مقایسه تاثیر تحریک شنوایی و لامسه بر کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب )ع( زاهدان در سال 1402

پیشرفت در مراقبت ویژه نوزادان به طور چشمگیری موجب بهبودی بقا در نوزادان نارس شده است. نوزادان نارس با سن تولد کمتر از 34 هفته به دلیل عدم تکامل و فقدان هماهنگی بین مکیدن، بلعیدن و تنفس دچار مشکلات تغذیه ای می شوند. برای افزایش کارایی تغذیه دهانی نوزادان نارس به مداخلات زود هنگام موثری نیاز است. این تحقیق با هدف بررسی تاثیر تحریک شنوایی و لامسه بر کفایت تغذیه و  شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب زاهدان طراحی گردید.

این مطالعه کارآزمایی بالینی، بر روی 90 نوزاد نارس 33 -28هفته که در بخش مراقبت ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب(ع) زاهدان بستری می باشند،  انجام می شود. انتخاب نوزادان و به صورت تخصیص تصادفی در سه گروه شامل گروه تحریک شنوایی ، گروه تحریک لامسه و گروه کنترل قرار خواهند گرفت.   مداخله توسط مادر با نظارت پژوهشگر و کمک پژوهشگر  در 3 روز انجام می شود.(جزیئیات در روش کار شرح داده شده است).

طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، سالانه حدود 15 میلیون نوزاد نارس در سراسر جهان متولد می شوند (1)، بطوریکه نرخ زایمان زودرس بین 5 تا 18 درصد نسبت به کل نوزادان متولد شده متغیر است. سازمان بهداشت جهانی، نوزادان نارس را به نوزادانی که قبل از تکمیل هفته سی و هفتم بارداری زنده متولد می شوند، تعریف می کند. در این زمینه دسته بندی های مختلفی وجود دارد: بسیار زودرس (کمتر از 28 هفته)، خیلی زودرس (هفته 28 تا 32)، نارس متوسط تا دیررس (هفته 32 الی 37) (2). به لطف پیشرفت های مراقبت در قرن گذشته، افزایش قابل توجهی در بقای نوزادان نارس با مشکلات تغذیه ای رخ داده است. مشکلات تغذیه دهانی در نوزادان نارس به دلیل مشکلات در سیستم قلبی تنفسی و عصبی مرکزی و همچنین رشد ناقص ساختارهای دهان تقریباً رایج است. الگوی هماهنگ مکیدن-بلع-نفس که جنبه مهمی از یک تغذیه موفق است، زیر 34 هفته سن حاملگی ایجاد نمی شود و اکثر نوزادان نارس قادر به تغذیه مستقل در آن زمان نیستند (3).  از آنجائیکه  نوزادان نارس گروهی آسیب پذیر هستند و مهارت های تغذیه دهانی آنها با تاخیر رشد می کند، بنابراین توسعه مهارت های تغذیه خوراکی که یکی از شاخص های ضروری برای ترخیص نوزادان نارس است، چالشی برای پرستاران و والدین است.

تغذیه فرآیند پیچیده ای است که نیاز به تعامل سیستم عصبی مرکزی و محیطی، مکانیسم دهان و حلق، سیستم قلبی ریوی و دستگاه گوارش با پشتیبانی از ساختارهای جمجمه و صورت و سیستم اسکلتی عضلانی دارد. این تعامل هماهنگ مستلزم کسب و تسلط بر مهارت های مناسب برای فیزیولوژی و مرحله رشد کودک است. اختلال در هر یک از این سیستم ها، کودک را در معرض خطر اختلال تغذیه و عوارض مرتبط با آن قرار می دهد (4). بطور کلی اختلال تغذیه کودکان زمانی شناسایی می‌شود که کودک در دریافت خوراکی اختلالاتی داشته باشد که مناسب سن نیست، که می‌تواند با عوامل علتی متعددی از جمله اختلالات پزشکی، تغذیه‌ای، دهانی-حسی-حرکتی و یا اختلالات روانی اجتماعی مرتبط باشد (5). تقریباً 40 درصد از نوزادان نارس در انتقال از تغذیه روده ای به خوراکی مشکل دارند. یک مطالعه سیستماتیک نشان داد که نوزادان نارس همچنان در چهار سال اول زندگی، با شیوع 42 درصد، با تغذیه دهانی مشکل داشتند. همچنین اقداماتی که باعث ایجاد درد در ناحیه دهان می شود، مانند لوله گذاری، ساکشن، برداشتن مواد جامد از ناحیه دهان، و قرار دادن لوله در معده، تجربه منفی ناخوشایندی را در دادن تغذیه دهانی به نوزادان نارس ایجاد می کند.

مشکلات مربوط به مهارت های تغذیه خوراکی در نوزادان نارس باعث می شود که دستیابی به تغذیه کامل محقق نشده و می تواند تا زمان پس از درمان در بخش مراقبت های ویژه[1] ادامه داشته باشد، که این امر باعث افزایش نرخ بستری مجدد و استرس ناشی از دریافت ناکافی شیر مادر، مانند هیپربیلی روبینمی می شود (6). راندمان تغذیه خوراکی (میلی لیتر در دقیقه) ممکن است منعکس کننده مهارت های تغذیه نوزاد باشد و برای موفقیت در تغذیه خوراکی بسیار مهم است. موفقیت در تغذیه خوراکی به عنوان توانایی نوزادان برای مصرف غذای کامل خوراکی با حفظ ثبات فیزیولوژیکی تعریف می شود. هنگامی که شیرخوار بازدهی بیش از 1.5 میلی لیتر در دقیقه را به دست آورد و 30 درصد از مقدار تجویز شده را در 5 دقیقه اول تغذیه خوراکی مصرف کند، مشخص می شود که مهارت های تغذیه خوراکی وی بهبود یافته است. عوامل متعددی وجود دارد که ممکن است بر کارایی تغذیه خوراکی برای نوزادان نارس تأثیر بگذارد، از جمله بلوغ، حالت‌های رفتاری هوشیاری، نشانه‌های قبل از تغذیه و ثبات فیزیولوژیک. با این وجود، رابطه بین سایر حالات رفتاری (از جمله خواب، خواب آلودگی و گریه) و کارایی تغذیه خوراکی در نوزادان نارس هنوز به خوبی درک نشده است (7).

معرفی و مدیریت تغذیه خوراکی برای نوزادان نارس یک چالش بزرگ برای پزشکان درNICU  است. کمک به نوزاد نارس برای دستیابی به توانایی تغذیه کامل خوراکی به زمان نیاز دارد. برای مرخص شدن از بیمارستان، شیرخوار باید یک روش تغذیه ایمن و کارآمد، به طور ایده آل با سینه مادر داشته باشد (8). مطالعات نشان داده اند که محیط NICU ممکن است تحریک حسی غیر طبیعی داشته باشد. معمولاً سیستم های بینایی و شنوایی بیش از حد تحریک می شوند، در حالی که سیستم های لمسی و دهلیزی تحت تحریک کم تری هستند. نوزادان نارس سیستم های حسی نابالغ و ظرفیت محدودی برای خود تنظیمی دارند. بنابراین، آنها تحت تأثیر محیط NICU هستند. محرومیت از تحریک حسی طبیعی ممکن است رشد مغز را مختل کند، به ویژه در طول سال اول زندگی که دوره های بحرانی برای بلوغ سیستم های حسی فعال هستند. از این رو بررسی های سیستماتیک، تحریک حسی را برای نوزادان نارس توصیه کرده اند. این نوع مداخله در NICU اعمال می شود. در طول مداخله تحریک حسی، درمانگران دو یا چند سیستم حسی را تحریک می کنند. مطالعات نشان داده اند که مداخله تحریک حسی سازماندهی حالت رفتاری، پیشرفت تغذیه و رشد عمومی نوزادان را بهبود می بخشد. همچنین این نوع مداخله استرس مادر را کاهش می دهد. یکی از اهداف اولیه تحریک حسی، تامین غنی‌سازی حسی برای نوزادانی است که در معرض محیط‌هایی با سطح پایین محرک‌های حسی مانند NICU قرار دارند که هدف بهبود اتصال و بلوغ مغز است (9).

یکی از اهداف بستری کردن نوزادان نارس در بخش مراقبت-های ویژه، کمک به دستیابی به حالت ثبات و تمامیت عملکرد فیزیولوژیکی است. بسیاری از نوزادان نارس از نظر فیزیولوژیک تکامل کافی نیافته اند و مشکلات فیزیولوژیکی آنان بیش از نوزادان سالم و ترم است. حفظ ثبات فیزیولوژیک و رسیدن به کفایت تغذیه ای از ارکان مهم ترخیص نوزادان نارس است . مطالعات پژوهشی بر روی نوزادان نارس نشان داده است که تحریک حسی، چه به صورت منفرد و چه به صورت تحریک چند حسی، نتایج و پیامدهای مثبتی در روند دامنه های تکاملی و فیزیولوژیک شامل: افزایش توانایی نوزاد در تغذیه ی دهانی، کاهش سطح استرس، بهبود ضربان قلب و تنفس ودرصد اشباع اکسیژن دارد.

یافته های تحقیقات نشان داده است که مداخله تحریک حسی که شامل صدا (شنیداری)، لمس (لمسی) است ، تعامل اجتماعی مادر و نوزاد را بهبود می بخشد. در نوزادان نارس، این مداخله باعث بهبود رفتار، رشد و وضوح نشانه های رفتاری نوزاد در طول تعامل اجتماعی با مادر شده و هزینه اولیه داخل بیمارستانی و دفعات ویزیت های بیماری پس از ترخیص از بیمارستان را کاهش می دهد. پس از تولد، تجربیات حسی شنوایی[2]، لامسه[3] ، برای نوزادان معمولاً توسط مادر در طول مراقبت‌های عمومی و تغذیه ارائه می‌شود و به عنوان رفتارهای تعاملی اجتماعی ضروری مادر و نوزاد در نظر گرفته می‌شود. مداخلات تحریک حسی[4]  اولیه که شامل این رفتارهای مادرانه و اعمال محرک های حسی توسط مادر می شود، پیامدهای رفتاری مثبتی دارد (10). مادران یاد می گیرند که پاسخ های نوزاد خود را شناسایی و تفسیر کنند و مداخله و رفتارهای خود را با نشانه های رفتاری نوزادان خود تطبیق دهند. بنابراین، مداخله  توسط مادر مشروط به نشانه های رفتاری نوزاد اصلاح می شود (11). این مداخله یک مداخله تحریک حسی است که شامل 3 دقیقه تحریک شنوایی (صدای زنانه) و 15 دقیقه تحریک لامسه (با روش لمس آرام[5]) است (12).

صدای مادر یک از تحریکات شنوایی خوشایندی است که می تواند به بهبود وضعیت فیزیولوژیک نوزادان نارس و تطابق آنان با تنشهای حاصل از تحریکات ناخوشایند شنوایی در بخشهای مراقبت ویژه کمک کند. نوزادان صدای مادرشان را نسبت به غریبه ها، به طور متفاوت و فعالانه تری پردازش می کنند . آنها به صدای مادرشان به دقت گوش می دهند و اکثرا بعد از شنیدن صدای مادر خود به خواب می روند که نشان دهندە اثر آرام بخش صدای مادر است. بنابراین حفظ ارتباط با صدای مادر، به ویژه به صورت زنده، در طول بستری بودن می تواند تجربه ای مهم برای نوزاد پره ترم باشد.

لمس یکی از پیشرفته ترین حواس اثبات شده جهت آرام کردن نوزاد نارس به شمار می رود. روش لمس آرام باعث کاهش سطح کورتیزول سرم و کاهش اضطراب و فعالیت های حرکتی در نوزاد می شود. دست های مادر قدرت ماوراالطبیعه  دارند که  انرژی و گرما در حین تماس با نوزاد تولید  می کند (12).

درحال حاضر برای نوزادان زیر 34 هفته در بخش  NICU جهت تغذیه ، لوله گذاری معده انجام می شود که این امرمی تواند باعث آسیب عضلانی به دریچه کاردیا و ایجاد رفلاکس معده به مری در نوزاد و همچنین منجربه ایجاد تجربه ی ناخوشایند نوزاد نسبت به تغذیه دهانی و در آینده عدم علاقه وی به خوردن غذا شود، بنابراین، انجام مداخلات مناسب با حداقل عوارض و بیشترین کارآیی توسط پرستاران و سایر مراقبین سلامت، جهت بهبود و رشد مهارت های تغذیه کامل خوراکی ضروری است. از آن جایی که تحریک حسی (شنیداری و لامسه )به عنوان یکی از روش‌های نوین و مؤثر بوده،  و در ایران مطالعات اندکی بر روی نوزادان نارس و تأثیر مداخله حسی بر کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیکی نوزادان نارس صورت گرفته ،  همچنین دراغلب مطالعات انجام شده در زمینه تحریک شنوایی و لامسه درنوزادان تحریک لمسی توسط پژوهشگرو جهت تحریک شنوایی از صدای ضبط شده مادر استفاده شده ؛ در  پژوهش حاضر به  تأثیر صدای زندە مادر و همچنین لمس نوزاد توسط مادر به عنوان یک مراقبت حمایتی و غیرتهاجمی بر کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس پرداخته خواهد شد.

 بر این اساس، مطالعه حاضر با هدف  مقایسه تأثیر تحریک شنوایی و لامسه، بر کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان در سال   1402 انجام خواهد شد

پیشینه ی پژوهش

جهت جستجوی متون مرتبط با پژوهش، از کلیدواژه های فارسی : تحریک حس شنوایی- لامسه ،کفایت تغذیه، شاخص های فیزیولوژیک، نوزادان نارس،بخش مراقبت های ویژه نوزادان و کلیدواژه های انگلیسیauditory-tactile  stimulation, feeding efficiency, physiological condition, preterm infants, neonatal intensive care unit در بانک های اطلاعاتی ذیل استفاده شد :Medscape ,Scholar Google, SID, ProQuest, Pubmed, Magiran, , Ovid, Iran Doc. مقالات مرتبط مورد بررسی قرار گرفت، سپس مقالاتی که بیشترین تناسب و ارتباط را با پژوهش مورد نظر دارا بودند، انتخاب شدند. متون مرتبط به ترتیب از جدید به قدیم و از انگلیسی به فارسی ارائه شده اند.

هرناندز[1] و همکاران (2022) در یک بررسی سیستماتیک به تحریک چند حسی[2] جهت ترویج تغذیه و رشد روانی حرکتی در نوزادان نارس پرداختند. منابع داده این بررسی شامل (Medline (pubmed, EBSCO، Scopus و Web Of Science بودند. مطالعات مورد بررسی در این تحقیق، کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بودند که بین سال‌های 2015 و 2021 منتشر شده و مداخلات تحریک چندحسی را در نوزادان نارس متولد شده در کمتر از 37 هفته بارداری مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند. در این تحقیق، 9 مقاله شناسایی شدند که شامل 545 نوزاد نارس بین هفته های 25 تا 37 بارداری بود. مطالعات ترکیبات مختلفی از تحریک حسی را اعمال کردند. این مداخلات مربوط به زمان بهتر برای دستیابی به تغذیه کامل خوراکی و مصرف بیشتر شیر انسان در هنگام ترخیص، رشد روانی حرکتی و عملکرد بینایی بهتر بود. تمام مطالعات در مقیاس PEDro به معنی کیفیت خوب نمره 6 یا بالاتر را کسب کردند. ننتایج این مطالعات حاکی از آن است که تحریک چند حسی در نوزادان نارس ممکن است باعث بهبود رفتار تغذیه، رشد روانی حرکتی و عملکرد بینایی شود. رایج ترین دوز درمانی ده الی پانزده دقیقه، دو بار در روز طی مدت 15 روز است. همچنین این تحقیق بیان می کند که مطالعات بیشتری در مورد تحریک چندحسی با معیارهای استاندارد برای به دست آوردن نتایج مشخص تر و قطعی تر در آینده مورد نیاز است.

رودوانسکی[3] و همکاران (2022) در پژوهشی به بررسی اثرات تحریک چند حسی شامل ATVV، TKS و KMC بر طول مدت بستری در بیمارستان و افزایش وزن در نوزادان نارس بستری در بیمارستان پرداختند. در این پژوهش، 63 کارآزمایی بالینی تصادفی شده شامل طیفی از 20 الی 488 نوزاد نارس (سن حاملگی  25 تا 37 هفته) است. شواهد به دلیل خطر سوگیری، ناسازگاری و عدم دقت، کم تا بسیار کم بود. نتایج نشان دادند ATVV و KMC وزن را افزایش و TKS تعداد روزهای بستری شدن در بیمارستان را کاهش داد. برای بهبود افزایش وزن نوزادان نارس بستری، افزودن مداخلات ATVV، TKS و KMC به مراقبت های استاندارد ممکن است موثرتر از مراقبت استاندارد به تنهایی در بیمارستان باشد.

وایت تراوت[4] و همکاران (2022) در مطالعه ای با هدف مقایسه روانشناختی مادر، رفتار نوزاد، و اکسی توسین بزاقی (OT) و کورتیزول مادر و نوزاد قبل و بعد از دو مداخله رفتاری چندحسی توسط مادر، به بررسی پاسخ های اولیه مادر و نوزاد پس از زایمان به محرک های شنوایی، لمسی، بینایی، دهلیزی و بویایی پرداختند. نوزادان به طور تصادفی به مداخلات ATVV، )شنوایی، لمسی، بینایی و دهلیزی( با بوی لوسیون کودک (ATVVO)، یا گروه کنترل توجه (AC) اختصاص و پاسخ‌های مادر و نوزاد را به یک مداخله رفتاری انجام شده توسط مادر در 24 ساعت اول پس از تولد شرح داده شده است. روانشناختی مادر، رفتار نوزاد و پاسخ‌های غدد درون ریز (کورتیزول بزاقی و OT) قبل و بعد از مداخله اندازه‌گیری شد. نتایج این کارآزمایی بالینی تصادفی آینده نگر، حاکی از آن است که گنجاندن بو از طریق لوسیون با مداخله رفتاری ATVV بیش از مداخله رفتاری به تنهایی بر OT مادر تأثیر می گذارد و نوزادان از نظر رفتاری به مداخلات پاسخگو بودند. نوزادان تغییرات قابل‌توجهی در رفتارهای تعاملی اجتماعی در پاسخ به مداخلات ATVV و ATVVO نشان دادند، که نشان می‌دهد نوزادان تمام‌ترم وقتی در چارچوب این مداخلات ارائه می‌شوند، می‌توانند به رفتار جذاب مادر پاسخ دهند.

گوتیرزا[5] و همکاران (2021) با هدف تعیین اثربخشی یک برنامه ترکیبی از تحریک لمسی، حرکتی و دهانی (T+K + OS) در مقایسه با مداخله دیگر مبتنی بر تحریک منحصراً دهانی (OS)، در زمان لازم برای دستیابی به تغذیه مستقل و ترخیص از بیمارستان، به بررسی اثربخشی این دو مداخله برای تغذیه خوراکی مستقل در نوزادان نارس پرداختند. در این مطالعه بالینی شامل دو گروه تصادفی (OS در مقابل T + K + OS)  از میان42 نوزاد نارس با سن حاملگی بین 27-32 هفته و وزن هنگام تولد بیشتر از 900 گرم انجام شد. تحریک زمانی صورت گرفت که نوزادان در حالت هوشیاری آرام بودند. مداخله نیم ساعت قبل از غذا انجام شد تا خطر آسپیراسیون به حداقل برسد. نوزادان در هر دو گروه یک بار در روز به مدت 15 دقیقه به مدت 10 روز تحریک دریافت کردند.  نتایج این پژوهش نشان داد نوزادان در گروه T + K + OS در مقایسه با گروه OS  زودتر به تغذیه خوراکی مستقل دست یافتند. تجزیه و تحلیل کوواریانس انجام شده تأیید کرد که متغیرهای کمکی وزن هنگام تولد و سن حاملگی تأثیر قابل‌توجهی بر زمان رسیدن به تغذیه ساکشن دارند. همچنین گروه T + K + OS، در مقایسه با گروه OS، به ترخیص زودتر از بیمارستان (15 ± 39 روز در مقابل 18 ± 45) دست یافتند، اگرچه تفاوت ها معنی دار نبود (21/0p=).

زراعتی و همکاران (2018) به بررسی تأثیر تحریک چند حسی بر رشد عصبی عضلانی نوزادان نارس پرداختند. در این کارآزمایی بالینی دوسوکور، 80 نوزاد نارس در بیمارستان جهرم به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. گروه مداخله به مدت 12 دقیقه در هر جلسه، 5 جلسه در هفته همراه با مراقبت‌های روتین NICU و گروه کنترل مراقبت‌های روتین بخش را دریافت کردند. بلوغ عصبی عضلانی برای هر نوزاد توسط New Ballard Score ارزیابی شد. داده ها نیز  با استفاده از آزمون t مستقل مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. بر اساس آنالیز واریانس با اندازه گیری های مکرر، نمره نیو بالارد در گروه مداخله قبل و بعد از مداخله به طور معنی داری تغییر کرد (001/0= P). این تغییر در گروه کنترل نیز معنی دار بود (04/0P=). اما تغییرات نمره نیو بالارد قبل و بعد از مداخله بین دو گروه تفاوت معنی‌داری داشت (001/0P=). بر اساس نتایج این تحقیق، نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان تحت روش‌های تهاجمی بسیاری قرار گرفته‌اند و تحریک چندحسی یک روش غیردارویی موثر در رشد نوزادان نارس است. برنامه تحریک چندحسی رشد عصبی عضلانی را در گروه مداخله بهبود می‌بخشد و انجام این برنامه به عنوان یک مراقبت استاندارد برای کاهش استرس و بهبود رشد عصبی عضلانی نوزادان نارس توصیه می‌شود.

درخشانی و همکاران (1401) به بررسی تأثیر تحریک چند حسی نوزادان توسط مادران بر میزان تنش مادران دارای نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان پرداختند. این مطالعه نیمه تجربی با روش نمونه گیری در دسترس در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان شهید صدوقی یزد بر روی 80 نفر از مادران (آزمون و کنترل) انجام شد. گروه آزمون از روز سوم تا روز ششم روزانه دو بار نوزاد را تحت تحریک چند حسی قرار داده اند. مداخله تحریک چند حسی به مدت 3 روز (در روزهای چهارم، پنجم و ششم بستری)، روزانه 2 بار (یک بار صبح و یک بارعصر) و به مدت 15 دقیقه انجام شد. در این مداخله مادران بعد از تعویض پوشک و 30 دقیقه قبل از شیردهی نوزاد، مداخله را با تحریکات شنیداری نوزاد از طریق صحبت مستقیم مادر با نوزاد، با صدای آرام شروع و پس از گذشت حداقل 30 ثانیه از ارتباط کلامی، نوزاد را در موقعیت طاق باز (به پشت خوابیده) برای مدت 10 دقیقه تحت ماساژ طولی ملایم (به جز ماساژ اطراف چشم که به صورت چرخشی انجام می شود)، بدون روغن و کرم قرار می دادند. ابزار جمع آوری داده ها شامل پرسشنامه های اطلاعات دموگرافیک بوده که قبل و بعد از مداخله تکمیل شد. یافته ها در نرم افزار SPSS  نسخه 20 به کمک آزمون های آماری تجزیه و تحلیل شد. نتایج تحقیق نشان داد که استفاده از تحریک چند حسی تأثیر معناداری بر کاهش تنش مادران دارای نوزاد نارس بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان داشته و بنابراین، استفاده از این شیوه به منظور بهبود وضعیت روانی مادران توصیه می شود.

نسیمی و همکاران (1399) تاثیر تحریک چندحسی بر شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس را در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده مورد بررسی قرار دادند. دراین تحقیق تعداد 80 نوزاد نارس با سن حاملگی 34 تا 36 هفته به صورت تصادفی در دو گروه تحریک چندحسی و کنترل قرار گرفتند. گروه مداخله، برنامه تحریک چندحسی را یک نوبت به مدت 60 دقیقه و در گروه کنترل فقط مراقبت های معمول بخش را دریافت کردند. روش مداخله در این مطالعه عبارت است از یک برنامه تحریک چندحسی که شامل تحریک شنوایی، لامسه، بینایی، وستیبولار و تحریک بویایی توسط مادر. تحریک لامسه به وسیله ماساژ اندام های نوزاد، تحریک شنوایی به وسیله پخش آهنگ لالایی در داخل انکوباتور، تحریک بینایی به وسیله آویزان کردن کارت های سیاه و سفید در داخل انکوباتور و تحریک بویایی به وسیله گاز آغشته به شیر مادر که در کنار بینی نوزاد قرار داشت، صورت گرفت. تحریکات در نوزادان آرام و هوشیار، یک نوبت در روز از ساعت 15 تا 16 به مدت 60 دقیقه همراه با مراقبت های روتین بخش انجام شد. ابزار گردآوری داده ها شامل پرسشنامه و چک لیست معیارهای فیزیولوژیک نوزادان بود. آزمونهای آماری نشان دادند که در مرحله حین مداخله (نیم ساعت اول و دوم) یک روند رو به کاهش در میانگین تمامی شاخصهای فیزیولوژیک وجود داشته (001/0P<) ولی این تغییرات در گروه کنترل معنادار نبوده است. همچنین آزمون آنالیز واریانس با اندازه های تکراری نشان دادند که تفاوت معناداری بین تغییرات متغیرهای فیزیولوژیک در بین دو گروه در مراحل مختلف ارزیابی وجود داشته است. نتیجه این تحقیق بیان کننده این مطلب است که تحریک چندحسی منجر به کاهش تعداد ضربان قلب و تنفس و ثبات فشار خون نوزادان نارس شده است.

چراغی و همکاران (1396) در پژوهشی به تعیین تأثیر صدای مادر بر شاخص های فیزیولوژیک نوزاد نارس پرداختند. در این مطالعه کارآزمایی بالینی تک گروهی 36 نوزاد زودرس با سن تولد 36-32 هفته بارداری و سن 28-3 روز به روش نمونه گیری تصادفی ساده انتخاب شدند. مادر هر نوزاد 3 روز متوالی و هر روز 10 دقیقه به صحبت نجواگونه با نوزاد پرداخت. روزانه درصد اشباع اکسیژن خون شریانی، تعداد ضربان قلب و تنفس، 5 دقیقه پیش از مداخله، 10 دقیقه حین آن و 5 دقیقه پس از مداخله اندازه گیری و ثبت شدند. داده ها توسط نرم فزار SPSS تحلیل شدند. بر اساس یافته ها، صدای نجواگونۀ زندۀ مادر باعث بهبود شاخص های فیزیولوژیک نوزادان پره ترم شده است. بدین صورت که تعداد تنفس و ضربان قلب کاهش و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی افزایش یافته است. لذا پرستاران می توانند در برنامه ریزی مراقبت روزانه، ساعاتی را به گفتگوی مادران با نوزادان خود اختصاص دهند.

نسیمی و همکاران (1395) تاثیر تحریک چندحسی بر وزنگیری نوزادان نارس را بررسی کرده اند. در این کارآزمایی بالینی دوسوکور، 12 نوزاد نارس با سن حاملگی 91 تا 96 هفته به صورت تصادفی در دو گروه تحریک چندحسی و کنترل تخصیص یافته اند. گروه مداخله، برنامه تحریک چندحسی را 21 دقیقه در هر نوبت روزانه و 1 نوبت در هفته تا روز ترخیص و گروه کنترل فقط مراقبت های معمول بخش را دریافت کردند. روش مداخله در این مطالعه عبارت از یک برنامه تحریک چند حسی شامل: تحریک شنوایی، تحریک لامسه، تحریک بینایی و تحریک وستیبولار توسط مادر به مدت 12 دقیقه است. تحریک لامسه بوسیله ماساژ اندامهای نوزاد به مدت 3 دقیقه، تحریک شنوایی بوسیله پخش آهنگ لالایی در داخل انکوباتور به مدت 3 دقیقه، تحریک بینایی بوسیله آویزان کردن کارتهای سیاه و سفید در داخل انکوباتور به مدت 3 دقیقه و تحریک وستیبولار بوسیله تکان دادن عمودی و افقی نوزاد به مدت 3  دقیقه صورت گرفت. تحریکات در نوزادان آرام و هوشیار، 30 دقیقه قبل از غذا، به مدت 12 دقیقه و در هر نوبت روزانه و 5 نوبت در هفته تا روز ترخیص نوزاد از بخش NICU و انتقال نوزاد به بخش Post NICU همراه با مراقبتهای روتین بخش انجام شد. وزن گیری نوزادان هر روز بوسیله ترازو تا روز ترخیص نوزاد از بخش انجام گرفته است. نتایج این مطالعه نشان داده که تحریک چند حسی بر وزن گیری نوزادان نارس روشی کم هزینه و موثر است.

در مجموع، مرور مطالعات گذشته نشان می دهد که علیرغم اهمیت کفایت تغذیه ای نوزادان نارس، این موضوع کمتر مورد توجه قرار گرفته است. همچنین در مطالعات صورت گرفته در ایران، تاثیر روش لمس آرام بر افزایش کفایت تغذیه ای نوزاد نارس مورد بررسی قرار نگرفته است. در اکثر مطالعات  انجام شده  تحریک لمسی توسط پژوهشگر و تحریک شنوایی توسط صدای ضبط شده صورت گرفته است. به همین منظور در این پژوهش بطور اختصاصی به تعیین تأثیر صدای زندە مادر و همچنین لمس نوزاد توسط مادر به عنوان یک مراقبت حمایتی و غیرتهاجمی بر کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس پرداخته خواهد شد.  

1- میانگین کفایت تغذیه نوزادان نارس در گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و کنترل بعد از اجرای مداخله متفاوت است.

2- میانگین تعداد ضربان قلب در  گروه تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و کنترل بعد از اجرای مداخله متفاوت است. 

3- میانگین تعداد تنفس  در گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و کنترل  بعد از اجرای مداخله متفاوت است.

4- میانگین درصد اشباع اکسیژن در گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و کنترل  بعد از اجرای مداخله متفاوت است.

مقایسه تاثیر تحریک شنوایی و لامسه، بر کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیک نوزادان نارس بستری در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع)زاهدان در سال 1402

1- تعیین و مقایسه ی میانگین کفایت تغذیه نوزادان نارس  قبل و بعد از اجرای مداخله در سه گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و گروه کنترل.

2-تعیین و مقایسه ی میانگین تعداد ضربان قلب قبل و بعد از مداخله در سه گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و گروه کنترل.

3-تعیین و مقایسه ی میانگین تعداد تنفس قبل و بعد از مداخله در سه گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و گروه کنترل.

4-تعیین و مقایسه ی میانگین درصد اشباع اکسیژن قبل و بعد از مداخله در سه گروه  تحریک حس  شنوایی، تحریک حس لامسه و گروه کنترل.

بخش مراقبت های ویژه نوزادان 

 نتایج این مطالعه در مراکز درمانی استفاده می شود.

مداخله تحریک حس شنوایی

تعریف نظری: این مداخله شامل گفتگوی هدایت شده توسط مادر نوزاد از طریق صدای زنانه آرام بخش (تحریک شنوایی) است(13).

تعریف عملی: در پژوهش حاضر منظور از مداخله حسی 3 دقیقه تحریک شنوایی (توسط صدای مادر) است . که به صورت خواندن لالایی آرام انجام می شود.در این پژوهش گروه تحریک حس شنوایی جداگانه در نظر گرفته می شود .

مداخله تحریک حس لامسه

تعریف نظری: این مداخله شامل تحریک حس لامسه نوزاد است(12).

تعریف عملی: در این پژوهش منظور 15 دقیقه تحریک لمسی (GHT) است. لمس آرام به وسیله یک دست روی سر نوزاد و دست دیگر بر روی شکم نوزاد . در این پژوهش گروه تحریک حس لامسه  جداگانه در نظر گرفته می شود .

 کفایت تغذیه                                                                                                                  

  تعریف نظری: به منظور ارزیابی راندمان تغذیه ای مقدار شیر دریافتی درده دقیقه ی اول تغذیه در نظر گرفته می شود که بر حسب ml/min محاسبه می شود (7). کفایت تغذیه نشان دهنده مهارت های تغذیه ای نوزاد است که برای موفقیت در تغذیه خوراکی و حفظ ثبات فیزیولوژیکی نوزاد حیاتی است (14).

 تعریف عملی: به میزان شیری که نوزاد در ده دقیقه ی اول تغذیه می خورد گفته می شود که بر حسب میلی لیتر در دقیقه محاسبه می شود و در این پژوهش میزان آن برحسب سن جنینی و وزن تولد نوزاد متغیر است و منظور  از آن میزان شیر خورده شده در ده دقیقه اول تغذیه در نوزاد نارس است و برای اندازه گیری آن ابتدا حجم شیر مادر قبل از تغذیه نوزاد به وسیله ی سرنگ اندازه گیری شده وتوسط پرستار یا پژوهشگر به نوزاد داده می شود و بعد از تغذیه نوزاد میزان حجم شیر خورده شده در ده دقیقه ی اول یادداشت می شود. هنگامی که نوزاد بازدهی بیش از 1.5 میلی لیتر در دقیقه را به دست آورد و 30 درصد از مقدار تجویز شده را در 5 دقیقه اول تغذیه خوراکی مصرف کند، مشخص می شود که مهارت های تغذیه خوراکی وی بهبود یافته است.

نوزاد نارس

تعریف نظری: نوزاد نارس، نوزاد زنده متولد شده ای است که زیر 37 هفته کامل حاملگی (زیر 259 روز بعد از تاریخ اخرین قاعدگی) به دنیا آمده باشد و به نوزادانی که وزن تولد آن زیر 2500 گرم  است، نوزاد کم وزن اطلاق می شود (15).

تعریف عملی: نوزاد زنده متولد شده ای است که زیر 37 هفته کامل حاملگی (زیر 259 روز بعد از تاریخ آخرین قاعدگی) به دنیا آمده باشد، ضمن اینکه منظور از نوزاد نارس در این مطالعه نوزادی است که با سن جنینی  بین 32-36 هفته و دارای وزن 2500-1500 گرم باشد.

 تنفس

تعریف نظری : تعداد تنفس نوزاد در یک دقیقه.

تعریف عملی : تعداد تنفس نوزاد قبل، حین و بعد از مداخله، به طور کامل در یک دقیقه شمارش می شود.

ضربان قلب

تعریف نظری: تعداد ضربان قلب نوزاد در یک دقیقه.

تعریف عملی: نوزاد قبل و بعد از مداخله تحت پایش مداوم مانیتورینگ است و منظور عدد  نمایش داده شده بر روی صفحه دستگاه مانتیور  بوده که   ثبت می گردد.

درصد اشباع اکسیژن

تعریف نظری: : نسبت هموگلوبین اکسیژنه به کل هموگلوبین خون است که به آن اشباع اکسیژن هموگلوبین نیز گفته می شود.

تعریف عملی: نوزاد قبل و بعد از مداخله تحت پایش مداوم مانیتورینگ است و منظور عدد  نمایش داده شده بر روی صفحه دستگاه مانتیور  بوده که   ثبت می گردد.

این پژوهش، از نوع کارآزمایی بالینی سه گروهه (گروه تحریک لامسه، تحریک شنوایی و گروه کنترل) می باشد.

در این پژوهش تمامی نوزادانی که دارای سن 32 تا 36 هفته جنینی بوده و در بخش مراقبت های ویژه نوزادان بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان بستری شده بودند، جامعه مطالعه را تشکیل خواهند داد

معیارهای ورود:

1. پایداری علائم فیزیولوژیک نوزاد
2. عدم دیسترس تنفسی
3. عدم استفاده از داروهای مخدر و آرام بخش و سدیتیو برای نوزاد
4. نمره ی آپکار بین 8-10
5. تکمیل فرم رضایت نامه نوزاد جهت شرکت در پژوهش توسط پدر یا مادر
6. عدم وجود آنومالی های مادرزادی
7. تغذیه نوزادان با شیر مادر ذخیره شده
8. نوزاد کم وزن با وزن 1500 تا 2500 گرم وارد مطالعه شدند.

معیار های خروج:

1. تشنج کردن نوزاد
2. مرخص شدن
3. مرگ نوزاد
4. تغییر در وضعیت بالینی نوزاد مثل اینتوبه شدن نوزاد، اختلال همودینامیکی حین مطالعه ( ضربان قلب بیشتر از 180 و یا کمتر از 100 بار در دقیقه، تنفس بیشتر از 60 یا کمتر از 30  بار در دقیقه، کاهش درصد اشباع اکسیژن خون شریانی کمتر از 86%).

در این مطالعه، با توجه به کمی بودن متغیرهای وابسته اصلی ( کفایت تغذیه ای)، جهت تعیین حجم نمونه از فرمول «مقایسه میانگین دو جامعه مستقل» (فرمول شماره 1) استفاده می شود. حجم نمونه بر اساس مطالعه صابری (14)، با سطح اطمینان 95 درصد و توان آزمون 95 درصد برابر با 8 نفر در هر گروه محاسبه شد سپس در رادیکا ل دوضرب   شد(31/11)که با احتساب 20درصد ریزش نمونه، طی اجرای پژوهش و با توجه به مطالعات مشابه 30 نفر در هر گروه و در مجموع 90 نفر مورد مطالعه قرار خواهند گرفت.

 فرمول شماره 1 :

n=

 = 0/2

  =0/3

 = 1/8

  = 2/2

 (ضریب اطمینان 95 درصد) = 96/1

 (توان آزمون 95 درصد) = 64/1

نمونه گیری به روش در دسترس انجام خواهد شد. بدین ترتیب که کلیه نوزادان نارس بستری  در بخش مراقبت های  ویژه نوزادان  بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان  که معیار ورود به مطالعه را داشته باشند، وارد مطالعه خواهند شد. سپس نوزادن منتخب به صورت تصادفی ساده  به سه گروه تحریک شنوایی، تحریک لامسه و گروه کنترل تقسیم می شوند. بدین صورت که ابتدا به تعداد کل نمونه های مورد مطالعه پاکت حاوی نام گروه تهیه و به صورت تصادفی مرتب شده و به صورت تدریجی،  یکی از کارت ها  بدان ها اختصاص خواهد یافت، که تعیین کننده گروه فرد در گروه مداخله یا کنترل خواهد بود. با توجه به نمونه گیری تصادفی، نمونه های مورد پژوهش شانس مساوی برای انتخاب شدن در سه گروه (2 گروه مداخله و کنترل) را خواهند داشت. به منظور حذف تاثیر برنامه مداخله بر روی گروه کنترل ابتدا اطلاعات از گروه کنترل تکمیل شد و سپس مداخله بر روی  دو گروه مداخله اجرا  خواهدشد.

ابزار جمع آوری داده ها :

1- پرسشنامه دموگرافیک نوزاد : اطلاعات فردی و اطلاعات مربوط به نوزاد (شامل : سن جنینی، سن نوزاد، جنس، آپگار دقیقه 1و5، تعداد روز های بستری، وزن، قومیت مادر) می باشد که از طریق پرونده و مانیتورینگ نوزاد استخراج خواهد

2-  دستگاه پالس اکسی متری: پروپ مخصوص دستگاه مانیتورینگ SAADAT

3- دستگاه مانیتورینگ: دستگاه مانیتورینگ SAADAT با پروب مخصوص نوزادان جهت اندازه گیری ضربان قلب و میزان درصد اشباع اکسیژن خون شریانی که پروب آن به دست راست نوزاد وصل می باشد.

4- سرنگ(سوپا): سرنگ  5 سی سی برای تغذیه ی نوزاد که این سرنگ از جنس پلاستیک یک بارمصرف، ساخت کشور ایران است .

5- ساعت:  جهت گرفتن مدت زمان تغذیه از تایمر موبایل آیفون 7 استفاده خواهد شد.

برای روایی ابزارها (دستگاه پالس اکسی متر،گوشی همراه و سرنگ) از ابزارهای سالم با مارک معتبر و به روش هم ارز استفاده خواهد شد. ﺑﻪ اﯾﻦ ﺻﻮرت ﮐﻪ ﺑﺮای ﺗﻌﯿﯿﻦ ﭘﺎﯾﺎﯾﯽ دﺳﺘﮕﺎه ﭘﺎﻟﺲ اﮐﺴﯽ ﻣﺘﺮ درﺻﺪ اﺷﺒﺎع اﮐﺴﯿﮋن ﺷﺮﯾﺎﻧﯽ توسط اﯾﻦ دﺳﺘﮕﺎه ﺑﺎ دﺳﺘﮕﺎه ﭘﺎﻟﺲ اﮐﺴﯽ ﻣﺘﺮی اﺳﺘﺎﻧﺪارد دﯾﮕﺮی از جنس SAADAT ﻣﻘﺎﯾﺴﻪ می شود.

پس از تایید و تصویب پروپوزال توسط معاونت تحقیقات و فناوری و کمیته اخلاق دانشگاه و دانشکده و اخذ معرفی نامه و ارائه آن به مسئولین بیمارستان علی بن ابیطالب (ع) و کسب اجازه جهت انجام پژوهش، و مراجعه به بخش مراقبتهای ویژه نوزادان ، پژوهشگر به روش در دسترس از بین نوزادان که واجد شرایط ورود به مطالعه باشند ، شروع به نمونه‌گیری می‌نماید. بدین ترتیب که پژوهشگر با مادر نوزاد مصاحبه کرده، برای هریک از آنها موضوع تحقیق، اهداف، مراحل تحقیق توضیح داده خواهد شد و جهت همکاری از مادران دعوت به عمل می آید . برای مادران جنبه اختیاری بودن شرکت در این پژوهش توضیح داده می شود، و در نهایت رضایت نامه کتبی از مادران گرفته خواهد شد، به مادران توضیح خواهد داده شد که برای ترک و ادامه مطالعه آزادی عمل دارند، عدم مشارکت یا خروج آن ها تأثیری بر درمان نوزادنخواهد داشت. سپس نمونه های واجد معیارهای ورود به مطالعه ، به صورت تصادفی ساده  به سه گروه تحریک شنوایی، تحریک لامسه و گروه کنترل تقسیم می شوند. بدین صورت که ابتدا به تعداد کل نمونه های مورد مطالعه پاکت حاوی نام گروه تهیه و به صورت تصادفی مرتب شده و به صورت تدریجی،  یکی از کارت ها  بدان ها اختصاص خواهد یافت، که تعیین کننده گروه فرد در گروه مداخله(تحریک شنوایی  و تحریک لمسی) یا کنترل خواهد بود. در نهایت 90 نوزاد در( گروه مداخله (تحریک شنوایی 30 نوزاد، تحریک لمسی 30 نوزاد) در گروه کنترل(30 نوزاد)) قرار خواهند گرفت.

در صورتی که بیمار در گروه مداخله تحریک شنوایی قرار گرفت ابتدا  فرم پرسشنامه دموگرافیک توسط پژوهشگر تکمیل و قبل از انجام مداخله برای مادر نوزاد یک جلسه آموزش انفرادی به صورت چهره به چهره به مدت 30 تا 45 دقیقه تشکیل و نحوه انجام تحریک شنوایی که شامل خواندن  لالایی با گویش خود مادر برای نوزاد است ، برگزار خواهد شد. از آنجایی که نوزادان بستری در بخش مراقبتهای ویژه هر دو ساعت طبق دستور پزشک تغذیه دارند، بنابر این جهت پس آزمون در ساعت 8   صبح پس از انجام تعویض پوشک میزان شیر دستور داده شده  توسط پزشک را به داخل سرنگ (سوپا) ریخته و با سرنگ از طریق دهان توسط پزوهشگر به نوزاد داده شد و میزان سی سی در دقیقه یادداشت  می شود، همچنین شاخص های فیزیولوژیک (تعداد ضربان قلب ، تعداد تنفس و درصد اشباع اکسیژن خون با مانیتورینگ با مارک SAADAT  که پروب آن به دست راست نوزاد وصل خواهد یاداشت می شود.اندازه گیری می شود.  در مرحله بعد در ساعت 10 صبح بعد از  کنترل و در صورت نیاز تعویض پوشک نوزاد با  هماهنگی  قبلی با سرپرستار و پرستار بیمار، مادر بر بالین نوزاد حضور خواهد یافت. و  از مادر خواسته می شود به مدت سه دقیقه لالایی  جهت نوزاد بخواند بلافاصله  بعد از مداخله میزان شیر دستور داده شده  توسط پزشک را به داخل سرنگ (سوپا) ریخته و با سرنگ از طریق دهان توسط پزوهشگر و یا کمک پژوهشگر به نوزاد داده شد و میزان سی سی در دقیقه یادداشت  می شود   و شاخص های فیزیولوژیک نیز اندازه گیری می شود.  مداخله ، پس از مراقبتهای روزانه  یکبار در روز در شیفت صبح  به مدت 3 روز (در روزهای چهارم، پنجم و ششم بستری)، انجام خواهد شد . (مداخله  با نظارت  پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر توسط مادر انجام خواهد شد).

در صورتی که بیمار در گروه مداخله تحریک لمسی قرار گرفت ابتدا  فرم پرسشنامه دموگرافیک توسط پژوهشگر تکمیل وقبل از انجام مداخله برای مادر نوزاد یک جلسه آموزش انفرادی به صورت چهره به چهره به مدت 30 تا 45 دقیقه تشکیل و نحوه انجام تحریک لمسی  که به مادران آموزش داده می شود بدین صورت که ابتدا باید دستهایشان را با محلول آنتی باکتریال ضدعفونی کند،  بعد از گرم نمودن دست زیر وارمر، یک دست حالت فنجانی یا cup  اطراف سر نوزاد بالاتر از خط ابروها گذاشته و دست دیگر در قسمت پایین شکم دور کمر وباسن  نوزاد قرار دهد. دست ها باید آرام روی بدن نوزاد گذاشته شود و فقط دست با نوزاد تماس داشته باشد و هیچ فشاری به بدن نوزاد وارد نشود. در این حالت  نوزاد  راحت می تواند انتها ها یش را به حالت اکستانسیون (باز)کند، بنابر این جهت پس آزمون در ساعت 8   صبح پس از تعویض پوشک میزان شیر دستور داده شده  توسط پزشک را به داخل سرنگ (سوپا) ریخته و با سرنگ از طریق دهان توسط پزوهشگر به نوزاد داده شد و میزان سی سی در دقیقه یادداشت  می شود، همچنین شاخص های فیزیولوژیک (تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس و درصد اشباع اکسیژن خون با مانیتورینگ با مارک SAADAT  که پروب آن به دست راست نوزاد وصل خواهد یاداشت می شود.اندازه گیری می شود.  در مرحله بعد جهت تغذیه در ساعت 10 صبح بعد از  کنترل و در صورت نیاز تعویض پوشک نوزاد با  هماهنگی  قبلی با سرپرستار و پرستار بیمار، مادر  بر بالین نوزاد   در ساعت 9 و 45 حضور خواهد یافت. از وی خواسته می شود به مدت 15دقیقه تحریک لمسی  را انجام دهد.سپس میزان شیر دستور داده شده  توسط پزشک را به داخل سرنگ (سوپا) ریخته و با سرنگ از طریق دهان به نوزاد داده شد و میزان سی سی در دقیقه یادداشت  می شود  و شاخص های فیزیولوژیک اندازه گیری می شود.  مداخله ، پس از مراقبتهای روزانه  یکبار در شیفت صبح  به مدت 3 روز (در روزهای چهارم، پنجم و ششم بستری)،  انجام خواهد شد . (مداخله  با نظارت  پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر توسط مادر انجام خواهد شد).

در صورتی که بیمار در گروه کنترل قرار گرفت ابتدا  فرم پرسشنامه دموگرافیک توسط پژوهشگر تکمیل در ساعت 8   صبح پس از تعویض پوشک میزان شیر دستور داده شده  توسط پزشک را به داخل سرنگ (سوپا) ریخته و با سرنگ از طریق دهان توسط پزوهشگر به نوزاد داده شد و میزان سی سی در دقیقه یادداشت  می شود، همچنین شاخص های فیزیولوژیک نیز اندازه گیری می شود. نوزادان این گروه به جز مراقبتهای روتین  بر  طبق سیاست بیمارستان، هیچ مداخله ای  در یافت نمی کنند  جهت پس آزمون مجددا ساعت 10 کفایت تغذیه و شاخص های فیزیولوژیک توسط پژوهشگر اندازه گیری می شود.( در این مطالعه از کمک پژوهشگر و در صورت نیاز از پرستار خود نوزاد نیز استفاده خواهد شد).

پس از جمع آوری داده ها از نرم افزار  SPSSنسخه22 برای تجزیه و تحلیل آماری استفاده خواهد شد. جهت داده های توصیفی از آمار توصیفی شامل فراوانی، میانگین، انحراف معیار استفاده خواهد شد. هم چنین داده ها از نظر نرمال بودن با استفاده از آزمون آماری شاپیرو ویلک بررسی خواهند شد و در صورت نرمال بودن داده ها از آزمون های پارامتریک آنالیز واریانس ، برای مقایسه نمرات تنفس،ضربان قلب و درصد اشباع اکسیژن در دو  مرحله اندازه گیری از تی مستقل، تی زوجی و  کای دو در سطح معنی داری کمتر از 05/0 استفاده خواهد شد.

راهنمای اخلاقی کارآزمایی‌های بالینی در جمهوری اسلامی ایران1392

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.

راهنمای اخلاقی پژوهش در گروه های آسیب پذیر در جمهوری اسلامی ایران 1392

فصل اول : کلیات

1-در پژوهش  ھای علوم پزشکی نباید از افراد آسیب پذیر بعنوان آزمودنی ترجیحی استفاده شود و تنها در صورتی باید از این افراد در پژوهش استفاده شود که دلیل موجهی برای آن وجود داشته باشد.

2 -افراد آسیب پذیر باید در تمامی مراحل طراحی و اجرا و گزارش پژوهش مورد حفاظت ویژه قرار بگیرند.

4 -در صورت ضرورت استفاده از افراد آسیب پذیر در پژوهش، باید تا حد ممکن افرادی بعنوان آزمودنی انتخاب شوند که درجات کمتری از آسیب پذیری را دارا باشند.

8 -امتناع فرد از قبول یا ادامه ی شرکت در مطالعه را باید جدی گرفت و به آن احترام گذاشت.

فصل دوم : نوزادان و کودکان

1-در این راهنما دوره ی نوزادی از بدو تولد تا پایان 28 روزگی در نظر گرفته می شود. همچنین، سرپرست قانونی به ولی، قیم، یا فرد بزرگسال دیگری اطلاق می شود که بر طبق قانون، سرپرستی کودک را بر عهده دارد.

2- هدف از پژوهش باید پیشبرد دانش در رابطه با سلامت نوزادان و کودکان یا ارتقای سلامت و مراقبت از این گروه باشد.

3- در نوزادان باید رضایت کتبی هم از پدر و هم از مادر نوزاد گرفته شود. در صورت عدم دسترسی به آنها یا فقدان ظرفیت تصمیم گیری در هر یک از والدین، رضایت از یکی از آنها کفایت می کند. در صورت عدم دسترسی یا فقدان ظرفیت در هر دو والد، رضایت سرپرست قانونی واجد صلاحیت برای انجام پژوهش های درمانی لازم است، اما در پژوهش های غیردرمانی انجام پژوهش ها در چنین شرایطی ممنوع است.

 8- از لحاظ برخی از ملاحظات اخلاق در پژوهش، نوزادان به سه گروه تقسیم می شوند :

8-1: نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردارند.

8-2: نوزادانی که زنده ماندن آنها مورد تردید است.

8-3: نوزادانی که از قابلیت زنده ماندن برخوردار نیستند.

9- در پژوهش های درمانی، نسبت فایده به خطرات مورد انتظار برای خود آزمودنی ها باید بگونه ای باشد که انجام پژوهش را بر اساس منافع آزمودنی ها توجیه کند

بر اساس راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران 1392 :

1-   هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-   در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است

4-   مواردی از قبیل سرعت، سهولت کار، راحتی پژوهشگر، هزینه‌ی پایین‌تر و/ یا صرفاً عملی بودن آن به هیچ وجه نباید موجب قرار دادن آزمودنی در معرض خطر یا زیان افزوده یا تحمیل هر گونه محدودیت اختیار اضافی به وی شود.

1. قبل از آغاز هر پژوهش پزشکی ، باید اقدامات  اولیه جهت به حداقل رساندن زیان احتمالی وارده به آزمودنی‌ها و تامین سلامت آن‌ها انجام گیرد.

11- کمیته‌ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح‌نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح‌ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته‌ی اخلاق درخواست می‌شود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.

12- انتخاب آزمودنی‌های بالقوه از میان جمعیت بیماران یا هر گروه جمعیتی دیگر، باید منصفانه باشد، به‌نحوی که توزیع بارها (خطرات یا هزینه‌ها) و منافع شرکت در پژوهش، در آن جمعیت و کل جامعه، تبعیض‌آمیز نباشد

.

              1-احتمال عدم همکاری شرکت کنندگان (والدین نوزادان) در پژوهش و شرکت در جلسات مداخله پیش بینی می شود که با ارائه اطلاعات دقیق، توضیح در مورد نحوه مشارکت آنها، اهداف مطالعه و فواید شرکت در مطالعه، این مشکل قابل حل خواهد بود.

              2-شرایط روحی- روانی والدین، واحدهای پژوهش می تواند بر نحوه¬ی انجام مداخله و در نتیجه کفایت تغذیه ای نوزادان تاثیرگذار باشد که سعی خواهد شد در زمانی که حداکثر راحتی برای والدین فراهم است،مداخله صورت گیرد.

              3-بروز هر گونه عارضه ناخواسته در طول مطالعه برای نوزاد پیش بینی می شود که در صورت بروز، نوزاد از مطالعه خارج خواهد شد و تحت درمانهای لازم قرار خواهد گرفت.

تحریک حس شنوایی، لامسه،کفایت تغذیه، شاخص های فیزیولوژیک، نوزادان نارس، بخش مراقبت های ویژه نوزادان

auditory-tactile stimulation, feeding efficiency, physiological Indicators, premature, neonatal intensive care unit

1.           Knoll BSL, Daramas T, Drake V. Randomized controlled trial of a prefeeding oral motor therapy and its effect on feeding improvement in a Thai NICU. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 2019;48(2):176-88.

2.           Embarek-Hernández M, Güeita-Rodríguez J, Molina-Rueda F. Multisensory stimulation to promote feeding and psychomotor development in preterm infants: A systematic review. Pediatrics & Neonatology. 2022.

3.           Nath A, Mukherjee A, Guha S. Effect of oromotor stimulation on feeding performance and weight gain of preterm babies in selected hospital, Kolkata. Breast. 2020;1:30.

4.           Goday PS, Huh SY, Silverman A, Lukens CT, Dodrill P, Cohen SS, et al. Pediatric feeding disorder: consensus definition and conceptual framework. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2019;68(1):124.

5.           Junqueira P, Dos Santos DLC, Lebl MCG, de Cesar MFC, dos Santos Amaral CA, Alves TC. Relationship between Anthropometric Parameters and Sensory Processing in Typically Developing Brazilian Children with a Pediatric Feeding Disorder. Nutrients. 2021;13(7):2253.

6.           Astuti DD, Rustina Y, Wanda D. Oral feeding skills in premature infants: A concept analysis. Belitung Nursing Journal. 2022;8(4):280-6.

7.           Griffith T, Rankin K, White-Traut R. The relationship between behavioral states and oral feeding efficiency in preterm infants. Advances in neonatal care: official journal of the National Association of Neonatal Nurses. 2017;17(1):E12.

8.           Breton S, Steinwender S. Timing introduction and transition to oral feeding in preterm infants: current trends and practice. Newborn and infant nursing reviews. 2008;8(3):153-9.

9.           Rodovanski GP, Réus BAB, dos Santos AN. The effects of multisensory stimulation on the length of hospital stay and weight gain in hospitalized preterm infants: A systematic review with meta-analysis. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2022:100468.

10.         Medoff-Cooper B, Rankin K, Li Z, Liu L, White-Traut R. Multi-sensory intervention for preterm infants improves sucking organization. Advances in neonatal care: official journal of the National Association of Neonatal Nurses. 2015;15(2):142.

11.         White-Traut R, Gillette P, Simpson P, Zhang L, Nazarloo HP, Carter CS. Early Postpartum Maternal and Newborn Responses to Auditory, Tactile, Visual, Vestibular, and Olfactory Stimuli. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. 2022.

12.         Dur Ş, Çağlar S, Yıldız NU, Doğan P, Varal İG. The effect of Yakson and Gentle Human Touch methods on pain and physiological parameters in preterm infants during heel lancing. Intensive and Critical Care Nursing. 2020;61:102886.

13.         Zeraati H, Nasimi F, Rezaeian A, Shahinfar J, Zade MG. Effect of multi-sensory stimulation on neuromuscular development of premature infants: a randomized clinical trial. Iranian journal of child neurology. 2018;12(3):32.

14.         Louyeh ZS, Naderifar M, Faghihi H, Knoll BSL, Mahmoodi N. Comparing the Effect of Breast Milk Odor and Incubator Cover on Nutritional Adequacy of Premature Infants: A Quasi-Experimental Study. Medical-Surgical Nursing Journal. 2020;9(2).

15.         Alemdar DK. Effect of recorded maternal voice, breast milk odor, and incubator cover on pain and comfort during peripheral cannulation in preterm infants. Applied Nursing Research. 2018;40:1-6.

 پژوهشگر با مادر نوزاد مصاحبه کرده، برای هریک از آنها  به صورت انفرادی موضوع تحقیق، اهداف، مراحل تحقیق توضیح داده خواهد شد و جهت همکاری از مادران دعوت به عمل می آید . برای مادران جنبه اختیاری بودن شرکت در این پژوهش توضیح داده می شود، و در نهایت رضایت نامه کتبی از مادران گرفته خواهد شد، به مادران توضیح خواهد داده شد که برای ترک و ادامه مطالعه آزادی عمل دارند، عدم مشارکت یا خروج آن ها تأثیری بر درمان نوزادنخواهد داشت

 در مطالعه حاضر پروسیژرهای تهاجمی از جمله خونگیری صورت نمی گیرد

در این طرح با استفاده از دو راهکار آسان و قابل دسترس و مقرون به صرفه میتوان شرایط را طوری ایجاد کرد که نوزاد نارس سریع تر روند بهبودی را طی کرده و مهارت های تغذیه ای آنها افزایش پیداکرده، مدت بستری نوزاد نارس در بیمارستان کمتر شده و وزن گیری بهتری داشته باشند.

مداخله شنوایی و لمسی که توسط مادر  جهت نوزاد صورت می گیرد عوارضی ندارد ولی پژوهشگر و یا کمک پژوهشگر از ابتدای شروع مداخله نظارت مداخله را به عهده دارند

 در صورت بروز عوارض احتمالی نوزاد از طرح خارج می شود و به پزشک وی سریعا اطلاع داده می شود.

هزینه تا زمان اتمام طرح به عهده پژوهشگر می باشد .

درمان جایگزین ندارد و در صورت بروز عوارض احتمالی نوزاد از مداخله پژوهشی خارج خواهد شد

 به مادر بیمار اطلاع داده می شود که تمام اطلاعات گرفته شده از پرونده ی نوزاد نارس و والدین نوزادان نارسی که دراین پژوهش شرکت داده می شوند کاملا محرمانه می باشد

پژوهشگر شماره موبایل خود را جهت پرسش هر گونه سئوال در اختیار مادر نوزاد قرار خواهد شد و به آنان گفته می شود که می توانند در ساعت از روزبا پژوهشگر تماس حاصل نمایند

برای مادران جنبه اختیاری بودن شرکت در این پژوهش توضیح داده می شود، وبه آنان گفته می شود که برای ترک و ادامه مطالعه آزادی عمل دارند، عدم مشارکت یا خروج آن ها تأثیری بر درمان نوزادنخواهد داشت

به والدین نوزادانی که معیار های ورود به پژوهش را دارند ابتدا صادقانه در مورد پژوهش و مراحل آن توضیحات لازم داده می شود و در صورت تمایل آنها به شرکت نوزادشان در این طرح از آنها رضایت نامه کتبی گرفته می شود