عفونت‎های محل جراحی (SSIs) شایع‌ترین و پرهزینه‌ترین نوع از عفونت‌های بیمارستانی (HAIs) در سراسر جهان هستند که 38 درصد از عفونت‌های بیمارستانی را به خود اختصاص می‌دهد. عفونت محل جراحی (SSI) که یک عفونت مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی و شایع‌ترین عارضه‌ی بعد از اعمال جراحی می‌باشد، یک مشکل جهانی است و با عوارضی چون پیامدهای سلامت ضعیف‌تر، پیامدهای مالی و مرگ‎ومیر همراه است(1). بیمارانی که دچار SSI می‌شوند قبل از بازگشت به فعالیت‌های عادی و زندگی روزمره‌شان؛ درد، ناتوانی و زمان بهبودی طولانی‎تری را تجربه می‌کنند(3،2). عفونت‌های محل جراحی می‌تواند آسیب قابل توجهی به بیمار وارد کند که بسیاری از آن‌ها قابل پیشگیری هستند. دوره‌های بعد از عمل جراحی که توسط SSI پیچیده می‌شود، می‌تواند معادل ماندن طولانی‌تر در بیمارستان، زمان از دست دادن کار و نیاز به عمل جراحی مجدد باشد(4).

      آمار دقیقی در مورد میزان شیوع SSI در منطقه مدیترانه شرقی وجود ندارد. در مرور سیستماتیک و متاآنالیزی که ملک‌نژاد و همکاران (2019) بر روی 40 مطالعه از 12 کشور منطقه مدیترانه شرقی در محدوده‌ی زمانی ژانویه 2001 تا دسامبر 2018 ، انجام دادند؛ نتایج نشان داد شیوع کلی SSI در 137452 بیمار 7.9% و شیوع SSI در بخش‌های جراحی قلب و جراحی عمومی به ترتیب 10 و 9.2 درصد بود(5). نرخ بروز SSI در کشورهای با درآمد کم و متوسط ​​در مقایسه با کشورهای توسعه‌یافته، بالاست و عوارض جراحی پرهزینه می‌تواند بار مالی زیادی را به بیمار و در نهایت به سیستم بهداشت و درمان هر کشوری وارد نماید(1). میزان بروز SSI در ایران، در مقایسه با 14 درصدِ ذکر شده در ادبیات، 17.4 درصد است. میانگین بروز SSI 3.7 درصد است که از 0.1 تا 50.4 درصد متغیر می‌باشد(6).

      هزینه‏های مراقبت‏های بهداشتی برای یک بیمار مبتلا به SSI به طور متوسط، تقریبا دو برابر هزینه‎های یک بیمار بدون SSI است. تخمین CDC از سال 2001 نشان می‎دهد تقریباً 290000 SSI سالانه در ایالات متحده رخ می‌دهد که منجر به یک تا 10 میلیارد دلار هزینه مستقیم و غیرمستقیم پزشکی می‎شود. SSIs با عوارض و مرگ‌ومیر قابل‌توجه، بستری طولانی‎مدت در بیمارستان و افزایش هزینه‌‎های بیمار همراه است. بیماران مبتلا به SSI از منابع مراقبت‌های بهداشتی بیشتری از جمله: ویزیت بیماران و بستری در بخش اورژانس، رادیولوژی و کمک‌های بهداشتی و پرستاری در منزل استفاده می‌کنند. آن‌ها بارها بستری مجدد می‌شوند. تقریباً 8000 مرگ و میر بیمار با این عفونت‌ها مرتبط است(7،8).

     مرگ و میر طی 30 روز پس از عمل جراحی سومین عامل مهم مرگ و میر جهانی است(9). بیماران مبتلا به SSI با افزایش 2 تا 11 برابری مرگ و میر همراه با بستری طولانی مدت در بیمارستان روبرو هستند(10). نتایج مطالعه‌ی مروری توکل و همکاران(2019) نشان داد عفونت های محل جراحی، میزان مرگ و میر پس از عمل را تا 12 برابر افزایش داده و به طور قابل توجهی طول مدت اقامت پس از عمل در بیمارستان و هزینه‌های تمام شده برای بیمار و سیستم درمانی را افزایش می‌دهند(11).

سزارین به عنوان شایع‌ترین عمل جراحی در زنان با میزان بالای SSI همراه بوده و میزان آن 15تا20 درصد است(12-14). سزارین شایع‌ترین عمل جراحی در حیطه‌ی زنان است که بر اساس آمارهای سازمان جهانی بهداشت شیوع آن در دهه‌ی گذشته با رشد 25% همراه بوده است(15). از نظر پزشکی، سزارین شایع‌ترین عمل جراحی بزرگ، در جهان و آمریکا است؛ یک عمل جراحی بزرگ که مانند سایر اعمال جراحی نیاز به بیهوشی دارد. سزارین به صورت تولد جنین از راه برش دیواره شکم (لاپاراتومی) و دیواره‌ی رحم (هیسترستومی) تعریف می‌شود(16). انجمن مراقبت‌‌های بهداشتی، نرخ ایده‌آل برای سزارین را بین 10 تا 15 درصد برای کشورها در نظر گرفته‌‌ است، اما آمار سزارین در ایران بسیار فراتر از حد استاندارد است. بر اساس اعلام معاونت درمان وزارت بهداشت ایران، در سال 1400، 49% زایمان‌ها از طریق سزارین و تنها 51 درصد به‌صورت طبیعی انجام شده است(17). زایمان  به روش سزارین در صورتی که جان مادر و یا جنین با خطر همراه باشد، امری ضروری است و جهت نجات جان مادر و جنین، استفاده از این روش کاملاً طبیعی است(18)؛ اما انجام بدون دلیل پزشکی می‌تواند با عوارضی همچون چسبندگی، افزایش هزینه‎های بیمارستانی، احتمال نیاز به عمل جراحی مجدد، هرنی‌های پس از جراحی، افزایش طول مدت بستری و افزایش ابتلا به عفونت‎های بیمارستانی همراه شود(19،20). پس از خونریزی، عفونت شایع‌ترین عارضه‎ی پس از سزارین است. شیوع عفونت در زنانی که سزارین می‌شوند 5 تا20 برابر بیشتر از زنانی است که زایمان طبیعی دارند(21).

         طبق تعریف مرکز کنترل بیماری (CDC)عفونت محل جراحی (SSI)، یک عفونت پس از جراحی است که می‌تواند برش یا بافت‎های عمقی‌تر در محل عمل جراحی را تحت تأثیر قرار دهد(22). انواع SSIs براساس تقسیم‌بندی CDC عبارتند از:

1. عفـونت سطحی برش جراحی(SSSI: superficial surgical site infection ): عفونت در پوست و بافت زیرجلدی که ظرف 30 روز پس از جراحی یا تا 1 سال در بیمارانی که ایمپلنت دریافت می‌کنند، رخ می‌دهد. در واقع این عفونت باعث ترشح چرک در شکاف حاصل از بریدگی ( انسزیون جراحی) می‌شود و می‌توان آن را بدون آزمایش، تشخیص داد. علائم و نشانه‎های بالینی عفونت سطحی برش جراحی عباتند از: افزایش درد و حساسیت در محل جراحی، تورم و سفتی موضعی، گرما و قرمزی موضعی، درناژ چرکی، سلولیت محدود به زخم وبافت های نرم مجاور و آبسه‌ی زخم سطحی (مشهود).

 2. عفونت عمیق یا باز برشِ جراحی DSSI: Deep surgical site infection/ Deep/open incisional infection)) : این عفونت  زمانی رخ می‌دهد که عفونت سطحی و میکروب‌ها تکثیر شده و باعث پیشرفت عفونت به عمق‌های بیشتری از پوست شوند. عفونت 30 یا 90 روز پس از عمل، در عضله‌ها و بافت‌های اطراف ماهیچه ایجاد می‌شود و با توجه به وضعیت عفونت، پزشک معالج باید آن را از طریق برش تخلیه کند. این عفونت تا یک‌ سال پس از عمل جراحی هم رخ می‌دهد(23). علائم و نشانه‌های بالینی عفونت عمیق برش جراحی عباتند از: افزایش درد در محل جراحی، گسترش سفتی و تورم، اریتم و گرما در محل جراحی، تخلیه چرکی از محل برش، گسترش سلولیت در محل جراحی، آبسه‌ی زخم، جداشدن لبه‌های برش جراحی، نمایان‌شدن بافت‌های عمیق‌تر، تب غیرمنتظره بعد از عمل جراحی همراه با افزایش درد و درناژ زخم، نتایج مثبت آزمایش خون به نفع حضور عفونت.

3. عفونت اندام/فضای اطراف برش جراحی(Organ/space incisional infection): عفونتی است که 30 یا 90 روز پس از عمل جراحی در هر بخشی از آناتومی غیر از ناحیه‌ی برش جراحی، که در طول عمل جراحی باز شده و دستکاری شده، رخ می‌دهد.؛ به عنوان مثال، یک مفصل یا صفاق. علائم و نشانه‎های بالینی عفونت اندام عبارتند از: درناژ چرکی از درنی که از طریق پوست در فضای بدن یا اندام جاگذاری شده، آبسه‌ی اندام یا فضای بدن که توسط رادیوگرافی یا سی‌تی‌اسکن تشخیص داده شود، شواهد عفونت در فضای بدن یا اندام که حین معاینه در زمان جراحی بطور مستقیم دیده می‌شود، تب بعد از عمل، نتیجه‌ی مثبت کشت خون یا بیوپسی بافت عمیق(22،23).

SSI که یک عارضه‌ی شایع پس از جراحی سزارین است، می‌تواند موجب تب، اندومتریت، عفونت ادراری، شوک سپتیک، مقاومت‌های میکروبی و تحمیل هزینه‌های بالاتر درمان، اقامت طولانی‌تر در بیمارستان و نارضایتی بیماران شود(24،25).

عفونت‌های محل جراحی از نظر اپیدمیولوژیکی مهم (26) و 40 تا 60% آن‌ها، قابل پیشگیری هستند(27). علی‌رغم معرفی گسترده‌ی بین‌المللی دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد سطح I برای پیشگیری از SSIs، مانند مؤسسه ملی تعالی بالینیNICE) ) در بریتانیا و پروژه بهبود مراقبت‌های جراحیSCIP) ) ایالات متحده، نرخ‌های SSI به طور قابل اندازه‌گیری کاهش نیافته است(28).

          تقسیم بندی عوامل ایجادکننده‌ی عفونت‌های زخم جراحی، در مطالعات مرتبط با عفونت محل عمل، متفاوتند. یکی از تقسیم‌بندی‎ها عبارت است از: فاکتورهای بیمار، فاکتورهای جراحی و موضع جراحی و فاکتورهای میکروبی.

فاکتورهای بیمار عبارتند از: سن بالا، نقص ایمنی، سابقه‌ی پرتودرمانی، شاخص توده بدن (چاقی)، بیماری‌های زمینه‌ای بویژه دیابت قندی و بیماری عروق محیطی، ضعف، سوءتغذیه، استعمال دخانیات، کم‌خونی و جراحی‌های اخیر، عفونت قبلی زخم در همان محل و عفونت در مناطق دوردست.

فاکتورهای جراحی و موضع جراحی عبارتند از: آلودگی محل عمل، دستکاری بافت، وجود جسم خارجی، جراحی طولانی‌مدت، برش وسیع زخم، هموستاز ناقص، وجود فضای مرده در انسیزیون جراحی، روش بسته شدن برش جراحی، ضعف آمادگی پوست قبل از جراحی، آلودگی وسایل جراحی، پیشگیری آنتی‌بیوتیکی ناکافی قبل از جراحی، نکروز موضعی، هایپوکسی و پایین بودن دمای بدن بیمار در زمان جراحی و پس از آن(هیپوترمی)، جراحی‌های اورژانسی و جراحی‌های شکم.

فاکتورهای میکروبی عبارتند از: زمان بستری طولانی، ترشح توکسین و مقاومت به پاکسازی میکروبی، مراقبت از زخم (شستشو و پانسمان) ناکافی و اشتباه(29-31). عفونت بعد از جراحی ناشی از میکروب‌ها است که متداول‌ترین آن‌ها باکتری‌های استافیلوکوک، استرپتوکوک و پسودوموناس هستند. این میکروب‌ها از طریق دست آلوده‌ی کادر جراحی و پرستاری، ابزار جراحی آلوده، هوای محیط جراحی و میکروب‌هایی که از قبل روی سطح و یا درون بدن بیمار قرار دارند و روش نادرست شستشو و پانسمان زخم، باعث عفونت می‌شوند(32).

             در مورد عفونت محل سزارین، عوامل‌خطر بسیاری شرح داده شده است. این عوامل شامل عوامل مادری (مانند مصرف دخانیات، مراقبت‌های دوران بارداری محدود، چاقی، استفاده از کورتیکواستروئیدها، نولی‌پار، حاملگی دوقلویی، و سزارین قبلی)، عوامل زایمانی و جراحی (مانند کوریوآمنیونیت، پارگی زودرس پرده‌ها، پارگی طولانی مدت پرده‌ها، زایمان طولانی مدت بویژه طولانی شدن مرحله‌ی دوم؛ طول برش زیاد؛ ضخامت بافت زیرجلدی > 3 سانتی‌متر؛ هماتوم زیرجلدی، عدم دریافت آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی، زایمان اورژانسی، و از دست دادن خون زیاد) و مراقبت‌های زنان و زایمان در یک موسسه‌ی دانشگاهی/آموزشی؛ می‌باشد(29).

          علائم مهم عفونت محل جراحی عبارتند از: قرمزی، التهاب، گرما و سفت‌شدن محل زخم جراحی، درد محل زخم، تخلیه‌ی چرک سبز، زرد یا سفید رنگ و بدبو از محل زخم، تب بالاتر از ۳۸، احساس لرز و سرمای شدید، و بی‌اشتهایی، دردهای مزمن، که در صورت بروز، بیماران ظرف 30 روز پس از عمل جراحی آن را تجربه می‌کنند(33).

            مداخلات موثر برای کاهش عفونت محل جراحی که به صورت دستورالعمل‌های رسمی و غیررسمی پیشنهاد شده‌اند عبارتند از: دوش‎گرفتن قبل از جراحی، مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک (سفالوسپورین نسل اول و آزیترومایسین داخل وریدی یک ساعت قبل از برش پوست)، آماده‌سازی پوست با محلول آنتی‎سپتیک مبتنی بر الکل یا کلرهگزیدین به جای ید، اجتناب از برداشتن مو و در صورت نیاز رفع موهای زائد با استفاده از قیچی به جای تیغ، پاکسازی واژن با پوویدون ید، برداشتن جفت با کشش بند ناف به جای برداشتن دستی، بستن بافت زیرجلدی با بخیه در صورتی که ضخامت زخم بیش از 2 سانتی‌متر باشد و بستن پوست با بخیه به جای منگنه (staple)، حمایت اندام حین جراحی با دمای بیشتر از 36 درجه سانتی‌گراد، هایپراکسیژناسیون و کنترل شدید گلوکز خون؛ قند خون کمتر از 200mg/dl ،(10،28،31).

            آمادگی‌های قبل از عمل جراحی یکی از راه‌های پیشگیری از عفونت زخم می‌باشد. هر قدر زمان بستری قبل از عمل جراحی کوتاه باشد، میزان عفونت زخم پایین‌تر است. به بیماران توصیه می‌شود شب قبل از عمل جراحی استحمام نمایند. کلیه‌ی وسایل اتاق عمل باید استریل باشد. پرسنل اتاق عمل می‌بایستی از ماسک بینی و دهان استفاده کنند. کلیه وسایل جراحی باید استریل باشد. جراح و کمک جراح نباید عفونت‌های فوقانی دستگاه تنفسی و خراشیدگی پوستی داشته باشند. موهای بیمار و پرسنل باید با کلاه پوشانده شده باشد. رفت و آمد در اتاق عمل باید محدود باشد. شستن دست‌ها (اسکراب جراحی) باید به دقت انجام شود و پوست محل جراحی (بیمار) قبل از عمل جراحی به روش صحیح و با یک ضدعفونی‌کننده‌ی مناسب، پرپ شود(34).

         دستورالعمل‌های جدید که توسط WHO و CDC صادر شده و جهت کاهش خطر ابتلا به SSI توصیه می‌شود عبارتند از: شستشوی بدن با یا بدون کلرهگزیدین گلوکونات قبل از عمل جراحی، دکلونیزاسیون با پماد موپیروسین برای پیشگیری از عفونت استافیلوکوکوس اورئوس در بیمارانِ کاندید جراحی (به ویژه جراحی‌های قلب و ارتوپدی)، پرهیز از برداشتن موهای زائد و در صورت لزوم برداشتن با  مو زَن برقی، آماده‌سازی پوست محل جراحی با آنتی‌سپتیک‌های مبتنی بر الکل در اتاق عمل، تجویز یک دوز واحد سفالوسپورین نسل اول یا دوم قبل از عمل، در ۱۲۰ دقیقه قبل از ایجاد برش پوستی (با درنظرگرفتن نیمه عمر آنتی‌بیوتیک)، حمایت اندام حین عمل با نورموترمی، هیپراکسیژناسیون و کنترل شدید قندخون(28). دوش‌گرفتن بیماران قبل از جراحی با یک محلول آنتی‌باکتریال خطر ابتلا به SSI را کاهش می‎دهد(30). محلول‌های ضدعفونی‌کننده مبتنی بر الکل به ویژه در مهار رشد میکروبی برای چندین ساعت پس از استفاده، موثر هستند و کلرهگزیدین برای مدت طولانی‌تر نسبت به محلول‌‎های بدون الکل موثر است(35). Misteli و همکاران (2009) در مطالعه کوهورت مشاهده‌ای آینده‌نگر که با فرضیه‎ی 'سوراخ شدن آشکار دستکش جراحی،خطر عفونت محل جراحی را افزایش می‌دهد' انجام شد، دریافتند سوراخ شدن دستکش خطر SSI را افزایش می‌دهد، بویژه اگر بیمار آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبل از جراحی را دریافت نکرده باشد و استفاده از دو جفت دستکش در زمان جراحی بروز عفونت را به میزان قابل‌توجهی کاهش می‌دهد (36). حفظ درجه حرارت بیمار در محدوده‌ی طبیعی، حیاتی است حتی هیپوترمی خفیف حین عمل  با خطر بیش از دو برابر ابتلا به SSI همراه است (37).

            عفونت زخم بعد از جراحی قابل پیشگیری است. پیشگیری از SSI ، با رعایت کامل بهداشت عمومی و اصول استریلیزاسیون، کنترل موانع موثر در برابر انتقال عفونت در مراحل قبل، حین و بعد از جراحی توسط کادر پرستاری بخش‌های جراحی و اعضای تیم جراحی در اتاق عمل امکان‌پذیر است. یک پشتیبانی اساسی توسط رهبران بیمارستان، دانش و مهارت تیم‎های جراحی، منابع کافی، آماده‌سازی کامل بیمار و نظارت بر بیماران پس از انتقال  بیمار از اتاق عمل به بخش جراحی و در زمان ترخیص توسط پرستاران، ممکن است منجر به کاهش قابل توجه SSIs، کاهش نرخ مرگ و میر و همچنین صرفه‌جویی در هزینه‌های اقتصادی گردد(23).

         Johnson و همکاران (2016) مطالعه‌ای با این هدف که آیا استفاده از بسته‌ی مراقبتی (مجموعه‌ای از اقدامات مبتنی بر شواهد که به طور جمعی انجام گردید) می‌تواند باعث کاهش عفونت محل عمل پس از جراحی بزرگ سرطان زنان، گردد یا خیر؟ انجام دادند. ابتدا میزان عفونت محل اولیه جراحی به صورت گذشته‌نگر برای موارد سرطان رحم باز، سرطان تخمدان بدون برداشتن روده و سرطان تخمدان با برداشتن روده بین ژانویه 2010 تا دسامبر 2012، در یک مرکز دانشگاهی تعیین شد. یک بسته‌ی مراقبتی بعد از عمل به صورت آینده‌نگر در طول دوره‌ی مداخله (1 اوت 2013 تا 30 سپتامبر 2014) اجرا شد. مراقبت‌های قبلی عبارت بودند از: آموزش به بیمار، حمام کلرهگزیدین گلوکونات 4% قبل از جراحی، تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی، پرپ ناحیه‌ی برش جراحی با محلول کلرهگزیدین گلوکونات 2% و ایزوپروپیل الکل 70%، مصرف مجدد سفازولین 3-4 ساعت پس از برش پوست. موارد جدید که به مراقبت‌های قبلی اضافه شد عبارت بودند از: تعویض دستکش تیم جراحی برای بسته شدن فاسیا و پوست، برداشتن پانسمان در 24-48 ساعت و شستشوی زخم با کلرهگزیدین گلوکونات 4٪ و پیگیری تلفنی پرستار بعد از ترخیص بیمار. نتایج نشان داد میزان عفونت کلی محل جراحی (30 روزه) با کاهش 82% همراه بود. نتیجه‌گیری نهایی این مطالعه گویای این مطلب بود که اجرای یک بسته‌ی مراقبت پرستاری کاهش عفونت محل جراحی مبتنی بر شواهد با کاهش قابل‌توجهی در عفونت محل جراحی همراه می‌باشد(38).

           care bundle یا بسته‌ی مراقبتی مجموعه‌ای از مداخلات است که وقتی با هم استفاده می‌شود، به طور قابل توجهی نتایج بیمار را بهبود می‌بخشد. تیم‌های چند رشته‌ای برای ارائه بهترین مراقبت ممکن با پشتیبانی از تحقیقات و شیوه‌های مبتنی بر شواهد، با نتیجه نهایی بهبود مراقبت از بیمار، کار می‌کنند. بسته‌ی مراقبت مجموعه ای از مداخلات است که ممکن است برای مدیریت یک وضعیت خاص اعمال شود. از چندین جهت از هر چک لیستی در مورد مراقبت از بیماران متمایز است. عناصر موجود در یک بسته، بهترین شیوه‌های مبتنی بر شواهد هستند(39).

عفونت محل جراحی (SSI) بسته به نوع عمل جراحی، ممکن است در 5 تا 20 درصد موارد، رخ دهد و منجر به خطر مرگ 2 تا 11 برابر بیشتر از بیماران غیرعفونی ‌شود. با توجه به این موضوع که در سیستم بهداشت جهانی تعداد بیماران تحت عمل جراحی در هر سال زیاد و در حال افزایش است و با توجه به اهمیت هزینه‌های انسانی و مالی درمان عفونت‌های محل جراحی (SSIs)، این موضوع که تخمین زده می‌شود تا 60 درصد از SSIها با استفاده از استراتژی‌های مبتنی بر شواهد قابل پیشگیری هستند(40).

            اولین دستورالعمل جهانی برای پیشگیری از عفونت محل جراحی (SSI) در 3 نوامبر 2016 منتشر شد، سپس در برخی قسمت‌ها به روز شد و در نسخه جدید در دسامبر 2018 منتشر شد. دستورالعمل شامل لیستی از 29 توصیه ملموس در 23 موضوع برای پیشگیری از SSI در دوره های قبل، حین و بعد از عمل می‌باشد که بر اساس شواهد و نتایج  28 مرور سیستماتیک است(33).

          علی‌رغم ابلاغ دستورالعمل‌های جامع پیشگیری از عفونت محل جراحی توسط WHO و CDC در سال 2016 و انجام مطالعات مبتنی بر شواهد، هنوز در اکثر مراکز درمانی یک پروتکل متناسب با نوع جراحی و بیماران گروه هدف وجود ندارد. با توجه به افزایش تعداد بیماران نیازمند جراحی و بالطبع افزایش بروز عفونت‎های محل عمل، از طرفی به دلیل افزایش جراحی سزارین، بروز این مشکل در زنان تحت عمل جراحی سزارین بالاست و از آنجایی که عفونت سومین علت مرگ و میر مادر به ویژه در کشورهای در حال توسعه است  و پس از خونریزی شایع‌ترین عارضه بعد از سزارین است که باعث افزایش طول مدت بستری و هزینه‌های درمان می‌شود(41)، اجرای بسته‌ی مراقبت جراحی در بیماران غیرسزارینی امیدوارکننده بوده است. ایجاد یک بسته‌ی مراقبت از بیمار شامل عناصر مبتنی بر شواهد در بیمارانی که تحت سزارین قرار می‌گیرند ممکن است بروز این عارضه‌ی عمده را کاهش دهد. هر بیمارستان این فرصت را دارد که بسته‌ی مراقبتی جراحی سزارین خود را برای کاهش عفونت محل جراحی ایجاد کند(30). لذا می‌توان با طراحی یک بسته‌ی مراقبت پرستاری پیشگیرانه‌ی بومی و قابل اجرا، متناسب با محیط‌های درمانی و گروه‌های هدف (بیماران نیازمند مداخله‌ی درمانی جراحی) از بروز عفونت محل عمل در زنان تحت عمل جراحی سزارین پیشگیری کرد، لذا مطالعه‌ی حاضر با هدف ' بررسی تاثیر اجرای بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت زخم جراحی سزارین در بیمارستان علی‌ابن‌ابیطالب (ع) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، سال 1401.' طراحی گردید.

مروری بر مطالعات:

جستجو در بازه زمانی 3 ماهه از تاریخ 15/11/1400 لغایت 5/2/1401 در پایگاه‎های اطلاعاتی الکترونیکی در دسترس ایرانی و خارجی مانند Sid , Medline , Science Direct , PubMed , Google Scholar با استفاده از کلید‌واژه‎های فارسی شامل: عفونت محل جراحی، سزارین، پیشگیری از عفونت، بسته‌ی مراقبتی و کلیدواژه‌های انگلیسی (Surgical Site Infection-Cesarean Section-care bundle- Surgical Site Infection prevention ) صورت پذیرفت. از بین مقالات یافت شده 11 عدد از مقالات مرتبط‌تر با مطالعه حاضر، به ترتیب مطالعات داخلی و خارجی مرور می‌شود.

مطالعات داخلی:

شهباززاده و همکاران (2021) مطالعه‌ی کارآزمایی بالینی تصادفی شده سه‌سویه کور با عنوان «مقایسه میزان اثربخشی تجویز آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک قبل از برش جراحی سزارین با تجویز آنتی‌بیوتیک بعد از کلامپ بند ناف در عفونت پس از سزارین» در سال 1398 بر روی  150 زن باردار کاندید زایمان سزارین در بیمارستان شهیدان مبینی سبزوار انجام دادند. بیماران به صورت تصادفی در دو گروه مداخله،آنتی‎بیوتیک بعد از کلامپ بند ناف  و  گروه کنترل  آنتی‌بیوتیک قبل از برش سزارین قرار گرفتند. نتایج نشان داد تزریق آنتی‌بیوتیک پس از کلامپ بند ناف با یک ساعت قبل از شروع جراحی تفاوتی در میزان بروز عفونت پس از عمل ندارد(42).

مظفر و همکاران (2012) مطالعه‌ی تجربی با هدف' بررسی اثر حذف بتادین قهوه‌ای در آماده‌سازی پوست قبل از جراحی بر میزان کاهش عفونت زخم پس از عمل در جراحی‌های تمیز' در200 بیمار تحت اعمال جراحی در بیمارستان تجریش تهران در سال 1391 انجام دادند. برای بیماران به دو گروه مـورد (رنگ کردن با بتادین سبز 10% به تنهایی (Only Paint 111 بیمار و شاهد (شستشو با بتادین قهوه‌ای 5/7% و رنگ کردن (Paint and Scrub 82 بیمار تقسیم شدند. هر دو گروه شب قبل از عمل استحمام کرده و قبل از عمل در گروه شاهد تنها رنگ کردن با بتادین سبز و در گروه مورد پرپ با بتادین قهوه‌ای و سپس رنگ کردن با بتادین سبز انجام شد و بیماران تا یک ماه بعد از عمل از نظر ظهور نشانه‌های عفونت شامل قرمزی، تورم، گرما، درد، بازشدن زخم و ترشح چرکی پیگیری شدند. شواهد بروز عفونت زخم در هر دو گروه و نیز متغیرهای مداخله گر نظیر سن، وجود نقص ایمنی، دیابت ملیتوس، چاقی، شاخص توده بدنی، طول مدت جراحی و مصرف آنتی بیوتیک مقایسه شد. نتایج نشان داد آماده‌سازی پوست در جراحی‌های تمیز با بتادین قهوه‌ای و سپس با بتادین سبز می‌تواند با روش سریع‌تر و تک مرحله‌ای آماده‌سازی با بتادین سبز جایگزین شود(31).

رجایی و همکاران (2007) مطالعه‎ی مداخله‌ای با عنوان «تاثیر پانسمان بر میزان عفونت زخم در اعمال جراحی تمیز» بر روی 150 بیمار تحت عمل جراحی با زخم تمیز که به صورت تصادفی در  دو گروه قرار گرفتند، در بیمارستان 5 آذر گرگان در سال 1382 انجام دادند. در یک گروه از بیماران پانسمان زخم بعد از 48 ساعت برداشته می‌شد و در گروه دیگر، بعد از 48 ساعت روزانه پانسمان تعویض شد. هر دو گروه روزهای سوم، هفتم و سی ام بعد از عمل به وسیله جراح مورد معاینه قرار گرفتند و از نظر وجود یا فقدان علایم عفونت زخم کنترل شدند. در تقسیم بندی بیماران معیارهای سن، جنس، نوع عمل و بیماری های زمینه ای لحاظ شد. روز سی ام بعد از عمل به عنوان ختم مطالعه مد نظر قرار گرفت. نتایج نشان داد عفونت تنها در یک مورد که پانسمان بعد از 48 ساعت استمرار داشت، ایجاد شد که بیمار زن و بدون بیماری زمینه‌ای بود و یک روز قبل از عمل در بیمارستان بستری شده بود. در گروه بدون پانسمان هیچگونه عفونت بعد از عمل دیده نشد. با توجه به عدم تاثیر پانسمان زخم از بروز عفونت در محل عمل در جراحی تمیز پس از 48 ساعت اول پژوهشگران توصیه کردند در زخم‌های تمیز بعد از 48 ساعت اول پانسمان برداشته شود و نیاز به تعویض پانسمان روزانه نمی‌باشد(43).

مطالعات خارجی:

Tanner و همکاران (2021) مطالعه‌ی مرور سیستماتیک با عنوان ' حذف موهای زائد قبل از عمل برای کاهش عفونت محل جراحی' با هدف تعیین اینکه آیا حذف روتین موهای زائد قبل از عمل جراحی (در مقایسه با عدم حذف) و روش، زمان، یا تنظیم اثر حذف مو بر میزان SSI تاثیر دارد یا خیر؟ تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده یا کارآزمایی‌های شبه تصادفی‌سازی با عنوان حذف مو، بدون حذف مو، روش‌های مختلف حذف مو و رفع موهای زائد در زمان‌های مختلف قبل از جراحی بررسی شدند. شواهد با قطعیت پایین نشان داد در مقایسه با عدم حذف مو، ممکن است تفاوت کمی در خطر روز SSI هنگام استفاده از موکَن برقی یا کِرم موبَر وجود داشته باشد. با این حال، در مقایسه با اصلاح با تیغ، احتمالاً SSI های کمتری در هنگام برداشتن مو وجود دارد (شواهد با قطعیت متوسط). اگر موها باید برداشته شوند(مواردی که موهای ناحیه‌ی جراحی بلند هستند)، شواهد با قطعیت متوسط نشان می‌دهد استفاده از موزَن برقی یا کرم موبَر احتمالاً در مقایسه با اصلاح با تیغ، منجر به SSIs و سایر عوارض کمتری می‌شود. هنگامی که مو در روز جراحی به جای روز قبل از آن برداشته می‌شود، ممکن است کاهش اندکی در SSI وجود داشته باشد و نهایتاً نتایج نشان داد شواهدی وجود ندارد که نشان دهد حذف موهای زائد قبل از عمل عفونت محل جراحی را کاهش می‎دهد (44).

 Singh و همکاران (2020) مطالعه‌ی مداخله‌ای با عنوان 'بررسی نقش مداخله‌ی همراه در کاهش میزان عفونت محل جراحی در جراحی‌های زنان' در بیمارستان دانشگاهی کینگ جورج ایالت اوتار پرادش هند در سال 2019 به منظور ارزیابی امکان‌سنجی و سودمندی مداخلات همراه در کاهش بروز SSI انجام شد. در مجموع 100 بیمار کاندید جراحی زنان در دو گروه کنترل و مداخله وارد مطالعه شدند. گروه کنترل مراقبت‎های معمول و گروه مداخله مداخلات همراه شامل مراقبت‌های قبل از عمل (حمام در صبح روز جراحی، عدم حذف مو، تزریق 2 گرم سفتریاکسون وریدی 30 دقیقه قبل از برش جراحی)، مراقبت‎های حین عمل (پرپ شکم با ساولن، رنگ‌کردن ناحیه با بتادین پس از خشک‌کردن محل به مدت دو دقیقه، پوشیدن دو جفت دستکش توسط جراحان و تکنولوژیست‎های جراحی، بستن عضله‌ی صاف شکمی با بخیه‌ی مداوم، اگر جراحی به مدت 4 ساعت یا طولانی‌تر بود، تکرار تزریق سفتریاکسون) و مراقبت بعد از عمل (درآوردن دستکش‌های دوم توسط تیم جراحی و شستن زخم با 50 سی‌سی نرمال سالین، بستن لایه‌ی زیرجلدی با نخ کاتکوت و پوست با نخ نایلون، تزریق 2 گرم سفتریاکسون اگر جراحی بیش از 4 ساعت طول بکشد، تزریق وریدی سفتریاکسون 1 گرم، جنتامایسین 80 میلی‌گرم وریدی هر 12 ساعت به مدت 24 ساعت و در صورت وجود هرگونه عامل خطر به مدت 48 ساعت ادامه یافت، تعویض پانسمان بعد از 48 ساعت و برداشتن بخیه‌ها 7 روز پس از جراحی در برش pfannenstiel  و 9 روز در برش عمودی) را دریافت کردندو نتایج نشان داد میزان بروز عفونت محل عمل در گروه مداخله 10 درصد و در گروه کنترل 12 درصد بود. محققین نتیجه‌گیری کردند رویکرد بسته‌‌ی مراقبتی در همه مراحل آسان و امکان‌پذیر است و علاوه بر کاهش خطر بروز SSI، تنها سه دقیقه اضافی به کل مدت جراحی اضافه می‌کند(45).

Hadiati  و همکاران (2020) مطالعه‌ی مرور سیستماتیک با عنوان « آماده‌سازی‌های مختلف پوست برای جلوگیری از عفونت بعد از سزارین» با هدف: مقایسه اثرات عوامل ضدعفونی‌کننده‎ی مختلف، روش‌های مختلف کاربرد یا اشکال مختلف ضدعفونی‌کننده مورد استفاده برای آماده‌سازی پوست قبل از عمل برای جلوگیری از عفونت بعد از جراحی سزارین، انجام دادند. تمام کارآزمایی‌های بارداری و زایمان Cochrane، کارآزمایی‌های بالینی بین‌المللی و فهرست‌های مرجع مطالعات بازیابی‌شده، جستجو شد. در نهایت 13 کارآزمایی‌بالینی تصادفی و کنترل شده، بطور نهایی ارزیابی شدند و 6938 زن تحت عمل سزارین قرار گرفتند. شواهد با قطعیت متوسط ​​نشان داد آماده‌سازی پوست با کلرهگزیدین‌گلوکونات قبل از سزارین، احتمالاً در کاهش بروز عفونت محل جراحی در مقایسه با پوویدون ید، اندکی موثرتر است(46).

Alnajjar و همکاران (2020) با توجه به این واقعیت که نرخ زایمان توسط سزارین در سطح جهانی در حال افزایش است و بنابراین، احتمال ابتلا به عفونت‌های محل جراحی (SSIs) بعد از سزارین نیز احتمالاً افزایش خواهد یافت، مطالعه‌ی گذشته‎نگر با هدف 'تعیین میزان بروز عفونت‌های محل جراحی بعد از سزارین و بررسی عوامل مرتبط با افزایش خطر SSIs، در بیمارستان العین در امارات متحده عربی از ژانویه 2016 تا دسامبر 2017 انجام دادند. در مجموع، 807 زن در طول دوره مطالعه‎ی دو ساله (ژانویه 2016 تا دسامبر 2017) در بیمارستان محل مورد مطالعه تحت عمل سزارین قرار گرفتند. SSI بعد از عمل در 11 (1.4%) از زنانی که تحت عمل سزارین قرار گرفتند، تشخیص داده شد. از این تعداد، 11 زن (100%) پس از ترخیص، ظرف 30 روز پس از تاریخ جراحی تشخیص داده شدند. تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره نشان داد افزایش سن حاملگی به طور معنادار و مستقل با ایجاد SSI پس از سزارین مرتبط است. افزایش سن حاملگی یک پیش‌بینی‌کننده مستقل برای SSIs پس از سزارین بود(47).

Siddiqiui و همکاران (2020) با توجه به این موضوع که هیپوترمی به عنوان یک عامل خطر برای SSI مطرح است اما شواهد قطعی وجود ندارد، مطالعه‌ی کوهورت آینده نگری با عنوان' ارتباط بین هیپوترمی حین عمل و عفونت محل جراحی پس از جراحی انتخابی شکم' در بیمارستان دانشگاه آقاخان کراچی پاکستان روی 183 بیمار بالغ کاندید جراحی لاپاراتومی برای مشکلات عمومی جراحی، اورولوژی یا زنان بودند، انجام دادند. دمای بدن قبل از عمل، حین عمل و بعد از عمل در بخش ریکاوری طبق روال معمول کنترل شد. بیماران بر اساس اپی‌زودهای هیپوترمی کمتر از 36 درجه سانتیگراد در دوره بعد از عمل به دو گروه، کوهورت هیپوترمی و کوهورت نورترمی تقسیم شدند. SSI بر اساس معیارهای تعریف شده توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریCDC تشخیص داده شد. پیگیری بعد از عمل برای تشخیص SSI تا 30 روز پس از عمل انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد میزان SSI در هر دو گروه مشابه بود (10% در مقابل 10.8%)، رگرسیون چند متغیره نیز نتوانست هیچ ارتباط معناداری بین هیپوترمی و SSI نشان دهد(48).

Martins و همکاران (2020) مطالعه‌ی مروری با هدف “شناسایی مداخلات پرستاری که به کاهش عفونت‌های محل جراحی در جراحی‌های بالقوه آلوده، کمک می‌کند' انجام دادند. مرور یکپارچه، در چهار پایگاه داده انجام شد. در بازه زمانی ژانویه 2008 تا ژوئیه 2018، 5888 مقاله به زبان‌های انگلیسی، پرتغالی و اسپانیایی منتشر شده بود که از بین آنها 9 مقاله پس از تحلیل نهایی انتخاب شدند. نتایج نشان داد مداخلات پرستاری که به کاهش بروز عفونت محل عمل در جراحی‌های آلوده کمک می‌کند عبارتند از مراقبت‌های قبل از عمل شامل: آنتی‌بیوتیک درمانی پیشگیرانه، تریکوتومی، حمام‌کردن با کلرهگزیدین الکلی و بهداشت دست، مراقبت‌های حین عمل شامل تعویض دستکش استریل قبل از بستن فاسیا و پوست توسط کل تیم جراحی، طبقه‌بندی جراحی به عنوان جراحی بالقوه آلوده، طول مدت جراحی و کاهش آنتی‌بیوتیک و مراقبت‌های بعد از عمل شامل حمام با کلرهگزیدین الکلی، بهداشت دست، رعایت تکنیک آسپتیک در هنگام تعویض پانسمان در 24 تا 48 ساعت بعد از عمل و مراقبت از سیستم درناژ زخم، استفاده از پانسمان فوم و شفاف، کنترل درجه‌حرارت و قند خون بیمار، استفاده از گازهای استریل در بسته‌های جداگانه،آموزش بیمار، راهنمایی در مورد ترخیص و مراقبت‌های پس از ترخیص. نتیجه‌گیری نهایی این بود که ارائه‌ی مداخلات پرستاری توسط پرستاران دارای صلاحیت مراقبت از بیمار، در دوره بعد از عمل جراحی ضروری است و دانش و تعهد به همراه مراقبت‌های ارائه شده برای کاهش وقوع عفونت‌های محل جراحی در جراحی‌های بالقوه آلوده را نشان می‌دهد(49).

Franco و همکاران (2017) مطالعه‌ی مرور سیستماتیک با عنوان «اثربخشی استفاده از کلرهگزیدین قبل از عمل برای کاهش عفونت محل عمل آرتروپلاستی کامل زانو' با استفاده از پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی انجام دادند. حمام کردن محل جراحی قبل از عمل با کلرهگزیدین برای پیشگیری از عفونت »انجام دادند. مطالعات تصادفی سازی شده SSI برای ارزیابی زخم‌های جراحی تمیز و حمام‌کردن قبل از عمل با  محلول کلرهگزیدین 4% وارد مطالعه شدند که در مجموع 243 مطالعه شناسایی شد. نتایج این مطالعات نشان داد استفاده از کلرهگزیدین قبل از عمل می‌تواند میزان کل عفونت و بروز عفونت را در بیماران با خطر متوسط ​​و پرخطر را کاهش دهد. شواهد کلی و تعداد مطالعات مرتبط محدود بود. بنابراین، تعداد بیشتری از RCTهای با کیفیت بالا برای شناسایی بیشتر اثرات کلرهگزیدین در کاهش بروز عفونت پس از آرتروپلاستی کامل زانو مورد نیاز است(50).

Johnson و همکاران (2012) یک مطالعه‌ی گذشته‌نگر با عنوان 'بررسی تاثیر توسعه‌ی بسته‎ی مراقبتی بر عفونت محل جراحی پس از جراحی همی‎آرتروپلاستی: یک بررسی 8 ساله' انجام دادند. داده‎ها به صورت گذشته‌نگر از سرویس مراقبت عفونت محل جراحی جمع‌آوری شد. اطلاعات مربوط به 1830 همی‎آرتروپلاستی که از اکتبر 2001 تا ژوئن 2009 انجام شده بود، جمع‌آوری گردید. نتایج تفاوت آماری معنی‌داری در میزان SSI و MRSA (استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین) نشان داد. موثرترین بسته مراقبتی شامل آماده سازی پوست در دو نوبت با استفاده از کلرهگزیدین الکلی، تجویز یک دوز کوآموکسی کلاو (1.2 گرم) و جنتامایسین (240 میلی‎گرم) داخل وریدی و کاشت کلاژن اسب آغشته به جنتامایسین در زمان بسته شدن زخم بود. نتیجه‌گیری نهایی پژوهشگران این بود که با اتخاذ رویکرد بسته‌ی مراقبتی می‌توان منجر به کاهش میزان SSI پس از همی‌آرتروپلاستی شد(51).  

جمع بندی و نقد کلی مطالعات مروری بر متون

                مرور متون نشان داد با توجه به بالابودن آمار مبتلایان به عفونت‌ محل جراحی بویژه جراحی سزارین، راهکارهای پیشگیری از آن متعدد و مربوط به کادر پرستاری شاغل در بخش‌های جراحی و تیم جراحی در اتاق عمل می‌باشد. مداخلات پیشگیرانه در سه مرحله‌ی قبل، حین و بعد از عمل جراحی انجام می‌شود. مداخلات قبل و بعد از جراحی توسط ماماها در بخش زایمان و کادر پرستاری در بخش جراحی انجام می‌شود و مداخلات حین جراحی توسط پرستاران اتاق عمل در بخش اتاق عمل انجام می‌شود. اکثر مطالعات برای بررسی تاثیر مداخلات پیشگیرانه، فقط یک یا حداکثر دو مداخله را مورد بررسی قرار داده‌اند که در مواردی هم نتایج متناقض بود و در موارد محدودی از بسته‌ی مراقبتی در جراحی غیرسزارین استفاده شده بود که به کاهش معنادار عفونت محل عمل منجر شده بود. از طرفی نتایج تمام مطالعات نشان‌دهنده‌ی مولتی فاکتوریال بودن بروز عفونت محل عمل می‌باشند، لذا پژوهشگران تصمیم دارند تا با طراحی یک بسته‌ی مراقبت پرستاری پیشگیرانه از بروز عفونت محل عمل؛ که موثر، مفید، ارزان و امکان‌پذیر باشد، تلاش کنند از بروز عفونت محل عمل در زنان بارداری که به دلایل مامایی و پزشکی نیاز به زایمان به روش جراحی سزارین دارند، کمک کنند تا مادران بعد از سزارین، علاوه بر گذراندن دوران نقاهت بارداری و جراحی، دغدغه‌ی دیگری به نام عفونت جدار نداشته باشند و در مراقبت از نوزادشان دچار مشکل نشوند؛ چون در صورت بروز عفونت، علاوه بر درد و رنج و ناراحتی جسمی، نیاز به بستری طولانی مدت در بیمارستان دارند و باید آنتی‌بیوتیک‌های قوی و متعددی به مدت طولانی مصرف نمایند که می‌تواند بر فرایند شیردهی آن‌ها نیز تاثیر سوء بگذارد؛ لذا پژوهشگران تصمیم گرفتند مطالعه‌ای با عنوان' بررسی تاثیر اجرای بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت زخم جراحی سزارین در بیمارستان علی‎ابن‌ابی‌طالب (ع) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، سال 1401' طراحی و انجام دهند.

فراوانی عفونت زخم جراحی سزارین در بیماران گروه دریافت‌کننده‌ی بسته‌ی مراقبتی و گروه کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر اجرای بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت زخم جراحی سزارین در بیمارستان علی‎ابن‌ابی‌طالب (ع) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، سال 1401.

.  تعیین و مقایسه فراوانی عفونت زخم جراحی سزارین در بیماران گروه دریافت‌کننده‌ی بسته‌ی مراقبتی و گروه کنترل.

مراکز درمانی بویژه بخش های جراحی زنان/زایمان

مراکز آموزشی پزشکان/جراحان/ پرستاران کارشناس زخم

نتایج مطالعات می تواند در مراکز درمانی با هدف کاهش بروز عفونت زخم های جراحی بویژه جراحی های زنان/زایمان مورد استفاده قرار گیرد.

تعریف نظری عفونت بعد از عمل (SSI):

عفونت محل جراحی به عفونتی اطلاق می‌شود که بعد از جراحی در قسمتی از بدن که در آن جراحی انجام شده است، بروز می‌کند. عفونت‌های محل جراحی می‌توانند سطحی یا عمقی باشند که در عفونت سطحی فقط پوست و بافت‌های زیرجلدی درگیر می‌شود در حالی که عفونت عمقی (ارگان یا فضا)، حداقل لایه‌های عضلانی و فاسیا درگیر می‌شود. برش ممکن است آلوده به فلور طبیعی خود بیمار یا فلور ناشی از محیط زیست، از جمله تیم مراقبتی (اتاق عمل و پرستاری) باشد(22).

علائم عفونت زخم پس از سزارین عبارت است از: درد شدید شکم، قرمزی در محل برش، ورم محل برش، خروج ترشح چرکی از محل برش، درد در محل برش که از بین نمی‌رود و با گذشت زمان بدتر می‌شود، تب بالاتر از 38 درجه سانتیگراد، دفع دردناک ادرار، ترشحات بدبوی واژن(32).

تعریف عملی عفونت بعد از عمل (SSI):

عفونت محل جراحی سطحی با معیارهای CDC تعریف شده و عبارت است از: عفونت در محل برش جراحی که از 48 ساعت بعد از جراحی تا ظرف 30 روز پس از عمل جراحی رخ ‌دهد و فقط پوست و بافت زیرجلدی را درگیر کند و حداقل یکی از علائم یا نشانه‌های زیر دارا باشد:

1. تخلیه چرکی از برش سطحی

2. ارگانیسم‌ عفونی جدا شده از نمونه‌ی کشت شده از ترشحات برش سطحی

3. جراح زخم را به دلیل حداقل یکی از علائم عفونت (درد یا حساسیت، ادم موضعی، اریتم یا احساس گرما، تشخیص عفونت زخم سطحی) باز کند.

به عبارتی تشخیص عفونت محل جراحی بر اساس معیارهای تعریف شده توسط CDC شامل: افزایش درجه‌حرارت بدن، تورم، ترشح (حضور ترشحات چرکی)، حساسیت به لمس، قرمزی، سفتی محل برش جراحی، کشت مثبت ترشحات یا تشخیص بالینی توسط پزشک پس از مراجعه به متخصص جراحی زنان طی 30 روز پس از عمل جراحی؛ می‌باشد(33).

(SSI) توسط چک‌لیست پژوهشگرساخته با بررسی بروز علائم (شامل: تب بیشتر از 38 درجه سانتی‌گراد، درناژ ترشحات چرکی از محل برش جراحی، درد یا حساسیت، ادم موضعی، قرمزی یا احساس گرما) که ظرف 30 روز پس از جراحی رخ دهد و فقط پوست و بافت زیرجلدی را درگیر ‌کند و با معاینه بالینی توسط پژوهشگر (پزشک متخصص جراحی زنان) تایید گردد، تشخیص داده خواهد شد و با استفاده از ابزار REEDA، هم فرایند عدم التیام زخم و عفونی شدن آن مورد تایید قرار خواهد گرفت(52). 

تعریف نظری بسته مراقبتی:

بسته‌ی مراقبتی یک فرآیند مداوم است که هر روز تکرار می‌شود تا زمانی که وضعیت بیمار ثابت شود و در معرض خطر بروز مشکلات جدی سلامتی نباشد یا وضعیت او بهبود یابد. مراحل بسته‌ی مراقبتی با دقت انتخاب شده، شیوه‌های تثبیت‌شده‌ای هستند که با هم بسته‌بندی شده‌اند و از نظر علمی پشتیبانی می‌شوند. تمرکز بسته بر نحوه ارائه بهترین مراقبت با استفاده از روشی واضح برای ارائه بهترین نتیجه ممکن برای بیمار است(39).

تعریف نظری بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت محل عمل:

     دستورالعمل‌های جدیدی توسطWHO (2016) وCDC (2017)  صادر و توصیه شده است شامل: دوش‌گرفتن قبل از عمل، اجتناب از برداشتن مو یا در صورت لزوم حذف با موزَن برقی، آماده سازی پوست محل جراحی را با ضدعفونی‌کننده‌های الکلی در بخش جراحی قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل، آماده سازی پوست محل جراحی در اتاق عمل( کلرهگزیدین 2%)، تزریق یک دوز سفالوسپورین نسل اول یا دوم در60 الی120 دقیقه قبل از برش جراحی(با توجه به نیمه‌عمر آنتی‌بیوتیک) و کنترل درجه‌حرارت بدن بیمار بالای 36‌ درجه سانتی‌گراد قبل، حین و بعد از اتمام جراحی، اکسیژن‌رسانی حین عمل جراحی برای حفظ وضعیت اکسیژناسیون بیمار (Spo₂>95%) و کنترل دقیق گلوکز خون به طوری که BS<200 باشد، برداشتن پانسمان اولیه حداقل 24 ساعت پس از جراحی، شستشوی زخم با بتادین رقیق‌شده و نرمال سالین و پانسمان استریل و استفاده از گرمای خشک روی موضع جراحی؛ می‌باشد.(26)

تعریف عملی بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت محل عمل:

منظور از بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت محل عمل جراحی سزارین در این مطالعه، اجرای مداخلات پرستاری قبل، حین و بعد از جراحی با هدف پیشگیری از بروز عفونت محل عمل می‌باشد و عبارتند از:

مداخلات پرستاری قبل از جراحی:

1. دوش‌گرفتن قبل‌ازجراحی ترجیحاً با شوینده‌ی آنتی‌باکتریال روز قبل از جراحی

2.کوتاه‌کردن موهای زائد موضع جراحی با موزن‌های برقی ترجیحاً یک‌ساعت قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل

3.شستشوی‌ موضع ‌جراحی ‌با محلول‌ ضدعفونی‌کننده کلرهگزیدین 2%

4. پانسمان موضع جراحی با گاز استریل

5. تزریق آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی تجویز شده یک ساعت قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل

مداخلات پرستاری حین جراحی:

1. پرپ موضع جراحی با محلول ضدعفونی‌کننده‌پوویدون‌ـآیودین 7.5 % قهوه‌ای

2.رنگ‌کردن موضع جراحی با محلول ضدعفونی‌کننده پوویدون ـ آیودین 10% سبز

3.حفظ نورموترمی (بالاتر از 36 درجه‌ی سانتی‌گراد) در اتاق عمل و ریکاوری با وسایل گرم‌کننده (کیف آب گرم)یا پتو

4. کنترل دقیق درصد اشباع اکسیژنی خون شریانی بیمار (Spo₂) بالاتر از 95% و در صورت نیاز اکسیژن‌تراپی بیمار

5. کنترل دقیق گلوکز بیمار کمتر از 200mg/dl

مداخلات پرستاری پس از جراحی:

1. حفظ پانسمان موضع عمل حداقل به مدت 24 ساعت

2. شستشو و پانسمان زخم به روش استریل با پانسمان ضدآب آماده (ابعاد 25×10) توسط پژوهشگر

3. آموزش به بیمار در مورد نحوه‌ی مراقبت از زخم در منزل (دوش‌گرفتن روزانه به‌همراه شستشوی زخم با شامپو بچه و خشک‎کردن آن با سشوار یا حوله‌ی گرم، مصرف آنتی‌بیوتیک خوراکی تجویز شده بطور کامل، مرف مواد غذایی حاوی آهن، ویتامین A,C، پروتئین)

4. استفاده از شکم‌بند برای پیشگیری از افتادن شکم بر روی برش جراحی

5. آموزش به بیمار در مورد علائم عفونت محل عمل و تکمیل چک لیست مراقبت از زخم توسط بیمار

جدول 1:  مداخلات پرستاری در بسته مراقبتی پیشگیری از بروز عفونت برش جراحی

 پژوهش حاضر، یک مطالعه کارآزمایی بالینی ﺗـﺼﺎدﻓﻲ ﺷـﺪه دوگروهه شاهددار یک سوکور می‌باشد.

جامعه مورد مطالعه:

جامعه آماری پژوهش حاضر را تمام زنان باردار کاندید جراحی سزارین غیراورژانسی که در بخش اتاق عمل بیمارستان علی‌ابن‌ابی‎طالب دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تحت جراحی سزارین قرار خواهند گرفت، تشکیل خواهد داد.

معیار ورود به مطالعه:

1. افراد کاندید سزارین غیراورژانسی به علت اندیکاسیون‌های مامایی و غیرمامایی
2. رضایت بیمار برای شرکت در مطالعه
3. داشتن حداقل سن 18 سال
4. حاملگی تک قلویی
5. سن حاملگی بیشتر یا مساوی 37 هفته
6. عدم ابتلا به بیماری زمینه‎ای مانند اختلالات کبدی/ کلیوی شدید/ دیابت و آنمی شدید (Hct<33% or Hb<11g/dl)
7. عدم استفاده از داروهای سرکوب‌کننده‌ی سیستم ایمنی بدن (کورتون‌ها)
8. عدم سابقه بیماری عفونی و سوء‌تغذیه‌ی شدید  در 6 ماه اخیر
9. BMI بیمار از 35 کمتر باشد
10. عدم تشخیص جفت اکرتا یا سرراهی در سونوگرافی قبل از سزارین

معیارهای خروج از مطالعه:

1. بستری در بیمارستان به مدت بیشتر از 1 هفته بعد از سزارین
2. دریافت فرآورده‌های خونی در طی 10 روز گذشته
3. تب بالای 38 درجه از زمان بستری بیمار تا 48 ساعت بعد از سزارین
4. عدم ترخیص از 24 ساعت اول بعد از عمل جراحی به دلیل وجود هرگونه عارضه‌ی زایمانی
5. عدم مراجعه در پیگیری یک ماهه‌ی بیمار

حجم نمونه بر اساس متغیر میزان بروز عفونت در مطالعه علیزاده و همکاران (1395  )(53) [D1] و با حدود اطمینان 95 درصد و توان آزمون آماری 95 درصد، منظور نمودن ) P₁  تقریبا 02/ 0 و P₂   تقریبا 0/04)  بر اساس فرمول زیر در هر گروه تعداد  18/82  نفر برآورد شد.  برای اطمینان از کفایت حجم نمونه و با در نظر گرفتن ریزش احتمالی، در این مطالعه در هر گروه 30  نفر و در مجموع 60  نفر حجم نمونه در نظر گرفته خواهد شد 

نمونه‌گیری ابتدا در دسترس و سپس تخصیص تصادفی خواهد بود. بیماران با روش نمونه‌گیری در دسترس، با استفاده از چک لیست انتخاب واحد پژوهش و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و از بین زنان کاندید سزارین الکتیو، انتخاب خواهند شد و پس از ارائه توضیحات در مورد روش کار، از بیماران رضایت‌نامه کتبی مشارکت در پژوهش اخذ خواهد شد. سپس با روش تخصیص تصادفی و استفاده از بلوک‌های جایگشتی به دو گروه مداخله و کنترل تخصیص خواهند یافت. با توجه به اینکه دو گروه در مطالعه مد نظر می‌باشد، بیماران در 6 حالت از بلوک‌های چهارتایی تخصیص داده می‌شوند A گروه مداخله (دریافت بسته‌ی مراقبتی پیشگیرانه از عفونت محل عمل) و B گروه کنترل خواهد بود، به عنوان مثال (AABB,ABAB,BBAA,….)، در هر بلوک، از هر گروه دو نفر وجود خواهد داشت. ترتیب بلوک‌ها به صورت تصادفی و با استفاده از جدول اعداد تصادفی تعیین خواهد شد و سپس بیماران بر اساس بلوک‌ها وارد دو گروه مداخله و کنترل خواهند شد.

ابزار گردآوری اطلاعات در این مطالعه، پرسشنامه‌ای متشکل از چهار بخش الف: فرم اطلاعات دموگرافیک بیمار ب: فرم اطلاعات مربوط به بارداری بیمار  ج: فرم اطلاعات مربوط به جراحی بیمار و د: چک لیست بررسی عفونت محل عمل جراحی و ابزار REEDA خواهد بود.

الف) فرم اطلاعات دموگرافیک بیمار شامل: سن، میزان تحصیلات، قومیت، شغل، مصرف تنباکو، وزن، قد و BMI.

ب) فرم اطلاعات مربوط به بارداری بیمار شامل: سن بارداری، نوبت بارداری، دلیل سزارین، تعداد دفعات سزارین، هموگلوبین/هماتوکریت، درجه‌حرارت، فشارخون.

ج) فرم اطلاعات مربوط به جراحی بیمار شامل: برداشتن موی زائد محل عمل، نوع آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی تجویز شده و فاصله‌ی تزریق آن قبل از شروح جراحی، نوع محلول پرپ محل عمل، جراح، زمان برداشتن اولین پانسمان بعد از جراحی، روش بسته‌شدن برش جراحی، طول مدت جراحی، درجه‌حرارت، فشارخون، درصد اشباع اکسیژنی خون شریانی (SPO₂) و گلوکز خون بیمار در حین جراحی؛ که توسط پژوهشگر طراحی شده است و از طریق مشاهده، اندازه‌گیری یا مطالعه‌ی پرونده‌ی بیمار جمع‌آوری خواهد شد.

د) چک لیست بررسی عفونت محل عمل جراحی شامل:

تشخیص عفونت محل جراحی بر اساس معیارهای تعریف شده توسط CDC شامل: افزایش درجه‌حرارت بدن، تورم، ترشح (حضور ترشحات چرکی)، حساسیت به لمس، قرمزی، سفتی محل برش جراحی، کشت مثبت ترشحات یا تشخیص بالینی توسط پزشک پس از مراجعه به متخصص جراحی زنان طی 30 روز پس از عمل جراحی؛ می‌باشد(33).

مقیاس REEDA ابزاری برای اندازه‌گیری روند بهبودی یک برش جراحی است. این ابزار دارای پنج جزء است که به بررسی قرمزی، ادم، اکیموز، ترشح و فاصله‌ی دو لبه‌ی زخم می‌پردازد و هر کدام امتیازی بین 0 تا 3 دریافت می‌کنند، صفر به معنای «عدم وجود متغیر» و 3 به معنای «وجود حداکثر مقدار متغیر» است.  پس از جمع امتیازات، طبقه‌بندی آن‌ها به این صورت است: نمرة صفر به معنای «بهبودی»، امتیاز 5-1 بیانگر «بهبودی متوسط»، نمرة 10- 6  «بهبودی ضعیف» و امتیاز 15-11 «عدم بهبودی» را اعلام می‌کند که در مطالعه‌ی ما نمره‌ی بیشتر از 6 به معنای بروز عفونت زخم جراحی در نظر گرفته خواهد شد. REEDA یک مقیاس استاندارد با پایایی و روایی تایید شده است (53،54).

   روش جمع‌آوری داده‌ها بصورت مشاهده‌ی مستقیم زخم، از نظر نشانه‌های واضح عفونت و استفاده از ابزار REEDA خواهد بود و نتیجه در چک لیست بررسی زخم توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد. در صورتی که بیمار علائم قرمزی، تورم واضح بیش از 1.2سانتی متر از دهانه زخم، درد موضعی یا درد هنگام لمس، افزایش گرمای دور زخم، افزایش دمای بدن بیش از 37.7 درجه سانتی‌گراد با یا بدون وجود لرز، ترشحات چرکی یا بوی بد زخم را داشته باشد، یا از ابزار REEDA ، نمره 6 و بیشتر اخذ کند، زخم بیمار عفونی در نظر گرفته خواهد شد. برای کنترل درجه‌حرارت بدن بیمار از ترمومتر جیوه‌ای ساخت کشور ایران از شرکت پُرسا تجهیز ایرانیان و برای اندازه‌گیری گلوکز خون از گلوکومتر موجود در بخش و اتاق عمل استفاده خواهد شد. جهت تعیین اعتبار ابـزار از روش سنجش اعتبار محتوی و برای تعیین پایایی ابـزار از روش سنجش و توافق بین مشاهده‎گران اسـتفاده خواهد شد.

        پژوهشگر پس از تایید و تصویب پروپوزال توسط معاونت تحقیقات و فناوری و کمیته اخلاق دانشگاه و دانشکده و اخذ معرفی‌نامه و ارائه آن به ریاست محترم بیمارستان علی‌ابن‌ابی‌طالب (ع) به بخش جراحی زنان(زایمان) مراجعه نموده و روش کار را برای جلب همکاری بیشتر سرپرستار و کادر پرستاری، تشریح خواهد نمود. براساس چک‌لیست ورود به مطالعه، نمونه‌های پژوهش از زنان باردار کاندید جراحی سزارین غیراورژانسی دارای معیارهای ورود به مطالعه انتخاب خواهند شد و پس از تشریح روش کار و جلب رضایت وی برای مشارکت در پژوهش، از ایشان رضایت آگاهانه ورود به مطالعه اخذ خواهد شد سپس با  استفاده از بلوک‌های تصادفی یا Block Randomization  بیماران در  دو گروه مداخله و قرار خواهند گرفت؛ به این ترتیب که بلوک‌هایی با اندازه زوج (۶تایی) در دوازده حالت نوشته می‌شود، مانند(A,A,A,B,B,B)(A,B,A,B,A,B)که با ورود اولین فرد به مطالعه از بین ۱۲ حالت به ترتیب یک حالت انتخاب خواهد شد و ترتیب قرارگیری افراد در گروه‌ها بر اساس ترتیب گروه‌ها در حالت مورد نظر خواهد بود، بنابراین نیمی از افراد هر بلوک در گروه مداخله(A)و نیمی دیگر در گروه کنترل(B)قرار خواهند گرفت. سپس اطلاعات مربوط به مشخصات فردی و بیمار و بارداری،توسط پژوهشگر به روش مصاحبه و مطالعه‌ی پرونده‌ی بیمار تکمیل خواهد شد.

بیماران گروه مداخله، دریافت‌کننده‌ی بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت محل عمل خواهند بود بدین ترتیب که برای بیماران مراقبت‌های قبل از جراحی طبق بسته‌ی مراقبتی انجام خواهد شد، پس از فراخوان بیمار به اتاق عمل، مراقبت‌های حین عمل انجام می‌شود و پس از اتمام جراحی، مراقبت‌های پس از جراحی، در اتاق ریکاوری و بخش جراحی زنان انجام خواهد شد.

برای تایید یا رد عفونت زخم، 24 ساعت پس از عمل و هر نوبت تعویض پانسمان (تا زمانی که بیمار در بخش بستری باشد) و روز هشتم پس از جراحی (زمان کشیدن بخیه‌ها) بررسی زخم از نظر بروز عفونت با استفاده از چک لیست بررسی زخم و ابزار REEDA انجام خواهد شد.    

در اصل برش جراحی بیمار بعد از برداشتن پانسمان زخم و قبل از استفاده از محلول‌های شستشوی زخم، توسط پژوهشگر (جراح و پرستار) مشاهده خواهد شد و پس از تکمیل چک لیست بررسی زخم، شستشو و پانسمان زخم انجام می‌شود.

با توجه به ترخیص بیماران، برای بررسی 30 روزه پس از جراحی، علائم بروز عفونت زخم به بیماران آموزش داده می‌شود، همچنین چک لیستی برای انجام مراقبت‌های آموزش ارائه شده در مورد زخم جراحی، به بیمار داده خواهد شد تا بیماران آن را تکمیل کنند و روز سی‌ام که بیمار مجدداً توسط پژوهشگر در درمانگاه زنان یا منزل ویزیت می‌شود، آن را به پژوهشگر ارائه دهد. پژوهشگر از زمان ترخیص تا 30 روز پس از جراحی با بیماران تماس گرفته و توضیحات لازم را در مورد نحوه‌ی مراقبت از زخم و یادآوری جهت تکمیل چک لیست به بیمار ارائه خواهد داد.

در مورد اجرای بسته‌ی مراقبتی، مسلماً همه‌ی موارد نمی‌تواند توسط پژوهشگر انجام شود بویژه مراقبت حین جراحی، اما اجرای صحیح بسته در این موارد با نظارت پژوهشگر خواهد بود.

در بیماران گروه کنترل ابتدا اطلاعات دموگرافی، بارداری و جراحی از طریق مصاحبه و مطالعه‌ی پرونده‌ی بیمار جمع‌آوری خواهد شد و تمام مراقبت‌های معمول و روتین بخش جراحی و اتاق عمل را دریافت خواهند کرد و بررسی برش جراحی از نظر علائم عفونت مشابه با گروه مداخله، در 24 ساعت اول و بعد از برداشتن پانسمان در هر نوبت شستشوی زخم و زمان برداشتن بخیه و روز سی‌ام، انجام می‌شود.  

روش جمع‌آوری داده‌ها، استفاده از اطلاعات ثبت شده در پرونده‌ی بستری بیمار و مشاهده‌ی مستقیم زخم و تکمیل چک لیست خواهد بود.

در صورتی که بیمار علائم قرمزی، تورم واضح بیش از 0.5 سانتی‌متر از دهانه زخم، درد موضعی یا درد هنگام لمس، افزایش گرمای دور زخم، افزایش دمای بدن بیش از 7/37 درجه سانتی‌گراد با یا بدون وجود لرز، ترشحات چرکی یا بوی بد زخم را داشت، این زخم عفونی در نظر گرفته می‌شود. روز سی‌ام به عنـوان پایـان دوره مطالعـه‎ی بررسی تاثیر اجرای بسته‎ی مراقبتی در گروه مداخله خواهد بود و البته گروه کنترل نیز در همین دوره‌ی زمانی بررسی خواهند شد.

هر بیمار به مدت یک ماه بعد از جراحی تحت مراقبت و پیگیری قرار خواهد گرفت. پمفلتی حاوی علائم عفونت زخم همراه با آموزش حین ترخیص به بیماران داده خواهد شد تا در صورت بروز هر یک از علائم عفونت، مراجعه کنند

جهت توصیف داده ها از آمار توصیفی شامل میانگین انحراف معیار استفاده خواهد شد ‌ جهت تحلیل داده ها و بررسی بروز عفونت در دو گروه از آزمون کای دو استفاده خواهد شد همچنین برای مقایسه میانگین متغیرهای کمی در دو گزوه از آزمون تی مستقل و برای بررسی متغیرهای کیفی دز دو گروه از آزمون کای دو استفاده خواهد شد همچنین در تحلیل داده ها سطح معنی داری ۰/۰۵ مد نظر خواهد بود.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۳۹۲

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقاء سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‎ی کتبی غیرممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ای اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد، نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده، داده شود. همچنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه، دقیق و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی و تعارض منافع، در صورت وجود، بایدکاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ‌گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت‌کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

عدم کنترل عوامل موثر بر بروز عفونت محل عمل در حین عمل جراحی

عفونت محل جراحی، سزارین، پیشگیری از عفونت، بسته‌ی مراقبتی

Surgical Site Infection-Cesarean Section- prevention- Care bundle

1. Monahan M, Jowett S, Pinkney T, Brocklehurst P, Morton DG, Abdali Z, et al. Surgical site infection and costs in low- and middle-income countries: A systematic review of the economic burden. PLoS One. 2020; 15(6):e0232960. doi: 10.1371/journal.pone.0232960
2. John Wiley, Sons Ltd. Pragmatic multicentre factorial randomized controlled trial testing measures to reduce surgical site infection in low- and middle-income countries: study protocol of the FALCON trial. NIHR Global Health Research Unit on Global Surgery
   University of Birmingham, Birmingham, UK.2018; 23; 298–306. doi:10.1111/codi.15354.
3. World Health Organization. Implementation manual to prevent and control the spread of carbapenem-resistant organisms at the national and health care facility level: interim practical manual supporting implementation of the Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/312226. ‎2019. 
4. Gillispie-Bell V. Prevention of Surgical Site Infections in Gynecologic Surgery: A Review of Risk Factors and Recommendations. Ochsner J. 2020; 20(4):434-438. doi: 10.31486/toj.20.0044.
5. Maleknejad A, Dastyar N, Badakhsh M, Balouchi A, Rafiemanesh H, Rawajfah O Al, et al. Surgical site infections in Eastern Mediterranean region: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases. 2019; 51(10): 719-729, DOI: 10.1080/23744235.2019.1642513
6. Mohebbi Z, Setoodeh G, Bagheri SH. Surgical site infection in the world and in Iran: Causes and outcomes. 6th World Congress on Control and Prevention of HIV/AIDS, STDs & STIs & 9th International Conference on Emerging Infectious Diseases. Journal of AIDS & Clinical Research.  August 27-28, 2018 | Zurich, Switzerland. 2018; Volume 9. ISSN: 2155-6113.
7. Alfouzan W, Al Fadhli M, Abdo N, Alali W, Dhar R. Surgical site infection following cesarean section in a general hospital in Kuwait: trends and risk factors. Epidemiology and Infection. 2019; 147, e287, 1–5. https://doi.org/10.1017/ S0950268819001675
8. Ibby Younis, Fiona Downie, Jacky Edwards, Melissa Rochon, George Smith, Martin Kiernan. Wounds UK. Best Practice Statement: Post-operative wound care – reducing the risk of surgical site infection. Wounds UK, London.2020.
9. Nepogodiev D, Martin J, Biccard B, Makupe A, Bhangu A, Ademuyiwa A, et al. Global burden of postoperative death. The Lancet. 2019;393(10170):401.
10. Najjar PA, Smink DS. Prophylactic antibiotics and prevention of surgical site infections. Surg Clin North Am. 2015;95(2):269-83. doi: 10.1016/j.suc.2014.11.006.
11. Tavakol R, Amiri M, Abbaszadeh F. Evaluation of surgical wound infections. The second annual student research conference of the operating room, Iran, Gonabad. 2019. https://civilica.com/doc/971409.
12. Gupta S, Manchanda V, Sachdev P, Kumar Saini R, Joy M. Study of incidence and risk factors of surgical site infections in lower segment caesarean section cases of tertiary care hospital of north India. Indian J Med Microbiol. 2021;39(1):1-5. doi: 10.1016/j.ijmmb.
13. Ousey K, Blackburn J, Stephenson J, Southern T. Incidence and Risk Factors for Surgical Site Infection following Emergency Cesarean Section: A Retrospective Case-Control Study. Adv Skin Wound Care. 2021; 1;34(9):482-487. doi: 10.1097/01.ASW.0000767368.20398.
14.  Dahiya P, Gupta V, Pundir S, Chawla DJIJCMR. Study of incidence and risk factors for surgical site infection after cesarean section at first referral unit. 2016;3(4):1102-4.
15. De Mucio B, Serruya S, Alemán A, Castellano G, Sosa CGJIJoG, Obstetrics. A systematic review and meta‐analysis of cesarean delivery and other uterine surgery as risk factors for placenta accreta. 2019;147(3):281-91.
16. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Casey B.M. Williams Obstetrics, 25e. 2018. Section 8: Delivery. Chapter 30: Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?
17. https://www.tasnimnews.com/fa/news/1400/02/15/2497300/ Why is the rate of 'cesarean section' in Iran much higher than the global norm?
18. Long Q, Kingdon C, Yang F, Renecle MD, Jahanfar S, Bohren MA, et al. Prevalence of and reasons for women’s, family members’, and health professionals’ preferences for cesarean section in China: a mixed-methods systematic review. 2018;15(10):e1002672.
19. Fakhari S, Bile Jani I, Atashkhouei S, Khanbabayi Gol M, Soliemanzadeh S. Comparing the effect of hypotension treatment due to spinal anesthesia with ephedrine or phenylephrine on arterial blood gases and neonatal Apgar score during cesarean delivery in obese mothers: randomized clinical trial. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2019;22(10):12-20.
20. Nuamah MA, Browne JL, Öry AV, Damale N, Klipstein-Grobusch K, Rijken MJJRh. Prevalence of adhesions and associated postoperative complications after cesarean section in Ghana: a prospective cohort study. 2017;14(1):1-9.
21. Sood G, Argani C, Ghanem KG, Perl TM, Sheffield JS. Infections complicating cesarean delivery. Curr Opin Infect Dis. 2018;31(4):368-376. doi: 10.1097/QCO.0000000000000472.
22. Ibby Younis, Fiona Downie, Jacky Edwards, Melissa Rochon, George Smith, Martin Kiernan. Wounds UK. Best Practice Statement: Post-operative wound care – reducing the risk of surgical site infection. Wounds UK, London.2020.
23. Garcell HG, Arias AV, Olivares DCR, Acosta PAC, Redonet EMS, Serrano RNA. Incidence of Surgical Site Infection and Compliance with Antibiotic Prophylaxis in Cesarean Section in a Community Hospital in Qatar. Avicenna J Clin Microbiol Infect. 2017;4:11955. doi: 10.5812/ajcmi.11955
24. Arlier S, Seyfettinoğlu S, Yilmaz E, Nazik H, Adıgüzel C, Eskimez E, et al. Incidence of adhesions and maternal and neonatal morbidity after repeat cesarean section. Arch Gynecol Obstet. 2017 Feb;295(2):303-311. doi: 10.1007/s00404-016-4221-8.
25. Reichman DE, Greenberg JA. Reducing surgical site infections: a review. Reviews in obstetrics & gynecology. 2009;2(4):212-21.
26. Giamarellou H, Antoniadou A, Rosenthal VD. Guide to infection control in the hospital, Preparing the Patient for Surgery. ISID, InfectionGuide,Chapter39.2018.
27. Ban KA, Minei JP, Laronga C, Harbrecht BG, Jensen EH, Fry DE, et al. American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical Site Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg. 2017;224(1):59-74. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.
28. Leaper DJ, Tanner J, Kiernan M, Assadian O, Edmiston CE Jr. Surgical site infection: poor compliance with guidelines and care bundles. Int Wound J. 2015;12(3):357-62. doi: 10.1111/iwj.12243.
29. Zamani M, Rabiei S. Relationship between the Incidence of Wound Infection and Duration of Cesarean Operation. Journal of Advances in Medical and Biomedical Research. 2002; 10(39):25-28. Available from: https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=31860
30. KawakitaT, Landy HJ. Surgical site infections after cesarean delivery: epidemiology, prevention and treatment. Maternal health, neonatology and perinatology. 2017; 3, 12. https://doi.org/10.1186/s40748-017-0051-3
31. Mozafar M, Hasani M, Fallah Zavare M, Jadbabea AN, Shahabedin MA, Naserinia SS, et al. Evaluation of the Effect of Brown Betadine Elimination in The Reduction of Wound Infection Rate in Clean Surgeries. Journal of Surgery. 2012; 20(2).
32. Andersen BM. Prevention of Postoperative Wound Infections. Prevention and Control of Infections in Hospitals. 2018:377–437. Doi: 10.1007/978-3-319-99921-0_33.
33. NIHR Global Research Health Unit on Global Surgery. Reducing surgical site infections in low-income and middle-income countries (FALCON): a pragmatic, multicentre, stratified, randomised controlled trial. Lancet. 2021; 398(10312):1687-1699. Doi: 10.1016/S0140-6736(21)01548-8.
34. Tadaiyon P. The Survey of the Effects of Irremovable of the Hair in the Site of Operation on Creation of Cesarean Wound Infections. Journal of Advances in Medical and Biomedical Research. 2001; 9(35):43-46.
35. Raeeszadeh M, Berenjian SJHRJ. Prescription of Antibiotics Before and After Surgery at the Surgical Wards of Isfahan Amiralmomenin Hospital Compliance with the Standard Guidelines. Hrjbaq. 2016;1(3):133-40.
36. Misteli H, Weber WP, Reck S, Rosenthal R, Zwahlen M, Fueglistaler P, et al. Surgical glove perforation and the risk of surgical site infection. Arch Surg. 2009; 144(6):553-8. Doi: 10.1001/archsurg.2009.60.
37. Ademuyiwa AO, Hardy P, Runigamugabo E, Sodonougbo P, Behanzin H, Kangni S, et al. Reducing surgical site infections in low-income and middle-income countries (FALCON): a pragmatic, multicentre, stratified, randomised controlled trial. 2021; 398(10312):1687-99.
38. Johnson MP, Kim SJ, Langstraat CL, Jain S, Habermann EB, Wentink JE, et al. Using Bundled Interventions to Reduce Surgical Site Infection After Major Gynecologic Cancer Surgery. Obstet Gynecol. 2016;127(6):1135-1144. doi: 10.1097/AOG.0000000000001449.
39. McCarron, Kim MS, CRNP Understanding care bundles, Nursing Made Incredibly Easy!. 2011; 9 - Issue 2. p: 30-33. doi: 10.1097/01.NME.0000394024.85792.42
40. Cheng K, Li J, Kong Q, Wang C, Ye N, Xia G. Risk factors for surgical site infection in a teaching hospital: a prospective study of 1,138 patients. Patient Prefer Adherence. 2015;14(9):1171-7. doi: 10.2147/PPA.S86153.
41. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017; 152(8):784-791. doi: 10.1001/jamasurg.2017.0904.
42. Shahbazzadeh Z, Navinezhad M, Sharifzadeh M, Amiri P, Eftekhar Yazdi M. The effectiveness of prophylactic antibiotic prescribing (preventive) before cesarean section and prescribing after umbilical cord clamping in the infection after cesarean section: a triple-blind randomized clinical trial. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility, 2021; 24(5): 40-47.
43. Rajaei S, Taziki MH, Rabiei MR, Gerayeli P.  Influence of dressing on the rate of wound infection in clean surgeries. Journal of Gorgan University of Medical Sciences. 2007;9(2 (22)):35-38.
44. Tanner J, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD004122. doi: 10.1002/14651858.CD004122.
45. Singh N, Rai S, Agrawal Sh, Banerjee G, Singh R. Role of bundled intervention in reducing surgical site infection rate in gynecologic surgeries. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2020:9(4): 1457-1462. ISSN 2320-1789.
46. Hadiati DR, Hakimi M, Nurdiati DS, Masuzawa Y, da Silva Lopes K, Ota E. Skin preparation for preventing infection following caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD007462. doi: 10.1002/14651858.CD007462.
47. Alnajjar MS, Alashker DA. Surgical site infections following caesarean sections at Emirati teaching hospital: Incidence and implicated factors. Sci Rep 10, 18702 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-75582-9
48. Siddiqiui T, Pal KMI, Shaukat F, Mubashir H, Akbar Ali A, Malik MJA, Shahzad N. Association Between Perioperative Hypothermia and Surgical Site Infection After Elective Abdominal Surgery: A Prospective Cohort Study. Cureus. 2020; 12(10):e11145. doi: 10.7759/cureus.11145.
49. Martins T, Amante LN, Vicente C, Sousa GM de, Caurio EP, Guanilo MEE, et al. Nursing interventions to reduce surgical site infection in potentially contaminated surgeries: an integrative review. ESTIMA. 2020; 18. Available from: https://www.revistaestima.com.br/estima/article/view/848
50. Franco LMdC, Cota GF, Pinto TS, Ercole FF. Preoperative bathing of the surgical site with chlorhexidine for infection prevention: Systematic review with meta-analysis. American Journal of Infection Control. 2017; 45(4):343-9.
51. Johnson B, Starks I, Bancroft G, Roberts PJ. The effect of care bundle development on surgical site infection after hemiarthroplasty: an 8-year review. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(5):1375-9. doi: 10.1097/TA.0b013e318245267c
52. Russo, R. et al. (2017) ‘Gut-brain Axis: Role of Lipids in the Regulation of Inflammation, Pain and CNS Diseases’, Current Medicinal Chemistry, 25(32), pp. 3930–3952. doi: 10.2174/0929867324666170216113756.
53. Alizadeh P, Ashuri M, Vahdat M, Shayanfar N. Investigating the relationship between the pathogens present in the hands of the surgeon and the surgeon's assistant and the operating site with the organisms of the surgical wound infection in caesarean section patients with postoperative wound infection in Hazrat Rasool Akram (PBUH) and Shahid Akbarabadi Hospital in Tehran.(2015)
54. Schug, S. and Chandrasena, C. (2015) ‘Postoperative pain management following ambulatory anesthesia: challenges and solutions’, Ambulatory Anesthesia, p. 11. doi: 10.2147/aa.s54869
55. Yashashri pore. Effectiveness of moist heat and dry heat application on healing of episiotomy wound. Asian journal of multidisciplinary studies. 2014;2(7):225-236

در این تحقیق پژوهشگران تصمیم دارند پس از کسب رضایت آگاهانه از بیمار/خانواده بیمار جهت شرکت در مطالعه، بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از بروز عفونت محل عمل جراحی سزارین را انجام دهند، بدین صورت که بیماران بصورت تصادفی در یکی از گروه‌های مداخله و کنترل قرار می‌گیرند سپس در بیماران گروه مداخله برنامه‌ی مداخلات پرستاری قبل، حین و پس از جراحی سزارین با هدف پیشگیری از بروز عفونت محل عمل انجام می‌شود. در گروه کنترل مراقبت ‌های معمول بیمارستان انجام می‌شود. در هر دو گروه بیماران به مدت 30 روز پس از جراحی از نظر بروز عفونت مورد بررسی قرار خواهند گرفت.

این پژوهش نیاز به خونگیری ندارد.

با شرکت در انجام مداخلات باعث پیشگیری از بروز  عفونت محل جراحی سزارین در شما می شود.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد.

این پژوهش هیچ‎گونه خطری برای شما/بیمار شما ندارد، با این وجود پژوهشگر در کنار شما بوده و پاسخگوی همه سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه‌ی مداخلات به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هیچ هزینه‌ی اضافی پرداخت نخواهد کرد.

اقدامات معمول مراقبتی از بیماران تحت عمل جراحی سزارین توسط پرستاران مسئول ارائه خواهد شد و ارتباطی با پژوهش نخواهد داشت.

نتایج بسته‌ی مراقبتی به‌کار رفته به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

دکتر فریبا یعقوبی‌نیا  - اینجانب سهیلا برهانزهی دانشجوی کارشناسی ارشد پرستاری داخلی جراحی پاسخگوی شما می باشم.

شماره همراه:09157121203

شرکت من در مطالعه کاملا اختیاری است و آزاد خواهد بود که از شرکت در مطالعه امتناع نمایم و یا هر زمان که مایل بودم بدون اینکه تغییری در رفتار پزشک ، درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم .

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری و یا همکاران طرح موافقت خود را جهت شرکت در طرح اعلام می نمایم یک  نسخه از این فرم به من داده می‌شود و فرصت خواندن آن را داشتم .

پرسشنامه

فرم جمع آوری بیماران برای طرح :

بررسی تاثیر اجرای بسته‌ی مراقبتی پیشگیری از عفونت زخم جراحی در بیماران تحت عمل جراحی سزارین در بیمارستان علی‌ابن‌ابیطالب (ع) دانشگاه علوم پزشکی زاهدان، سال 1401.

فرم اطلاعات دموگرافیک بیمار                                                          تاریخ:     /    /1401

فرم اطلاعات مربوط به بارداری بیمار

فرم اطلاعات مربوط به جراحی بیماران

فرم اطلاعات مربوط به مراقبت‌های پس از جراحی بیماران

چک لیست مشاهده‌ای بررسی SSI

ابزار REEDA