بررسی تاثیر برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل5A ، بر پایبندی به درمان و فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی بستری در بخش‎های مراقبت ویژه قلبی بیمارستان علی ابن ابی طالب شهر زاهدان، 1403.

این مطالعه با هدف 'تعیین تاثیر برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل5A ، بر پایبندی به درمان و فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی بستری در بخش‎های مراقبت ویژه قلبی' طراحی شده است. علی‌رغم این واقعیت که استان سیستان و بلوچستان جوان‎ترین استان کشور می‎باشد، اما به دلیل محرومیت این استان، ساکنین این استان نسبت به سن تقویمی‎شان، مسن‎تر به نظر می‎آیند و متاسفانه بیماری قلبی نیز در این استان شایع است و از طرف دیگر بیماری قلبی از شایع‌ترین و مهم‎ترین دلایل مرگ افراد در دنیا و ایران است و بیماری است که افراد را در سنین سالمندی گرفتار می‌کند؛ لذا محققین بر آن شدند تا تاثیر برنامه خودمدیریتی را در سالمندان مبتلا به بیماری قلبی بررسی کنند. پس از انتخاب نمونه‏های پژوهش بر اساس معیارهای ورود به مطالعه، برنامه خودمدیریتی در پنج مرحله اجرا خواهد شد که شامل: مرحله اول بررسی آگاهی، رفتارها و باورهای بیماران است، مرحله دوم راهنمایی بیماران در مورد خطرات سلامتی تشدیدکننده بیماری است؛ مرحله سوم توافق با بیمار در زمینه تنظیم واقع‏‎بینانه‏ی اهداف است، مرحله چهارم کمک به توسعه‎ی برنامه عملی خواهد بود که به بیماران آموزش‌های لازم در مورد مدیریت حیطه‎های مختلف درمانی خواهد بود و مرحله‎ی پنجم پیگیری عملکرد بیماران است که پس از گذشت 8 هفته از اجرای آموزش‌ها، انجام خواهد شد.

This study was designed with the aim of 'determining the effect of the self-management program based on the 5A model, on adherence to treatment and physical activity of the elderly with cardiovascular disease hospitalized in cardiac intensive care units.'

Despite the fact that Sistan and Baluchistan province is the youngest province in the country, but due to the deprivation of this province, the residents of this province look older compared to their chronological age, and unfortunately, heart disease is common in this province. It is common, and on the other hand, heart disease is one of the most common and important causes of death in the world and in Iran and it is a disease that affects people in old age.

Therefore, the researchers decided to investigate the effect of the self-management program in the elderly with heart disease. After selecting the research samples based on the inclusion criteria, the self-management program will be implemented in five stages, which include: the first stage is to examine the knowledge, behaviors and beliefs of the patients, the second stage is to guide the patients about the health risks that aggravate the disease; The third stage is to agree with the patient on setting realistic goals, the fourth stage will be helping to develop a practical plan that will provide the necessary training to the patients about the management of various treatment areas, and the fifth stage is to follow up on performance patients, which will be done after 8 weeks of training.

بیماری‎های قلبی‌عروقی(CVDs[1]) یا بیماری عروق کرونر قلب (CAD[2]) گروهی از اختلالات قلب و عروق خونی هستند که به دلیل آترواسکلروز عروق کرونر قلب ایجاد می‎شوند و از نظر بالینی به صورت انفارکتوس میوکارد و کاردیومیوپاتی ایسکمیک ظاهر می‌شود. شیوع جهانی CVD در حال افزایش است(1) و گزارش شده شیوع آن در بزرگسالان بالای 20 سال در سال 2018، 49.2 درصد (126.9 میلیون) بوده و بروز آن با افزایش سن در مردان و زنان افزایش می‌یابد. علت شماره‎ی یک مرگ، ناتوانی و رنج انسانی در سطح جهان است و با آمار مرگ و میر سالیانه بالای 17 میلیون نفر، رتبه‌ی اول را در جهان دارد(2). در ایران، شایع‌ترین علل مرگ از بیماری‎های عفونی و اسهالی در سال 1960 به CAD در چند دهه‎ی پیش منتقل شده است. CAD اولین عامل اصلی مرگ و میر و یک میلیون سال زندگی تعدیل‎شده با ناتوانی (DALYs[3]) در ایران است و به 46 درصد از کل مرگ‌ها و 20 تا 23 درصد بار بیماری در ایران منجر می‎شود. بیماری ایسکمیک قلبی و سکته مغزی به ترتیب اولین و دومین علت مرگ و DALY در ایران محسوب می‎شوند. اپیدمی فزاینده CVD در ایران نیز به دلیل افزایش امید به زندگی، تغییرات فرهنگی و اجتماعی-اقتصادی، افزایش عوامل خطر، سبک زندگی ناسالم، دسترسی محدود به خدمات بهداشتی و کاهش تبعیت از درمان گزارش شده است(3). جمعیت سالمندان و سالخورده بطور ویژه مستعد ابتلا به بیماری‎های قلبی عروقی هستند. سن یک عامل خطر مستقل برای بیماری‌های قلبی عروقی در بزرگسالان است، گرچه این خطرات با عوامل دیگری از جمله Frailty (یک سندرم بالینی رایج در افراد مسن که خطر افزایش پیامدهای سلامتی از جمله زمین‎خوردن، ناتوانی ناشی از حادثه، بستری‎شدن در بیمارستان و مرگ و میر را افزایش می‎دهد)، چاقی و دیابت ترکیب می‎شوند(4). در سال‌های اخیر، 85 درصد کسانی که از بیماری‌های عروق کرونری قلب فوت کرده‌اند، بیش از 65 سال سن داشته‎اند(5).

بیماری‌‌های ایسکمیک قلب، مزمن و قابل پیشگیری هستند و بیماران مبتلا به آن همیشه در معرض خطر حمله قلبی مجدد می‌باشند؛ لذا طبق آخرین دستورالعمل‌ها و کارآزمایی‎های بالینی، توصیه می‌شود بیماران با تشخیص بیماری قلبی- عروقی به منظور جلوگیری از عود این بیماری و بهبود کیفیت زندگی، تشویق به تبعیت از دستورالعمل‌های درمانی شوند. درمان‎ ایده‎آل بیماری قلبی عروقی شامل مدیریت عوامل خطر و اصلاح سبک زندگی، دارودرمانی، مداخلات جراحی و غیره می‎باشند(7،6).

طبق گفته سازمان بهداشت جهانیWHO[4]، تبعیت از درمان شامل میزان انطباق رفتار فرد (دارو، رژیم غذایی و تغییرات سبک زندگی) با توصیه‌های ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی است(8). پایبندی به درمان و توصیه‎های بالینی در مدیریت CVD بسیار مهم است. با این حال، عدم پایبندی یک نگرانی رایج بهداشت عمومی است که می‌تواند بر مدیریت بیماری تأثیر بگذارد و منجر به درمان ناکافی بیماری با هزینه‌ی بالاتر شود. علاوه براین، خطر عوارض قلبی عروقی از جمله مرگ و میر را افزایش می‌دهد(9). چندین مطالعه پایبندی به درمان بیماران مبتلا به CVD را بررسی کرده‌اند. بیشتر این مطالعات بر روی موانع پایبندی به دارو متمرکز شدند. این موانع شامل دانش سلامت، حفظ استقلال و انتظارات سلامت، موانع اجتماعی-اقتصادی (10)، موانع روانی، عوارض جانبی دارو و امتناع بیماران می‎شود(11). در مطالعه‎ی دهقان زاده و همکاران، 77.7% بیماران مزمن قلبی از درمان توصیه‎شده تبعیت نمی‎کردند(12). عوامل زیادی از جمله دانش ناکافی در مورد رژیم‎های دارویی، سطح اطلاعات بیمار در مورد رژیم‎های غذایی و باورهای بهداشتی، وضعیت اقتصادی و اجتماعی، درک بیمار نسبت به درمان، تفاوت‎های فرهنگی و افزایش سن در عدم پایبندی بیماران دخیل بوده‎اند(13).

بیماری قلبی عروقی از موارد تهدیدکننده‎ی سلامتی در سنین سالمندی و یکی از اختلال‎های مهم و بسیار شایع و از علل اصلی بروز مرگ در افراد بالای 60 سال است(14). جمعیت سالخورده و سالمندان به ویژه مستعد ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی هستند. سن یک عامل خطر مستقل برای بیماری‌های قلبی عروقی در بزرگسالان است، اما این خطرات با عوامل دیگری از جمله Frailty ، چاقی و دیابت ترکیب می‌شوند، این عوامل به عنوان عوامل‎خطر پیچیده و افزایش‎دهنده‎ی خطر بروز بیماری‎های قلبی‎عروقی که با شروع سن بالا مرتبط هستند، شناخته شده‎اند(15). در سال 2015، سازمان بهداشت جهانی زیر نظر سازمان ملل متحد، استانداردهای سن را به طور رسمی مورد بازنگری قرار داد. سازمان بهداشت جهانی دوره سالمندی بر اساس سن تقویمی را این‌گونه طبقه‏بندی می‏کند:

• 60-74 سالمند جوان یا نوسالمند
• 75-90 سالمند یا سالخورده
• 90 به بالا کهنسال

سازمان جهانی بهداشت مبنای سالمندی را در کشورهای در حال توسعه و کمتر توسعه‎یافته، سن تقویمی 60 سال در نظر می‎گیرد(16).

بیماری‏های مزمن مثل بیماری‎های قلبی‌عروقی بر توانایی انجام فعالیت‎های معمول زندگی تاثیر منفی دارد و می تواند به ناتوانی عملکردی کمک کند که خود منجر به کاهش کیفیت زندگی فرد می‎شود؛ از طرفی افزایش سن، نیز به عنوان یک عامل خطر برای کاهش استقلال عملکرد شناخته شده است. ناتوانی جسمی و از دست دادن استقلال می‎تواند مراقبت از بیماران مبتلا به بیماری‎های مزمن مانند بیماری قلبی را پیچیده کند(17).

علائم بالینی اصلی بیماری قلبی عروقی عبارتند از: خستگی، تنگی نفس، درد جلوی سینه، سرگیجه و تپش قلب و البته این علائم بویژه تنگی نفس و خستگی در سالمندان، برجسته‎تر است، که ممکن است به عدم تحمل ورزش و در نهایت وابستگی برای فعالیت‎های روزمره زندگی منجر شود. افراد مبتلا به این بیماری مزمن معمولاً از ضعف عضلانی رنج می‎برند که باعث کاهش سطح فعالیت بدنی و توانایی آنها در حفظ تعادل شده و منجر به ناتوانی بیمار در انجام مستقل فعالیت‎های زندگی روزانه مانند استحمام، توالت و جابجاشدن می‎شود(18).

سطوح پایین فعالیت بدنی روزانه در افراد مبتلا به بیماری قلبی نتایج بالینی بدتری در مقایسه با افراد با سطوح بالاتر فعالیت بدنی دارد، از جمله پیش‌آگهی ضعیف، ظرفیت هوازی کمتر، کاهش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک، بستری‎شدن بیشتر در بیمارستان، شیوع بیشتر چاقی، سندرم متابولیک و عوامل‎خطر برای بیماری‎های قلبی-عروقی و کاهش توانایی برای مشارکت در فعالیت‌های زندگی روزمره. با توجه به اینکه فعالیت فیزیکی روزانه[5] (DPA) یک عامل تعیین‎کننده‏ی قوی برای پیامدهای سلامتی است، انجمن آمریکایی توانبخشی قلبی-عروقی و ریوی، ارزیابی DPA را به عنوان یک شایستگی اصلی برای متخصصان توانبخشی قلبی و پیشگیری ثانویه اعلان کرده است. فعالیت فیزیکی و ورزش می‎تواند ظرفیت عملکردی این بیماران را بهبود بخشد و نشانه‎های مربوط به بیماری را مرتفع نماید. به همین علت، ورزش به عنوان مکمل درمان‎های دارویی برای بیماران قلبی توصیه می‎شود(19).

یکی از روش‎های مدیریت بیماری توسط خود فرد به کارگیری برنامه خودتدبیری یا خودمدیریتی[6] می‎باشد. خودمدیریتی، توانایی افراد برای کاهش یا مدیریت علائم، درمان مشکلات جسمی، روحی و روانی، تغییر سبک زندگی و در نهایت زندگی مطلوب با یک بیماری مزمن تعریف می‌شود. همچنین این برنامه یک استراتژی اصلاح رفتار است که تأثیر بسیار زیادی در مدیریت بیماری‎های مزمن دارد و به بیمار کمک می‎کند تا بیماری را کنترل کرده و سلامتی‎‌اش را در حد مطلوب حفظ کند. هدف از به کارگیری برنامه‎ی خودمدیریتی این اسـت که با مشارکت فعالانه بیماران، تا حد امکان مدیریت بیماری از ارائه‎دهندگان مراقبت، به خود بیماران منتقل شـود. در این روش بیمار نقش فعال داشته و تمامی فعالیت‌های مراقبت و درمان بر بیمار تمرکز دارد و هدف آن دستیابی به حداکثر استقلال، خودتصمیم‎گیری، ارتقاء سلامت مبتنی بر توانایی‎ها و شیوه زندگی فرد و همچنین افزایش کیفیت زندگی است(20).

برای اجرای خودمدیریتی مدل‎های مختلفی در دسترس است. یکی از برنامه‎های خودمدیریتی موثر برای تغییر رفتار و تضمین وضعیت سلامت بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، برنامه خودمدیریتی بر اساس مدل 5A[7] است که بطور ویژه برای بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر نیز قابل استفاده است. مدل5A  که به مدل تغییررفتار یا اصلاح رفتار معروف است یکی از برنامه‎های خودمدیریتی بیماری‎های مزمن و کاربردی در رشته پرستاری می‌باشد که با رویکرد مبتنی بر شواهد طرح‌ریزی شده است و به منظور تغییررفتار و تامین سلامت به کار می‌رود و شامل پنج مرحله است: بررسی  (Assess)، مشاوره (Advise)، توافق  (Agree)، کمک  (Assist)و پیگیری (Arrange) (21). خودمدیریتی به این معناست که بیماران در امر مراقبت از خود مشارکت فعال داشته باشند و تا حد امکان مدیریت بیماری به خود بیماران واگذار شود(22) هدف اصلی برنامه خودمدیریتی دست یابی بیماران به حداکثر استقلال، خودتصمیم‎گیری، تکیه بر توانایی‌ها و در نتیجه افزایش کیفیت زندگی آنان است(23). این مدل خودمدیریتی با تواناکردن مددجویان از آنان می‎خواهد تا فعالانه با ارائه‎دهندگان مراقبت سلامتی همکاری کنند(24). مدل 5A در ابتدا توسط محققان موسسه ملی سرطان (1993) از روی تحقیقاتی که بر روی ترک سیگار انجام شده بود، طراحی شد و سپس در طول زمان با ایجاد تغییراتی، به عنوان پایه‌ای برای بسیاری از برنامه‎های آموزشی- بالینی مورد استفاده قرار گرفت. این مدل بعدها توسط Glasgow (2004) به میزان گسترده‎ای جهت استفاده‎ی تیم بهداشتی در مراکز مراقبت‎های اولیه با هدف بهبود کیفیت خدمات ارائه شده، توسعه یافت(25). مدل 5Aبر خودمدیریتی به روش فردی تاکید دارد که شامل پنج مرحله بررسی (بررسی رفتار، باورها و انگیزش بیمار)، راهنمایی (راهنمایی بیماران در مورد خطرات سلامتی شخصی)، توافق (توافق با بیماران بر روی تنظیم واقع‎بینانه اهداف)، کمک (کمک در مورد پیش‎بینی موانع و توسعه برنامه‎ی عملی) و پیگیری (انجام حمایت‎های پیگیرانه) می‎باشد(26). این مدل به وسیله‎ی کارگروه خدمات پیشگیری آمریکا، توصیه و تایید شده است و اجرای آن کم هزینه بوده و با کاهش مراجعات مکرر بیماران به مراکز درمانی موجب کاهش هزینه‎های درمان می‌گردد(27).

مطالعات متعددی تأثیر مثبت بکارگیری خودمدیریتی مبتنی بر مدل 5A را در خصوص بیماری‎های مزمن نشان داده‎اند از جمله مطالعه‎ی معطری و همکاران (2012) که در پژوهش خود تأثیر برنامه مثبت خودمدیریتی 5Aبر شاخص‎های متابولیک و نمایه توده بدن بیماران مبتلا به دیابت وابسته به انسولین در جوانان و میان‎سالان را نشان دادند(28). همچنین حیدری و همکاران (2015) نیز در مطالعه خود نشان دادند برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل تغییر رفتار  5Aمی‎تواند شدت خستگی و تنگی‎نفس بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه را کاهش دهد(29). مطالعه‎ی صادقی گل‎افشانی و همکاران (2020) نشان‎دهنده‎ی اثربخشی برنامة خودمدیریتی مبتنی بر مدل5A  بر کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به دیابت، در مدت مطالعه بود(30) و نتایج مطالعه‎ی اصغریان و همکاران (2022) نشان داد اجرای دو ماهه‏ی برنامه خودمدیریتی بر اساس مدل 5Aبر میانگین نمره خودمراقبتی و کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به پرفشاری خون مؤثر اسـت و به نظر می‎رسد بکارگیری مدل 5Aدر سیستم سلامت به عنوان یک مداخله مؤثر، می‎تواند در بهبود وضعیت سلامت سالمندان مؤثر باشد(20).

شجاعی و همکاران (2023) با توجه به تاثیر مثبت برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل 5A بر بهبود توان خودمدیریتی و کاهش شدت تنگی نفس در سالمندان مبتلا به نارسایی قلبی مزمن، پیشنهاد کردند می‎توان از آن به عنوان روشی ساده، کم هزینه، موثر و بدون نیاز به مراجعه به مراکز درمانی جهت بهبود کیفیت زندگی بیماران استفاده نمود(31)؛ و نتایج مطالعه‎ی کیوان و همکاران (2023) نشان داد مداخله‏ی خودمدیریتی 5A به عنوان یک مدل مبتنی بر شخص می‎تواند خودمراقبتی بیماران همودیالیزی را بهبود بخشد، لذا پرستاران می‎توانند این مدل را برای کاهش هزینه‎های مراقبت، افزایش مداخلات و بهبود کیفیت زندگی بیماران اجرا کنند(32)؛ اگرچه در مطالعه‎ی جوانوَش و همکاران (2018) بکارگیری برنامه‎ی خودمدیریتی مبتنی بر مدل 5A بر کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به سندرم حاد کرونری تاثیر مثبت آماری نداشت. نقطه‎ی قوت این مدل در مقایسه با مدل یا تئوری‎های قبلی، نیاز درک شده با محوریت فرد است که با توافق و رضایت متقابل بر پایه مراقبت‌های اولیه شکل می‎گیرد. این مدل با دور شدن از روش خطی و حرکت به سمت روش دایره‎ای با پیچیدگی‏های تغییر رفتار هم تراز شده و موجب تقویت انگیزه بیماران می شود(27) از آنجا که مولفه‎های تاثیرگذار در بهبود برنامه خودمدیریتی بیماران قلبی چالشی است که تا کنون پاسخ کاملی به آن داده نشده است، لذا نیاز به انجام مطالعات بیشتر در این زمینه مشهود می‎باشد(33).

استان سیستان و بلوچستان به عنوان دومین استان پهناور کشور که در جنوب شرقی ایران واقع شده است و رتبه‎ی اولِ جوان‎ترین استان را در کشور داراست، طبق اطلاعات سرشماری ثبت احوال سیستان و بلوچستان، رتبه‎ی آخر سهم سالمندی با ۳.۲ درصد مربوط به این استان هست در حالی‎که میانگین کشوری ۶.۴ درصد است(34). در توضیح این که چرا سالمندان شهر زاهدان به عنوان جامعه‎ی پژوهش مطالعه‎ی حاضر در نظر گرفته شده است باید به این مطلب مهم اشاره داشت که متاسفانه استان سیستان و بلوچستان محروم‎ترین استان کشور از نظر تسهیلات زندگی است(35) و این موضوع ‌بی‌تاثیر بر سبک زندگی افراد و بالطبع بروز بیماری‎های زمینه‎ای مزمن مثل بیماری‎های قلبی‎عروقی نیست. نتایج مطالعه‎ی نوابی ریگی و همکاران (2022) نشان داد سالمندان بویژه زنان به دلیل این که در سنین جوانی و میانسالی تحت فشار اقتصادی، مجبور به انجام کارهای سنگین هستند و از طرفی تغذیه‎ی مناسب (دریافت پروتئین کافی) ندارند و منبع تغذیه‌ای اکثر آنها کربوهیدرات‎های ارزان قیمت می‎باشد، در سنین میانسالی دچار چاقی، دیابت، پرفشاری‎خون و بیماری قلب می‌شوند و نسبت به همسالانشان در سایر مناطق کشور، احساس ناتوانی و پیری بیشتری دارند(36).

لذا با توجه به شیوع بیماری قلبی عروقی در جامعه‎ی امروزی بویژه در سالمندان و این‎که خودمدیریتی به عنوان یک مفهوم مهم در ارتقاء مراقبت از خود بیماران با بیماری مزمن نقش زیادی دارد و از سوی دیگر به لحاظ ضعف آموزش سنتی و درنظرگرفتن نقش فعال و مشارکت بیماران سالمند در فرآیند درمان، لزوم کمک‎رسانی و حمایت از آنان در فرآیند تغییر و اصلاح رفتارهای خودمراقبتی بویژه در تبعیت از درمان و فعالیت فیزیکی روزانه بیمار بشدت احساس می‎شود. از طرفی مطالعات اندکی در مقوله‎ی خودمدیریتی به روش مدل 5A در بیماران قلبی بویژه سالمندان مبتلا به بیماری عروق کرونر مقیم شهر زاهدان انجام شده است؛ لذا پژوهش حاضر با هدف «بررسی تاثیر برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مبنای مدل 5A بر پایبندی به درمان و فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی بستری در بخش‎های مراقبت ویژه قلبی بیمارستان علی ابن ابی طالب شهر زاهدان، 1403» طراحی گردید.  

4. مروری بر مطالعات:

جستجو در بازه زمانی 4 ماهه از تاریخ 1/5/1402 لغایت 1/8/1402 در پایگاه‎های اطلاعاتی الکترونیکی در دسترس ایرانی و خارجی مانند Sid , Medline , Science Direct , PubMed , Google Scholar با استفاده از کلید‌واژه‎های فارسی شامل خودمدیریتی - مدل5A - بیماری قلبی‎عروقی – پایبندی به درمان -فعالیت‌ فیزیکی و کلیدواژه‌های انگلیسی self-management، 5Amodel ، Cardiovascular diseases ، Adherence to treatment و physical activity صورت پذیرفت. از بین مقالات یافت شده 10 عدد از مقالات مرتبط‌تر با مطالعه حاضر، به ترتیب مطالعات داخلی و خارجی مرور می‌شود.

مطالعات داخلی:

کیوان و همکاران (2023) مطالعه‌ای با هدف 'تعیین نقش برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل پرستاری 5A در کیفیت زندگی بیماران تحت همودیالیز' انجام دادند. این کارآزمایی بالینی بر روی 60 بیمار در مرکز دیالیز بیمارستان امام علی (ع) وابسته به دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز در استان خوزستان که به روش نمونه‌گیری تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل قرار گرفتند، انجام شد. پس از تکمیل پرسشنامه دموگرافیک و فرم کوتاه کیفیت زندگی بیماری کلیوی (KDQOL-SF)، اقدامات روتین در گروه کنترل انجام شد و برای بیماران گروه مداخله برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل پرستاری 5A به مدت سه ماه اجرا شد. برنامه خودمراقبتی به صورت حضوری و یا از طریق تماس تلفنی و پیامک اجرا شد. پس از سه ماه، مجدداً کیفیت زندگی در هر دو گروه اندازه‌گیری شد. بعد از مداخله بین گروه مداخله و کنترل در ابعاد خاص کیفیت زندگی مانند عملکردهای شناختی، علائم، خواب، دیالیز، حمایت اجتماعی و عوارض کلیوی تفاوت معناداری وجود داشت (05/0>P). همچنین دو گروه در نمرات کلی کیفیت زندگی تفاوت معناداری داشتند (05/0 P). مداخله خودمدیریتی 5A به عنوان یک مدل مبتنی بر شخص می تواند خودمراقبتی را در بیماران همودیالیزی بهبود بخشد. پرستاران می توانند این مدل را برای کاهش هزینه های مراقبت، افزایش مداخلات و بهبود کیفیت زندگی بیماران اجرا کنند (32).

شجاعی و همکاران (1401) مطالعه‎ی کارآزمایی بالینی شاهددار تصادفی با هدف 'تعیین تاثیر برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل 5A بر شدت تنگی نفس و توان خودمدیریتی سالمندان مبتلا به نارسایی قلبی مزمن'  روی 55 سالمند مبتلا به نارسایی قلبی مزمن کلاس 2 و 3 از بین مراجعین به درمانگاه شهید بهشتی بابل انجام دادند. بیماران با توالی تصادفی در دو گروه مداخله و شاهد تخصیص یافتند. گروه مداخله تحت اجرای برنامه آموزشی خودمدیریتی مبتنی بر مدل 5A، به مدت 22 هفته، قرار گرفتند. گروه شاهد آموزش‎های معمول را دریافت کردند. داده‎های تمامی بیماران قبل از مداخله و بلافاصله بعد از مداخله با استفاده از پرسشنامه توان خودمدیریتی( SMAS) و معیار شدت تنگی نفس پنج آیتمی شورای تحقیقات اصلاح شده(MMRC) بررسی شدند. اطلاعات حاصله با استفاده از نرم‎افزار SPSS نسخه22 تجزیه و تحلیل شد. نتایج مطالعه نشان داد پس از اجرای مداخله، توان خودمدیریتی و شدت تنگی نفس در گروه مداخله بطور معناداری بیشتر از گروه شاهد بود(31).

اصغریان و همکاران (1401) مطالعه‎ی کارآزمایی بالینی تصادفی با هدف 'تعیین تاثیر برنامه خودمدیریتی بر مبنای مدل5A  بر خودمراقبتی و کیفیت زندگی در بیماران سالمند مبتلا به هیپرتانسیون' انجام دادند. این مطالعه روی 60 سالمند مبتلا به هیپرتانسیون مراجعه‎کننده به درمانگاه قلب بیمارستان550 ارتش شهر مشهد در سال 1400 انجام شد. سالمندان براساس معیارهای ورود انتخاب و سپس به صورت تصادفی به دو گروه مداخله و کنترل (هر گروه 30 نفر) تخصیص یافتند. در گروه مداخله برنامۀ خودمدیریتی براساس مدل5A  در 5 مرحله ارزیابی، مشاوره، توافق، کمک و پیگیری درطی مدت دو ماه اجرا شد. در گروه کنترل اقدامات روتین انجام شد. داده‎ها با استفاده از فرم اطلاعات دموگرافیک و پرسشنامه‎های استاندارد رفتارهای خودمراقبتی و کیفیت زندگیSF-36  جمع‎آوری گردید. نتایج نشان داد میانگین نمره کل خودمراقبتی و کیفیت زندگی سـالمندان بعد از مداخله، بین دو گروه از نظر آماری معنادار بود. همچنین میانگین نمرات همه ابعاد کیفیت زندگی به جز بعد سلامت عمومی، در دو گروه آزمون و کنترل از تفاوت معناداری برخوردار بود. نتایج مطالعه نشــان داد بکارگیری مدل  5A در سیستم سلامت به عنوان یک مداخله مؤثر، می‎تواند در بهبود وضعیت سلامت سالمندان مؤثر باشد(20).

نجفی و همکاران (1399) مطالعه‎ی نیمه‎تجربی با عنوان' بررسی تأثیر برنامه ترخیص مبتنی بر خودمدیریتی بر تبعیت از درمان بیماران مبتلا به نارسایی قلب' بر روی 80  بیمار مبتلا به نارسایی قلب بستری در بیمارستان‌های آموزشی زاهدان در سال 1399 انجام دادند. بیماران به شیوه در دسترس انتخاب و به صورت تصادفی در دو گروه مداخله و کنترل تخصیص یافتند. برنامه ترخیص مبتنی بر خودمدیریتی در گروه مداخله (شامل 4 جلسه آموزشی) انجام شد. به منظور پی‌گیری، 3-2 روز پس از ترخیص اولین تماس، سپس ماه اول هر هفته و ماه‌های دوم و سوم نیز هر دو هفته یک بار با بیمار یا مراقب وی تماس حاصل شد. داده‌ها با استفاده از پرسشنامه تبعیت از درمان جمع‌آوری گردید. نتایج مطالعه اختلاف معناداری بین میانگین‌های نمره تبعیت از درمان در طول زمان در دو گروه مداخله و کنترل نشان داد. محققین پیشنهاد کردند برنامه ترخیص مبتنی بر خودمدیریتی به صورت مدون و منسجم برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در بخش‌های درمانی به کار گرفته شود(37).

جوانوش و همکاران (1396) مطالعه‎ی کارآزمایی بالینی دوگروهه با هدف 'بررسی تأثیر مدل خودمدیریتی 5A بر کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به سندرم حاد کرونری' بر روی 54 بیمار بستری در بخش قلب و CCU بیمارستان امام رضا بجنورد انجام دادند. بیماران به صورت در دسترس انتخاب و به روش بلوک‎های جایگشتی به دو گروه آزمون (27نفر) و کنترل (27نفر)  تقسیم شدند. گروه مداخله تحت اجرای برنامة خودمدیریتی بر اساس مدل 5A قرارگرفتند و گروه کنترل برنامه‎ی روتین بیمارستان را دریافت کردند. ابزار پژوهش در این مطالعه، پرسشنامة 31 سؤالی کیفیت زندگی لیپاد بود که در ابتدا و دو ماه بعد از مطالعه در دو گروه تکمیل شد. داده‌ها با استفاده از نسخه 20 نرم‎افزار SPSS و آزمون‎های آماری کای اسکوور و آزمون ویلکاکسون و تحلیل اندازه‏های تکراری تجزیه وتحلیل شد. نتایج نشان داد میانگین نمرات، در تمامی ابعاد کیفیت زندگی در گروه مداخله بعد از اتمام مطالعه بالاتر رفت. ولی از نظر آماری تفاوت معناداری مشاهده نشد. محققین  نتیجه‌گیری کردند این مطالعه نشان‎دهندة اثربخشی برنامة خودمدیریتی مبتنی بر مدل 5A بر کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به سندرم حاد کرونری در مدت مطالعه نبود(27).

مرادی و همکاران (1396) مطالعه‎ی کارآزمایی بالینی با هدف' تعیین تأثیر برنامه خودمدیریتی مدل 5A بر روش‎های مقابله‏ای سالمندان مرد مبتلا به پرفشاری خون' بر روی 60 مرد سالمند 60 – 75 سال در شهرستان رامسر انجام دادند. مددجویان به صورت تصادفی به دو گروه آزمون (30 نفر) و کنترل (30 نفر) تقسیم شدند. از پرسشنامه روش‎های مقابله‏ای جالوویس (مسئله مدار و هیجان مدار) برای سنجش سبک‎های مقابله‎ای بیماران قبل و بعد از مداخله استفاده شد. مداخله برنامه خودمراقبتی مدل 5A شامل آموزش گروهی و راهنمایی فردی بود. مددجویان طی 12 هفته از طریق تماس تلفنی نیز پیگیری شدند. داده ها با استفاده از نرم افزار 19 SPSS و آمار توصیفی و تحلیلی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. نتایج نشان داد روش مقابله‎ای مسئله مدار قبل و بعد از مداخله در گروه آزمون مطلوبتر و اختلاف معنادار بود. در واقع، برنامه خودمراقبتی مدل 5A، میزان روش مقابله‎ای مسئله مدار مددجویان را افزایش داده بود. محققین پیشنهاد کردند با برنامه‌ریزی منظم آموزشی، پیگیری مداوم، تشویق و انگیزش، می‎توان روش‏های مقابله‎ای مناسب را در بیماران مزمن، خصوصاً سالمندان ارتقاء داد(38).

مطالعات خارجی:

Guerra و همکاران (2023) مطالعه‌ی‌ مرور سیستماتیک با هدف شناسایی و ارزیابی اثربخشی مداخلات مبتنی بر مدل مشاوره 5A بر شاخص‌های فعالیت بدنی در بزرگسالان انجام دادند.  برای بررسی اثربخشی مداخلات مبتنی بر مدل مشاوره 5A بر شاخص‌های فعالیت بدنی در بزرگسالان انجام دادند. این مرور با جستجوهای سیستماتیک در Embase، Lilacs، Pubmed، Scielo، Scopus، Sportdiscus  و Web of Science انجام شد که شامل مطالعات منتشرشده از آغاز تا پایان ماه مه 2022 بود. یافته‌ها چهار مطالعه ترکیبی را تشکیل دادند که شامل افراد با میانگین سنی بین 40 تا 55 سال بود که بیشتر نمونه‌ها زن بودند. مشاهده شد مشاوره همراه با راهبردهای دیگری از جمله تهیه برنامه عملیاتی، ارسال پیامک و ارائه مطالب آموزشی انجام شده است. تنها یک مطالعه تفاوت آماری معناداری را بین گروه مداخله و کنترل در شاخص «تعداد گام‌های روزانه» نشان داد. نتیجه گیری: بر اساس مطالعات موجود، مداخلات مبتنی بر مدل مشاوره 5A یافته‎های قابل‎توجهی را در رابطه با فعالیت بدنی منعکس نمی‎کند. با این حال، محققین با توجه به پتانسیل مدل، مطالعات آینده را با توصیف بهتر استراتژی‌ها و همچنین روش‌شناسی قوی‌تر برای تقویت شواهد توصیه کردند(39).

Alonso  و همکاران (2021) مطالعه‎ی کارآزمایی تصادفی‌ و کنترل‌شده با عنوان ' بررسی مداخله تمرینی HEART Camp بر بهبود پایبندی به ورزش، عملکرد فیزیکی و نتایج گزارش‎شده توسط بیمار' در 204 بزرگسال مبتلا به نارسایی قلب پایدار و مزمن از دو مرکز پزشکی شهری موسسه قلب برایان در لینکلن و بیمارستان هنری فورد در دیترویت انجام دادند. یک مداخله رفتاری چندجزئی برای ترویج پایبندی به ورزش در نارسایی قلب طراحی و اجرا شد. پایبندی به ورزش (با عنوان ورزش با شدت متوسط ≥120 دقیقه در هفته تایید شده با دستگاه سنجش ضربان قلب) در 6، 12 و 18 ماه بررسی شد. نتایج نشان داد علاوه بر بهبود کسر تخلیه‏ای قلب، بعد مسافت پیموده‎شده توسط بیماران، افزایش و اضطراب بیماران کاهش یافته بود. نتیجه‎گیری نهایی محققین نشان داد یک مداخله رفتاری چندجزئی با بهبود در پایبندی طولانی‌مدت به ورزش، عملکرد فیزیکی و پیامدهای گزارش‌شده توسط بیماران بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلب همراه است(40).

Welzel و همکاران (2021) یک مطالعه کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی با هدف 'استفاده از یک مداخله مختصر5A مبتنی بر وب برای بهبود مدیریت وزن و تعامل ارائه دهنده-بیمار-در مراقبت های بهداشتی اولیه' انجام دادند. این مطالعه بر روی  160 بیمار 18 تا 60 ساله مبتلا به چاقی (BMI ≥ 30) در مرکز مراقبت‎های اولیه در منطقه مرکزی آلمان انجام شد. اثرات درمان در طول زمان (قصد به درمان) با استفاده از مدل‌های رگرسیون خطی با اثرات مختلط ارزیابی شد.یافته‌ها نشان داد بیش از نیمی از پزشکان (57%) مایل به پیشنهادات آموزشی بیشتر در زمینه مشاوره چاقی بودند. آموزش آنلاین 5A توسط 76 درصد از پزشکان در اقدامات مداخله تکمیل شد. نتایج تجزیه و تحلیل رگرسیون با اثرات مختلط، هیچ اثر درمانی را در 6 ماه و پیگیری 12 ماهه برای نمره مجموع PACIC 5A نشان نداد. بیماران مبتلا به چاقی در گروه مداخله در پیگیری 6 ماهه در مقایسه با شرکت‎کنندگان در گروه کنترل از نظر خودانگاری و آمادگی برای مدیریت وزن، امتیاز کمتری گرفتند. با این حال، تفاوت معنی داری در گروه‎ها از نظر وزن، کیفیت زندگی، آمادگی برای درگیرشدن در مدیریت وزن، خودانگاری و افسردگی در 12 ماه پیگیری، وجود نداشت. طبق نتایج، این مطالعه اولین نتایج بلندمدت را برای یک مداخله مبتنی بر 5A در زمینه مراقبت‌های اولیه آلمانی ارائه می‌کند. نتایج نشان می‌دهد یک مداخله حداقل آستانه پایین سلامت الکترونیکی مستقل برای پزشکان عمومی، مدیریت وزن را در دراز مدت بهبود نمی‌بخشد. برای بهبود مدیریت وزن در مراقبت های اولیه، استراتژی های جامع تری مورد نیاز است(41).

Reed و همکاران (2019) مطالعه با هدف بررسی امکان‎سنجی 12-هفته‏ای اثربخشی استفاده از مدل 5A برای مشاوره فعالیت بدنی بر روی رفتارهای فعالیت‎های بدنی بزرگسالان روستایی انجام دادند. بزرگسالان روستایی غیرفعال که از یک کلینیک مراقبت‌های اولیه انتخاب شدند، به طور تصادفی در یک گروه مداخله (30 نفر) یا کنترل (29 نفر) قرار گرفتند. همه افراد برای ردیابی مراحل و دقایق فعال از Fitbit استفاده می‎کردند. گروه مداخله برنامه‌های اقدام را برای بهبود استراتژی‌های PA خودتنظیمی تکمیل کردند و پیام‌های متنی انگیزشی هفتگی را برای بهبود رفتارهای PA دریافت کردند. تئوری سازه‌های رفتار برنامه‌ریزی‌شده و استراتژی‌های خودتنظیمی برنامه‌ریزی، هدف‌گذاری و پیگیری (گام‌ها و دقیقه‌های فعال) با هر دو گروه اندازه‌گیری شد. گروه کنترل فقط Fitbit را دریافت کرد. همه افراد فعال‌تر شدند. با این حال، تفاوت معناداری بین گروه ها در دقیقه یا مراحل فعال یافت نشد. همه آزمودنی ها، صرف نظر از گروه، مراحل را افزایش دادند (05/0 > P). تفاوت آماری معناداری بین گروه ها در هیچ یک از متغیرهای نظری وجود نداشت. ادامه یافتن راه‌هایی برای اولویت دادن به PA برای بهبود سلامت کلی و رفاه بزرگسالان روستایی بسیار مهم است. تحقیقات آتی مستلزم تنظیم دوز مداخله و استراتژی‌هایی برای افزایش PA است که می‌تواند در درازمدت حفظ شود(42).

جمع‎بندی و نقد کلی مطالعات مروری بر متون:

همانطور که مرور متون نشان می‌دهد مطالعاتی که در مورد بررسی تاثیر خودمدیریتی بر مبنای مدل پنج A در خارج از کشور انجام شده است، بیشتر در حوزه‌ی رفتارهای ارتقاء سلامت افراد سالم مثل کنترل وزن و ترک سیگار می‎باشد اما مطالعات ایرانی در جامعه‎ی هدف بیماران با بیماری مزمن مثل نارسایی قلب، فشارخون و بیماری عروق کرونر انجام شده است و مطالعه‎ی انجام شده بر متغیر کیفیت زندگی سالمندان با بیماری عروق کرونر، نشانگر معنادارنبودن بکارگیری خودمدیریتی بر اساس مدل پنج A بود و همچنین بر اساس جستجوی انجام شده توسط پژوهشگر، مطالعه‌ای که تاثیر بکارگیری خودمدیریتی با مدل پنج A بر متغییرهای پایبندی به درمان و فعالیت‎های روزانه‎ی سالمندان مبتلا به بیماری عروق کرونر را مورد بررسی قرار داده باشد، نیافتند! لذا پژوهشگران تصمیم گرفتند مطالعه‎ای با هدف ' بررسی تاثیر برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل پنج A بر پایبندی به درمان و فعالیت‎ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی عروقی بستری در بخش‎های مراقبت ویژه بیمارستان علی ابن ابی طالب شهر زاهدان، 1403' را طراحی  و اجرا کنند.

1. میانگین نمره پایبندی به درمان سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

2. میانگین نمره فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل متفاوت است.

تعیین تاثیر برنامه خودمدیریتی مبتنی بر مدل5A ، بر پایبندی به درمان و فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی بستری در بخش‎های مراقبت ویژه قلبی.

1. تعیین و مقایسه میانگین نمره پایبندی به درمان سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی قبل و بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

2. تعیین و مقایسه میانگین نمره فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی قبل و بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

1. تعیین و مقایسه میانگین نمره پایبندی به درمان سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی قبل و بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

2. تعیین و مقایسه میانگین نمره فعالیت‌ فیزیکی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی-عروقی قبل و بعد از مداخله در دو گروه مداخله و کنترل

مراکز درمانی بویژه بیمارستان ها و خانه سالمندان، مراکز بهداشتی و مراکز آموزشی

تعریف نظری خودمدیریتی

خودمدیریتی به توانایی‎های فردی در کنترل علائم، درمان، پیامدهای جسمانی، اثرات روانی- اجتماعی و در بیماری‌های مزمن مثل بیماری‎های قلبی - عروقی به کنترل تغییرات تفکیک ناپذیر سـبک زندگی اشاره دارد. همچنین خودمدیریتی یک استراتژی است کـه فرد بتواند توالی رفتار خود را حفظ کند یا یک رفتار مثبت و یا مهارت را افزایش دهد و یا یک رفتار نامناسب را کاهش دهد. در صورت موفقیت در یادگیری خود مدیریتی، افراد ضرورت تغییر در رفتار یا سبک زندگی را احساس خواهند کرد(20).

تعریف عملی خودمدیریتی مبتنی بر مدل5A:

منظور از برنامه‎‏ی آموزش خودمدیریتی مبتنی بر مدل5A در این مطالعه یک برنامه آموزشی است که در 5 مرحله انجام خواهد شد. مرحله اول، مرحله بررسی آگاهی، رفتارها و باورهای بیمار است. مرحله دوم مرحله راهنمایی در مورد خطرات سلامتی تشدیدکننده بیماری است. مرحله سوم مرحله توافق با بیمار در زمینه تنظیم واقع‏بینانه اهداف است. مرحله چهارم مرحله‎ی کمک به توسعه‎ی برنامه عملی و مرحله پنجم مرحله‎ی پیگیری عملکرد بیماران است که به مدت 10 هفته (2 هفته اجرای مداخله و 8 هفته پیگیری) انجام خواهد شد.

تعریف نظری فعالیت فیزیکی

فعالیت بدنی به عنوان هر حرکت بدنی که توسط ماهیچه‎های اسکلتی ایجاد می‎شود و منجر به مصرف انرژی می‎گردد، تعریف می‎شود. فعالیت بدنی در زندگی روزمره را می‎توان به فعالیت‏های شغلی، ورزشی، تهویه مطبوع، خانه و یا فعالیت های دیگر طبقه‎بندی کرد. ورزش زیرمجموعه‎ای از فعالیت بدنی است که برنامه‏ریزی شده، ساختاریافته و تکراری است(43).

تعریف عملی فعالیت‌های فیزیکی سالمندان

منظور از فعالیت فیزیکی سالمندان در این پژوهش نمره‎ای است که بیماران از مقیاس فعالیت فیزیکی سالمندان PASE (physical activity scale for elderly) کسب خواهند نمود. این مقیاس یک ابزار ده سوالی است که اختصاصاً برای سالمندان طراحی شده و فعالیت فیزیکی را در سه حیطه فعالیت‎های تفریحی (5 سوال)، فعالیت‌های خانگی (4 سوال) و  فعالیت مربوط به کار (یک سوال) بررسی می‎نماید و توسط کیکاووسی (2018) به زبان فارسی برگردانده و در جامعه سالمندان ایرانی اعتبارسنجی شده و روایی و پایایی مطلوبی دارد(44)

تعریف نظری پایبندی به درمان

پایبندی به درمان به این صورت تعریف شده است: میزانی که رفتار فرد، مصرف دارو، پیروی از رژیم غذایی و/یا اجرای تغییرات سبک زندگی، با توصیه‌های توافق شده ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی مطابقت دارد. از نظر سازمان بهداشت جهانی تبعیت یا تمکین میزان انجام رفتار فرد شامل مصرف دارو، رعایت رژیم غذایی و یا اجرای تغییر در شیوه زندگی مطابق با توصیه‎های ارایه شده توسط پرسنل مراقبت از سلامت می‎باشد(45).

تعریف عملی پایبندی به درمان

منظور از پایبندی به درمان در این پژوهش نمره‌ای است که بیماران از پرسشنامه پایبندی به درمان در بیماری های مزمن کسب خواهند کرد(46). این پرسشنامه دارای 7 حیطه و 40 سوال است. نمره بالاتر در این پرسشنامه به معنای پایبندی بیشتر به درمان خواهد بود.

پژوهش حاضر، یک مطالعه نیمه‎تجربی دوگروهه از نوع پیش‌آزمون- پس ‎آزمون می ‎باشد.

جامعه آماری پژوهش حاضر را تمام سالمندان با تشخیص بیماری قلبی-عروقی بستری در بخش مراقبت‎های ویژه قلبی بیمارستان‎ علی ابن ابیطالب شهر زاهدان در سال 1403، تشکیل خواهند داد.

الف)معیارهای ورود:

1. سن 60 سال و بیشتر

2. تایید تشخیص پزشک متخصص قلب مبنی بر ابتلا به بیماری عروق کرونر

3. رضایت داشتن بیمار از همکاری در پژوهش

4. داشتن سواد خواندن و نوشتن

5. عدم ابتلا به اختلال شناختی مانند آلزایمر و فراموشی، بیماری روحی- روانی یا افسردگی شدید (نیازمند بستری در بیمارستان)

6. فاقد مشکل بینایی و شنوایی (در حدی که در ارتباط مشکلی به وجود نیاید)

7.  سابقه‎ی ابتلا به بیماری عروق کرونر حداقل به مدت 6 ماه

ب)معیارهای خروج از مطالعه:

1. فوت بیمار یا وقوع بیماری حاد مانند سکته ‏ی مغزی یا هر بیماری دیگر که در طول مطالعه منجر به بستری‎شدن سالمند در بیمارستان شود

2. عدم شرکت در جلسات

3. تمایل بیمار به خروج از مطالعه

حجم نمونه بر اساس میانگین و انحراف معیار نمره رعایت رژیم درمانی  بیماران مبتلا به نارسایی قلب به دنبال تاثیر یک برنامه خود مدیریتی که توسط نجفی و همکاران(1399) (37) و با حدود اطمینان 95 % وتوان آزمون آماری95 % و بر اساس فرمول زیر در هر گروه 10 برآورد گردید که برای اطمینان از حجم نمونه، در نظر داشتن ریزش احتمالی و امکان انجام آزمون های آماری، حجم نمونه در هر گروه 30  نفر و در مجموع 60  نفر تعیین شد.

n = (Z1-α2+Z1-β)2(S12+S22)(X1-X2)2 =10.3

Z1-α2  = 1.96                            S1 = 4.7                            X1 = 39.3

Z1-β  = 1.64                          S2 = 7.8                          X2 = 28.4

با در نظر گرفتن معیارهای ورود به مطالعه، ابتدا بیماران سالمند 60 سال و بالاتر با تشخیص قطعی بیماری عروق کرونر قلب توسط متخصص قلب و عروق مقیم بیمارستان و دارای معیار ورود به مطالعه، به شیوه در دسترس انتخاب خواهند شد، سپس بیماران به روش تصادفی سازی از نوع محدود تحت عنوان ' قانون تخصیص تصادفی( Random allocation rule) ' در دو گروه مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت؛ بدین صورت که ابتدا به تعداد کل بیماران مورد مطالعه، 60 کارت رنگی مشخص‎کننده گروه‌های مطالعه (کارت قرمز گروه مداخله و کارت سفید گروه کنترل) تهیه می‏شود. به ترتیب بر اساس خارج شدن کارت‎های رنگی، لیستی از 60 شرکت‎کننده که نشان دهنده عضویت گروهی هر یک است، تهیه می‎گردد. بتدریج و با تعیین بیمار واجد شرایط یکی از شماره‌های لیست استخراج شده، به ترتیب به هر بیمار منتخب اختصاص می‎یابد.

ابزار گردآوری داده ها در این مطالعه پرسشنامه‎ای متشکل از 3 بخش خواهد بود:

بخش اول اطلاعات دموگرافیک: شامل سن، جنسیت، تحصیلات، شغل، قومیت، محل سکونت، بیمه و اطلاعات مربوط به بیماری شامل مدت ابتلا به بیماری و رژیم درمانی است.

پرسشنامه پایبندی به درمان:

پرسشنامه پایبندی به درمان در بیماری های مزمن توسط مدانلو و همکاران در سال 1392 طراحی و روانسنجی شده است. این پرسشنامه شامل 7 حیطه و 40 سوال می‎باشد. حیطه اهتمام در درمان (9 سوال)، حیطه تمایل به مشارکت در درمان (7 سوال)، حیطه توانایی تطابق درمان با زندگی (7 سوال)، حیطه تلفیق درمان با زندگی (5 سوال)، حیطه اصرار به درمان (4 سوال)، حیطه تعهد به درمان (5 سوال)، و حیطه تدابیر در اجرای درمان (3 سوال) می باشد. مقیاس اندازه­گیری در این پرسشنامه لیکرت 6  قسمتی است که از کاملاً با امتیاز 5 تا اصلاً با امتیاز صفر طراحی شده است. نمره‎گذاری تعدادی از عبارات معکوس می­باشد. یعنی به اصلاً امتیاز 5 و کاملاً امتیاز صفر تعلق می­گیرد. عبارات شماره 33، 34، 35، 37، 38، 39 و 40 معکوس نمره­گذاری شدند. بدین ترتیب حداکثر و حداقل نمره برای هر طبقه قابل محاسبه می­باشد. جهت نمره­گذاری عبارات به طرف مثبت می­باشد یعنی هر چه بر میزان مطلوب بودن ویژگی صفت افزوده می­شود امتیاز بیشتری به آن تعلق می­گیرد. بدین ترتیب هر چه نمره کل یا نمره هر طبقه بیشتر باشد فرد پاسخ‎دهنده از تبعیت بالاتری برخوردار است. به منظور تامین روایی محتوایی کمی، نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی محاسبه شد. متوسط شاخص روایی محتوایی پرسشنامه 914/0 بود. همسانی درونی پرسشنامه با محاسبه آلفای کرونباخ (92/0 = α) و پایایی ثبات پرسشنامه با اجرای آزمون مجدد با فاصله زمانی دو هفته تامین شد(92/0 (ICC=(47). این پرسشنامه در مطالعات متعددی مورد استفاده قرار گرفته است(49،48). در مطالعه حاضر پایایی ابزار به روش آلفای کرونباخ تعیین خواهد شد.

جدول 3-2 دامنه امتیازات خرده مقیاس­ها پرسشنامه تبعیت از درمان

مقیاس فعالیت‎های فیزیکی سالمندان

پرسشنامه فعالیت فیزیکی سالمندان PASE توسط واشبورن و همکاران (1993) جهت سنجش فعالیت‌های فیزیکی برای سالمندان طراحی شد و روایی و پایایی آن در یک نمونه از بزرگسالان کم تحرک (56 مرد، 134 زن) با میانگین سنی 3/5+5/66 سال، سنجیده شد و نشان داد که PASE  به عنوان یک ابزار اندازه‎گیری مناسب برای سنجش فعالیت بدنی و عملکرد فیزیکی در افراد مسن مطرح می‎باشد.

مقیاس PASE شامل یازده پرسش چهار گزینه‌ای جهت سنجش فعالیت فیزیکی در یک هفته اخیر (اعم از تفریحی، خانگی و شغلی) و انواع فعالیت‌های اوقات فراغت افراد سالمند، وظایف خانه و خارج از منزل، ورزش‎های سبک، متوسط و شدید می‎باشد و با وزن‎دهی به هر فعالیت، نمره نهایی محاسبه می‌شود.

سازندگان ابزار در مورد آن می نویسند PASE ابزاری است که می‌تواند سطح فعالیت فیزیکی را برای افراد 65 سال و بالاتر تعیین کند، این ابزار در مورد فعالیت‎های تفریحی، خانگی و شغلی در یک هفته گذشته به صورت خودگزارش‎دهی، حضوری، با پست الکترونیک و یا تلفنی قابلیت تکمیل دارد. نمره‌گذاری PASE با استفاده از تعداد فعالیت ضرب در ساعت آن در یک هفته به دست می‎آید سپس در وزن آن سوال ضرب خواهد شد. برای آشنایی با نحوه تکمیل پرسشنامه، اولین سوال برای آشنایی مشارکت‌کننده گذاشته شده است و در آنالیز به کار نمی‎رود، لذا کل نمرات مربوط به 10 سوال جمع و میانگین محاسبه خواهد شد(50).

پس از کسب مجوز از کمیته اخلاق و دریافت معرفی‎نامه از معاونت تحقیقات و فن‎آوری دانشگاه‎، پژوهشگر به بیمارستان علی ابن ابیطالب  زاهدان مراجعه و برای حضور در بخش مراقبت‌های ویژه قلبی کسب اجازه خواهد نمود و با مسئولین بخش‌ها برای همکاری در اجرای مطالعه هماهنگی لازم بعمل را بعمل خواهد آورد. بیماران بطور در دسترس انتخاب خواهند شد به این صورت که ابتدا سالمندان مبتلا به سندرم حاد کرونری و واجد معیارهای ورود به مطالعه شناسایی می‎شوند و پس از بیان اهداف و منطق مداخله و کسب اجازه از بیمار، از وی برای مشارکت در مطالعه دعوت بعمل خواهد آمد و پس از موافقت بیمار، رضایت آگاهانه و کتبی از وی اخذ خواهد شد.

 بیماران به روش تصادفی سازی از نوع محدود تحت عنوان ' قانون تخصیص تصادفی( Random allocation rule) ' در دو گروه مداخله و کنترل قرار خواهند گرفت؛ به این صورت که ابتدا به تعداد کل بیماران مورد مطالعه، 60 کارت رنگی مشخص‎کننده گروه‌های مطالعه (کارت قرمز گروه مداخله و کارت سفید گروه کنترل) تهیه می‏شود. به ترتیب بر اساس خارج شدن کارت‎های رنگی، لیستی از 60 شرکت‎کننده که نشان دهنده عضویت گروهی هر یک است، تهیه می‎گردد. بتدریج و با تعیین بیمار واجد شرایط یکی از شماره‌های لیست استخراج شده، به ترتیب به هر بیمار منتخب اختصاص می‎یابد. ابتدا پیش‎آزمون از طریق تکمیل پرسشنامه‎ها به روش خودگزارش‎دهی و یا از طریق مصاحبه به عمل خواهد آمد. روند تکمیل پرسشنامه‎ها به این صورت می‎باشد که بیمار، به صورت مستقل به سوالات پاسخ می‎دهد و در صورتی که ابهامی در مورد تکمیل پرسشنامه وجود داشته باشد یا بیمار سواد کافی نداشته باشد، توضیحات کافی و تکمیلی به وی یا مراقب وی داده خواهد شد یا توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد.

پس از تکمیل پرسشنامه‌های پیش‌آزمون، مداخله (برنامه خودمدیریتی مبتنی بر5A ) برای بیماران گروه مداخله اجرا خواهد شد.

برنامه خودمدیریتی مبتنی بر5A طی پنج مرحله و در 2 ماه اجرا خواهد شد که بدین شرح می‎باشد:

- اجرای 5 مرحله‎ی برنامه خودمدیریتی برای بیماران گروه مداخله به ترتیب زیر که در دومین روز پذیرش بیماران انجام خواهند شد:

- مرحله اول مرحله بررسی آگاهی، رفتارها و باورهای بیمار است. در این مرحله بیمار از نظر عوامل خطر، تاریخچة بیماری، مشکلات قلبی، استفاده از داروها، وضعیت خواب، تغذیه، فعالیت فیزیکی از طریق مصاحبه‎ی حضوری، پرسش و پاسخ، مشاهده و معاینه و اطلاعات موجود در پرونده مورد بررسی قرار می‎گیرد.

-  مرحله دوم مرحله راهنمایی در مورد خطرات سلامتی تشدیدکننده بیماری است. بر اساس مرحله اول، موارد غیرطبیعی شناخته شده و فوائد تغییر رفتار در پیشگیری از عود و تشدید مشکلات سلامتی و منافع کنترل بیماری به بیمار توضیح داده خواهد شد.

- مرحله سوم مرحله توافق با بیمار در زمینه تنظیم واقع‏بینانه اهداف است که بین بیمار و پژوهشگر توافقی کتبی در مورد عملکرد بیمار صورت خواهدگرفت. با توجه به مشکلات تشخیص داده شده از مرحله قبل، اهداف رفتاری مناسب و مورد توافق با بیمار تعیین می‎شود و برای هر هدف، برنامه‎ی عملی طراحی و یک خط‎کش از صفر تا 10 ساخته خواهد شد تا بیمار بتواند انجام رفتار را مشخص کند. از بیماران خواسته می‎شود که وضعیت عملکرد خود در مورد هریک از اهداف رفتاری را به صورت چک لیست روزانه و تا پایان زمان مداخله با علامت ثبت کند (چک لیست مورد نظر تهیه و در اختیار بیمار قرار خواهد گرفت).

همه‎ی مراحل اول، دوم و سوم به مدت 2 ساعت، برای هر بیمار در یک روز و با حضور مراقب خانوادگی بیمار، انجام خواهد شد.

- مرحله چهارم مرحله‎ی کمک به توسعه‎ی برنامه عملی است. یک جلسه آموزش گروهی، در 5 گروه 6 تایی از سالمندان و مراقبین خانوادگی، به مدت 2 ساعت حداکثر تا دو هفته پس از بستری شدن شامل آموزش‌هایی در مورد گرفتن فشارخون، کنترل نبض، رعایت رژیم غذایی DASH، مصرف به موقع داروها، مضرات استفاده از دخانیات، فعالیت فیزیکی مناسب به صورت چهره به چهره و با استفاده از اسلاید و سخنرانی انجام خواهد شد و در انتهای جلسه، محتوای آموزشی در قالب یک جزوه آموزشی تصویری به هر یک از بیماران داده خواهد شد و از بیماران درخواست می‎شود که این تمرینات را روزانه انجام دهند و عملکرد خود را در فرم اهداف رفتاری (چک لیست) ثبت کنند. علاوه بر این، متناسب با نیاز بیماران، یک جلسه آموزش فردی بر حسب تمایل بیمار (حضوری یا تلفنی) به منظور تکرار و تأکید بر موارد آموزش داده شده، برای بیماران ترتیب داده خواهدشد. محتوای آموزشی توسط تیم تحقیق، پزشک معالج و اساتید گروه پرستاری دانشکده پرستاری مامایی زاهدان تأیید خواهد شد.

در صورت ترخیص بیماران و عدم تشکیل گروه، به احتمال زیاد اجرای این مرحله از مداخله، در کلاس آموزشی در بیمارستان انجام خواهد شد بدین صورت که از بیماران درخواست خواهد شد به صورت گروه‎های مشخص شده در کلینیک قلب حضور پیدا کرده و با هماهنگی با سوپروایزر آموزشی بیمارستان، این جلسه در کلاس آموزش بیماران بیمارستان برگزار خواهد شد.

- مرحله پنجم مرحله‎ی پیگیری عملکرد بیماران است. در این مرحله، عملکرد بیماران به مدت 2 ماه پس از آخرین آموزش‌ها، پیگیری خواهد شد. در حقیقت، برای اطمینان از اجرای برنامه‌های عملی توسط بیماران، در دو هفته‎ی نخست، به صورت تماس تلفنی روزانه، بعد از دو هفته، هفته‎ای دو نوبت و بعد از 4 هفته، هفته‎ای یک نوبت تا پایان مدت زمان مداخله؛ پیگیری به مدت 8 هفته صورت خواهدگرفت تا تداوم انجام برنامة عملی یادآوری شود. علاوه بر این، وضعیت پیشرفت بیمار هر چهار هفته یک نوبت طی یک جلسه‎ی حضوری پیگیری خواهد شد. در این جلسه، برنامه‏ی عملی و اهداف رفتاری توافق شده بین بیمار و پژوهشگر بررسی خواهد شد تا با توجه به وضعیت بیمار در صورتی که نیاز به ایجاد تغییر در اهداف یا برنامة عملی باشد با توافق مجدد، تقویت و تشویق به ادامه انجام مداخله، تغییرات لازم اعمال شود(27).

در صورتی که گفتگوی تلفنی با بیمار امکان پذیر نباشد، جهت پیگیری با مراقب بیمار تماس تلفنی برقرار خواهد شد. در پایان ماه دوم بعد از مداخله، پرسشنامه ها به صورت حضوری یا تماس تلفنی با بیماران هر دو گروه، توسط پژوهشگر تکمیل خواهد شد.

بیماران گروه کنترل، آموزشی جز مراقبت معمول بخش قلب دریافت نخواهند کرد و در همان فاصله‎ی زمانی شبیه گروه مداخله، پس‎آزمون در کلینیک قلب یا به صورت تلفنی؛ بعمل خواهد آمد. به منظور رعایت ملاحظات اخلاقی، پس از پایان تحقیق، محتوای آموزشی بـه صورت جزوه آموزشی در اختیار بیماران گروه کنترل نیز قرار خواهد گرفت.

برنامه‎ی زمانی اجرای طرح:

ابتدا داده وارد  نرم افزار SPSS نسخه 26 خواهد شد و  برای توصیف داده ها از آمار توصیفی شامل جداول و نمودارهای آماری، فراوانی‌ها و درصدها و شاخص‎های مرکزی و پراکندگی استفاده خواهد شد. نرمالیتی متغیرها با استفاده از آزمون شاپیروویلک مورد ارزیابی قرار خواهد گرفت. برای مقایسه متغیرهای کمی بین دو گروه از آزمون‎های پارامتریک تی‎مستقل و جهت آزمون همگنی متغیرهای کیفی بین دو گروه از آزمون کای دو و آزمون دقیق فیشر استفاده خواهد شد. برای بررسی مقایسه میانگین تغییرات متغیرهای 'رعایت رژیم درمانی' و 'فعالیت فیزیکی' از آزمون تی مستقل و یا معادل نان‎پارامتریک من وایتنی یو استفاده خواهد شد و همچنین از آزمون تحلیل کواریانس برای کنترل اثرات پیش‌آزمون استفاده خواهد شد. سطح معناداری در این مطالعه کمتر از 05/0 مد نظر خواهد بود.

راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی در جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۳۹۲

1-هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقاء سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

2-در پژوهش بر آزمودنی انسانی، سلامت و ایمنی فرد فرد آزمودنی‎ها در طول و بعد از اجرای پژوهش، بر تمامی مصالح دیگر اولویت دارد. هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی انجام می‌گیرد، باید توسط افرادی طراحی و اجرا شود که تخصص و مهارت بالینی لازم و مرتبط را داشته باشند. در کارآزمایی‌های بالینی  بر روی بیماران یا داوطلب‌های سالم نظارت پزشک دارای مهارت و دانش متناسب الزامی است.

13-کسب رضایت آگاهانه و آزادانه در هر پژوهشی که بر روی آزمودنی انسانی اجرا می شود، الزامی است. این رضایت باید به شکل کتبی باشد. در مواردی که اخذ رضایت آگاهانه‎ی کتبی غیرممکن یا قابل صرف‌نظر باشد، باید موضوع با ذکر دلایل به کمیته‌ای اخلاق منتقل شود. در صورت تأیید کمیته‌ی اخلاق، اخذ رضایت کتبی قابل تعویق یا تبدیل به رضایت شفاهی یا ضمنی خواهد بود.

16-پژوهشگر باید از آزادانه بودن رضایت اخذ شده اطمینان حاصل کند. رفتارهایی که به هر نحوی متضمن تهدید، اغوا، فریب و یا اجبار باشد موجب ابطال رضایت آزمودنی می‌شود. به فرد باید فرصت کافی برای مشاوره با افرادی که مایل باشد، نظیر اعضای فامیل یا پزشک خانواده، داده شود. همچنین، در پژوهش‌هایی که پژوهشگر مقام سازمانی بالاتری نسبت به آزمودنی داشته باشد، دلایل این شیوه‌ی جذب آزمودنی، باید توسط کمیته‌ی اخلاق تأیید شود، در این موارد شخص ثالث و معتمدی باید رضایت را دریافت کند.

25-پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

28-پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه، دقیق و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی و تعارض منافع، در صورت وجود، بایدکاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ‌گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت‌کننده‌ی پژوهش مطلوب نیست، بپذیرند.

محدودیت‎هایی که پیش‎بینی می‎شوند عبارتند از:

1. محدوده‎سنی بیماران؛ بدین صورت که احتمالاً بیماران سالخورده‎تر همکاری مناسبی برای اجرای همه مراحل پژوهش نداشته باشند، لذا سعی خواهد شد با صبوری بیشتر و البته کمک‎گرفتن از مراقب وی مراحل مداخله بخوبی و بطور کامل اجرا شود.

2. کوتاه‏ بودن طول مدت بستری بیماران؛ با هماهنگی بعمل آمده با پزشک معالج تلاش خواهد شد تا انتهای مرحله‎ی چهارم بیماران ترخیص نشوند و در صورت ترخیص ، بیماران در گروه‎های 6 نفره در کلاس آموزش به بیمار بیمارستان گردهم آمده تا مرحله 4 مداخله، اجرا شود.

خودمدیریتی - مدل5A - بیماری قلبی‎عروقی – پایبندی به درمان -فعالیت‌ فیزیکی و کلیدواژه‌های انگلیسی self-management، 5Amodel ، Cardiovascular diseases ، Adherence to treatment و physical activity

1. Khan MA, Hashim MJ, Mustafa H, Baniyas MY, Al Suwaidi SKBM, AlKatheeri R, et al. Global Epidemiology of Ischemic Heart Disease: Results from the Global Burden of Disease Study. Cureus. 2020;12(7): e9349. DOI 10.7759/cureus.9349
2. Virani SS, Alonso A, Aparicio HJ, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, et al. Heart disease and stroke statistics—2021 update: A report from the American heart association. Circulation. 2021;143:e254–743. 
3. Sarrafzadegan N, Mohammmadifard N. Cardiovascular Disease in Iran in the Last 40 Years: Prevalence, Mortality, Morbidity, Challenges and Strategies for Cardiovascular Prevention. Arch Iran Med. 2019 Apr 1;22(4):204-210. PMID: 31126179.
4. Rodgers JL, Jones J, Bolleddu SI, Vanthenapalli S, Rodgers LE, et al. Cardiovascular Risks Associated with Gender and Aging. J Cardiovasc Dev Dis. 2019 Apr 27;6(2):19. doi: 10.3390/jcdd6020019. PMID: 31035613; PMCID: PMC6616540.
5. Karimi M. The effect of age on heart disease. 2017. Available at: URL: http://drmehdikarimi.com/. Accessed Apr 2, 2017.
6. Byeon HJ, Yang YM, Choi EJ. Optimal medical therapy for secondary prevention after an acute coronary syndrome: 18-month follow-up results at a tertiary teaching hospital in South Korea. Therapeutics and clinical risk management. 2016;12:167-75.
7. Moradi A, Moeini M, Sanei H. The Effect of Interactive Text Message Follow-up on Health Promoting Lifestyle of Patients with Acute Coronary Syndrome. Iran J Nurs Midwifery Res. 2017;22(4):287-93.
8. Sabaté E, Sabaté E . World Health Organization. ( 2003) Adherence to long-term therapies : evidence for action. In: Eduardo Sabate´., editor. World Health Organization; https://apps.who.int/iris/handle/10665/42682.
9. Kalantarzadeh M, Yousefi H, Alavi M, Maghsoudi J. Adherence Barriers to Treatment of Patients with Cardiovascular Diseases: A Qualitative Study. Iran J Nurs Midwifery Res. 2022 Aug 9;27(4):317-324. doi: 10.4103/ijnmr.ijnmr_307_21.
10. Forsyth P, Richardson J, Lowrie R. Patient-reported barriers to medication adherence in heart failure in Scotland. Int J Pharm Pract. 2019; 27:443–50. 

11. Ferguson C, Inglis SC, Newton PJ. Barriers and enablers to adherence to anticoagulation in heart failure with atrial fibrillation: Patient and provider perspectives. J Clin Nurs. 2017; 26:4325–34.
12. Dehghanzadeh S, Jafaraghaee F, Shishegaran M. Compliance and associated factors in patients with chronic heart failure. IJNR. 2015;9(4):36-46. URL: http://ijnr.ir/article-1-1439-en.html
13. Kosobucka A, Michalski P, Pietrzykowski Ł, Kasprzak M, Obońska K, Fabiszak T, et al. Adherence to treatment assessed with the Adherence in Chronic Diseases Scale in patients after myocardial infarction. 2018;12:333.
14. Rittger H, Hochadel M, Behrens S, Hauptmann KE, Zahn R, Mudra H, et al. Age-related differences in diagnosis, treatment and outcome of acute coronary syndromes: results from the German ALKK registry. EuroIntervention. 2012 Feb;7(10):1197-205. doi: 10.4244/EIJV7I10A191. PMID: 22334318.
15. Rodgers JL, Jones J, Bolleddu SI, Vanthenapalli S, Rodgers LE, Shah K, et al. Cardiovascular Risks Associated with Gender and Aging. J Cardiovasc Dev Dis. 2019 Apr 27;6(2):19. doi: 10.3390/jcdd6020019. PMID: 31035613; PMCID: PMC6616540.
16. Dyussenbayev, A. Age Periods of Human Life. Advances in Social Sciences Research Journal. 2017; 4(6): 258-263. https://doi.org/10.14738/assrj.46.2924
17. Dunlay SM, Manemann SM, Chamberlain AM, Cheville AL, Jiang R, Weston SA, Roger VL. Activities of daily living and outcomes in heart failure. Circ Heart Fail. 2015 Mar;8(2):261-7. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.114.001542.
18. Millan-Calenti JC, Tubio J, Pita-Fernandez S, Gonzalez-Abraldes I, Lorenzo T, Fernandez-Arruty T, Maseda A. Prevalence of functional disability in activities of daily living (adl), instrumental activities of daily living (iadl) and associated factors, as predictors of morbidity and mortality. Arch Gerontol Geriatr. 2010;50:306–310.
19. Shoemaker MJ, Mattern M, Scholten H, Zeitler J, Gore S. Subjective Daily Physical Activity Measures in Heart Disease: A Systematic Review. J Phys Act Health. 2021 Mar 5;18(4):450-460. doi: 10.1123/jpah.2020-0661. Erratum in: J Phys Act Health. 2021 Dec 1;18(12):1570. PMID: 33668019.
20. Asgharian F, Bakhshi M, Ranjbar H, Aghebati N. The effect of selfmanagement program based on 5A model on self-care and quality of life in hypertensive elderly patients: a randomized control trial. Journal of Torbat Heydariyeh University of Medical Sciences. 2022;10(1):28-47.
21. CMS. Center for Medicare & Medicaid Innovation, Comprehensive Primary Care Plus. Innovation Models. Accessed At Https://Innovation.Cms.Gov/Initiatives/Comprehensive-Primary-Care-Plus On 2018.
22. Witham MD, Crighton LJ, McMurdo ME. Using an individualised quality of life measure in older heart failure patients. Int J Cardiol. 2007 Mar 2;116(1):40-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.03.026. Epub 2006 Jun 27. PMID: 16806536.
23. Andrews GA. Promoting health and functioning in an aging population. British Medical Journal. 2001; 322: 728-729.
24. Glasgow RE, Emont S, Miller DC. Assessing delivery of the five ‘As’ for patient-centered counseling. Health Promotion International. 2006;21(3):245-55.
25. Glasgow RE, Goldstein MG, Ockene JK, Pronk NP. Translating what we have learned into practice. Principles and hypotheses for interventions addressing multiple behaviors in primary care. American journal of preventive medicine. 27;2004(2 Suppl):88-101.
26. Moradi M, Nasiri M, Jahanshahi M, Hajiahmadi M. The effects of a self-management program based on the 5 A's model on selfefficacy among older men with hypertension. Nursing and Midwifery Studies. 2019;8(1):21-7.
27. Javanvash Z, Mojdekanloo M, Rastaghi S, Rad M .The effect model-based selfmanagement program 5A on quality of life of elderly patients with acute coronary syndrome Bojnourd Year 1395. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2018;25(1):75- 82.
28. Moattari M, Ghobadi A, Beigi P, Pishdad G. Impact of self management on metabolic control indicators of diabetes patients. J Diabetes Metab Disord. 2012;11(1):6. doi: 10.1186/2251-6581-11-6
29. Heidari M, Fayazi S, Borsi H, Moradbeigi K, Akbari Nassaji N. Effect of a self-management program based on 5A model on dyspnea and fatigue severity among patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. J Hayat. 2015;20(4):89-99.
30. Sadeghigolafshanl M, Rejeh N, Heravi-Karimooi M, Tadrisi S D, Yosefi Abdolmaleki E. The Effect of Model-Based Self-Management Program 5a on Quality of Life of Elderly Patients with Diabetes. IJNR 2019; 14 (5) :37-44
    URL: http://ijnr.ir/article-1-2281-en.html
31. Shojaee D, Mohammadi Shahboulaghi F, Fallahi-Khoshknab M, Vahedi M, Bakhtiari A, Zabolypour S. [The Effect of Self-Management Program based on Model 5A on Dyspnea and Self-Management Ability in the Elderly with Chronic Heart Failure Referred to the Clinic of Shahid Beheshti Hospital in Babol (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. Forthcoming 2023. Doi: http://dx.doi.org/10.32598/sija.2023.3512.1
32. Keivan S, Shariati A, Miladinia M, Haghighizadeh MH. Role of self-management program based on 5A nursing model in quality of life among patients undergoing hemodialysis: a Randomized Clinical Trial. BMC Nephrol. 2023 Mar 15;24(1):58. doi: 10.1186/s12882-023-03108-2. PMID: 36922765; PMCID: PMC10017059.
33. Zhao Q, Chen C, Zhang J, Ye Y, Fan X. Effects of self-management interventions on heart failure: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. International journal of nursing studies. 2020;110:103689
34. https://www.khabaronline.ir/news/1875528. khabaronline.ir/xkX96
35. https://fardayeeghtesad.com/x6WB
36. Navvabi-Rigi SD, Mohammadi-Shahboulaghi F, Foroughan M, Momtaz YA. Weaving a cocoon on the way to aging transcendence: Grounded theory study on aging perception during menopause transition. PLoS One. 2022 Nov 1;17(11):e0276797. doi: 10.1371/journal.pone.0276797. PMID: 36318522; PMCID: PMC9624393.
37. Najafi F, Pishkar Mofrad Z, Ayubi E, Hosseini R. The effect of self-management based discharge planning on treatment adherence in patients with heart failure. Journal of Hayat 2021; 26 (4) :455-468. URL: http://hayat.tums.ac.ir/article-1-3552-en.html
38. Moradi M, Nasiri M, Haji Ahmadi M, gahanshahi m. The effect of self-management program based on 5A model on coping strategies in the elderly men patients with hypertension. Journal of Geriatric Nursing. 2017;4(1):32-47.
39. Guerra PH, Sposito LAC, da Costa FF, Fermino RC, Papini CB, Rech CR. Effectiveness of the 5A Counseling Model-Based Interventions on Physical Activity Indicators in Adults: A Systematic Review. Behavioral Sciences. 2023; 13(6):476.
40. Alonso WW, Kupzyk KA, Norman JF, Lundgren SW, Fisher A, Lindsey ML, et al. The HEART Camp Exercise Intervention Improves Exercise Adherence, Physical Function, and Patient-Reported Outcomes in Adults with Preserved Ejection Fraction Heart Failure. J Card Fail. 2022 Mar;28(3):431-442. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.09.003. Epub 2021 Sep 15. PMID: 34534664; PMCID: PMC8920955.
41. Welzel FD, Bär J, Stein J, Löbner M, Pabst A, Luppa M, Grochtdreis T, Kersting A, Blüher M, Luck-Sikorski C, König HH, Riedel-Heller SG. Using a brief web-based 5A intervention to improve weight management in primary care: results of a cluster-randomized controlled trial. BMC Fam Pract. 2021 Apr 2;22(1):61.
42. Reed JR, Estabrooks P, Pozehl B, Heelan K, Wichman C. Effectiveness of the 5A Model for Changing Physical Activity Behaviors in Rural Adults Recruited from Primary Care Clinics. J Phys Act Health. 2019 Dec 1;16(12):1138-1146.
43. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public Health Rep. 1985 Mar-Apr;100(2):126-31. PMID: 3920711; PMCID: PMC1424733.
44. Keikavoosi-Arani L, Salehi L. Cultural adaptation and psychometric adequacy of the Persian version of the physical activity scale for the elderly (P-PASE). BMC research notes. 2019 Dec;12(1):1-6
45. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization. (‎2003) https://apps.who.int/iris/handle/10665/42682
46. Ma C, Chen S, You L, Luo Z, Xing C. Development and psychometric evaluation of the Treatment Adherence Questionnaire for Patients with Hypertension. J Adv Nurs. 2012;68(6):1402-13. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05835. x.
47. Modanloo M, Seyed Fatemi N, Rafii F, Hajizadeh E. Psychometric properties of the adherence questionnaire in patients with chronic disease: A mix method study. Koomesh journal. 2018;20(2):179-91.
48. Andrew NE, Busingye D, Lannin NA, Kilkenny MF, Cadilhac DA. The Quality of Discharge Care Planning in Acute Stroke Care: Influencing Factors and Association with Postdischarge Outcomes. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2017.
49. Tanharo D, Ghods R, Pourrahimi M, Abdi M, Aghaei S, Vali N. Adherence to Treatment in Diabetic Patients and Its Affecting Factors. Pajouhan Scientific Journal. 2018;17(1):37-44.
50. Loland N. Reliability of the physical activity scale for the elderly (PASE). E J S S. 2002; 2 (5): 1 –12.

پرسشنامه 

الف- اطلاعات دموگرافیگ بیمار:

کد بیمار:    گروه کنترل   0                           گروه مداخله    0                   پیش‎آزمون   0                            پس‌آزمون    0 

1. سن بیمار:           .......... سال

2. جنس بیمار:   زن 0      مرد0

3. میزان تحصیلات بیمار:         ابتدایی 0          راهنمایی  0         دیپلم 0            دانشگاهی0

4. وضعیت تاهل:  متاهل 0     مجرد (بیوه، مطلقه) 0

5. ترتیبات زندگی سالمند: تنها 0           فقط با همسر 0           فقط با فرزندان  0                    با همسر و فرزندان0

6. مراقب سالمند: همسر0       فرزند0          والدین 0           خواهر یا برادر 0         سایرین  0

7. شغل بیمار:     بیکار0              کارگر0            کارمند0               بازنشسته0                خانه دار0                 آزاد0               سایر0

8.  طول مدت بیماری:           ..........سال

9. بیماری زمینه‎ای:              دارد0                  ندارد0 

10. تعداد داروهای مصرفی: .... عدد

11. قومیت:              فارس0                        بلوچ0   

12. تحت پوشش بیمه: بله0                 خیر0  

پرسشنامه پایبندی به درمان

پرسشنامه فعالیت‎های فیزیکی سالمندان

فعالیت‎های تفریحی

1. در هفته گذشته، چند بار فعالیت‎هایی از قبیل خواندن، تماشای تلویزیون و کارهای دستی انجام داده‎اید؟

الف-هرگز         ب- بندرت (1 تا 2 روز)       ج- بعضی اوقات (3 تا 4 روز)             د- اغلب  (5 تا 7 روز)

 --این فعالیت‌ها را نام ببرید:

--به طور میانگین، چند ساعت این فعالیت‎ها را انجام داده‎اید؟

- کمتر از یک ساعت - بین یک تا 2 ساعت - 2 تا 4 ساعت - بیشتر از 4 ساعت

2. هفته گذشته چند بار به هر دلیلی، داخل حیاط منزل یا بیرون از منزل قدم زده‎اید؟  (برای مثال به منظور سرگرمی یا ورزش، رفتن سر

کار، تردمیل و ...(

الف-هرگز         ب- بندرت (1 تا 2 روز)       ج- بعضی اوقات (3 تا 4 روز)             د- اغلب  (5 تا 7 روز)

-- به طور میانگین، روزانه چند ساعت پیاده روی نموده‎اید؟

- کمتر از یک ساعت – بین یک تا 2 ساعت - 2 تا 4 ساعت - بیشتر از 4 ساعت

-- کل مسافتی که هفته گذشته، پیاده روی نموده اید چقدر است؟ ) یک کیلومتر معادل است با هزار متر یا 1500 قدم (

- کمتر از یک کیلومتر - بین 1 تا 2 کیلومتر - بین 2 تا 4 کیلومتر - بیشتر از 4 کیلومتر

3. در هفته گذشته چند پله بالا رفته اید؟ ) هر طبقه معادل 10 پله است(

الف- کمتر از 10 ب- کمتر از 20 ج- بین 20 تا 40 د- بیش تر از 40

4. در هفته گذشته، چند بار ورزش یا فعالیت های تفریحی سبک انجام داده اید؟ (از قبیل پیاده روی، نرمش در آب، یوگا یا فعالیت‏های

مشابه(

الف-هرگز         ب- بندرت (1 تا 2 روز)       ج- بعضی اوقات (3 تا 4 روز)             د- اغلب  (5 تا 7 روز)

-- این فعالیت ها را نام ببرید؟

-- به طور میانگین، روزانه چند ساعت به ورزش یا فعالیت‎های تفریحی سبک پرداخته‎اید؟

- کمتر از یک ساعت - بین یک تا دو ساعت - 2 تا 4 ساعت - بیشتر از 4 ساعت

5. در هفته گذشته چند بار ورزش یا فعالیت‎های تفریحی متوسط انجام داده اید؟ (از قبیل دویدن آرام، پیاده‎روی نسبتاً سریع، حرکات

موزون، والیبال تفریحی و دیگر تفریحات مشابه(

الف-هرگز         ب- بندرت (1 تا 2 روز)       ج- بعضی اوقات (3 تا 4 روز)             د- اغلب  (5 تا 7 روز)

-- این فعالیت‎ها را نام ببرید؟

-- به طور میانگین، روزانه چند ساعت به ورزش یا فعالیت‎های تفریحی متوسط پرداخته‎اید؟

- کمتر از یک ساعت - بین یک تا دو ساعت - 2 تا 4 ساعت - بیشتر از 4 ساعت

6. در هفته گذشته چند بار به ورزش یا فعالیت‎های سنگین پرداخته‎اید؟ (از قبیل پیاده روی سریع، شنا، ورزش ایروبیک، کوهنوردی یا

دیگر فعالیت‎های مشابه(

الف-هرگز         ب- بندرت (1 تا 2 روز)       ج- بعضی اوقات (3 تا 4 روز)             د- اغلب  (5 تا 7 روز)

--این فعالیت ها را نام ببرید؟

--به طور میانگین، روزانه چند ساعت به ورزش یا فعالیت‎های تفریحی سنگین پرداخته‎اید؟

- کمتر از یک ساعت - بین یک تا 2 ساعت - 2 تا 4 ساعت - بیشتر از 4 ساعت

-- به طور میانگین، روزانه چند ساعت به ورزش های تناسب اندام (افزایش قدرت عضله) و ورزش‎های مقاومتی پرداخته‏اید؟

- کمتر از یک ساعت - بین یک تا 2 ساعت - 2 تا 4 ساعت - بیشتر از 4 ساعت

فعالیت در منزل

7. هفته گذشته، آیا کارهای سبک منزل از قبیل گردگیری یا شستن ظروف انجام داده‎اید؟      الف)  بلی          ب) خیر

8. هفته گذشته، آیا کارهای سنگین منزل از قبیل جارو کردن، تی زدن کف، تمیز کردن شیشه انجام داده‌اید؟     الف)  بلی          ب) خیر

9. در هفته گذشته، آیا به هیچ کدام از فعالیت های زیر پرداخته‌اید؟

- تعمیرات منزل از قبیل تعمیرات دکوراسیون، رنگ آمیزی، کارهای برق و لوله کشی منزل و غیره:          الف)  بلی          ب) خیر

- کوتاه کردن چمن یا گل کاری، جمع کردن برگ، تعمیر وسیله نقلیه، خرید مایحتاج زندگی، پاروکردن برف:     الف) بلی     ب) خیر

– باغبانی:        الف)  بلی          ب) خیر

– مراقبت از شخص دیگر از قبیل بچه های کوچک، همسر یا فرد ناتوان     الف)  بلی          ب) خیر

فعالیت کاری

10. در هفته گذشته، آیا شما داوطلبانه) خیریه( یا به منظور دستمزد کار کرده اید؟  الف)  بلی          ب) خیر

الف- چند ساعت داوطلبانه (خیریه) یا به منظور دستمزد کار کرده‎اید؟

ب- کدام یک از گزینه های زیر، بهترین توصیف مقدار فعالیت جسمی مورد نیاز شما برای دریافت دستمزد یا به صورت داوطلبانه است؟

-  بیشتر نشسته با حرکات سبک دست مثل کارهای دفتری، نگهبانی، خط تولید نشسته، راننده

-  نشسته یا ایستاده با مقداری پیاده روی مثل صندوق دار، کارمند، کارگر صنایع سبک

-  قدم زدن با جابجاکردن وسایلی با وزن کمتر از 25 کیلوگرم (از قبیل پیش‎خدمت، کارگر صنایع سنگین، خدمت کار (

آیا حداقل یکی از علائم زیر رادر طی سه بار در هفته تجربه می‎کنید؟

اختلال در به خواب رفتن:      الف)  بلی          ب) خیر

اختلال در استمرار خواب:      الف)  بلی          ب) خیر

صبح زود بیدار شدن:          الف)  بلی          ب) خیر

این پژوهش شامل برنامه ی خودمدیریتی مبتنی برمدل 5A است که در بخش مراقبت ویژه توسط پژوهشگر انجام می شود. این پژوهش در پنج مرحله انجام می شود که : مرحله اول بررسی آگاهی، رفتارها و باورهای بیمار، مرحله دوم راهنمایی در مورد خطرات سلامتی تشدیدکننده بیماری، مرحله سوم توافق با بیمار در زمینه تنظیم واقع‏بینانه اهداف، مرحله چهارم کمک به توسعه‎ی برنامه عملی و مرحله پنجم پیگیری عملکرد بیماران است که به مدت10 هفته انجام خواهد شد.

ندارد

از مزایا این پژوهش می توان به بهبود پایبندی به درمان، بهبود فعالیت فیزیکی، ارتقاء سطح سلامت و نهایتاً افزایش کیفیت زندگی سالمندان مبتلا به بیماری قلبی عروقی اشاره کرد.

این پژوهش هیچگونه خطری برای شما ندارد.

این پژوهش هیچ‎گونه خطری برای شما ندارد، با این وجود پژوهشگر در کنار شما بوده و پاسخگوی همه سوالات شما خواهد بود.

در این پژوهش هزینه‌ی مداخلات به عهده مجری یا مجریان طرح خواهد بود و بیمار هیچ هزینه‌ی اضافی پرداخت نخواهد کرد.

نتایج مطالعه به اطلاع بیمار خواهد رسید و این نتایج بصورت کاملاً محرمانه و صرفاً جهت مقاصد پژوهش به کار خواهد رفت و هویت بیماری وی در چارچوب قانون و جامعه و خانواده محرمانه خواهد ماند.

شرکت من /بیمار من در مطالعه کاملاً اختیاری است و آزاد خواهم بود که از شرکت در مطالعه امتناع نموده یا هر زمان که مایل باشم بدون آنکه تغییری در نحوه رفتار پزشک درمانگر یا نحوه درمان ومراقبت از بیماری اینجانب ایجاد شود، از پژوهش مذکور خارج شوم.

با توجه به اطلاعات موجود در این فرم و توضیحات حضوری مجری یا همکاران طرح موافقت خود را با شرکت در این مطالعه اعلام می‌نمایم. یک نسخه از این فرم به من داده شده و فرصت خواندن آن را داشته‌ام.