بررسی تاثیر دهانشویه عصاره پوست انار بر بهداشت دهان و کلونیزاسیون باکتریایی دهان ولوله تراشه ی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان ،۱۴۰۲

 بهداشت دهان ودندان دربیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه مهم است زیرا در بهبود سلامتی ونتایج بالینی این بیماران تاثیر گذار است ویکی از وظایف اصلی واساسی پرستاران در مراقبت از بیماران بستری بخش مراقبت های ویژه،تامین بهداشت دهان ودندان بیماران است با توجه به اهمیت ‌مراقبت بهداشت و دهان در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در این‌کارآزمایی بالینی، ‌به بررسی تاثیر دهانشویه عصاره پوست انار بر بهداشت دهان وکلونیزاسیون باکتریایی دهان ولوله تراشه‌ی بیماران اینتوبه بستری دربخش مراقبت‌های ویژه پرداخته خواهد شد. 

Oral and dental hygiene is important in patients hospitalized in the intensive care unit because it is effective in improving the health and clinical results of these patients. One of the main duties of nurses in caring for patients hospitalized in the intensive care unit is to ensure the oral and dental hygiene of patients due to the importance of care. Oral hygiene in patients hospitalized in the intensive care unit In this clinical trial, the effect of pomegranate peel extract mouthwash on oral hygiene and bacterial colonization of the mouth and tracheal tube of intubated patients hospitalized in the intensive care unit will be investigated

انواع مختلفی از باکتری‌ها به طور‌طبیعی در دهان یافت می‌شوند. نزدیک به ۷۰۰ نوع میکروار‌گانیسم در اکوسیستم پیچیده میکروبی دهان یافت شده است(۱). این میکروارگانیسم‌ها به طورگسترده‌ایی رشد می‌کنند و ترکیب آن‌ها درافراد با توجه به سن، سبک زندگی و ژنتیک میزبان متغیر می‌باشد (۲-۳). شرایط حفره دهان با توجه به پارامترهای فیزیکی و شیمیایی به دلیل تماس مداوم با محیط خارجی در حال تغییر است. فلورهای طبیعی درنقاط مختلف حفره دهان مانند بزاق، دندان‌ها، زبان، گونه، کام سخت و نرم، شیار لثه و لب‌ها زندگی می‌کنند (۴). باکتری‌ها هنگامی که درتماس بانشاسته‌ها و قندهای موجود در غذاها و نوشیدنی‌ها قرارمی‌گیرند، یک لایه چسبنده به نام پلاک درست می‌کنند. پلاک لایه‌های چسبناک نرمی است که به سطح دندان می‌چسبد و حاوی میلیون‌ها باکتری است. از آنجایی که باکتری‌های موجود در پلاک دندان شروع به تولید اسید می‌کنند و باعث پوسیدگی دندان‌ها می شوندکه با اختلالاتی مثل بیماری لثه،التهاب بافت نرم (لثه) [1] همراه است. علایم بیماری لثه شامل قرمزی، خونریزی، تورم لثه و بوی بد دهان است(۵).یکی از مراقبت های اساسی که پرستاران در بخش های مراقبت ویژه (ICU) انجام می دهند مراقبت وحفظ بهداشت دهان و دندان در بیماران است (۶-۷). تامین سلامت دهان و دندان برای این بیماران بسیار مهم است. زیرا سلامت دهان و دندان به طور مستقیم با عوارض سیستمیک مانند پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، پنومونی بیمارستانی (اکتسابی در بیمارستان)، اندوکاردیت باکتریایی، مشکلات‌کلیوی(۸)  بیماری های قلبی عروقی، پنومونی، بیماری مزمن ریوی، آترواسکلروز مرتبط با اندوتوکسین و باکتریمی‌ مرتبط است(۱۰-۹) . پنومونی مرتبط با ونتیلاتور‌ [2](VAP) به عنوان پنومونی در بیمارانی که حداقل ۴۸ ساعت تهویه شده است، تعریف می‌شود. این شایع ترین عفونت بیمارستانی است که در بخش‌های مراقبت ‌های ویژه  (ICU)‌تشخیص داده می‌شود. VAP با اقامت طولانی مدت در ICU ،با افزایش مرگ و میر و هزینه همراه است(۱۱-۱۲ ). فلور طبیعی دهان در بیماران  ICU‌تغییر می‌کند، درصورت عدم مراقبت بهداشت دهان ودندان ارگانیسم‌های هوازی طبیعی دهان با ارگانیسم‌های عمدتاگرم‌منفی جایگزین می‌شود، و میکرو‌آسپیراسیون ترشحات اوروفارنکس به خوبی به عنوان یک عامل خطر مهم در ایجاد VAP‌شناخته شده است(۱۳).

بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه اغلب سطح هوشیاری پایینی دارند وخشکی دهان درآنان شایع است ، به خصوص زمانی که از راه دهان اینتوبه می‌شوند، زیرا دهان آنها همیشه باز است (۱۴). علاوه بر این، به دلیل تجویز داروهای مختلف در طول بستری، ترشح بزاق کاهش می‌یابد و مصرف آب به علت وضعیت بحرانی بیمار محدود می‌شود و در نتیجه منجر به خشکی بیشترحفره دهان می‌شود (۱۴). خشکی دهان باعث بدتر شدن وضعیت دندان ها، باردارشدن زبان، مشکلات حفره دهانی و افزایش فعالیت‌های باکتریایی در دهان می‌شودکه منجر به پوسیدگی دندان، بیماری پریودنتال و بوی بد دهان می‌شود‌(۱۵). در بزرگسالان سالم، استرپتوکوک ویریدیان ارگانیسم هوازی غالب در فلوردهان است، اما در بیماران ‌ ICU‌این فلور اغلب به استرپتوکوک پنومونیه و استافیلوکوکوس اورئوس تغییر می‌کند که باعث ایجاد پنومونی ناشی از ونتیلاتورمی‌شود (۱۶). باکتری‌های گرم مثبت مانند استافیلوکوکوس اورئوس و پنوموکوک شایع‌ترین ارگانیسم‌‌هایی هستند که باعث VAP اولیه و عوامل گرم منفی از جمله سودوموناس آئروژینوزا که باعث‌VAP دیررس می‌شوند (۱۷) . بنابراین اگر PH در‌حفره دهان کاهش یابد، باکتری‌های گرم مثبت وکاندیدا آلبیکنس باعث پوسیدگی دندان می‌شود، درحالی که اگر لثه ملتهب باشد، باکتری های گرم منفی بی‌هوازی باعث پریودنتیت می‌شوند. بیماران دارای نقص ایمنی و افرادی که میزان جریان بزاق پایینی دارند عموماً مستعد ابتلا به کلونیزاسیون باکتریایی‌و قارچی حفره دهان هستند. تجمع ارگانیسم‌ها در دهان علاوه بر این که منجر به بیماری های دهان و دندان می‌شود، این باکتری‌های بیماری زا را به ریه‌ها منتقل می‌کنند، جایی‌که پتانسیل ایجاد عفونت‌های تنفسی را دارند (۱۸).شایع‌ترین عوامل بیماریزای مرتبط با پنومونی عبارتند از سودوموناس آئروژینوزا (۱/۳۰ درصد)، استافیلوکوکوس اورئوس (۶/۱۹درصد)، گونه های اسینتوباکتر (۰/۱۳درصد)، گونه‌های‌کلبسیلا. (۵/۹درصد) و‌گونه‌های انتروباکتر. (۴/۸ درصد) (۱۹). پیشگیری وکنترل VAP و سایربیماری‌های تنفسی ودهان ودندان در ICU مهم هستند‌(۲۰). چون زمان و‌هزینه‌های بستری را افزایش می‌دهد و ۱۵ تا ۴۵ درصد از مرگ و میر را به خود اختصاص می دهد (۲۲-۲۱). دو روش اصلی برای حفظ بهداشت دهان و از بین بردن پلاک و میکروب‌های دندان برای بیماران اینتوبه‌شده پیشنهاد شده است :۱- روش مکانیکی‌(مسواک زدن) و۲- روش دارویی‌(شامل آنتی بیوتیک‌ها و دهانشویه‌ها( (۲۳). مؤسسه ملی بهداشت و تعالی بالینی  (NICE) اخیراً پروتکلی در مورد پیشگیری از‌VAP منتشرکرده است که شامل توصیه‌ای است مبنی بر اینکه ضد عفونی‌کننده‌های خوراکی، مانند کلرهگزیدین، باید بخشی از رژیم بهداشت دهان و دندان برای همه بیماران اینتوبه شده و دارای تهویه باشد(۲۴). در میان محلول‌های مراقبت از دهان، ضد عفونی‌کننده خوراکی کلرهگزیدین دی‌گلو‌کونات به عنوان پرمصرف‌ترین ضد عفونی‌کننده برای بهداشت دهان در بیماران ICU اروپا گزارش شده‌است‌(۲۵). بررسی‌های سیستماتیک متعدد،از‌جمله‌کارآزمایی‌های ‌‌بالینی ‌تصادفی‌سازی‌شده‌و غیرتصادفی‌سازی‌شده، اثربخشی‌کلرهگزیدین (CHX) را درکاهش VAP و مرگ‌ و میر گزارش کرده‌اند(۲۶).

کلرهگزیدین فعالیت ضد‌میکروبی وسیع الطیف را بر ارگانیسم های گرم مثبت و گرم منفی(۲۷) نشان می دهد و در کاهش تشکیل پلاک پایدار، ایمن و موثر در نظرگرفته می‌شود‌(۲۸). اما اثرات نامطلوبی متعددی دارد که اغلب برای بیمار ناخوشایند است، مانند ایجاد رنگدانه های دندانی، تغییر طعم ناخوشایند، تحریک مخاط و خشکی و پوسته پوسته شدن مخاط ، تغییرات سنگفرشی لثه ها،‌آلرژی واحساس سوزش دهان و حتی بروز شوک آنافیلاکتیک، سندرم دیسترس تنفسی حاد، اثرات نامطلوب بر روی جنین، اثرات سیتوتوکسیک و اثرات منفی سیستمیک در صورت بلع، رسوب لثه برای تشکیل توده فوق لثه به دلیل تغییر اسیدیته دهان و همچنین افزایش تجمع باکتری پس از درمان با‌کلرهگزیدین می‌شود(۲۹-۳۰) علاوه برکلرهگزیدین از چندین محلول دیگر مراقبت از دهان دربخش مراقبت ویژه یا  ICU استفاده می‌شود. اینها شامل ضد‌عفونی‌کننده‌هایی مانند پوویدون ید، لیسترین و تریکلوزان و همچنین ضدعفونی‌کننده‌هایی مانند سالین و بی‌کربنات است. بنابراین همواره تمایل به استفاده از دهانشویه‌هایی وجود دارد که از نظر اثرات ضد‌میکروبی برابری با کلرهگزیدین داشته باشد و در عین حال اثرات نامطلوب کمتری نسبت به کلرهگزیدین داشته باشد (۳۵-۳۶).کلرهگزیدین فعالیت‌های ضد‌میکروبی محدودی بر روی میکروارگانیسم  های موجود در پلاک دندان دارد و بنابراین حذف مکانیکی پلاک، با مسواک زدن دندان، قبل از استفاده تکمیلی از کلرهگزیدین مورد نیاز است (۳۱-۳۲). مسواک زدن اگرچه در ابتدا تصور می‌شد که موثر است، اما به دلیل تنوع در شواهد و نگرانی‌های مربوط به رشد میکروارگانیسم‌های مقاوم به دارو، درآلودگی‌زدایی انتخابی دستگاه گوارش به طور گسترده مورد استفاده قرار نگرفته است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مراقبت از دهان، از جمله مسواک زدن، نسبت به سوآب فوم به تنهایی در از بین بردن پلاک موثرتر است(۳۳). نتایج نشان داده شده است که مسواک‌های برقی نسبت به مسواک‌های دستی در از بین بردن پلاک بهتر هستند(۳۴). تحقیقات مختلفی به منظور یافتن مواد ضد میکروبی با منشاء گیاهی انجام شده است (۳۵-۳۶). اخیراً استفاده از دهان‌شویه‌های‌گیاهی در دنیا رو به افزایش است. پرسیکا و ماتریکا دو دهانشویه‌گیاهی موجود در ایران هستند(۳۷-۳۸).

مطالعات مختلف نشان داده است که استفاده از این داروهای‌گیاهی یا عصاره‌های آن‌ها می‌تواند به سلامت پریودنتال کمک کرده و تجمع پلاک میکروبی و خونریزی در حین مسواک زدن را کاهش دهد و در نتیجه التهاب لثه و بیماری‌های پریودنتال را کنترل‌کند(۳۹-۴۰). یکی از گیاهانی که می توان از آن به عنوان دهانشویه جایگزین استفاده کرد، انار قرمز با نام علمی Punica granatum Linn (۴۱) است. انار بیشتر بومی فلات ایران و هیمالیا در شمال هند است و میوه آن از میوه های رایج خوراکی به ویژه در ایران است. انار یک گیاه دارویی مهم در ایران است. از گل های آن به عنوان قابض، خونساز، ضد باکتری، ضد قارچ و ضد ویروس استفاده می شود. در واقع اجزای انار به عنوان یک قابض قوی و یک داروی رایج در طب عامیانه در سراسر جهان استفاده شده است(۴۲-۴۳). مواد فعال موجود در انار قرمز که به عنوان آنتی‌باکتریال عمل می‌کنند، پلی‌فنل‌ها، فلاونوئیدها، تانن‌ها و آلکالوئیدها هستند (۴۴). مطالعات بالینی نشان داده است که محتوای آنتی‌اکسیدانی انار می‌تواند به علل پوسیدگی دندان در سطح بیوشیمیایی حمله‌کند(۴۵-۴۶).

نتیجه مطالعه کیانی و‌همکاران نشان داده است که اثربخشی دهانشویه تهیه شده از عصاره میوه تازه انار در بهبود وضعیت لثه از جمله کاهش پلاک و شاخص‌های خونریزی مفید است(۴۷). تعدادی از تحقیقات نشان داده‌اند که انار و عصاره آن به دلیل قدرت آن در برابر طیف وسیعی از پاتوژن های باکتریایی و ویروسی می تواند جایگزین طبیعی محصولات ضد میکروبی شیمیایی باشد و به عنوان آنتی بیوتیک واقعی درنظرگرفته می‌شودکه مهمترین مزیت آن‌، این است که پاتوژن‌های مقاوم به‌آنتی بیوتیک به راحتی توسط این ضد‌میکروبی طبیعی از بین ‌می‌روند(۴۸).تقریباً تمام قسمت‌های گیاه انار برای فعالیت‌های ضد میکروبی آزمایش شده‌اند (۴۸)، در میان قطعات مختلف انار، عصاره پوست انار فعالیت آنتی اکسیدانی بالاتری را به دلیل مقدار بالای پلی‌فنل در محیط آزمایشگاهی نشان داده است (۴۹). پوست انار یک پوست قرمز ضخیم از میوه انار است که یک منبع غنی برای آنتی اکسیدان ها و مواد محافظتی مانند پلی‌فنل است‌که عمدتا الاگیتانین و الاژیک‌اسید می‌باشند(۵۰). این ترکیبات دارای خواص ضد‌میکروبی، آنتی‌اکسیدانی، ضدموتاژنیکی، ضدسرطانی، ضد التهابی، ضد‌دیابتی و دیگر نقش‌های بهداشتی می‌باشند(۴۹). نتیجه مطالعه‌ی قاضی و همکاران بیانگر این است که تاثیر دهانشویه  عصاره انار در درمان‌ التهاب لثه در بیماران دیابتی نوع ۲ ، در غلظت‌های بالا و بدون عوارض جانبی قابل‌توجه نسبت به کلرهگزیدین مؤثرتر می‌باشد چون پوست انار محتوی ترکیبات فنلی زیاد با فعالیت ضد التهابی، آنتی اکسیدانی و ضد باکتریایی قوی است ،که  در درمان التهاب لثه مؤثرتر است(۵۱).پژوهش‌های زیادی درمورد فواید پوست انار با موفقیت انجام شده است. نتایج بالینی مثبت در مورد انار و سرکوب باکتری‌های دهان جالب است و ارزش مطالعات بیشتر را دارد(۴۸) نتیجه مطالعه هرناوتی و‌ همکاران اثبات نمود که عصاره انار حاوی فلاونوئیدها و تانن‌هایی است که خاصیت ضد‌باکتریایی دارند و می‌تواند تعدادکلونی‌های باکتری‌های دهان راکاهش دهد(۵۲). بررسی پیشینه تحقیقات نشان می‌دهد که با توجه به شیوع بالای پنومونی ناشی از وینتیلاتور و عدم مراقبت از دهان بر اساس پروتکل‌های مراقبتی در بخش‌های ویژه لازم است تا پرستاران نسبت به استفاده از راه‌های مختلف جهت کاهش بروز VAP و همچنین بهبود وضعیت دهان بیمارآگاهی داشته باشندتا بتوانند‌ میزان بروز VAP را کاهش دهند. همچنین مسئولین بیمارستان‌ها، بخش‌ها و پرستاران را از مزایا و تاثیر کاربرد این روش‌ها ترغیب نمود تا این روش کم‌هزینه و ساده و در دسترس و‌کم عارضه را برای بیماران در بالین انجام دهند. از آن‌جایی که یکی از مسئولیت اصلی پرستار دستیابی به روش‌های مراقبت با کیفیت از بیماران می‌باشد لذا می‌توان انتظار افزایش‌کیفیت مراقبت‌های پرستاری را نیز داشت.لذا با توجه به اهمیت ‌مراقبت بهداشت و دهان در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در این‌کارآزمایی بالینی، ‌به بررسی تاثیر دهانشویه عصاره پوست انار بر بهداشت دهان وکلونیزاسیون باکتریایی دهان ولوله تراشه‌ی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های آموزشی شهر زاهدان ، در سال۱۴۰۲ پرداخته خواهد شد.

4- کلید واژه ها  (منطبق باMeSH ):

جهت دستیابی به مطالعات انجام شده پیرامون این پژوهش جست و جوی وسیع ودقیق کلیدواژه های استاندارد Mesh در بانک های اطلاعاتی فارسی و لاتین با کلید واژه های فارسی ' عصاره پوست انار، کلونیزاسیون باکتریایی دهان و لوله تراشه ، بهداشت دهان و بخش مراقبت ویژه ' و کلیدواژه های انگلیسی Pomegranate peel extract , oral health, Bacterial colonization of the mouth and trachea, intensive care units

در پایگاه های اطلاعاتی (SID, Elsevier , Magi ran, Springer, PubMed, Science direct)  بین سالهای (2000) تا (2022) جستجو انجام شد وتحقیقات مربوط از بین مقالات، که از نظر ماهیت و محتوا به لحاظ موضوعی با تحقیق حاضر مرتبط بوده، انتخاب شده اند که به ترتیب نزدیکی به زمان و مشابهت با نوع مطالعه حاضر، چند تحقیق مرتبط در ذیل ذکر می‌گردد :

مروری بر تحقیقات گذشته داخلی و خارجی:

مطالعات خارجی:.

هرناوتی و همکاران(۲۰۲۰)

 پژوهشی با عنوان تاثیر دهانشویه عصاره انار قرمز  بر تعداد کلونی‌های باکتری‌های دهان انجام دادند (این مطالعه با تاییدیه اخلاقی کمیته اخلاقی تحقیقات پزشکی ،دانشکده دندانپزشکی ،دانشگاه جمبر اندونزی انجام شد.) در این کارآزمایی بالینی تعداد ۲۵  شرکت‌کننده به ۵ گروه، K1‌ : غرغره(aquades )،‌K2: دهانشویه کلرهگزیدین، K3، K4، K5 هر کدام با دهانشویه ۰۲/۰ % ، ۲/۰ % و ۲% شستشوبا انار قرمزتقسیم شدند. بزاق قبل و بعد از غرغره جمع آوری شد، سپس با استفاده از محیط BHIA با روش صفحه پخش در ظرف پتری کشت داده شد. محاسبه میزان کلونی باکتری ۲۴ ساعت پس از انکوبه شدن محیط انجام شد. شمارش تعداد کلونی‌های باکتری با استفاده از شمارنده کلونی انجام شد. داده‌ها با استفاده از آزمون‌های آنوا و LSD مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. نتایج نشان داد که  بین کلیه گروه ها از نظر کاهش تعداد کلونی های باکتری دهان تفاوت معنی‌داری وجود داشت و همچنین دهان‌شویه عصاره انار قرمز باعث کاهش تعدادکلونی‌های باکتری‌های دهان شد و بیشترین تأثیر آن با غلظت ۲ درصد بود.

یسری و همکاران (۲۰۲۲)

  اثر ضد میکروبی دهانشویه های تهیه شده از پوست انار و عصاره برگ گواوا بر تعداد استرپتوکوک موتانس در افراد سالم  مور مقایسه قرار دادند. (این مطالعه با تاییدیه اخلاقی کمیته اخلاقی تحقیقات پزشکی ،دانشکده دندانپزشکی ،دانشگاه الزهرا،قاهره انجام شد). در این مطالعه ۱۰۰ کودک سالم بین ۶ تا ۱۲ سال وارد مطالعه شدند و به طور مساوی بر اساس نوع دهانشویه مورد استفاده در این مطالعه به پنج گروه مساوی (۲۰ نفر) تقسیم شدند. گروه ۱ از دهانشویه ۲% کلرهگزیدین  استفاده کرد. گروه ۲ از دهانشویه ۱۰ درصد عصاره پوست انار استفاده کردند.گروه ۳ از دهانشویه ۱۵ درصد عصاره پوست انار استفاده‌کردند.گروه ۴ از دهانشویه ۱۰% عصاره برگ گواوا استفاده کردند. در حالی که گروه ۵ از دهانشویه ۱۵ درصد عصاره پوست گواوا استفاده کردند. نمونه های بزاق پس از شستشوی دهان در فواصل زمانی دو بار جمع‌آوری شد. بلافاصله پس از شستشوی دهان و ۲ ساعت پس از شستشو، نتایج نشان داد که شمارش استرپتوکوک موتانس بلافاصله پس از شستشوی دهان کاهش معنی‌داری را در تمام گروه‌های مورد مطالعه داشت. کمترین تعداد استرپتوکوک موتانس با گروه کلروهگزدین و پس از آن به ترتیب ۱۵٪ و ۱۰٪ گروه عصاره انار ثبت شد.ودر نتیجه‌گیری کلی این کار‌آزمایی بالینی بیان شد که استفاده از دهانشویه عصاره پوست اناردر مقایسه با عصاره برگ گواوا در هر دو غلظت اثر ضد میکروبی بالاتری دارد.

مطالعات داخلی:.

کیانی و همکاران(۲۰۱۷)

 تحقیق کارآزمایی بالینی  با هدف بررسی اثربخشی دهانشویه تهیه شده از عصاره میوه تازه انار در کاهش پلاک دندانی و خونریزی لثه  انجام دادند .(این مطالعه درمرکز تحقیقات بیماری های دهان ودندان  ،دانشکده دندانپزشکی ،شیراز انجام شد.)،در این پژوهش ۱۴۴ شرکت‌کننده با تشخیص ژنژیویت خفیف تا متوسط ​​در این کارآزمایی بالینی دوسوکور شرکت کردند. شرکت کنندگان به طور تصادفی و به طور مساوی به چهار گروه تقسیم شدند: گروه ۱ - پرسیکا، گروه ۲ - ماتریکا، گروه ۳ - دهانشویه انار و گروه ۴ - دارونما. به شرکت‌کنندگان آموزش داده شد که از دهانشویه‌های تجویز شده، دو بار در روز، به مدت ۱ ماه استفاده‌کنند. پارامترهای پریودنتال شامل پلاک و شاخص های خونریزی در ابتدا (۲ هفته پس از مرحله اول درمان) و ۱ ماه پس از استفاده از دهانشویه ها بررسی شد. نتایج نشان داد سه دهانشویه گیاهی شاخص خونریزی را به طور قابل توجهی بیشتر از دارونما کاهش دادند و همچنین دهانشویه انار در بهبود وضعیت لثه از جمله کاهش پلاک و شاخص‌های خونریزی مفید است. اثر آن با دو دهانشویه گیاهی که به طور معمول استفاده می‌شد قابل مقایسه بود.

نقدی بر مرور متون:

امروزه بیماری‌های دهان و دندان به عنوان یک مسئله بزرگ در سراسر جهان شناخته شده است.در حالت ایده‌آل، لازم است که هر عامل ضدمیکروبی/ ضد عفونی‌کننده‌ای که استفاده می‌شود باید بتواند محیط دهان را با مؤثر بودن بر روی پاتوژن‌ها بدون تغییر در فلور طبیعی اصلاح کند. بسیاری از این دهانشویه‌ها به اندازه کافی آزمایش نشده اند و اطلاعاتی در مورد زمان و نحوه استفاده از این عوامل  وجود ندارد. با این حال، به دلیل عوارض جانبی، پذیرش آن توسط بیماران محدود می شود، به خصوص زمانی که استفاده طولانی‌تری توصیه می‌شود. با توجه به اهمیت سلامت دهان و دندان در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه و همچنین مسائلی که ممکن است بر پی‌گیری درمان تاثیر گذار باشد بسیار با اهمیت است از موارد تاثیر‌گذار بر ادامه درمان ،کنترل  بهداشت دهان و پنومونی مربوط به وینتیلاتور و کاهش باکتری‌های دهان  و لوله تراشه در بیماران می‌باشد. مطالعاتی که تاکنون در این زمینه انجام شده هرکدام محدود به بررسی یکی از متغیرها می‌باشد ،در حالیکه در مطالعه حاضر با دیدی وسیع تر و جامع نگر علاوه بر مقایسه تاثیر دهانشویه گیاهی با دهانشویه دارویی در بیماران اینتوبه شده، تاثیر دهانشویه فوق الذکر( عصاره پوست انار) بر بهداشت دهان و تعداد کلونی‌های باکتری‌های دهان و لوله تراشه بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه پرداخته خواهد شد. لذا با توجه به متدولوژی مطالعه حاضر با سایر مطالعات انجام شده در این زمینه از نظر جامعه پژوهش و نوع مطالعه و مداخله رویکردی متفاوت با سایر مطالعات دارد.

[1] Gingivitis

۱- میزان کلونیزاسیون باکتریایی دهان بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در روز اول و چهارم بعد از مداخله در دو گروه مداخله وکنترل تفاوت دارد.

۲- میزان کلونیزاسیون باکتریایی لوله تراشه‌ی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در روز اول و چهارم بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل تفاوت دارد.

۳- نمره پلاک مخاط دهان بیماران اینتوبه در بخش مراقبت‌های ویژه در روز اول و چهارم  بعد از مداخله در دو گروه مداخله وکنترل متفاوت می باشد.

۴- نمره ارزیابی بهداشت دهان در بیماران اینتوبه در بخش مراقبت‌های ویژه در روز اول و چهارم بعد از مداخله در دو گروه مداخله وکنترل تفاوت دارد.

ٰتعیین تاثیر دهانشویه عصاره پوست انار بر بهداشت دهان و کلونیزاسیون باکتریایی دهان ولوله تراشه‌ی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های آموزشی شهر زاهدان ،1402

۱- تعیین ومقایسه میزان کلونیزاسیون باکتریایی دهان بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در روز اول و چهارم بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

۲- تعیین ومقایسه میزان کلونیزاسیون باکتریایی لوله تراشه‌ی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت‌های ویژه در روز اول و چهارم بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

۳- تعیین و مقایسه  نمره پلاک مخاط دهان بیماران اینتوبه در بخش مراقبت های ویژه در روز اول و چهارم  بعد از مداخله در دوگروه مداخله و کنترل

۴- تعیین و مقایسه میانگین نمره ارزیابی بهداشت دهان در بیماران اینتوبه در بخش مراقبت های ویژه در روز اول و چهارم بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

بهبود بهداشت دهان در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه جهت کاهش هزینه ها و مدت بستری

دهانشویه عصاره پوست انار(Pomegranate peel extract mouthwash):

تعریف نظری:

پوست انار عمدتاً از مقدار قابل توجهی فلاونوئیدها (فلاونول ها، فلاوانول ها و آنتوسیانین ها)، تانن‌های متراکم و تانن‌های قابل هیدرولیز تشکیل شده است(۵۳-۵۴). این ترکیبات دارای خواص ضد میکروبی، آنتی اکسیدانی، ضدموتاژنیکی، ضدسرطانی، ضد التهابی، ضد دیابتی و دیگر نقشهای بهداشتی می باشند(۴۹-۵۵).

تعریف عملی:

تهیه عصاره پوست انار از شرکت آدونیس‌گل دارو-تهران، دارای تاییدیه وگواهینامه بین المللی شامل : ایزو   ۹۰۰۱، ایزو۲۲۰۰۰ ،HACCP ، پروانه بهداشتی ساخت اسانس وعصاره از وزارت بهداشت ،پروانه بهره برداری از وزارت صنایع وتاییداداره استانداردمی باشد.

بهداشت دهان (Oral health): 

تعریف نظری:

مراقبت و بهداشت دهان برای کاهش ایجاد پلاک، مواد باقیمانده و جایگزین نمودن برخی ازعملکردهای بزاق، مرطوب کردن و شستشوی دهان انجام می‌شود(۵۶).

تعریف عملی:

 در بدو ورود قبل از استفاده از دهانشویه با استفاده از مقیاس سنجش بک  (BOAS) ارزیابی یهداشت دهان صورت می گیرد وطبق شاخص پلاک سوزان بک نمره داده می شود وطبق پروتکل استاندارد بخش مراقبت ویژه تمام سطوح مخاطی با سوآب پنبه ایی با دهانشویه کلروهگزدین ۲/۰ درصد هر ۱۲ ساعت یکبار توسط پرستاران انجام میشود.  

کلونیزاسیون باکتریایی دهان(Oral Bacteria Colonization): 

تعریف نظری:

رشدوتکثیر باکتری های بیماریزا در دهان و حلق باعث تشکیل پلاک می شود و عوارض موضعی و عمومی ماننداستوماتیت، پوسیدگی دندان، عفونت بافتهای اطراف دندان ایجاد می کند(۵۷)

تعریف عملی:

در این مطالعه منظور کشت و شمارش کلونی های باکتری های موجود در حفره دهان می باشد که در آزمایش  آنتی بیوگرام که به عدد نوشته شده است .

کلونیزاسیون باکتری های لوله تراشه (Tracheal Bacteria Colonization)

تعریف نظری:

رشدوتکثیر باکتری های پاتوژن در حفره دهان و آسپیره شدن آنها بـه بخشهـای تحتانی یکی از علل اصـلی عفونـت سیسـتم تنفسـی در بخشهـای مراقبت ویژه است که معمولا ۲۴ساعت پس از بستری شـدن بیمـار در بخش مراقبت ویژه، فلور طبیعی داخل دهـان بـا باکتری هـای پـاتوژن گرم منفی تغییر می‌کند (۵۶).

تعریف عملی :

در این مطالعه منظور کشت و شمارش کلونی‌های باکتری های موجود در لوله تراشه می باشد که در آزمایش  آنتی بیوگرام که به عدد نوشته شده است .

کارآزمایی بالینی دوسویه کور -  به این صورت که کورسازی برای کارشناس آز‌مایشگاه و تحلیلگر  آمار انجام خواهد شد  به این منظورنمونه ها جمع آوری شده توسط پژوهشگر در ظروف یکسان با برچسب وکد در اختیار آزمایشگاه قرار خواهد گرفت و مسئول آزمایشگاه از نوع مداخله آگاهی نخواهد داشت.

بیماران اینتوبه بستری دربخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان‌های آموزشی شهر زاهدان

- بیماران دارای لوله تراشه وسطح هوشیاری ۳ تا 7ازمقیاس جی سی اس

2- سن ۱۸ تا ۶۵ سال

3- گذشت ۲۴ساعت از زمان پذیرش یا بستری بیمار

4-داشتن دندان طبیعی دربیمار

5- نداشتن سابقه حساسیت به انار

6- عدم وجود ضایعه خاص در دهان

7-بیماردارای تجربه رادیوتراپی نباشد

8- تمایل سرپرست قانونی بیمار به ادامه شرکت در مطالعه

9-اخذ نمره چک لیست ارزیابی بهداشت دهان کمتر از ۱۶.

معیارهای خروج:

۱- آسیب راه هوایی ضمن لوله گذاری

 ۲- بیماری پنومونی بعنوان تشخیص بستری

۳- سابقه حساسیت به دهانشویه استفاده شده، آسم، التهاب آلرژیک بینی و التهاب پوست

۴-بروزهرعلایمی مبنی برحساسیت به دهانشویه مانند قرمزی ،کهیروزخم داخل دهان

۵- انتقال بیمار از ICU یا مرگ وی قبل از اتمام پژوهش

حجم نمونه با توان ۸۰ درصد و سطح اطمینان  ۹۵ درصد( سطح معنی‌داری ۰/۰۵ ) بر اساس فرمول زیر در هر گروه ۴۰ نفر و در مجموع ۸۰  نفر برآورد گردید.

n: حجم نمونه

Z_1-α/2 : سطح اطمینان 95%= 96/1

Z _(1-B): توان آزمون= 64/1

S₁: انحراف معیار متغیر در گروه اول

S₂: انحراف معیار متغیر در گروه دوم

µ₁: میانگین متغیر در گروه اول

µ₂: میانگین متغیر در گروه دوم

با توجه به مطالعه ایرانی و همکاران که نمره بهداشت دهان و دندان بیماران در گروه یک 85/0 ± 02/8 و در گروه دوم 88/0 ± 51/8 به دست آمده بود با قرار دادن مقادیر در فرمول ذکر شده حجم نمونه ۸۰ نفر به دست می آید. بنابراین ۴۰ بیمار در هر یک از گروه‌های مداخله و کنترل  قرار می‌گیرند.

 نمونه گیری بر اساس معیارهای ورود وبه صورت در دسترس انتخاب شده و سپس برای تخصیص تصادفی بیماران از جدول اعداد تصادفی استفاده خواهد شد به این صورت‌که برای هر فرد از نمونه با استفاده از نوک خودکار نقطه ایی بر روی جدول اعداد تصادفی مشخص خواهد شد و سپس از راست به چپ حرکت می‌کنیم و یک عدد از جدول اعداد تصادفی انتخاب خواهد شد در صورتی که ارقام زوج و صفر به‌دست بیاید فرد درگروه مداخله ودر صورتی که اعداد فرد به دست بیاید فرد در گروه کنترل قرار خواهد گرفت.

1-اطلاعات فردی

فرم جمع آوری مشخصات اولیه بیمار شامل سن،جنس،علت بستری،سابقه بیماری ، داروهای مصرفی (آنتی بیوتیک ها-در۳ماه گذشته)  و اعتیاد/عدم اعتیاد در هنگام پذیرش و نتایج اولیه  وضعیت بهداشت و دهان و دندان در لیست اطلاعات دموگرافیک.

2- مقیاس سنجش بک  (BOAS) (۵۸)

مقیاس ارزیابی شفاهی بک:

این پرسشنامه ابزار استاندارد سنجش بهداشت دهان می باشد.وتوسط سوزان بک در سال ۱۹۷۸ طراحی و منتشر شد.

چک لیست ارزیابی بهداشت دهان دارای ۵ مقیاس (لب، مخاط و لثه، دندان، زبان و بزاق) است. که هر کدام به ۴ قسمت تقسیم شده و امتیاز ۱ تا ۴ را به خود اختصاص داده است. امتیاز کلی این ابزار ۲۰-۵ می باشد.

نمره ۰-۵ :  یک بار در روز یک ارزیابی شفاهی انجام دهید. مراقبت از دهان را همانطور که در روش سیستماتیک مراقبت از دهان ذکر شده دو بار در روز دنبال کنید.

 نمره ۶-۱۰ : ارزیابی شفاهی را دو بار در روز انجام دهید. هر ۴ ساعت دهان/لب ها را مرطوب کنید. مراقبت از دهان را همانطور که در روش سیستماتیک مراقبت از دهان ذکر شده دو بار در روز دنبال کنید.

  نمره ۱۱-۱۵ : یک ارزیابی شفاهی در هر شیفت (هر ۱۲-۸ ساعت) انجام دهید. مراقبت از دهان را همانطور که در مراقبت سیستماتیک دهان در هر نوبت مشخص شده است دنبال کنید. از مسواک اولتراسفت استفاده کنید. هر ۲ ساعت لب ها و دهان را مرطوب کنید.

نمره ۱۶-۲۰ : هر ۴ ساعت یک ارزیابی شفاهی انجام دهید. مراقبت از دهان را همانطور که گفته شد دنبال کنید. اگر مسواک زدن امکان پذیر نیست، از انگشتی که با گاز نرم پیچیده شده است استفاده کنید. هر ۲-۱ ساعت لب ها و دهان را مرطوب کنید.

بنابراین بطور کلی در این ابزار ، نمره کمتر نشان دهنده بهداشت دهان و دندان (بدون مشکل و اختلال) و نمره بالاتر نشانه اختلال شدیدتر است. بنابراین، نمره ۵ به معنای عدم اختلال، نمره ۶-۱۰ به معنای اختلال خفیف، نمره ۱۱-۱۵ به معنای اختلال متوسط و نمره ۱۶-۲۰ به معنای اختلال شدید است.

این پرسش نامه دارای محدودیت زمانی جهت تکمیل نبوده ولی بطور تقریبی برای تکمیل هر دو مقیاس به ده دقیقه زمان نیاز می باشد.

پایایی این ابزار در مطالعات مختلفی ازجمله نانسی آماس (۲۰۱۱)(۵۹)،میرزاخانی(۲۰۱۷)(۶۰)و صفرآبادی  غزنوی راد(۲۰۱۲)به تایید رسیده است(۶۱). در مطالعه میرزاخانی (۲۰۱۷) اعتبار ابزارهای مورد استفاده توسط ۱۰ نفر از اعضای هیئت علمی دانشگاه مورد ارزیابی قرار گرفت و با توجه به توزیع نرمال نمرات چک لیست، برای تعیین پایایی از ضریب آلفای کرونباخ استفاده شدو ضریب آلفای کرونباخ آن برابر با ۸۶۲/۰ = α است.

پایایی این ابزار در مطالعه حاضر بعد از تایید پروپوزال انجام خواهد شد.

3- نمره پلاکی مخاطی دهان (MPS)(۶۲)

این شاخص برای ارزیابی بهداشت دهان و دندان در گروه‌هایی از افراد، به‌ویژه در بیمارستان‌ها یا سایر موسسات طراحی شده است.  MPS از مجموع امتیاز مخاطی چهار نقطه ای (MS) و نمره پلاک چهار نقطه ای (PS) بدست می آید. ابزار آزمایش شده برای تسهیل ارزیابی کلی سریع وضعیت سلامت دهان و دندان با استفاده از ثبت میزان التهاب مخاط و میزان پلاک اطراف دندان و روی پروتز ساخته شده است. این ابزار بسیار ساده برای ارزیابی سلامت و بهداشت دهان  توسط اهلبوم درسال ۱۹۹۹پیشنهاد شده است. این ابزار فقط دو جنبه اصلی در نظر گرفته می شود: (الف) درجه التهاب (اریتم) مخاط لثه و کام، و (ب) میزان پلاک و باقی مانده موجود در دندان ها یا پروتزها.

معیارهای نمره مخاطی (MS):

(۱) ظاهر طبیعی لثه

(۲)  التهاب خفیف و مخاط دهان. قرمزی خفیف و/یا هیپرتروفی/هیپرپلازی لثه قرمزی خفیف در برخی از نواحی مخاط کام، از جمله لکه های قرمز که نشان دهنده التهاب دهانه مجرای بزاقی است..

 (۳)  التهاب متوسط قرمزی مشخص و هیپرتروفی/هیپرپلازی لثه، که با اعمال فشار به راحتی خونریزی می‌کند. قرمزی مشخص در نواحی بزرگ (۲/۳ یا بیشتر) کام قرمزی التهابی مخاط دهان در محل‌ها. به غیر از زخم(های) کام ناشی از پروتز(های)پرپلازی قرمز و ملتهب فیبرواپیتلیال ناشی از پروتز

(۴) التهاب شدید قرمزی شدید و هیپرتروفی/هیپرپلازی لثه ،خونریزی خودبخودی لثه با گرانولاسیون کام مشخص شده نواحی مخاط دهان را که به راحتی 'شکسته' و خونریزی می کنند تحت فشار، به عنوان مثال، زمانی که دندان مصنوعی وارد می شود(۶۲).

معیار برای نمره پلاک (PS) روی دندان ها و پروتزها:

(۱)  هیچ پلاک به راحتی قابل مشاهده نیست

(۲)   مقادیر کمی که به سختی قابل مشاهده است

(۳)  مقادیر متوسط پلاک

(۴) مقادیر فراوان پلاک

نکته: بقایای مواد غذایی نباید با پلاک دندان اشتباه گرفته شوند یا به عنوان پلاک دندان شناسایی شوند!

بطور کلی میتوان بیان کرد در این مطالعه، پارامترهای زیر مورد ارزیابی قرار گرفت:

نمره مخاطی (MS )، امتیاز ۴-۲

نمره پلاک(PS ) ، امتیاز ۴-۲

مجموع MS و PS با عنوان MPS با (نمره ۸-۲) مشخص شد.

وضعیت MPS زمانی که ۲-۴ MPS =بود خوب یا قابل قبول ارزیابی می شود،

 زمانی که ۵-۶ MPS = غیرقابل قبول بود ،

و زمانی که ضعیف بود ۸-۷ MPS =.

روایی و پایایی‌ این ابزار در مطالعات مختلف از جمله  چارلوت آوورگارد و همکاران (۲۰۲۱)(۶۳) از این ابزار استفاده شده است و نتایج مطلوب بدست آمده است . در تحقیق میرزاخانی (۲۰۱۷)(۶۰) نیز روایی این ابزار توسط توسط ۱۰ نفر از اعضای هیئت علمی دانشگاه مورد ارزیابی  قرار گرفته است.

  پس از تصویب پروپوزال پیشنهادی در شورای پژوهشی دانشکده پرستاری و مامائی زاهدان و کسب موافقت کمیته اخلاق از معاونت محترم تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ، پژوهشگررپس از‌انجام هماهنگی‌های لازم به بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان  مراجعه خواهدکرد. معیارهای ورود بیماران شامل بیماران دارای لوله تراشه وسطح هوشیاری ۳تا۷ ازمقیاس جی سی اس ، سن ۱۸ تا ۶۵ سال، گذشت ۲۴ساعت از زمان پذیرش یا بستری بیمار در ICU، داشتن دندان طبیعی ، نداشتن تجربه رادیوتراپی ، عدم حساسیت به انار،نداشتن ضایعه خاص در دهان و اخذ نمره چک لیست ارزیابی بهداشت دهان کمتر از ۱۶. معیارهای خروج شامل  ایجاد آسیب ضمن لوله گذاری راه هوایی یا هر عامل فیزیکی دیگر، سابقه حساسیت به دهانشویه استفاده شده، آسم، التهاب آلرژیک بینی و التهاب پوست، و داشتن پنومونی بعنوان تشخیص بستری ، بروزهرعلایمی مبنی برحساسیت به دهانشویه مانند قرمزی ،کهیروزخم داخل دهان ، انتقال بیمار از بخش  ICU یا مرگ وی قبل از اتمام پژوهش و عدم تمایل سرپرست قانونی به ادامه شرکت در مطالعه می‌باشد.پژوهشگر قبل از شروع مطالعه اطلاعات لازم درمورد پژوهش مورد نظررا در اختیار قیم قانونی بیماران قرار خواهد داد و سپس رضایت نامه آگاهانه‌ی شرکت در مطالعه اخذ می‌گردد. پژوهشگر پس از اعمال معیار های ورود ، افراد به صورت تصادفی و در دسترس انتخاب خواهد شد.  تعداد۸۰ بیمار بیهوش بستری در بخش های مراقبت ویژه را به دو گروه مداخله (۴۰نفر) و کنترل (۴۰نفر) تقسیم خواهند شد.جهت تخصیص تصادفی از جدول اعداد تصادفی استفاده خواهد شد به این صورت‌که برای هر فرد از نمونه با استفاده از نوک خودکار نقطه ایی بر روی جدول اعداد تصادفی مشخص خواهد شد و سپس از راست به چپ حرکت می‌کنیم و یک عدد از جدول اعداد تصادفی انتخاب خواهد شد در صورتی که ارقام زوج و صفر به‌دست بیاید فرد درگروه مداخله ودر صورتی که اعداد فرد به دست بیاید فرد در گروه کنترل قرار خواهد گرفت.پژوهشگر اطلاعات مربوط به مشخصات اولیه بیمار مانند علت بستری،سابقه بیماری ، داروهای مصرفی (آنتی بیوتیک ها-در۳ماه گذشته)  و اعتیاد/عدم اعتیاد و نتایج ارزیابی اولیه وضعیت بهداشت دهان و دندان در لیست اطلاعات دموگرافیک ثبت خواهد کرد. همچنین شمارش گلبول‌های سفید روزانه در طول تحقیق در هر دو گروه مداخله و کنترل توسط پژوهشگر ثبت خواهد شد. ارزیابی بهداشت دهان و دندان با استفاده از مقیاس سنجش بک  (BOAS) و نمره پلاکی مخاطی دهان (MPS) اندازه‌گیری ‌خواهد شد. با توجه به توزیع نرمال نمرات چک لیست، برای تعیین پایایی از ضریب آلفای کرونباخ استفاده خواهد شد. چک لیست ارزیابی بهداشت دهان دارای ۵ مقیاس (لب، مخاط و لثه، دندان، زبان و بزاق) است. که هر کدام به ۴ قسمت تقسیم شده و امتیاز ۱ تا ۴ را به خود اختصاص داده است. امتیاز کلی این ابزار ۲۰-۵ می باشد. نمره کمتر نشان دهنده بهداشت دهان و دندان (بدون مشکل و اختلال) و نمره بالاتر نشانه اختلال شدیدتر است. بنابراین، نمره ۵ به معنای عدم اختلال، نمره ۶-۱۰ به معنای اختلال خفیف، نمره ۱۱-۱۵ به معنای اختلال متوسط و نمره ۱۶-۲۰ به معنای اختلال شدید است. مراقبت و شستشوی دهان در بیماران گروه مداخله با استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین0/2درصد و عصاره پوست انار0/2درصد توسط پژوهشگر ودر بیماران گروه کنترل نیزتوسط پژوهشگر طبق روتین بخش ICU با استفاده ازدهانشویه کلرهگزیدین 0/2 درصد که بصورت ۲ نوبت در روز به فاصله هر ۱۲ ساعت ( ۹-۲۱) انجام می‌شود. در بیماران هر دو گروه مورد مطالعه در هر نوبت مداخله، وضعیت بیماران در حین دهان‌شویه خوابیده به پشت و در صورت نداشتن منع زیر سر ۳۰ درجه بالا و صورت به یک سمت قرار خواهد گرفت. ﻗﺒﻞ از اﻧﺠﺎم ﻣﺮاﻗﺒﺖ از دﻫﺎن، به منظور اﻃﻤﯿﻨﺎن از ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﻮدن ﻓﺸﺎر اﻧﺴﺪادی ﮐﺎف، ﻓﺸﺎر ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از مانومتر فشار درحد ۲۰ تا ۲۵درجه جیوه تنظیم خواهد شد. ‌‌قبل از مداخله به دقت با یک مسواک نرم اطفال تمام سطح دهان، لثه، زبان، حلق و سطوح دندان برس کشیده می‌شود و ﺗﻤﺎم ﻧﻮاﺣﯽ دﻫﺎن اﻋﻢ از ﺳﻄﻮح داﺧﻠﯽ و ﺧﺎرﺟﯽ دﻧﺪان‌ﻫﺎ (ﺑﺎ ﺣﺮﮐﺎت ﭼﺮﺧﺸﯽ)، ﻟﺜﻪ‌ﻫﺎ و زﺑﺎن (ﺑﺎ ﺣﺮﮐﺎت ازﻋﻘﺐ ﺑﻪ ﺟﻠﻮ) ﻣﺴﻮاک زده خواهد ‌ﺷﺪ و با ۱۰تا ۱۵سی‌سی سرم نرمال سالین شستشو داده و ترشحات باقی مانده در حلق و دهان با سوند نلاتون سبز استریل درکمتر از ۳۰ ثانیه ساکشن می‌شود. بعد تمام سطوح حفره دهان با محلول دهان‌شویه به میزان ۱۰سی‌سی با سرنگ استریل شستشو داده و مایعات باقی مانده در دهان و حلق در زمان کمتر از ۳۰ ثانیه، ساکشن می‌شود. کل مراحل پاکیزه کردن دهان و شستشو ۶ دقیقه به طول می‌انجامد. در ﺻﻮرت وﺟﻮد  airwayآن را ﺧﺎرج ﻧﻤﻮده، ﺗﻤﯿﺰ ﮐﺮده و ﻣﺠﺪداً در دﻫﺎن بیمار گذاشته می‌شود. علاوه بر این، نکات آسپتیک مانند شستشو و ضدعفونی کامل و مکرر دست‌ها، قبل و در حین مداخله و استفاده از دستکش معاینه هنگام شستشوی دهان و ساکشن ترشحات، توسط پژوهشگررعایت خواهدشد. ‌دهان‌شویه‌ها در هر دو گروه روزانه دو نوبت با فاصله ۱۲ساعت و در ساعات (۹و۲۱)و به مدت ۴روز برای بیماران استفاده می‌شود.در گروه مداخله علاوه بر کلر‌هگزیدین شستشوی دهان با عصاره پوست انار هم انجام خواهد شد.  در ﺑﯿﻦ دو ﻧﻮﺑﺖ دﻫﺎن‌شویه دﻫﺎن ﺑﯿﻤﺎران بر اساس ضرورت ﻫﺮ ۳-۲ ﺳﺎﻋﺖ ﺑﺎ ﻧﺮﻣﺎل ﺳﺎﻟﯿﻦ ﺷﺴﺘﺸﻮ و ﺳﺎﮐشن خواهد ﺷﺪ. کلیه بیماران در قبل وروزهای دوم و چهارم مداخله، از نظر پلاک دندانی و ضایعات مخاطی دهان توسط پژوهشگر معاینه خواهند شد و نتایج در فرم مربوطه توسط پژوهشگرکه زیر نظر یک دندانپزشک آموزش دیده بود، ثبت خواهد گردید. زمان انجام مداخله برای بیماران هر دو گروه یکسان و با فاصله ۱۲ساعت به‌وسیله پزوهشگر انجام خواهد‌شد. جهت تعیین  ارتباط رشد میزان کلونیزاسیون باکتریایی دهان  و لوله تراشه در بیماران استفاده کننده از دهانشویه کلروهگزیدین و عصاره پوست انار، کشت درروز اول (بدو پذیرش بیماران) و روز چهارم  دربخش ICU طبق دستورپزشک به عنوان آزمایش روتین برای کلیه بیماران  نمونه برای بررسی پلاک از یک سوم سرویکال دندان و قسمت فوقانی سار‌کوس لثه  و ترشحات داخل لوله تراشه با ساکشن استریل برای کشت توسط پرستاران جمع‌آوری وظرف مدت ۲ ساعت به آزمایشگاه ارسال خواهد شد.  سپس با استفاده از محیط‌های بلادآگار،شکلات آگار ومک‌کان‌کی آگارکشت داده می شود. و۲۴تا ۴۸ ساعت در انکوباتور۳۷ درجه سانتی‌گراد گذاشته می شود.پس از مدت ۴۸ ساعت، نمونه ها را بیرون آورده وکلنی های باکتری دهان‌ و لوله تراشه با استفاده از شمارنده کلنی انجام و نتایج توسط پژوهشگر ثبت خواهدشد.

تمامی این طرح با تایید و نظر پزشک معالج وجناب دکتر اردونی فوق تخصص مراقبت های ویژه انجام می پذیرد.

برای مقایسه متغیرهای مانند جنس بین دو گروه از آزمون کای دو برای مقایسه میانگین سنی بین دو گروه از آزمون تی مستقل استفاده خواهد شد.متغیرهای مانند نمره پلاکی مخاطی دندان و نمره بهداشت دهان که چند بار متوالی در دو گروه اندازه گیری خواهد شدبه این صورت که  ابتدا نرمالیته داده ها را با استفاده از کولموگروف اسمرینوف بررسی وسپس از آزمون آنووا  استفاده خواهد شد. برای مقایسه کشت ها از آزمون کای دو بین گروه ها و از آزمون مک نمار درون گروه ها استفاده خواهدشد. برای مقایسه میانگین شمارش کلونی باکتری هاازآزمون تی مستقل و اثر متغیرهای زمینه ای مانند بیماری، داروها و تغذیه با ancova کنترل خواهد شد. از آزمون آنوار برای مقایسه گلبول سفید که در چندین روز متوالی بین دوگروه اندازه گیری می شوداستفاده خواهد شدوهمچنین پرسشنامه‌های تکمیل شده پس از بررسی کد‌بندی شده و در نرم افزار   SPSS version 21مورد تجزیه و تحلیل قرارخواهد گرفت.سطح معنی‌د‌اری برای همه آزمون‌های اماری 0/05 در نظر گرفته می‌شود.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران سال 1392'

هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کدهای ۱، ۲، ۵، ۸، ۱۰، ۱۱، ۱۳،  ،25،28،29،30،31۱۷،۱۹

راهنمای اخلاقی کارآزمایی های بالینی در جمهوری اسلامی ایران ۱۳۹۲

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

کدهای ۱ الی ۷ و کدهای ۹ و۱۰.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

کدهای ۱ الی ۱۱

فصل چهارم: پرداخت غرامت

کدهای ۱ ، ۳ و ۵

۱-در این مطالعه فقط بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه که تحت تهویه مکانیکی قراردارند مورد مطالعه قرار خواهند گرفت،نعمیم نتایج به سایر بیماران با احتیاط صورت می گیردوبیماران متنوع ازنظرمتغیرهای قومیت ،جنسیت ،زمینه بیماری ها ، مصرف داروهاو...درتحقیق وارد خواهند شد.

۲-مرگ ومیر بیماران بستری در ICUکه انجام طرح را طولانی می کند.که این محدودیت با صبر وحوصله پژوهشگررفع خواهد شد

عصاره پوست انار، کلونیزاسیون باکتریایی، بهداشت دهان ، بخش مراقبت های ویژه

Pomegranate peel extract , bacterial colonization,  oral health , intensive care units

1. He X, Shi W. Oral Microbiology: Past, Present and Future. International Journal of Oral Science 2009 1(2): 47-58.
2. Berger G, Bitterman R, Azzam ZS (2015) The human microbiota: the rise of an ―empire‖. Rambam Maimonides Med J 6: 1–5.
3. Human Microbiome Project Consortium (2012) Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. Nature 486: 207–214.
4. Sharma.,N, Bhatia., S, Singh Sodhi., A, Batra.,N (2018) Oral microbiome and health:  AIMS Microbiology, 4(1): 42–66.
5. Better oral health for prevention (Toolkit/Manual) – Public Health England https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/ attachment_data/file/605266/Delivering_better_oral_health.pdf//(5)A quick guide to a healthy mouth in adults – Public Health England https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/  (5)attachment_data/file/601835/healthy_mouth_adults_quick_guide.pdf
6. Miranda, A. F. et al., 2015. Oral health promotion in patients with chronic renal failure admitted in the Intensive Care Unit. Clinical Case Reports, 4(1), pp. 26–31.
7. SafarAbadi, M. & Ghaznavirad, E., 2012. Comparing the effect of Echinacea and chlorhexidine mouthwash on oral health in patients hospitalized in intensive care units. Complementary Medicine Journal of Faculty of Nursing & Midwifery, 2(3), pp. 222-34.
8. Munro, C.L.; Grap, M.J. Oral health and care in the intensive care unit: State of the science. Am. J. Crit. Care 2004, 13, 25–33.
9. Breault LG, Fowler EB, Cuenin MF. Periodontal disease and its association with systemic disease. Mil Med 2001; 166: 85–89.
10. Whitworth JM, Seymour RA. Antibiotic prophylaxis for endocarditis,prosthetic joints, and surgery. Dent Clin North Am 2002; 46: 635 – 651.
11. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:338-416.
12. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R et al. Guidelines for preventing healthcare associated pneumonia, 2003: recommendations of CDD and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports 2004;53:1-36.
13. Kearns., R, Brewer., A, Booth., M (2009) Oral hygiene practices in Scottish intensive care units — a national survey: Audits and surveys., JICS Volume 10, Number 2.
14. Munro CL, Grap MJ, Elswick Jr RK, Mckinney J, Sessler CN, Hummel III RS. Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia: a descriptive study. Am J Crit Care. 2006;15:453–60.
15. McNeill, H.E. Biting back at poor oral hygiene. Intensive Crit. Care Nurs. 2000, 16, 367–372.
16. Abele-Horn M, Dauber A, Bauernfeind A. Decrease in nosocomial pneumonia in ventilated patients by selective oropharyngeal decontamination(SOD). Intensive Care Med 1997; 23: 187  195.
17. Augustyn B. Ventilator-Associated Pneumonia: Risk Factors and Prevention. Crit Care Nurse 2007; 27: 32 – 39.
18. Manger D, Walshaw M, Fitzgerald R, Doughty J, Wanyonyi KL, White S, Gallagher JE. Evidence summary: the relationship between oral health and pulmonary disease. Br Dent J. 2017;222(7):527–33.
19. Souto R, Colombo A. Prevalence of Enterococcus faecalis in subgingival biofilm and saliva of subjects with chronic periodontal infection. Arch Oral Biol. 2008;53:155–60.
20. Garcia R, Jendresky L, Colbert L, Bailey A, Zaman M, Majumder M. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: a 48month study. Am J Crit Care. 2009;18:523–34.
21. Andrade D, Beraldo CC. Oral hygiene with chlorhexidine in preventing pneumonia associated with mechanical ventilation. J Bras Pneumol 2008; 34 (9): 707 – 714.
22. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS, Cox MJ et al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Crit Care Med.2003; 31(5): 1312 – 1317.
23. Fourrier, F. et al., 2000. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients. Intensive Care Medicine, 26(9), pp. 1239–47.
24.    National Institute for Health and Clinical Excellence. Technical patient safety solutions for ventilator-associated pneumonia in adults. NICE; London: Oct 2008. http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp? action=byID&o=12053 Accessed February 2009.
25. Rello J, Koulenti D, Blot S, Sierra R, Diaz E, De Waele JJ, Macor A, Agbaht K, Rodriguez A. Oral care practices in intensive care units: a survey of 59 European ICUs. Intensive Care Med. 2007;33(6):1066–70.
26. Zhao T, Wu X, Zhang Q, Li C, Worthington HV, Hua F. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):008367.
27. Berry, A. M., et al., 2007. Systematic literature review of oral hygiene practices for intensive care patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care, 16(6), pp. 552-62.
28. Bonez PC, dos Santos Alves CF, Dalmolin TV, Agertt VA, Mizdal CR, et al. Chlorhexidine activity against bacterial biofilms. Am J Infect Control. 2013;41(12):e119–22.
29. Abedipour A, Abedsaeedi J, Salehi M, Ebrahimi E. Comparison of persica and Chlorhexidine mouthwashes in prevention of stomatitis in patients receiving chemotherapy. I.J.N.R 2006; 1 (1): 41 – 46.
30. Dominguoz C, Hidalgo E. Mechanism underlying Chlorhexidineinduced cytotoxicity. Toxicol In vitro 2001; 15: 271 – 286.
31. ten Cate JM. Biofilms, a new approach to the microbiology of dental plaque. Odontology. 2006;94(1):1–9.
32. deLacerdaVidal CF, Vidal AKdL, Monteiro JGDM, Cavalcanti A, Henriques APDC, Oliveira M, Godoy M, Coutinho M, Sobral PD, Vilela CÂ, et al. Impact of oral hygiene involving toothbrushing versus chlorhexidine in the prevention of ventilator-associated pneumonia: a randomized study. BMC Infect Dis. 2017;17(1):112–112.
33. Pearson LS. A comparison of the ability of foam swabs and toothbrushes to remove dental plaque: implications for nursing practice. J Adv Nurs 1996;23:62-69.
34. Day J, Martin MD, Chin M. Efficacy of a sonic toothbrush for plaque removal by caregivers in a special needs population. Special Care Dent 1998;18:202-06.
35. Atai Z, Abdollahi H, Naderipour S, Mohammadi S. Comparison of antifungal and antibacterial effects of Persica Matrica and Iralwex with Chlorhexidine mouthwashes (An in vitro study). J Dental School Shahid Beheshti University of Medical Sciences 2007; 25 ( 1).
36. Gholipour Baradari   A, Darvishi Khezri H, Arabi S. Comparison of antibacterial effects of oral rinses c hlorhexidine and herbal mouth wash in patients admitted to intensive care unit. Journal Citation Reports/Science Edition 2012; 113 (9).
37. Darbandi A, Nikfar F. Comparison between the two mouth rinses (Persica and antiseptic Irsha) on recurrent aphthous stomatitis. J Dent Sch 2007;24:435‑8.
38. Taraghi Z, Darvishi Khezri H, Gholipour Baradari A, Heidari Gorji MA, Sharifpour A, Ahanjan M. Evaluation of the antibacterial effect of Persica® mouthwash in mechanically ventilated Icu patients: A double blind randomized clinical tria. Middle East J Sci Res 2011;10:631‑7.
39. Salehi P, Momeni Danaie SH. Comparison of the antibacterial effects of persica mouthwash with chlorhexidine on Streptococcus mutans in orthodontic patients. DARU 2006;14:178‑82.
40. Khalessi AM, Pack AR, Thomson WM, Tompkins GR. An in vivo study of the plaque control efficacy of persica: A commercially available herbal mouthwash containing extracts of Salvadora persica. Int Dent J 2004;54:279‑83.
41. Dabholkar CS, Shah M, Kathariya R, Bajaj M, Doshi Y. Comparative Evaluation of AntimicrobialActivity of Pomegranate-Containing Mouthwash Against Oral-Biofilm Forming Organisms: An Invitro Microbial Study. J Clin Diagn Res. 2016;10(3).
42. Sangeetha J, Vijayalakshmi K. Determination of bioactive components of ethyl acetate fraction of Punica granatum rind extract. IJPSDR 2011;3:116‑22.
43. Pirbalouti AG, Koohpayeh A, Karimi I. The wound healing activity of flower extracts of Punica granatum and Achillea kellalensis in Wistar rats. Acta Pol Pharm 2010;67:107‑10.
44. Malviya S, Arvind, Jha A, Hettiarachchy N. Antioxidant and antibacterial potential of pomegranate peel extracts. J Food Sci Technol. 2014;51(12):4132–4137. doi:10.1007/s13197013-0956-4
45. Vasconcelos LC, Sampaio FC, Sampaio MC, Pereira Mdo S, Higino JS, Peixoto MH. Minimum inhibitory concentration of adherence of Punica granatum Linn (pomegranate) gel against S. mutans, S. mitis and C. albicans. Braz Dent J 2006;17:223‑7.
46. Hora JJ, Maydew ER, Lansky EP, Dwivedi C. Chemopreventive effects of pomegranate seed oil on skin tumor development in CD1 mice. J Med Food 2003;6:157‑61.
47. Kiany, F., Niknahad, H., & Niknahad, M. (2017). Assessing the effect of pomegranate fruit seed extract mouthwash on dental plaque and gingival inflammation. Journal of Dental Research and Review, 10.4103/2348-2915.200016.
48. Salehi P, Momeni Danaie SH. Comparison of the antibacterial effects of persica mouthwash with chlorhexidine on Streptococcus mutans in orthodontic patients. DARU 2006;14:178‑82
49. Basiri, S., Shekarforoush, S. S., Aminlari, M. & Akbari, S. (2015). The effect of pomegranate peel extract (PPE) on the polyphenol oxidase (PPO) and quality of Pacific white shrimp (Litopenaeus vannamei) during refrigerated storage. LWT-Food Science and Technology, 60(2), 1025-1033.
50. Sandhya, S., Khamrui, K., Prasad, W. & Kumar, M. C. T. (2018). Preparation of pomegranate peel extract powder and evaluation of its effect on functional properties and shelf life of curd. LWT - Food Science and Technology, 92, 416-421.
51. Ghazi, Sh., Baban, D,A., & Aziz, S,M. (2020). A clinical trial evaluates the effect of pomegranate extract as a mouth wash for gingivitis in type 2 diabetic patients. ED  Journal, doi.org/10.15218/edj.2020.04.
52. Hernawati, S., Aldianah,B, S., Endah, P. & Irmawati, A. (2020). The Effectiveness of Red Pomegranate (Punica granatum Linn) Extract Mouthwash Against the Number of Oral Bacteria Colony. Malaysian Journal of Medicine and Health Sciences, (eISSN 2636-9346).
53. Saad S, Ali MN, Dahamm SS. Studies on      antibacterial and antifungal activity of pomegranate.  American-Euroasian J Agric and Environ Sci 2010; 9(3):273-81.
54. Prakash CVS, Prakash I. Bioactive chemical      constituents from pomegranate (Punica         granatum) juice, seed and peel- A Review. Int J Res Chem Environ 2011; 1:1-18.
55. Akhtar, S., Ismail, T., Fraternale, D. & Sestili, P. (2015). Pomegranate peel and peel extracts: Chemistry and food features. Food Chemistry, 174, 417-425.
56. Atashi V, Yazdannik A, Mahjobipoor H, Yousefi H, Bekhradi R. The Impact of Systematic Oral Care on Oral Health Status in Patients of Intensive Care Units. Journal of Health and Care, 2018;20(3):244–251. doi:10.4103/0972124X.153478
57. Kriebel K, Hieke C, Müller-Hilke B, Nakata M, Kreikemeyer B. Oral Biofilms from Symbiotic to Pathogenic Interactions and Associated Disease -Connection of Periodontitis and Rheumatic Arthritis by Peptidylarginine Deiminase. Front Microbiol. 2018;9:53. Published 2018 Jan 30. doi:10.3389/fmicb.2018.00053
58. Beck S. Impact of a systematic oral care protocol on stomatitis after chemotherapy. Cancer Nurs. 1979;2(3):185-199.
59. Ames, N.J., Sulima, P., Yates,J. M., McCullagh, M.,  Gollins , S,L., Soeken , K., & Wallen , G,R.(2011). Effects of Systematic Oral care in Critically III Patients: A Multicenter Study . American Journal of Critical care.
60. Mirzakhani, H., Heidari, H., Hasanpour,A., &Deris.,F 2017. Effect of Chlorhexidine and Orthodentol Mouthwash on Oral Hygiene of Patients Who Underwent Mechanical Ventilation, Hospitalized in Intensive Care Unit. Journal of Client-Centered Nursing Care, 3(2), pp. 161-166.
61. SafarAbadi, M. & Ghaznavirad, E., 2012. Comparing the effect of Echinacea and chlorhexidine mouthwash on oral health in patients hospitalized in intensive care units. Complementary Medicine Journal of Faculty of Nursing & Midwifery, 2(3), pp. 222-34.
62. Henriksen BM, Ambjornsen E, Axell TE. Evaluation of a mucosal-plaque index (MPS) designed to assess oral care in groups of elderly. Spec Care Dentist. 1999;19(4):154-157.
63. Overgaard, Ch., Bøggild,H., Hede,B., &  Bagger, M., 2012. Improving oral health in nursing home residents: A cluster randomized trial of a shared oral care intervention. Community Dent Oral Epidemiol. 2021;00:1–9.

بررسی تاثیر دهانشویه عصاره پوست انار بر بهداشت دهان و کلونیزاسیون باکتریایی دهان ولوله تراشه ی بیماران اینتوبه بستری در بخش مراقبت های ویژه  بیمارستان های آموزشی شهر زاهدان ،۱۴۰۱

ندارد.

کشت لوله تراشه و دهان که بصورت روتین در بخش مراقبت های ویژه در بدو پذیرش از بیماران  انجام میشود

یک دهانشویه گیاهی است- از لحاظ اقتصادی مقرون به صرفه- حساسیت و عوارض ندارد- خواص آنتی باکتریال قوی دارد

مطابق مطالعات انجام شده عوارض جانبی ندارد

عوارض ندارد.

دهانشویه گیاهی است در صورت احتمالات عوارض مثل حساسیت بیمار از پژوهش حذف میشود .

علاوه بر دهاشویه مداخله ( دهانشویه پوست انار)  ،، دهانشویه کلرهگزیدین بصورت روتین انجام میشود.

محرمانه نمیباشد.

ولی انتخاب گروه مداخله/ کنترل بصورت تصادفی و تخصیص کارت Aو B می باشد.

درصورت کسب اطلاعات بیشتر (قیم یا ولی بیمار ) با شماره زیر تماس حاصل فرمایید.

09153496638سراوانی

در هر مرحله از پژوهش در صورت عدم رضایت قیم بیمار ، بیمار از پژوهش خارج میشود.

در صورت عدم رضایت قیم یا ولی بیمار این پژوهش انجام نمیشود

چک لیست دموگرافیک ( اطلاعات فردی)

• شماره نمونه                                  قبل مداخله □ حین مداخله □ بعد از مداخله  □                                                                        

تاریخ تکمیل فرم :

• کد گروه

مقیاس ارزیابی شفاهی بک

• شماره نمونه                                  قبل مداخله □ حین مداخله □ بعد از مداخله  □                                                                        

تاریخ تکمیل فرم :

• کد گروه

راهنمائی : با دقت به عبارات بیان شده ، توجه کنید . سپس گزینه هائی را که صحیح تر است  برگزینید . هیچ پاسخی به عنوان پاسخ صحیح و یا غلط قلمداد نمی شود .

مقیاس ارزیابی  نمره پلاک مخاط دهان

• شماره نمونه                      قبل مداخله □ حین مداخله □ بعد از مداخله  □                                                                        

تاریخ تکمیل فرم :

• کد گروه