بررسی تاثیر اجرای پروتکل حرکت زودهنگام بر میزان خونریزی بعد از عمل در بیماران تحت عمل جراحی قلب باز سال 1402

پژوهش حاضر مطالعه ای نیمه تجربی است که جهت بررسی تاثیر برنامه حرکت زودهنگام بر میزان خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز در بیماران طراحی شده است. در این برنامه بیماران در 18 ساغت اولیه بعد از عمل از تخت خارج و به حرکت خواهند پرداخت. خروج از تخت بیماران طی 8 مرحله و بازه ی زمانی 24 ساعته صورت خواهد گرفت، مداخله به این صورت خواهد بود که در مرحله اول، 12 تا 18 ساعت پس از پذیرش در بخش مراقبت ویژه قلبی، بیمار در وضعیت نشسته قرار داده خواهد شد و پس از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود اختلال همودینامیک و اریتمی، با نظارت مستقیم محقق، بیمار پاهای خود را کنار تخت به مدت 5 دقیقه آویزان خواهد کرد و دوباره به حالت خوابیده باز خواهد گشت. در مرحله دوم، حداقل سه ساعت پس از مرحله اول و استراحت در تخت، بعد از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود اختلالات همودینامیکی و اریتمی و با نظارت مستقیم محقق، بیمار پس از آویزان کردن پاها، در صورت عدم بروز مشکل )کاهش فشار خون، اریتمی، درد قفسه سینه و تنگی نفس( از تخت پایین خواهد آمد و به مدت پنج دقیقه روی صندلی کنار تخت خواهد نشست و سپس به تخت برگشته و استراحت خواهد کرد. در مرحله سوم، 24 ساعت پس از پذیرش بیمار، بعد از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود مشکل، تحت نظارت مستقیم محقق، بیمار به مدت 10 دقیقه بر روی صندلی کنار تخت خواهد نشست و سپس به تخت برگشته و استراحت خواهد کرد. در مرحله چهارم که حداقل سه ساعت پس از مرحله سوم انجام خواهد شد، بیمار تحت نظارت و کنترل مستقیم محقق و در صورت عدم وجود مشکل، به مدت 10 دقیقه کنار تخت خود خواهد ایستاد و قدم می زد و دوباره به تخت خود بر گشته و تحت پایش قرار خواهد گرفت. در مرحله پنجم که حداقل سه ساعت بعد از مرحله چهارم انچام خواهد شد، پس از کنترل علایم حیاتی و عدم وجود مشکل، بیمار تحت نظارت مستقیم محقق، ابتدا به مدت 5 دقیقه کنار تخت قدم خواهد زد و سپس تحت نظارت مستقیم محقق به مدت 10 دقیقه در داخل بخش مراقبت ویژه قلبی، در حد تحمل، به میزان ده قدم رفت و ده قدم بر خواهد گشت، حرکت کرده و سپس، به تخت بر خواهد گشت. مرحله ششم، 48 ساعت پس از پذیرش و در صورت عدم وجود مشکل، تحت نظارت مستقیم محقق، به صورت قدم زدن در کنار تخت به مدت 5 دقیقه و سپس، حرکت در بخش به مدت 10 دقیقه تحت نظارت مستقیم محقق به میزان ده قدم رفته و ده قدم برگشت انجام خواهد شد و سپس، بیمار به تخت بر خواهد گشت. مرحله هفتم حداقل سه ساعت پس از مرحله ششم و تحت نظارت مستقیم محقق در صورت عدم مشکل، به صورت قدم زدن در بخش مراقبت ویژه قلبی به میزان 22 قدم رفته و 22 قدم برگشته در مدت 15 دقیقه و سپس، بازگشت به تخت خواهد بود. در مرحله هشتم که حداقل سه ساعت پس از مرحله قبلی انجام خواهد شد، مرحله هفتم تکرار خواهد شد و در صورت عدم مشکل، بیمار از نظر حرکتی در وضعیت استراحت نسبی قرار خواهد گرفت.بعد از اجرای این پروتکل میزان خونریزی بیماران اندازه گیری خواهد شد.

The present study is a semi-experimental study designed to investigate the effect of early movement program on the amount of bleeding after open heart surgery in patients. In this program, patients will get out of bed and move in the first 18 hours after the operation. Patients will be discharged from the bed in 8 stages and in a 24-hour period, the intervention will be such that in the first stage, 12 to 18 hours after being admitted to the cardiac intensive care unit, the patient in The sitting position will be placed and after controlling the blood pressure and heart rate, if there is no hemodynamic disorder and arrhythmia, under the direct supervision of the researcher, the patient will hang his legs next to the bed for 5 minutes and return to the lying position. tour In the second stage, at least three hours after the first stage and resting in bed, after controlling the blood pressure and heart rate, in the absence of hemodynamic and arrhythmia disorders and under the direct supervision of the researcher, the patient after hanging the legs, in the absence of occurrence The problem (low blood pressure, arrhythmia, chest pain and shortness of breath) will get off the bed and sit on the bedside chair for five minutes and then return to the bed and rest. In the third stage, 24 hours after admission After controlling the blood pressure and heart rate, if there are no problems, under the direct supervision of the researcher, the patient will sit on the chair next to the bed for 10 minutes and then return to the bed and rest. In the fourth stage, at least three The hour after the third stage will be done, the patient will stand and walk by his bed for 10 minutes under the direct supervision and control of the researcher and if there is no problem, he will return to his bed and be under his feet. In the fifth stage, which will take place at least three hours after the fourth stage, after controlling the vital signs and the absence of problems, the patient will first walk by the bed for 5 minutes under the direct supervision of the researcher, and then under the direct supervision of the researcher for 10 Minutes in the cardiac intensive care unit, at the limit of tolerance, he will walk ten steps and return ten steps, move and then return to the bed. The sixth stage, 48 hours after admission and if there are no problems, under the direct supervision of the researcher, in the form of walking by the side of the bed for 5 minutes and then, moving in the ward for 10 minutes under the direct supervision of the researcher by ten steps. And ten steps back will be done and then, the patient will return to the bed. The seventh stage will be at least three hours after the sixth stage and under the direct supervision of the researcher, if there are no problems, in the form of walking in the cardiac intensive care unit for 22 steps and 22 steps back in 15 minutes and then returning to the bed. In the eighth stage, which will be done at least three hours after the previous stage, the seventh stage will be repeated and if there are no problems, the patient will be in a state of relative rest. After the implementation of this protocol, the bleeding rate of the patients will be measured. .

بیماریهای غیرواگیر[1] که به عنوان بیماری‌های مزمن نیز شناخته میشوند، از فردی به فرد دیگر منتقل نمی‌شوند، مدت زمانِ طولانی ادامه می‌یابند و عموماً دارای پیشرفت کُند هستند(1)، همچنین از مهم‌ترین علت‌های مرگ و ناتوانی در سراسر دنیا محسوب می‌شوند، بطوریکه از هر ده مورد مرگ، هفت مورد ناشی از این بیماری‌ها می‌باشد(2). در میان بیماری‌های مزمن در ایران مهمترین و بیشترین بیماری‌های مزمن شامل بیماری‌های قلبی عروقی )مانند سکته قلبی و مغزی(، سرطانها، بیماریهای مزمن تنفسی )مانند بیماریهای مزمن انسدادی ریه و آسم(، و دیابت می‌باشند(1) .

 بیماری‌های قلب و عروقی^[2] از جمله بیمار‌ی‌های مزمن می‌باشند که علت اصلی مرگ را در سراسر دنیا تشکیل می‌دهند(3). این بیماری‌ها (بیماریهای قلبی عروقی) به دلیل مشکلات ایجاد شده در عروق کرونر قلب حاصل می‌شوند و بیماریهای عروق کرونری قلب )حمله‌های قلبی(، بیماری عروقی مغز )سکته(، افزایش فشار خون )فشار خون بالا(، بیماری عروقی محیطی، بیماری رماتیسم قلبی، بیماری مادرزادی قلب و نارسایی قلبی را شامل میشوند(4). از بین بیماری‌های قلبی عروقی، بیماری‌های عروق کرونر مسئول نیمی از کل مرگ‌ها هستند. این بیماری، یک نوع نارسایی در عروق کرونر قلب است، که نهایتاً منجر به کاهش و اختلال در جریان خون میوکارد قلب می شود و توقف جریان خون میوکارد باعث اختلال در عمل عضله قلب و نکروز آن می‌گردد(5). رژیم غذایی پرچرب و پرانرژی، استعمال دخانیات و سبک زندگی بی‌تحرک از عوامل افزایش شیوع بیماری‌های عروق کرونر می‌باشد(6).

در سال‌های اخیر، شیوع کلی بیماریهای قلبی عروقی در جهان افزایش یافته است(7). این بیماری‌ها(بیماریهای قلبی عروقی)، اولین عامل مرگ در سراسر جهان هستند و برطبق آمارها سالانه افراد بسیاری در اثر ابتلا به این بیماری دچار مرگ میشوند. در سال 2012 ، حدود 5/17 میلیون نفر در اثر ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی فوت کردند که 37 درصد تمامی مرگها در جهان را شامل میشود. از این میزان مرگ، 4/7 میلیون نفر به دلیل بیماریهای عروق کرونر قلب و 7/6 میلیون نفر در اثر سکته مغزی فوت کردند. 4/3 درصد مرگهای ناشی از بیماریهای عروق کرونری قلب در کشورهای با درآمد کم تا متوسط رخ میدهد. از 16 میلیون مرگ زیر 70 سال مرتبط با بیماریهای غیرواگیر، 82 درصد آنها در کشورهای با درآمد کم و متوسط روی داده و 37 درصد آنها به دلیل بیماریهای عروق کرونر قلب بوده است. این بیماریها علت اصلی مرگ در بسیاری از کشورهای پیشرفته است و اهمیت آن در کشورهای در حال توسعه که بیماریهای واگیر کنترل شده است، در حال افزایش است(8).

 بطور کلی بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی میزان شیوع بیماری‌های قلبی عروقی در میان بالغین در طی 40 سال اخیر، 4 برابر شده و اکنون به 10درصد رسیده است(9). پیش بینی می شود تا سال 2030 یک نفر از هر چهار آمریکایی به نوعی به بیماری قلبی عروقی مبتلا باشند(10). براساس ارزیابی سازمان جهانی بهداشت، حدود 6/23 میلیون نفر تا سال 2030 به علت بیماری قلبی عروقی جان خود را از دست خواهند داد(11). بیماری‌های  قلبی و عروقی به عنوان یکی از بیماری‌های مزمن شایع، جمعیتی در  حدود 15 میلیون نفر از جمعیت ایران را درگیر ساخته و این در حالی است که میلیون ها نفر از جمعیت نیز در معرض عوامل خطرسازی هستند که خود از آن اطلاعی ندارند. سالانه حدود 138000 مرگ ناشی از بیماری  عروق کرونر به وقوع می پیوندد و تقریبا 40 در صد تمامی مرگ ها را  در ایران به خود اختصاص داده است(12). بر اساس اعلام سازمان جهانی بهداشت در ایران  بیماری قلبی مهمترین عامل مر گ و میر می باشد که بیماری های عروق کرونر با 21 درصد، رتبه اول را به خود اختصاص داده است(9).        در ایران نیز میزان مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی 46 درصد گزارش شده است(13). اما بطور کلی آمار دقیقی از این بیماری دردست نمی‌باشد(4).

افرادی که دچار بیماریهای عروق کرونر قلب هستند یا افرادی که در معرض خطر بالای این بیماری قرار دارند )به دلیل وجود یک یا چند عامل خطر هم چون فشار خون بالا، دیابت، هایپرلیپیدمی( نیاز به تشخیص فوری و کنترل بیماری از طریق مشاوره و درمان دارویی دارند(1).

پیشرفت در درمان های جدید نظیر درمان ترومبولیتیکی، آنژیوپلاستی از طریق بالون و لیزر و آترکتومی موجب اصلاح و پیشرفت تدابیر طبی در اداره بیماران قلبی شده است؛ لیکن در بسیاری از بیماران قلبی جراحی تنها درمان انتخابی است(14) و هیچ اقدامی در زمینه درمان بیماری عروق کرونر و اختلالات دریچهای قلبی نتوانسته است به اندازه جراحی بر کیفیت زندگی بیماران تاثیر بگذارد(15).

امروزه با استفاده از درمانهای دارویی و مداخلات تهاجمی نیاز به عمل جراحی تا حدود زیادی کاسته شده است، اما عمل جراحی پیوند عروق کرونر^[3] (CABG) در برخی از بیماران همچنان به عنوان اولین و بهترین درمان شناخته شده است(16). عمل جراحی(CABG) یک روش ساده جراحی است که از دهه 1960 به طور گسترده و فزاینده‌ای به عنوان یک جراحی رایج جهت بازگرداندن جریان خون به داخل تنگی عروق کرونر مورد استفاده قرار گرفته است(17). در جهان سالانه نزدیک به 8 میلیون عمل جراحی گرافت بای پس شریانهای کرونری انجام میشود(18). در ایالات متحده سالانه نزدیک به 400 هزار عمل جراحی پیوند عروق کرونر انجام می شود(19) و در ایران نیز حدود 40 هزار عمل جراحی گرافت بای پس شریانهای کرونری انجام میشود(18).

بیماران متعاقب جراحی قلب باز پس از عمل جراحی، مستقیماً به واحد مراقبت‌های ویژه منتقل شده و تا زمان خارج شدن از بیهوشی و برقراری اکسیژناسیون کافی و ثبات همودینامیکی تحت کنترل پرستاران قرار می‌گیرند. معمولاً بیماران 6 تا  24 ساعت بعد از عمل جراحی قلب دارای لوله تراشه بوده و به دستگاه تهویه مکانیکی متصل هستند(14). تهویه مکانیکی تأثیرات زیادی بر روی سلامتی دارد(14). به طوری که بیماران تحت تهویه مکانیکی، عوارض منفی فیزیولوژیکی و روانی زیادی را تجربه می‌کنند که باعث ایجاد استرس در آن‌ها می‌شود(14). از اینروکنترل بیقراری و آرامش در این بیماران از اهمیت بالایی برخوردار است، چرا که عدم کنترل آن، عوارض بعد از عمل شامل انفارکتوس میوکارد، نارسایی قلبی، بیقراری، اختلالات شناختی و حتی ایست ناگهانی قلبی  را افزایش می دهد(20). از دیگر عوارض شایع بعد از عمل می‌توان به هیپوولمی، خونریزی مداوم، دیس ریتمی، افزایش فشارخون، سکته قلبی، آسیب حاد کلیه، اختلالات استروک مغزی، اختلالات تبادلات گازی و عفونت اشاره داشت(21).

 بنابراین می‌توان اینگونه بیان داشت که جراحی قلب ممکن است در حین و بعد از جراحی، عوارضی از قبیل خونریزی، ریتم غیرطبیعی قلبی، ایسکمی قلبی، مشکلات تنفسی و مرگ به همراه داشته باشد(15). بنابراین هر چند عمل جراحی قلب یک روش قابل اعتماد جهت بهبود خونرسانی عضله میوکارد است ولی با این وجود دارای عوارض متعدد بعد از عمل می‌باشد(21). که از جمله‌ی مهم‌ترینِ آنها( عوارض شایع بعد از CABG ) خونریزی‌های بعد از عمل است(21-23) از اینرو تیمی از متخصصان بیهوشی و جراحان قلب فرانسوی روشی را مستقل از حجم انتقال خون، جهتِ تعریفِ خونریزی فعال، طراحی کردند. آنان خونریزی فعال را به عنوان حجم از دست دادن خون بیش از 5/1 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت cc/kg/h برای 6 ساعت متوالی در 24 ساعت اول یا در صورت عمل مجدد برای هموستاز در 12 ساعت اول پس از عمل دانسته‌اند(24).

مطابق با گزارش مطالعات حدود 2 تا 8 درصد از بیماران پس از بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه (ICU Open Heart) پس از اعمال جراحی مختلف قلب، به دلیل خونریزی، مجدد به اتاق عمل منتقل می‌شوند و جراحیِ مجدد یک عارضه مهم به دلیل خونریزی در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر محسوب می‌شود(24). بنابرآنچه گفته شد شایع‌ترین عارضه منجر به جراحی مجدد در این بیماران خونریزی می باشد، به طوری که نتایج یک مطالعه نشان داد که خونریزی‌های بعد از عمل با شیوع7/58 درصد علت اصلی جراحی مجدد بوده که در 90 درصد موارد در مدت زمان کمتر از24 ساعت اول )بعد از عمل( اتفاق افتاده است(21). از طرفی خونریزی‌های وسیع بعد از جراحی قلب باز منجر به افزایش تزریق خون، بالا رفتن جراحی مجدد، بستری طولانی، تهویه مکانیکی طولانی، افزایش مدت زمان مراقبت‌های ویژه و افزایش هزینه‌های درمانی خواهد شد(25).

از آنجایی که تعیین خطر خونریزی جزو تشخیص‌های پرستاری ناندا[4] است و در واقع خطر کاهش حجم خون است که ممکن است، سلامتی را به مخاطره بیاندازد مراقبت از بیماران جراحی قلب باز با توجه به اینکه تغییرات همودینامیک، به دنبال خونریزی به سرعت رخ میدهد، می تواند یک چالش بزرگ در مراقبت پرستاری از این بیماران باشد(21). بنابراین از اقدامات مهم پرستاری بعد از جراحی، برقراری ثبات شاخص‌های همودینامیکی بیمار است. از جمله عوامل مهم در ثبات همودینامیک بیماران بعد از عمل میزان درناژ قفسه سینه، کنترل و پایش تعداد ضربان قلب، بررسی ریتم و فشارخون شریانی است، چراکه تغییرات همودینامیکی ناگهانی و شدید بعد از عمل از عوارض جدی مرگ و میر و عمل مجدد گزارش شده است(26).

بطور کلی مراقبت‌های پرستاری بعد از عمل شامل ارزیابی دقیق و مکرر جسمی، تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی، اکسیمتری مداوم نبض، مراقبت ریوی قبل و بعد از لوله گذاری، تحرک زودهنگام و کنترل درد و لرزش است(27). درکنار مراقبت‌های روتین پرستاری بعد از عمل پیوند عروق کرونری، برخی مداخلات بازتوانی جهت تسریع در ریکاوری بیمارن صورت میگیرد. از جمله مداخلاتی که در مرحله اول توانبخشی قلب در بیماران تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر صورت گرفته است، میتوان به فیزیوتراپی قفسه سینه، تمرینات  تنفسی عمیق، اسپیرومتری انگیزشی، پیاده روی، ترکیب تمرینات عضلات تنفسی و تمرینات فعال )اندام فوقانی و تحتانی، کشش عضلات تنفسی و حرکت هرچه سریعتر بیمار اشاره کرد(27). زانینی[5] همکارن گزارش کردند که پروتکل‌های تمرینی شامل حرکت زودهنگام و تمرینات ورزشی بالاتنه و پایین تنه باعث بهبود قابل توجه سطح آمادگی بدنی و حجم‌های ریوی بیماران طی 6 روز بستری در بیمارستان و یک ماه بعد از جراحی پیوند عروق کرونری میشود(28).

بنابراین یکی از نیازهای اساسی مراقبتی برای این بیماران دستورالعملی جهت خروج زودهنگام از بستر است. اما در حال حاضر، پروتکل استانداری جهت حرکت دادن بیماران در بخش مراقبت ویژه وجود ندارد ولی یکی از روشهای پیشنهادی، ”حرکت زودهنگام“ است که به عنوان روشی مفید و کم خطر باید برای بیماران در روز دوم تا پنجم پس از جراحی شروع شود. پروتکل ”حرکت زودهنگام“ باعث عملکرد بهتر عضلات تنفسی، کاهش مدت بستری و کاهش هزینه درمان میشود. پروتکل ”حرکت زودهنگام“ شامل مجموعه‌ای از حرکات غیرفعال و فعال در محدوده مجاز حرکتی برای هر بیمار، و همچنین، استفاده از فناوریهای پیشرفته )تختها و بالابرها( به منظور حرکت دادن و راه رفتن زودتر و ایمن تر بیماران است. پروتکل ”حرکت زودهنگام“ در واقع یک برنامه حرکتی پیشرونده، به معنی طراحی یک حرکت به شیوه گام به گام و شامل مراحل زیر است: بالا بردن سرتخت، حرکت فعال و غیرفعال، چرخش مداوم بیمار در تخت و قرار گرفتن در وضعیت خوابیده روی شکم، حرکت خلاف جاذبه زمین، قرارگرفتن در وضعیت نشسته، آویزان کردن پاها، خروج از تخت، و راه رفتن. با وجود فواید پروتکل ”حرکت زودهنگام“، اجرای آن در بالین بیماران با چالشهایی روبرو است که مهمترین آنها شامل محدودیت در منابع تجهیزاتی و پرسنلی، عوامل مرتبط با ایمنی مسیرهای وریدی و لوله ها، عدم ثبات همودینامیکی، استفاده از داروهای آرامبخش، درد و عدم راحتی بیماران است. از سایر علل میتوان به فقدان پروتکل مخصوص برای حرکت در بخشهای مراقبت ویژه، مراقبتهای غیر منسجم تیم مراقبتی درمانی و عدم کار گروهی، عدم کفایت تجهیزات )مانندصندلی کنار تخت و ونتیلاتور پرتابل( اشاره نمود. فرهنگ حاکم بر بخشهای مراقبت ویژه که هنوز حرکت را به عنوان یک اولویت در نظر نگرفته اند و باور بعضی از کارکنان مبنی بر اینکه بیمار برای حرکت خیلی ناخوش است، و همچنین، چاقی مرضی و دلیریوم در بعضی از بیماران، و تعدد استفاده از دستگاههای تهاجمی را نیز میتوان بهعنوان موانع نام برد(15, 29).

بنابر اهمیت نقش پرستاری و توجه به این نکته که پرستار بخش مراقبت ویژه نقش اساسی در مراقبتهای بعد از جراحی قلب باز دارد. وی مسئول پایش و ارزیابی عملکرد سیستم قلب و عروق، تنفس و سایر سیستمهای بدن است تا بتواند برنامه مراقبتی مناسب و منطبق با نیاز بیمار خود ارائه دهد، از طرفی با توجه به اینکه در کادر درمان، پرستار نسبت به بقیه اعضاء، زمان بیشتری را با بیمار سپری میکند و یک عضو مهم وکلیدی و رابط بین بیمار و سایر کادر درمان محسوب میشود و در انجام هر چه بهتر حرکت زودهنگام نقش به سزایی دارد(15). همچنین با توجه به اینکه در جستجوی مرور متون در پژوهش حاضر هیچ مطالعه‌ای که به بررسی تاثیر حرکت زودهنگام بر خونریزی بعد از عمل در این گروه بیماران بپردازد یافت نشد، مطالعه حاضر با هدف تعیین تاثیر اجرای پروتکل ”حرکت زودهنگام “ بر میزان خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز در مرکز آموزشی تحقیقاتی درمانی بیمارستان امام علی (ع) در سال 1402 طرح‌ریزی شد.

مرور متون :

در این پژوهش به منظور دستیابی به پژوهش های داخلی و خارجی مرتبط، از پایگاه های اطلاعاتی Pubmed, Google Scholar,  SID, Elsevier, Magiran در فاصله سال های 2023-2007 با استفاده از کلید واژه های فارسی شامل: ' جراحی قلب باز،خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز، پروتکل حرکت زودهنگام و کلید واژه های انگلیسی شامل: early mobilization protocol- postoperative bleeding- open heart surgery جستجو انجام شد و مقالاتی که بیشترین ارتباط را با پژوهش حاضر داشتند انتخاب شده که به ذکر چند تحقیق به طور خلاصه پرداخته می شود:

5. لطفیان و همکاران (2022) مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر اجرای پروتکل ”حرکت زودهنگام“ بر قدرت ماهیچه دیافراگم و سایر ماهیچه های دمی پس از جراحی قلب باز انجام دادند. این مطالعه، یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده یک سوکور بود. که برروی 80 بیمار که تحت عمل جراحی بای پس عروق کرونر و یا جراحی دریچه قلب قرار گرفته بودند، انجام شد. در این مطالعه قدرت ماهیچه های تنفسی، یک بار روز قبل از جراحی، و بار دوم، پس از جراحی و پیش از خروج از بخش مراقبتهای ویژه، اندازه گیری و دو شاخص ماکزیمم فشار دمی ) PI max (، و S index )به عنوان معیار کیفی سنجش قدرت ماهیچه دیافراگم( ثبت شدند. در هر مرحله، پارامترهای همودینامیک نیز اندازه گیری شده است. نتایج مطالعه حاضر نشان دهنده بهبودی قابل ملاحظه قدرت ماهیچه دیافراگم در گروه مداخله بوده و تغییرات همودینامیک پس از جراحی )کاهش فشار خون و افزایش ضربان قلب( در هر دو گروه بدون تاثیر بالینی قابل ملاحظه ای رخ داده است. بطیق نتایج این پژوهش می‌توان چنین بیان داشت که حرکت زودهنگام بعد از جراحی قلب تاثیر مثبت بر قدرت ماهیچه دیافراگم دارد، و با توجه به اینکه تاثیر منفی بر وضعیت همودینامیک ندارد، مداخله ای بیخطر می‌باشد(15).

5. جنتی فرد و همکاران (2019) مطالعه ای با هدف تعیین تاثیر برنامه حرکت زودهنگام بر بروز اریتمی در افراد با سکته قلبی حاد در بیمارستان امام خمینی دهدشت در سال 1398 انجام دادند. این مطالعه به صورت کارآزمایی بالینی انجام شد. تعداد60 بیمار دچار سکته قلبی حاد مراجعه کننده به بیمارستان امدام خمینی به صورت نمونه گیری در دسترس وارد مطالعه شدند و به روش تخصیص تصادفی جایگشتی به دو گروه 30 نفره آزمون و کنترل تقسیم شدند. بیماران گروه آزمون، 18ساعت بعد از پذیرش در بخش مراقبت ویژه با یک برنامه سازمان یافته 8 مرحله ای، و بیماران گروه کنترل،48 ساعت بعد از پذیرش در بخش مراقبت ویژه طبق برنامه معمول بخش از تخت خارج شدند. قبل، حین و بعد از حرکت، بیماران از لحاظ تعداد و نوع اریتمی ها مورد پایش قرار گرفتند. مطابق با یافته‌های این تحقیق حرکت زودهنگام بیمار دچار سکته قلبی حاد میتواند میزان و تعداد بروز اریتمی ها را کاهش دهد و به عنوان یک روش ایمن در برنامه توانبخشی بیماران در بخش مراقبت ویژه مورد توجه قرار گیرد. بنابراین، استفاده از برنامه حرکت زودهنگام در برنامه درمانی و مراقبت از بیماران دچار سکته قلبی حاد در بخش مراقبت ویژه در اولین روز بستری پیشنهاد میشود(29).

-آذرین فرد و همکاران (2015) مطالعه‌ای با هدف بررسی تاثیر حرکت زودهنگام بر شاخص های تنفسی بیماران پس از جراحی قلب باز در بخش مراقبت های ویژه قلبی مرکز قلب و عروق شهید رجایی تهران انجام دادند. در مطالعه کارآزمایی بالینی حاضر 104 بیمار کاندید عمل جراحی قلب باز انتخاب و جهت گروه مداخله حرکت زودهنگام در روزهای دوم و سوم پس از جراحی، انجام شد، بر طبق نتایج پژوهش حاضر عملکرد ریوی و تغییرات مناسب گازهای خون شریانی در گروه مداخله مشاهده شد از اینرو از این پروتکل بعنوان راهکاری جهت کاهش عوارض ریوی در این بیماران یاد شده است(30).

-طاریق[6] و همکاران (2017) مطالعه ای با هدف تعیین تأثیر کمتر از 3 متابولیک (معادل متابولیک وظایف) فعالیت بدنی در روزهای صفر پس از عمل برای بهبود پارامترهای همودینامیک و تنفسی بیماران پس از جراحی قلب انجام داد. کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بر روی 174 بیمار CABG و بیماری دریچه‌ای قلب که تحت عمل جراحی قلب قرار داشتند، انجام شد. پس از انتخاب نمونه به روش نمونه گیری هدفمند غیر احتمالی، به طور تصادفی در دو گروه مداخله (87 نفر) و کنترل (87 نفر) قرار گرفتند. پروتکل درمانی برای گروه آزمایشی ≤3 متر فعالیت بدنی، یعنی فیزیوتراپی قفسه سینه، نشستن روی لبه تخت، ایستادن و نشستن روی صندلی کنار تخت، در روز صفر بعد از عمل بود، اما گروه کنترل در روز اول بعد از عمل با درمان معمولی تحت درمان قرار گرفتند. بر طبق نتایج بهبود قابل توجه اشباع اکسیژن، تنگی نفس و کاهش فشار خون سیستولیک در گروه مداخله مشاهده شد. همچنین کاهش طول مدت اقامت در بخش مراقبت های ویژه در بین بیماران گروه مداخله مشاهده شد که فراوانی با درصد کل اقامت با گروه کنترل مقایسه شد. بنابراین می توان بیان داشت که فعالیت‌های بدنی زودهنگام (≤3 METS) پس از جراحی قلب از طریق بهبود تنگی نفس، تعداد تنفس و اشباع اکسیژن از عوارض تنفسی جلوگیری می‌کند(31).

جمع بندی و نقد کلی مطالعات مروری بر متون

بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب باز قرار می‌گیرند به دلیل اینکه بعد از عمل باید در بخش مراقبت های ویژه قلبی بستری شوند و بعد از عمل اتصالاتی همچون چست تیوب، اینتوباسیون و تحت تهویه مکانیکی و ترس از این مراحل را خواهند داشت دچار بیقراری شده، که این بیقراری و اضطراب خود می‌تواند بر وضعیت همودینامیک و خونریزی بعد از عمل تاثیر داشته و آن را دستخوش تغییر کند، از آنجایی که بی حرکتی بعد از عمل خود بر بیقراری افراد خواهد افزود، اجرای برنامه ها وپروتکل هایی همچون حرکت زودهنگام می تواند بر کنترل این موارد در بیماران توسط پرستاران که نقش اصلی مراقبت در بیماران را در بخش های مراقبت ویژه قلبی برعهده دارند، موثر باشد. در مرور متون صورت گرفته به نقش و تاثیر پروتکل حرکت زودهنگام بر وضعیت همودینامیک، وضعیت تنفسی، قدرت انقباضی ماهیچه هایی همچون دیافراگم پرداخته شده است همچنین به موانع بکارگیری این پروتکل پرداخته شده است اما به نقش آن در کنترل بیقراری و خونریزی بعد از عمل توجهی نشده است از اینرو با توجه به اهمیت نقش پرستاران، کنترل این موارد توسط آنان ضروری بنظر رسیده و نیاز به بررسی دقیق می‌باشد.

1-میانگین حجم خونریزی، قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله متفاوت است

2-میانگین حجم خونریزی، قبل و بعد از مداخله آموزشی در گروه کنترل متفاوت است

تعیین تاثیر اجرای پروتکل حرکت زودهنگام بر میزان خونریزی بعد از عمل در بیماران تحت عمل جراحی قلب باز شهر زاهدان سال 1402

1-تعیین و مقایسه میانگین حجم خونریزی، قبل و بعد از مداخله در گروه مداخله

2- تعیین و مقایسه میانگین حجم خونریزی، قبل و بعد از مداخله در گروه کنترل

3-مقایسه تغییرات میانگین حجم خونریزی قبل و بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

دانشگاه علوم پزشکی زاهدان

---

• جراحی قلب باز:

تعریف نظری: افرادی که دچار بیماریهای عروق کرونر قلب هستند یا افرادی که در معرض خطر بالای این بیماری قرار دارند )به دلیل وجود یک یا چند عامل خطر هم چون فشار خون بالا، دیابت، هایپرلیپیدمی( نیاز به تشخیص فوری و کنترل بیماری از طریق مشاوره و درمان دارویی دارند(1)در بسیاری از بیماران قلبی جراحی تنها درمان انتخابی است(6)

تعریف عملی: منظور از جراحی قلب باز در این مطالعه عبارتست از انتخاب کلیه‌ی بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب باز CABG قرار گرفته و واجد شرایط ورود به مطالعه می باشد.

• خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز:

تعریف نظری: خونریزی فعال به عنوان حجم از دست دادن خون بیش از 5/1 میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت cc/kg/h برای 6 ساعت متوالی در 24 ساعت اول یا در صورت عمل مجدد برای هموستاز در 12 ساعت اول پس از عمل تعریف می شود(12).

تعریف عملی: در این مطالعه منظور از خونریزی عبارتست از میزان حجم خونی که بیمار بعد از عمل جراحی قلب باز از دست خواهد داد که با نمره ای که هر یک از افراد جامعه ی پژوهش از مقیاس ابزار پیش بینی خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز در بخش مراقبتهای ویژه دریافت خواهند نمود، مقایسه خواهد شد.

• پروتکل حرکت زودهنگام:

تعریف نظری: پروتکل ”حرکت زودهنگام“ در واقع یک برنامه حرکتی پیشرونده، به معنی طراحی یک حرکت به شیوه گام به گام و شامل مراحل زیر است: بالا بردن سرتخت، حرکت فعال و غیرفعال، چرخش مداوم بیمار در تخت و قرار گرفتن در وضعیت خوابیده روی شکم، حرکت خلاف جاذبه زمین، قرارگرفتن در وضعیت نشسته، آویزان کردن پاها، خروج از تخت، و راه رفتن(7, 17).

تعریف عملی: در این مطالعه برنامه حرکت زودهنگام در بیماران تحت عمل جراحی قلب باز گروه کنترل در 8 مرحله انجام خواهد شد.

مداخله به این صورت خواهد بود که در مرحله اول، 12 تا 18 ساعت پس از پذیرش در بخش مراقبت ویژه قلبی، بیمار در وضعیت نشسته قرار داده خواهد شد و پس از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود اختلال همودینامیک و اریتمی، با نظارت مستقیم محقق، بیمار پاهای خود را کنار تخت به مدت 5 دقیقه آویزان خواهد کرد و دوباره به حالت خوابیده باز خواهد گشت. در مرحله دوم، حداقل سه ساعت پس از مرحله اول و استراحت در تخت، بعد از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود اختلالات همودینامیکی و اریتمی و با نظارت مستقیم محقق، بیمار پس از آویزان کردن پاها، در صورت عدم بروز مشکل )کاهش فشار خون، اریتمی، درد قفسه سینه و تنگی نفس( از تخت پایین خواهد آمد و به مدت پنج دقیقه روی صندلی کنار تخت خواهد نشست و سپس به تخت برگشته و استراحت خواهد کرد. در مرحله سوم، 24 ساعت پس از پذیرش بیمار، بعد از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود مشکل، تحت نظارت مستقیم محقق، بیمار به مدت 10 دقیقه بر روی صندلی کنار تخت خواهد نشست و سپس به تخت برگشته و استراحت خواهد کرد. در مرحله چهارم که حداقل سه ساعت پس از مرحله سوم انجام خواهد شد، بیمار تحت نظارت و کنترل مستقیم محقق و در صورت عدم وجود مشکل، به مدت 10 دقیقه کنار تخت خود خواهد ایستاد و قدم می زد و دوباره به تخت خود بر گشته و تحت پایش قرار خواهد گرفت. در مرحله پنجم که حداقل سه ساعت بعد از مرحله چهارم انچام خواهد شد، پس از کنترل علایم حیاتی و عدم وجود مشکل، بیمار تحت نظارت مستقیم محقق، ابتدا به مدت 5 دقیقه کنار تخت قدم خواهد زد و سپس تحت نظارت مستقیم محقق به مدت 10 دقیقه در داخل بخش مراقبت ویژه قلبی، در حد تحمل، به میزان ده قدم رفت و ده قدم بر خواهد گشت، حرکت کرده و سپس، به تخت بر خواهد گشت. مرحله ششم، 48 ساعت پس از پذیرش و در صورت عدم وجود مشکل، تحت نظارت مستقیم محقق، به صورت قدم زدن در کنار تخت به مدت 5 دقیقه و سپس، حرکت در بخش به مدت 10 دقیقه تحت نظارت مستقیم محقق به میزان ده قدم رفته و ده قدم برگشت انجام خواهد شد و سپس، بیمار به تخت بر خواهد گشت. مرحله هفتم حداقل سه ساعت پس از مرحله ششم و تحت نظارت مستقیم محقق در صورت عدم مشکل، به صورت قدم زدن در بخش مراقبت ویژه قلبی به میزان 22 قدم رفته و 22 قدم برگشته در مدت 15 دقیقه و سپس، بازگشت به تخت خواهد بود. در مرحله هشتم که حداقل سه ساعت پس از مرحله قبلی انجام خواهد شد، مرحله هفتم تکرار خواهد شد و در صورت عدم مشکل، بیمار از نظر حرکتی در وضعیت استراحت نسبی قرار خواهد گرفت.

مطالعه حاضر یک مطالعه از نوع نیمه تجربی می باشد.

در مطالعه حاضر جامعه پژوهش کلیه بیماران تحت عمل جراحی قلب باز شهر زاهدان در سال 1402 می باشند که در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان تحت درمان قرار گرفته اند

معیار های ورود:

1. بازه سنی 18 تا 70 سال
2. گرفتن نمره 19 و پایین تر از پرسشنامه پیش بینی خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز(افرادی که ریسک خطر متوسط و شدید را خواهند داشت)
3. تشخیص قطعی نیاز به عمل جراحی قلب باز
4. تحت عمل جراحی قلب CABG قرار گرفتن
5. توانایی حرکت داشتن (نداشتن معلولیت یا منع حرکتی خاص بعد از عمل)
6. اکستیوب شدن از 18 ساعت پس از عمل
7. عمل جراحی قلب باز انتخابی و غیر اورژانسی
8.  فقدان خواب آلودگی
9. فقدان آریتمی،
10.  عدم مصرف سیگار
11.  فقدان سابقه جراحی قفسه سینه

معیار های خروج:

1. گرفتن نمره 20 به بالاتر از پرسشنامه سنجش خونریزی بعد از عمل در بیماران جراحی قلب باز
2. داشتن اختلال انعقادی اصلاح نشده
3. داشتن منع خاص حرکتی بعد از عمل
4. داشتن خونریزی شدید غیرقابل کنترل
5. داشتن تغییرات شدید در وضعیت همودینامیک
6. پایدار نبودن وضعیت همودینامیک بعد از عمل
7. خواب آلودگی (براساس نتایج حاصل از پرسشنامه ریچموند)
8. تهویه مکانیکی بیش از 48ساعت
9. مشکلات حرکتی بعد از عمل جراحی
10.  وقوع ایست قلبی حین یا بعد از عمل جراحی

عدم توانایی در برقراری ارتباط به دلیل عوارض عصبی یا اختلال بینایی یا شنوایی

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره خونریزی در مطالعه حسنی و همکاران(1391) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه 46 برآورد گردید(20). برای اطمینان از حجم نمونه، در نظر داشتن ریزش احتمالی و امکان انجام آزمون های آماری، حجم نمونه در هر گروه 50  نفر و در مجموع 100نفر تعیین شد.

n = =46.42

 = 1.96                        = 1.25                                    = 1.78

 = 1.64                         = 0.92                                = 0.96

بیماران در ابتدا با روش نمونه گیری در دسترس و بر مبنای معیارهای ورود به مطالعه و از بین بیماران تحت عمل جراحی قلب باز شهر زاهدان انتخاب خواهند شد و با روش تخصیص تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تخصیص خواهند یافتند.

پرسشنامه پیش بینی خونریزی بعد از عمل جراحی قلب باز:

این پرسشنامه 5 حیطه نوع عمل جراحی، مصرف داروهای ضد انعقادی قبل از عمل، مهارت جراح، زمان پمپ قلب-ریه، اولویتجراحی را سنجیده و دامنه نمرات بین 5 تا 22 را شامل میشود، دامنه نمرات 5-9 خطر خونریزی پایین، 10-14 خطر خونریزی متوسط، 15-19 خطر خونریزی بالا و 20-22 خطر خیلی زیاد خونریزی بعد از عمل را نشان می‌دهند

شاخص روایی کل محتوی پرسشنامه 03/80 محاسبه شده است، برای تعیین پایایی ابزار 10 پرستار در 5 گروه دوتایی استفاده شده است ، ضریب کاپای محاسبه شده در 5 گروه  به ترتیب 99/0، 95/0،  99/0، 99/0، 99/0، به دست آمده است که این میزان نشان دهنده پایایی و همسانی درونی بالای این ابزار است.(9)

پس از تایید و تصویب پروپوزال توسط معاونت تحقیقات و فناوری و کمیته اخلاق دانشگاه و دانشکده و اخذ معرفی نامه و ارائه آن به مسئولین بخش های بیمارستان های دانشگاه علوم پزشکی زاهدان و کسب اجازه جهت انجام پژوهش، پژوهشگر به بخش مراقبت‌های ویژه (ICU open heart) مراجعه خواهد کرد و با هماهنگی مسئولین بخش و فوق تخصص جراحی قلب بیمارانی را که در 18 ساعت گذشته تحت عمل جراحی قلب باز قرار گرفته و اکستیوب شده باشند را مورد ارزیابی اولیه قرار خواهد داد، در صورتی که معیارهای ورود را داشته باشند اطلاعات آنان را جمع آوری خواهد کرد، سپس پژوهشگر به روش در دسترس از بین بیمارانی که واجد شرایط ورود به مطالعه باشند، شروع به نمونه‌گیری خواهد ‌نمود. بدین ترتیب که پژوهشگرقبل از انجام عمل، با بیمار مصاحبه کرده برای هریک از شرکت کنندگان، موضوع تحقیق، اهداف، مراحل تحقیق، اختیاری بودن شرکت در این پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات توضیح خواهد داد،علاوه بر بیمار، به همراهی وی نیز در خصوص مداخله و نحوه‌ی اجرای آن توضیح داده خواهد شد، همچنین  به افرادی که به عنوان نمونه انتخاب می شوند توضیح داده خواهد شد که برای ترک و ادامه مطالعه آزادی عمل دارند، عدم مشارکت یا خروج آن ها تأثیری بر درمان آنها نخواهد داشت (یعنی در زمان های ویزیت متخصص یا مراجعه به بیمارستان بنا به هر دلیلی، هیچگونه اختلالی در روند درمان و خدمت رسانی به آنها، بخاطر عدم همکاری در این پژوهش، آنها را تهدید نخواهد کرد). پس از اخذ رضایت نامه کتبی از بیمار، با روش تخصیص تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل تقسیم خواهند شد. در گروه مداخله ابتدا پرسشنامه های اطلاعات دموگرافیک و اطلاعات بیماری و پرسشنامه‌ی سنجش پیش بینی خونریزی بعد از عمل جراحی قلب توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد. پس از انتخابِ بیمارانی که براساس پرسشنامه ریسک و خطر خونریزی متوسط داشته باشند، در افراد گروه مداخله، پروتکل حرکت زودهنگام اجرا خواهد شد. حجم خونریزی بیمار در فاصله زمانی 18 ساعت بعد از عمل، 24 بعد از عمل و 48 ساعت پس از آن کنترل، چارت و ثبت خواهد شد. بدین صورت که پژوهشگر بصورت ملاقات حضوری در بخش با بیمار، وضعیت بیماران و میزان حجم خونریزی آنان را پایش و فرم ثبت میزان حجم خونریزی جهت آنان تکمیل خواهند شد. در گروه کنترل نیز ابتدا پرسشنامه‌های اطلاعات دموگرافیک و اطلاعات بیماری و پرسشنامه‌ی پیش بینی خونریزی بعد از عمل توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد و خروج از تخت 48 ساعت بعد از عمل انجام خواهد شد و مداخله دیگری صورت نخواهد گرفت، حجم خونریزی بیمار در فاصله زمانی 18 ساعت بعد از عمل، 24 بعد از عمل و 48 ساعت پس از آن کنترل، چارت و ثبت خواهد شد و بیمار مورد پایش قرار خواهد گرفت.

نحوه اجرای پروتکل حرکت زودهنگام:

در این مطالعه برنامه حرکت زودهنگام در بیماران تحت عمل جراحی قلب باز گروه کنترل در 8 مرحله انجام خواهد شد.

مداخله به این صورت خواهد بود که در مرحله اول، 12 تا 18 ساعت پس از پذیرش در بخش مراقبت ویژه قلبی، بیمار در وضعیت نشسته قرار داده خواهد شد و پس از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود اختلال همودینامیک و اریتمی، با نظارت مستقیم محقق، بیمار پاهای خود را کنار تخت به مدت 5 دقیقه آویزان خواهد کرد و دوباره به حالت خوابیده باز خواهد گشت. در مرحله دوم، حداقل سه ساعت پس از مرحله اول و استراحت در تخت، بعد از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود اختلالات همودینامیکی و اریتمی و با نظارت مستقیم محقق، بیمار پس از آویزان کردن پاها، در صورت عدم بروز مشکل )کاهش فشار خون، اریتمی، درد قفسه سینه و تنگی نفس( از تخت پایین خواهد آمد و به مدت پنج دقیقه روی صندلی کنار تخت خواهد نشست و سپس به تخت برگشته و استراحت خواهد کرد. در مرحله سوم، 24 ساعت پس از پذیرش بیمار، بعد از کنترل فشار خون و ضربان قلب، در صورت عدم وجود مشکل، تحت نظارت مستقیم محقق، بیمار به مدت 10 دقیقه بر روی صندلی کنار تخت خواهد نشست و سپس به تخت برگشته و استراحت خواهد کرد. در مرحله چهارم که حداقل سه ساعت پس از مرحله سوم انجام خواهد شد، بیمار تحت نظارت و کنترل مستقیم محقق و در صورت عدم وجود مشکل، به مدت 10 دقیقه کنار تخت خود خواهد ایستاد و قدم می زد و دوباره به تخت خود بر گشته و تحت پایش قرار خواهد گرفت. در مرحله پنجم که حداقل سه ساعت بعد از مرحله چهارم انچام خواهد شد، پس از کنترل علایم حیاتی و عدم وجود مشکل، بیمار تحت نظارت مستقیم محقق، ابتدا به مدت 5 دقیقه کنار تخت قدم خواهد زد و سپس تحت نظارت مستقیم محقق به مدت 10 دقیقه در داخل بخش مراقبت ویژه قلبی، در حد تحمل، به میزان ده قدم رفت و ده قدم بر خواهد گشت، حرکت کرده و سپس، به تخت بر خواهد گشت. مرحله ششم، 48 ساعت پس از پذیرش و در صورت عدم وجود مشکل، تحت نظارت مستقیم محقق، به صورت قدم زدن در کنار تخت به مدت 5 دقیقه و سپس، حرکت در بخش به مدت 10 دقیقه تحت نظارت مستقیم محقق به میزان ده قدم رفته و ده قدم برگشت انجام خواهد شد و سپس، بیمار به تخت بر خواهد گشت. مرحله هفتم حداقل سه ساعت پس از مرحله ششم و تحت نظارت مستقیم محقق در صورت عدم مشکل، به صورت قدم زدن در بخش مراقبت ویژه قلبی به میزان 22 قدم رفته و 22 قدم برگشته در مدت 15 دقیقه و سپس، بازگشت به تخت خواهد بود. در مرحله هشتم که حداقل سه ساعت پس از مرحله قبلی انجام خواهد شد، مرحله هفتم تکرار خواهد شد و در صورت عدم مشکل، بیمار از نظر حرکتی در وضعیت استراحت نسبی قرار خواهد گرفت.

در گروه کنترل، حرکت بیماران طبق برنامه معمول بخش، 48 ساعت پس از پذیرش و با کمک پرستاران بخش به این صورت انجام خواهد شد که بیماران در روز سوم، در صورت عدم مشکل ابتدا از تخت به صندلی کنار تخت منتقل خواهد شدند و به مدت 5 تا 10 دقیقه بر روی صندلی  خواهد نشست سپس در صورت عدم مشکل، به مدت 5 تا 10 دقیقه کنار تخت قدم خواهد زد و سپس به تخت خود بر خواهد گشت. این کار دو بار در روز تکرار میشود و بیمار در طی روز در تخت خود استراحت خواهد کرد. در روز چهارم پس از پذیرش، بیمار در صورت عدم مشکل ابتدا کنار تخت به مدت 15 دقیقه قدم خواهد زد و در صورت عدم مشکل، به مدت 15 دقیقه در محیط بخش پیاده -روی کرد ه و در صورت عدم بروز مشکل، در وضعیت استراحت نسبی قرار خواهد گرفت.