها را می توان ابزاری برای کنترل و اصلاح فعالیت ها در نظر گرفت (23). شاخص مالم کوئیست روش مناسبی برای محاسبه‌ی بهره وری تک تک بیمارستان ها می باشد. به طور کلی شاخص مالم کوئیست تغییرات در بهره‌وری کل را به تغییرات کارایی و فناوری تفکیک می کند (23). اندازه گیری رشد بهره وری در سطح بنگاه یا واحد تصمیم ساز (DMU: Decision Making Unit) که یک حوزه تحقیقاتی جدید می باشد اخیرا از طریق این شاخص امکان پذیر شده است. اولین بار شاخص مالم کوئیست در سال 1953 توسط شخصی به نام استن مالم کوئیست به عنوان شاخص کیفیت به صورت نسبت های توابع فاصله، به منظور تجزیه و تحلیل مصرف منابع تولید معرفی گردید. سپس از این شاخص برای اندازه گیری و تحلیل بهره وری استفاده شد. این شاخص، که یکی از جدید ترین روش های ناپارامتری است، بر مبنای روش تحلیل پوششی داده ها اجرا شده و می تواند تغییرات بهره وری را در طول زمان محاسبه کرده و این تغییرات را بر اساس تغییرات کارایی و تغییرات فنی ارائه کند. توجه به بعد زمان و نیز انجام بررسی از ابعاد مختلف مالی و غیرمالی باعث می شود این روش از دقت بالاتری به سایر روش های موجود برخوردار باشد (24،25،26).
لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی تغییرات بهره‌وری قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان از سال ۱۳۸۹_۱۳۹۸ با استفاده از شاخص‌ مالم کوئیست طراحی گردیده است. انجام چنین پژوهش هایی علاوه بر فراهم کردن بستر لازم جهت استفاده از ابزارها و شاخص های اقتصادی در مدیریت و برنامه ریزی بهداشتی-درمانی، عملکرد بیمارستان ها نیز با یک دیگر سنجیده می شود و زمینه را برای تخصیص بهینه منابع و سایر تصمیم گیری های مدیریتی فراهم می آورد. علاوه بر آن، با بازخورد نتایج سنجش عملکرد به مدیران واحدهای کار، می توان آن ها را در ارتقا و بهبود عملکرد خود تشویق نمود و زمینه را برای ایجاد یک سیستم انگیزشی بهتر فراهم کرد. 

مرور تحقیقات گذشته: 
مسعود فردوسی و همکاران در سال 1397، پژوهشی توصیفی با هدف «تحلیل بهره وری تخت بیمارستانی با استفاده از یک شاخص نوآورانه»، اجرا کردند .ظرفیت بهره مندی از تخت های یک بیمارستان مورد بررسی قرار گرفت. یافته ها نشان داد که ظرفیت بهره مندی تخت در کل بیمارستان (7/50 درصد) بود، لذا می‌توان با بررسی میزان استفاده از ظرفیت موجود وتشخیص علل عدم استفاده از حداکثر ظرفیت برای رسیدن به ظرفیت بهره مندی مطلوب درافزایش بهره وری به مدیران بیمارستان کمک کرد (27).
شیرین رضایی و همکاران در سال 1394، مطالعه ای توصیفی_تحلیلی با هدف «تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های عملکردی بیمارستان های دانشگاهی استان همدان» انجام دادند. جامعه ی مورد مطالعه 15 بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی همدان بود.با توجه به یافته های این پژوهش، طرح تحول نظام سلامت بر تمامی شاخص های موجود در بیمارستان تاثیر گذار بود (1).
رضا دادگر و همکاران درسال 1394،مطالعه ای توصیفی_تحلیلی به صورت مقطعی با هدف « تاثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص های عملکردی در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان» انجام دادند.جامعه ی این پژوهش 14 بیمارستان دولتی بود. یافته ها نشان داد طرح تحول نظام سلامت باعث وضعیت بهتر وتاثیر مثبت در شاخص های عملکردی بیمارستان شد (28).
ملیحه مولوی و همکاران در سال 1394،مطالعه ای توصیفی -مقطعی با هدف «ارزیابی نظرات کارکان بیمارستان های دولتی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در مورد طرح تحول نظام سلامت » اجرا کردند.این مطالعه با مشارکت 150 پزشک و 232 دستیار انجام شد. بیشترین رضایت از افزایش تعداد مراجعین بعد از طرح تحول نظام سلامت و بیشترین نارضایتی در جمعیت مورد مطالعه از امکانات محل کار بود (13).
محمد هادیان و همکاران در سال1391، مطالعه ای به منظور «تحلیل بهره وری بیمارستان های دانشگاه های علوم پزشکی ایران و تهران 1385-1390»انجام دادمد . مراکزمورد مطالعه دانشگاه علوم پزشکی ایران شامل 7بیمارستان و داشگاه علوم پزشکی تهران شامل 12 بیمارستان بود.یافته ها نشان داد که تغییرات کارایی فناوری بیشترین تاثیر را در کاهش بهره وری نسبت سایر عوامل داشته است و تغییرات کارایی مقیاس ، مدیریتی و فنی در رده های بعدی قرار گرفتند. عدم آگاهی کافی کارکنان بیمارستان در استفاده ی صحیح فناوری در بیماران علت اصلی کاهش بهره وری در اثر تغییرات فناوری بود (22).
حسن صفرنیا  و همکاران در سال 1390، مطالعه ای مقطعی تحت عنوان«سنجش بهره وری بیمارستان‌های عمومی تامین اجتماعی کشور با استفاده از شاخص مالم کوئیست در سال های 1385-1388» انجام دادند. جامعه ی پژوهش 64 بیمارستان عمومی تامین اجتماعی بود. با توجه به یافته ها مشاهده شد که دوعامل تغییرات فناوری و تغییرات کارایی مدیریتی بربهره وری کل تاثیر منفی و دو عامل تغییرات کارایی مقیاس و فنی، اثر مثبت داشته است (29).
بهزاد نجفی و همکاران در سال 1387، مطالعه ای مقطعی  به منظورتعیین «بهره وری بیمارستان‌های عمومی استان اردبیل سال 1397-1385» انجام دادند. در این مطالعه 10 بیمارستان عمومی از استان اردبیل مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان داد که میزان بهره وری در سه سال اول کاهش یافته و در دو سال بعدی، افزایش یافته و در سال 1385بیمارستان ها با کاهش بهره وری مواجه شدند. تغییرات فناوری را می‎‌توان دلیلی برای کاهش بهره وری در نظرگرفت (19).
مارتین ون اینولد و همکاران در سال 2014، پژوهشی مقطعی به منظور بررسی «بهره وری و کیفیت بیمارستان های هلندی از زمان شروع اصلاحات نظام سلامت در سال 2005» اجرا کردند. میانگین نمرات کارایی بیمارستان هایی که ادغام شده اند بین 89/0 96/0در طی سال های 2005 -2008 بوده است. شاخص مالم کوئیست نشان داد که این طرح منجر به بهبود بهره وری کلی شده، اما تغییراتی در کارایی ایجاد نکرد (30).
ژائوهوی چنگ و همکاران در سال 2014، مطالعه ای اکتشافی  با هدف «بررسی کارایی فنی و بهره وری از بیمارستان‌های چین» انجام دادند. 114 بیمارستان از هنان چین را به عنوان نمونه بررسی کردند. برای برآورد کارایی فنی و مقیاس از بیمارستان های نمونه از شاخص مالم کوئیست استفاده شد.یافته ها نشان داد  که 2/98 درصد از 114 بیمارستان نمونه عملکرد ناکارآمد داشتند.به طور متوسط طی سال های 2010-2012، با پیشرفت کارایی فنی بهره وری افزایش یافت (31).
ماری استلا د کاسترو لوبو و همکاران در سال 2009، مطالعه ای با هدف «ارزیابی تغییرات عملکرد و بهره وری در بیمارستان های دانشگاه فدرال برزیل در سالهای 2003و 2006، قبل و بعد از اصلاحات مالی در سال 2004» انجام دادند. تحلیل داده ها با استفاده از شاخص مالم کوئیست انجام شد. یافته ها نشان می‌دهد که اصلاحات تامین مالی باعث بهبودی در بهره وری فنی شد. بنابراین افزایش بودجه محرک خوبی برای کارایی بود (32). 

مطالعه‌ای توسط بوانا و همکاران روی 15 بیمارستان‌ غیرانتفاعی در تانزانیا با استفاده از شاخص مالم‌کوئیست نشان داد که بیمارستان‌های آژانس داوطلبانه (VAH) در تانزانیا در طول دوره 2001 تا 2012، سالانه 6/1 درصد کاهش بهره‌وری را تجربه کرده‌اند.(33)

ژئو- آپیا وهمکاران در مطالعه' ارزیابی مالکیت و کارایی فنی بیمارستانهای غنا' کارایی فنی 128 بیمارستان(73 بیمارستان دولتی، 42 بیمارستان عمومی، 7بیمارستان شبه دولتی و6 بیمارستان خصوصی) را با استفاده از تحلیل پوششی داده ها با فرض بازدهی متغیر نسبت به مقیاس بررسی کردند و سپس مقادیر کارایی بر روی متغیر مالکیت با استفاده از تحللیل رگرسیون توبیت رگرس شد تا اثر مالکیت بر روی کارایی سنجیده شود. نتایج مطالعه آنها نشان داد که  با مالکیت شبه دولتی تاثیر مثبت و مالکیت خصوصی تاثیر منفی بر روی کارایی فنی دارد.(34)

1. تغییرات کارایی فنی بیمارستانها قبل از اجرای طرح تحول سلامت چگونه است؟
2. تغییرات کارایی فنی بیمارستانها بعد از اجرای طرح تحول سلامت چگونه است؟ 
3. مقایسه تغییرات کارایی فنی بیمارستانها قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت چگونه است؟ 
4. تغییرات تکنولوژیکی بیمارستانها قبل از اجرای طرح تحول سلامت چگونه است؟
5. تغییرات تکنولوژیکی بیمارستانها بعد از اجرای طرح تحول سلامت چگونه است؟ 
6. مقایسه تغییرات تکنولوژیکی بیمارستانها قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت چگونه است؟

تعیین تغییرات بهره وری در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان با استفاده از شاخص مالم کوئیست قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت (1389-1398).

1. تغییرات کارایی فنی بیمارستانها قبل از اجرای طرح تحول سلامت.
2. تغییرات کارایی فنی بیمارستانها بعد از اجرای طرح تحول سلامت.
3. مقایسه تغییرات کارایی فنی بیمارستانها قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت. 
4. تغییرات تکنولوژیکی بیمارستانها قبل از اجرای طرح تحول سلامت.
5. تغییرات تکنولوژیکی بیمارستانها بعد از اجرای طرح تحول سلامت.
6. مقایسه تغییرات تکنولوژیکی بیمارستانها قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت.
 

 مطالعه حاضر با هدف بررسی تغییرات بهره‌وری قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان از سال ۱۳۸۹_۱۳۹۸ با استفاده از شاخص‌ مالم کوئیست طراحی گردیده است. انجام چنین پژوهش هایی علاوه بر فراهم کردن بستر لازم جهت استفاده از ابزارها و شاخص های اقتصادی در مدیریت و برنامه ریزی بهداشتی-درمانی، عملکرد بیمارستان ها نیز با یک دیگر سنجیده می شود و زمینه را برای تخصیص بهینه منابع و سایر تصمیم گیری های مدیریتی فراهم می آورد. علاوه بر آن، با بازخورد نتایج سنجش عملکرد به مدیران واحدهای کار، می توان آن ها را در ارتقا و بهبود عملکرد خود تشویق نمود و زمینه را برای ایجاد یک سیستم انگیزشی بهتر فراهم کرد. 

      وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
      دانشگاه علوم پزشکی زاهدان
 

کارایی فنی (مولد)
تعریف نظری: نشان‌دهنده‌ی میزان توانایی یک بنگاه برای حداکثرسازی میزان تولید با توجه به منابع و عوامل تولید مشخص شده است (35).
تعریف عملی: تفاوت بین نسبت واقعی ستاده به نهاده (ستاده/نهاده) با مقدارنسبت ایده آل در بیمارستان است.
کارایی تکنولوژیکی (فناوری)
تعریف نظری: کارآیی تکنولوژیکی به معنای سرمایه‌گذاری در عوامل تولید و افزایش یا کاهش مقادیر آنها به منظور افزایش محصولات با نسبتی بالاتر از قبل می‌باشد. به عبارت دیگر تولید همین مقدار محصول با استفاده از نهاده‌های کمتر، نشان از تکنولوژی برتر دارد (36).
تعریف عملی: همان تعریف نظری است.
شاخص مالم‌کوئیست
تعریف نظری: از حاصل‌ضرب تغییرات کارایی تکنولوژیکی در تغییرات کارایی فنی را شاخص مالم‌کوئیست یا تغییرات بهره‌وری کل عوامل تولید بدست می‌آید. به عبارت دیگر تغییرات بهره‌وری، حاصل تغییرات ایجاد شده در هر دو کارآیی (تکنولوژیکی و فنی) است. چنانچه میزان شاخص مالم‌کوئیست بر مبنای حداقل‌سازی عوامل تولید، کمتر از یک باشد، بر بهبود عملکرد دلالت دارد. در حالی که اگر بزرگتر از یک باشد به کاهش عملکرد در زمان اشاره می‌نماید. از طرف دیگر، اگر بر مبنای حداکثر سازی محصول، مقدار شاخص مالم‌کوئیست یا هر یک از اجزای آن کمتر از واحد شود، به معنای بدتر شدن عملکرد بنگاه می‌باشد، در حالیکه اگر مقدار شاخص مذکور بزرگتر از یک باشد، نشان‌دهنده‌ی بهبود عملکرد آن بنگاه خواهد بود (37).
تعریف عملی: از حاصل‌ضرب تغییرات کارایی تکنولوژیکی در تغییرات کارایی فنی هر یک از بیمارستان‌ها بدست می‌آید.
تحلیل پوششی داده ها (DEA)
تعریف نظری: یک روش غیر پارامتریک برای ارزیابی کارایی نسبی مجموعه ای از واحدهای تصمیم گیرنده است که با استفاده از مدل برنامه ریزی خطی بهترین عملکرد در یک نمونه شناسایی و براساس تفاوت های میان مقادیر مشاهده شده و بهترین عملکرد، کارآئی اندازه گیری می شود.
 تعریف عملی: در این روش، منحنی مرزی کارا از یکسری نقاط که به وسیله برنامه ریزی خطی تعیین می شود، ایجاد می گردد. دراین تحلیل برای تخمین تابع تولید یکسان به پیش فرض خاصی در مورد شکل تابع نیازی نیست. همچنین کارآئی یک بنگاه نسبت به کارآئی سایر بنگاه‌ها مقایسه و اندازه گیری می‌شود (38).
 

پژوهش حاضر، یک مطالعه توصیفی-تحلیلی می‌باشد که در آن تغییرات بهره وری در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

جامعه آماری پژوهش شامل کلیه بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (در شهرهای زاهدان، خاش، میرجاوه و سراوان)   در سال‌های 98-1389 می‌باشد. معیار ورود به مطالعه بر اساس اطلاعات بیمارستان در بازه زمانی مطالعه و کامل و خوانا بودن آن‌ها خواهد بود. در صورت وجود نقص‌های اساسی در اطلاعات و یا ناخوانا بودن، آن بیمارستان از سیر مطالعه خارج خواهد گردید.

در این  پژوهش تمامی10 بیمارستان تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (در شهرهای زاهدان، خاش، میرجاوه و سراوان)  در نظر گرفته خواهد شد.

در این پژوهش نمونه گیری بصورت سرشماری بوده و تمامی 10 بیمارستان تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در نظر گرفته می شود.

در این بررسی برای دستیابی به اطلاعات هماهنگ و دقیق‌تر، فرمی را طراحی کرده که این فرم حاوی اطلاعاتی نظیر مشخصات کلی بیمارستان‌ها، تعداد تخت فعال، کل ویزیت ( سرپایی و بستری)، تعداد پرسنل (پزشک، پرستار و ... ) طول اقامت بیمار در بیمارستان، درصد اشغال تخت، تعداد مراجعان (بیماران)، تعداد اعمال جراحی و ... خواهد بود. 
با مراجعه به معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و استفاده از فرم های فعالیت سالیانه بیمارستان، داده‌های پژوهش برای سال های 1389 الی 1398 استخراج می‌شود.
 

این پژوهش یک مطالعه توصیفی تحلیلی می باشد که در آن تغییرات بهره‌وری قبل و بعد طرح تحول نظام سلامت در بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مورد بررسی قرار خواهد گرفت. جامعه آماری پژوهش شامل کلیه بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در سال‌های 98-1389 می‌باشد. معیار ورود به مطالعه بر اساس اطلاعات بیمارستان در بازه زمانی مطالعه و کامل و خوانا بودن آن‌ها خواهد بود. در صورت وجود نقص‌های اساسی در اطلاعات و یا ناخوانا بودن، آن بیمارستان از سیر مطالعه خارج خواهد گردید. در این پژوهش نمونه‌گیری بصورت سرشماری بوده و تمامی 10 بیمارستان تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در نظر گرفته می شود.
دروندادها جهت محاسبه‌ی میزان بهره‌وری در این پژوهش شامل؛ تعداد پزشک، تعداد پرستار، سایر پرسنل و تخت فعال و بروندادها شامل؛ درصد اشغال تخت، تعداد مراجعان (بیماران) و تعداد اعمال جراحی خواهد بود. جهت گردآوری داده‌های مورد نیاز از فرم محقق‌ساخته استفاده خواهد گردید. از نظرات اساتید متخصص برای روایی صوری فرم و انتخاب مناسب‌تر شاخص‌های درونداد و برونداد استفاده خواهد گردید.
در محاسبه بهره‌وری از شاخص مالم‌کوئیست استفاده خواهد شد. شاخص مالم‌کوئیست برای ارزیابی تغییرات بهره‌وری یک واحد تصمیم‌گیرنده از یک دوره به دوره دیگر استفاده می‌شود. این شاخص با استفاده از توابع مسافت تعریف می‌شود و برابر است با حاصلضرب دستیابی یا بهبود در انتقال مرز. 'دستیابی یا بهبودی' در ارتباط با تغییرات کارایی، و 'انتقال مرز' ناشی از تغییرات فناوری است. برای توضیح، مدل ساده‌ی دو دوره‌ای مالم‌کوئیست را تنها با یک ورودی و خروجی در نظر بگیرید که در آن یک واحد تصمیم‌گیرنده در دوره 1 با استفاده از نهاده X¹₀ مقدار ستاده Y¹₀ را تولید می‌کند و در دوره 2 با استفاده از نهاده X²₀ ستاده‌ای معادل با Y²₀ را تولید می‌کند.
دستیابی یا بهبود در این مدل به صورت معادله زیر محاسبه می شود:

معادله 1:

  کارایی نقطه p نسبت به مرز دوره 1 / کارایی نقطه q نسبت به مرز دوره 2 =( 𝑪𝒂𝒕𝒄𝒉 − 𝑼𝑷 = (𝑩𝑫 / 𝑩𝑸) / ( 𝑨𝑪 / 𝑨𝑷

حاصل معادله فوق اگر:
بیشتر از 1 باشد نشان می‌دهد که کارایی از دوره 1 تا دوره 2 افزایش یافته است.
مساوی با 1 باشد نشان می‌دهد که کارایی از دوره 1 تا دوره 2 ثابت مانده است.
کمتر از 1 باشد نشان می‌دهد که کارایی از دوره 1 تا دوره 2 کاهش یافته است.

برای محاسبه انتقال مرز، ابتدا معادله (2) و (3) محاسبه می‌شود:

معادله 2:

 کارایی نقطه P  نسبت به مرز دوره 2 / کارایی نقطه P نسبت به مرز دوره 1 =𝝋₁ = (𝑨𝑪/𝑨𝑷) / (𝑨𝑬/𝑨𝑷)

 معادله 3:

 کارایی نقطه Q  نسبت به مرز دوره 2 / کارایی نقطه Q نسبت به مرز دوره 1 =𝝋₂= (𝑩𝑭/𝑩𝑸) / (𝑩𝑫/𝑩𝑸) 

سپس، انتقال مرز با محاسبه میانگین هندسی 𝝋₁  و 𝝋₂  به دست می‌آید:

معادله 4:

𝑭𝒓𝒐𝒏𝒕𝒊𝒆𝒓 − 𝒔𝒉𝒊𝒇𝒕 =√𝝋𝟏 × 𝝋𝟐 

بر اساس معادله (1) و (4)، شاخص مالم‌کوئیست برابر است با دستیابی یا بهبود در انتقال مرز:
 

معادله 5:

Malmquist Index= Catch_ up* Frontier _ Shift

نمودار 1 :تغییرات کارآیی فنی، تکنولوژیک و بهرهوری کل با استفاده از شاخ مالمکوئیست

عکس نمودار در پیوست

همانطور که در نمودار 1 مشخص است، به نظر می‌رسد که واحد تصمیم‌گیرنده مذکور در دوره 1 ناکارا باشد زیرا در آن دوره زمانی روی مرز نمی‌باشد (مرزِ کارایی توسط واحدهای کارای موجود در مجموعه‌ی مرجع ترسیم می‌شود). واحد مورد نظر در دوره زمانی 2 به نقطه Q منتقل شده است. اگر چه در این نقطه مقدار ستاده را افزایش و نهاده را کاهش داده، اما باز هم زیر مرز کارایی (مرز کارایی در دوره 2) قرار گرفته است. هر چند که واحد مورد نظر نسبت به مرز کارایی در دوره 1 به بهبود کارایی دست یافته است اما در دوره 2 به دلیل اینکه سایر مراکز تصمیم‌گیرنده، به ویژه واحدهای کارا، وضعیت خود را بهبود داده‌اند باعث ناکارا شدن واحد مورد نظر در این دوره نیز شده است (42-40).
 

شاخص مالم‌کوئیست بهره‌وری کل عوامل(TFP) را نشان می‌دهد که منعکس‌کننده تغییرات کاراییِ مرکز تصمیم‌گیرنده و تغییر مرز تکنولوژی است.اگر شاخص مالم‌کوئیست بیشتر از 1 باشد یعنی بهره‌وری کل عوامل تولید از دوره 1 به دوره 2 افزایش یافته است. اگر شاخص مالم‌کوئیست  برابر با 1 باشد یعنی بهره‌وری کل عوامل تولید از دوره 1 به دوره 2 ثابت مانده است؛ و اگر شاخص مالم‌کوئیست کمتر از 1 باشد یعنی بهره‌وری کل عوامل تولید از دوره 1 به دوره 2 کاهش یافته است. 
برای اندازه گیری تغییرات بهره‌وری و کارایی فنی و تکنولوژیک از نرم‌افزار DEAP 2.1 استفاده خواهد شد. همچنین برای آزمون فرضیات از نرم‌افزار Stata 14 و آزمون من‌ویتنی (Mann Withney) استفاده خواهد شد.
 

در این پژوهش، کد های اخلاق زیر از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران رعایت شده است:
کد 1: هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد. 
کد 3: پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه‌پذیر است که منافع بالقوه‌ی آن برای هر فرد آزمودنی بیش‌تر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش‌های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار می‌گیرد نباید بیش‌تر از آن‌چه باشد که مردم عادی در زندگی روزمره‌ی خود با آن مواجه می‌شوند. حصول اطمینان از این امر برعهده‌ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پایش‌کننده‌ی پژوهش از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش‌ است. 
کد 7: اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود. 
کد 8: طراحی و اجرای پژوهش‌هایی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرند، باید منطبق با اصول علمی پذیرفته شده بر اساس دانش روز و مبتنی بر مرور کامل منابع علمی موجود و پژوهش‌های قبلی آزمایشگاهی، و  در صورت لزوم،  حیوانی مناسب باشد. مطالعات حیوانی باید با رعایت کامل اصول اخلاقی کار با حیوانات آزمایشگاهی انجام شوند. 
کد 9: در پژوهش‌های پزشکی که ممکن است به محیط زیست آسیب برسانند، باید احتیاط‌های لازم در جهت حفظ و نگهداری و عدم آسیب رسانی به محیط ریست انجام گیرد. 
کد 10: هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود. 
کد 11: کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.
کد 13: کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود. 
کد 19: عدم قبول شرکت در پژوهش، یا ادامه ندادن به همکاری، نباید هیچ‌گونه تأثیری بر خدمات درمانی که در همان مؤسسه – نظیر بیمارستان – به فرد ارائه می‌شود، داشته باشد. این موضوع باید در فرایند اخذ رضایت آگاهانه، به آزمودنی اطلاع داده شود. 
کد 22: از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد. 
کد 25: پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد. 
کد 26: هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوه‌ی تحقق این امر ترجیحاً به‌صورت پوشش بیمه‌ای نامشروط باشد.
کد 28: پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند. 
کد 29: نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد. 
کد30: گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.
کد 31: روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد. از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران رعایت شده است.
 

از محدودیت‌های مطالعه پیش‌رو می‌توان به عدم دسترسی به آمار برخی بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه اشاره کرد، که به ناچار بیمارستان‌های فوق الذکر از مطالعه حذف خواهند شد.
همچنین ممکن است در جمع‌آوری داده‌ها با موانع حراستی مواجه گردند که سعی می‌گردد تا با بیان اهمیت نتایج این مطالعه در ارتقا و بهبود عملکرد بیمارستان ها مانع برطرف گردد.

بهره‌وری، مالم کوئیست، بیمارستان، نظام سلامت
Productivity, Malmquist, Hospital, Health system
 

1.     Rezaei S, Ms /Rahimi foroushani, A, PhD /Arab, M, PhD /Jaafaripooyan, E, PhD. Effects of the New Health Reform Plan on the Performance Indicators of Hamedan University Hospitals. Scientific  Journal  of School of Public Health and Institute of Public Health Research          . 2016;14(2):51–60. 
2.     Alireza Jalali Farahani HSNDMA. Health sector evolution plan of Iran A challenge for military hospitals. Journal of Military Medicine. 2018;20:1–2. 
3.     Chernomas R, Sepehri A. How to Choose? [Internet]. Routledge; 2018. Available from: https://www.taylorfrancis.com/books/9781351843737
4.     Newbrander W, Barnum H, Kutzin J, Organization WH. Hospital economics and financing in developing countries. World Health Organization; 1992. 
5.     Naghavian M, Naghshine A, Abdi M, Jahani MA. The Evaluation of Performance Indicators in the Health Care Centers of Babol University of Medical Sciences by the Pabon Lasso Model (2011-2014). Journal of Babol University of Medical Sciences [Internet]. 2015 [cited 2021 Dec 23];17(3):76–82. Available from: https://jbums.org/article-1-5054-en.html
6.     Jahani M, Naghshineh A, Naghavian M, Semnani H. Safety Indicators in the Hospitals Affiliated to Babol University of Medical Sciences, Iran 2010. Journal of Babol University of Medical Sciences [Internet]. 2013 [cited 2021 Dec 23];15(2):95–101. Available from: https://jbums.org/article-1-4354-en.html
7.     Imani-Nasab M H TSAAMBTSKN. Quality assessment of emergency wards in Khorramabad public hospitals based on EFQM model. 2012 Dec 10 [cited 2021 Dec 23];14(4):17–27. Available from: http://yafte.lums.ac.ir/article-1-869-fa.html
8.     Nghiem S, Coelli T, Barber S. Sources of Productivity Growth in Health Services: A Case Study of Queensland Public Hospitals. Vol. 41, Economic AnAlysis & Policy. 2011. 
9.     Giokas D. The use of goal programming, regression analysis and data envelopment analysis for estimating efficient marginal costs of hospital services. Journal of Multi‐Criteria Decision Analysis. 2002;11(4‐5):261–8. 
10.    Emami MA. Principals of productivity and efficiency measurement. Tehran: Institute of Business Studies and research; 2000
11.     Piroozi B, MOHAMADI BAA, Moradi G. Assessing health system responsiveness after the implementation of health system reform: a case study of Sanandaj, 2014-2015. 2016; 
12.     Faridfar N, Alimohammadzadeh K, Seyedin SH. THE IMPACT OF HEALTH SYSTEM REFORM ON CLINICAL, PARACLINICAL AND SURGICAL INDICATORS AS WELL AS PATIENTS’SATISFACTION IN RASOUL-E-AKRAM HOSPITAL IN 2013 TO 2014. 2016; 
13.     Sh R. Evaluating the challenges and the effects of healthcare reform planon performance indicators university hospitals in Hamedan province. Tehran: Tehran University of Medical Sciences Pub. 2015; 
14.     Rigoli F, Dussault G. Human Resources for Health The interface between health sector reform and human resources in health [Internet]. 2003. Available from: http://www.americas.health-sector-reform.org/eng
15.     Maliheh Molavi RSAAAAZAKH. Original ArticleThe View Points of the Medical Faculty Members and Residents about Health Sector Evolution in Hospitals Affiliated to Shahid Beheshti University of Medical Sciences. COMMONITY HEALTH [Internet]. 2017 [cited 2021 Dec 23];4(400267):306–16. Available from: https://journals.sbmu.ac.ir/ch/index.php/ch/article/view/16325
16.     Soleymanha M, Heidarzadeh A, Haghighi M, Khoshrang H, Akbari M. Assessment of Job-Education Satisfaction in Residents of Guilan University of Medical Sciences. Research in Medical Education [Internet]. 2013 Apr 1 [cited 2021 Dec 23];5(1):45–51. Available from: http://rme.gums.ac.ir/article-1-150-en.html
17.     Coelli TJ, Rao DSP, O’Donnell CJ, Battese GE. An introduction to efficiency and productivity analysis. springer science & business media; 2005. 
18.     Rezaei J, Soltani HA, Tavakoli Baghdad Abadi MR, Hoseini MA. Assessment Of Total Factor Productivity Changes In All Of Trade Banks In Iran By Using Malemquists Index. Journal of Trade Studies. 2008;12(48):69–101.

19.  Najafi B, Behesti Dehkordi A, Emami Meibodi A. The productivity of general hospitals of Ardebil Province (1999-2006). Journal of Inflammatory Diseases [Internet]. 2011 [cited 2021 Dec 23];14(4):64–70. Available from: https://journal.qums.ac.ir/article-1-1037-en.html
20.     Kessler Mark McClellan D, Becker D, Kao D, Lee J, Madison K, Shearer A, et al. THE EFFECTS OF HOSPITAL OWNERSHIP ON MEDICAL PRODUCTIVITY We would like to thank The Effects of Hospital Ownership on Medical Productivity [Internet]. 2001. Available from: http://www.nber.org/papers/w8537
21.     Yawe BL. Total factor productivity growth in Uganda’s district referral hospitals. Tanzanian Economic Trends, TET: A Biannual Review of the Economy. 2006;19(2):26–42. 
22.     Hadian M / Rahimi B /Valinejadi A / Yusefzadeh H /Faghisolouk F. An Analysis of Productivity in Hospitals Affiliated to Iran and Tehran Universities of Medical  Sciences: 2006-2011. health Management [Internet]. 2015 [cited 2021 Dec 23];17(58):72–84. Available from: http://jha.iums.ac.ir/article-1-1576-fa.html
23.     Kiadaliri AA, Jafari M, Gerdtham U-G. Frontier-based techniques in measuring hospital efficiency in Iran: a systematic review and meta-regression analysis. BMC health services research [Internet]. 2013 Aug 15;13(1):312. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23945011
24.     Alimohammadlou M, Mohammadi S. The dynamic analysis of performance of pharmaceutical companies listed on the Tehran Stock Exchange by using the integrative window data envelopment analysis and the Malmquist index. Journal of Health Accounting [Internet]. 2015 [cited 2022 Jan 4];4(4):42–60. Available from: https://jha.sums.ac.ir/m/article_39272_0.html?lang=en
25.     Mirza Hasan Hoseini. Measuring Productivity Changes Using Data Envelopment Analysis and Malmquist Index in Power Generation Companies. Industrial Management Perspective [Internet]. 2012 [cited 2022 Jan 4];2(2):129–50. Available from: https://jimp.sbu.ac.ir/?lang=en&_action=article&keywords=Measuring+Productivity+Changes+Using+Data+Envelopment+Analysis+and+Malmquist+Index+in+Power+Generation+Companies

26.     Rahmani Nima1(MSc.) - Keshavarz Abdollah2(M.D.) Tabatabaei Seyed Saeed3(MSc.)    –    Kalhor Rohollah4(MSc.). Assessing The Role Of Hospital Ownership On Total Factor Productivity Changes In Qazvin Hospitals Using Malemquistٰs Index And DEA. Health score [Internet]. 2012 [cited 2021 Dec 23];6(4):300–10. Available from: https://www.sid.ir/fa/Journal/ViewPaper.aspx?ID=207351
27.     Ferdosi M, Zavare ASN, Akbari F. Analyzing hospital bed productivity using an innovative indicator. Journal of Military Medicine. 2020 Oct 1;22(7):737–46. 
28.     Dadgar R1 JMMG. The impact of healthsystem reform plan on the hospital’s performance indicators of Lorestan University of Medical Sciences. Journal of Lorestan University of Medical Sciences [Internet]. 2017 Oct 10 [cited 2021 Dec 23];19(2):93–102. Available from: http://yafte.lums.ac.ir/article-1-2549-fa.html
29.     Safarnia H∗ (PhD) ZS (MA), BR (MA). Measuring Productivity of Hospitals Affiliated to Iran’s Social Security  Organization using Malmquist Index during 2006-2009. Hakim Research Journa [Internet]. 2013;16(1):65–71. Available from: www.SID.ir
30.     van Ineveld M, van Oostrum J, Vermeulen R, Steenhoek A, van de Klundert J. Productivity and quality of Dutch hospitals during system reform. Health care management science [Internet]. 2016 Sep 15;19(3):279–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25774011
31.     Li M, Fan Y, Zhang X, Hou W, Tang Z. Fruit and vegetable intake and risk of type 2 diabetes mellitus: meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ open [Internet]. 2014 Nov 5;4(11):e005497. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25377009
32.     de Castro Lobo MS, Ozcan YA, da Silva ACM, Lins MPE, Fiszman R. Financing reform and productivity change in Brazilian teaching hospitals: Malmquist approach. Central European Journal of Operations Research [Internet]. 2010 Jun 7;18(2):141–52. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s10100-009-0097-z

33.Bwana K. Evaluating the Productivity of Faith based Hospitals in Tanzania: Application of Malmquist Productivity Index (MPI) Approach. Int J Financ Econ. 2014;3:207–16.

34.Jehu-Appiah, C., Sekidde, S., Adjuik, M. et al. Ownership and technical efficiency of hospitals: evidence from Ghana using data envelopment analysis. Cost Eff Resour Alloc 12, 9 (2014).

35.     Hadi Amiri Mojtaba Raees Safari. Investigating the efficiency of commercial banks in Iran and the institutional factors affecting it. Economic research [Internet]. 2005 Mar 21 [cited 2022 Jan 4];2(3):97–142. Available from: http://iee.rihu.ac.ir/article_323.html
36.     Ahmad Ali Sabetan Shirazi  Hamid Mohammadi  Hamed Dehghanpour. Measuring different efficiencies in broiler breeding units in Fars province. Agricultural Economics and Development [Internet]. 2013;21(1):1–22. Available from: http://aead.agri-peri.ac.ir/article_58676.html
37.     Seyed Javad Salehzadeh .Reza Hejazi .Ali Arkan .Seyed Mehran Hosseini . Proposing an Integrative Approach for Efficiency Evaluation of Network Structures Including Tour and Allocation Link. Production and Operations Management [Internet]. 2011;2(1):47–60. Available from: https://jpom.ui.ac.ir/article_19767.html
38.     Ezatullah Asgharizadeh .Masoud Kimasi . Evaluating the performance of Bank Mellat’s branch management recruitment units with a combined approach of window analysis models and Malmquist index. Journal of Strategic Management in Industrial Systems [Internet]. 2016 [cited 2022 Jan 4];11(38):19–34. Available from: http://imj.iausdj.ac.ir/article_536948.html