بررسی تاثیر اکسیژن با جریان بالا بر پیامدهای جداسازی بیماران از ونتیلاتور پس از جراحی پیوند عروق کرونر در بخش جراحی قلب باز بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر زاهدان، سال 1402-1403

   Coronary artery bypass surgery is a common method for treating coronary artery disease. Oxygen therapy is particularly important for these patients. Oxygen is typically prescribed to patients after coronary artery bypass surgery via nasal cannula or simple face mask based on oxygen saturation and hypoxemia levels. However, a device that provides high-flow humidified oxygen through a nasal cannula has advantages such as reducing continuous positive airway pressure and dead space ventilation. The use of this device for oxygen therapy facilitates respiratory function and promotes pulmonary rehabilitation, which can help improve oxygenation and prevent respiratory failure after extubation. This study aims to determine the effect of high-flow oxygen therapy on the outcomes of extubation in patients undergoing open heart surgery in the ICU of Ali ibn Abi Talib (AS) Hospital in Zahedan, Iran, who have undergone coronary artery bypass surgery.

   عمل جراحی پیوند عروق کرونر[1] یک روش شایع برای درمان بیماری عروق کرونر[2] است که به دلیل تجمع پلاک ایجاد می‌شود. در طول عمل جراحی عروق کرونر، جراح قسمتی از ورید صافن یا شریان سینه‌ای بیمار، را برداشته و به عروق کرونر مسدود شده پیوند می‌زند تا یک مسیر جدید برای رسیدن جریان خون به عضله قلب ایجاد کند. این روش می‌تواند جریان خون به قلب را بهبود بخشیده و علائمی مانند درد قفسه سینه و ضعف تنفسی را تسکین دهد (1, 2). جراحی عروق کرونر با بیش از یک میلیون مورد سالانه در سراسر دنیا یکی از دلایل اصلی برای بستری در بخش‌های ویژه است. تجویز اکسیژن‌ یکی از روش‌ درمانی موثر برای تسکین درد و بهبود عملکرد تنفسی است که از بدو ورود بیماران به اورژانس تا ترخیص از بخش مراقبت‌های ویژه ادامه می‌یابد (3). تجویز اکسیژن به دنبال چندین عارضه تنفسی شامل: آتلکتازی، عفونت ریه، سندرم تنفسی حاد و نارسایی تنفسی انجام می‌شود. استفاده از تهویه مکانیکی در طول عمل و دوره پس از عمل، ترانسفوزیون فرآورده‌های خونی و همچنین استفاده از پمپ بای‌پس قلبی-عروقی، می‌تواند این عوارض تنفسی را تشدید کند. همچنین، عوامل خطر مانند سن بالا، بیماری مزمن انسدادی ریه[3] و سابقه سیگار کشیدن، می‌توانند احتمال بروز عوارض تنفسی پس از جراحی عروق کرونر قلب را افزایش دهند (4-6). این عوارض به صورت هایپوکسمی، پنومونی و در موارد نادر سندرم دیسترس تنفسی حاد[4] تظاهر می‌یابند و مدت زمان تهویه مکانیکی بیماران را طولانی می‌کنند. تهویه مکانیکی در طول عمل جراحی عروق کرونر برای حمایت از عملکرد تنفسی و حفظ اکسیژن‌رسانی مناسب به طور رایج استفاده می‌شود. چندین روش تهویه مکانیکی در طول جراحی ممکن است استفاده شوند، از جمله تهویه کنترله فشاری[5]، تهویه کنترله حجمی[6] و تهویه کنترله حجمی و فشاری[7]. انتخاب روش تهویه معمولاً بستگی به نیازهای بیمار و ترجیحات پزشک دارد. پس از عمل جراحی عروق کرونر، ممکن است نیاز به تهویه مکانیکی برای کمک به بیمار و بهبود عملکرد تنفسی وجود داشته باشد. استراتژی‌های تهویه حفاظتی ریه مانند استفاده از حجم جاری کم  و فشار مثبت انتهای بازدم[8] با کاهش خطر عوارضی مانند آسیب ریه ناشی از تهویه[9] و بهبود نتایج در بیماران نیازمند تهویه پس از عمل جراحی عروق کرونر همراه هستند. در کنار انتخاب روش تهویه مناسب، نظارت و مدیریت دقیق پارامترهای تهویه‌ای مانند حجم جاری، تعداد تنفس و سطوح فشار مثبت انتهای بازدمی در بهینه‌سازی نتایج و کاهش خطر عوارض در بیماران تحت تهویه پس از عمل جراحی عروق کرونر بسیار حیاتی است. (3, 7-9). جداسازی بیمار از ونتیلاتور پس از جراحی عروق کرونری یک فرآیند مهم مراقبتی است. هدف جداسازی بیمار از ونتیلاتور، کاهش تدریجی حمایت تنفسی مکانیکی، حفظ و بهبود عملکرد تنفسی و اکسیژن‌رسانی بافتی مطلوب است. روش‌های جداسازی بیمار از ونتیلاتور متفاوت هستند، اما معمولا با کاهش تدریجی حمایت تنفسی مکانیکی و ارزیابی توانایی بیمار در انجام تنفس خودبه‌خودی همراه هستند (10). جداسازی ناموفق بیمار از ونتیلاتور پس از جراحی عروق کرونر ممکن است اتفاق بیفتد. عوامل مختلفی می‌توانند به شکست در این فرآیند منجر شوند، از جمله ضعف عضلات تنفسی، اختلال در عملکرد قلب، عوارض ریوی و عدم تعادل الکترولیتی علاوه بر این آرام بخشی و بی دردی ممکن است با اختلال در تحریک تنفسی و افزایش خطر دپرسیون تنفسی، بر روی فرآیند جداسازی بیمار از ونتیلاتور تأثیر بگذارند. شکست در فرآیند جداسازی از ونتیلاتور با افزایش مرگ و میر و بستری بیشتر در بیماران همراه است و هزینه‌های درمانی را افزایش می‌دهد (11, 12). لذا جداسازی از ونتیلاتور در این بیماران فرایندی حساس و پیچیده است که نیازمند استفاده از روش‌های موثر برای کاهش ریسک شکست جداسازی و اینتوباسیون ‌مجدد است. اینتوباسیون مجدد در 3 تا 10 درصد بیماران با جراحی پیوند عروق کرونر پس از جداسازی اولیه از ونتیلاتور اتفاق می‌افتد (7, 13). اکسیژن رسانی بهینه ضمن تهویه مکانیکی و فرایند جداسازی بیمار از ونتیلاتور می‌تواند ریسک اینتوباسیون مجدد و دیگر مشکلات تنفسی را کاهش دهد (7).

   اکسیژن‌درمانی از بخش‌های اساسی مراقبت پرستاری است و باید به دقت انجام شود (14). پرستاران مکرراً و به‌صورت مستقل درباره انتخاب و مدیریت وسیله اکسیژن‌رسانی تصمیم‌گیری می‌کنند (15). پرستاران باید با داشتن دانش کافی در زمینه فیزیولوژی قلبی و تنفسی از اکسیژن‌درمانی بهینه در دو سطح ریوی و سلولی اطمینان حاصل کنند. همچنین انتخاب روش صحیح اکسیژن‌درمانی از مسئولیت پرستاران است، تا ضمن اطمینان از اکسیژن رسانی بافتی کافی از عوارض دریافت ناکافی اکسیژن جلوگیری نمایند (16). پرستاران دارای پروانه کار می‌توانند اکسیژن یا هوای مرطوب بدون داشتن نسخه تجویز نمایند (17). نقش پرستار مراقبت‌های ویژه در اکسیژن‌درمانی: محدوده عملکرد و استانداردهای عملکرد بالینی و استانداردهای عملکرد حرفه‌ای توسط جامعه مراقبت‌های پرستاری ویژه ایالات متحده[10] در سال 2021 منتشر شده است. نویسندگان و دست‌اندرکاران این ویرایش به دقت دامنه‌ها و استانداردهای عملکرد مراقبت‌های ویژه  را ترسیم کرده اند. نقش پرستار ویژه بر اساس ارزیابی نیازهای بیماران، خانواده‌ها، سیستم و اجتماع گنجانده شده‌اند که استانداردها و عملکرد بالینی آنها را توضیح می‌دهند. در تعریف پرستار مراقبت‌های ویژه، پرستار بعد از دوره‌های آموزشی رسمی‌اش بتواند که دستور تجویز و تغییر طیف کاملی از پروسیجرهای تشخیصی را بطور مستقل انجام دهد. مهارت‌ها و پروسیجرها برای پرستار مراقبت‌های ویژه بر اساس مشکلات مراقبت بیمار مشخص شده‌اند. در پروسیجرهای مربوط سیستم تنفس در موارد 9- دستور تجویز اکسیژن‌درمانی چندوجهی و 10- دستور تجویز تهویه فشار مثبت غیرتهاجمی گنجانده شده است. این موارد از نقش‌های در نظر گرفته شده برای پرستار مراقبت‌های ویژه و حیطه اختیارات پرستار مراقبت‌های ویژه نشان اهمیت اکسیژن‌درمانی در بیماران بدحال است (18).

   دو فاکتور برای اکسیژن‌درمانی صحیح شامل راحتی بیمار و کارایی روش اکسیژن‌رسانی مورد نظر در همه بیمارانی که به اکسیژن‌درمانی نیاز دارند در نظر گرفته می‌شود. سیستم‌های اکسیژن‌رسانی به دو گروه اکسیژن‌رسانی با جریان پایین و اکسیژن‌رسانی با جریان بالا تقسیم می‌شوند. سیستم‌های تحویل اکسیژن‌رسانی با فشار پایین شامل: کانولای بینی، ماسک ساده صورت، ماسک ذخیره‌ای بدون تنفس مجدد بخشی از هوای بازدمی، ماسک ذخیره‌ای با تنفس مجدد بخشی از هوای بازدمی و کاتتر بینی می‌باشند. کانولای بینی رایج‌ترین روش اکسیژن‌رسانی است و می‌تواند اکسیژنی با جریان یک تا شش لیتر بر دقیقه و کسر اکسیژن دمی 24 تا 40 درصد به بیمار تحویل دهد. در این روش از جریان اکسیژن دمی بیش از شش لیتر بر دقیقه باید پرهیز شود. زیرا موجب خشکی مخاط بینی و اختلال در الگوهای خواب و بیداری می‌شود. از مزایای کانولای بینی می‌توان به حفظ توانایی بیمار برای خوردن و آشامیدن حین اکسیژن‌رسانی و استفاده راحت از آن اشاره کرد. کانولای بینی ممکن است به راحت از بینی خارج شود و همچنین در بیماران با انحراف سپتوم بینی و پولیپ بینی موثر نیست. اکسیژن‌رسانی با ماسک ساده صورت می‌تواند اکسیژنی بین پنج تا 10 لیتر بر دقیقه با کسر اکسیژن دمی 35 تا 55 درصد به بیمار تحویل دهد. بهره‌وری ماسک صورت به میزان ثبات مناسب روی صورت بستگی دارد. خوردن و آشامیدن در حین استفاده از ماسک ساده صورت ممکن نیست و در افرادی که ترس از فضای بسته دارند، موجب ناراحتی می‌شود. ماسک ذخیره‌ای بدون تنفس بخشی از هوای بازدمی، اکسیژنی با جریان پنج تا 10 لیتر بر دقیقه با کسر اکسیژن دمی 90 تا 100 درصد می‌تواند به بیمار تحویل دهد. استفاده از این ماسک در بیماران با هایپوکسی شدید که از تهویه خوبی برخوردار هستند، مناسب است. در این روش اگر جریان اکسیژن دمی کمتر از 10 لیتر بر دقیقه تنظیم شود، موجب کلاپس کیسه ذخیره‌ای می‌شود. ریسک احتباس دی‌اکسید کربن و آسپیراسیون ناشی از استفراغ در استفاده از این نوع ماسک وجود دارد. ماسک ذخیره‌ای با تنفس مجدد بخشی از هوای بازدمی می‌تواند اکسیژنی با جریان 6 تا 10 لیتر بر دقیقه و کسر اکسیژن دمی 60 تا 80 درصد به بیمار تحویل دهد. در این روش هوای بازدمی فضای مرده تنفسی در کیسه ذخیره‌ای تجمع پیدا می‌کند و در موقعیت‌هایی که منبع اکسیژن کم است استفاده از آن می‌تواند مفید باشد. سیستم‌های تحویل اکسیژن با فشار بالا شامل ماسک ونچوری و اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی می‌باشند. اکسیژن‌رسانی با ماسک ونچوری، اکسیژنی با جریان 2 تا 15 لیتر بر دقیقه با کسر اکسیژن دمی 24 تا 50 درصد به بیمار تحویل می‌دهد. این روش در بیمارانی مثل بیماران مزمن انسدادی ریه که تنظیم اکسیژن‌دمی در آنها حائز اهمیت است، می‌تواند مفید واقع گردد. اکسیژن‌رسانی با ماسک ونچوری موجب خشکی مخاط نمی‌شود اما با خوردن و آشامیدن بیمار تداخل دارد (19, 20).

   به طور معمول اکسیژن درمانی بعد از اکستوباسیون در بیماران بعد از جراحی عروق کرونر قلب با کانولای بینی یا ماسک ساده صورت بر اساس کسر اکسیژن دمی^[11] و درجه هایپوکسمی تجویز می‌شود. اخیرا وسیله‌ای برای تجویز اکسیژن با جریان بالا از طریق کانولای بینی^[12] معرفی شده است. این روش علاوه بر ایجاد کسر اکسیژن دمی ثابت در حین حداکثر جریان دمی دارای مزیت‌هایی مثل کاهش سطح فشار مثبت مداوم راه هوایی با افزایش حجم انتهای بازدمی و کاهش فضای مرده تنفسی[13] با قابلیت مرطوب سازی هوای دمی است. این مزایا راحتی بیشتر بیمار فراهم نموده و منجر به کاهش التهاب راه هوایی و درناژ بهتر ترشحات تنفسی می‌شود (21). با این وسیله می‌توان اکسیژن دمی را با سرعتی بیشتر از 60 لیتر در دقیقه به بیمار تحویل داد. همچنین فشار مثبت انتهای تنفسی، دما و رطوبت تنفسی مناسبی را فراهم کرد. استفاده آسان از این وسیله جهت تجویز اکسیژن موجب تسهیل عملکرد تنفسی بیمار و ارتقای توانبخشی ریوی می‌شود (22). تجویز اکسیژن با جریان بالا با کمک این دستگاه فشار مثبت سطح پایینی در راه‌های هوایی فوقانی ایجاد می‌کند. ایجاد این فشار مثبت مختصر در راه هوایی منجر به افزایش فشار راه هوایی و افزایش حجم انتهای بازدمی در ریه‌ها، کاهش فضای مرده تنفسی، کاهش کار تنفسی و کاهش تعداد تنفس می‌شود. با توجه به مزایای فیزیولوژیک ذکر شده تجویز اکسیژن با این روش، می‌تواند منجر به بهبود اکسیژناسیون شده و از نارسایی تنفسی بعد از اکستوباسیون جلوگیری کند. لذا تجویز اکسیژن با این روش می‌تواند به روند جداسازی بیمار از ونتیلاتور کمک کرده و ریسک اینتوباسیون مجدد بعد از جداسازی بیماران را کاهش دهد (7, 23). تجویز اکسیژن با جریان بالا به خوبی توسط بیماران تحمل می‌شود. بیمارانی که وضعیت با ثباتی داشتند، گزارش کردند که تجویز اکسیژن با جریان بالا از تهویه غیرتهاجمی[14] قابل تحمل‌تر است (24). بیماران مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسیمیک حاد نیز گزارش کردند که اکسیژن با جریان بالا نسبت به تجویز اکسیژن با ماسک صورت با خشکی کمتر دهان و بهبود تنگی نفس همراه است (25). هیچ عارضه جدی برای تجویز اکسیژن با جریان بالا گزارش نشده است. اما تجویز طولانی مدت آن ممکن است با عوارضی همراه باشد (26).

مسمومیت با اکسیژن در موارد تجویز طولانی مدت اکسیژن‌رسانی با جریان بالا و مرطوب ممکن است اتفاق بیفتد. اما در بیماران بزرگسالال شیوع بسیار کمی دارد و در اطفال موارد نادری از مسمومیت گزارش شده که قابل اغماض است (27). اپیستاکسی و پنوموتوراکس نیز به عنوان یک عارضه در درصد کمی از جمعیت بیماران کودک و بزرگسال استفاده کننده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا گزارش شده است. خونریزی از بینی از عوارض شایعتر این روش درمانی است. لذا برای جلوگیری از خونریزی بینی می‌توان قبل از تجویز، مخاط بینی را چرب نماییم. اما این عوارض نسبت به استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی با استفاده از فشار مثبت مداوم راه هوایی[15] یا فشار دو سطحی راه هوایی[16] بسیار کمتر است (28). احساس گرما، بوی ناخوشایند و ناراحتی قفسه سینه نیز ممکن است، توسط دریافت کنندگان اکسیژن با جریان بالا تجربه شود (29, 30). اما این عوارض فقط به چند دقیقه اول شروع تجویز محدود می‌شوند (24). برای جلوگیری از بروز این عوارض بهتر است ابتدا بیمار با سطوح جریان پایین‌تر از سطح درمانی مورد نیاز تحت درمان قرار گیرد تا با شدت جریان مورد نیاز عادت کند و برای مراقبین نیز سطح تحمل بیمار نسبت به دما و شدت جریان اکسیژن مشخص شود (31).

   استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی به عنوان یک ابزار برای تجویز اکسیژن و کاهش ریسک نارسایی تنفسی بعد از اکستوباسیون خصوصاً بعد از جراحی‌های قلبی در حال افزایش است (13). با توجه به مزایای استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی و عدم انجام این روش در بیماران با جراحی پیوند عروق کرونر قلب در ایران این مطالعه با هدف تعیین تاثیر تجویز اکسیژن با فشار بالا بر پیامدهای جداسازی بیماران از ونتیلاتور پس از جراحی پیوند عروق کرونر در آی سی یو جراحی قلب باز بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان انجام خواهد شد.

بررسی متون

برای دست‌یابی به مطالعات انجام شده پیرامون این موضوع کلید واژه‌های استاندارد مطابق با MeSH شامل تهویه مکانیکی، پیوند عروق کرونر، جداسازی از ونتیلاتور، اکسیژن درمانی، اکسیژن درمانی با جریان بالا، اکسیژن درمانی با جریان بالا از طریق بینی، اکستوباسیون و معادل انگلیسی آنها شامل:

Coronary Artery Bypass, Mechanical Ventilation, Ventilator Weaning, Oxygen Therapy, High Flow Oxygen Therapy, High Flow Nasal O2 Therapy, Tracheal Extubation

در بانک‌های اطلاعاتی انگلیسی و فارسی زبان (Pubmed-Googlescholar-SID-Magiran-Scopus-Ovid-Springer-Proquest-Uptodate) وارد گردید و مطالعات انجام شده مرتبط با موضوع مورد بررسی قرار گرفتند و مقالات بر اساس اهداف و شباهت به موضوع مورد بررسی قرار گرفتند.

الف) مطالعات خارج کشور:

1- در مطالعه کارآزمایی بالینی کنترل شده توسط ویتاوات پیبول[17] و همکاران (2021)  با هدف مقایسه اکسیژن رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی در مقابل اسپیرومتری انگیزشی[18] که بر روی 67 بیمار با جراحی قلب در تایلند انجام شد. بیماران به روش تصادفی سازی رایانه‌ای به دو گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی (34 بیمار) و اسپیرومتری انگیزشی (33 بیمار) قرار گرفتند. در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی، اکسیژن رسانی مرطوب با فشار بالا بلافاصله بعد از اکستوباسیون تا 24 ساعت و گروه اسپیرومتری انگیزشی، اسپیرومتری انگیزشی و ورزش‌های تنفسی دریافت کردند. اینتوباسیون مجدد، طول ماندگاری در بخش مراقبت‌های ویژه[19] و طول ماندگاری در بیمارستان و فشار نسبی دی‌اکسید کربن شریانی[20] در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت. نتایج نشان داد که میزان اینتوباسیون مجدد در گروه اکسیژن‌رسانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی بیشتر از گروه اسپیرومتری انگیزشی بود. اما این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود (P<0.054). دلیل اصلی شکست مداخلات، هایپوکسی بود که در گروه اکسیژن‌رسانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی بیشتر از گروه اسپیرومتری انگیزشی بود. ماندگاری در بیمارستان در گروه اکسیژن‌رسانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی بیشتر از اسپیرومتری انگیزشی بود (P<0.010). فشار نسبی دی‌اکسید کربن شریانی در دو گروه در محدوده نرمال بود. لذا با توجه به نتایج حاصله نتیجه‌گیری شده که تصمیم برای به کارگیری اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی پیشگیرانه حمایتی بعد از اکستوباسیون در بیماران قلبی باید برای هر بیمار شخصی سازی شود و بر اساس شرایط فردی افراد تنظیم شود (22).

2- مطالعه کارآزمایی بالینی کنترل شده توسط گونزالو هرناندز[21] و همکاران (2016) با هدف مقایسه تاثیر استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی و اکسیژن رسانی روتین در هفت بخش مراقبت‌های ویژه بر روی 527 بیمار در اسپانیا انجام شد. بیماران به روش تصادفی سازی ساده به دو گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی (264بیمار) و گروه اکسیژن درمانی معمول (263بیمار) قرار گرفتند. پیامد اولیه شامل اینتوباسیون مجدد در 72 ساعت و پیامدهای ثانویه شامل نارسایی تنفسی بعد از اکستوباسیون، عفونت تنفسی، سپسیس و نارسایی چند ارگانی، طول ماندگاری در بخش مراقبت‌های ویژه، میزان مرگ و میر و زمان اینتوباسیون مجدد تعریف شدند. نتایج این مطالعه نشان داد که اینتوباسیون مجدد در 72 ساعت در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی نسبت به گروه گروه اکسیژن رسانی روتین کمتر بود (P<0.004). نارسایی تنفسی بعد از اکستوباسیون نیز در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی نسبت به گروه اکسیژن رسانی روتین کمتر بود(P<0.03) . لذا نتیجه‌گیری شد که استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی در بیماران با ریسک پایین اینتوباسیون موجب کاهش اینتوباسیون مجدد در 72 ساعت اولیه بعد از اکستیوباسیون در بیماران بعد از جراحی قلب می‌شود (21).

3- مطالعه ستاورس ثئولوگوو[22] همکاران (2021) با هدف تعیین تاثیر مقایسه‌ای اکسیژن‌تراپی با جریان بالا به دو روش شروع جریان 60 لیتر بر دقیقه و 40 لیتر بر دقیقه با کسر اکسیژن دمی60 درصد در مقابل اکسیژن‌تراپی روتین در بیماران جراحی قلب هایپوکسمیک بعد از اکستوباسیون بر روی 99 بیمار در سوئیس انجام شد. بیماران به صورت تصادفی‌سازی شده با نسبت (1:1:1) به سه گروه مداخله اول (شروع جریان 60 لیتر بر دقیقه با کسر اکسیژن دمی60 درصد)، گروه مداخله دوم (شروع جریان 40 لیتر بر دقیقه با کسر اکسیژن دمی60 درصد) و گروه کنترل (ماسک ونچوری با کسر اکسیژن دمی60 درصد) قرار گرفتند. نتایج نشان داد که خطر شکست درمان در گروه اول نسبت به گروه دوم و گروه کنترل کمتر بود (P<0.001). تفاوت معنی داری در نسبت فشار اکسیژن آلوئولی شریانی[23] به کسر اکسیژن دمی[24]، راحتی بیمار، ماندگاری در بیمارستان و ماندگاری در بخش مراقبت‌های ویژه وجود نداشت. لذا نتیجه‌گیری شد که در بیماران جراحی قلب هایپوکسمیک شروع جریان اکسیژن‌رسانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی با جریان 60 یا 40 لیتر بر دقیقه منجر به کاهش خطر شکست درمان در مقابل اکسیژن‌رسانی معمول می‌شود (32).

4- مطالعه میکل ورچ[25] و همکاران (2019) با هدف تعیین تاثیر مقایسه‌ای اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی با جریان بالا و اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت[26]  در بیماران هایپوکسمیک شدید (درصد اشباع اکسیژن شریانی[27]96 درصد با ماسک ونچوری 50 درصد) بعد از جراحی قلب بر روی 98 بیمار در فرانسه انجام شد. بیماران به ‌صورت تصادفی سازی شده با نسبت (1:1) به دو گروه اکسیژن‌رسانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی (47 بیمار) و اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت (43 بیمار) قرار گرفتند. نتایج نشان داد که پیامد اولیه میانگین نسبت فشار اکسیژن آلوئولی به کسر اکسیژن دمی در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی (8/137) و در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت (4/113) که این تفاوت از لحاظ آماری معنی‌دار بوده است (P<0.30). پیامدهای ثانویه نسبت فشار اکسیژن آلوئولی به کسر اکسیژن دمی در شش ساعت و 48 ساعت بعد از دریافت مداخلات در دو گروه اندازه‌گیری و آنالیز گردید. میانگین این نسبت در شش ساعت بعد از مداخلات در گروه اکسیژن رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی (136) و گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت (7/108) بود (P<0.01). مقایسه نسبت فشار اکسیژن آلوئولی به کسر اکسیژن دمی در 48 ساعت بعد از مداخلات در دو گروه از نظر آماری معنی‌دار نبود (P<0.95). نیاز به تهویه غیرتهاجمی در هایپوکسمی شدید در دو گروه اندازه‌گیری و آنالیز شد که میانگین آنها در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی (13بیمار) و در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت (24بیمار) بوده است (P<0.007). میزان رضایت بیماران از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی بیشتر از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت بود (P<0.0002). خشکی مخاط نیز در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی نسبت به گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت کاهش یافته بود (P<0.003). در بیماران هایپوکسمیک شدید بعد از جراحی قلب، اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی نسبت به روش اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت بهتر تحمل می‌شود. اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی نسبت به روش اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق ماسک صورت در بیماران هایپوکسمیک شدید بعد از جراحی قلب روش اکسیژن‌رسانی موثرتری است (33).

ب) مطالعات داخل کشور:

1- در مطالعه فرزانه عنایتی و همکاران (1400) با هدف تاثیر اکسیژ‌ن‌‌درمانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی  بر پارامترهای ریوی و عوارض ریوی بعد از اکستوباسیون اولیه به دنبال جراحی قلب اطفال بر روی 92 بیمار یک تا 24 ماهه در بخش مراقبت‌های ویژه جراحی قلب اطفال در سبزوار انجام شد. بیماران به صورت تصادفی‌سازی شده به دو گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی (52 بیمار) و گروه کنترل (40 بیمار) تقسیم شدند. پارامترهای تنفسی شامل فشار نسبی کربن دی‌اکسید شریانی و نسبت فشار اکسیژن آلوئولی به کسر اکسیژن دمی و عوارض ریوی شامل نارسایی تنفسی نیاز با اینتوباسیون مجدد، پیشرفت آتلکتازی، پنوموتوراکس، افیوژن پلور و طول ماندگاری در بخش مراقبت‌های ویژه بین دو گروه مقایسه و آنالیز گردید. نتایج نشان داد که مقیاس آتلکتازی رادیولوژی تعدیل شده[28] در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی در مقایسه با گروه کنترل پایین‌تر بود (P<0.05). فشار نسبی دی‌اکسید کربن شریانی در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی کمتر از گروه کنترل (P<0.001) و نسبت فشار اکسیژن آلوئولی به کسر اکسیژن دمی به طور قابل توجهی در گروه اکسیژن‌رسانی با فشار بالا  از طریق کانولای بینی بعد از اکستوباسیون بیشتر بود  (P<0.001). نیاز به اینتوباسیون مجدد (P<0.013) و طول ماندگاری در بخش مراقبت‌های ویژه (P<0.001) در گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی کمتر از گروه کنترل بود. لذا نتیجه‌گیری شد که کاربرد اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی موجب بهبود پارمترهای تنفسی و کاهش عوارض ریوی بعد از عمل جراحی قلب در اطفال می‌شود (34).

2- مطالعه رامین ایرانپور و همکاران (1390) با هدف تعیین تاثیر مقایسه‌ای روش اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی و روش اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی[29] بر روی 70 نوزاد نارس با سن حاملگی 30 تا 35 هفته و مبتلا به سندرم زجر تنفسی[30] در اصفهان انجام شد. بیماران به صورت تصادفی‌سازی شده به دو گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی (35 بیمار) و گروه اکسیژن‌‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی (35 بیمار) تقسیم شدند. مداخله در گروه اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی از بدو تولد تا بهبود زجر تنفسی و برطرف شدن نیاز به اکسیژن‌تراپی ادامه داشت. گروه اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی از بدو تولد تا 24 ساعت اول، اکسیژن رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی دریافت می‌کردند و بعد از 24 ساعت تا بهبود زجر تنفسی و رفع نیاز به اکسیژن و رفع نیاز به اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی دریافت می‌کردند. نتایج نشان داد که تفاوت معنی‌داری بین دو گروه از نظر آماری در طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان[31]، میزان مرگ ‌و میر، آنتروکولیت نکروزان، زمان لازم برای بهبود زجر تنفسی، بیماری مزمن ریوی، خونریزی داخل بطنی، خونریزی ریوی، پنوموتوراکس، زمان لازم برای تکمیل تغذیه دهانی، سپسیس و آپنه مشاهده نشد. بیمارانی که اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب دریافت می‌کردند نسبت به گروه اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی مخاط بینی بهتری داشتند (P<0.0001). طبق نگرش پرستاران بیماران استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی نسبت به استفاده از روش اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی راحت‌تر بود (P<0.0001). در درمان تنفسی نوزادان نارس (با سن بیشتر از 30 هفته) در 24 ساعت بعد از دریافت اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی، روش اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی  به‌ اندازه روش اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی از طریق کانولای بینی موثر است. بعلاوه، در استفاده از روش اکسیژن‌رسانی با جریان بالای گرم و مرطوب از طریق کانولای بینی از مخاط بینی بیماران محافظت می‌شود و استفاده راحت‌تری برای مراقبین سلامت در این بیماران را دارد (35).

نقدی بر متون:

   نتایج مطالعات انجام شده در خصوص استفاده از اکسیژن‌درمانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی نشان دهنده تاثیر مثبت آن در بیماران قلبی با ریسک پایین بود، که موجب کاهش ریسک اینتوباسیون مجدد، کاهش شکست درمان در بیماران جراحی قلب هایپوکسمیک، بهبود پارامترهای تنفسی، کاهش عوارض ریوی در جراحی قلب اطفال شده بود و همچنین به اندازه روش اکسیژن‌رسانی با فشار مثبت راه هوایی در نوزادان نارس موثر بود. استفاده از اکسیژن‌درمانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی موجب بهبود میانگین نسبت فشار آلوئولی به کسر اکسیژن دمی در بیماران پس از جراحی قلب، افزایش میزان رضایت بیماران قلبی نسبت به روش های مرسوم اکسیژن درمانی، خشکی کمتر در این بیماران و تحمل بهتر این روش اکسیژن‌درمانی در بیماران پس از جراحی قلب می‌شود. در بعضی از مطالعات نیز استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا نسبت به روش‌های مثل اسپیرومتری انگیزشی در بیماران جراحی قلب ارجحیتی نداشت و توصیه شده بود که بر اساس صلاحدید پزشک و شرایط هر بیمار استفاده شود. استفاده از اکسیژن‌رسانی با جریان بالا می‌تواند موجب اتساع معده و حساسیت و ترومای شاخک‌های بینی در ناحیه قرارگیری شود. مسمومیت با اکسیژن در اکسیژن‌درمانی با جریان بالا و مرطوب با کسر اکسیژن دمی بالا ممکن است اتفاق بیفتد. اپیستاکسی به عنوان عارضه نادر ممکن است اتفاق بیفتد.همچنین این روش در بیماران که انحراف سپتوم بینی دارند و دارای پولیپ بینی هستند نیز موثر نیست. از سوی دیگر اینتوباسیون مجدد موجب عوارضی مثل افزایش میزان مرگ و میر، مشکلات ریوی، دیس‌ریتمی‌های قلبی ضمن لوله گذاری مجدد، افزایش ماندگاری در بخش مراقبت‌های ویژه، افزایش ماندگاری در بیمارستان و افزایش هزینه‌های درمانی می‌شود. با توجه به این‌که مطالعه‌ای در مورد تاثیر درمان اکسیژن‌ درمانی با جریان بالا بر جمعیت بیماران قلبی بزرگسال در ایران انجام نشده است و استفاده از این روش موجب کاهش عوارض زیان‌بار اینتوباسیون مجدد می‌شود. از این رو ضرورت دارد که از روش اکسیژن‌ درمانی با فشار بالا از طریق کانولای بینی بعد از جداسازی از ونتیلاتور در بیماران بعد از پیوند عروق کرونر قلب نیز استفاده شود تا شانس عدم موفقیت جداسازی از ونتیلاتور کاهش یابد. با توجه به دلایل فوق استفاده از روش اکسیژن‌درمانی بعد از عمل پیوند عروق کرونر می‌تواند مفید باشد. لذا این مطالعه با هدف تعیین تاثیر اکسیژن درمانی با جریان بالا بر پیامدهای جداسازی بیماران از ونتیلاتور بعد از جراحی پیوند عروق کرونر قلب در بخش مراقبت‌های ویژه قلب باز بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر زاهدان انجام خواهد شد.

- فرضیات تحقیق:

1- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان اینتوباسیون مجدد بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

2- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان میزان متغیرهای آنالیز گازهای  خون شریانی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

3- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

4- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان نسبت فشار اکسیژن خون شریانی بر کسر اکسیژن دمی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

5- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان شاخص‌های همودینامیک اولیه بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

6- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر مدت زمان بستری بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

7- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

8- تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان مرگ و میر بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا بر پیامدهای جداسازی بیماران از ونتیلاتور پس از جراحی پیوند عروق کرونر

اهداف اختصاصی:

1- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان اینتوباسیون مجدد بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

2- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان متغیرهای آنالیز گازهای  خون شریانی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

3- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا بر میزان اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

4- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر نسبت فشار اکسیژن خون شریانی بر کسر اکسیژن دمی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

5- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر شاخص‌های همودینامیک بیماران پس از جراحی عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

6- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر مدت زمان بستری بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

7- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

8- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان مرگ و میر بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

1- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان اینتوباسیون مجدد بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

2- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان متغیرهای آنالیز گازهای  خون شریانی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

3- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا بر میزان اشباع اکسیژن خون شریانی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

4- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر نسبت فشار اکسیژن خون شریانی بر کسر اکسیژن دمی بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

5- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر شاخص‌های همودینامیک بیماران پس از جراحی عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه

6- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر مدت زمان بستری بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

7- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

8- مقایسه تاثیر تجویز اکسیژن با جریان بالا و روش معمول بر میزان مرگ و میر بیماران پس از جراحی پیوند عروق کرونر بین دو گروه کنترل و مداخله

بخش های مراقبت های ویژه، بخش های مراقب های ویژه قلب باز

کارآزمایی بالینی

   بیماران بعد از جراحی پیوند عروق کرونر در بخش مراقبت‌های ویژه جراحی قلب باز بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر زاهدان.

معیارهای ورود:

1- سن بالای 18 سال

2- نداشتن تهویه مکانیکی بیش از هفت روز

3- نداشتن اختلالات انعقادی (خون‌ریزی از چست تیوب بیش از 200 میلی لیتر در سه ساعت اول بعد از عمل)

4- عدم ترانسفوزیون زیاد خون بیش از سه واحد

5- عدم داشتن تراکئوستومی

6- عدم وجود جداسازی بدون برنامه

7- کسب نمره از مقیاس برن مساوی و بزرگتر از 17

معیارهای خروج:

1-پنومونی شدید و نارسایی حاد تنفسی ضمن مطالعه

2- فوت بیمار ضمن انجام مطالعه

3- اکستوباسیون بدون برنامه‌ریزی توسط خود بیمار

متغیرهای مخدوش کننده:

عدم همکاری در تجویز توسط بیماران، نارسایی قلبی بعد از اکستوباسیون و آمبولی ریوی.

n= (Z_α/2+Z_β)² *2*σ² / d²

   بدین صورت که پس از مراجعه پژوهشگر به محیط پژوهش (بخش مراقبت‌های ویژه قلب باز) که بیماران بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر به آنجا منتقل می‌شوند، مراجعه خواهد کرد. بیماران در حین دریافت تهویه مکانیکی که معیارهای ورود به مطالعه را دارند با روش نمونه‌گیری در دسترس انتخاب و سپس به روش تصادفی سازی ساده به صورت قرعه‌کشی با کارت‌های رنگی آبی و قرمز انجام خواهد شد. تعداد 80 کارت  (40 کارت آبی و 40 کارت قرمز) در یک پاکت تهیه می‌شود . کارت‌های آبی برای گروه مداخله و کارت ‌های قرمز برای گروه کنترل در نظر گرفته می‌شود. با ورود هر بیمار به بخش مراقبت‌های ویژه یک کارت از پاکت برداشته می‌شود. اگر کارت مورد نظر آبی باشد بیمار در گروه مداخله و اگر کارتی با رنگ قرمز برداشته شود بیمار در گروه کنترل قرار خواهد گرفت.  این پروسه تا برداشتن کارت هشتادم از پاکت ادامه خواهد یافت.

شاخص جداسازی برن

ابزاری برای امتیازدهی وضعیت بالینی برای جداسازی بیماران از ونتیلاتور، این چک لیست شامل 26 پارامتر بالینی ،12 پارامتر عمومی و 14 پارامتر تنفسی است و برای هر پارامتر وضعیت بیمار را به صورت بلی، خیر و غیرقابل ارزیابی طی 24 ساعت گذشته گزارش می‌کند. نمره کل از جمع نمرات همه گویه‌ها به دست می‌آید و نمره مساوی و بالاتر از 17 نشان‌دهنده آمادگی بیمار برای جداسازی از تهویه مکانیکی است.

سن  :                                          جنس :                   وزن:               علت تهویه مکانیکی(تشخیص):

راه تهویه(تراک یا لوله تراشه)  :                                              موفق:                              ناموفق:

جمع آوری داده‌ها با استفاده از دو جدول که در انتهای پروپوزال آورده شده است انجام خواهد شد.

جدول شماره 1: داده‌های دموگرافیک بیماران شامل: سن، جنس و وزن.

جدول شماره 1                                                                      گروه:

جدول شماره 2: داده‌های فشار اکسیژن شریانی، فشار دی‌اکسید کربن خون شریانی، نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی، درصد اشباع اکسیژن خون شریانی، ضربان قلب، فشارخون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک، فشار خون متوسط شریانی، در سه نوبت، بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه اندازه‌گیری و ثبت خواهد شد. میزان مرگ و میر، میزان اینتوباسیون مجدد، مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه قلب باز، مدت زمان بستری در بیمارستان ثبت خواهد شد. همچنین بیماری‌های زمینه‌ای مخدوش کننده شامل دیابت ملیتوس، بدخیمی، بیماری مزمن کلیوی، بیماری مزمن ریوی و فشارخون بالا با توجه به شرح حال همراه بیماران و اطلاعات پرونده بیمار ثبت خواهد شد.

جدول شماره 2                               گروه:                                          شماره بیمار:

جهت انجام پژوهش پس از تصویب طرح در شورای پژوهش  دانشکده پرستاری و مامایی و دریافت کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی زاهدان پژوهشگر اقدام به جمع آوری داده‌ها خواهد نمود به این‌صورت که پژوهشگر به بخش مراقبت‌های ویژه جراحی قلب باز بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) شهر زاهدان مراجعه خواهد کرد. به علت اینتوبه بودن بیماران رضایت آگاهانه از قیم قانونی بیماران قبل از ورود به مطالعه اخذ خواهد شد. نحوه بررسی آمادگی جداسازی از ونتیلاتور بر اساس مقیاس برن که در انتهای پروپوزال ضمیمه شده است، ارزیابی خواهد شد. بیمارانی که بعد از عمل جراحی پیوند عروق کرونر در بخش بستری می‌شوند و نمره مقیاس برن آنها مساوی و بالاتر از 17 باشد و دارای دیگر معیارهای ورود به مطالعه هستند را وارد مطالعه خواهد نمود. به دلیل اینتوبه بودن بیمار فرم رضایت آگاهانه از قیم قانونی وی اخذ خواهد شد. پس از ورود بیماران به مطالعه ابتدا اطلاعت دموگرافیک و بیماری‌های زمینه‌ای بیماران شامل دیابت ملیتوس، بدخیمی، بیماری مزمن کلیوی، بیماری مزمن ریوی و فشارخون بالا با توجه به اطلاعات پرونده بیمار و همراهیان بیمار استخراج و در جدول شماره یک ثبت خواهد شد. بیماران در دو گروه از لحاظ تعداد تنفس و میزان اشباع اکسیژن همسان‌سازی می‌گردند. بیماران با روش تصادفی‌سازی ساده به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم خواهند شد. در گروه مداخله پس از خروج لوله تراشه، اکسیژن‌درمانی با جریان بالا با دستگاه اکسیژن رسانی با جریان بالا، از طریق کانولای بینی تا 12 ساعت  پس از خروج لوله تراشه تجویز خواهد شد. سایز مناسب کانولای بینی برای بیمار انتخاب خواهد شد تا از ناراحتی سپتوم و پره‌های بینی جلوگیری شود. ورودی سوراخ بینی بیماران در گروه مداخله با وازلین چرب می‌شود تا خطر اپیستاکسی و خشکی مخاط کاهش یابد. شدت جریان اکسیژن ابتدا 10 لیتر بر دقیقه تنظیم خواهد شد و در صورت  عدم ناراحتی بیماران 5 لیتر بر دقیقه به شدت جریان اکسیژن افزوده خواهد شد. دمای اکسیژن تجویز شده 37 درجه سانتیگراد تنظیم می‌شود و در صورت ناراحتی بیمار از دمای اکسیژن یک درجه تا کف 35 درجه سانتی‌گراد کاهش داده می‌شود. جریان اکسیژن تجویزی بر اساس سطح اشباع اکسیژن خون بیماران، پنج لیتر بر دقیقه کاهش و افزایش داده خواهد شد تا مقدار درصد اشباع اکسیژن شریانی اندازه‌گیری شده با پالس‌اکسیمتر بالاتر از 90 درصد حفظ شود. استفاده از اکسیژن با کسر اکسیژن دمی بالا اگر نیاز باشد، مدت زمان استفاده آن باید محدود شود تا از مسمومیت با اکسیژن جلوگیری شود. بعد از 12 ساعت اکسیژن‌درمانی با جریان بالا متوقف خواهد شد و اگر همچنان بیماران نیاز به تجویز اکسیژن داشتند، اکسیژن درمانی با ماسک ساده صورت با شدت جریان 5 تا 10 لیتر در دقیقه بر اساس نیاز بیماران  ادامه خواهد یافت. در گروه کنترل بعد از خروج لوله تراشه اکسیژن درمانی معمول مداوماً از طریق کانولای بینی یا ماسک ساده صورت با شدت جریان 6 تا 10 لیتر در دقیقه انجام خواهد شد و جریان اکسیژن تا حفظ اشباع اکسیژن بیماران بالای 90 درصد تنظیم خواهد گردید. فشار اکسیژن شریانی و فشار دی‌اکسید کربن خون شریانی از طریق آنالیز گازهای خون شریانی، نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی، درصد اشباع اکسیژن خون شریانی از طریق پالس اکسی‌متر، ضربان قلب، فشارخون سیستولیک، فشار خون دیاستولیک و فشار خون متوسط شریانی از طریق مانیتورینگ مشاهده به ترتیب در سه نوبت، بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه از مداخلات اکسیژن ‌درمانی در دو گروه اندازه‌گیری و ثبت خواهد شد. میزان اینتوباسیون مجدد در 48 ساعت بعد از اکستوباسیون در هر دو گروه مداخله و کنترل اندازه‌گیری و ثبت خواهد شد. مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه قلب باز، مدت زمان بستری در بیمارستان و میزان مرگ و میر بیماران تا ترخیص از بیمارستان اندازه‌گیری و ثبت خواهد شد.

   برای بررسی متغیرهای دموگرافیک از آمار توصیفی استفاده خواهد شد. نرمالیتی سایر متغیرها ابتدا با تست کولموگروف اسمرینوف بررسی خواهد شد. در صورتی که داده‌ها نرمال باشد، برای مقایسه  فشار اکسیژن شریانی، فشار دی‌اکسید کربن خون‌ شریانی و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و متغیرهای همودینامیک در سه نوبت، بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه بعد از شروع مداخلات بین دو گروه از تست آنوا با اندازه­های تکراری استفاده خواهد شد. اگر داده‌ها نرمال نباشد برای مقایسه فشار اکسیژن شریانی، فشار دی‌اکسید کربن خون‌ شریانی و درصد اشباع اکسیژن خون شریانی و متغیرهای همودینامیک در سه نوبت، بلافاصله قبل از خروج لوله تراشه، 6 و 12 ساعت بعد از خروج لوله تراشه بعد بین دو گروه از معادل ناپارمتریک آنوا با اندازه‌های تکراری (فریدمن) استفاده خواهد شد. برای مقایسه اینتوباسیون مجدد بعد از 48، میزان مرگ و میر بین دو گروه از تست کای‌دو استفاده خواهد شد. برای مقایسه میانگین سن، مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌ ویژه و بیمارستان از آزمون تی مستقل استفاده خواهد شد.

کدهای 31 گانه دفترچه آزمودنی انسانی نیز استفاده می گردد. 

کدهای اخلاق در این پژوهش از کتابچه 'راهنمای اخلاقی کارآزمایی بالینی در جمهوری اسلامی ایران' که در سال 1392 توسط وزارت  بهداشت و آموزش پزشکی منتشر شده است استخراج شده است.

فصل اول: ارزیابی سود و زیان

1. کارآزمایی‌های بالینی باید کاملاً در چارچوب یک طرح‌نامه و دستورالعمل مکتوب طراحی و اجرا شوند. طرحنامه و دستورالعمل کارآزمایی بالینی باید دربردارنده‌ی بخش ملاحظات اخلاقی، هم‌چنین اطلاعات مربوط به بودجه‌ی پژوهش، حامیان پژوهش، وابستگی حرفه‌ای، بیان هرگونه تعارض منافع احتمالی و تمهیدات مورد نظر برای ترغیب مشارکت افراد در مطالعه باشد.
2. شروع اجرای کارآزمایی منوط به بررسی و تأیید طرح‌نامه و دستورالعمل آن توسط کمیته‌ی اخلاق در پژوهش است. کمیته‌ی اخلاق در پژوهش حق پایش کارآزمایی‌های در حال اجرا را دارد. پژوهشگر موظف است که اطلاعات مورد نیاز برای پایش را در اختیار کمیته قرار دهد.
3. پژوهشگر موظف است که در طول اجرای پژوهش، هرگونه حادثه یا عارضه‌ی نامطلوب جدی قابل انتساب به پژوهش را در اولین زمان ممکن، به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش و سایر مراجع قانونی ذی‌ربط گزارش دهد.
4. کمیته‌ی اخلاق مسؤولیت دایمی نظارت بر اجرای اخلاقی پژوهش را بر عهده دارد، لذا پژوهشگر ارشد باید این کمیته را در مورد تمامی تغییرات دستورالعمل مطالعه و هر حادثه‌ی نامناسب جدی در طول مطالعه آگاه سازد. هم‌چنین، هر اطلاعات جدیدی که ممکن است امنیت آزمودنی یا اجرای مطالعه را تحت تأثیر قرار دهد را باید به اطلاع این کمیته برساند.
5. کارآزمایی بالینی باید تنها توسط افراد دارای مجوز حرفه‌ای مرتبط و ذی‌صلاح از نظر علمی انجام گیرد.
6. انجام کارآزمایی بالینی تنها زمانی قابل توجیه‌ است که جامعه‌ای که افراد تحت مطالعه به آن تعلق دارند بتوانند از نتایج آن پژوهش سود ببرند.
7. تمامی اقدامات احتیاطی لازم جهت حفظ حریم خصوصی آزمودنی‌‌ها، محرمانه ماندن اطلاعات مربوط به ایشان و هم‌چنین کاهش تأثیر نامطلوب مطالعه بر سلامت جسمی و روانی آزمودنی‌ها باید به‌عمل آید.
8. در مرحله‌ی طراحی مطالعه، باید نحوه‌ی پی‌گیری آزمودنی‌ها پس از اتمام مطالعه تعیین شود و در صورت لزوم، برای دسترسی آن‌ها به بهترین روش پیش‌گیری، تشخیص، درمان یا سایر مراقبت‌های مناسب، تمهیدات لازم درنظر گرفته شود. دسترسی لزوماً به معنی فراهم آوردن خدمات رایگان نیست.
9. در صورت وقوع عوارض یا حوادث نامطلوب قابل انتساب به پژوهش، در حین و پس از مطالعه، پژوهشگر باید اقدامات درمانی و مراقبتی مناسب را برای آزمودنی، بدون تحمیل هزینه به وی، فراهم آورد. تمهیدات مالی برای انجام این تعهد، نظیر بیمه کردن پژوهش، باید در هنگام طراحی مطالعه در نظر گرفته شده باشد.
10. اگر در حین یا بعد از انجام پژوهش، وجود بیماری یا وضعیت مرتبط با سلامت خاصی در آزمودنی تشخیص داده شد، پژوهشگر یا مؤسسه‌ی حامی باید در صورت آزمودنی، وی را از این موضوع آگاه کند.
11. پژوهشگرموظف است که در صورت رضایت آزمودنی، شرکت او در کارآزمایی را به اطلاع پزشک خانواده‌ی وی برساند.
12. کلیه‌ی اطلاعات کارآزمایی بالینی باید به‌گونه‌ای ثبت، به‌کارگیری و ذخیره شود که امکان شناسایی، گزارش و تفسیر دقیق آن‌ها فراهم باشد.
13. هرگونه پرداخت مالی به آزمودنی باید تنها در محدوده‌ی بازپرداخت هزینه‌های تحمیل‌شده به وی در اثر شرکت در پژوهش و قدردانی از او باشد. باید از هرگونه پرداخت غیرمتعارف - که احتمال داشته باشد که آزادی فرد برای قبول یا تداوم مشارکت در پژوهش را خدشه‌دار کند - خودداری شود.
14. مطالعات دوسوکور باید به‌گونه‌ای طراحی شوند که در صورت وقوع عارضه‌ای برای هرکدام از آزمودنی‌ها که شکستن کد را ایجاب کند، فردی که امکان شکستن کد را برای آن آزمودنی دارد و نحوه‌ی انجام این کار مشخص باشد. جزئیات این موضوع باید در دستورالعمل کارآزمایی آورده شود.
15. هیچ مداخله‌ای که هنوز بر اساس پزشکی مبتنی بر شواهد تأیید نشده است، نباید به دلایلی نظیر گیاهی یا سنتی بودن از طی تمامی مراحل استاندارد آزمون و کارآزمایی مستثنی شمرده شود.
16. چنان‌چه برای یک کارآزمایی بالینی فاز یک، آزمودنی زن مورد نیاز باشد، باید این افراد در سن باروری نباشند یا از روش‌های قطعی پیشگیری از بارداری استفاده کنند.
17. در کارآزمایی‌های با پرتوتابی، نوع و دوز مداخله باید به تأیید کمیته‌ی اخلاق رسیده باشد. این تأییدیه نیز باید بر اساس نظر مشورتی تخصصی باشد.
18. داوطلبان سالم در کارآزمایی‌های با پرتوتابی باید بیش از ۵۰ سال سن داشته باشند. در صورتی می‌توان از افراد با سن کم‌تر استفاده کرد که مطالعه مربوط به گروه سنی ایشان باشد. تعداد شرکت‌کنندگان باید در حداقل تعداد ممکن با توجه به هدف مطالعه و دقت مورد نیاز انتخاب شود.
19. در صورتی‌که مداخله‌ی دارویی در مطالعه مد نظر باشد و داروی مورد نظر در فهرست دارویی کشور وجود نداشته یا به ثبت نرسیده باشد، فرایند صدور مجوز انجام مطالعه‌ی بالینی و هم‌چنین واردات و ترخیص داروی تحقیقاتی مورد استفاده در کارآزمایی بالینی تابع مقررات و ضوابط مربوطه و به‌عهده‌ی سازمان غذا و دارو است.

فصل دوم: رضایت آگاهانه

1. اخذ رضایت آگاهانه برای کارآزمایی بالینی باید همواره به‌صورت کتبی باشد. فرم رضایت‌نامه باید دربردارنده‌ی تمامی اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری فرد جهت شرکت یا عدم شرکت در پژوهش – شامل اطلاعاتی که در بندهای بعدی این راهنما ذکر شده اند – باشد.
2.  فرم رضایت آگاهانه باید توسط پژوهشگر ارشد - یا عضو دیگری از تیم پژوهشی که آگاهی و توانایی لازم را دارد، به‌عنوان نماینده‌ی پژوهشگر ارشد - و آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او امضا شود. این فرم باید حداقل در دو نسخه تهیه شود که یک نسخه‌ی آن به آزمودنی تحویل داده می‌شود و نسخه‌ی دیگر باید توسط پژوهشگر نگه‌داری شود.
3.  در مواردی که فرد به هر دلیلی قادر به خواندن فرم رضایت‌نامه‌ی مکتوب نباشد، باید فرد ثالثی که دارای تعارض منافع نباشد، مندرجات فرم را به زبان قابل فهم برای آزمودنی توضیح داده، به پرسش‌های او پاسخ دهد. در این حالت، فرم باید علاوه بر امضای پژوهشگر و امضا یا اثر انگشت آزمودنی، واجد امضای فرد ثالث پیش‌گفته نیز باشد
4.  هنگام ارسال طرح‌نامه برای بررسی توسط کمیته‌ی اخلاق، فرم رضایت‌نامه‌ای که قرار است به آزمودنی‌ها ارائه شود، باید به طرح‌نامه پیوست باشد. بررسی اخلاقی طرح‌نامه‌ی کارآزمایی بالینی بدون بررسی و ارزیابی فرم رضایت آگاهانه‌ی آن معتبر نخواهد بود.
5.  برای اخذ رضایت، اطلاعات باید به زبانی ارائه شود که برای آزمودنی قابل فهم باشد. آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او باید فرصت کافی برای پرس‌وجو در مورد جزییات کارآزمایی را داشته باشند. باید به‌طور مشخص اعلام شود که کارآزمایی یک فرایند پژوهشی است که مشارکت در آن داوطلبانه است و عدم قبول شرکت یا خارج شدن از کارآزمایی در هر زمانی، مراقبت از نمونه، حقوق و سلامت وی را تحت تأثیر قرار نخواهد داد.
6.  آزمودنی باید به اطلاعات در مورد بیمه و سایر تمهیدات برای جبران صدمات ناشی از مشارکت در کارآزمایی دسترسی داشته باشد. هم‌چنین، وی باید در مورد درمان‌هایی که در صورت بروز صدمه یا ناتوانی به دنبال شرکت در کارآزمایی، در اختیار وی قرار خواهد گرفت آگاه شود
7.  اخذ رضایت آگاهانه فرایندی است که از آغاز تا پایان ارتباط پژوهشگر-آزمودنی تداوم دارد. هر زمآن‌که اطلاعات جدیدی به‌دست آید که امکان داشته باشد که در تصمیم‌گیری آزمودنی‌ها جهت قبول یا تداوم شرکت در پژ. وهش تأثیرگذار باشد، این اطلاعات باید به‌صورت مکتوب در اختیار آزمودنی‌ها قرار گیرد.
8. در زمان اخذ رضایت، باید احتیاط شود که آزمودنی‌ها رضایت خود را تحت محذوریت و به‌علت وابستگی درمانی، اداری و. . . نداده باشند. در مواردی که این احتمال وجود دارد، رضایت‌آگاهانه باید توسط فرد دیگری که اطلاع کافی از مطالعه دارد و در عین حال چنین رابطه‌ای با آزمودنی ندارد، کسب شود.
9.  شروع و تداوم شرکت آزمودنی در پژوهش باید آزادانه باشد. از همین رو، هیچ‌‌یک از اعضای تیم پژوهش نباید آزمودنی‌ها را برای ادامه‌ی مشارکت در مطالعه مورد اجبار، تطمیع، اغوا، تهدید و/ یا تحت محذوریت قرار دهند.
10.  از آن‌جا که تمامی عوارض و خسارات قابل انتساب به پژوهش برای آزمودنی‌ها باید جبران شود، اخذ برائت ذمه هیچ جایگاهی در کارآزمایی بالینی ندارد و نباید در فرم رضایت آگاهانه گنجانده شود. این امر رضایت آگاهانه‌ی پژوهشی را از رضایت‌نامه‌ی درمانی متمایز می‌کند.
11.  فرم رضایت آگاهانه که برای اخذ رضایت به آزمودنی داده می‌شود، باید دربردارنده‌ی اطلاعات ذیل باشد:

11. عنوان کارآزمایی
11.  ماهیت پژوهشی کارآزمایی
11.  هدف کارآزمایی
11. درمان (یا مداخله) در کارآزمایی و احتمال تخصیص تصادفی به هر درمان یا مداخله 
11. روش‌های پی‌گیری شامل روش‌های تهاجمی و غیرتهاجمی
11. مسؤولیت آزمودنی‌ها
11. جنبه‌هایی از کارآزمایی که ماهیت پژوهشی دارد.
11. مخاطرات قابل پیش‌بینی کارآزمایی برای آزمودنی‌ها
11. منافع مورد انتظار برای شرکت‌کنندگان، چنان‌چه در یک کارآزمایی هیچ‌گونه منافعی پیش‌بینی نمی‌شود باید آزمودنی از آن آگاه باشد.
11. در صورت استفاده از دارونما، توضیح معنای آن، احتمال تخصیص به گروه دارونما، و ذکر خطرات و فواید احتمالی در صورت تخصیص به شاخه یا گروه دریافت کننده‌ی دارونما
11. روش‌های درمانی جایگزین که ممکن است در دسترس آزمودنی باشد به همراه منافع و خطرات بالقوه‌ی آن‌ها
11. عدم تحمیل هزینه به آزمودنی به‌واسطه‌ی مداخلات پژوهشی
11. غرامت و درمان صدماتی که در جریان کارآزمایی ممکن است برای فرد ایجاد شود.
11. در صورتی‌که وجهی در قبال مشارکت شرکت‌کنندگان در مطالعه پرداخت می‌شود، میزان و نحوه‌ی پرداخت آن ذکر شود.
11. بازپرداخت مخارجی که آزمودنی در اثر شرکت در مطالعه متحمل می‌شود.
11. داوطلبانه بودن مشارکت افراد در کارآزمایی و تصریح به این‌که آزمودنی‌ها در هر مرحله از کارآزمایی این حق را دارند که از مطالعه خارج شوند بدون این‌که لازم باشد جریمه یا خسارتی را پرداخت کنند یا درمان معمول ایشان تحت تأثیر قرار گیرد.
11. محرمانه‌بودن اطلاعات شخصی آزمودنی‌ها و تصریح به انتشار نتایج به‌صورت آماری و به‌نحوی که اطلاعات فردی فاش نشود.
11. اشخاصی که حق دسترسی به اطلاعات آزمودنی را خواهند داشت، از جمله کمیته‌ی اخلاق در پژوهش
11. تصریح به این‌که چنان‌چه اطلاعات جدیدی در مورد سلامت افراد یا تأثیرگذار بر تداوم مشارکت آن‌ها در دسترس قرار گیرد، آزمودنی یا نماینده‌ی قانونی او در اولین فرصت در جریان قرار خواهند گرفت.
11. نام و شماره‌ی تماس شخص یا اشخاصی که آزمودنی می‌تواند در زمان وقوع عوارض ناخواسته یا برای کسب اطلاعات بیش‌تر با آن‌ها تماس بگیرد.
11. پیش‌‌بینی و توصیف شرایطی که در آن شرایط، شرکت فرد در مطالعه ممکن است خاتمه یابد.
11. مدت زمان مورد انتظار مشارکت افراد در کارآزمایی
11. تعارض منافع احتمالی پژوهشگران و وابستگی‌های حرفه‌ای ایشان

12.  چنان‌چه به هر دلیلی کارآزمایی قبل از موعد مقرر خاتمه یافته یا تعلیق شود، مؤسسه‌ی پژوهشی یا پژوهشگر باید آزمودنی‌را از این موضوع مطلع کند و به او اطمینان دهد که درمان مناسب و پیگیری مورد نیاز برای آن‌ها انجام خواهد شد.

فصل چهارم: پرداخت غرامت

1. هر گونه خسارت وارده به آزمودنی که ناشی از مشارکت او در کارآزمایی باشد، به‌نحوی که اگر فرد وارد مطالعه نمی‌شد چنین اتفاقی برای وی رخ نمی‌داد، باید به‌نحو مناسب جبران شود.
2. در دستورالعمل کارآزمایی و فرم رضایت آگاهانه باید مشخص شود که مسؤول پرداخت غرامت چه فرد یا سازمانی است. در صورت مشخص نشدن این مورد، مجری اصلی کارآزمایی مسؤول جبران خسارت وارده و پرداخت غرامت است.
3. جبران خسارت وارده به آزمودنی در کارآزمایی‌های بالینی در هر صورت باید جبران شود و مشروط به احراز تقصیر پژوهشگر نیست.
4.  موارد زیر مشمول پرداخت غرامت نمی‌شود:

1-4 - آسیب‌های جزیی مانند درد یا ناراحتی مختصر یا قابل درمان

2-4 - هنگامی که فرآورده یا داروی مورد مطالعه نتواند اثر مورد انتظار را داشته باشد.

3-4 - در حین مصرف دارونما، بیماری رو به وخامت گذارد.

4-4 - آسیبی که در اثر تقصیر خود بیمار رخ داده باشد.

5-4 - فاز ۴ کارآزمایی بالینی

5.  در مواردی که در مورد لزوم یا نحوه‌ی جبران خسارت، میان آزمودنی و پژوهشگر اختلاف نظر وجود داشته باشد، موضوع به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش تأییدکننده‌ی مطالعه ارجاع شده و در کمیته تصمیم‌گیری می‌شود.

1- کمبود دستگاه اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی

راه حل: تماس با شرکت‌های فروش دستگاه اکسیژن رسانی با جریان بالا برای تماس و پیشنهاد به بیمارستان علی ابن ابیطالب (ع) زاهدان جهت خرید دستگاه که در نتیجه دو دستگاه توسط بیمارستان خریداری شده است.

2- عدم همکاری پرسنل بخش مراقبت‌های ویژه قلب باز

راه حل: انتخاب استاد مشاور از گروه مراقبت‌های ویژه قلب

تهویه مکانیکی، پیوند عروق کرونر، جداسازی از ونتیلاتور، اکسیژن درمانی، اکستوباسیون، اکسیژن درمانی با جریان بالا از طریق بینی

 Coronary Artery Bypass, Mechanical Ventilation, Ventilator Weaning, Oxygen Therapy, Tracheal Extubation, High Flow Nasal O₂ Therapy

1.           Yusuf S, Zucker D, Passamani E, Peduzzi P, Takaro T, Fisher L, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. The Lancet. 1994;344(8922):563-70.

2.           Members* WC, Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(23):2610-42.

3.           Eastwood GM, Chan MJ, Peck L, Young H, Mårtensson J, Glassford NJ, et al. Conservative versus conventional oxygen therapy for cardiac surgical patients: A before-and-after study. Anaesthesia and intensive care. 2019;47(2):175-82.

4.           Am A. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000;232:242-53.

5.           Trampuz A, Jereb M, Muzlovic I, Prabhu RM. Clinical review: Severe malaria. Critical care. 2003;7(4):1-9.

6.           Ma L, Pu Q, Zhu Y, Liu L. Chyle leakage in port incision after video-assisted thoracoscopic surgery: case report. Journal of cardiothoracic surgery. 2010;5:1-3.

7.           Shiho D, Kusaka Y, Nakano S, Umegaki O. The short-term efficacy of high flow nasal oxygen therapy on cardiovascular surgical patients: a randomized crossover trial. BMC anesthesiology. 2022;22(1):1-7.

8.           Lellouche F, Dionne S, Simard S, Bussieres J, Dagenais F. High tidal volumes in mechanically ventilated patients increase organ dysfunction after cardiac surgery. The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2012;116(5):1072-82.

9.           Guizilini S GW FS, et al. Short-term effects of conventional and synchronized intermittent mandatory ventilation in weaning from mechanical ventilation after coronary artery bypass grafting. Crit Care. 2003;7(5):7.

10.         Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Arabi Y, Apezteguía C, González M, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. New England Journal of Medicine. 2004;350(24):2452-60.

11.         Ouellette DR, Patel S, Girard TD, Morris PE, Schmidt GA, Truwit JD, et al. Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults: an official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society clinical practice guideline: inspiratory pressure augmentation during spontaneous breathing trials, protocols minimizing sedation, and noninvasive ventilation immediately after extubation. Chest. 2017;151(1):166-80.

12.         Tonnelier A, Tonnelier J-M, Nowak E, Gut-Gobert C, Prat G, Renault A, et al. Clinical relevance of classification according to weaning difficulty. Respiratory care. 2011;56(5):583-90.

13.         Freundlich RE, Wanderer JP, French B, Moore RP, Hernandez A, Shah AS, et al. Protocol for a randomised controlled trial: reducing reintubation among high-risk cardiac surgery patients with high-flow nasal cannula (I-CAN). BMJ open. 2022;12(11):e066007.

14.         Brokalaki H, Matziou V, Zyga S, Kapella M, Tsaras K, Brokalaki E, Myrianthefs P. Omissions and errors during oxygen therapy of hospitalized patients in a large city of Greece. Intensive and Critical Care Nursing. 2004;20(6):352-7.

15.         Eastwood GM, O’Connell B, Gardner A, Considine J. Patients’ and nurses’ perspectives on oxygen therapy: a qualitative study. Journal of advanced nursing. 2009;65(3):634-41.

16.         Allibone E, Soares T, Wilson A. Safe and effective use of supplemental oxygen therapy. Nursing Standard. 2018;33(5).

17. https://www.bccnm.ca/RN/ScopePractice/part4/section6/Pages/Inhalation.aspx#:~:text=The%20Regulation%20states%20that%20registered hawao  [

18.         https://www.aacn.org/~/media/aacn-website/nursing-excellence/standards/acnpscopeandstandards.pdf.  [

19.         Hardavella G, Karampinis I, Frille A, Sreter K, Rousalova I. Oxygen devices and delivery systems. Breathe. 2019;15(3):e108-e16.

20.         Batool S, Garg R. Appropriate use of oxygen delivery devices. The Open Anesthesia Journal. 2017;11(1).

21.         Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial. Jama. 2016;316(15):1565-74.

22.         Pibul W, Kocharunjitt W, Foofuengmonkolkit K. High-Flow Nasal Cannula vs. Incentive Spirometer after Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Journal of the Medical Association of Thailand. 2021;104(5).

23.         De Tandt E, Nauwynck M. Cardiac Postoperative Use of High-Flow Nasal Cannula: A Retrospective Single-Center Study. Open Journal of Thoracic Surgery. 2022;12(1):11-20.

24.         Bräunlich J, Köhler M, Wirtz H. Nasal highflow improves ventilation in patients with COPD. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2016:1077-85.

25.         Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respiratory care. 2010;55(4):408-13.

26.         Corley A, Rickard CM, Aitken LM, Johnston A, Barnett A, Fraser JF. High flow nasal cannulae for respiratory support in adult intensive care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;2012(11).

27.         Krawec P, Marshall K, Odunayo A. A review of high flow nasal cannula oxygen therapy in human and veterinary medicine. Topics in Companion Animal Medicine. 2022;46:100596.

28.         Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, et al. High-flow nasal oxygen vs noninvasive positive airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery: a randomized clinical trial. Jama. 2015;313(23):2331-9.

29.         Baudin F, Gagnon S, Crulli B, Proulx F, Jouvet P, Emeriaud G. Modalities and complications associated with the use of high-flow nasal cannula: experience in a pediatric ICU. Respiratory care. 2016;61(10):1305-10.

30.         Veiga VC, Silva LMCJ, Sady ÉRR, Maia IS, Cavalcanti AB. Epistaxis as a complication of high-flow nasal cannula therapy in adults. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2022;33:640-3.

31.         D'Cruz RF, Hart N, Kaltsakas G. High-flow therapy: physiological effects and clinical applications. Breathe. 2020;16(4).

32.         Theologou S, Ischaki E, Zakynthinos SG, Charitos C, Michopanou N, Patsatzis S, Mentzelopoulos SD. High flow oxygen therapy at two initial flow settings versus conventional oxygen therapy in cardiac surgery patients with postextubation hypoxemia: a single-center, unblinded, randomized, controlled trial. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(10):2079.

33.         Vourc'h M, Nicolet J, Volteau C, Caubert L, Chabbert C, Lepoivre T, et al. High-flow therapy by nasal cannulae versus high-flow face mask in severe hypoxemia after cardiac surgery: a single-center randomized controlled study—the HEART FLOW study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020;34(1):157-65.

34.         Enayati F, Amini S, Gerdrodbari MG, Jarahi L, Ansari M. Effect of High-Flow Nasal Oxygen on Respiratory Parameters and Pulmonary Complications After Early Extubation Following Pediatric Heart Surgery. Journal of Comprehensive Pediatrics. 2021;12(3).

35.         Iranpour R, Sadeghnia A, Hesaraki M. High-Flow Nasal Cannula versus Nasal Continuous Positive Airway Pres-sure in the Management of Respiratory Distress Syndrome. Journal of Isfahan Medical School. 2011;29(143):761-72.

36.         Alexander JH, Smith PK. Coronary-artery bypass grafting. New England Journal of Medicine. 2016;374(20):1954-64.

37.         Castro D, Patil SM, Keenaghan M. Arterial blood gas. 2019.

38.         Hafen BB, Sharma S. Oxygen saturation. 2018.

39.         Kadkhodai L, Saghaei M, Habibzadeh M, Alikiaii B, Hashemi SJ. Estimating the best fraction of inspired oxygen for calculation of PaO2/FiO2 ratio in acute respiratory distress syndrome due to COVID-19 pneumonia. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2022;27.

40.         Thanachartwet V, Wattanathum A, Sahassananda D, Wacharasint P, Chamnanchanunt S, Khine Kyaw E, et al. Dynamic measurement of hemodynamic parameters and cardiac preload in adults with dengue: a prospective observational study. PLoS One. 2016;11(5):e0156135.

41.         Ghiani A, Paderewska J, Sainis A, Crispin A, Walcher S, Neurohr C. Variables predicting weaning outcome in prolonged mechanically ventilated tracheotomized patients: a retrospective study. Journal of intensive care. 2020;8(1):1-10.

42.         Beduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, et al. Epidemiology of weaning outcome according to a new definition. The WIND study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2017;195(6):772-83.

43.         Saiphoklang N, Auttajaroon J. Incidence and outcome of weaning from mechanical ventilation in medical wards at Thammasat University Hospital. PLoS one. 2018;13(10):e0205106.

44.         Tanaka A, Kabata D, Hirao O, Kosaka J, Furushima N, Maki Y, et al. Prediction model of extubation outcomes in critically ill patients: a multicenter prospective cohort study. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(9):2520.

45.         Huang C. Clinical analysis and management of long-stay Patients. International Journal of General Medicine. 2021:2351-7.

46.         Marik PE, Hedman L. What’s in a day? Determining intensive care unit length of stay. Critical care medicine. 2000;28(6):2090-3.

47.         Theerawit P, Natpobsuk N, Petnak T, Sutherasan Y. The efficacy of the WhisperFlow CPAP system versus high flow nasal cannula in patients at risk for postextubation failure: a randomized controlled trial. Journal of Critical Care. 2021;63:117-23.

سن  :                                          جنس :                   وزن:               علت تهویه مکانیکی(تشخیص):

راه تهویه(تراک یا لوله تراشه)  :                                              موفق:                              ناموفق:

این مطالعه با هدف مقایسه تاثیر اکسیژن‌رسانی با جریان بالا و روش معمول اکسیژن‌رسانی به بیماران بعد از جراحی عروق کرونر طراحی شده است. در این پژوهش به گروهی از بیماران اکسیژن با جریان بالا از طریق کانولای بینی داده می‌شود. در گروه دیگر اکسیژن‌ با ماسک صورت یا کانولای ساده بینی داده می‌شود.

روتین بخش

بیمارانی که اکسیژن با جریان بالا از طریق کانولای بینی دریافت می‌کنند قادر به صحبت کردن و خوردن و آشامیدن هستند و  خشکی مخاط کمتری نسبت به روش‌های معمول مثل ماسک ساده صورت دارند. بیماران در این روش احساس بهتر و راحت‌تری نسبت به روش اکسیژن‌رسانی با ماسک ساده صورت را  دارند. ریسک لوله گذاری مجدد در نای بیماران نسبت به این روش کمتر است.

احساس گرما، بوی ناخوشایند و ناراحتی قفسه سینه ممکن است توسط بیماران تجربه شود. اما این عوارض فقط به چند دقیقه اول شروع تجویز اکسیژن‌رسانی با جریان بالا از طریق کانولای بینی محدود می‌شود.

با بالا بردن جریان آهسته اکسیژن، تنظیم دمای اکسیژن و چرب کردن بینی بیماران از این عوارض می‌توان جلوگیری کرد.

در این پژوهش هزینه به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هزینه ای را پرداخت نخواهد کرد.

در صورت عدم پذیرش روش انتخابی پژوهشگر، بیماران مطابق معمول اکسیژن‌رسانی با ماسک صورت یا کانولای ساده بینی را دریافت خواهند کرد.

نتایج کاملا محرمانه بوده و صرفا جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیمار محرمانه خواهد ماند، داده های جمع آوری شده از بیماران به صورت جمعی مورد تجزیه و تحلیل قرار خواهد گرفت.

09158551799

شرکت من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان  که مایل بودم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان و مراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته ام.