بررسی شاخص های مرگ و میر مادران با رویکرد مادران نزدیک به مرگ در یک دوره 5 ساله در بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

مرگ مادر به عنوان یکی از شاخص های مهم بهداشتی و البته شاخص مهم توسعه انسانی نیز می باشد چرا که برای کاهش آن می بایست تمامی ارگانها و سازمان هادر جامعه درگیر باشند و بهداشت و درمان نیز به عنوان  یکی از سازمان های موثر نقش کلیدی در کاهش مرگهای مادری دارد . از آنجائیکه تعداد مرگهای مادری کم می باشد لذا ارزیابی درست از نواقص و مشکلات معمولا انجام نمی شود . در سال 2011 سازمان جهانی بهداشت رویکردی تحت عنوان رویکرد مادران نزدیک به مرگ را پیشنهاد داد تا علاوه بر بررسی مرگهای مادری،مادرانی که شرایط نزدیک به مرگ داشته اند اما جان سالم به در برده اند  نیز مورد بررسی قرار گیرند .مطابق این رویکرد تمامی مادرانی که شرایط نزدیک به مرگ دارند فاکتورهای پاتولوژیکی و محیطی مشابه داشته اند اما در طی این مسیر عده ای فوت می کنند و عده ای جان سالم به در می برند لذا می توان با بررسی هر دو گروه،دیدگاههی جامع تر برای سیاستگذاران و مدیران ارائه داد و با ارزیابی نواقص و مشکلات در جهت ارتقاء کیفیت خدمات گام برداشت .از آنجائیکه استان سیستان و بلوچستان بالاترین آمار مرگ مادر و همچنین بالاترین شاخص رشد جمعیت در کشور را دارد و از طرفی مطالعات انجام شده در استان نیز بسیار محدود می باشد لذا این پژوهش در بازه زمانی 5 ساله به بررسی این شاخص ها در بیمارستان سطح 3 بیمارستان علی ابن ابطالب زاهدان خواهد پرداخت . اطلاعات کامل جهت تکمیل چک لیست های استاندارد سازمان جهانی بهداشت از اطلاعات موجود در واحد مادران پرخطر بیمارستان اخذ،سپس آنالیز و گزارش خواهد شد .

امروزه مشارکت زنان در فعالیتهای مختلف اجتماعی ، اقتصادی و فرهنگی بسیار مهم و از اهداف توسعه پایا می باشد و تامین ، حفظ و ارتقاء سلامت آنان و کاهش مرگ و میر آنها نوعی سرمایه گذاری در جامعه محسوب می شود که نیازمند توجه جدی به سلامت زنان می باشد (1) . در بسیاری از کشورهای در حال توسعه ،  عوارض بارداری و زایمان از علل اصلی مرگ ، بیماری و معلولیت در سنین باروری است .

با توجه به اینکه مادر هسته اصلی خانواده می باشد ، مرگ مادر نیز صدمات جبران ناپذیری به خانواده و جامعه وارد می کند .از این روی میزان مرگ و میر مادران در سراسر جهان به عنوان یکی از شاخص های مهم سلامت محسوب می شود (2و3).

 این شاخص مهم نشانگر حساسی از وضعیت اجتماعی و اقتصادی جامعه شامل وضعیت سواد زنان جامعه ،میزان دسترسی ، کیفیت و کفایت مراقبت های بهداشتی ، شبکه های ارتباطی ، ظرفیت سیستم ارائه خدمات به زنان می باشد . علاوه بر آن میزان مرگ و میر مادری به عنوان شاخص مهمی از توسعه انسانی شناخته شده است .

سالانه حدود 287000 مرگ مادر قابل پیشگیری وجود دارد که 99 درصد آن در کشورهای در حال توسعه رخ می دهد .با توجه به اهمیت این شاخص بهداشتی ،کاهش آن از جمله اهداف مهم توسعه پایا به میزان کمتر از 70  در هر 100000 تولد زنده تا سال 2030 نیز مد نظر قرار گرفته است(4)

از آنجایی که مرگ مادران پیامد نهایی عوارض مامایی و زایمان است و تعداد آن برای شناسایی مشکلات سیستم کم می باشد ، بررسی شاخص مرگ مادر به تنهایی نمی تواند اطلاعات جامعی را در اختیار سیاست گذاران قرار دهد(5) . لذا بررسی کیفیت مراقبت های بیمارستانی( به عنوان زیر مجموعه سیستم های بهداشتی و درمانی )در عوارض شدید مادری که منجر به مرگ می گردند، نقش حیاتی درشناسایی نقاط ضعف و ارائه خدمات با کیفیت  دارد ومی تواند منابع اطلاعاتی ارزشمندی برای درک مجموعه ایی از شرایط قابل پیشگیری در اختیار بگذارد و گامی بزرگ در جهت  شناسایی مشکلات موجود و نهایتا ارتقاء کیفیت مراقبتها درسطوح وسیع تر باشد (6و7)  در سال  2011سازمان جهانی بهداشت رویکرد مادران نزدیک به مرگ را برای ارزیابی کیفیت مراقبت ها در عوارض شدید بارداری و زایمان ارائه داد(8و9). در این رویکرد، مادران نزدیک به مرگ به مادرانی اطلاق می شود که در اثر عوارض بارداری و زایمان (تا محدوده زمانی 42 روز بعد از ختم بارداری)، تا نزدیک مرگ رفته­اند اما زنده مانده اند.(10و11و12)

در تمامی مراکز زایمانی، مادران نزدیک به مرگ فاکتورهای محیطی و پاتولوژیک مشابهی را تجربه می کنند در حالیکه بعضی از این بیماران به سمت مرگ سیر می کنند و گروه دیگر از مرگ نجات می یابند. با ارزیابی هر دو گروه می توان از مراقبت های انجام شده ویا فقدان مداخلات ضروری برای مقابله با این عوارض درس گرفت(10). با اجرای این رویکرد می توان نقاط ضعف و قوت ارائه خدمات زایمانی و سیستم ارجاع را شناسایی  کرد وبا مداخلات کلینیکی ضروری و رسیدگی به کمبودها و کاستی ها در جهت بهبود کیفیت مراقبت های مامایی و بهبود پیامدهای بارداری و زایمان برنامه ریزی نمود(13و14و15).

بر اساس گزارش اداره سلامت مادران وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی ایران ازنظرارائه مراقبتهای مادری و در مقایسه با میانگین کشوری ، ازوضعیت مطلوبی برخوردارنمی باشد(16) .مروری بر مطالعات بیانگر این است که  اطلاعات در زمینه عوارض شدید مادری تا امروزدر این استان بسیار محدود است و فقط یک مطالعه با رویکرد مادران نزدیک به مرگ فقط در یک دوره زمانی 6 ماهه انجام شده است .

بنابراین، پژوهشگر برآن شد تا با انجام مطالعه ای با عنوان ' بررسی وضعیت شاخص های مادران نزدیک به مرگ و مرگ مادردر بیمارستان علی ابن ابیطالب  شهر زاهدان، از سال 1396 تا 1401،  به بررسی کیفیت مراقبت ها در عوارض شدید بارداری و زایمان(در یک بیمارستان سطح سه) در یک دوره 5 ساله بپردازد.با توجه به داده های پژوهش در حیطه عوارض شدید بارداری  وبا استفاده از مدل سازی آماری رگرسیون تلاش خواهد شد تا مهمترین عوامل دخیل در بروز شرایط نزدیک به مرگ و مرگ مادر جهت بهبود کیفیت ارائه خدمات زایمانی شناسایی شوند.

بررسی متون با جستجو در بانک های اطلاعاتی Pub med ، google scholar، scopus، Elsevier  , google با کلید واژههای فارسی مرگ مادر،کیفیت مراقبت ها ،عوارض بارداری و زایمان و کلید واژههای لاتین maternal mortality، severe pregnancy complication،  maternal morbidity ،  quality of health care  در فاصله سال های 2010 تا 2022 انجام شد.

مروری بر مطالعات داخلی

مطالعه لطفی و همکاران (2016) با عنوان ارزیابی کیفیت مراقبت ها با رویکرد مادران نزدیک به مرگ در 13 بیمارستان دولتی و خصوصی استان البرز انجام شده است.این مطالعه از نوع توصیفی –مقطعی بوده  که دادها بر اساس معیارها سازمان جهانی  بهداشت   برای شناسایی مادران نزدیک به مرگ جمع آوری شده است.38715 زایمان مورد بررسی قرار گرفت که 38663 مورد تولد زنده ،419 مورد دچار عوارض شدید بارداری که بالقوه شرایط تهدید کننده حیات داشتند،199 مورد پیامد شدید بارداری که 192 مورد مادران نزدیک به مرگ و7 مورد مرگ مادر گزارش شده است.

نسبت مادران نزدیک به مرگ 4.97 مورد در 1000 تولد زنده ،شیوع پیامدهای شدید بارداری5.15 در1000 تولد زنده ،شاخص پیامدهای شدید بارداری در 12 ساعت اول پذیرش 3.52 درصد ، درصد پیامد شدید بارداری در12 ساعت اول بستری نسبت به کل موارد پیامد شدید بارداری 99.5 درصد ومیزان بستری در بخش مراقبت های ویژه در میان زنان با پیامدهای شدید بارداری 72.7 درصد گزارش شده بود.اختلالات فشارخون شایعترین عارضه شدید بارداری بود.اختلال عملکرد قلبی-عروقی و

اختلال عملکرد تنفسی بیشترین شیوع را به ترتیب در مادران نزدیک به مرگ و مادران فوت شده داشته است.(17)

مطالعه نادری و همکاران (2015)در جنوب ایران با هدف بررسی شیوع و فاکتورهای وابسته به عوارض شدید مادری  انجام شد.در این مطالعه همه زنانی که برای ختم بارداری به 8 بیمارستان تعیین شده مرجعه کرده بودند بعلاوه زنانی که تا 42 روز بعد ختم بارداری پذیرش شده بودند وارد مطالعه شدند. در این مطالعه 501 مورد مادر نزدیک به مرگ  در 19908 تولد زنده رخ داده بود.نسبت مادران نزدیک به مرگ 25.2 در 1000 تولد زنده گزارش شده است.پراکلامپسی شدید با 27.3 درصد ،حاملگی نابجا 18.4 درصد و جفت سر راهی با 16.2 درصد شایعترین علل شرایط نزدیک به مرگ مادران بوده است.سن مادر ،تحصیلات و حاملگی اول از عوامل پیش بینی کننده ، گزارش شده است.(5)

مطالعه سینگ ا^[i]بها¹(2016)  باهدف شناسایی مسیرهایی که منجر به عوارض شدید بارداری و مرگ مادرمی شود، در هند انجام شد   ، مادران نزدیک به مرگ را براساس معیارهای سازمان جهانی  بهداشت   شناسایی و مورد بررسی قرار داده است.از 13895 تولد زنده ،211 مادر نزدیک به مرگ  و 102 مورد مرگ مادر گزارش شد.نسبت مادران نزدیک به مرگ به مادران فوت شده 2 به 1 بود.در این مطالعه نیز اختلالات فشارخون و خونریزی در بارداری شایعترین عوارض شدید بارداری بود.(18).

مطالعه دیلک یویجیور^[1](2016) درترکیه باهدف شناسایی و بررسی عوامل موثردربروز پیامدهای شدید بارداری( مادران نزدیک به مرگ و مرگ های مادری) ، در بیمارستان سطح سه ترکیه ،طی دوره 5 ساله انجام شد.در 81673 تولد زنده 202 مادر نزدیک به مرگ و11 مرگ مادر شناسایی شد.نسبت مادران نزدیک به مرگ 2.47 در هر هزار تولد زنده و نسبت مرگ و میر 13.46 در هر صد هزار تولد زنده بود.عوامل خطر در بروز پیامد های شدید بارداری ،سطح هموگلوبین ،نوع زایمان ،تعداد زایمان و طول مدت بستری در بیمارستان گزارش شد. (19) .

مطالعه Hale Teka و همکاران در فاصله 1 جولای 2018 تا 30 ژوئن 2019  از نوع مقطعی انجام شد .در مجموع 691 مادر با عوارض شدید مادری شناسایی شد . از این تعداد 170 زن دچار پیامدهای شدید مادری و 146 مورد شرایط نزدیک به مرگ و 24 مورد مرگ مادر ثبت شد .شاخص کلی مرگ و میر 14 درصد بود میزان مادران نزدیک به مرگ 28.5 در 1000 تواد زنده گزارش شده است .عمده ترین علل زمینه ای عوارض شدید مادری ،پره اکلامپسی 303 مورد (%43.8) ، خونریزی زایمانی 166 مورد(24%) و سپسیس 130 مورد (1808%) بود .این شاخص ها در مطالعه فوق بالاتر از میانگین جهانی است .(20)

مروری بر متون و پیشینه تحقیقی که ذکر شد نشان می دهد که در دهه اخیر به دلیل تاثیر زیادی که مفهوم  maternal near miss بر میزان مرگ و میر مادر دارد روز به روز مهمتر تلقی شده و بیشتر استفاده می گردد و علاقه به رو به رشدی را برای استفاده از مفهوم مادران نزدیک به مرگ در جهت برنامه ریزی برای کاهش مرگ مادر در دنیا نشان می دهد. تا کنون فقط 5 مطالعه با رویکرد مادران نزدیک به مرگ در ایران انجام شده است که به بررسی شیوع پرداخته اند و همچنین متونی که به بررسی کیفیت پرداخته است فقط در حیطه مراقبتهای زایمانی انجام شده است و پژوهشی  که به بررسی کیفیت مراقبتها در دوره طولانی مدت با رویکرد مادران نزدیک به مرگ  پرداخته باشد موجود نیست .بنابراین مطالعه ایی در جهت بررسی شاخص های مادران با رویکرد مادران نزدیک به مرگ در دوره زمانی 5 ساله در استان سیستان و بلوچستان (که رتبه اول در مرگ مادر کشور را دارا می باشد)ضروری به نظر می رسد

-فراوانی عوارض شدید مادری دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401چه میزان است؟

  2-فراوانی موارد مادران نزدیک به مرگ دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401چه میزان است؟

3- فراوانی موارد مرگ مادر در دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401چه میزان است؟

4-  نسبت عوارض شدید مادری در بین موالید زنده بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401 چقدر است؟

- 5- نسبت مادران نزدیک به مرگ در بین موالید زنده بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401چقدر است؟

6- بین متغییرهای دموگرافیک (سن، تحصیلات، محل سکونت و قومیت،تابعیت) با بروز پیامدهای شدید مادری دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی ارتباط وجود دارد

7-بین متغیرهای مرتبط بارداری بارداری(تعداد ، نوع زایمان،بیماری زمینه ایی) با بروز پیامدهای شدید مادری دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان ارتباط وجود دارد

بررسی شاخص های مرگ و میر مادران با رویکرد مادران نزدیک به مرگ و عوامل مرتبط در یک دوره 5 ساله در بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان در سال 1401

1-تعیین میزان عوارض شدید مادری دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401

2- تعیین میزان موارد مادران نزدیک به مرگ دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401

3- تعیین میزان موارد مرگ مادر دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401

4- تعیین نسبت عوارض شدید مادری در بین موالید زنده بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401

5- تعیین نسبت مادران نزدیک به مرگ در بین موالید زنده بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 ساله ،  از سال 1396 تا 1401

5- تعیین ارتباط متغیرهای دموگرافیک (سن، تحصیلات، محل سکونت و قومیت،تابعیت) با بروز پیامدهای شدید مادری دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

6-تعیین ارتباط متغیرهای مرتبط بارداری(تعداد ، نوع زایمان،بیماری زمینه ایی) با بروز پیامدهای شدید مادری دربین مادران زایمان کرده، اعزامی/ ارجاعی به بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان

7- تعیین میزان علل ایجادکننده موارد بحرانی مادران نزدیک به مرگ

8-تعیین میزان مداخلات موارد بحرانی مادران نزدیک به مرگ

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

سیاستگذاران وزارت بهداشت

ارائه دیدگاهی علمی به سیاستگزاران حوزه بهداشت و درمان استان در خصوص مشکلات موجود

 مادران نزدیک به مرگ (MMM)Maternal near-miss:

تعریف نظری :منظور زنانی است که به علت عوارض بارداری ، زایمان و تا 42 روز پس از ختم بارداری تا نزدیکی مرگ رفته اما نجات یافته اند (14)

تعریف عملی :مادرانی که حداقل یکی از شرایط اختلال عملکرد ارگان را مطابق فرم شماره 3 داشته باشد.

مرگ مادری Maternal death(MD):

تعریف نظری: مرگ هنگام بارداری تا 42 روز پس از ختم بارداری ، صرف نظر از مدت و محل بارداری به هرعلتی مرتبط با حاملگی ، تشدید شده دربارداری یا به علت مراقبت های ارائه شده طی آن اما نه به علت حادثه یا تصادف (14)

تعریف عملی: عدم وجود نشانه های حیات و تائید متخصص بیهوشی در بیمار، هنگام بارداری تا 42 روز پس از ختم بارداری ، صرف نظر از مدت و محل بارداری به هرعلتی مرتبط با حاملگی ، تشدید شده دربارداری یا به علت مراقبت های ارائه شده طی آن اما نه به علت حادثه یا تصادف.

پیامد شدید مادری (Severe maternal outcome):

تعریف نظری :  اشاره به یک وضعیت تهدید کننده حیات (مانند اختلال عملکرد اعضای بدن ) دارد و تمام موارد مرگ ومیر مادران و موارد نزدیک به مرگ مادران دراین دسته قرار دارند .(14)

تعریف عملی:مجموع مادران نزدیک به مرگ و مرگ مادر را به عنوان پیامد شدید شناخته می شود.

نسبت مادران نزدیک به مرگ(Maternal near-miss ratio)

تعریف نظری :  تعداد مادران نزدیک به مرگ در هر هزار تولد زنده(14)

تعریف عملی: تعداد مادران نزدیک به مرگ در هر هزار تولد زنده بیمارستان علی ابن ابیطالب

خونریزی شدید پس از زایمان

تعریف نظری :خونریزی واژینال بعد از زایمان با حداقل یکی از موارد ، خونریزی غیر طبیعی به میزان 1000 سی سی یا بیشتر ،یا هرمیزان خونریزی با افت فشار خون یا انتقال خون(14).

تعریف عملی: بر اساس تشخیص ما ما و رزیدنت و تائید پزشک متخصص زنان.

پره اکلامپسی شدید

تعریف نظری :فشارخون سیستولیک مداوم بیش از 160میلی متر جیوه ویا بیشتر و یا فشار خون دیاستولیک 110میلی متر جیوه با یا بدون پروتئینوری 5 گرم یا بیشتر در24 ساعت .الیگوری- برون ده ادراری کمتر از400میلی متر در 24 ساعت و سندرم   (هلپ)  و یا ادم ریوی (14).

تعریف عملی:تشخیص بر اساس فشارخون ،میزان پروتئین اوری ()،ثبت برون ده ادراری در پرونده و تائید پزشک متخصص زنان.(14)

 اکلامپسی

تعریف نظری : تشنج دریک بیمار بدون سابقه صرع یا یروز کما درزمینه  پره اکلامپسی(14).

تعریف عملی:تشنج در بیمار با رد علل نورولوژی و تائید متخصص زنان .

عغونت شدید سیستمیک و یا سپسیس

تعریف نظری: عفونت تایید شده یا مشکوک به عفونت(به عنوان مثال کوریو آمنیونیت ، سقط عفونی ، اندومتریت ،پنومونی ) ، وجود تب (درجه حرارت بدن بیشتر از 38 سانتی گراد ) ، و حداقل یکی از موارد ضربان قلب بیش از 90 تعداد تنفس کمتر از 20، لکوپنی (کاهش گلبولهای سفید خون کمتر از 4000) لکوستیوز (گلبول های سفید بیش از 12000).(14)

تعریف عملی: براساس  مستندات علائم حیاتی و نشانه های آزمایشگاهی موجود در پرونده  وتائید متخصص عفونی

 پارگی رحم

  تعریف نظری:پارگی رحم درحین لیبر که با لاپاراتومی به تایید رسیده باشد(14).

تعریف عملی: بر اساس مستندات پرونده

مداخلات بحرانی:

تعریف نظری:طبق تعریف وزارت بهداشت و درمان ایران مداخلات بحرانی شامل استفاده از خون و فراورده های خونی(شامل هر نوع ترانسفوزیون خونی به میزان حداقل پنج واحد)،مداخلات رادیولوژی(آمبولیزاسیون عروق رحمی )،پذیرش در ICU ،لاپاراتومی و بازگشت به اتاق عمل بدنبال سزارین/زایمان طبیعی می باشد(14).

تعریف عملی:منظور همان تعریف فوق است

طولی گذشته نگر

جامعه مورد مطالعه :

کلیه پرونده های  زنان باردار که طی مدت مطالعه سال 1396 الی 1401 در بیمارستان امام علی  شهر زاهدان و دچار شرایط نزدیک به مرگ شده اند.

شرایط  ورود:

مادران باردار که مطابق چک لیست سازمان جهانی بهداشت در دوره مطالعه دچار شرایط نزدیک به مرگ شده اند .

شرایط  خروج:

در صورتی که داده های استخراج شده از پرونده و مستندات موجود در واحد سلامت مادران بیمارستان کافی نباشد پرونده از مطالعه خارج خواهد شد .

حجم نمونه بصورت ثابت تعیین نمی شود و نمونه گیری در مدت زمان 5 سال گذشته از مستندات موجود در واحد سلامت مادران بیمارستان انجام می گیرد. با توجه به میانگین 550 تولد زنده در ماه در بیمارستان علی ابن ابیطالب انتظار می رود در محدوده زمانی تعیین شده حدود 200 مورد مادر نزدیک به مرگ شناسایی شود .

 شیوع :near miss 7.5مورد در هر 1000 تولد زنده است، بین(3-15) مورد می باشد.(14)

غیر احتمالی در دسترس

دادها با استفاده از ابزار بررسی مادران نزدیک به مرگ  WHO جمع آوری می شود  که شامل3 چک لیست می باشد.

چک لیست شماره 1(اطلاعات دموگرافیک و تاریخچه بارداری)

 این فرم در 4 بخش و برای تمامی مادرانی که شرایط ورود به مطالعه را دارند تکمیل می گردد.

بخش اول:اطلاعات دموگرافیک با  10 سوال  تکمیل می شود که شامل :1-شماره پرونده 2- نام 3- نام خانوادگی 4- سن 5- تاریخ ورود به بیمارستان 6- ساعت ورود به بیمارستان 7- ساعت بستری 8- تابعیت 9- تحصیلات 10 – محل سکونت می باشد

بخش دوم: تاریخچه زایمان و بارداری با 10 سوال تکمیل می گردد که شامل:1-نحوه بستری 2- وضعیت هوشیاری 3- علت بستری 4- سن بارداری 5- تعداد بارداری 6-تعداد سزارین قبلی 7- سابقه بیماری زمینه ایی 8- نوع زایمان 9- عامل زایمان 10 –تاریخ و ساعت زایمان یا سزارین 11-وضعیت نوزاد 12- طول مدت بستری 13-سطح هموگلوبین 14-عوارض زایمانی 15- علت سزارین  می باشد.

بخش سوم :این بخش جهت بررسی فرایند کیفیت مراقبت ها در حیطه مدیریت مرحله سوم زایمان و پیشگیری از خونریزی شدید برای تمام بیماران تکمیل می شود که شامل : میزان دریافت 1- اکسی توسین 2- مترژن 3- پروستاگلندین 4- تران اگزامیک اسید می باشد.

بخش چهارم :در این بخش فرآیند ارائه خدمات با کیفیت در حیطه مدیریت عفونت شدید و سپسیس بررسی می شود که شامل 4 سوال در رابطه با دریافت آنتی بیوتیک 1-  قبل از سزارین 2- پارگی کیسه آب 3- پارگی درجه سه و چهار 4- درجه حرارت بالای 38 درجه می باشد.

 پایایی چک لیست در مطالعه حاضر ارزیابی خواهد شد

چک لیست شماره2 ( عوارض شدید بارداری)

این چک لیست دارای 5 حیطه می باشد وبرای بیمارانی که دچارهر یک از عوارض شدید بارداری شده اند در همان حیطه اطلاعات  تکمیل می گردد که شامل :

الف)خونریزی شدید ب)پراکلامپسی ج)سپسیس یا عفونت سیستمیک شدید  د)پارگی رحم  ه)مداخلات بحرانی

بخش الف  شامل اطلاعات1- تشخیص زمان خونریزی 2)علت خونریزی 3) اقدامات درمانی برای کنترل خونریزی می باشد.

بخش ب شامل اطلاعات 1)زمان تشخیص پراکلامپسی 2) اقدامات درمانی 3) بروز تشنج می باشد.

بخش ج شامل اطلاعات 1)زمان تشخیص عفونت شدید و یا سپسیس 2)زمان دریافت اولین دز آنتی بیوتیک می باشد.

بخش د شامل اطلاعات 1) زمان تشخیص ب)ساعت انجام لاپاراتومی می باشد.

بخش ه  شامل اطلاعات  1)استفاده از خون و فراورده های خونی2)مداخلات رادیولوژی 3)پذیرش در ICU 4) لاپاراتومی و بازگشت به اتاق عمل به دنبال NVD/CS می باشد.

 پایایی چک لیست در مطالعه حاضر ارزیابی خواهد شد

(اختلال عملکرد ارگان) چک لیست شماره 3

 چک لیست شماره 3 در 7 بخش اختلال عملکرد ارگان  برای مادران نزدیک به مرگ تکمیل می گردد.

1-اختلال عملکرد قلبی شامل:  شوک  - ایست قلبی  -  PH کمتر از 7.1  -استفاده مداوم از داروهای وازواکتیو  -احیای قلبی و عروقی -لاکتات بیش از 5 میلی اکی والان در میلی لیتر و یا بیشتر از 45 میلی گرم در دسی لیتر می باشد.

2- اختلال تنفسی شامل:سیانوز  حاد - تنفس بیش از 40 یا کمتر از 6 در دقیقه - هیپوکسمی شدید(200>PAO2/FiO2) -اشباع اکسیژن کمتر از 90٪ که بیش از یکساعت طول بکشد -انتوباسیون و ونتیلاسیون غیر مرتبط با بیهوشی می باشد.

3-اختلالات کلیوی شامل:الیگوری - دیالیز در درمان نارسایی حاد کلیه - BUN غیر طبیعی -کراتینین بیشتر از 300 میکرومول در میلی لیتر یا 3.5 میلی گرم در دسی لیتر می باشد.

4-اختلال خونی/انعقادی شامل:اختلال در تشکیل لخته ترومبوسیتوپنی حاد و شدید (پلاکت کمتر از 50000 در هر میلی لیتر)- اختلال در تست های انعقادی     PT.PTT  و INR>5 - ترانسفوزیون 5 واحد یا بیشتر خون و فرآورده ها شامل پلاکت، کرایو، FFP می باشد.

اختلالات کبدی شامل:  زردی ناشی از پره اکلامپسی -  هایپربیلی روبینمی بیشتر از 100 میکرومول در لیتر و یا 6 میلیگرم در دسی لیتر می باشد.

اختلالات مغزی شامل:   اختلال در هوشیاری که بیش از 12 ساعت پایدار باشد - سکته مغزی و کما -  تشنج غیر قابل کنترل  - فلج کامل می باشد.

اختلال عملکرد رحم که شامل: هیسترکتومی متعاقب عفونت یا خونریزی می باشد.

در صورتی که بیمار حداقل یکی از شرایط چک لیست فوق را داشته باشد در گروه مادران نزدیک به مرگ قرار خواهد گرفت.

پایایی چک لیست در مطالعه حاضر ارزیابی خواهد شد

این مطالعه از نوع طولی گذشته نگر است که در بیمارستان تخصص و فوق تخصص علی ابن ابیطالب زاهدان طی دوره 5 سالهای 1396 تا 1401 انجام خواهد شد.داده ها  با ابزار سازمان جهانی بهداشت برای ارزیابی کیفیت مراقبت ها با رویکرد مادران نزدیک به مرگ از مستندات موجود در واحد سلامت مادران استخراج خواهد شد.

پژوهشگر پس از اخذ کد اخلاق و همچنین هماهنگی با مسئولین بیمارستان به واحد سلامت مادران بیمارستان مراجعه نموده و مستندات موجود به روش نمونه گیری در دسترس روزانه در وقت اداری 7 صبح الی 3 بعد از ظهر با کمک یک کمک پژوهشگر بررسی خواهد شد .  بر اساس معیار ورود پرونده مادران وارد مطالعه می شود وبا توجه به چک لیست های سازمان جهانی بهداشت تقسیم بندی در گروه مادران پرخطر با عوارض شدید بارداری و پرونده مادران نزدیک به مرگ موردبررسی انجام خواهدگرفت. در صورت ابهام در مستندات ، ازاطلاعات وارد شده در سامانه مادران نزدیک به مرگ و چک لیست های تکمیل شده کمک گرفته خواهد شد و در صورتی که همچنان نقص اطلاعات وجود داشته باشد ، به بایگانی بیمارستان مراجعه و داده ها از اصل پرونده بیماران استخراج می شود . نهایتا پرونده هایی که نقص اطلاعات دارند و یا زایمان آنها در بیمارستان مذکور انجام نگرفته باشد به صورت جداگانه مورد بررسی قرار خواهند گرفت  . سه چک لیست (اطلاعات دموگرافیک و تاریخچه بارداری، عوارض شدید بارداری و اختلال عملکرد ارگان) با داده های استخراج شده از پرونده ها  تکمیل  خواهند شد . پس از تکمیل اطلاعات در فرم های مربوطه ، اطلاعات وارد spss میشود و مورد آنالیز قرار خواهد گرفت.

1. پس از ورود اطلاعات به کامپیوتر، دادها با استفاده از نرم افزار21 spss تجزیه و تحلیل خواهد شد. در راستای اهداف از آمار توصیفی شامل جداول و نمودارهای آماری برای توصیف فراوانی همپنین از میزان ها و نسبت بروز استاندارد شده (تعداد موارد مشاهده شده به تعداد موارد مورد انتظارSIR) استفاده خواهد شد و برای پاسخ به سوالات پژوهش از جداول و نمودارهای آماری برای توصیف فراوانی و همپنین بیان نسبت ها استفاده خواهد شد .

براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهشهای علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران1392 کدهای اخلاقی1-4-10-11-12-18-25-28-29-30  رعایت خواهد شد.

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

4-اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

10-هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

-11کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.    

-12انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد.

-18در پژوهش‌هایی که از مواد بدنی (شامل بافت‌ها و مایعات بدن انسان)  یا داده‌هایی استفاده می‌شود که هویت صاحبان آن‌ها معلوم یا قابل کشف و ردیابی است، باید برای جمع‌آوری، تحلیل، ذخیره‎سازی و /یا استفاده‌ی مجدد از آن‌ها رضایت آگاهانه گرفته شود. در مواردی که اخذ رضایت غیرممکن باشد یا اعتبار پژوهش را خدشه‌دار کند، می‌توان در صورت بررسی مورد و تصویب کمیته‌ی اخلاق ، از داده‌ها یا مواد بدنی ذخیره شده، بدون اخذ رضایت آگاهانه استفاده کرد.

-25پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

-28پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

-29نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

-30گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

-31روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

1. 1. از محدودیت های اجرای طرح،  حجم بالای نمونه ها و چک لیست ها می باشد.با توجه به اینکه بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان بزرگترین مرکز فوق تخصص و مرکز ارجاع مادران باردار از سراسر استان می باشد و همچنین تعدد بخشهایی که ممکن است مادر باردار در آنها بستری شود زیاد است بنابراین ممکن است در تکمیل بعضی از عناوین موجود در چک لیست های استاندارد سازمان جهانی بهداشت که از سوی وزارت بهداشت ایران نیز ابلاغ شده است دقت کافی صورت نگرفته باشد که در این صورت از پرونده های موجود در بایگانی بیمارستان استفاده خواهد شد .
2. 2. از دیگر محدودیت های مطالعه ،عدم آشنایی همکاران شاغل در واحد سلامت مادران بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان  با موضوع مادران نزدیک به مرگ  و یا حتی فراموشی در ثبت اطلاعات می باشد .که ممکن است ورود اطلاعات در چک لیست را با مشکل مواجه کرده باشد لذا کلیه اطلاعات وارده توسط آنان در موارد بروز شرایط نزدیک به مرگ مجددا  با بررسی پرونده چک و بازبینی خواهد شد.

maternal mortalities،quality of health care،pregnancy complications ،  maternal near miss

.صبا کاظمزاده، بهمن فاضلی نسب، صیاد محمدی. 1394. نقش زن در سلامت خانواده و جامعه. اولین کنفرانس بین المللی مدیریت، اقتصاد، حسابداری و علوم تربیتی

2.Beigi M, Bahreini S, Valiani M, Rahimi M, Danesh-Shahraki A. Investigation of the causes of maternal mortality using root cause analysis in Isfahan, Iran in 2013-2014. Iran J Nurs Midwifery Res. 2015;20:315–21. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

3. Geller SE, Koch AR, Garland CE, MacDonald EJ, Storey F, Lawton B. A global view of severe maternal morbidity: Moving beyond maternal mortality. Reprod Health. 2018;15:98. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

4.World Health Organization. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010. Geneva:, 2012. Available at: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789241503631_eng.pdf. Accessed 2012 Aug 3)

5. .. Naderi T, Foroodnia S, Omidi S, Samadani F, Nakhaee N. Incidence and correlates of maternal near miss in southeast Iran. Int J Reprod Med 2015. 2015:1–5. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

6. Tabatabaei  SM, Behmanesh PourF,  Share Mollashahi S, Sargazi Moakhar Z, Zaboli M.The Quality Gap in the Services Provided by Rural Maternity Units in Southeast of Iran . Health Scope. 2015; 4(4): e253447 .

7.Souza JP, Gulmezoglu AM, Vogel J, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z, et al. Moving beyond essential interventions for reduction of maternal mortality (the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health): a cross-sectional study. Lancet 2013;381:1747–55 .

8.         Mohammadi . S*, Saleh Gargari. S, Fallahian .M, Källestål. C, Ziaei SH .، Essén .B. Afghan migrants face more suboptimal care than natives: a maternal near-miss audit study at university hospitals in Tehran.  BMC Pregnancy and Childbirth (2017) DOI 10.1186/s12884-017-1239-2.

9.Souza JP, Cecatti JG,. Haddad  SM, Parpinelli MA, Costa ML,  Katz L, , on behalf of the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity Group'et al . The WHO Maternal Near-Miss Approach and the Maternal Severity Index Model (MSI): Tools for Assessing the Management of Severe Maternal Morbidity.PLOS one .2012:7(8):e44129.

10.World Health Organization. Evaluating the Quality of Care for Severe Pregnancy Complications: the WHO Near-Miss Approach for Maternal Health. (2011).

11. Hana Nigussie Teshome1 , Esubalew Tesfahun Ayele2 , Solomon Hailemeskel3 , Osman Yimer3 , Getaneh Baye Mulu1 and Mesfin Tadese. Determinants of maternal near-miss among women admitted to public hospitals in North Shewa Zone, Ethiopia: A case-control study.  Public Health, 25 August 2022

Sec. Family Medicine and Primary Care

https://doi.org/10.3389/fpubh.2022.996885

12.  Habte A, Wondimu M. Determinants of maternal near miss among women admitted to maternity wards of tertiary hospitals in Southern Ethiopia, 2020: a hospital-based case-control study. PLoS ONE. (2021) 16:e0251826. doi: 10.1371/journal.pone.0251826. PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar

13.De Mucio1.B*., Abalos2.E., Cuesta2.C., Carroli2.G., Serruya1.S., Giordano2.D., Martinez1.G., Claudio. G. Sosa1, João Paulo Souza3 and the Latin American Near Miss Group (LANe-MG). Maternal near miss and predictive ability of potentially life-threatening conditions at selected maternity hospitals in Latin America. Reproductive Health (2016) . DOI 10.1186/s12978-016-0250-9.

14.Ministry of Health and Medical Education Department of Health, Office of population health, maternal health, family and school administration.evaluating the quality of care for severe pregnancy complications the WHO near-miss approach for maternal health .Iran.Tehran  : Ministry of Health and Medical Education Department of Health.2016.

15.Tuncalp O, Hindin MJ, Adu-Bonsaffoh K, Adanu RM. Assessment of maternal near-miss and quality of care in a hospital-based study in Accra, Ghana. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123(1):58–63.

16. Health Bureau of Population, Family and School Office of Maternal Health. Report on performance and achievements of the country's military maternal mortality surveillance.2015.

17.Ghazivakili Z1, Lotfi R2, Kabir K3, Norouzi Nia R4, Rajabi Naeeni M1.. Maternal near miss approach to evaluate quality of care in Alborz . .Midwifery. 2016 ;41:118-124.

18.       Abha S , Chandrashekhar SH , Sonal D. Maternal Near Miss: A Valuable Contribution in Maternal Care. Journal of Obstetrics and Gynecology of India. (2016) 66(S1):S217–S222.

19. Uugur D, Engin-Üstun  Y, Kara  O, Erkenekliİ  K, Yuksel  S, Erkaya S, et al .Near Miss Morbidity and Maternal Mortality in a Tertiary Referral Center in Turkey.Gynecol Obstet Reprod Med 2017;23.  DOI: 10.21613/GORM.2016.652Maternal.

20. Hale Teka1 , Awol Yemane1, Yibrah Berhe Zelelow1, Habtom Tadesse1 and Hadgay Hagos2.  Maternal near-miss and mortality in a teaching hospital in Tigray region, Northern Ethiopia. Women’s Health Volume 18: 1–11 © The Author(s) 2022 Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/17455057221078739

مرگ مادر به عنوان یکی از شاخص های مهم بهداشتی و البته شاخص مهم توسعه انسانی نیز می باشد چرا که برای کاهش آن می بایست تمامی ارگانها و سازمان هادر جامعه درگیر باشند و بهداشت و درمان نیز به عنوان  یکی از سازمان های موثر نقش کلیدی در کاهش مرگهای مادری دارد . از آنجائیکه تعداد مرگهای مادری کم می باشد لذا ارزیابی درست از نواقص و مشکلات معمولا انجام نمی شود . در سال 2011 سازمان جهانی بهداشت رویکردی تحت عنوان رویکرد مادران نزدیک به مرگ را پیشنهاد داد تا علاوه بر بررسی مرگهای مادری،مادرانی که شرایط نزدیک به مرگ داشته اند اما جان سالم به در برده اند  نیز مورد بررسی قرار گیرند .مطابق این رویکرد تمامی مادرانی که شرایط نزدیک به مرگ دارند فاکتورهای پاتولوژیکی و محیطی مشابه داشته اند اما در طی این مسیر عده ای فوت می کنند و عده ای جان سالم به در می برند لذا می توان با بررسی هر دو گروه،دیدگاههی جامع تر برای سیاستگذاران و مدیران ارائه داد و با ارزیابی نواقص و مشکلات در جهت ارتقاء کیفیت خدمات گام برداشت .از آنجائیکه استان سیستان و بلوچستان بالاترین آمار مرگ مادر و همچنین بالاترین شاخص رشد جمعیت در کشور را دارد و از طرفی مطالعات انجام شده در استان نیز بسیار محدود می باشد لذا این پژوهش در بازه زمانی 5 ساله به بررسی این شاخص ها در بیمارستان سطح 3 بیمارستان علی ابن ابطالب زاهدان خواهد پرداخت . اطلاعات کامل جهت تکمیل چک لیست های استاندارد سازمان جهانی بهداشت از اطلاعات موجود در واحد مادران پرخطر بیمارستان اخذ،سپس آنالیز و گزارش خواهد شد .

ندارد

انجام این پژوهش و نتایج حاصل از آن ، بصورت بسیار کاربردی می تواند برای سیاستگذاران حوزه مادران باردار مفید باشد و دیگاههای مبتنی بر شواهد در جهت ارائه راهکارهای ارتقاء سلامت مادران ارائه نماید .

ندارد

ندارد

ندارد

ندارد

اطلاعات کلیه مادران بصورت کاملا محرمانه حفظ خواهد شد

ندارد

با توجه به اینکه در این مطالعه دسترسی به افراد وجود ندارد و اطلاعات از پرونده بیماران اخذ می گردد نپذیرفتن یا انصراف موضوعیت ندارد

با توجه به اینکه در این مطالعه دسترسی به افراد وجود ندارد کلیه مجوزها بصورت قانونی از کمیته اخلاق اخذ خواهد شد .