بررسی اثربخشی تحریک دهانی-حرکتی بر تغذیه دهانی در نوزادان نارس: یک مطالعه مرور نظام مند و متاآنالیز مقدار-پاسخ کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده

چکیده

هدف مطالعه مرور نظام‌مند کنونی ارزیابی کارآمدی تحریک دهانی-حرکتی برای تغذیه دهانی نوزادان نارس است. به این منظور ما از گایدلاین PRISMA پیروی خواهیم کرد و برای دستیابی به اهداف مطالعه، جستجو در پایگاه های الکترونیکی بدون محدودیت زبان از ماه اول سال  1991 میلادی تا ماه 12 سال 2022 میلادی انجام خواهد شد و همه مطالعات کارآزمایی بالینی تصادفی که اثر تحریک دهانی -حرکتی ( OMS ) را بر تغذیه دهانی نوزادان نارس بررسی می­کنند وارد این مطالعه خواهند شد.

Abstract

The objective of this systematic review study is to assess the effectiveness of oral-motor stimulation for oral feeding in preterm infants.  We will follow the PRISMA guidelines and conduct a search in electronic databases without language restrictions from the first month of 1991 to the 6th month of 2023 to achieve the study objectives. All randomized controlled clinical trials (RCT) examining the effect of oromotor stimulation (OMS) on oral feeding in preterm infants will be included in this study.

مقدمه:

تغذیه دهانی یک مهارت پیچیده است که به یکپارچگی تنفس، مکیدن و بلعیدن نیاز دارد. رشد تغذیه دهانی در نوزادان نارس ( سن کمتر از 37 هفته جنینی براساس زمان آخرین قاعدگی)، ممکن است به علت بستری طولانی مدت، مشکلات تنفسی و سایر شرایط پزشکی مرتبط با زایمان زودرس چالش برانگیز باشد. بسیاری از نوزادان نارس با تاخیر در تغذیه دهانی مواجه می­شوند و در ابتدا با لوله های تغذیه‌ای یا با تغذیه داخل وریدی (داخلی) تغذیه می شوند و این امر می‌تواند بر مهارت های تغذیه دهانی آنها، تأثیر منفی بگذارد.

ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی از طیف وسیعی از مداخلات برای بهبود مهارت های مکیدن و تغذیه در نوزادان نارس استفاده می کنند. فوسیل و همکاران[1] برای بهبود اثربخشی تغذیه دهانی در نوزادان نارس، برنامه تحریک دهانی-حرکتی را ارائه دادند (فوسیل و همکاران 2002، بایرون و همکاران 2007).

تحریک دهانی-حرکتی به عنوان تحریک حسی و لمس ساختارهای اطراف و داخل دهان به روشی خاص با انگشت پوشیده شده با دستکش برای مدت زمان مشخص قبل از تغذیه تعریف شده است (فوسیل و همکاران 2002،پیمنتا 2008).

این مداخلات برای کاهش حساسیت بیش از حد دهان، بهبود دامنه حرکتی و قدرت عضلات برای مکیدن (فوسیل و همکاران 2002)، افزایش سازماندهی دهانی- حرکتی (کیس اسمیت 1982) و فعال کردن رفتارهای رفلکسی تسهیل کننده­ی مکیدن دهانی (لئونارد 1980، گابلر 1996) طراحی شده‌اند. به طور کلی، هدف این تکنیک ها، طبیعی سازی حس با بازگرداندن رفلکس‌ها و همچنین ایجاد حرکات طبیعی دهانی لب ها، زبان، فک و حلق برای بهبود مکیدن و بلعیدن است. این مداخلات علاوه بر تسهیل رشد مهارت‌های دهانی برای تغذیه، اثرات مفیدی مانند انتقال سریع از تغذیه لوله‌ای به تغذیه دهانی مستقل (مک کین 2003؛ پینلی 2005)، افزایش بلوغ مکیدن (لئونارد 1980)، دستیابی زودتر به تغذیه دهانی (بویرون 2007؛ هاردینگ 2014)، کاهش استرس تغذیه با شیشه شیر (پیکلر 1992)، افزایش حجم شیر دریافتی (بویرون 2007)، افزایش وزن­ گیری(برنباوم 1983) و روزهای کمتر بستری در بیمارستان (گابلر 1996) را فراهم می­کنند.

چرا انجام این مرور نظام­مند حائز اهمیت است؟

با وجود اینکه میزان زنده ماندن نوزادان نارس در چند دهه اخیر افزایش یافته است، با این حال توانایی تغذیه دهانی بلوغ نیافته این نوزادان تأثیر منفی بر رشد طبیعی آن ها دارد و ممکن است مرگ و میر را در این جمعیت افزایش دهد. مطالعات چاپ شده قبلی نشان می­دهد تحریک دهانی-حرکتی ممکن است منجر به بهبود تغذیه دهانی در نوزادان نارس شود (فیلد 1982). با این حال قدرت شواهد این مطالعات به دلایل مختلفی مانند کم بودن حجم نمونه یا مشکلات روش ­شناختی آسیب دیده است.

علیرغم اینکه چندین مطالعه مرور نظام­مند و متاآنالیز (پنیلی 2005، آرودسون 2010) اثربخشی تحریک دهانی حرکتی ارائه شده قبل از تغذیه را بر تغذیه دهانی در نوزادان نارس بررسی کرده‌اند و شواهد نشان می دهد که این مداخله می تواند تغذیه دهانی  را بهبود بخشد،اما مطالعات مروری قبلی، اهداف وسیعی داشته‌اند که منجر به ناهمگونی و تنوع گسترده در میان شرکت‌کنندگان، مداخلات و مقیا­س­های پیامد (آرودسون 2010) می ­شدند و از سوی دیگر، این مطالعات محدودیت زبانی نیز داشتند و متاآنالیز حاصل از آنها نشان داد که یافته‌های آنها دارای قطعیت نیستند. علاوه‌بر‌این کتابخانه کاکرین توصیه می­کند که مرور نظام­مند باید هرچند سال یکبار به روزرسانی شود تا مطالعاتی که از آن زمان به بعد کار شده است را هم شامل شود.

 با توجه به محدودیتهای فوق‌الذکر، مزیت نسبی مطالعه مروری حاضر نسبت به مطالعات مشابه موارد زیر خواهند بود:

• ارزیابی رابطه بین نتیجه با کیفیت
• ارزیابی دلایل ناهمگنی
• وسیعتر نمودن بازه زمانی جستجو
• حذف محدودیت زبانی در راهبرد جستجو

بنابراین مطالعه حاضر بر روی انواع مطالعات اولیه RCT تمرکز دارد که نسبت به مطالعات نیمه تجربی قوی­تر و معتبرتر است و از سطح شواهد بالاتری برخوردار است. 

مطالعه مروری حاضر، شکاف های دانشی در متون موجود را شناسایی کرده و پیشنهاداتی برای مطالعات آینده ارائه می دهد و به مراقبین سلامت کمک می­کند تا سیاست واضحی را در مورد بکارگیری این درمان برای نوزادان نارس اتخاذ نمایند و در مورد  آن­ها اطلاعات مبتنی بر شواهدی را ارائه می­دهد.

ما معتقدیم که این مطالعه مرور نظام­مند و متاآنالیز برای آگاه­سازی درمانگران و بیماران از کارآمدی تحریک دهانی حرکتی بسیار مهم است.

ازآنجاییکه فرضیات پژوهش در راستای اهداف پژوهش است، این بخش در اینجا وارد نشده و به تفضیل در قسمت اهداف ذکر میشود.

هدف اصلی این مطالعه، مرور نظام­مند و متاآتالیز، بررسی کارآیی تحریک دهانی-حرکتی[1] بر تغذیه دهانی در نوزادان نارس خواهد بود.

همچنین این مرور اهداف ثانویه زیر را هم دنبال خواهد کرد:

1. مرور و بررسی اثرات تحریک دهانی-حرکتی بر طول مدت زمان بستری نوزادان نارس در مقایسه با گروه کنترل با استفاده از متاآنالیز مطالعات وارد شده (در مواردی که امکان پذیر است) یا خلاصه‌سازی داده­ها با استفاده از مرور نظام­مند بدون متاآنالیز( در مواردی که متاآنالیز امکان پذیر نیست).
2. شناسایی و بررسی اثرات تحریک دهانی-حرکتی بر کارآمدی تغذیه (میانگین مکیدن شیر در هر دقیقه) در نوزادان نارس در مقایسه با گروه کنترل با استفاده از متاآنالیز مطالعات وارد شده (در مواردی که امکان‌پذیر است) یا خلاصه‌سازی داده­ها با استفاده از مرور نظام­مند بدون متاآنالیز( در مواردی که متاآنالیز امکان پذیر نیست).
3. شناسایی و گزارش اثرات تحریک دهانی-حرکتی بر افزایش وزن در نوزادان نارس در مقایسه با گروه کنترل با استفاده از متاآنالیز مطالعات وارد شده (در مواردی که امکان پذیر است) یا خلاصه‌سازی داده­ها با استفاده از مرور نظام­مند بدون متاآنالیز( در مواردی که متاآنالیز امکان پذیر نیست).
4. بررسی رابطه مقدار-پاسخ بین تحریک دهانی-حرکتی و عملکرد تغذیه بر اساس سطوح متفاوت مدت زمان تحریک دهانی-حرکتی در نوزادان نارس (در صورت امکان).
5. ترکیب تحقیقات منتشر شده بر اساس داده های مهم دموگرافیک و سایر فاکتورهای مرتبط با تغذیه دهانی (مانند سن نوزادان نارس بر اساس زمان آخرین قاعدگی مادر[2] ، سطح خدمات پزشکی بر اساس منطقه، جنسیت و غیره).
6. ارزیابی ناهمگنی (تفاوت میانگین استاندارد شده[3]) در مطالعات وارد شده و یافتن منابع بالقوه ناهمگنی (طرح مطالعه، کیفیت روش شناختی و ...).

مطالعه مروری حاضر،  به مراقبین سلامت کمک می­کند تا سیاست واضحی را در مورد بکارگیری این درمان برای نوزادان نارس اتخاذ نمایند. این مطالعه مرور نظام­ مند و متاآنالیز برای آگاه­سازی درمانگران و بیماران از کارآمدی تحریک دهانی حرکتی بسیار مهم است.

مطالعه مروری حاضر، به مراقبین سلامت کمک می­کند تا سیاست واضحی را در مورد بکارگیری این درمان برای نوزادان نارس اتخاذ نمایند و اطلاعات مبتنی بر شواهدی را ارائه می­دهد.

ما معتقدیم که این مطالعه مرور نظام­ ‌مند و متاآنالیز برای آگاه­سازی درمانگران و بیماران از کارآمدی تحریک دهانی حرکتی بسیار مهم است.

نوزادان نارس: نوزادانی که در زمان تولد، سن کمتر از 37 هفته جنینی مطابق با آخرین قاعدگی مادر دارند

تحریک دهانی-حرکتی: به عنوان تحریک حسی و لمس ساختارهای اطراف و داخل دهان به روشی خاص با انگشت پوشیده شده با دستکش برای مدت زمان مشخص قبل از تغذیه تعریف شده است

 این مطالعه مرور نظام­ مند و متاآنالیز مطابق با آیتم­های گزارشدهی ترجیحی برای مرور نظام­مند و متاآنالیز (PRISMA) [1] تهیه خواهد شد.

لازم به ذکر است که پروتکل مطالعه حاضر، در سامانه ثبت پروتکل مطالعات مرور نظام­مند و متاآنالیز (PROSPERO) با کد CRD42022369514 ثبت شده است.

معیارهای ورود و خروج:

الف) انواع مطالعات:

در این مرور نظام­مند، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده (RCT) با حداقل دو گروه تحریک دهانی-حرکتی ( به عنوان گروه مداخله ) و مراقبت­های استاندارد[1]/مداخله ساختگی[2]/ مداخله غیردهانی[3]  (حداقل یکی از این سه به عنوان گروه مقایسه) با هریک از طراحی­های موازی یا متقاطع[4]  وارد خواهند شد. این کارآزمایی­های بالینی باید دارای حداقل کورسازی[5] در گروه نوزادان نارس تحت درمان بوده و بدیهی است که اگر کورسازی دوگانه یا سه گانه نیز باشد، وارد مطالعه خواهند شد.

کارآزمایی های بالینی واجد شرایط میتوانند تک مرکزی (در یک بیمارستان یا کلینیک) یا چند مرکزی (در چند بیمارستان یا کلینیک)  باشند. همچنین در کارآزمایی­های متقاطع دارای دو یا چند فاز یا دوره، فقط از یافته های اولین فاز آن مطالعه استفاده خواهد گردید.

ضمنا کارآزمایی­های بالینی غیرتصادفی و یا کارآزمایی­های بالینی دارای گروه کنترل درونی (طرح­های قبل و بعد تک گروهی) از این مرور نظام­مند حذف خواهند شد.

ب) شرکت‌کنندگان

در این مرور نظام­مند، کارآزمایی­های بالینی وارد خواهند شد که افراد شرکت‌کننده در آنها، نوزادان نارس بوده و از نظر سن مطابق با زمان آخرین قاعدگی، در حداقل یکی از دو گروه ( کمتر از 28 هفته جنینی یا 28-37 هفته جنینی ) یا یکی از زیرگروه­های جمعیتی آن، و حداقل در یکی از دو جنس مذکر یا مونث باشند.

مداخله می­تواند در هر زمانی پس از تولد در مطالعات اولیه ارائه شده باشد.

کارآزمایی­های بالینی که شامل نوزادانی با آسیب های همراه است ( مثل آسیب­های نورولوژیکی و ساختاری)، خارج نخواهد شد اما کارآزمایی­های بالینی نوزادانی که مشکلات همراه آنها مانع ارائه تغذیه دهانی می­شود، از این مرور نظام­مند خارج خواهند شد.

 در مطالعات اولیه، آزمودنی­ها باید قبل از مداخله، به ثبات فیزیولوژیک رسیده باشند.

بیماران واجد شرایط کارآزمایی­ها، دارای محدودیت نژاد یا قومیت، محل سکونت، شغل، وضعیت اجتماعی اقتصادی و ... نبوده و هر یک از طیف­های متنوع از متغیرهای فوق در بیماران یا آزمودنی­های مطالعات اولیه، منجر به خروج این مطالعات از مرور نظام­مند نخواهند گردید.

ج) مداخله و مقایسه

 تمام کارآزمایی‌های مربوط به انجام مداخلات تحریک دهانی که در هر محیط بالینی و توسط یک فرد یا تیم آموزش‌دیده از جمله پرستار، کاردرمانگر، درمانگر گفتار و زبان، سایر متخصصین رشد یا والدین ارائه شده باشد، وارد مطالعه خواهند شد. در مطالعه حاضر به بررسی هر مقدار[6]، شدت[7]، بسامد[8]، مدت زمان[9] و زمان ارائه مداخلات[10] خواهیم پرداخت و  مقایسه های زیر انجام خواهد شد:

• مداخله تحریک دهانی در مقابل مراقبت استاندارد
• مداخله تحریک دهانی در مقابل مداخله ساختگی
• مداخله تحریک دهانی در مقابل مداخله غیر دهانی

د) پیامد

دارا بودن داده های مرتبط با پیامدهای ثانویه، برای کارآزمایی­های بالینی الزامی نبوده و کارآزمایی بالینی واجد شرایط، فقط با دارا بودن یافته مرتبط با تغذیه دهانی، وارد این مرور نظام­مند خواهد شد.

مقیاس‌های پیامدی زیر را به‌عنوان مقیاس‌های بالقوه موفقیت، در نظر خواهیم گرفت: مقیاس‌های پیامدی که حاکی از بهبود توانایی تغذیه و عملکرد دهانی نوزاد نارس و کاهش مدت زمان بستری در بخش مراقبت­های ویژه نوزادان و/یا کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان است.

پیامدهای اولیه:

• زمان (روزهای) صرف شده برای دستیابی به تغذیه دهانی کامل، که به عنوان دریافت تمام حجم تغذیه در یک دوره 24 ساعته بدون گاواژ تعریف می شود (مک کین 2001).

پیامدهای ثانویه:

• مدت زمان بستری در بیمارستان (روز)

• افزایش وزن (g/kg/d)

• کارآمدی تغذیه (اندازه گیری شده بر اساس میزان مصرف شیر (میلی لیتر در دقیقه))

مطالعه مرور نظام مند می‌باشد و حجم نمونه ندارد و تمام مطالعات واجد شرایط، در مطالعه وارد خواهند شد.

تست فرآیند انتخاب (پایلوت)

مرحله آزمایشی فرآیند انتخاب، ابتدا بر روی نمونه‌ای از مقالات انجام می شود تا قابلیت اطمینان بین ارزیاب­ها به دست آید. معیارها پس از بحث در بین نویسندگان اصلاح خواهد شد و غربالگری آزمایشی تا به دست آمدن توافقی بیش از 80% بین تمام داوران شرکت کننده در غربالگری تکرار خواهد شد.

استراتژی جستجو:

برای دستیابی به جامع‌ترین جستجو، استراتژی جستجو بر اساس دو مؤلفه (شرکت‌کنندگان و مداخله) یا (مداخله و پیامد) خواهد بود و شامل هر دو پایگاه‌های داده رسمی[1] و غیر‌رسمی[2] (متون خاکستری[3]) خواهد ­شد. برای یافتن کلمات کلیدی برای مؤلفه پیامد جستجو، از سیستم‌های تزاروسی[4] (شامل MeSH)، روش متن آزاد[5] (نظرات متخصصان[6]، مقالات و چکیده‌های مرتبط شناسایی شده از طریق جستجوی هدف در مقالات منتشر شده، مقالات مرور نظام­مند در زمینه تحریک دهانی قبل از تغذیه یا مستندات منتشر شده مربوط به تغذیه دهانی برای شناسایی کلمات کلیدی بیشتر به منظور استفاده در استراتژی جستجو) استفاده خواهد شد. یک استراتژی جستجوی آزمایشی بر اساس پاب مد ایجاد خواهد شد تا مشخص شود آیا این استراتژی، مطالعات مربوطه در این زمینه را شناسایی می­کند و سپس در صورت تایید،  استراتژی نهایی خواهد شد. سپس این روش جستجو برای استفاده در پایگاه­ های مختلف برگردانده می شود و استراتژی جستجوی نهایی مورد استفاده در هر پایگاه، گزارش می شود.

در صورتی که از مطالعات وارد شده و فهرست منابع آنها، منابع یا پایگاه‌های اطلاعاتی اضافی شناسایی شود، این موارد نیز با استفاده از استراتژی جستجوی مناسب جستجو می‌شود. استراتژی جستجوی مورد استفاده در پاب مد در پیوست (I) نشان داده شده است.

تاریخ انتشار

تمام مطالعات منتشر شده بین تاریخ های 1 ژانویه 1991 تا 31 دسامبر 2022، که محققان به آنها دسترسی پیدا کنند، برای وارد شدن به این مطالعه مروری در نظر گرفته می شوند.

زبان انتشار

هیچ محدودیت زبانی در این مرور نظام­مند و متاآنالیز وجود نخواهد داشت. مطالعاتی که پس از غربالگری (بر اساس عنوان و چکیده) به مرحله انتخاب می‌رسند در صورتی که معیارهای لازم برای ورود به مرحله نهایی را دارا باشند و متن کامل آن‌ها در دسترس باشد اما به زبانی غیر از انگلیسی نوشته شده باشند، توسط 'ترجمه گوگل[7]' ترجمه و بوسیله مترجمان رسمی بررسی مجدد می‌شوند، سپس برای انتخاب نهایی ارزیابی می­شوند.

جستجوی الکترونیکی پایگاه داده‌ها

برای دستیابی به اهداف مطالعه، جستجو در پایگاه های الکترونیکی زیر بدون محدودیت زبان انجام خواهد شد: پاب مد، اسکوپوس[8]، وب آف ساینس[9]، مرکز ثبت کارآزمایی­های کنترل شده کاکرین در کتابخانه کاکرین[10](CENTRAL)  ،مدلاین[11] از طریق پاب مد و شاخص تجمعی برای پرستاری و متون بهداشتی وابسته[12] (CINAHL)

متون خاکستری

علاوه بر این، متون خاکستری مرتبط (به عنوان مثال، پایان نامه یا رساله و مقالات کنفرانس) با جستجو در پایگاه های الکترونیکی پروکوئست[13]، اسکوپوس و موتور جستجوی گوگل اسکالر[14] وارد خواهند شد.

مجله کلیدی[15]

علاوه بر این، 2-3 مجله کلیدی بر اساس جستجو در اسکوپوس وارد مطالعه خواهند شد.

منابع پژوهش های وارد شده[16]

رفرنس لیست مطالعات  وارد شده بررسی خواهد شد. اگر مطالعه مرتبطی از آن طریق یافت شد، به منابع اضافه می­شود.

سایر

الف) جستجوی بیشتر در اسناد منتشر شده از سیستم های ثبت زیر انجام خواهد شد:

• سیستم های ثبت سازمان جهانی بهداشت[17] (WHO) و داده های مربوطه در مطالعه وارد خواهد شد.

• Clinicaltrials.gov

• سامانه ثبت ISRCTN

ب) تماس با متخصصان حیطه مربوطه

هنگام تماس با متخصصان، از آنها تقاضا میشود که هر نوع پایان نامه مرتبط یا کنفرانس های مرتبط با موضوع این مطالعه مرور نظام­مند را معرفی کنند (علاوه بر جستجوی انجام شده در پایگاه ها).

غربالگری و انتخاب مطالعه

در مرحله غربالگری، عنوان و چکیده هر مطالعه توسط حداقل دو داور به طور مستقل بر اساس چک لیست تهیه شده بر اساس معیارهای ورود و خروج ارزیابی می شود. به منظور واجد شرایط بودن برای ورود به مرور نظام­مند، مطالعات باید تمام معیارهای مرتبط را داشته باشند. هنگامی که واجد شرایط بودن مطالعه واضح و شفاف نیست، مطالعه به طور موقت برای مرحله بررسی متن کامل به منظور ارزیابی واجد شرایط بودن وارد می شود. سپس در مرحله انتخاب، حداقل دو نفر از داوران به طور مستقل متن کامل مطالعات به دست آمده در مرحله غربالگری را بررسی کرده و مطالعات واجد شرایط را برای ورود به مرحله بعدی مشخص می­کنند. هر گونه اختلاف در دو مرحله فوق با بحث و تبادل نظر برطرف خواهد شد و در صورت عدم رفع اختلاف نظر، متخصص سوم جهت حصول اجماع اضافه خواهد شد.

استخراج داده ها

داده­ها از مطالعات وارد شده در مرور به طور مستقل توسط دو داور، با استفاده از فرم استخراج داده­ها (پیوست 2) استخراج خواهد شد. پیوست 2 نسخه اصلاح شده ابزار استخراج داده برای این مرور نظام­مند را ارائه می کند.

فرم استخراج داده­ها توسط حداقل دو نفر از داوران بر روی چند نمونه‌ از مطالعات وارد شده به طور مستقل بررسی می­شود. پس از اجماع لازم، فرم استخراج داده­ها نهایی می­شود. اگر در مرحله استخراج داده­ها، اطلاعات بیشتری شناسایی شود که ممکن است نیاز به استخراج داشته باشند و در فرم موجود نباشد، فرم داده پس از بحث و توافق همه داوران به روزرسانی می­شود تا این موارد را در برگیرد. هر یک از این مراحل با جزئیات کافی برای حفظ ادامه بررسی ثبت می­شود.

هر گونه اختلاف نظر بین داوران در فاز آزمایشی یا در مواردی که داور در مورد جزئیات مطالعه خاصی برای استخراج نامطمئن باشد، از طریق بحث داوران با هم یا بحث با داور سوم حل خواهد شد.

برخورد با داده­های از دست رفته

در صورت نیاز به دریافت داده های مفقود یا نیاز به داده‌های اضافی از مقالات منتشر شده، سعی خواهیم کرد با نویسنده(های) مطالعات از طریق ایمیل تماس بگیریم. عدم دسترسی به داده­های باکفایت (پس از ارسال سه ایمیل) لزوماً به معنای حذف آن مطالعه از فرآیند ترکیب داده­ها خواهد بود.

ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده

مطالعات وارد شده توسط حداقل دو داور مستقل از نظر خطر سوگیری با استفاده از ابزار کاکرین (ROB2) ارزیابی خواهند شد. هر گونه اختلاف نظر بین داوران از طریق بحث و گفتگو حل خواهد شد و در صورت عدم رفع اختلاف، داور سوم برای دستیابی به اجماع مشارکت خواهد داشت. همه مقالات بدون توجه به خطر سوگیری وارد مطالعه حاضر می­شوند. یک ارائه گرافیکی (نمودار traffic light plot) از خطر سوگیری رسم خواهد شد و کیفیت مطالعات در جدول ویژگی­های مطالعات وارد شده اضافه می­شود.

ارزیابی ناهمگنی

تمامی تحلیل­ها با استفاده از نرم افزار Stata V.14 بر روی لپ‌تاپ شخصی انجام خواهد شد. ناهمگنی در میان مطالعات اولیه با آماره I2 و آزمون χ2  مطابق با راهنمای کتابچه کاکرین برای مرور نظام­مند مداخلات، ارزیابی خواهد شد. از منابع زیر به عنوان مبنایی برای تعیین درجه ناهمگنی استفاده خواهد شد:

▸ 0-40٪ به عنوان عدم وجود ناهمگنی مهم در نظر گرفته می شود.

▸ 30-60٪ به عنوان 'ناهمگنی متوسط[1]'

▸ 50-90٪ به عنوان 'ناهمگنی اساسی[2]'

▸ 75-100٪ به عنوان 'ناهمگنی قابل توجه[3]'.

سطح معنی داری آماری(05/0>p) تعیین خواهد شد. قبل از انجام تحلیل تجمیعی[4]، ناهمگنی را در نظر خواهیم گرفت. هنگامی که ناهمگنی قابل توجهی (٪I2> 50)  در بین مطالعات مشهود باشد، نتایج به صورت کیفی در متن ارائه می­شود و ما آنها را ادغام نمی­کنیم.

منابع بالقوه ناهمگنی با سازماندهی کردن گروه‌های مطالعات بر اساس ویژگی‌های بالقوه مرتبط، به زیرگروه‌ها و متارگرسیون بررسی می‌شود.

انتخاب مدل ترکیب[5] بر اساس نتایج آزمون‌های ناهمگونی آماری (I2) نخواهد بود، بلکه بر اساس انتظارات ما در مورد اینکه آیا مطالعات دارای اندازه اثر مشترک هستند یا خیر و همچنین بر اساس اهداف ما در انجام تجزیه و تحلیل خواهد بود. بنابراین، زمانی که مطالعات از نظر عملکردی مشابه نباشند (بنابراین فرض ما بر این است که یک اندازه اثر[6] رایح نداریم)، مدل اثرات تصادفی[7] راحت‌تر از مدل اثرات ثابت[8] توجیه می‌شود و ما نتایج را در متاآنالیز با استفاده از مدل اثرات تصادفی ترکیب می‌کنیم.

ارزیابی سوگیری انتشار

اولین استراتژی، انجام فراگیرترین جستجو در مرحله جستجوی مطالعه است. همچنین، هنگامی که تعداد کافی مطالعه (≥10) شناسایی شد، از نمودارهای قیفی برای ارزیابی سوگیری انتشار استفاده می­شود.

آزمون بگ و ایگر[9] نیز انجام می­شود و نتایج قابل توجه (p<0.1)، سوگیری انتشار قابل توجهی را نشان می­دهد. در نهایت از روش Trim & Fill استفاده خواهد شد.

ترکیب داده­ها

همه مطالعات اولیه­ی وارد شده، با جزئیات خوانده می‌شود و در جداول ارائه خواهد شد. جداول، خلاصه ای از مرتبط ترین ویژگی­ها، پیامدها و نتایج مطالعات (میانگین نمرات با دامنه آنها (SD/95% CI) را (برای تعداد روزهایی که طول می‌کشد تا به تغذیه کامل دهانی برسد، افزایش وزن، طول مدت بستری در بیمارستان، متوسط مصرف شیر در دقیقه (کارآمدی تغذیه)) ارائه می­دهد. هدف این مطالعه مروری انجام یک متاآنالیز برای پیامدهای اولیه و ثانویه است؛ با این حال تصمیم‌گیری درمورد  انجام متاآنالیز به تعداد مطالعات شناسایی شده در مرور بستگی دارد و برای انجام متاآنالیز، حداقل دو مطالعه مورد نیاز است.

برای متاآنالیز از نرم افزار Stata V.14 استفاده خواهد شد. داده‌های دوگانه[1] با استفاده از شاخص خطر نسبی[2] و تفاضل خطر[3] با 95% فاصله اطمینان[4] تجزیه و تحلیل خواهند شد، در حالی که  پیامدهای پیوسته[5] با استفاده از تفاضل میانگین[6] یا تفاوت میانگین استاندارد شده[7]، با 95% فاصله اطمینان تجزیه و تحلیل خواهند شد. تمام داده‌های متاآنالیز با فاصله اطمینان 95% در نمودارهای انباشت[8] گزارش می‌شوند.

علاوه‌براین از شاخص‌های NNT،  dppc2 نیز استفاده خواهد شد.

اگر مطالعات همگن کافی برای ادغام آماری[9] در دسترس باشد، متاآنالیز برای مقدار مداخله[10] انجام خواهد شد (≤10 دقیقه در روز، 11 دقیقه ≤ مدت≤ 20 دقیقه در روز، 21 دقیقه ≤ مدت≤ 30 دقیقه در روز - 31≤ (دقیقه در روز)).

مدلی که احتمالاً در متاآنالیز استفاده خواهد شد، مدل اثر تصادفی است زیرا انتظار می­رود مطالعات شناسایی شده ناهمگنی روش شناختی[11] بالایی را نشان دهند.

تجزیه و تحلیل زیر گروه ها[12]

در صورتی که داده های کافی در دسترس باشد، تجزیه و تحلیل زیر گروه برای موارد زیر انجام می­شود:

1) نوزادان متولد شده در  PMA (سن جنینی براساس آخرین قاعدگی) کمتر از 28 هفته در مقابل PMA هفته 28 تا 30 و PMA هفته 31 تا 34 و PMA هفته 34 به بالاتر.

2) نوزادانی که فقط با شیر مادر تغذیه می شوند در مقابل نوزادانی که فقط با شیشه شیر تغذیه می‌شوند در مقابل نوزادانی که هم با شیر مادر و هم با شیشه شیر تغذیه می‌شوند.

3) جنسیت شرکت‌کنندگان: پسر در مقابل دختر

4) سطح خدمات پزشکی (بر اساس منطقه: کشورهای در حال توسعه در مقابل کشورهای توسعه یافته)

5) مدت مداخله (≤10 دقیقه در روز، 11 دقیقه ≤ مدت≤ 20 دقیقه در روز، 21 دقیقه ≤ مدت≤ 30 دقیقه در روز - 31≤ (دقیقه در روز)).( در صورت امکان)

6) کیفیت مطالعه

7) وزن هنگام تولد (وزن کم هنگام تولد (1500≤وزن≤2500 گرم)، وزن بسیار کم هنگام تولد (1000≤وزن<1500 گرم) و وزن بیش از اندازه کم هنگام تولد (وزن کمتر از 1000 گرم))

تجزیه و تحلیل میزان حساسیت

در این قسمت به بررسی عوامل تاثیرگذار روی نتایج نهایی[13]  حاصل از متاآنالیز می­پردازیم که این عوامل به طور بالقوه می­توانند روی نتیجه، اثر قابل ملاحظه­ای داشته باشند و با توجه به ماهیت این اثر، رابطه بین این اثر مشاهده شده و کاربرد آن در چارچوب هدف اصلی پژوهش، را تفسیر می‌نماییم و نتایج تحلیل حساسیت بطور خلاصه در جدول گزارش خواهد شد. از سه رویکرد در تحلیل حساسیت، استفاده خواهد شد:

1)       رویکرد اول: تحلیل حساسیت مرتبط با سوگرایی انتشار، که با استفاده از روش تریم و فیل[14]  انجام می­شود. در این روش به بررسی این نکته می­پردازیم که اگر احتمال رخداد سوگرایی انتشار بالا باشد، آیا اندازه اثر ترکیب شده پس از اضافه شدن یک یا چند مطالعه، تغییر محسوسی میکند یا خیر؟

2)       رویکرد دوم: تحلیل حساسیت مرتبط با کیفیت روش­شناختی مطالعات اولیه با استفاده از تحلیل زیرگروه است.

3)       رویکرد سوم: تحلیل حساسیت مرتبط با اثر یک مطالعه خاص که با روش حذف یک به یک[15]  انجام می­شود.

قطعیت (کیفیت/قدرت) شواهد

ما از رویکرد درجه‌بندی ارزیابی ، توسعه و ارزشیابی پیشنهادات[16] (GRADE) برای ارزیابی قطعیت (کیفیت/قدرت) شواهد در سطح پیامد استفاده خواهیم کرد. دو نویسنده به طور مستقل کیفیت شواهد را ارزیابی خواهند کرد و جدول خلاصه یافته­ها آماده خواهد شد. لازم به ذکر است برای آن پیامدهایی که تعداد مطالعه شان کمتر از 3 باشد، GRADE را انجام نمی­دهیم.

شواهد حاصل از کارآزمایی‌های کنترل‌شده تصادفی‌ را با کیفیت بالا در نظر خواهیم گرفت، اما شواهد را یک سطح برای محدودیت‌های جدی (یا دو سطح برای محدودیت­های بسیار جدی) بر اساس موارد زیر تنزل  خواهیم داد:

1) محدودیت های جزئیات طراحی مطالعه و اجرای دقیق آن با استفاده از ابزار ارزیابی خطر سوگرایی کاکرین (ROB2) ارزیابی خواهد شد. اگر مطالعات دارای محدودیت‌های بزرگ[17] باشند، اطمینان ما در تخمین اثر درمان کاهش می‌یابد (بدون مشکل سطح شواهد کاهش نمی‌یابد ، مشکل در 1 بخش = یک سطح کاهش می‌یابد ، مشکل در 2 یا تعداد بخش بیشتری = 2 سطح کاهش می‌یابد).

2) بی­ثباتی[18] (یا ناهمگنی): ما I2 را برای ارزیابی بی­ثباتی در نتایج تست می­کنیم (اگر I2< 50%  باشد سطح شواهد کاهش نمی‌یابد، اگر 70 %  50< I2< = یک سطح کاهش می یابد و I2>75% = دو سطح کاهش می یابد).

3) قابلیت تعمیم[19]: با نگاه به جداول شواهد برای جامعه هدف، مداخله، پیامد و بررسی تعمیم­پذیری جمعیت و پیامدهای هر مطالعه به جمعیت مورد نظر ما انجام می شود. اگر جمعیت و نتیجه به طور کلی قابل تعمیم باشند = سطح شواهد کاهش نمی‌یابد، مشکل در 1 بخش = یک سطح کاهش می‌یابد، مشکل در 2 یا بخش­های بیشتر = 2 سطح کاهش می‌یابد.

4) دقت پایین[20]:

در شرایطی که تعداد کل مطالعات مرتبط با پیامد یا زیر گروه مربوطه 5 و بالای 5 مطالعه باشد=  سطح شواهد کاهش نمی‌یابد.

در شرایطی که تعداد کل مطالعات مرتبط با پیامد یا زیر گروه مربوطه کمتر از 5 مطالعه یا بازه اطمینان 95% شاخص مربوطه در حد متوسطی عریض باشد= یک سطح کاهش می­یابد.

در شرایطی که تعداد کل مطالعات مرتبط با پیامد یا زیر گروه مربوطه 3 مطالعه یا کمتر، یا بازه اطمینان 95% شاخص مربوطه نسبتا عریض باشد و فاصله کران بالا از کران پایین نسبتا زیاد باشد و به وضعیت قبلی نزدیک نباشد = دو سطح کاهش می­یابد.

5) سوگیری انتشار

در صورتی که کلیه روشهای ارزیابی سوگیری انتشار ( نمودار قیفی، آزمونهای بگ و ایگر و همچنین روش تریم و فیل) ، احتمال این سوگرایی را منتفی ارزیابی کرده‌اند، هیچ امتیازی کم نمیشود و سطح شواهد کاهش نمی‌یابد.

اگر فقط یکی از روشهای ارزیابی سوگیری انتشار به نفع وجود این سوگرایی باشد و بقیه روشها به نفع وجود این سوگرایی نباشد، = سطح شواهد یک سطح کاهش می­یابد.

و اگر اکثر روشهای ارزیابی سوگیری انتشار ، تبیین کننده این سوگرایی باشند یا تصحیحی که روش تریم و فیل انجام می­دهد با مقدارترکیب شده[21] بدون تصحیح، تفاوت غیرقابل اغماضی داشته باشد، = سطح شواهد دو سطح کاهش می­یابد.

قطعیت کلی (کیفیت/قدرت) شواهد حمایت کننده از هر پیامد به‌عنوان بالا، متوسط، کم یا خیلی کم درجه‌بندی می‌شوند.

• شواهد با کیفیت بالا زمانی اطلاق می‌شوند که یافته‌های باثباتی در میان حداقل 75 درصد کارآزمایی‌های وارد شده وجود داشته باشد. هیچ محدودیتی در طراحی مطالعه یافت نشده باشد و داده ها باثبات، تعمیم‌پذیر و دقیق و بدون سوگیری انتشار باشند. بعلاوه، غیرمحتمل باشد که تحقیقات بعدی اطمینان را در برآورد اثر تغییر دهد.
•  شواهد با کیفیت متوسط زمانی اطلاق می شوند که یکی از پنج حوزه ذکر شده از قطعیت شواهد برقرار نباشد. در این سطح، ما نسبت به برآورد اثر، اطمینان متوسطی داریم.

با این حال، تحقیقات بیشتر احتمالاً  اعتماد به اثر[22] برآورد شده را متاثر می‌کند و ممکن است این برآورد را تغییر دهد.

• شواهد با کیفیت پایین زمانی اطلاق می شوند که دو حوزه از پنج حوزه ذکر شده از قطعیت شواهد برقرار نباشد.. در این سطح، اعتماد ما به برآورد اثر محدود است. تحقیقات بیشتر احتمالاً تأثیر مهمی بر اعتماد به اثر تخمین زده شده دارد و احتمالاً این برآورد را تغییر می‌دهد.
•  شواهد با کیفیت بسیار پایین زمانی اطلاق می شوند که سه حوزه از پنج حوزه ذکر شده از قطعیت شواهد برقرار نباشد. در این سطح، ما اعتماد کمی به برآورد اثر داریم. هر برآوردی از اثر غیرقطعی است.
•  هنگامی که هیچ یک از پنج حوزه ذکر شده از قطعیت شواهد برقرار نباشد، هیچ قطعیتی از شواهد وجود نخواهد داشت.

در این مطالعه مرور نظام مند،  از دفترچه راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران پیروی خواهد شد و کدهای زیر را مدنظر قرار میدهیم: 

 کد 28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد 29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

کد 30. گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

 کد 31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

ممکن است دسترسی به پایگاه‌های اطلاعاتی با مشکل مواجه شود که سعی میگردد از طریق خرید اکانت این مشکل رفع شود.

feeding; oral motor stimulation; oromotor stimulation (OMI); Pre-feeding; preterm; feeding efficiency; oral motor therapy; Preterm infants; Premature Infant Oral Motor Intervention (PIOMI); Infant; Premature; length of stay; weight; prematurity; oral motor control; feeding problem; feeding skill; oral feeding; Prematurity; sensorimotor intervention; Premature birth; oral stimulation; oral massage; oral motor intervention; early stimulation program; neonates; full feeds; stimulation; weight gain; hospital; neonatal intensive care; newborn; full oral feeding; oral sensorimotor stimulation; sucking; swallowing; oral motor exercise; oral motor intervention;

Arvedson, J., Rogers, B., Buck, G., Smart, P., & Msall, M.(1994). Silent aspiration prominent in children with dysphagia.

International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 28,173–181.

Bernbaum, J. C., Pereira, G. R.,Watkins, J. B., & Peckham,G. J. (1983). Nonnutritive sucking during gavage feeding enhances growth and maturation in premature infants. Pediatrics, 71, 41–45.

Field, T., & Goldson, E. (1984). Pacifying effects of nonnutritive sucking on term and preterm neonates during heelsticks. Pediatrics, 74, 1012–1015.

Field, T., Ignatoff, E., Stringer, S., Brennan, J., Greenberg, R., Widmayer, S., & Anderson, G. C. (1982). Nonnutritive sucking during tube feedings: Effects on preterm neonates in an intensive care unit. Pediatrics, 70, 381–384.

Fucile, S., Gisel, E., & Lau, C. (2002). Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in preterm infants. Journal of Pediatrics, 141, 230–236.

Fucile, S., Gisel, E. G., & Lau, C. (2005). Effect of an oral stimulation program on sucking skill maturation of preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology, 47, 158–162.

Gaebler, C. P., & Hanzlik, J. R. (1996). The effects of a prefeeding stimulation program on preterm infants. American Journal of Occupational Therapy, 50, 184–193.

McCain, G. C. (1995). Promotion of preterm infant nipple feeding with nonnutritive sucking. Journal of Pediatric Nursing, 10, 3–8.

McCain, G. C. (2003). An evidence-based guideline for introducing oral feeding to healthy preterm infants. Neonatal Network, 22(5), 45–50.

Sehgal, S. K., Prakash, O., Gupta, A., Mohan, M., & Anand, N. K. (1990). Evaluation of beneficial effects of nonnutritive sucking in preterm infants. Indian Pediatrics, 27, 263–266.

Pickler, R., Frankel, H., Walsh, K., & Thompson, N. M. (1996). Effects of nonnutritive sucking on behavioral organization and feeding performance in preterm infants. Nursing Research, 45, 132–135.

Pinelli, J., & Symington, A. (2005). Non-nutritive sucking for promoting physiologic stability and nutrition in preterm infants. CochraneDatabase of Systematic Reviews, 4, Article CD001071.

Case-Smith, J. (1988). An efficacy study of occupational therapy with high-risk neonates. American Journal of Occupational Therapy, 42, 499–506.

Leonard, E., Trykowski, L., & Kirkpatrick, B. (1980). Nutritive sucking in high-risk neonates after perioral stimulation. Physical Therapy, 60, 299–302.

Arvedson J, Clark H, Lazarus C, et al. Evidence-based systematic review: effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infants. Am J Speech Lang Pathol. 2010;19:321–340.

Boiron M, Da Nobrega L, Roux S, et al. Effects of oral stimulation and oral support on non-nutritive sucking and feeding performance in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2007;49:439–444.

Zhang YX LT, Hu XJ, Shi P, et al. Effect of nonnutritive sucking and oral stimulation on feeding performance in preterm infants. A randomized controlled trial. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:7.

Harding C, Frank L, Van Someren V, et al. How does non-nutritive sucking support infant feeding? Infant Behav Dev. 2014;37:457– 464.

Pimenta, H. P., Moreira, M. E., Rocha, A. D., Gomes, S. C., Jr, Pinto, L. W., & Lucena, S. L. (2008). Effects of non-nutritive sucking and oral stimulation on breastfeeding rates for preterm, low birth weight infants: a randomized clinical trial. Jornal de pediatria, 84(5), 423–427.

Appendix (I).

Final syntax in pubmed

NNR~ 13   100/8

(((Birth[ti] AND Premature[ti]) OR (Births[ti] AND Premature[ti]) OR 'Premature Births'[ti] OR 'Premature Birth' [ti] OR 'Preterm Birth' [ti] OR 'Preterm Births' [ti] OR (Birth[ti] AND Preterm[ti]) OR (Births[ti] AND Preterm[ti] ) OR (Infant[ti] AND Newborn*[ti]) OR (Infants[ti] AND Newborn*[ti]) OR 'Newborn Infant'[ti] OR 'Newborn Infants'[ti] OR Newborn*[ti] OR Neonate*[ti] OR 'Low-Birth-Weight' Infant*[ti] OR (Infant[ti] AND 'Low-Birth-Weight'[ti]) OR (Infants[ti] AND 'Low-Birth-Weight'[ti]) OR Low Birth Weight Infant*[ti] OR Low Birth Weight*[ti] OR (Birth Weight[ti] AND Low[ti]) OR (Birth Weights[ti] AND Low[ti]) OR 'Very-Low-Birth-Weight' Infant*[ti] OR (Infant[ti] AND 'Very-Low-Birth-Weight'[ti]) OR (Infants[ti] AND 'Very-Low-Birth-Weight'[ti]) OR Very Low Birth Weight Infant*[ti] OR Very Low Birth Weight[ti] OR (Infant[ti] AND Premature[ti]) OR (Infants[ti] AND Premature[ti]) OR 'Premature Infant'[ti] OR 'Premature Infants'[ti] OR 'Preterm Infant'[ti] OR 'Preterm Infants'[ti] OR (Infant[ti] AND Preterm[ti]) OR (Infants[ti] AND Preterm[ti]) OR Neonatal Prematurity[ti] OR (Prematurity[ti] AND Neonatal[ti]) OR Extremely 'Premature Infant'[ti] OR (Infants[ti] AND Extremely Premature[ti]) OR (Premature Infant[ti] AND Extremely[ti]) OR (Premature Infants[ti] AND Extremely[ti]) OR Extremely 'Preterm Infant'[ti] OR Extremely 'Preterm Infants'[ti] OR (Infant[ti] AND Extremely Preterm[ti]) OR (Infants[ti] AND Extremely Preterm[ti]) OR (Preterm Infant[ti] AND Extremely[ti]) OR (Preterm Infants[ti] AND Extremely[ti]) OR Extremely 'Premature Infants'[ti] OR 'Prematurity'[ti] OR 'Premature birth'[ti] OR 'preterm babies'[ti] OR (Infant[ti] AND Small for Gestational Age[ti]))

AND

(('oral motor' stimulation[ti] OR 'oromotor' stimulation[ti] OR 'oro-motor' stimulation[ti] OR 'Pre-feeding'[ti] OR 'oral motor' therapy[ti] OR 'Premature Infant Oral Motor Intervention'[ti] OR 'sensorimotor' intervention[ti] OR oral stimulation[ti] OR oral massage [ti] OR 'oral motor' intervention[ti] OR early stimulation program[ti] OR stimulation[ti] OR oral 'sensorimotor stimulation'[ti] OR 'oral motor' exercise[ti] OR 'oral stimulation' program[ti] OR intraoral tactile manipulation[ti] OR tactile stimulation[ti] OR infant massage therapy [ti] OR Nonnutritive 'oral motor' therapy[ti] OR stroking[ti] OR intraoral 'prefeeding' stimulation program[ti] OR intraoral 'pre-feeding' stimulation program[ti] OR 'stroking' the peri-and intra-oral structures[ti] OR 'myofunctional therapy'[ti] OR oromotor[ti] OR 'oral motor'[ti] OR sensorimotor[ti] OR ((suck[ti] OR oral[ti] OR oral motor[ti] OR oro-motor[ti] OR oromotor[ti] OR orocutaneous[ti] OR physical[ti] OR mechanical[ti] OR sensory[ti] OR somatosensory[ti] OR pre-feeding[ti]) AND (stimulation[ti] OR training[ti] OR support[ti] OR treatment[ti] OR therapy[ti] OR intervention[ti]))))

 OR

('oral motor' stimulation[ti] OR 'oromotor' stimulation[ti] OR 'oro-motor' stimulation[ti] OR 'Pre-feeding'[ti] OR 'oral motor' therapy[ti] OR 'Premature Infant Oral Motor Intervention'[ti] OR 'sensorimotor' intervention[ti] OR oral stimulation[ti] OR oral massage [ti] OR 'oral motor' intervention[ti] OR early stimulation program[ti] OR stimulation[ti] OR oral 'sensorimotor stimulation'[ti] OR 'oral motor' exercise[ti] OR 'oral stimulation' program[ti] OR intraoral tactile manipulation[ti] OR tactile stimulation[ti] OR infant massage therapy [ti] OR Nonnutritive 'oral motor' therapy[ti] OR stroking[ti] OR intraoral 'prefeeding' stimulation program[ti] OR intraoral 'pre-feeding' stimulation program[ti] OR 'stroking' the peri-and intra-oral structures[ti] OR 'myofunctional therapy'[ti] OR oromotor[ti] OR 'oral motor'[ti] OR sensorimotor[ti] OR ((suck[ti] OR oral[ti] OR oral motor[ti] OR oro-motor[ti] OR oromotor[ti] OR orocutaneous[ti] OR physical[ti] OR mechanical[ti] OR sensory[ti] OR somatosensory[ti] OR pre-feeding[ti]) AND (stimulation[ti] OR training[ti] OR support[ti] OR treatment[ti] OR therapy[ti] OR intervention[ti])))

AND

 (Feeding[ti] OR feeding efficien*[ti] OR feeding proficien*[ti] OR feeding progress*[ti] OR length of stay[ti] OR weight[ti] OR oral motor control[ti] OR oral motor ability[ti] OR feeding problem*[ti] OR feeding difficulty[ti] OR feeding skill*[ti] OR oral feeding[ti] OR oral feeding performance[ti] OR full feed*[ti] OR oral feeding skill*[ti] OR weight gain[ti] OR hospital[ti] OR neonatal intensive care[ti] OR full oral feeding[ti] OR suck*[ti] OR swallow*[ti] OR feeding outcome[ti] OR timing of discharge[ti] OR discharge[ti] OR oromotor co-ordination[ti] OR transition time[ti] OR oral intake[ti] OR feeding performance[ti] OR milk transfer rate[ti] OR growth[ti] OR sucking skill*[ti] OR Bottle feed*[ti] OR suck-swallow-respiration coordination[ti]))

AND

 1991/01/01:2022/12/31[dp]

مطالعه مرور نظام مند است و با آزمودنی سرو کار ندارد و نیازی به رضایت نامه آگاهانه ندارد