بررسی میزان افسردگی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

اگرچه بیماری‌های مزمن با احتمال زیاد نتیجه تعامل پیچیده تاثیرات عوامل ژنتیکی، رفتاری و محیطی هستند ولی شواهد حاکی از آن هستند که تاثیرات رفتاری و محیطی نقش برجسته‌تری در مقایسه با تاثیرات زیستی در پیدایش و تداوم بیماری‌های مزمن از جمله دیابت ایفا می‌نمایند. از جمله اختلالاتی که در بیماری دیابت بیشتر دیده می‌شود اضطراب و افسردگی است. افسردگی یک اختلال خلقی و شایعترین اختلال روان در سراسر جهان است و یکی از علل عمده ناتوانی در دنیا می‌باشد. افسردگی مرتب با بیماری می‌تواند موجب سطوح بالای دیسترس در یک بیمار شود و علائم فیزیکی موجود و پذیرش درمان را مختل کند. بین میزان بالای سیتوکین و اختلالات سایکولوژیک به ویژه افسردگی ارتباط وجود دارد. در واقع علائم افسردگی در بیماران با بیماری‌های جسمانی ممکن است در نتیجه فعال‌سازی ایمنی و ترشح سیتوکین‌ها، به جای واکنش روانشناختی نسبت به ناراحتی و ناتوانی ناشی از بیماری باشد. علاوه بر این، هیپرگلیسمی مزمن در بیماران دیابتی، که عمدتا به دلیل کنترل ضعیف بیماری می‌باشد، باعث صدمات بلند مدت به ارگان‌های مختلف از جمله چشم، کلیه، سیستم عصبی، خون و عروق خونی می‌شود؛ که این عامل نیز ممکن است سبب اختلال در کیفیت زندگی و ضربه به سلامت روان می‌شود؛ بنابراین میتوان بیان نمود که وجود همزمان افسردگی با بیماری‌های مزمن جسمانی نظیر دیابت از طرفی سبب کیفیت زندگی بدتر، تبعیت درمانی ضعیف‌تر و در نتیجه پیامد‌های بدتر بیماری می‌گردد و از طرفی دیگر تشدید بیماری نیز خود سبب تشدید اختلالات روان، نیاز به استفاده بیشتر از خدمات درمانی و رویارویی با عوارض و حتی مرگ و میر می‌گردد؛ لذا بررسی میزان شیوع افسردگی در این بیماران و ارتباط آن با کنترل بیماری HbA1c می‌تواند سبب شناخت و تلاش برای بهبود بیماران دیابتی گردد. در این پژوهش شیوع افسردگی و شدت آن با پرسشنامه افسردگی بک تعیین خواهد شد و در نهایت میزان این متغیر با HbA1C توسط نرم افزار آماری SPSS سنجیده خواهد شد. 

Although chronic diseases are most likely the result of a complex interaction of genetic, behavioral and environmental factors, evidence suggests that behavioral and environmental effects play a more prominent role compared to biological effects in the emergence and persistence of chronic diseases, including diabetes. Anxiety and depression are among the most common disorders in diabetes. Depression is a mood disorder and the most common mental disorder worldwide and is one of the major causes of disability in the world. Frequent depression with illness can cause high levels of distress in a patient and interfere with existing physical symptoms and treatment acceptance. There is a relationship between high levels of cytokines and psychological disorders, especially depression. In fact, the symptoms of depression in patients with physical diseases may be the result of immune activation and release of cytokines, instead of a psychological reaction to the discomfort and disability caused by the disease. In addition, chronic hyperglycemia in diabetic patients, which is mainly due to poor control, causes long-term damage to various organs, including eyes, kidneys, nervous system, blood and blood vessels; that this factor may also cause a disruption in the quality of life and damage to mental health; Therefore, it can be stated that the simultaneous presence of depression with chronic physical diseases such as diabetes, on the one hand, causes a worse quality of life, weaker treatment compliance and, as a result, worse disease outcomes, and on the other hand, the aggravation of the disease also causes the aggravation of mental disorders, the need to use more services. treatment and facing complications and even death; Therefore, investigating the prevalence of depression in these patients and its relationship with the control of HbA1c disease can lead to recognition and efforts to improve diabetic patients. In this research, the prevalence of depression and its severity will be determined with the Beck depression questionnaire, and finally, the amount of this variable will be measured with HbA1C by SPSS statistical software.

اگرچه بیماری‌های مزمن با احتمال زیاد نتیجه تعامل پیچیده تاثیرات عوامل ژنتیکی، رفتاری و محیطی هستند ولی شواهد حاکی از آن هستند که تاثیرات رفتاری و محیطی نقش برجسته‌تری در مقایسه با تاثیرات زیستی در پیدایش و تداوم بیماری‌های مزمن از جمله دیابت ایفا می‌نمایند. از جمله اختلالاتی که در بیماری دیابت بیشتر دیده می‌شود اضطراب و افسردگی است. افسردگی یک اختلال خلقی و شایعترین اختلال روان در سراسر جهان است و یکی از علل عمده ناتوانی در دنیا می‌باشد (1،2). این اختلال با علائمی نظیر خلق پایین، از دست دادن احساس لذت و علاقه، کاهش وزن، بی‌خوابی، احساس خستگی، احساس پوچی، احساس گناه و ناتوانی در تمرکز و افکار مربوط به مرگ خود را نشان می‌دهد که مانند هر بیماری مزمن دیگر فرد مبتلا را با مشکلاتی روبرو می‌سازد و تمام جنبه‌های زندگی فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد (3،4). در حال حاضر، شیوع دیابت در جهان به طور نگران‌کننده‌ای در حال افزایش است. تعداد بیماران دیابتی از 171 میلیون نفر به 366 میلیون نفر در بازه زمانی سال 2000 تا 2030 تخمین زده شده است (5). براساس آمار سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization, WHO)، شیوع دیابت در ایران 6/9 درصد در مردان و 1/11 درصد در زنان و در مجموع 3/10 درصد بوده است. همچنین تعداد مرگ و میر در سال 2016، در سنین 30 تا 69 سال در مردان 1270، در زنان 1520 و در سنین بالاتر از 70 سال، 2570 در مردان و 3220 در زنان گزارش گردیده است (6).

بین سیستم‌های ایمنی، عصبی و روانشناختی ارتباطات زیادی وجود دارد که شامل مسیرهای ارتباطی از مغز به سیستم ایمنی، به ویژه هیپوتالاموس، هیپوفیز، آدرنال و سیستم عصبی اتونوم است که اثر متغیرهای سایکولوژیکال مثل استرس و هیجانات را روی سیستم ایمنی و مقاومت به بیماری‌ها، میانجی‌گری می‌کنند. وقتی بدن با پاتوژن‌ها مواجه می‌شود، سیستم ایمنی به عنوان یک ارگان حسی، با مغز از طریق ترشح سایتو‌کاین‌ها مثل اینترلوکین و اینترفرون، ارتباط برقرار می‌کند و مغز را مطلع می‌کند که عفونتی، سیستم ایمنی را فعال کرده است و از طریق رسپتورها روی اعصاب، نورواندوکرین و عملکردهای رفتاری تاثیر می‌گذارد. علاوه بر پاسخ‌های فیزیولوژیک مثل تب و پاسخ‌های هورمونی مثل فعال شدن محور Hypothalamic–pituitary–adrenal axis (HPA axis)، سیتوکاین‌های مغزی تغییرات رفتاری ایجاد می‌کنند. فردی با بیماری جسمانی ممکن است خلق افسرده، کاهش وزن عصبی، خواب‌آلودگی و تغییر الگوی خواب، خستگی، کندی فعالیت‌های حرکتی، کاهش علاقه به فعالیت‌های فیزیکی و اجتماعی و تخریب توانایی‌های شناختی را نشان دهد. در عفونت حاد، این علائم رفتاری، به طور کل با نام 'رفتارهای مرضی' به عنوان یک پاسخ انطباقی در نظر گرفته می‌شود، نه به علت فرایند بیماری و تب که همراه آن است. با این حال، در طی عفونت‌های مزمن و سایر بیماری‌های مزمن مرتبط با فعال‌سازی شدید ایمنی، سندرم رفتار مرضی می‌تواند به یک اپیزود افسردگی پیشرفت کند. افسردگی مرتب با بیماری می‌تواند موجب سطوح بالای دیسترس در یک بیمار شود و علائم فیزیکی موجود و پذیرش درمان را مختل کند. بین میزان بالای سیتوکین و اختلالات سایکولوژیک به ویژه افسردگی ارتباط وجود دارد. در واقع علائم افسردگی در بیماران با بیماری‌های جسمانی ممکن است در نتیجه فعال‌سازی ایمنی و ترشح سیتوکین‌ها، به جای واکنش روانشناختی نسبت به ناراحتی و ناتوانی ناشی از بیماری باشد (7-9). علاوه بر این، هیپرگلیسمی مزمن در بیماران دیابتی، که عمدتا به دلیل کنترل ضعیف بیماری می‌باشد، باعث صدمات بلند مدت به ارگان‌های مختلف از جمله چشم، کلیه، سیستم عصبی، خون و عروق خونی می‌شود؛ که این عامل نیز ممکن است سبب اختلال در کیفیت زندگی و ضربه به سلامت روان می‌شود (10-12)؛ بنابراین می‌توان بیان نمود که وجود همزمان افسردگی با بیماری‌های مزمن جسمانی نظیر دیابت از طرفی سبب کیفیت زندگی بدتر، تبعیت درمانی ضعیف‌تر و در نتیجه پیامد‌های بدتر بیماری می‌گردد و از طرفی دیگر تشدید بیماری نیز خود سبب تشدید اختلالات روان، نیاز به استفاده بیشتر از خدمات درمانی و رویارویی با عوارض و حتی مرگ و میر می‌گردد (13،14). با توجه به اینکه این مطالعه در زاهدان تاکنون انجام نشده است، هدف از این مطالعه بررسی میزان شیوع افسردگی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی است.

در مطالعه بخشانی و همکاران در سال 1388 ، با عنوان بررسی شیوع اختلالات روان در بیماران دیابتی نوع 2 انجام شد. در این مطالعه توصیفی 80 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 به کلینیک دیابت زاهدان مراجعه کردند که به روش تصادفی ساده انتخاب و با استفاده از پرسشنامه سلامت عمومی غربالگری شدند. نتایج نشان دادند در مجموع 67.5 درصد نیاز به مصاحبه داشتند و 43.75 درصد مبتلا به اختلال روانپزشکی بودند. افسردگی اساسی (13.5%) بیشتر از اختلالات سازگاری (15%) بود.شیوع بالای افسردگی و اختلال سازگاری در بیماران دیابتی نیاز به ارزیابی روانپزشکی و درمان به عنوان بخش اصلی در کلینیک های دیابت دارد(25).

مظلوم بفروئی و همکارانش در سال 1393 پژوهشی با عنوان بررسی میزان شیوع افسردگی و اضطراب در بیماران دیابتی به انجام رساندند. در این مطالعه مورد-شاهدی، 50 فرد سالم و 50 بیمار دیابتی با استفاده از پرسشنامه DASS-21 مورد بررسی قرار گرفتند و در انتها بیان نمودند که به نظر می‌رسد افراد دیابتی علاوه بر کنترل وضعیت قندخون خود باید وضعیت روحی-روانی و عاطفی خود هم توجه کنند و باید به بررسی وجود علائم افسردگی و اضطراب در این بیماران توجه بیشتری شود تا از عوارض آن پیشگیری شود (15).

در پژوهشی دیگر، سایه میری و همکارانش مطالعه‌ای متاآنالیز با هدف تعیین شیوع افسردگی در بیماران مبتلا به دیابت تیپ 2 در سال 1395 به انجام رساندند. در این پژوهش 16 مطالعه واجد شرایط با حجم نمونه 3284 نفر و میانگین سنی 6/48 سال مورد بررسی قرار گرفت. یافته‌های حاصل از پژوهش نشان داد که شیوع افسردگی در بیماران دیابتی نوع دو در ابران برابر 8/54 درصد (95%CI:43.5-66.1%) برآورد گردید. همچنین این میزان در جنس مرد و زن به ترتیب 2/32 درصد و 60 درصد محاسبه شد. علاوه بر این، بیشترین شیوع افسردگی مربوط به مرکز کشور (60 درصد) و کمترین این میزان در غرب کشور (38 درصد) بود. لذا نهایتا بیان کردند که با توجه به شیوع بالای افسردگی در بیماران دیابتی نوع دو ایران، اجرای برنامه غربالگری از نظر اختلالات روانی به ویژه افسردگی و همچنین انجام مشاوره روانپزشکی به صورت روتین جهت تشخیص و درمان افسردگی در این بیماران ضروری به نظر می‌رسد (16).

میرزایی و همکارانش نیز در پژوهشی تحلیلی-مقطعی به بررسی افسردگی و استرس در افراد دیابتی و غیردیابتی در  سال 1395 پرداختند. در این پژوهش 3514 نفر از مردم شهر یزد با استفاده از پرسشنامه DASS-21 مورد مطالعه قرار گرفتند. یافته‌های حاصل از این مطالعه بیان کرد که شیوع افسردگی، اضطراب و استرس در افراد دیابتی به ترتیب برابر 4/42 درصد، 7/48 درصد، 6/45 درصد و در افراد غیردیابتی 5/35 درصد، 34 درصد و 3/38 درصد به دست آمد. این مطالعه ارتباط معنی‌داری بین بیماری دیابت و ابتلا به افسردگی و اضطراب و استرس را آشکار ساخت و در افراد دیابتی بیشترین افسردگی مربوط به زنان و افراد مجرد بود؛ لذا نهایتا بیان کردند که با توجه به شیوع بیشتر افسردگی، اضطراب و استرس در بیماران دیابتی انجام مشاوره روانپزشکی و در صورت لزوم درمان این اختلالات توصیه می‌شود (17).

سرلک و همکارانش در سال 1401 مطالعه‌‍ دیگری با عنوان تاثیر مداخله آموزشی بر افسردگی در مبتلایان به دیابت نوع دو به انجام رساندند. در این مطالعه نیمه تجربی، 60 بیمار (30 نفر در گروه مداخله و 30 نفر در گروه کنترل) تحت آموزشی 6 ماهه قرار گرفتند. یافته‌های این پژوهش نشان داد که بعد از مداخله آموزشی نمره افسردگی در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل به طور معناداری کاهش یافت (18).

فیروزی‌فر و همکارانش در سال 1397 مطالعه‌ای مروری با عنوان بررسی شیوع افسردگی در بیماری‌های مزمن جسمانی به انجام رساندند. در طی بررسی 24 مطالعه که بیماری‌های جسمی مزمن و افسردگی را بررسی کرده بودند، شیوع افسردگی احتمالی در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن جسمانی بین 1/13 تا 4/67 درصد، بسته به روش تشخیص و حساسیت ابزارهای مختلف افسردگی، گزارش شد. همچنین شواهد مورد بررسی در این پژوهش نشان داد که افسردگی اثری منفی روی پیامدهای بیماری‌های جسمی و پاسخ به درمان در آن‌ها می‌گذارد؛ لذا نهایتا بیان کردند که با با توجه به شیوع قابل توجه اختلالات روان به ویژه افسردگی در بیماری‌های جسمانی مزمن و تاثیر منفی اختلالات روانی بر روند کنترل و درمان بیماری‌ها، لازم است مشاوره روانپزشکی به صورت منظم برای بیماران جسمانی مزمن در نظر گرفته شود (19).

راضی رودی و همکارانش در سال 1400 پژوهشی مشابه با عنوان همبستگی بین سطح هموگلوبین گلیکوزیله و افسردگی در کودکان و نوجوانان مبتلا به دیابت تیپ یک به انجام رساندند. در این مطالعه مقطعی، 100 بیمار مبتلا به دیابت نوع 1 براساس HbA1c متناسب با سن، 22، 74 و 4 درصد به ترتیب کنترل مطلوب، ضعیف و شدید بیماری داشتند. بعد از تعدیل متغیرهای مداخله‌گر، ریسک افسردگی در افراد با کنترل نامطلوب 75/1 برابر بالاتر از کنترل مطلوب بود، ولی از نظر آماری معنی‌دار نبود. همچنین ریسک ابتلا به افسردگی در کودکان با سابقه بیشتر از 6 سال بیماری، 74/3 مرتبه بالاتر از کودکان زیر 6 سال سابقه بوده است. لذا نهایتا پیشنهاد نمودند که کنترل بهتری بر روی دیابت و سطح HbA1c می‌تواند احتمال بروز افسردگی را کاهش دهد (20).

منصوری و همکارانش در سال 2019 پژوهشی با عنوان ارتباط افسردگی با کنترل قند خون و عوارض آن در دیابت نوع 2 به انجام رساندند. این مطالعه مقطعی با حضور 514 بیمار دیابتی و با استفاده از پرسشنامه افسردگی بک به انجام رساندند. یافته‌های حاصل از این مطالعه نشان داد که شیوع افسردگی در بیماران دیابتی برابر 3/46 درصد و در مردان برابر 6/49 درصد و در زنان برابر 8/36 درصد بود. همچنین نتایج این پژوهش نشان داد که 6/48 درصد از بیماران دیابتی وضعیت کنترل قند خون مناسبی نداشتند (HbA1c>8%) و هیچ ارتباط معنی‌داری بین کنترل قند خون (HbA1c و افسردگی) وجود نداشت. با این حال، جنسیت مذکر، محل سکونت و مشکلات جنسی به صورت معناداری بر میزان افسردگی تاثیرگذار است. لذا نهایتا نتیجه گرفتند که ارتباط معنی داری بین افسردگی و کنترل قند خون وجود نداشت (21).

Baren و همکارانش در سال 2021 پژوهشی متاآنالیز با هدف ارتباط دو طرفه بین علائم افسردگی و HbA1C به انجام رساندند. در این مطالعه، 26 مطالعه مرور سیستماتیک و 11 مطالعه متاآنالیز وارد مطالعه شدند. یافته‌های حاصل از این پژوهش نشان داد که مقادیر بالاتر HbA1c با 18 درصد افزایش خطر افسردگی همراه بود (OR: 1.18; 95%CI: 1.12-1.25). لذا نهایتا بیان کردند که علائم افسردگی و سطح HbA1c را می‌توانند به طور همزمان در پیشگیری و درمان دیابت و افسردگی مورد هدف قرار داد (22).

Camara و همکارانش نیز در سال 2015 پژوهشی با عنوان شیوع اضطراب و افسردگی در بیماران دیابتی آفریقایی در گینه: ارتباط با سطح HbA1c به انجام رساندند. در این مطالعه مقطعی، 491 بیمار سرپایی مبتلا به دیابت با استفاده از مقیاس اضطراب و افسردگی بیمارستانی (HADS) مورد مطالعه قرار گرفتند. یافته‌های این مطالعه بیان کرد که علائم اضطراب و افسردگی به ترتیب در 58.7% و 34.4% از 491 بیمار مبتلا به دیابت تیپ 2 وجود داشت. سکونت در منطقه شهری، جنسیت زن، وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین و سطح هموگلوبین گلیکولیزه بالاتر از 9 با افسردگی ارتابط مستقیمی داشت (23).

وضعیت جمعیت شناختی  (جنس، سن، وزن ، قومیت ،محل سکونت ،سطح تحصیلات و سطح درآمد) در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 چگونه است؟

میانگین سطح HbA1c در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 چگونه است؟

توزیع فراوانی ابتلا به افسردگی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 چگونه است؟

متغیرهای جمعیت شناختی  (جنس، سن، وزن ، قومیت ،محل سکونت ،سطح تحصیلات و سطح درآمد) با سطح HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 مرتبط است.

متغیرهای جمعیت شناختی  (جنس، سن، وزن ، قومیت ،محل سکونت ،سطح تحصیلات و سطح درآمد) با ابتلا به افسردگی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 مرتبط است.

 وضعیت بیماری (طول مدت درمان، نوع درمان و تعداد داروی مصرفی) با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 مرتبط است.

 وضعیت بیماری (طول مدت درمان، نوع درمان و تعداد داروی مصرفی) با ابتلا به افسردگی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 مرتبط است.

تعیین میزان  افسردگی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین وضعیت جمعیت شناختی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین میانگین سطح HbA1c در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین توزیع فراوانی ابتلا به افسردگی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین ارتباط بین متغیرهای جمعیت شناختی با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین ارتباط بین متغیرهای جمعیت شناختی با ابتلا به افسردگی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین ارتباط بین وضعیت بیماری (طول مدت درمان، نوع درمان و تعداد داروی مصرفی) با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین ارتباط بین وضعیت بیماری (طول مدت درمان، نوع درمان و تعداد داروی مصرفی) با ابتلا به افسردگی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

تعیین ارتباط میزان  افسردگی با میانگین سطح HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402

با توجه به اینکه شیوع این بیماری در طی سالیان گذشته به صورت چشم گیری افزایش پیدا کرده است، ما بر آن شدیم تا تاثیر ابتلا به این بیماری مزمن را با طرز کنترل بیماری به انجام برسانیم؛ لذا این پژوهش با هدف تعیین میزان شیوع افسردگی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 به انجام خواهد رسید.

افسردگی: اختلال افسردگی با علائمی نظیر خلق پایین، از دست دادن احساس لذت و علاقه، کاهش وزن، بی‌خوابی، احساس خستگی، احساس پوچی، احساس گناه و ناتوانی در تمرکز و افکار مربوط به مرگ خود را نشان می‌دهد که مانند هر بیماری مزمن دیگر فرد مبتلا را با مشکلاتی روبرو می‌سازد و تمام جنبه‌های زندگی فرد را تحت تاثیر قرار می‌دهد (3،4).

دیابت: دیابت (به انگلیسی: Diabetes mellitus) یک نوع بیماری متابولیکی و مزمن است که نشانهٔ آن قند خون بالاتر از 126(میلی‌گرم در دسی لیتر) در یک برههٔ طولانیست (6).

این مطالعه از نوع مقطعی( توصیفی-تحلیلی) می‌باشد.

جامعه مورد مطالعه در پژوهش حاضر، کلیه بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب در سال 1402 خواهد بود.

معیارهای ورود به مطالعه شامل:

• داشتن رضایت آگاهانه در مورد اهداف پژوهش
• داشتن همکاری مناسب و تکمیل صحیح پرسشنامه‌ها
• تشخیص دیابت بیماران توسط فوق تخصص غدد بزرگسالان تایید شده باشد (براساس علائم بالینی و آزمایشگاهی)
• بیماران با سن بالای 18 سال

معیارهای خروج از مطالعه:

• ابتلا به بیماری‌هایی نظیر بدخیمی‌ها، بیماری‌های هماتولوژیک، و سایر بیماری‌های مزمن
• عدم سابقه ابتلا به اختلالات روانپزشکی قبلی نظیر اختلالات اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اسکیزوفرم و اختلالال هذیانی و .... که پیشتر تشخیص داده شده باشد.
• بیماران با سن کمتر از 18 سال

با توجه به شیوع حدودا 50 درصدی اختلال افسردگی در بیماران دیابتی (16) حجم نمونه در این پژوهش برابر 375 نفر تعیین گردید.

n = (z _1-α/2)² (p-(1-p)/d²

z _1-α/2=1.96      α=0.05

p= 0.5

d= 0.05                                                                                                               

n = ( 1.96 * 1.96)*0.5 *0.5/0.05*0.05

n=375

ابزار جمع آوری داده‌ها در این مطالعه، یک پرسشنامه 2 قسمتی می‌باشد.

1. قسمت اول فرم اطلاعاتی اطلاعات دموگرافیک خواهد بود. این اطلاعات شامل:

• سن (سال): تعداد سال‌های گذشته از زمان تولد افراد مورد مطالعه است.
• جنس (مرد-زن): براساس فنوتیپ بیماران تعیین می‌شود.
• محل سکونت (شهر- روستا)
• وضعیت تاهل (مجرد – متاهل)
• ابتلا به بیماری مزمن (نظیر پرفشاری خون، هایپرلیپیدمی و ....)

2. پرسشنامه افسردگی بک

این پرسشنامه شامل 21 سوال است که بر اساس طیف لیکرت 4 گزینه‌ای (از 0 تا 3 امتیاز) به صورت خودایفا توسط افراد تکمیل می‌شود. برای نخستین بار در سال ۱۹۶۱ توسط آرون بک، بکوارد، مندلسون، مارک و ارباف تدوین شد. روایی و اعتبار این پرسش نامه در سال های ۱۹۷۱، ۱۹۷۹، ۱۹۸۵، ۱۹۸۶ به ترتیب مورد بررسی قرار گرفت و ثابت شد.

ارزش های کمی هر ماده از ۰ تا ۳ به این ترتیب تعیین شده است:

• ۰ سلامت روانی در ماده مورد نظر
• ۱ احساس اختلال خفیف در ماده مورد نظر
• ۲ احساس اختلال شدید در ماده مورد نظر
• ۳ احساس اختاتل حاد و شدید در ماده مورد نظر

بازه زمانی مورد بررسی در این پرسشنامه متعلق به 2 هفته گذشته تا روز تکمیل پرسشنامه است.

درجات افسردگی بر اساس پرسشنامه افسرگی بک

به علت اهمیت این ابزار در تشخیص مداخله بالینی، پژوهش‌های روان‌سنجی فراوانی درباره ویژگی‌های روان‌سنجی آن انجام شده است. از مهمترین این پژوهش‌ها می‌توان به فراتحلیلی اشاره کرد که در سال 1988 توسط ای.تی.بک، استیر و گاربین انجام شد. بک و همکارانش با بررسی پژوهش‌هایی که از این ابزار استفاده کرده بودند دریافتند که ضریب اعتبار آن با استفاده از شیوه بازآزمایی، برحسب فاصله بین دفعات اجرا و نیز نوع جمعیت مورد آزمون از 48/0 تا 86/0 متغیر بوده است. بک و همکاران بار دیگر در سال 1996 ضریب اعتبار بازآزمایی آزمون در فاصله یک هفته‌ای را 93/0 به دست آوردند. در مورد روایی پرسش‌نامه افسردگی بک نیز پژوهش‌های مختلفی انجام شده است. میانگین همبستگی پرسش‌نامه افسرگی بک با مقیاس درجه‌بندی روان‌پزشکی همیلتون(HRSD)، مقیاس خودسنجی زونگ، مقیاس افسردگی MMPI، مقیاس صفات عاطفی چندگانه افسردگی و SCL-90، بیش از 60/0 است. در داخل کشور نیز پژوهش‌های مختلفی انجام گرفته است که به اندازه‌گیری ویژگی‌های روان‌سنجی این ابزار پرداخته‌اند. از بین این پژوهش‌ها می‌توان به پژوهش تشکری و مهریار اشاره کرد که ضریب پایایی آن در ایران را 78/0 به دست آوردند. در پژوهش‌های دیگر از جمله پژوهش پرتوی ، وهاب‌زاده و چگینی، اعتبار پرسش‌نامه بک، بالا گزارش شده و از 70/0 تا 90/0 متغیر بوده است (25،26).

پس از تصویب پروپوزال در شورای پژوهشی دانشکده پزشکی و مراحل دریافت کد اخلاق و کسب مجوز از معاونت تحقیقاتی دانشگاه انجام خواهد شد. مجوز و معرفی نامه های مربوطه به مسوولین دانشکده‌های پزشکی تحویل داده می شود. پژوهش حاضر از نوع توصیفی-تحلیلی و از نظر بازه زمانی مقطعی بود. جامعه مورد مطالعه در پژوهش حاضر، کلیه بیماران دیابتی مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب و کلینیک دیابت بیمارستان بوعلی در سال 1402 خواهد بود.

معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن رضایت آگاهانه در مورد اهداف پژوهش، داشتن همکاری مناسب و تکمیل صحیح پرسشنامه‌ها، تشخیص دیابت بیماران توسط فوق تخصص غدد بزرگسالان تایید شده باشد (براساس علائم بالینی و آزمایشگاهی) خواهد بود و معیارهای خروج از مطالعه نیز ابتلا به بیماری‌هایی نظیر بدخیمی‌ها، بیماری‌های هماتولوژیک، و سایر بیماری‌های مزمن می‌باشد.

پس از ورود افراد به مطالعه، پژوهشگر در ابتدا، یکی از اتاق های کلینیک را جهت جمع آوری اطلاعات در نظر میگیردو هدف از انجام این مطالعه را برای بیماران در قالب صفحه پیش از شروع پرسشنامه ذکر خواهد کرد و به آنها اطمینان می دهد که اطلاعات محرمانه خواهد بود و نتایج بصورت کلی در قالب یک پایان نامه پزشکی عمومی مورد استفاده قرار خواهد گرفت و استفاده ابزاری از اطلاعات نخواهد شد. ابزار جمع آوری داده‌ها در این مطالعه، یک پرسشنامه 2 قسمتی (شامل فرم اطلاعاتی و مقیاس افسردگی بک) می‌باشد. در انتها نیز داده‌های آماری به نرم افزار SPSS وارد و تجزیه و تحلیل خواهد شد.

پژوهشگر بر اساس آزمایشاتی که بیماران به همراه دارند میزانHbA1C  را در نظر میگیرد و هزینه انجام آن بر عهده وی نمی باشد.

پس از گردآوری اطلاعات، داده‌های خام وارد نرم‌افزار آماری SPSS نسخه‌ی ۲4 خواهند شد. در گام نخست به بررسی کیفیت داده‌ها با استفاده از روش‌های نموداری و محاسبه‌ی شاخص‌های توصیفی اقدام می‌شود. برای توصیف داده‌‌های کیفی از جداول توزیع فراوانی و نمودارهای متداول آماری (میله‌ای یا دایره‌ای) استفاده می‌شود. هم‌چنین برای توصیف داده‌های کمی از شاخص‌های متداول مرکزی (میانگین و میانه) و شاخص‌های پراکندگی (انحراف معیار و دامنه میان‌چارکی) به همراه کمینه و بیشینه استفاده می‌شود.

برای مقایسه متوسط متغیرها بین دو گروه، در صورت برقراری مفروضات آزمون‌های پارامتری، از آزمون تی برای دو گروه مستقل استفاده می‌شود و در صورت برقرار نبودن مفروضات، آزمون‌های ناپارامتری جایگزین، مانند آزمون من – ویتنی (Mann-Whitney) بکار می‌روند.

برای مقایسه نسبت بین گروه ها (بررسی فرض استقلال) از آزمون خی - دو (chi-square) یا آزمون دقیق فیشر (Fisher’s exact test) استفاده می‌شود.

برای بررسی ارتباط بین دو متغیر عددی، از ضریب همبستگی پیرسون یا اسپیرمن و آزمون‌های مربوط به آن‌ها استفاده می‌شود.

برای تعیین عوامل احتمالی تاثیرگذار بر میزان افسردگی بیماران، مدل آماری رگرسیون متداول چندگانه (multiple ordinary regression) بکار برده خواهد شد. قبل از برازش این مدل، مشکل هم‌خطی چندگانه (multicolinearity) بررسی و اصلاح می‌شود. برای انتخاب متغیرهای پیشگو در مدل نیز از روش گام به گام (stepwise) استفاده می‌شود. برای ارزیابی مناسبت مدل، باقیمانده‌ها و ضریب تبیین تعدیل شده  (adjusted R²)  بررسی می‌شوند.

در تمام تحلیل‌ها، ۰۵/۰ > P به عنوان سطح معناداری درنظرگرفته خواهد شد.

براساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران ، کدهای زیر رعایت می گردند.

1- هدف اصلی هر پژوهش‌ باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

3-   پژوهش بر انسان فقط در صورتی توجیه پذیر است که منافع بالقوهی آن برای هر فرد آزمودنی بیشتر از خطرهای  آن باشد. در پژوهش های دارای ماهیت غیر درمانی، سطح آسیبی که آزمودنی در معرض آن قرار میگیرد نباید بیشتر از آنچه باشد که مردم عادی در زندگی روزمرهی خود با آن مواجه میشوند. حصول اطمینان از این امر برعهده ی طراحان، مجریان و همکاران پژوهش و تمامی شوراهای بررسی یا پای شکننده ی پژوهش از جمله کمیته ی اخلاق در پژوهش است.

4-         مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهش گر، هزینه ی پایین تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

 10-      هر پژوهشی باید بر اساس و منطبق بر یک طرحنامه (پروپوزال) به انجام برسد. در کارآزماییهای بالینی باید علاوه بر طرح نامه، دستورالعمل (پروتکل) نیز تهیه و ارائه شود. طرحنامه و دستورالعمل باید شامل تمامی اجزای ضروری باشد. از جمله بخش ملاحظات اخلاقی، اطلاعات مربوط به بودجه، حمایت کنندهها، وابستگیهای سازمانی، موارد تعارض منافع بالقوهی دیگر، مشوقهای شرکت کنندگان، پیش بینی درمان و یا جبران خسارت افراد آسیب دیده در پژوهش .در مواردی که لازم است رضایتنامه ی آگاهانه بهصورت کتبی اخذ شود، فرم رضایتنامه باید تدوین و به طرحنامه پیوست شده باشد. پیش از تصویب یا تأیید طرحنامه از سوی کمیتهی مستقل اخلاق در پژوهش، نباید اجرای پژوهش شروع شود.

11-       کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرحنامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرحها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیتهی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.   

13-       کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا میشود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانهی کتبی غیر ممکن یا قابل صرفنظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیتهی اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

14-       اگر در طول اجرای پژوهش تغییری در نحوه اجرای پژوهش داده شود یا اطلاعات جدیدی به دست آید که احتمال داشته باشد که بر تصمیم آزمودنی مبنی بر ادامهی شرکت در پژوهش تاثیر گذار باشد، باید موضوع به اطلاع کمیتهی اخلاق رسانده شود و در صورت موافقت کمیته با ادامهی پژوهش، مراتب به اطلاع آزمودنی رسانده شود و رضایت آگاهانه مجددا اخذ گردد.

25-       پژوهشگر مسئول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنیها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنیها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار دادهها یا اطلاعات بهدست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

26-       هر نوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد. نحوهی تحقق این امر ترجیحاً بهصورت پوشش بیمهای نامشروط باشد.

28-       پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهشهای خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافتههایی که از نظر حمایت کنندهی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

29-       نحوه ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی ها و مؤسسه ی حمایت کنندهی  پژوهش باشد.

30-       گزارش ها و مقالات حاصل از پژوهش هایی که مفاد این راهنما را نقض کردهاند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

31-       روش پژوهش نباید با ارزشهای احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

1-Espahbodi F, Hosseini H, Mirzade MM, Shafaat AB. Effect of psycho education on depression and anxiety symptoms in patients on hemodialysis. Iran J Psychiatry Behav Sci 2015; 9(1): e227.

2- Schlosser RJ, Gage SE, Kohli P, Soler ZM. Burden of illness: A systematic review of depression in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2016; 30(4): 250-256.

3-Shahsavari A, Foroghi S. Effectiveness of cognitive therapy on depression in epileptic patients. ijpn. 2015;3(1):37- 46.

4-Guariguata L, Whiting DR, Hambleton I, Beagley J, Linnenkamp U, Shaw JE. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes research and clinical practice. 2014;103(2):137-49

5-Karimy M, Araban M, Zareban I, Taher M, Abedi A. Determinants of adherence to self-care behavior among women with type 2 diabetes: an explanation based on health belief model. Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2016;30:368

6-International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn [Internet] ed. .Brussels, Belgium Available from: http:// www.diabetesatlas.org. 2015.

7-Yirmiya R. Depression in medical illness: The role of the immune system. West J Med 2000; 173(5): 333-336.

8-Espahbodi F, Hosseini H, Mirzade MM, Shafaat AB. Effect of psycho education on depression and anxiety symptoms in patients on hemodialysis. Iran J Psychiatry Behav Sci 2015; 9(1): e227 (Persian).

9-Simon GE. Treating depression in patients with chronic disease. Western Journal of medicine. 2001 Nov;175(5):292.

10-Stratton I, Kohner E, Aldington S, Turner R, Holman R, Manley S, et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001;44(2):156-63.

11-Antwi-Bafour S, Hammond S, Adjei JK, Kyeremeh R, Martin-Odoom A, Ekem I. A case–control study of prevalence of anemia among patients with type 2 diabetes. J Med Case Rep. 2016;10(1):110.

12-Gedebjerg A, Almdal TP, Berencsi K, Rungby J, Nielsen JS, Witte DR, et al. Prevalence of micro-and macrovascular diabetes complications at time of type 2 diabetes diagnosis and associated clinical characteristics: a cross-sectional baseline study of 6958 patients in the Danish DD2 cohort. J Diabetes Complications. 2018;32(1):34-40.

13-Rao C, Ramu SA, Maiya PP. Depression in adolescents with chronic medical illness. Int J Adolesc Med Health 2011; 23(3): 205-208.

14-Boockvar K. Impact of depression and mental illness on outcomes of medical illness in older adults. Clinical Therapeutics 2014; 36(11): 1486-1488.

15-Mazloom Bafrooi N, Dehghani Firouzabadi T, Alizade B. Prevalence of Depression and Anxiety in Patients with Diabetes. J Diabetes Nurs 2015; 2 (4) :60-68

16-Sayehmiri K, Sheykhi A, Rabiei Fakhr F, Yadegarazadi A, Azami M. THE PREVALENCE OF DEPRESSION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES IN IRAN-SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS STUDY. ijdld 2016; 15 (4) :217-224

17-Mirzaei M, Daryafti H, Fallahzadeh H, Azizi B. Evaluation of Depression, Anxiety and Stress in Diabetic and Non-Diabetic Patients. JSSU 2016; 24 (5) :387-397

18-Sarlak M, Jadidi F, Shahsavari A. The effect of educational intervention on depression in patients with type 2 diabetes. 3 2022; 13 (1) :16-25

19-Fariborzifar A, Hosseini H. A Narrative Review of Prevalence of Depression in Patients with Chronic Medical Illnesses in Mazandaran Province, Iran. J Mazandaran Univ Med Sci 2018; 28 (162) :187-201

20-Razi Roudi N, Alijanpour M, Mousavi S, Khafri S, Nikpour M, Abasi F et al . Correlation between HbA1c Levels and Depression in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes. J Mazandaran Univ Med Sci 2022; 31 (205) :42-51

21-Mansori K, Shiravand N, Shadmani FK, Moradi Y, Allahmoradi M, Ranjbaran M, Ahmadi S, Farahani A, Samii K, Valipour M. Association between depression with glycemic control and its complications in type 2 diabetes. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2019 Mar 1;13(2):1555-60.

22-Beran M, Muzambi R, Geraets A, Albertorio‐Diaz JR, Adriaanse MC, Iversen MM, Kokoszka A, Nefs G, Nouwen A, Pouwer F, Huber JW. The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: A systematic review and meta‐analysis. Diabetic Medicine. 2022 Feb;39(2):e14671.

23-Camara A, Baldé NM, Enoru S, Bangoura JS, Sobngwi E, Bonnet F. Prevalence of anxiety and depression among diabetic African patients in Guinea: association with HbA1c levels. Diabetes & metabolism. 2015 Feb 1;41(1):62-8.

24-Beck AT, Steer RA, Carbin MG. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical psychology review. 1988 Jan 1;8(1):77-100.

25-Azkhosh, M.; Application of psychological tests and clinical diagnosis, Tehran, Rawan, 2017, third edition, pp. 226-224.

25. Sajjadi SA, mohammad Bakhshani N, Lashkaripour K, Baghban-Haghighi M, Samadi R, Safarzai M. Prevalence of psychiatric disorders in patients with diabetes type 2. Zahedan journal of research in medical sciences. 2012 Mar 31;14(1).

این مطالعه، یک پژوهش توصیفی-تحلیلی با هدف تعیین میزان شیوع افسردگی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب در سال 1402 می باشد.

ندارد. 

با توجه به اینکه شیوع این بیماری در طی سالیان گذشته به صورت چشم گیری افزایش پیدا کرده است، ما بر آن شدیم تا تاثیر ابتلا به این بیماری مزمن را با طرز کنترل بیماری به انجام برسانیم؛ لذا این پژوهش با هدف تعیین میزان شیوع افسردگی در بیماران دیابتی و ارتباط آن با HbA1C در بیماران مراجعه کننده به کلینیک غدد بیمارستان علی‌بن‌ابیطالب در سال 1402 به انجام خواهد رسید.

ندارد.

هرنوع آسیب یا خسارت ناشی از شرکت در پژوهش باید بر طبق قوانین مصوب جبران خسارت شود. این امر باید در هنگام طراحی پژوهش لحاظ شده باشد و پژوهشگر متعهد به اجرای آن میباشد

این مطالعه، یک مطالعه غیرهزینه بر می‌باشد و از بیماران هزینه‌ای اخذ نخواهد شد.

ندارد.

اطلاعات بیماران در طی مطالعه کاملا محرمانه باقی مانده و صرفا برای استفاده در این تحقیق مورد استفاده قرار میگیرد. همچنین نتایج در سطح کلی(نه فردی) منتشر خواهند شد. پس از انتخاب نمونه های واجد شرایط از مرکز، تمام توضیحات درباره موضوع، اهداف و محرمانگی اطالعات به تک تک شرکت کنندگان ارائه خواهد شد.

در پایان پژوهش، هر فردی که به عنوان آژمودنی به آن مطالعه وارد شده است؛ این حق را دارد که درباره نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات با روش هایی که سودمندیشان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره مند شود. همچنین پژوهشگر موظف است تا در صورت هرگونه پرسش واحدهای پژوهش را در طی مطالعه به طور شفاف پاسخ دهد. جهت ارتباط با پژوهشگر:

لیلا بامری - 09155974465

تمامی افراد حق نپذیرفتن یا انصراف از مطالعه را خواهند داشت و انصراف یا نپذیرفتن افراد تاثیری بر خدمات درمانیارائه شده به بیماران نخواهد داشت.. این موضوع در فرآیند اخذ رضایت آگاهانه به فرد آزموده اطلاع داده خواهد شد

به صورت آگاهانه و بدون اجبار رضایت در شرکت در مطالعه دارم.