بررسی و مقایسه فراوانی میزان دانسیته استخوانی در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400-1401

بررسی و مقایسه فراوانی میزان دانسیته استخوانی در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400-1401

Evaluation and comparing of bone density in patients of type 1 diabetic referred to Ali Asghar Clinic of Zahedan in 2022-23

دیابت ملیتوس، یک بیماری مزمن متابولیک است که به علت مختل شدن ترشح انسولین ایجاد می‌شود (1). مبتلایان به این بیماری به دو دسته نوع 1 که مختص دوره کودکی و نوجوانی بوده و نوع 2 که در بزرگسالان دیده می شود، تقسیم بندی می شوند، تخمین زده می شود که از هر 300-400 نوجوان یک نفر مبتلا به دیابت نوع یک باشد (2). دیابت نوع 1 یک اختلال خود ایمنی است که منجر به از بین رفتن سلول های β تولید کننده انسولین پانکراس می شود که در دوران کودکی یا اوایل بزرگسالی ظاهر می شود. همراه با افزایش خطر عوارض از جمله رتینوپاتی، نفروپاتی، نوروپاتی و حوادث قلبی عروقی، بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 1 همراه است (3, 4). بیماران دیابتی در معرض خطر پوکی استخوان و عوارض آن از جمله شکستگی لگن هستند (5, 6). در واقع پوکی استخوان مهم ترین بیماری متابولیک استخوان در افراد مبتلا به دیابت است (7). کاهش تراکم استخوان که منجر به کاهش استحکام آن می شود ،از شایع ترین بیماری های متابولیک استخوان است و معمولا پس از شکستگی استخوان به ویژه در نواحی گردن استخوان ران و مهره های کمری تشخیص داده می شود. بروز این نوع شکستگی ها در آمریکا 1.3 میلیون مورد در سال گزارش شده که هزینه ای بالغ بر 14 میلیون دلار را برای نگهداری و از کار افتادگی ناشی از آن به ساختار بهداشتی تحمیل می کند. و همچنین میزان مرگ و میر ناشی از شکستگی لگن تا 20درصد نیز گزارش شده است (8).در افراد مبتلا به دیابت نوع 1، کمبود انسولینIGF1 به تشکیل استخوان استئوبلاستی آسیب می‌رساند و از تجمع اوج توده استخوانی در طول رشد جلوگیری می‌کند، که منجر به نرخ‌های تشکیل استخوان به‌طور مشخص و BMD پایین می‌شود (9). اختلاف در تراکم استخوانی افراد دیابتی نوع 1و 2 ممکن است با تفاوت در شاخص های توده بدن این افراد توجیه شود چون در دیابت نوع 1 اغلب بیماران لاغر هستند و در مقابل چاقی یافته شایعی در دیابت نوع 2 است که این امر می تواند سبب افزایش بار استخوانی و در نتیجه تحریک متابولیسم استخوانی شود (10).دیابت نوع 1 و دیابت نوع 2 هر دو با افزایش خطر شکستگی مرتبط هستند(که چند عاملی است) و فقط تا حدی با افتادن و تراکم استخوان (BMD) توضیح داده شده است (9).

مروری بر مطالعات گذشته انجام شده به این صورت است:

مطالعه سیستماتیک و متاآنالیزلاکستون و همکاران (2021) باهدف بررسی BMD جوانان مبتلا به دیابت نوع 1 با استفاده از روش‌های متعد DXA ، توموگرافی کامپیوتری کمی محیطی و یا سونوگرافی کمی انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه جوانان (سن کمتر از 20 سال) مبتلا به دیابت نوع 1 و افراد کنترل همسان بود. نتایج مطالعه نشان داد جوانان مبتلا به دیابت نوع 1 دارای BMD کمتری بودند، BMD کل بدن با سن بالاتر همراه بود ولی با طول مدت دیابت طولانی تر و HbA1c ارتباطی نداشت.(11)

در مطالعه اس سی لوپس و همکاران در سال 2009 در دانشگاه مایورکا اسپانیا تحت عنوان (تراکم استخوانی در دیابت نوع 1) که از آوریل تا آگوست 2009 با 33 بیمار بین 4 تا 20 سال با حداقل یک سال تشخیص دیابت نوع 1 صورت گرفت. تراکم سنجی استخوان بر روی همه بیماران توسط DXA اندازه گیری شد. آنها درزمان تشخیص به دو گروه تقسیم شدند. یک گروه با کمتر از چهار سال تشخیص دیابت نوع 1 و گروه دیگر با بیش از چهار سال بیماری تشخیص را شامل می شد. نتایج مطالعه نشان داد بیمارانی که کنترل متابولیک بهتری داشتند، محتوای مواد معدنی استخوان بهتری نسبت به بیمارانی که بدترین کنترل متابولیک داشتند، ارائه کردند.کنترل ضعیف متابولیک ممکن است دلیل اکتساب ضعیف توده استخوانی باشد. هر دو گروه توده استخوانی پایینی نداشتند، در گروهی که کنترل متابولیک بهتری داشتند محتوای توده استخوانی بالاتری مشاهده شد (12).

مطالعه متا آنالیز ژو و همکاران به بررسی ارتباط بین دیابت نوع 1 و کاهش تراکم استخوان در کودکان پرداخته است. داده های 9 مطالعه که شامل 1522 کودک و نوجوان بود، وارد مطالعه شد و ارتباط بین دیابت نوع 1 و BMD مورد آزمایش قرار گرفتند. نتایج مطالعه نشان داد دیابت نوع 1ممکن است در کاهش BMD Z-Score در کل بدن و ستون فقرات کمری در کودکان نقش داشته باشد.(13)

مطالعه مدسن و همکاران (2020) تحت عنوان (تراکم مواد معدنی استخوان بدون تأثیر در کودکان و نوجوانان دانمارکی مبتلا به دیابت نوع 1) بر روی 244 بیمار (113 دختر) با میانگین سنی 14.3 سال و مدت دیابت 1-16 سال انجام شد.نتایج مطالعه نشان داد بر خلاف بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 1 ، BMD در کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت نوع 1 کاهش نمی‌یابد و حتی پس از رسیدن به قد نهایی افزایش می‌یابد. از آنجایی که  HbA1C با BMD ارتباط منفی دارد، کاهش BMD ممکن است در طول زمان پیشرفت کند (14).

مطالعه ساکی و همکاران (2017) به منظور بررسی سطوح سرمی استئوپونتین، تراکم معدنی استخوان وارتباط آن به بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 صورت گرفته است. در این مطالعه مورد-شاهدی، 87 کودک مبتلا به دیابت نوع 1 و 87 فرد سالم همسان سن/جنس وارد مطالعه شدند. نتایج مطالعه نشان داد میانگین سطح BMD در بیماران به طور معنی داری کمتر از گروه کنترل بود،  تفاوت معنی داری بین بیماران و افراد سالم در سطح استئوپونتین وجود نداشت. BMD در دیابت نوع 1 کمتر از کودکان سالم است و سطح بالای استئوپونتین در بیماران می‌تواند با BMD پایین مرتبط باشد (15).

1. دانسیته استخوان در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر زاهدان بر حسب سن متفاوت است.
2. دانسیته استخوان در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر زاهدان بر حسب جنس متفاوت است.
3. دانسیته استخوان در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر زاهدان بر حسب سطح HbA1c متفاوت است.
4. دانسیته استخوان در بیماران دیابتی تیپ 1 ابتلا مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر زاهدان بر حسب طول مدت دیابت متفاوت است.

تعیین و مقایسه فراوانی میزان دانسیته استخوانی در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400-1401

1-تعیین و مقایسه میزان دانسیته استخوانی در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400-1401 بر حسب سن

2-تعیین و مقایسه میزان دانسیته استخوانی در بیماران دیابتی تیپ 1مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400-1401 بر حسب جنس

3-تعیین و مقایسه میزان دانسیته استخوانی در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک اطفال بیمارستان علی اصغر زاهدان در سال 1400-1401 برحسب سطح HbA1c

1- یافتن ارتباط معنادار بین دیابت و پوکی استخوان در بیماران مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر دانشگاه علوم پزشکی زاهدان.

تمامی سازمان ها ، مراکز و موسسات مرتبط با حیطه سلامت و تحت نظر دانشگاه علوم پزشکی می توانند از دستاورد های این پژوهش استفاده کنند.

دانسیتومتری یا سنجش دانسیته استخوان :سنجش تراکم استخوان نام روشی است که با استفاده ازآن می توان سفتی و سختی و درجه محکم بودن استخوان های بدن راتعیین کرد.

مطالعه مقطعی (توصیفی – تحلیلی)

کودکان دارای دیابت تیپ 1 که به کلینیک علی اصغر شهر زاهدان مراجعه کرده اند.

معیارهای ورود گروه اول:

سن زیر 18 سال

حداقل 3 سال از ابتلا به دیابت گذشته باشد

رضایت والدین برای شرکت در مطالعه

معیارهای ورود گروه دوم:

سن زیر 18 سال

 حداقل 3 سال از ابتلا به دیابت گذشته باشد

رضایت والدین برای شرکت در مطالعه

معیارهای خروج هر دوگروه:

انصراف از شرکت در حین مطالعه

بیماری های هیپوتیروئیدی درمان نشده، هیپرپارا، سوء جذب، سلیاک، IBD، بیماری کبدی، استخوانی، کلیوی، ریوی

بیماری های مزمن

مصرف طولانی مدت داروهایی مانند کورتون

با توجه به هدف پژوهش از فرمول زیر برای تعیین اندازه نمونه استفاده می‌شود

با درنظرگرفتن مقادیر زیر

α: 0.05       d: 0.14     P: 0.50 (درصد استئوپنی)

پس از انجام محاسبات، تعداد 96 بیمار لازم است.

غیراحتمالی در دسترس (آسان)

 در این پژوهش ابزار جمع آوری داده ها، آزمایش سنجش تراکم استخوان با استفاده از روش DXA و از طریق دستگاه Stratos dr تولیدی شرکت رعوف و آزمایشات روتین HbA₁c ،  25(OH)D₃، Ca، P، ALP، PTH می باشد.

این پژوهش یک مطالعه توصیفی تحلیلی مقطعی است که به منظور بررسی میزان دانسیته کودکان 3-18 سال دیابتی نوع 1 که به کلینیک علی اصغر زاهدان مراجعه می کنند انجام می شود. بهتر است مطالعه قبل از بلوغ انجام شود. از تمامی بیماران رضایت انجام مطالعه گرفته می شود واطلاعات سن، جنس، سطح HbA₁c ، مدت بیماری، دانسیته استخوان ثبت می شود. بهتر است ضمن مطالعه IGF1 بیماران چک شود. BMD از تمامی بیمارانی که بر اساس معیار ها وارد مطالعه شدند و حداقل 3 سال از شروع دیابت گذشته باشد، با روش DXA استفاده از دستگاه stratos dr تولیدی شرکت رعوف انجام می شود و برای تمامی بیماران از همین دستگاه استفاده می شود. سنجش تراکم استخوان با توجه به سن بیمار از استخوان های هومروس، فمور، تیبیا، فیبولا، رادیوس، اولنا و مهره های 1 تا 4 ستون فقرات کمری می باشد. بیمارانی که دارای سابقه بیماری هیپوتیروئیدی درمان نشده، هیپرپارا، سوء جذب، سلیاک، IBD، بیماری کبدی، استخوانی، کلیوی، ریوی، مصرف طولانی کورتون باشند از پژوهش حذف می شوند.

پس از گردآوری اطلاعات، داده‌های خام وارد نرم‌افزار آماری SPSS نسخه‌ی ۲4 خواهند شد. در گام نخست به بررسی کیفیت داده‌ها با استفاده از روش‌های نموداری و محاسبه‌ی شاخص‌های توصیفی اقدام می‌شود.

برای توصیف داده‌‌های کیفی از جداول توزیع فراوانی و نمودارهای متداول آماری (میله‌ای یا دایره‌ای) استفاده می‌شود. هم‌چنین برای توصیف داده‌های کمی از شاخص‌های متداول مرکزی (میانگین و میانه) و شاخص‌های پراکندگی (انحراف معیار و دامنه میان‌چارکی) به همراه کمینه و بیشینه استفاده می‌شود.

برای برآورد  فراوانی دانسیته استخوان در بیماران دیابتی تیپ 1 مراجعه کننده به کلینیک علی اصغر زاهدان از برآورد نقطه‌ای و فاصله‌ای ۹۵ درصدی استفاده خواهد شد. هم‌چنین این برآوردها در زیرگروه‌های مختلف جامعه (جنس و سن) گزارش می‌شود.

برای مقایسه نسبت بین گروه ها (بررسی فرض استقلال) از آزمون خی - دو (chi-square) یا آزمون دقیق فیشر (Fisher’s exact test) استفاده می‌شود.

در تمام تحلیل‌ها، ۰۵/۰ > P به عنوان سطح معناداری درنظرگرفته خواهد شد.

در این پژوهش از دستورالعمل راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی  دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران به شرح زیر استفاده خواهد شد:

1-انجام پژوهش با هدف ارتقای سلامت همراه با رعایت کرامت و حقوق انسانی

2- در اولویت قرار دادن حفظ سلامت و ایمنی آزمودنی حین و بعد از پژوهش و نظارت پزشک و متخصص ماهر در کارآزمایی بالینی

3- آزادی شرکت کنندگان در شرکت یا ترک همکاری شان در مطالعه، در هر زمان و بدون هر گونه خسارتی

4-رعایت تمهیدات لازم جهت ارائه مشاوره و راهنمایی به شرکت کنندگان در طول مشارکت در مطالعه وپس از آن

5-رعایت تمهیدات لازم برای برخورد و درمان عوارض جانبی مربوط به مطالعه (پزشکی، فیزیکی، روحی، روانی)

6-عدم ایجاد هرگونه مانع جهت درمان متداول (روتین) بیماران

7- پیش بینی اقدام­های لازم برای رعایت دقیق اصل رازداری و جلوگیری از افشای اطلاعات بدست آمده از آزمودنی

8-رعایت موازین دینی و فرهنگی آزمودنی و جامعه

9- رعایت احتیاط لازم جهت حفظ و عدم آسیب به محیط زیست

10- ترجیح منافع حاصل از طرح در جهت پیشرفت دانش بشری، نسبت به ضررهای احتمالی آن

11-اخذ رضایت آزادانه و آگاهانه^* از آزمودنی به صورت شفاهی و در صورت لزوم کتبی

12- تمهیدات لازم ایمنی، از جمله آزمون‌های غربالگری و وسایل محافظت‌کننده برای جلوگیری از انتقال آلودگی از بافت مورد استفاده به هر فرد دیگر، اعم از پژوهشگران، آزمودنی‌ها یا سایر افرادی که در فرایند پژوهش با این مواد سروکار خواهند داشت، پیش‌بینی و تأمین شده است.

محدودیت در تعداد بیماران مراجعه کننده به کلینیک برای انجام دانسیته استخوان و عدم همکاری خانواده ها ،که سعی شده بازه زمانی پژوهش مناسب در نظر گرفته شود .

Bone mineral density; diabetes mellitus; osteoporosis

تراکم معدنی استخوان ، دیابت قندی ،پوکی استخوان

1.  Mostofizadeh N, Rashidi A, Hashemi-Dehkordi E, Hashemipour M, Attari A, Mehrkesh M, et al. The
   Frequency of Diabetic Nephropathy in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes Mellitus. J Isfahan
   Med Sch 2019; 37(529): 617-23.
2. .Rezasefat Balesbaneh A, Mirhaghjou N, Jafsri Asl M, Kohmanaee S, Kazemnejad Leili E, Monfared AJJoHN, et al. Correlation between self-care and self-efficacy in adolescents with type 1 diabetes. 2014;24(2):18-24.
3. Kemink S, Hermus A, Swinkels L, Lutterman J, Smals AJJoei. Osteopenia in insulin-dependent diabetes mellitus; prevalence and aspects of pathophysiology. 2000;23(5):295-30
4. Christensen J, Svendsen OJOI. Bone mineral in pre-and postmenopausal women with insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes mellitus. 1999;10(4):307-11.
5. Forsen L, Meyer H, Midthjell K, Edna T-HJD. Diabetes mellitus and the incidence of hip fracture: results from the Nord-Trøndelag Health Survey. 1999;42(8):920-
6. Nicodemus KK, Folsom ARJDc. Type 1 and type 2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women. 2001;24(7):1192-7.
7. Inzerillo AM, Epstein SJRiE, Disorders M. Osteoporosis and diabetes mellitus. 2004;5(3):261-8.
8. El Miedany Y, El Gaafary S, El Baddini MJC, rheumatology e. Osteoporosis in older adults with non-insulin-dependent diabetes mellitus: Is it sex-related? 1999;17:561-
9. Lekkala S, Taylor EA, Hunt HB, Donnelly EJCor. Effects of diabetes on bone material properties. 2019;17(6):455-64.
10. امرایی, منصور, معیری, فناوری اJسجماتپو. تعیین ارتباط بین دیابت نوع 2 و پوکی استخوان. 2018;1(1):0-.
11. Loxton P, Narayan K, Munns CF, Craig ME. Bone Mineral Density and Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Meta-analysis. Diabetes care. 2021;44(8):1898-905.
12. Lopes FS, Borges JLC, Sampaio M, Barbosa ME. Bone mass in Type 1 diabetes mellitus.
13. Zhu Q, Xu J, Zhou M, Lian X, Xu J, Shi J. Association between type 1 diabetes mellitus and reduced bone mineral density in children: a meta-analysis. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2021;32(6):1143-52.
14. Madsen JOB, Herskin CW, Zerahn B, Jensen AK, Jørgensen NR, Olsen BS, et al. Unaffected bone mineral density in Danish children and adolescents with type 1 diabetes. Journal of bone and mineral metabolism. 2020;38(3):328-37.
15. Saki F, Sheikhi A, Omrani GHR, Karimi H, Dabbaghmanesh MH, Mousavinasab SN. Evaluation of Bone Mineral Density in Children with Type I Diabetes Mellitus and Relationship to Serum Levels of Osteopontin. Drug research. 2017;67(9):527-33.

این پژوهش فاقد پرسشنامه می باشد.

در این پژوهش تراکم استخوان کودکان مبتلا به دیابت نوع 1 سنجیده می شود و با توجه به سن و جنس با یکدیگر مقایسه شده و بدنبال رابطه معناداری بین این مقادیر خواهیم بود.

در این طرح هیچ خونگیری انجام نمی شود.

مزایای این طرح شامل یافتن رابطه بین دیابت و پوکی استخوان و بدنبال آن تهیه و تنظیم راهکارهای درمانی و پیشگیرانه می باشد.

اقداماتی که طی این پژوهش انجام می شود دارای هیچگونه عارضه جانبی نمی باشد.

اقداماتی که طی این پژوهش انجام می شود هیچگونه عوارض جانبی بدنبال ندارد.

تمامی هزینه های این تحقیق توسط پژوهشگران و سازمان مربوطه تامین شده است و فرد شرکت کننده در این پژوهش نیازمند پرداخت هیچ هزینه ای نخواهد بود.

در صورت عدم پذیرش شرکت در تحقیق، مراحل درمانی و تشخیصی بصورت روتین و بر اساس برنامه درمانی طی خواهد شد و هیچ خللی در آن وارد نمی شود.

نتایج آزمایشها و روشهای به کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

آدرس و شماره تلفن تماس مجری یا مجریان طرح در اختیار بیمارقرار داده می شود تا وی در هر زمانی که مایل بود بتواند پرسشهای خود را در مورد روشهای به کار رفته جهت تشخیص یا درمان وی یا بروز عوارض احتمالی آن روشها مطرح و مشاوره دریافت نماید.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.