بررسی شاخص های عملکرد پزشکان خانواده مراکز روستایی پس از طرح تحول سلامت در سالهای 1394 تا 1401 و تبیین تجارب پزشکان و مدیران در این زمینه در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

در این  طرح  ما با بررسی شاخص های عملکردی  و  مصاحبه با پزشکان  مناطق روستایی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به بررسی اثر طرح طرح  سلامت در مناطق روستایی می پردازیم. یافته های این پژوهش می تواند ضمن شناسایی نقاط قوت و چالش های موجود، میزان دستیابی به اهداف و نتایج را نیز مشخص کند و همچنین مسؤولان و سیاستگزاران را در اجرای موفق طرح تحول نظام سلامت و دستیابی به هدف غایی نظام بهداشت و درمان، که رسیدن به بالاترین سطح سلامتی است، رهنمون سازد.

In this plan, we will examine the effect of the health plan in rural areas by examining performance indicators and interviewing doctors in rural areas covered by Zahedan University of Medical Sciences. The findings of this research can identify the existing strengths and challenges and also determine the level of achievement of the goals and results, as well as the officials and policy makers in the successful implementation of the health system transformation plan and achieving the ultimate goal of the health and treatment system, which is It leads to the highest level of health.

سلامت عبارت است علم و هنر پیشگیری از بیماری‌‌ها، طولانی کردن عمر، بالا بردن سطح سلامت و توانایی بشر از راه کوشش‌‌های دسته‌‌جمعی افراد به منظور سالم‌‌سازی محیط، کنترل بیماری‌‌های واگیردار، آموزش همگانی، راه‌‌های دست‌‌یابی به سلامت و نیز خدمات پزشکی و مراقبتی برای تشخیص زودرس و درمان به موقع بیماری‌‌ها و فراگیرسازی یک نظام اجتماعی که در آن، انسان از امکانات لازم برای حفظ سلامت خود برخوردار باشد (1).امروزه موضوع سلامت از اولویت های اصلی زندگی هر فرد است، در هر نظام سلامت مردم به طور طبیعی انتظار دارند خدمات مورد نیاز را با کیفیت و در زمان مناسب دریافت نمایند (3-2). با توجه به اینکه سلامت از حقوق اولیه افراد جامعه می باشد، دولت‏ها موظف به تامین آن به طور برابر با رعایت عدالت می‏باشند(4). افزایش انتظارات و نیازهای جامعه در ارتباط با بخش بهداشت و سلامت و تغییر دیدگاه آنها نسبت به میزان کیفیت و خدمات ارایه شده مسئولان جامعه را ملزم به طراحی نظام سلامت همسو با نیاز های مردم خواهد کرد (5).

جهت گیری های جدید ملی و بین المللی نیز شرایط را به گونه ای تغییر می دهد که دیگر نمی توان با رویکرد های غالب و بعضا موفق گذشته پاسخ گوی الزامات حاکم و  شرایط جدید بود (6).اصلاح و تحول نظام سلامت در همه کشور های جهان اجتناب ناپذیر است. حتی در کشور هایی با نظام بهداشت و درمان پاسخگو اصلاح یک ماموریت به منظور اطمینان از تامین مالی کارآمد و سازماندهی خوب و مناسب نظام بهداشت و درمان است نظام سلامت کشور به دلیل وجود کاستی های عمده که در ساختار و عملکرد آن مشهود است همواره ضرورت  تغییرات اساسی را به خود دیده است (7).

در کشور ایران از ابتدای انقلاب اسلامی نظام شبکه های بهداشتی و ساختار شبکه و بهورزان روی کار آمد و در سال 1374 طرح بیمه همگانی سلامت تصویب شد و تا سال 1384 بیمه روستایی و پزشک خانواده روستایی ادامه یافت، اما با توجه به چالش های فعلی سلامت مانند گذر اپیدمیولوژیک بیماری ها به سبب افزایش میانه سنی جمعیت، تغییر الگوی مصرف، شیوع رفتار های خطر زا، رشد سریع شهر نشینی باعث شده است روند بیماری ها از بیماری های عفونی به بیماری های مزمن غیر واگیر و نیز علل بالینی به علل روانی و اجتماعی  نقش پیشگیری و سلامت بیش از پیش مورد توجه قرار گرفته است که ارمغان این بیماری ها افزایش بار بیماری ها و ناتوانی ها و مرگ پیش از موعد برای میلیونها نفر انسان است که نیاز به مداخلات جدید تر می باشد (8).

اصلاح نظام سلامت ایران در قالب برنامه طرح تحول نظام سلامت یکی از بزرگترین برنامه ای اصلاحیات نظام سلامت از تاریخ ۱۵ اردیبهشت ماه ۱۳۹۳ اجرا گردیده است. از اولویت های مهم این طرح ارتقای سلامت مردم و شاخص های سلامت جامعه افزایش رضایت  مردم و شاخص های سلامت جامعه یکی از مهمترین اهداف طرح تحول نظام سلامت، برقراری عدالت در تامین مالی نظام سلامت و کاهش بار هزینه های پرداختی مستقیم توسط بیمار است (9). گام اول با هدف بیمه کردن جمعیت فاقد پوشش بیمه سلامت، استقرار بسته ویژه بیماران بستری در بیمارستان های وزارت بهداشت اجرایی شد (10).گام دوم در حوزه درمان شامل 7 بسته اجرایی شامل (کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی، میزان ماندگاری پزشک در مناطق محروم، حضور دایمی پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان های دولتی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان های دولتی، برنامه ترویج زایمان طبیعی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج و نیازمند بود (11). و گام سوم  طرح  از ابتدای سال 1394 در حوزه بهداشت در 12 پله تا سال 1401 و در ابتدا در حاشیه شهر های و سپس مراکز شهرهای 20 تا 50 هزار نفر جمعیت به صورت Primary Health Care (PHC) مدرن جهت همه ی گروه های سنی انجام شد(12).

از سوی دیگر یکی از بزرگترین اصلاحات نظام سلامت، سطح بندی خدمات است که پزشک خانواده در اولین سطح، خدمات پیشگیری و درمانی را به جمعیت ارائه نموده و در صورت نیاز جمعیت به خدمات تخصصی تر، از طریق سیستم ارجاع، آن ها را به سطوح بالاتر هدایت و سرنوشت آن ها را تا حصول نتیجه پیگیری می نماید(13). پزشک خانواده یک پزشک جامعه نگر است که وظیفه مراقبت از بیماران غیرمنتخب با مشکلات غیر متمایز را بر عهده دارد(14).موفقیت برنامه مراقبت های اولیه بهداشتی(PHC) در قالب نظام شبکه های بهداشتی درمانی کشور و در حال حاضر با رویکرد نظام جامع و همگانی سلامت، موجب به کارگیری چهار اصل بنیانی نظام شبکه بهداشت و درمان کشور یعنی برقراری عدالت اجتماعی، همکاری بین بخشی، مشارکت مردمی و استفاده از تکنولوژی مناسب، درتمامی مراحل اجرای برنامه پزشک خانواده روستایی شد(15). پزشک خانواده فردی است که دارای حداقل مدرک دکترای حرفه ای پزشکی و مجوز معتبر کار پزشکی است و عهده دار خدمات پزشکی سطح اول در مناطق روستائی و شهرهای زیر بیست هزار نفر می باشد واز طریق عقد قرارداد خدمت تمام وقت با سیستم بهداشتی درمانی در مراکز خدمات جامع سلامت مجری برنامه پزشک خانواده با شرح وظایف مشخص براساس بسته خدمات سلامت به ارائه خدمت می پردازد(16).

مسئولیت مرکز خدمات جامع سلامت مجری برنامه و مدیریت تیم سلامت به عهده پزشک خانواده بوده و واگذاری آن به غیر از پزشک ممنوع می باشد(17). طرح پزشک خانواده در روستاها با هدف دسترسی آسان روستائیان به پزشک، بهره مندی عادلانه روستائیان از امکانات عمومی و کمک به ساماندهی خدمات سرپایی بیماران روستا طراحی شده است. با این حال در میان روستائیان باید روحیه اطمینان کامل به پزشکان خانواده به وجود آید، تا اصراری بر اعزام پزشک متخصص نداشته باشند و بدانند در صورت نیاز پزشکان خانواده آنها را به متخصصان ارجاع خواهند داد (15). در مناطق روستایی، وظایف پزشک در تیم سلامت شامل: شناسایی محیط جغرافیایی محل خدمت، شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکیک سن و جنس، دهگرشی و ویزیت بیماران در منازل، مدیریت سلامت در جمعیت تحت پوشش، اجرای برنامه های آموزش و ارتقای سلامت، اجرای برنامه ملی خودمراقبتی، هماهنگی‏های درون بخشی و برون بخشی و... تعریف شده است (18).پزشک خانواده روستایی باید جهت عملکرد در زمینه های سازماندهی، کنترل و ارزشیابی، رهبری تیم سلامت، تصمیم گیری مناسب و منطقی بر اساس پروتکل ها و دستورالعمل های وزارتی، مهارت های ارتباطی لازم، غربالگری مراجعین، تشخیص و درمان بیماران، توان تجزیه و تحلیل ابعاد روانی، اجتماعی و اقتصادی موثر بر سلامت توانمندی های لازم را داشته باشد (19). باتوجه به نقش طرح پزشک خانواده در سلامتی جامعه، ارزیابی عملکرد پزشک خانواده روستایی دارای اهمیت است. بدون ارزیابی و کسب آگاهی از میزان پیشرفت و بدون شناسایی چالش های پیش رو و کسب بازخورد و اطلاع از میزان اجرای سیاست های تدوین شده و شناسایی مواردی که به بهبود جدی نیاز دارند، بهبود مستمر عملکرد میسر نخواهد شد (20). با توجه به این که طرح تحول نظام سلامت در بخش بهداشت بیشتر بر مراکز بهداشتی و پایگاهها و خانه های بهداشت متمرکز است. مطالعات زیادی در زمینه بخصوص در مراکز روستایی انجام نشده است، لذا پژوهشی در زمینه ارزیابی عملکرد پزشک در مراکز روستایی در طرح تحول در حوزه بهداشت مورد نیاز می باشد. انجام چنین مطالعاتی که می توان آن را نوعی ارزیابی از طرح تحول نظام سلامت به شمار آورد اطلاعات قابل اندازه گیری در خصوص اثرات اجرای طرح تهیه و در اختیار برنامه ریزان و مسئولان حوزه بهداشت قرار می دهد و با ارایه تصویری از وضعیت موجود بدون آن که منابع افزون تری را اقتضا یا پیشنهاد کند به اثر بخش و بازدهی مناسب و بهره وری مورد نیاز عنایت دارد. با در نظر داشتن نیاز به انجام چنین پژوهش هایی که در نهایت به تولید دانش کمک می کند، لذا پژوهش حاضر با هدف بررسی شاخص های عملکرد پزشکان خانواده مراکز روستایی پس از طرح تحول سلامت در سالهای 1394 تا 1401 و تبیین تجارب پزشکان و مدیران در این زمینه در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام خواهد گردید. یافته های این پژوهش می تواند ضمن شناسایی نقاط قوت و چالش های موجود، میزان دستیابی به اهداف و نتایج را نیز مشخص کند و همچنین مسؤولان و سیاستگزاران را در اجرای موفق طرح تحول نظام سلامت و دستیابی به هدف غایی نظام بهداشت و درمان، که رسیدن به بالاترین سطح سلامتی است، رهنمون سازد.

مرور متون:

مطالعات داخلی

شهابیان و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان ' ارزیابی عملکرد پزشکان مراکز خدمات جامع سلامت شهری و تبیین نقش آن ها در راستای اجرای طرح تحول سلامت بین سال های 1396 تا 1399 در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (مطالعه ترکیبی روش جمع آوری داده ها، استفاده از داده های ثبت شده در سامانه سیب بود. ابزار جمع آوری داده‏ها فرم محقق ساخته بود که در یک فرم اطلاعات دموگرافیک و در فرم دیگر خدمات ارائه شده توسط پزشکان ثبت شد.  به این نتیجه رسیدند که میانگین سابقه کار قبلی پزشکان شاغل زیر 3 سال بود. بیش از 70 درصد پزشکان جمعیتی بیش از استاندارد تعیین شده را تحت پوشش داشتند. مقایسه 6 ماهه نخست سال 1399 ( شیوع کرونا در کشور) با دوره‏های قبل کاهش محسوسی در تعداد مراجعین و خدمات ارائه شده، مشاهده می‌شود.داده های بخش کیفی مطالعه پس از تحلیل در 6 طبقه اصلی، 11 طبقه فرعی و  39 کد دسته بندی گردید.عوامل موثر برنقش‏ پزشکان شامل ارائه خدمات، سامانه یکپارچه بهداشت، منابع، فرهنگ جامعه، پایش و نظارت و پیشنهادات بودند (21).

1. حیدریان نایینی و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان “ساختاراجرایی طرح پزشک خانواده با هدف دستیابی به ابعاد کیفیت خدمات در حوزه مراقبت های اولیه سلامت: مرور سیستماتیک” این مقاله یک مطالعه‌ی مروری نظام‌مند می‌باشد. فهرست کاملی از مولفه‌های اجرایی مورداستفاده در کشورها، از ۱۵ پایگاه داده‌ای الکترونیکی از جمله Pubmed ،ISI ،Springer ،Science Direct با کلیدواژه‌های(پزشک خانواده، کیفیت خدمات) جستجو گردید و ارزیابی کیفی مقالات با استفاده از چک لیست CASP انجام شد. یافته‌ها: طی بررسی ۶۵ مورد مقاله‌ی گزینش شده، مولفه‌های اجرایی مورد استفاده در کشورهای مختلف، استخراج و طبقه‌بندی گردید. ارتباطات آنها با ابعاد کیفیت بر اساس نتایج مطالعات انجام شد. نتایج نشان داد که جهت دستیابی به کیفیت خدمات در حوزه پزشکی خانواده می‌بایست هشت ساختار مهم اجرایی را مدنظر قرار داد. این ساختارها عبارتند از: ساختارهای سازمانی و مدیریتی که شامل: درگاه‌داری نظام سلامت، مکانیسم‌های حمایتی از درگاه‌داری و نظام ارجاع و همچنین بستر ارتباطی نظام‌مند، خدمات سلامت الکترونیک و فرایندهای ارایه خدمت می‌باشد؛ ساختار بیمه‌ای، ساختار نظارتی و کنترل اعم از مکانیسم‌های کنترل مالی، کنترل رقابتی و کنترل کمی؛ ساختار پرداخت؛ ساختار توسعه کمی و کیفی ارایه‌دهندگان خدمات؛ ساختار کیفیت که شامل: تعریف و ارزیابی کیفیت و مکانیسم‌های پاسخ‌گویی و همچنین مکانیسم‌های تشویقی در قبال کیفیت خدمات؛ ساختار حمایتی از جمله حمایت‌های بیمه‌ای، حمایت طبقه‌بندی شده از گروه‌های خاص؛ و نهایتاً ساختار فرهنگی در دو حوزه‌ی فرهنگ‌سازی نظام ارجاع و تقویت جایگاه پزشکان خانواده (22).

2.پورفرید و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان ' بررسی نگرش پرستاران، ماماها و پزشکان نسبت به طرح تحول سلامت در دانشگاه علوم پزشکی جهرم در سال 1399' این مطالعه توصیفی مقطعی در بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی جهرم در سال 1399 انجام شد. به روش نمونه‌گیری در دسترس، 325 پرستار، ماما و پزشک در این مطالعه شرکت کردند. نمونه گیری در تمامی شیفت های کاری و در تمامی بخش ها انجام شد. برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه محقق ساز استفاده شد. نمره گذاری توسط مقیاس لیکرت از (کاملاً موافق = 4 تا کاملاً مخالف = 1) انجام شد. در مطالعه 90% با اجرای HRP موافق بودند. تفاوت معنی داری بین زن و مرد وجود نداشت (063/0 = P). بین مدرک تحصیلی (006/0 = P)، نگرش متاهل و مجرد (003/0 = P)، پرستاران، ماماها و پزشکان (001/0 = P) تفاوت معنی‌داری وجود داشت (23).

3. احمدی فرد و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان”مروری بر مطالعات اجرای طرح پزشک خانواده در نظام سلامت ایران در سال‌‌های 1380-1399 (مقاله مروری)” روش مطالعه حاضر به صورت مروری کتابخانه ای بر روی 40 مطالعه از سال 1380لغایت 1399 انجام شد. جمعیت مورد پژوهش تمامی مقاله‌های مرتبط با مولفه‌های ارتباطی در طرح پزشک خانواده می‌باشد. در راستای انجام پژوهش اطلاعات به روش مطالعه متون از کتابخانه، وب سایت‌‌های سازمان‌‌های مرتبط منتخب و در راستای جستجوی نظام‌مند براساس کلید واژه‌هایی مبتنی بر 1- طرح پزشک خانواده 2- ارتباطات در طرح پزشک خانواده 3- نظام ارجاع4- چالش‌ها و موانع طرح پزشک خانواده 5- مراقبت‌‌های بهداشت و درمان 6- استراتژی‌‌های طرح پزشک خانواده روستایی 7-ارتباط موثر در نظام ارجاع‌، جمع آوری و در جدول تطبیقی  حیطه ها مورد ارزیابی و مقایسه واقع شد.  یافته‌ها: در بررسی اسنادی صورت گرفته از 230 مقاله مرتبط با کلید واژه‌های مد نظر محقق‌، در 40 مقاله مشاهده شد که به موضوع مولفه‌های ارتباطی به عنوان شاخص مهم در رفع مشکلات نظام ارجاع درطرح پزشک خانواده در مباحث و نتیجه‌گیری پرداخته شده بود. 4 مولفه‌،رضایت سنجی، عدم آگاهی (آموزش، اطلاع رسانی‌، مشارکت) توانمندسازی نیروی انسانی‌، ارتقا شاخص‌‌های بهداشتی‌، مولفه‌های ارتباطی بودند که شناسایی شدند که در متن مقالات و نتیجه‌گیری به آن پرداخته شده بود(24).

4.روحانی و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان ' تأثیر طرح پزشک خانواده و طرح تحول سلامت بر میزان بستری در ایران: یک سری زمانی'به صورت  یک طراحی سری زمانی قطع شده (ITS) انجام شد. داده های بیماران  بستری ماهانه استان مازندران در یک دوره 7 ساله بود. به این نتیجه رسیدند که پس از اجرای طرح پزشک خانواده روند کاهشی 056/0- برای هر ماه مشاهده شد که معنی دار نبود. تغییر سطح معنی داری در ابتدای طرح تحول سلامت مشاهده شد و میانگین میزان بستری در بیمارستان 04/1 افزایش یافت (001/0 > P). همچنین روند بستری شدن در هر ماه در دوره پس از طرح تحول سلامت به طور معنی داری نزدیک به 09/0 افزایش یافت (001/0 > P). پزشک خانواده روند کاهشی را برای بستری شدن در مناطق شهری استان مازندران ایجاد کرد (25).

5. علی‌نژاد و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان”بررسی میزان رضایتمندی مناطق روستایی شهرستان رفسنجان از اجرای طرح پزشک خانواده : گزارش کوتاه”این مطالعه یک مطالعه توصیفی-تحلیلی است که از مهر تا آذر 1397 در مناطق روستایی شهرستان رفسنجان اجرا شد. جامعه مورد مطالعه شامل 10 روستای شهرستان رفسنجان می‌باشد که 480 نفر به‌عنوان نمونه انتخاب شدند، روش نمونه‌گیری به‌صورت تصادفی خوشه‌ای انجام گرفت یافته‌ها: میانگین رضایتمندی روستاییان از برنامه پزشک خانواده در سطح نسبتا خوبی بود و بیشترین رضایتمندی مربوط به تحصیلات دیپلم و درآمد زیر یک میلیون تومان و کمترین رضایتمندی مربوط به سن 30-21 سال و درآمد بالای سه میلیون تومان بود (26).

6.سخا و همکاران (1400) در مطالعه خود با عنوان ' بررسی رفتار پزشکان در قبال پرداخت غیررسمی در طرح تحول سلامت در ایران: یک مطالعه کیفی' این مطالعه به  صورت مصاحبه‌های عمیق نیمه ‌ساختارمندی را با ۱۵ پزشک و سیاست‌گذار به‌طور هدفمند انتخاب کردیم تا تغییرات (مثبت، منفی و خیر) در رفتار پزشکان با و بدون اجرای HTP را بررسی کنیم. مصاحبه ها به صورت فردی و چهره به چهره انجام شد.  پس از استخراج کد ها این مطالعه سه الگوی تغییر رفتاری پزشکان را به دلیل اجرای HTP بررسی کرد: 1-تغییر رفتاری مثبت. 2- تغییرات رفتاری منفی . و 3-عدم تغییر رفتاربود(27).

7. وفائی نجار و همکاران (1399) در مطالعه خود با عنوان”تحلیل شکاف کیفیت خدمات پزشک خانواده در مناطق روستایی استان خراسان رضوی، قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت” این مطالعه توصیفی تحلیلی بر روی افراد مراجعه کننده به مراکز خدمات جامع سلامت روستایی استان خراسان رضوی، قبل و بعد از طرح تحول سلامت انجام شد. در سال 92 تعداد 435 و در سال 1395 تعداد 354 پرسشنامه استاندارد سرکوال که روایی و پایایی آن تأیید شده، به روش تصادفی خوشهای تکمیل شد. دادههای جمع آوری شده با استفاده از آمار توصیفی و من ویتنی در نرم افزار SPSS 19 در سطح معنی داری 05 / 0 تحلیل شد.یافته ها: بین میانگین انتظارات در قبل از طرح ( 56 / 0 ± 45 / 4 ) و بعد از آن( 53 / 0 ± 36 / 4 ) اختلاف زیادی وجود نداشت ( 047 / 0 > P ) اما میانگین ادراکات بعد از طرح ( 67 / 0 ± 01 / 4 ) نسبت به قبل از طرح (82 / 0 ± 52 / 3) افزایش پیدا کرده بود ( 001 / 0 > P ). بین شکاف انتظارات و ادراکات در تمامی ابعاد کیفیت خدمات، قبل ( 90 / 0 ± 93 / 0 ) و بعد از طرح تحول ( 79 / 0 ± 35 / 0 -) تفاوت معنی دار آماری وجود داشت ( 001 / 0 > P .) (28).

8.مطالعه خدمتی و همکاران در سال 1398 در خصوص' ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری و روستایی در ایران' نشان دادکه با توجه به تجربه جهانی و همچنین دیدگاه کارشناسان، برنامه پزشک خانواده به عنوان یک راه حل اولیه برای مشکلات مختلف سیستم بهداشت و درمان ایران مورد توجه است. همچنین بررسی‏ها مشخص نمود، مطالعات کمی برای ارزیابی عملکرد واقعی این برنامه انجام شده است. یافته های مطالعه نشان داد: اول، برنامه پزشک خانواده روستایی، دسترسی به خدمات مراقبت های بهداشتی را بهبود بخشیده است، اما بهبود در یافتن بیمار و کیفیت مراقبت ها مورد سوال است. دوم، نگرانی های قابل توجهی در سیستم ارجاع بین سطوح یک و دو هم در برنامه های شهری و هم روستایی وجود دارد. سوم، هیچ برنامه ریزی کارآمدی برای اجرای مؤثر پزشک خانواده به عنوان دروازه بان سیستم مراقبت بهداشتی وجود نداشت. این مسائل هدف کاراییFPP [1](Family physician program) را از بین برده و نیاز به بررسی جدی دارد(29).

شیانی و همکاران (1398) در مطالعه خود با عنوان”جایگاه و موانع اجرایی طرح پزشک خانواده در نظام سلامت ایران” پژوهش حاضر در قلمرو پژوهش کیفی است که در آن نمونه‌گیری مبتنی بر هدف است و برای جمع‌آوری داده‌ها از تحلیل اسنادی و مصاحبه استفاده شده است. تحلیل داده‌های حاصل از مصاحبه نیز از طریق تحلیل مضمون بر اساس کدگذاری صورت گرفت. یافته‌ها: هم‌زمان با دستیابی به پیشینه تاریخی، مبانی قانونی و روند اجرایی برنامه پزشک خانواده، موانع اجرایی برنامه از نظر بستر و زمینه‌های آن تحت عنوان 4 مقوله اصلی شناسایی شد: «قائم به فرد بودن برنامه‌ها و تأثیر تغییرات مدیریت و دولت بر برنامه ملی»، «چالش ناشی از نحوه حمایت دولت دهم از پزشک خانواده»، «چالشهای فرهنگی»، «قانون‌گریزی، عدم اراده و تعهد سیاسی مسئولین ارشد کشوری».(30).

محمدیان و همکاران (1397) در مطالعه خود با عنوان”بررسی چالش های طرح پزشک خانواده از دیدگاه مدیران و پزشکان در استان خراسان شمالی” این مطالعه یک مطالعه توصیفی- تحلیلی است. در این مطالعه جهت جمع آوری داده ها از پرسشنامه ای استفاده  گردید که به منظور تعیین چالش های طرح پزشک خانواده از دیدگاه مدیران و پزشکان شاغل در  ۹ حوزه برنامه­ریزی جامع، نظام بیمه درمان، جبران خدمات، ارزیابی عملکرد، امکانات و تسهیلات رفاهی، جذب و حفظ نیروی انسانی، نظام اطلاعات، فرهنگ و تامین مالی تنظیم شده است.پرسشنامه­­ها برای کلیه 65 مدیر طرح پزشک خانواده و 86 پزشک خانواده خراسان شمالی به کار گرفته شد. یافته‌های این مطالعه کمی با استفاده از آمار توصیفی و آزمونهای کای دو و من-ویتنی تحلیل شد.یافته­ ها:در مجموع بزرگترین چالش‌ در حوزه برنامه­ ریزی جامع (79/72±3/0) بود. همچنین بیشترین تفاوت دیدگاه در بین مدیران و پزشکان در حوزه جبران خدمات (97/11±0/0) بود.شایان ذکر است بزرگترین چالش از دیدگاه پزشکان در حوزه جبران خدمات (1/79±4/0)، بزرگترین چالش از دیدگاه مدیران در حوزه تامین مالی (73/77±3/0) تعیین گردید(31).

مطالعه عابدی و همکاران (1397)، نشان داد که طرح پزشک خانواده شهری از چه نقاط قوت و ضعفی برخوردار بوده و با چه فرصت ها و تهدیدهایی رو به رو است؛ نقاط قوت طرح، شامل فراهمی خدمات سلامت، دسترسی آسان به خدمات سلامت، سطح‏بندی خدمات وکاهش هزینه‏های غیرضروری؛ نقاط ضعف شامل مدیریت و برنامه‏ریزی، منابع انسانی، منابع فیزیکی، فرایند ارائه خدمات، نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت، مکانیسم پرداخت، سازمان‏های خریدار خدمت، هماهنگی درون‏بخشی، نظام کنترل و ارزشیابی شناسایی شدند. فرصت ها شامل حمایت های مسئولین، پشتوانه قانونی، نیروی انسانی آموزش‏دیده و دردسترس، ظرفیت بخش خصوصی در کنار بخش دولتی و تهدیدها شامل همگام نبودن بخش خصوصی و دولتی، بازار سلامت و نیازهای جامعه بودند. لذا بر ضرورت ارائه راهکارها و مداخلات موثر جهت رفع نقاط ضعف و تهدیدهای پیش روی برنامه با بهره گیری هرچه بیش تر از نقاط قوت و فرصت های موجود، قبل از توسعه برنامه به سراسر کشور به عنوان یکی از اهداف نظام سلامت، تاکید شد(32).

قنبری جهرمی  و همکاران (1393) در مطالعه خود با عنوان'بررسی شاخص‌های زیج حیاتی مراکز بهداشتی درمانی روستایی شیراز قبل و بعد از اجرای برنامه پزشک خانواده طی سال‌های 91-1380: یک گزارش کوتاه' این مطالعه به صورت مقطعی در سال 1393 انجام شد. داده‌ها با استفاده از فرم جمع‌آوری پژوهشگر ساخته و به صورت سرشماری از سال1380 تا سال 1391 از مراکز بهداشتی والفجر و انقلاب جمع‌آوری شدند. از آمار توصیفی و برای تحلیل داده‌ها از نرم افزار Excel و آزمون ویلکاکسون استفاده شد. بیشترین میانگین شاخص‌های زیج حیاتی بعد از اجرای طرح پزشک خانواده مربوط به شاخص باروری عمومی (98/5) و کمترین مربوط به باروری کلی قبل از اجرای طرح پزشک خانواده بود (17/0). بین چهار شاخص قبل و بعد از اجرای طرح رابطه معناداری وجود داشت (05/0p<). شاخص‌های مرگ نوزاد زیر1 ماه، مرگ کودکان زیر1 سال، درصد کودکان زیر1 سال و درصد مرده‌زایی از سال 1380 تا سال 1391 روندی رو به کاهش داشتند. نتیجه‌گیری: شاخص‌های بهداشتی درصد مرگ نوزاد زیر 1 ماه، درصد مرده‌زایی، درصد کودکان زیر 1 سال و درصد موالید خام بعد از طرح پزشک خانواده ارتقا یافتند. لذا با اجرای صحیح، نظارت مداوم و افزایش آگاهی مردم از این طرح می‌توان در جهت ارتقا شاخص‌های زیج حیاتی اقدام مؤثر انجام داد(33).

مطالعات خارج از کشور:

1.آلابود و همکاران (2022) در مطالعه خود با عنوان ' ارزیابی رویکردهای پزشکان روستایی برای مدیریت بیماران مبتلا به دیابت'هدف این نظرسنجی بررسی رویکردهای اتخاذ شده توسط پزشکان عراقی برای مدیریت  دیابت در مناطق روستایی است. طراحی و روش‌ها این یک مطالعه مبتنی بر نظرسنجی آنلاین مقطعی بود که از طریق فرم‌های Google از 20 مارس تا 27 مارس 2021 انجام شد. شرکت‌کنندگان پزشکان متخصص از مناطق روستایی عراق بودند که مستقیماً در مدیریت افراد مبتلا به دیابت نقش داشتند. فرم گوگل از طریق لینک دعوت از طریق ایمیل و گروه های واتس اپ منحصرا برای پزشکان متخصص از عراق در اختیار پزشکان متخصص مورد نظر قرار گرفت. نظرسنجی کاملاً ناشناس بود و محرمانه بودن شرکت کنندگان در طول مطالعه حفظ شد. در مجموع 140 پاسخ در این مطالعه جمع آوری شد(34).

2.اورانتیا و همکاران (2022) در مطالعه خود با عنوان 'اهمیت تیم‌های پزشکان روستایی: آزمایش چارچوب اثربخشی تیم' شرکت کنندگان در این مطالعه پزشکان روستایی و ناظران خارجی، دومی شامل مدیران ارشد بیمارستان، مدیران اجرایی تیم سلامت خانواده و مدیران کلینیک.معیارهای پیامدهای اصلی: نمرات مقیاس کل با استفاده از جایگزینی میانگین ایجاد شد. α کرونباخ برای ارزیابی سازگاری درونی معیارهای سطح اعضای تیم استفاده شد. معیارهای سطح تیم با میانگین‌گیری پاسخ‌ها در بین اعضای تیم ایجاد شد و ضرایب همبستگی درون‌طبقه‌ای برای هر مقیاس از هر تیم 2 یا چند نفره محاسبه شد تا معیاری از ثبات رتبه‌بندی به دست آید. به طور کلی، 70 پزشک روستایی از 26 جامعه توافق گروه پزشکان روستایی و شمالی با 2 پزشک یا بیشتر و 25 ناظر خارجی از 19 مورد از 26 جامعه توافق گروه پزشکان روستایی و شمالی در مطالعه شرکت کردند. یافته‌ها نشان داد که جو تیمی (متشکل از اقدامات تصمیم‌گیری، ارتباطات و حل تعارض) به طور مثبت کارآمدی تیم را پیش‌بینی می‌کند، که به نوبه خود عملکرد تیم را به طور مثبت پیش‌بینی می‌کند(35).

3.دوت چمن و همکاران (2021) در مطالعه خود با عنوان ' تاثیر پزشک خانواده در مراقبت های زایمانی روستایی'به صورت یک نظرسنجی را در 216 بیمارستان روستایی در 10 ایالت ایالات متحده انجام شد که در مورد تعداد نوزادان متولد شده از سال 2013 تا 2017، انواع پزشکان زایمان، و خدمات زایمان ارائه شده جویا شدبه این نتیجه رسیدند که جامعه آماری نهایی شامل 185 بیمارستان روستایی بود. FP ها در 67 درصد از این بیمارستان ها نوزاد را به دنیا آوردند و تنها پزشکانی بودند که در 27 درصد از این بیمارستان ها نوزاد را به دنیا آوردند. FP ها VBAC را در 18٪ و خدمات زایمان سزارین را در 46٪ از بیمارستان های روستایی ارائه کردند، اما با تفاوت های جغرافیایی گسترده. بسیاری از بیماران برای دسترسی به مراقبت باید به طور متوسط 86 مایل رفت و برگشت رانندگی کنند، اگر آن FP ها تحویل را متوقف کنند(36).

4.مورفی و همکاران (2021) در مطالعه خود با عنوان ' مقایسه عملکرد آزمایشات طب فیزیکی و توانبخشی: پزشکان روستایی و شهری'شرکت‌کنندگان در این مطالعه پزشکانی که بین سال‌های 2010 و 2019 در یک گواهی اولیه یا نگهداری از معاینه گواهی با ABPM&R شرکت کردند.روش‌ها: مقایسه میزان قبولی پزشک، میانگین نمرات مقیاس‌بندی شده (مجموع)، و نرخ قبولی برنامه در آزمون‌های گواهی ABPM&R تکمیل شد. ارجاع متقابل به پایگاه داده ملی و کدهای پستی سایت تمرین ABPM&R پیوند اجتماعی و جغرافیایی را فراهم کرد.به این  نتیجه رسیدند که تفاوت معنی‌داری را در عملکرد پزشکان روستایی و شهری در معاینات گواهی ABPM&R پیدا نکرد(37).

5.جین سین و همکاران (2021) در مطالعه خود با عنوان 'دیدگاه پزشکان خانواده در مورد مراقبت های بهداشتی رفتاری روستایی: ایده های اطلاع رسانی برای افزایش دسترسی به خدمات با کیفیت بالا' سیزده پزشک خانواده در مناطق روستایی در مصاحبه های عمیق نیمه ساختاریافته شرکت کردند. مصاحبه ها پس از یک طرح پدیدارشناسانه رونویسی، کدگذاری و تجزیه و تحلیل شدند. پزشکان کمبود خدمات بهداشتی رفتاری با کیفیت و چالش‌هایی را برای ادغام و همکاری با خدماتی که وجود دارند توصیف کردند. شرکت‌کنندگان همچنین نقش متغیر ننگ، استراتژی‌های ارائه خدمات را که در حال حاضر کار می‌کنند، و نقش منحصربه‌فردی که مراقبت اولیه در مراقبت‌های بهداشتی رفتاری روستایی ایفا می‌کند، توصیف کردند. چندین ایده برای افزایش دسترسی و کارایی خدمات مورد بحث قرار گرفته است. این ایده ها برای تحقیقات و مداخلات آینده آموزنده هستند(38).

6. سترنین و همکاران (2021) در مطالعه خود با عنوان ' تجربیات پزشکان کار در طب اورژانس در یک منطقه روستایی در شمال سوئد: یک مطالعه کیفی' : یک مطالعه کیفی بر اساس مصاحبه نیمه ساختاریافته با شش پزشک انجام شد.  مصاحبه ها با استفاده از روش تراکم متنی سیستماتیک رونویسی و تحلیل انجام  شدند. : پزشکان روستایی رونق را در محیط روستایی توصیف کردند. چهار موضوع اصلی برای رفاه و رضایت شغلی آنها شناسایی شد. آنها روابط نزدیک خود را با نزدیکترین مرکز ارجاع توصیف کردند، جایی که احساس کردند با پرسنل مرکز ارتباط دارند. شرکت کنندگان این را به عنوان یک عامل مهم برای کمک به کار روزمره خود در پزشکی اورژانس توصیف کردند. پزشکان روستایی بر توسعه آموزشی و حرفه ای به صورت فردی، در جلسات آموزشی تیمی و از طریق برنامه اقامت روستایی ایجاد شده محلی برای پزشکان عمومی روستایی تاکید کردند(39).

7.میتسویاما[2] و همکاران در مطالعه ای در سال 2018 با عنوان 'توانمندی های مورد نیاز برای پزشکان خانواده در مناطق شهری در مقایسه با مناطق روستای'،. روش کار به صورت مطالعه کیفی با مصاحبه های فردی و تحلیل داده های کیفی انجام شد. شرکت کنندگان به روش نمونه‌گیری هدفمند انتخاب شدند و 10 نفر با تجربه 7  سال کار پزشکی پس از فارغ التحصیلی و تجربه کاری بیشتر از 1 سال در مناطق شهری و روستایی به عنوان پزشک خانواده در ژاپن انتخاب شدند. نتیجه گیری شد که صلاحیت های پزشکان شهری را توصیف می کرد؛ به طور خلاصه، صلاحیت لازم برای پزشکان عمومی در مناطق شهری این است که فرهنگ (بافت) شهری را درک کنند و مراقبت مناسب برای مناطق شهری صورت دهند. این مطالعه پیشنهادات مشخصی را برای آموزش مراقبت های اولیه و اقدامات ضروری در مناطق شهری در عصر جدید که جمعیت شهری و علاقمندی به بهداشت شهری رو به افزایش است، ارائه می دهد (40).

1.درصد ویزیت انجام شده (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1400 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

2. درصد بیماران فشارخونی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1400 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

3. درصد بیماران دیابتی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1400  در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

4.درصد بیماران مراقبت مستقیم (فشارخونی و دیابتی) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1400 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان  چه میزان است؟

5.درصد کودکان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

6.درصد نوجوانان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

7. درصد جوانان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

8.. درصد میانسالان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهر های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

9. درصد سالمندان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

10.درصد مادران باردار مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

11. شاخص مراقبت های مراقبت های ارجاعی در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

12. درصد مجموع بیماران (ویزیت شده، مراقبت مستقیم و ارجاعی) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان چه میزان است؟

13.بین فراوانی خدمات ارائه شده توسط پزشکان (ویزیت، مراقبت مستقیم و ارجاعی) و متغیرهای دموگرافیک پزشکان رابطه وجود دارد.

14.بین خدمات ارائه شده توسط پزشکان (ویزیت، مراقبت مستقیم و ارجاعی) و جمعیت تحت پوشش پزشکان رابطه وجود دارد.

تعیین شاخص های عملکرد پزشکان مراکز روستایی پس بعد از طرح تحول سلامت در سالهای 1394 تا 1401 و استخراج تجارب پزشکان و مدیران در این زمینه در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

1. تعیین فراوانی ویزیت انجام شده (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

2.تعیین فراوانی بیماران فشارخونی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

3.تعیین فراوانی بیماران دیابتی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

4.تعیین فراوانی بیماران مراقبت مستقیم (فشارخونی و دیابتی) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 درپزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

5.تعیین فراوانی کودکان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

6.تعیین فراوانی نوجوانان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

7.تعیین فراوانی جوانان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

8.تعیین فراوانی میانسالان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

9.تعیین فراوانی سالمندان مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

10.تعیین فراوانی مادران باردار مراقبت ارجاعی (خدمت گرفته و مراجعین) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

11.تعیین فراوانی مجموع مراقبت های ارجاعی در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

12.تعیین فراوانی مجموع بیماران (ویزیت شده، مراقبت مستقیم و ارجاعی) در بازه های زمانی سال 1394 تا 1401 در پزشکان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی و شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

13.تعیین ارتباط بین فراوانی خدمات ارائه شده توسط پزشکان (ویزیت، مراقبت مستقیم و ارجاعی) و متغیرهای دموگرافیک پزشکان

14. تعیین ارتباط بین خدمات ارائه شده توسط پزشکان (ویزیت، مراقبت مستقیم و ارجاعی) و جمعیت تحت پوشش آنها

15. تبیین تجارب پزشکان خانواده و مدیران در زمینه نقش پزشک روستایی در دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

یافته های این پژوهش می تواند ضمن شناسایی نقاط قوت و چالش های موجود، میزان دستیابی به اهداف و نتایج را نیز مشخص کند و همچنین مسؤولان و سیاستگزاران را در اجرای موفق طرح تحول نظام سلامت و دستیابی به هدف غایی نظام بهداشت و درمان، که رسیدن به بالاترین سطح سلامتی است، رهنمون سازد.

تمامی واحد های  بهداشتی شهری و روستایی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

وزارت  بهداشت درمان و آموزش پزشکی و سایر دانشگاه های علوم پزشکی

شرکت‏ها و سازمان‏های خصوصی ارایه‏دهنده خدمت در مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستایی

 طرح تحول نظام سلامت:

تعریف نظری: طرح تحول نظام سلامت طرحی برای بهبود سیستم‌های سلامت ایران است که از ۱۵ اردیبهشت ۱۳۹۳ در دولت یازدهم جمهوری اسلامی ایران در بیمارستان‌های وزارت بهداشت آغاز به کار کرد. تحول در نظام سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات اجرا می‌شود (10).

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد.

شاخص عملکرد:

تعریف نظری: شاخص عملکرد (Performance indicator) یا شاخص کلیدی عملکرد، پارامتری قابل اندازه‌گیری برای عملکرد است، که به سازمان‌ها کمک می‌کند تا فرایند دستیابی به اهداف سازمانی را تعریف و اندازه‌گیری کنند. زمانی که یک سازمان، مأموریت خود را تحلیل کرده باشد، همه ذینفعان مشخص شده و اهداف سازمانی نیز تعریف شده باشند، ابزاری برای اندازه‌گیری میزان دسترسی به این اهداف لازم است، که شاخص‌های کلیدی عملکرد، این ابزار را فراهم می‌نمایند. شاخص عملکرد می‌تواند منعکس کننده فاکتورهای حیاتی موفقیت یک سازمان باشد، که این پارامترها از هر سازمانی به سازمان دیگر متغیر هستند(41).

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد.

جمعیت ثبت نام شده در سامانه سیب:

تعریف نظری: تعداد افرادی که اطلاعات آنها وارد سامانه سیب شده است.

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد.

تعداد موارد کشف وپیگیری  دیابت در مقایسه با حد انتظار:  تعریف نظری تعداد بیمار یابی هایی که توسط مراقب سلامت در منطقه تحت پوشش انجام شده است  ( با توجه به حد انتظار 5 درصد افراد بالای 30 سال بیمار شناسایی شود)

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد.

1. خدمات سلامت

فعالیت‌هایی است که منجر به ارتقاء سلامت، پیشگیری، تشخیص، درمان و مراقبت از ناخوشی و بیماری، جراحت و سایر اختلالات جسمی، روانی، اجتماعی و (معنوی) در انسان می‌شود. مجموعه فعالیت‌ها و فرایند‌هایی است که بستر لازم به منظور حصول سلامت همه جانبه را برای فرد و اجتماع فراهم می‌کند. خدمات سلامت به طور اعم در برگیرنده امور مربوط به تغذیه، بهداشت، پیشگیری، تشخیص، درمان، بازتوانی، بیمه خدمات سلامت، آموزش و تحقیقات و فناوری در حوزه‌های ذیربط و همچنین، کنترل کیفیت و ایمنی مواد و فرآورده‌های دارویی، بیولوژیک، خوردنی، آرایشی، بهداشتی و ملزومات و تجهیزات پزشکی و اثربخشی فرآورده‌های دارویی و بیولوژیک می‌باشند (42).

2. سطح بندی خدمات

تعریف نظری: چیدمان خاص واحدهای ارایه دهنده خدمت­ها و مراقبت­های سلامت برای آنکه دسترسی مردم به مجموعه­ی خدمات مورد نیاز تا جایی که ممکن است سهل و سریع، عادلانه، با کمترین هزینه و با بیشترین کیفیت باشد. سطح بندی قراردادی است و به مقتضای شرایط توسط برنامه ریزان انجام می­گیرد (43).

تعریف عملی: در این مطالعه سطح یک شامل پایگاه های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت و سطح 2 شامل کلینیک‏های تخصصی و بیمارستان‏های دانشگاهی می باشد .

3. تیم سلامت

گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتی و درمانی هستند که بسته خدمات پایه سلامت را در اختیار افراد قرار می­دهند. اعضای تیم سلامت شامل: مدیر مرکز، کاردان/کارشناس مراقب سلامت خانواده؛ کاردان/کارشناس سلامت محیط و کار؛ کارشناس تغذیه و رژیم غذایی؛ کارشناس سلامت روان؛ پرستاران/بهیاران؛ کاردان­های پذیرش؛ پزشکان و در صورت لزوم دندانپزشکان و کارکنان آزمایشگاه هستند. باتوجه به اتخاذ راهکار خودمراقبتی، جمعیت تحت پوشش و افراد و نمایندگان مردم و سازما­ن­ها از جمله داوطلبان سلامت و متخصص نیز جزو این گروه محسوب می­شوند (44).

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد .

4. رشته پزشکی عمومی/پزشکی خانواده

معمولاً نقطه اولین تماس با تشکیلات پزشک خانواده بوده که دسترسی باز و نامحدودی برای استفاده کننده فراهم می‏سازد و صرف نظر از سن جنسیت و یا هر ویژگی خاص دیگر با تمام مسائل پزشکی مربوط سرو کار دارد (45).

5. پزشک عمومی/پزشک خانواده

پزشکان عمومی/خانواده متخصصینی هستند که اصول این رشته را آموخته‏اند و در درجه اول مسئول فراهم کردن مراقبت‏های جامع و مستمر برای افراد خواهان مراقبت پزشکی فارغ از سن، جنس و نوع بیماری هستند. آنان افراد را در متن خانواده، جامعه و فرهنگ آنها در نظر می‏گیرند و همواره حق انتخاب و اختیار بیماران را محترم می شمارند، نسبت به مسئولیت حرفه‏ای خود در قبال جامعه واقفند، با تلفیق عوامل جسمانی، روانی، اجتماعی، فرهنگی و با استفاده از اطلاعات و اعتماد حاصل از تعامل با بیمار به درمان بیماری می‏پردازند. همچنین با ارتقاء سطح سلامت، پیشگیری از بیماری، مراقبت، درمان و تسکین درد، نقش حرفه ای خود را ایفا می‏کنند. این مهم یا مستقیماً و یا از طریق خدمات سایر بخشها بسته به نیازهای پزشکی و امکانات موجود در جامعه انجام می‏گیرد و پزشکان به افراد در دستیابی به این خدمات کمک می‏کنند. پزشکان باید مسئولیت حفظ و ارتقاء مهارتهای خود، تعادل شخصیتی و ارزش ها را به عنوان مبنای ارائه خدمات صحیح و مؤثر برای بیماران بپذیرند (46).

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد .

6. نظام ارجاع

فرآیندهایی که نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وی از سطوح خدمات این نظام را تعیین می‌کند. ارجاع درون سطح به عنوان ارجاع افقی و ارجاع در بین سطوح به عنوان ارجاع عمودی نامیده می‌شود.سازوکاری برای ارائه خدمات سلامت است که متقاضیان (آحاد مردم شناسایی‌شده/تحت پوشش) برای دریافت خدمات مزبور به پایگاه سلامت مراجعه کرده و تشکیل پرونده ‌می­دهند. مراجعه کننده در نقطه تماس اول، توسط تیم سلامت (کارشناس مراقب سلامت خانواده و در شرایط خاص، پزشک عمومی)، ویزیت شده و اقدامات لازم برای وی صورت می‌گیرد. در صورت نیاز به خدمات تخصصی­تر (در همان سطح یا سطح بالاتر)، وی به صورت هدایت‌شده با رعایت سلسله مراتب پس از تکمیل فرم ارجاع (مطابق با فرمت هر برنامه موجود در بسته خدمت) برای دریافت آن خدمات در همان سطح (مانند خدمات مشاوره تغذیه و سلامت روان) یا به سطوح بالاتر سرپایی و بستری (پزشک، متخصص، فوق تخصص، مراکز پاراکلینیکی خاص و بیمارستان) ارجاع داده می شود و مسوولیت پیگیری و تداوم خدمات سلامت او در هر صورت با تیم سلامت است (47).

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد .

7. سامانه سیب

سامانه یکپارچه بهداشت موسوم به سامانه سیب در سال 1395 توسط وزارت بهداشت با هدف افزایش بهره وری راه اندازی شد. بر اساس این طرح هرگونه ثبت، جمع آوری و گزارش دهی اطلاعات به صورت کاغذی در سطح کشور ممنوع و صرفا از طریق سامانه سیب انجام می شود(48).

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد .

8. پرونده الکترونیک سلامت

پرونده الکترونیکی سلامت به مجموعه اطلاعات مرتبط با سلامت شهروندان اطلاق می‏شود که به صورت مداوم در طول زندگی افراد به شکل الکترونیکی ذخیره شده و بدون محدودیت زمان یا مکان در دسترس افراد مجاز قرار خواهد گرفت. بدین منظور هر مرکز ارایه خدمات سلامت، باید مجهز به سیستم اطلاعاتی باشد که اطلاعات سلامت شهروندان را در کنار خدمات سلامت ارایه شده، به شکل الکترونیکی ذخیره کند(48). پرونده خانوار سلامت مبتنی برکدملی سرپرست خانوار است. این کد، برای هر ایرانی ایجاد می‏شود و همه اطلاعات مربوط به سلامت وی، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت می‏شود.

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد .

ارزیابی عملکرد:

تعریف نظری: ارزیابی عملکرد بصورت دوره ای با هدف کشف استعداد و ظرفیت بالقوه فرد و برنامه ریزی در جهت بهبود سازمان انجام می گیرد.

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد .

ویزیت:

تعریف نظری:  به معاینه حضوری بیمار و ارائه خدمات سلامت به وی توسط پزشک در محل کار پزشک و یا در منزل

تعریف عملی: تعداد مواردی که در سامانه سیب ثبت می شود

خدمت:

تعریف نظری: هر اقدام انجام شده توسط پزشک در راستای سلامت مراجعه کننده

تعریف عملی: تعداد مواردی که در سامانه سیب ثبت می شود

مراقبت:

تعریف نظری: مجموعه اقداماتی که در برگیرنده تامین، حفظ و ارتقای سلامت مراجعه کنننده باشد.

تعریف عملی:تعداد مواردی که بر حسب خدمات در سامانه سیب ثبت می شود.

مراقبت مستقیم:

تعریف نظری: مجموعه اقدامات صورت گرفته برای بیمار و توسط پزشک بدون ارجاع از سطوح دیگر

تعریف عملی: تعداد مواردی که بر حسب خدمات در سامانه سیب ثبت می شود.

بیمار فشارخون:

تعریف نظری: فردی که فشار خون سیستول یا ماکزیمم مساوی یا بیشتر از 140 میلی متر جیوه و دیاستول یا مینیمم مساوی یا بیشتر از 90 میلی متر جیوه داشته باشد.

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

بیمار دیابت:

تعریف نظری: فردی که قند خون ناشتای مساوی یا بیشتر از 126 میلی گرم در دسی لیتر خون داشته باشد.

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

مراقبت ارجاعی:

تعریف نظری:خدمت یا خدماتی که نیاز به بررسی بیشتردر سطح بالاتر یا پیگیری خدمت در سطح می باشد

تعریف عملی: تعداد مواردی که بر حسب خدمات در سامانه سیب ثبت می شود.

تعریف کودک:

تعریف نظری: کودک 1 روزه تا 4 سال و 11 ماه و 29 روز

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

تعریف نوجوان:

تعریف نظری: زنان و مردان 5 تا 18 ساله

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

تعریف جوان:

تعریف نظری: زنان و مردان 19 تا 29 ساله

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

تعریف میانسال:

تعریف نظری: زنان و مردان 30 تا 59 ساله

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

تعریف سالمند:

تعریف نظری: زنان و مردان 60 سال و بالاتر

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

تعریف مادر باردار:

تعریف نظری: زنان با تست بارداری مثبت یا سونوگرافی تایید بارداری تا 42 روز پس از زایمان

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

متغیرهای دموگرافیک:

جنس:

تعریف نظری: زن یا مرد براساس ظاهر فرد

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

سن (سال):

تعریف نظری: تعداد سال سپری شده از بدو تولد تا شروع به کار در مرکز شهری

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

تأهل:

تعریف نظری: دارای همسر یا بدون همسر(ازدواج کرده است یا مجرد زندگی می‏کند)

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

سابقه کار قبلی (سال):

تعریف نظری: تعداد سال اشتغال به پزشکی قبل از شروع به کار در مرکز شهری

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

مدت حضور (فصل):

تعریف نظری: تعداد دوره های سه ماهه کامل که به عنوان پزشک در مرکز شهری حضور داشته است.

تعریف عملی: در این مطالعه تعریف عملی همان تعریف نظری می باشد

این مطالعه از نوع پژوهش های ترکیبی کمی، کیفی به روش تحلیل محتوا است که در سال 1401 در حوزه بهداشت دانشگاه علوم پزشکی زاهدان انجام خواهد شد.

بخش کمی:

تمامی شاخص های جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت مناطق روستایی در شهرستان های بالای 20هزار نفر(زاهدان، خاش، سراوان) و کلیه مراکز شهرستان های، زیر 20 هزار نفر(میرجاوه و سیب سوران) تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان که برنامه پزشک خانواده در آن شهرستان ها در حال اجرا می‏باشد انجام خواهد شد.

بخش کیفی: پزشکان و مدیران (معاونین معاونت بهداشتی، روئسای شبکه های بهداشت شهرستان، معاونین آنها، روئسای واحد های گسترش) که بین سالهای 1394 تا 1401 در مناطق روستایی حوزه بهداشت دانشگاه علوم پزشکی زاهدان مشغول بکار می باشند.

معیار ورود:

حداقل 2 سال سابقه کار به عنوان پزشک در مراکز خدمات جامع سلامت بود، رضایت در مورد شرکت در مطالعه داشتن زمان مناسب کافی و توانایی صحبت کردن در حد مطلوب می باشد.

معیار خروج: عدم تمایل همکاری، عدم دسترسی به فرد، عدم توانایی فرد برای ارتباط مناسب

بخش کمی:

شامل مهمترین شاخص های موجود در واحد گسترش شبکه و سامانه سیب (شاخص های ذکر شده در جدول متغیرها) در معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در بازه زمانی ابتدای سال 1394 تا انتهای سال 1401 و به تفکیک هر فصل می باشد که به روش سرشماری انجام خواهد شد. 

بخش کیفی:

این مطالعه مناطق روستایی شهرستان های بالای 20هزار نفر(زاهدان، خاش، سراوان) و تمام مراکز شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (میرجاوه و سیب سوران) انجام خواهد شد بدین صورت که با توجه به پست سازمانی خدمت دهنده ( پزشکان و مدیران) تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان،  شروع مصاحبه با 3 نفر از گروه‏های سه‏گانه شروع خواهد شد و اولویت بررسی و تحقیق از پزشکان و مدیران فعلی حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان می باشند؛ در این مطالعه سعی خواهد شد به نسبت از پزشکانی که در بخش کمی در سه سطح عملکردی نمره ی بالاتر ، متوسط وضعیف کسب کرده باشند. با توجه به هدفمند بودن مصاحبه ها به منظور درج تجارب آنها و کامل تر شدن و جامعیت قسمت کیفی پژوهش به تناسب از آنها بهره گرفته خواهد شد. لازم به یادآوری است که در این قسمت برایmaximum variation ،(انتخاب از تمامی ذینفعان) خواهند شد و با آنها مصاحبه می شود که بیشترین اطلاعات را در اختیار ما بگذارند و دارای تجربه زیادی در این زمینه باشند (30).

در بخش کمی مطالعه، از روش سرشماری استفاده خواهد شد و  تمامی شاخص های در بازه زمانی ابتدای سال 1394 تا انتهای سال 1401 تفکیک هر فصل وارد مطالعه خوهد شد.

بخش کیفی:

روش نمونه گیری به روش هدفمند (با در نظر گرفتن معیارهای ورود) تا اشباع داده ها (بدین معنی که شرکت کننده گان مطلب جدیدی را به اطلاعات جمع آوری شده اضافه نکنند) خواهد بود.

بخش کمی:

روش جمع آوری داده ها، استفاده از داده های ثبت شده در سامانه سیب بود. هر یک از پزشکان کاربری سامانه سیب داشته و بایستی تمامی فعالیت های روزانه خود را اعم از ویزیت بیماران، مراقبت های ارجاع شده از مراقبین سلامت و کارشناسان تغذیه و روانشناسان و مراقبت های مستقیم بیماران فشار خونی و دیابتی خود را در داخل سامانه ثبت نمایند. این اطلاعات بعد از ثبت شدن قابل ویرایش و یا حذف نمی باشد. ابزار جمع آوری داده‏ها فرم محقق ساخته بود که در یک فرم اطلاعات دموگرافیک و در فرم دیگر فعالیت ها و خدمات ارائه شده توسط پزشکان ثبت شد.

 لازم به ذکر است در شهرستان ها اطلاعات ثبت شده موجود مربوط به ابتدای شروع فعالیت و ایجاد زیرساخت سامانه سیب خواهد بود. این اطلاعات در سه بخش ویزیت انجام شده، مراقبت های مستقیم و مراقبت های ارجاعی جمع آوری خواهد شد.

 با ورود به کاربری سامانه سیب افراد مجاز به روش زیر فعالیت‏های ثبت شده هر یک از پزشکان یادداشت گردید و سپس به منظور سهولت کار در یک فایل اکسل ذخیره خواهد گردید(پیوست یک).

همچنین اطلاعات دموگرافیک و سوابق کاری و دیگر اطلاعات مورد نیاز از پرونده پرسنلی پزشکان موجود در گروه مدیریت شبکه معاونت بهداشتی دانشگاه و همچنین با پرسش از پزشکان مورد مطالعه دریافت خواهد شد.

بخش کیفی:

روش جمع‏آوری داده‏ها در این مطالعه، مصاحبه نیمه‏ ساختاریافته، بر اساس راهنمای مصاحبه خواهد بود؛ بدین صورت که پژوهشگران، با توجه مطالعات و مشاهدات قبلی خود، لیستی کوتاه از سوالات مرتبط با موضوع را تهیه خواهند کرد.

 در مرحله بعد، با توجه به نظرات اساتید و افراد با سابقه و نیز پس از تعدادی مصاحبه به‏صورت پایلوت، این راهنما به مرور اصلاح خواهد شد. نسخه اولیه راهنما مصاحبه پیوست پروپوزال می‏باشد (پیوست دو). مصاحبه ها با سوال 'به عنوان پزشک شاغل، نظر شما در مورد جایگاه پزشک روستایی در طرح تحول سلامت چیست؟' شروع خواهد شد و به مرور سوالات بعدی پرسیده می شود. راهنمای مصاحبه به صورت نیمه ساختار یافته با سوالات باز می باشد بدین صورت که سوال از افراد پرسیده می شود و چنانچه اگر در حین مصاحبه با افراد به عللی غیر از سوالات راهنمای مصاحبه اشاره کردند، آن علل نیز مورد بررسی قرار می گیرد و در مصاحبه های بعدی نیز مورد پرسش قرار خواهد گرفت(31). جهت دستیابی به صحت (Trustworthiness) و استحکام داده ها (Rigor) مقبولیت آنها با استفاده از مطالعه و بررسی مستمر داده ها، پیاده کردن مصاحبه ها و بررسی مرور آنها تا پیدایش درون مایه های اصلی، بازنگری تجزیه و تحلیل انجام شده توسط همکاران طرح (Peer check) و بازنگری نوشته ها توسط شرکت کننده گان مطالعه (Member check) انجام گرفت. جهت تحلیل داده های هر مرحله از روش تحلیل محتوا (Content analysis) استفاده گردید. تحلیل محتوای کیفی شیوه ای تخصصی در پردازش داده های علمی است که به منظور تعیین وجود کلمات و مفاهیم معین در متن مورد استفاده قرار می گیرد تا داده ها خلاصه توصیف و تفسیر شود (30).

بخش کمی:

پس از کسب مجوز های لازم با مراجعه حضوری به واحد گسترش شبکه معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی های زاهدان اطلاعات شاخص ها از طریق اطلاعات معتبر و موجود در واحد گسترش شبکه و سامانه سیب شاخص های سال 1394 لغایت سال 1401 به تفکیک هر فصل استخراج خواهد شد و محتوا به صورت دستی وارد نرم افزارspss v22  خواهد شد.

بخش کیفی:

پس از تصویب طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کسب مجوز های لازم، پژوهشگران با توجه به روش نمونه گیری ابتدا مصاحبه شده گان (مدیران، پزشکان) مورد نظر در مناطق روستایی شهرستان های بالای 20هزار نفر(زاهدان، خاش، سراوان) و مناطق شهری، روستایی شهرستان های زیر 20 هزار نفر تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان (میرجاوه و سیب سوران) را مورد شناسایی قرار خواهند داد و سپس با هر کدام از افراد ابتدا تلفنی یا حضوری ارتباط برقرار می شود و هدف از مطالعه توضیح داده می شود و خلاصه ای از مطالعه شامل اهداف و راهنمای مصاحبه ارسال می شود و جهت انجام مصاحبه وقت تعین می شود و در زمان مشخص شده به مرکز خدمات جامع سلامت و دفتر مدیران مراجعه و مصاحبه ها انجام خواهد شد.

لازم به توضیح است  تعدادی از پزشکان به خصوص پزشکان طرحی با اتمام طرح پایان کار خواهند داد و پزشکان دیگری جایگزین شان خواهد شد  به همین دلیل فصل هایی که حضور داشتند اطلاعاتشان جمع آوری خواهد شد.

در روند کار، در حد امکان سعی خواهد شد تا مصاحبه به صورت غیررسمی، بدون قضاوت، به صورت باز و با سوالات واضح متمرکز قابل درک و قابل پاسخگویی و با پرهیز از هرگونه اظهار نظر درباره درست یا غلط بودن پاسخ ها صورت خواهدگیرد. تاکید در مصاحبه بر بیشتر گوش دادن و کمتر صحبت کردن به عنوان یکی از مهارت های مهم مصاحبه در نظر گرفته خواهدشد. شفاف سازی و بیان جزئیات مرتبط با هر سوال مورد نظر خواهد بود. تمایل افراد جهت شرکت را مطالعه را به عنوان رضایت در نظر گرفته می شود. مباحث جلسات با تاکید بر محرمانه بودن مطالب مطرح شده و گمنامی مصاحبه شونده، پس از اخذ رضایت شفاهی از طریق دستگاه مخصوص، ضبط خواهد شد. یادداشت برداری توسط پژوهشگر در حین مصاحبه انجام خواده شد تا در صورت احتمال وقفه در حین مصاحبه، امکان ادامه آن به صورت مطلوب انجام شود. پس از انجام مصاحبه در اولین فرصت نکات کلیدی مصاحبه یادداشت میشود، در پایان روز تمام اطلاعات ضبط شده در یک فایل رایانه ای مکتوب می شود. پس از نوشتن متن مصاحبه از روی صدا، متن به فرد ارسال می شود تا خوانده شود و در صورت نیاز به تغییر توسط فرد تایید و امضا شود،. در مواردی که مشارکت کننده اجازه ضبط صدا را ندهد، مصاحبه ها بر روی کاغذ، مکتوب می شوند (32).

در این مطالعه برای تحلیل داده ها از نرم افزار آمار SPSS  نسخه22 استفاده خواهد شد و برای نشان داده آماره های توصیفی از میانگین، انحراف معیار، دامنه تغییرات و نمودار های خطی و ستونی و برای  امار تحلیلی از ازمون های تی تست، Pearson Correlation و سایر ازمون های پارامتریک و ناپارامتریک مرتبط استفاده خواهد شد.

کدهای  2، 4، 7، 10 ، 13، 22، 25 و 27 تا 31 از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران مد نظر است که شامل موارد زیر است : کد 1: هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد 2: در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد.

  کد 4: مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

کد 7: اگر در حین اجرای پژوهش مشخص شود که خطرات شرکت در این پژوهش برای آزمودنی‌ها بیش از فواید بالقوه‌ی آن است، باید آن پژوهش بلافاصله متوقف شود.

کد 10: هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرح‌نامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزمایی‌های بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرح‌نامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کننده‌ها، وابستگی‌های سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوه‌ی دیگر، مشوق‌های شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایت‌نامه‌ی آگاهانه به‌صورت کتبی اخذ شود، فرم رضایت‌نامه باید تدوین و به طرح‌نامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرح‌نامه از سوی کمیته‌ی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود

کد 13: کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می‌شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‌ی کتبی غیر ممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

کد 22: از گروه‌های آسیب‌پذیر هیچ‌گاه نباید (به دلایلی چون سهولت دسترسی ) به عناون آزمودنی ترجیحی استفاده شود. پژوهش پزشکی با استفاده از گروه‌ها یا جوامع آسیب‌پذیر تنها در صورتی موجه است که با هدف پاسخگویی به نیازهای سلامت و اولویت‌های همان گروه یا جامعه طراحی و اجرا شود و احتمال معقولی وجود داشته باشد که همان گروه یا جامعه از نتایج آن پژوهش سود خواهد برد.

کد 25: پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

کد 27: در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

کد28: پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد29: نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد

کد 30: گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

کد 31: روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

عدم همکاری و عدم دسترسی  بعضی پزشکان و مدیران و که در این صورت یا شخص توجیه شده و یا یک شخص دیگر جایگزین خواهد شد.

عدم طبقه بندی، مخدوش بودن، در دسترس نبودن اطلاعات شاخص ها در زمان مراجعه به معاونت بهداشتی، که در ابن صورت با همکاری کارشناسان واحد گسترش این مشکل تا حدودی بر طرف خواهد شد.

1.Chorev N. Global Health for All: Knowledge, Politics, and Practices ed. by Jean-Paul Gaudilliére et al (review). Bull Hist Med. 2022;96(3):468-470. doi: 10.1353/bhm.2022.0042. PMID: 36571196.

2.Almeida PF, Santos AMD. Primary health care in CSP. Cad Saude Publica. 2022 Aug 8;38(8):e00133622. English, Portuguese, Spanish. doi: 10.1590/0102-311XPT133622. PMID: 35946618.

3.Janamian T, Dawda P, Jammal W. Achieving person-centred primary health care through value co-creation. Med J Aust. 2022 Jun 6;216(10):518-519. doi: 10.5694/mja2.51538. PMID: 35665511.

4.Kim JH, Bell GA, Bitton A, Desai EV, Hirschhorn LR, Makumbi F, Nabiwemba E, Ratcliffe HL, Wabwire-Mangen F, Kibira SPS, Schwarz D. Health facility management and primary health care performance in Uganda. BMC Health Serv Res. 2022 Mar 1;22(1):275. doi: 10.1186/s12913-022-07674-3. PMID: 35232451; PMCID: PMC8886189.

5.Silva BRGD, Corrêa APV, Uehara SCDSA. Primary health care organization in the Covid-19 pandemic: scoping review. Rev Saude Publica. 2022 Nov 14;56:94. doi: 10.11606/s1518-8787.2022056004374. PMID: 36383807; PMCID: PMC9635848.

6.Rodrigues LF, Silva JFMD, Cabrera M. Palliative care: pathway in primary health care in Brazil. Cad Saude Publica. 2022 Sep 23;38(9):e00130222. English, Portuguese. doi: 10.1590/0102-311XPT130222. PMID: 36169517.

7.Pourfarid Y, Hojat M. A survey of nurses, midwives, and physicians attitudes in regard to health reform plan at Jahrom University of Medical Sciences in 2020. J Educ Health Promot. 2022 Feb 26;11:63. doi: 10.4103/jehp.jehp_967_20. PMID: 35372604; PMCID: PMC8974998.

8. Fadakar Davarani M M, Aghabozorgi Davarani M M, Daliri L. A Study on Perceived Discrimination from Implementation of the Health Reform Program among Employees of Training Organizations in Rafsanjan City, 2015 . Health Develop J. 2018; 7 (1) :23-32

9.Assari Arani A, Atashbar T, Antoun J, Bossert T. Iran's Health Reform Plan: Measuring Changes in Equity Indices. Iran J Public Health. 2018 Mar;47(3):390-396. PMID: 29845027; PMCID: PMC5971176.

10. Gharibi Farid, Janati Ali, Farajollah Beiknoori Mohsen, Amini Daghalian Behnam. A Survey of Health System Reform Circumstances from the Experiences of Managers and Nurses of Tabriz Taleqani Hospital. Depiction of Health journal, 2015, Volume 6, Issue 1. page 1-9

11.Dehghan A, Mirjalili M R, Zare Mehrjardi M H, Maliheh R, Samiyezargar A, Kazemeini S K. Performance of Health Care System Reform Plan from the Perspective of University Hospitals Executives in Yazd Province in 2015. Manage Strat Health Syst. 2016; 1 (1) :43-49

12 – دستورالعمل اجرایی برنامه پزشک  خانواده  و بیمه روستایی ورژن 18، وزارت  بهداشت درمان و  آموزش پزشکی، مصوب سال 1396

available in:  https://portal.nums.ac.ir/attachments/article/5968/instruction%2018.pdf

13.Bowman MA, Seehusen DA, Mahoney MR, Ledford CJW. Health Care Equity for Family Medicine Patients and Family Physician Equity. J Am Board Fam Med. 2022 Jan-Feb;35(1):1-4. doi: 10.3122/jabfm.2022.01.210438. PMID: 35039404.

14.Rebicki CVM, Ryan BL, Ratzki-Leewing A, Tremblay PF, Harris SB. Family Physician Clinical Inertia in Managing Hypoglycemia. Prim Care Diabetes. 2022 Jun;16(3):417-421. doi: 10.1016/j.pcd.2022.02.005. Epub 2022 Feb 24. PMID: 35221245.

15.Ghram A, Ayadi H, Knechtle B, Ben Saad H. What should a family physician know about nutrition and physical exercise rehabilitation' advices to communicate to 'long-term COVID-19' patients? Postgrad Med. 2022 Mar;134(2):143-147. doi: 10.1080/00325481.2022.2035589. Epub 2022 Feb 9. PMID: 35083948.

16.Heidarian Naeini A, Mahmoudi G, Yazdani Charati J. Health care quality model of family physician program in Iran (mixed method). Caspian J Intern Med. 2022 Fall;13(4):666-674. doi: 10.22088/cjim.13.4.666. PMID: 36420344; PMCID: PMC9659823.

17.Salavati S, Rashidian A, Hajimahmoodi H, Ememgholipour S, Varahrami V, Khodayarimoez E. Avoidable hospitalization after family physician and rural health insurance: interrupted time series and regression analyses, Tehran province, Iran. Prim Health Care Res Dev. 2022 Feb 24;23:e7. doi: 10.1017/S1463423618000300. PMID: 35197145; PMCID: PMC9096179.

18.Bazyar M, Yazdi-Feyzabadi V, Bahmani M, Sadeghifar J, Momeni K, Shaabani Z. Preferences of people in choosing a family physician in rural areas: a qualitative inquiry from Iran. Prim Health Care Res Dev. 2022 Sep 13;23:e57. doi: 10.1017/S1463423622000317. PMID: 36097717; PMCID: PMC9472239.

19.Kabir MJ, Nasrollahpour Shirvani SD, Ashrafian Amiri H, Vasokolaei GR, Rabiee SM, Hassanzadeh-Rostami Z. Patients' satisfaction with healthcare services providers and its determinants in the urban family physician program in Iran: A cross-sectional study. Malays Fam Physician. 2022 May 17;17(2):99-106. doi: 10.51866/oa1308. PMID: 35949993; PMCID: PMC9357410.

20.Bayati M, Rashidian A, Yazdi-Feyzabadi V, Delavari S. Influencing factors on the tendency of general practitioners to join in urban family physician program: a cross-sectional survey on Iranian physicians. Cost Eff Resour Alloc. 2022 Aug 17;20(1):41. doi: 10.1186/s12962-022-00373-0. PMID: 35978402; PMCID: PMC9386937.

21.Shahabian Moghaddam A, Zanganeh Bayghi M, Payandeh A, Evaluation of the performance of doctors in comprehensive urban health service centers and explaining their role in the implementation of the health transformation plan between 2016 and 2019 at Zahedan University of Medical Sciences (combined study), to receive a master's degree Management of healthcare services (MSPH), Faculty of Health, Zahedan University of Medical Sciences and Healthcare Services, 2021

22.Heidarian Naeini A R, Mahmoodi Alemi G, Yazdani Charati J. Required Structures for Family Physician Program to Achieving Service Quality Dimensions in Primary Health Care: a systematic review. payavard 2021; 15 (3) :254-271 URL: http://payavard.tums.ac.ir/article-1-7065-fa.html

23. Ahmadi Fard, M., Shah Mohammadi, Abdul Reza, Mohammad Tahari, Mohammad Reza, Ong, Naz Mohammad. A review of studies on the implementation of the family doctor plan in Iran's health system in the years 1380-1399 (review article). Health management, 1401; 13(1): 37-57. doi: 10.30495/jhm.2022.66776.11034

24.Jafari M, Ghasemyani S, Khodayari-Zaranq R, Raoofi S. Health Transformation Plan Achievements and Outcomes in Iran (2014-2020): A Scoping Review. Med J Islam Repub Iran. 2021 Nov 13;35:151. doi: 10.47176/mjiri.35.151. PMID: 35341089; PMCID: PMC8932208.

25.Rouhani S, Esmaeili R, Yazdani Charati J, Khandehroo M. The impacts of family physician plan and health transformation plan on hospitalization rates in Iran: an interrupted time series. BMC Health Serv Res. 2021 Jul 5;21(1):658. doi: 10.1186/s12913-021-06685-w. PMID: 34225708; PMCID: PMC8259001.

26. Alinezhad H, Vazirinezhad R, Sayadi A, Hajaliakbari Z, Alinezhad M. Studying the level of satisfaction from family physician plan in rural areas of Rafsanjan: brief report. Tehran Univ Med J 2021; 78 (10) :694-699 URL: http://tumj.tums.ac.ir/article-1-10935-fa.html

27.Sakha MA, Zahirian Moghadam T, Ghobadi H, Zandian H. Exploring the changes of physicians' behaviour toward informal payment based on Health Transformation Plan in Iran: A qualitative study. Int J Health Plann Manage. 2020 Sep;35(5):1127-1139. doi: 10.1002/hpm.3020. Epub 2020 Jul 14. PMID: 32666608.

28. Vafaee-najar A, Hooshmand E, Ebrahimipour H, Esmaili H, Zomorodi Niat H. Assessment of Family Physicians Service Quality Gap in Rural Regions of Khorasan Razavi Province, before and after the Health Reform Plan. Journal of North Khorasan University of Medical Sciences 2019; 11 (2) :17-23

URL: http://journal.nkums.ac.ir/article-1-1818-fa.html

29.Khedmati J, Davari M, Aarabi M, Soleymani F, Kebriaeezadeh A. Evaluation of urban and rural family physician program in Iran: a systematic review. Iran J Public Health. 2019;48(3):400

30. Shiani M, Rashidian A, Mohammadi A. Status and Barriers to Implementation of Family Physician Program in Iran Health System. refahj 2016; 16 (62) :59-102 URL: http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-2678-fa.html

31. Mohammadian, M., Vafai Najjar, Ali, Nejatzadegan Eidgahi, Zohra, Jajermi, Hossein, Houshmand, Elaha. Examining the challenges of the family doctor plan from the point of view of managers and doctors in North Khorasan province, 2015. Scientific-Research Quarterly of Paramedical and Rehabilitation Sciences, 2017; 7(1): 14-24. doi: 10.22038/jpsr.2018.23428.1616

32.Abedi G, Marvi A, Soltani Kentaie SA, Abedini E, Asadi Aliabadi M, Safizadehe Chamokhtari K, et al. SWOT analysis of implementation of urban family physician plan from the perspective of beneficiaries: A qualitative study. J Maz Univ Med Sci. 2017;27(155):79–93.

33.Ghanbari Jahromi M, Khammarnia M, Sharifian R, Kassani A. Investigation of Vital Horoscope Indicators in Rural Health Medical Centers of Shiraz before and after the Implementation of Family Physician Plan during 2001-2012: A Short Report. JRUMS 2015; 13 (11) :1097-1102
URL: http://journal.rums.ac.ir/article-1-2333-fa.html

34.Alabbood M, Alameri R, Alsaffar Y. Evaluation of physicians' approaches for the management of patients with diabetes during Ramadan in Iraq. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Nov 25:110188. doi: 10.1016/j.diabres.2022.110188. Epub ahead of print. PMID: 36442547.

35.Orrantia E, Kline T, Nutbrown L. Teams of rural physicians matter: Testing a framework of team effectiveness. Can Fam Physician. 2022 Apr;68(4):280-287. doi: 10.46747/cfp.6804280. PMID: 35418396; PMCID: PMC9007131.

36.Deutchman M, Macaluso F, Bray E, Evans D, Boulger J, Quinn K, Pierce C, Onello E, Porter J, Warren W, Erickson JS, Bright P, Maness P, Luke S, James KA. The impact of family physicians in rural maternity care. Birth. 2022 Jun;49(2):220-232. doi: 10.1111/birt.12591. Epub 2021 Sep 23. PMID: 34558093.

37.Murphy KP, Raddatz MM, Robinson LR. Performance on the American Board of Physical Medicine and Rehabilitation certifying examinations: Rural and urban physicians. PM R. 2021 Nov 8. doi: 10.1002/pmrj.12734. Epub ahead of print. PMID: 34747150.

38.Jensen EJ, Mendenhall T, Futoransky C, Clark K. Family Medicine Physicians' Perspectives Regarding Rural Behavioral Health Care: Informing Ideas for Increasing Access to High-Quality Services. J Behav Health Serv Res. 2021 Oct;48(4):554-565. doi: 10.1007/s11414-021-09752-6. Epub 2021 Apr 6. PMID: 33825160; PMCID: PMC8023776.

39.Setrinen Hansen NM, Mikkelsen S, Bruun H, From E, Milling L. Physicians' experiences working in emergency medicine in a rural area in Northern Sweden: a qualitative study. Rural Remote Health. 2021 Sep;21(3):6672. doi: 10.22605/RRH6672. Epub 2021 Sep 30. PMID: 34587748.

40. Mitsuyama T, Son D, Eto M. Competencies required for general practitioners/family physicians in urban areas versus non-urban areas: a preliminary study. BMC Fam Pract. 2018 Nov 29;19(1):186. doi: 10.1186/s12875-018-0869-4. PMID: 30497398; PMCID: PMC6264627.

41.Li Z, Wang Y, Hou W, Lu S, Xue Y, Deprizon S. Neural Component Analysis for Key Performance Indicator Monitoring. ACS Omega. 2022 Oct 11;7(42):37248-37255. doi: 10.1021/acsomega.2c03515. PMID: 36312330; PMCID: PMC9607680.

42.Biron C, Karanika-Murray M, Ivers H. The health-performance framework of presenteeism: A proof-of-concept study. Front Psychol. 2022 Nov 15;13:1029434. doi: 10.3389/fpsyg.2022.1029434. PMID: 36457916; PMCID: PMC9706183.

43.Lamberti-Castronuovo A, Valente M, Aleni C, Hubloue I, Ragazzoni L, Barone-Adesi F. Using Ambulatory Care Sensitive Conditions to Assess Primary Health Care Performance during Disasters: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul 27;19(15):9193. doi: 10.3390/ijerph19159193. PMID: 35954559; PMCID: PMC9367847.

44.Allen-Leap M, Hooker L, Wild K, Wilson IM, Pokharel B, Taft A. Seeking Help From Primary Health-Care Providers in High-Income Countries: A Scoping Review of the Experiences of Migrant and Refugee Survivors of Domestic Violence. Trauma Violence Abuse. 2022 Dec 13:15248380221137664. doi: 10.1177/15248380221137664. Epub ahead of print. PMID: 36514249.

45.Khedmati J, Davari M, Aarabi M, Soleymani F, Kebriaeezadeh A. Evaluation of Urban and Rural Family Physician Program in Iran: A Systematic Review. Iran J Public Health. 2019 Mar;48(3):400-409. PMID: 31223566; PMCID: PMC6570808.

46.Fardid M, Jafari M, Moghaddam AV, Ravaghi H. Challenges and strengths of implementing urban family physician program in Fars Province, Iran. J Educ Health Promot. 2019 Feb 15;8:36. doi: 10.4103/jehp.jehp_211_18. PMID: 30993129; PMCID: PMC6432837.

47.Behzadifar M, Behzadifar M, Heidarvand S, Gorji HA, Aryankhesal A, Taheri Moghadam S, Mohammadibakhsh R, Bragazzi NL. The challenges of the family physician policy in Iran: a systematic review and meta-synthesis of qualitative researches. Fam Pract. 2018 Dec 12;35(6):652-660. doi: 10.1093/fampra/cmy035. PMID: 29741692.

48.Khammarnia M, Setoodehzadeh F, Peyvand M, Setayesh AH, Rezaei K, KordTamini A, Vahedi M, NajmJahan Dide M, Khorram A. Evaluation of Integrated Health System Technology Acceptance among the users of Health Centers of Zahedan University of Medical Sciences; Iran. Evidence Based Health Policy, Management and Economics. 2019 Sep 10;3(3):154-61.

پیوست شماره یک: شاخص های کمی:

1. ثبت داده‌های عملکرد پزشکان

کد اختصاصی پزشک:

نام مرکز خدمات جامع سلامت شهری:

پیوست شماره دو:

راهنمای مصاحبه پزشکان و مدیران:

• به عنوان پزشک شاغل، نظر شما در مورد جایگاه پزشک روستایی در طرح تحول سلامت چیست؟
• در جایگاه مدیر/ ناظر عملکرد پزشکان روستایی عملکرد پزشکان طرح تحول سلامت چگونه ارزیابی می کنید؟
• در جایگاه مدیر/ ناظر عملکرد پزشکان روستایی، ، عملکرد پزشکان طرح تحول سلامت  چه میزان منجر به ارتقای شاخص های مراقبتی شده است؟
• در جایگاه مدیر/ ناظر عملکرد پزشکان روستایی چه میزان به اهداف تعین شده در حوزه بهداشت نزدیک شده است؟
• در جایگاه مدیر/ ناظر عملکرد پزشکان روستایی ، تاکنون چه میزان انتظارات نظام سلامت را برآورده کرده است؟
• نقاط قوت و نقاط ضعف اجرای این طرح در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی چه می‏باشد؟(این سوال از هر سه گروه مصاحبه شونده پرسیده  شد.)
• چه موانع و مشکلاتی در زمینه اجرای این طرح و با این شیوه فعالیت وجود دارد؟(این سوال از هر سه گروه مصاحبه شونده پرسیده شد.)
• اگر فرد خاصی مد نظرتان است که می تواند اطلاعات شما را تکمیل تر نماید لطفا معرفی فرمایید(این سوال از هر سه گروه پرسیده شد)

در این  طرح  ما با بررسی شاخص های عملکردی  و  مصاحبه با پزشکان  مناطق روستایی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی زاهدان به بررسی اثر طرح طرح  سلامت در مناطق روستایی می پردازیم.

ندارد

استفاده از شاخص ها و تجربیات پزشکان  و مدیران   جهت  ارزیابی روند طرح  تحول سلامت تا کنون

صرف زمان برای انجام مصاحبه با پزشکان و مدیران 

 جبران عوارض احتمالی بر عهده مجری تیم پژوهش می باشد 

تمام هزینه های طرح  بر عهده  مجری و تیم پژوهش می باشئد و مشارکت کننده گان جهت شرکت در مطالعه  هیج هزینه ای پرداخت نخواهند کرد

ندارد

بخش کمی با استفاده از شاخص ها   و امار های ثانویه و به  صورت کلی  تحلیل خواهند شد

بخش کمی: با استفاده  از مصاحبه های بی نام و با رضایت  فرد انجام می گیرد

پاسخ گویی به سوالات کاملا اختیاری است

مشارکت کننده در هر قسمتی از پژوهش حق انصراف و نپذیرفتن جهت ادامه مشارکت  را دارد 

تمایل افراد جهت انجام پرسشگری  را به منظور  رضایت آنها در نظر گرفته میشود