انالیز بقا از عوامل خطر مرتبط با مرگ و میر بیماران سل ریوی استان سیستان و بلوچستان طی سال های 1390 تا 1400

سل یکی از قدیمی‌ترین بیماری‌­های شناخته‌شده در دنیا بوده و به عنوان یکی از علل اصلی مرگ‌و‌میر، به‌ویژه در کشورهای با سطح درآمد پایین و متوسط، شناخته می­‌شود. بر اساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO)، در سال 2019، 1/4 میلیون نفر از افراد بدون ابتلا به HIV جهان، در اثر ابتلا به بیماری سل فوت کرده اند (1،2). بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، در سال 2019 و در سرتاسر جهان، مردان (بالای 15 سال) 56 درصد، زنان 32 درصد و کودکان (کمتر از 15 سال) 12 درصد مبتلایان به بیماری سل در سراسر جهان را تشکیل می­‌دادند. بیش­ترین (44 درصد) تعداد موارد جدید سل در سال 2019 در منطقه آسیای جنوب شرقی رخ داده است. شایان ذکر است که پایان دادن به اپیدمی بیماری سل تا سال 2030 از جمله اهداف بهداشتی و درمانی توسعه پایدار است

Tuberculosis is one of the oldest known diseases in the world and is recognized as one of the leading causes of death, especially in low- and middle-income countries. According to the World Health Organization (WHO) statistics, in 2019, a quarter of a million people worldwide died from tuberculosis without HIV infection. In 2019, globally, men (over 15 years) accounted for 56%, women for 32%, and children (under 15 years) for 12% of tuberculosis cases. The highest number of new tuberculosis cases in 2019 (44%) occurred in the Southeast Asia region. It is worth mentioning that ending the tuberculosis epidemic by 2030 is among the goals of sustainable health and development.

Given the high mortality rate caused by pulmonary tuberculosis in the country and the numerous challenges in managing this disease, conducting research to identify the effective risk factors contributing to the mortality of these patients is of utmost importance. Survival analysis, as an appropriate statistical method, can help in better understanding the patterns of mortality and identifying risk factors. Long-term survival and mortality of pulmonary tuberculosis patients are the focus of this study. The aim is to evaluate the survival of these patients and assess the factors related to mortality due to pulmonary tuberculosis in Sistan and Baluchestan province from the year 2011 to 2021. Determining the risk factors for tuberculosis patients' mortality using survival analysis can lead to improving prevention and treatment programs and ultimately reducing mortality from this disease.

سل یکی از قدیمی‌ترین بیماری‌­های شناخته‌شده در دنیا بوده و به عنوان یکی از علل اصلی مرگ‌و‌میر، به‌ویژه در کشورهای با سطح درآمد پایین و متوسط، شناخته می­‌شود. بر اساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO)، در سال 2019، 1/4 میلیون نفر از افراد بدون ابتلا به HIV جهان، در اثر ابتلا به بیماری سل فوت کرده اند (1،2). بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، در سال 2019 و در سرتاسر جهان، مردان (بالای 15 سال) 56 درصد، زنان 32 درصد و کودکان (کمتر از 15 سال) 12 درصد مبتلایان به بیماری سل در سراسر جهان را تشکیل می­‌دادند. بیش­ترین (44 درصد) تعداد موارد جدید سل در سال 2019 در منطقه آسیای جنوب شرقی رخ داده است. شایان ذکر است که پایان دادن به اپیدمی بیماری سل تا سال 2030 از جمله اهداف بهداشتی و درمانی توسعه پایدار است (3).

بیش از 90 درصد موارد بیماری و مرگ ناشی از سل در کشور‌های در حال توسعه رخ می‌دهد. چنانچه درمان مناسب صورت گیرد تقریبا تمامی عفونت‌های ناشی از سویه‌های حساس به دارو بهبود می‌یابند، در غیر این صورت بیش از نیمی از موارد طی پنج سال فوت خواهند کرد (4). برآورد شده است که سالانه 10 میلیون نفر به دلیل بار اقتصادی این بیماری، زیر خط فقر قرار می‌گیرند و اگر فردی به بیماری سل مبتلا شود، به‌طور متوسط 4-3 ماه، کار خود را از دست می‌دهد که منجر به از دست رفتن 30-20 درصد از درآمد سالانه خانواده می‌شود (5). میزان بروز سل در نقاط مختلف کشور یکسان نمی‌باشد. به طوری که بروز این بیماری در بخش‌های مرزی کشور از قبیل سیستان و بلوچستان، خراسان، مازندران، گیلان، آذربایجان غربی و شرقی، اردبیل، کردستان، خوزستان و سواحل جنوبی بالا است، اما در قسمت‌های مرکزی کشور پایین‌تر است. در میان استان‌های کشور نیز، استان سیستان و بلوچستان و گلستان بیشترین میزان بروز و شیوع را در کشور دارا هستند (6).

سل ریوی (Pulmonary Tuberculosis) یکی از بیماری‌های عفونی مزمن است که توسط باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) ایجاد می‌شود (7). این بیماری همچنان یکی از مهم‌ترین مشکلات بهداشتی در سراسر جهان، به ویژه در کشورهای در حال توسعه، باقی مانده است. با وجود پیشرفت‌های قابل توجه در تشخیص و درمان، مرگ و میر ناشی از سل ریوی همچنان چالش بزرگی است (8).

در مطالعات مختلف عوامل متعددی از جمله تاخیر در تشخیص، مقاومت دارویی، مهاجرت، همجواری با کشورهای افغانستان و پاکستان، فقر، اعتیاد، استعمال دخانیات و مصرف مواد مخدر، ابتلا به عفونت HIV (Human immunodeficiency viruses) به عنوان فاکتورهای موثر بر این بیماری شناخته شده‌اند (9).

ابتلای همزمان به HIV/AIDS که سیستم ایمنی بدن را تضعیف می‌کند، می‌تواند یکی از عوامل خطر مرگ ناشی از سل باشد(10). فقر و درآمد پایین و به دنبال آن فقر تحصیلی، موجب تأخیر در تشخیص و دسترسی محدود به خدمات درمانی مناسب می‌شود که می‌تواند شیوع سل را افزایش دهد. سطح پایین آموزش با شیوع بالاتر سل در ارتباط است، زیرا آگاهی کمتری نسبت به پیشگیری، تشخیص و درمان به موقع وجود دارد.  همچنین افراد مجرد شانس بیشتری برای ابتلا به سل دارند(11). عدم دسترسی مناسب به مراقبت‌های بهداشتی و درمان کافی می‌تواند شیوع سل را افزایش دهد. سرمایه‌گذاری ناکافی در بخش بهداشت و درمان، منابع لازم برای کنترل و پیشگیری از سل را کاهش می‌دهد. با توجه به اینکه سل یکی از بیماری‌های مهم کشور ایران  است و استان سیستان و بلوچستان به علت هم‌جواری و تبادلات و تردد‌های مرزی با دو کشور پاکستان و افغانستان (کشورهای آلوده) بالاترین میزان بروز سل را در کشور دارد و با در نظر گرفتن این نکته که گزارشهای  ملی، استانی و شهرستانی مربوط به بیماری سل، صرفاً به‌صورت ارقام خام و توصیفی بوده و  فاقد هرگونه تحلیل می‌باشند، لذا انجام مطالعات تحلیلی روی بیماری سل در این استان ضرورت بیشتری پیدا می‌کند.

استان سیستان و بلوچستان بیشترین میزان ابتلا به بیماری سل در کشور را دارد. (12). مطالعه اپیدمیولوژیک انجام شده در استان گلستان نشان می‌دهد که این استان نیز یکی از مناطق پرخطر برای ابتلا به سل در ایران محسوب می‌شود. به طور کلی، استان‌های مرزی و محروم کشور که از وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین‌تری برخوردارند، شیوع بالاتری از بیماری سل را تجربه می‌کنند. مناطق روستایی و حاشیه شهرها نیز معمولا آمار بالاتری از ابتلا به سل دارند. بنابراین می‌توان گفت سیستان و بلوچستان، گلستان و سایر استان‌های مرزی و محروم از جمله مناطقی هستند که بیشترین شیوع بیماری سل ریوی در ایران را دارا می‌باشند.

مرور تحقیقات گذشته:

مطالعات خارجی:

تحقیقات متعددی در زمینه بررسی ریسک فاکتورهای مرگ و میر در بیماران مبتلا به سل ریوی انجام شده است. برخی از این تحقیقات به ارتباط بین وضعیت HIV و میزان بقای بیماران سل پرداخته‌اند. مطالعه ای  در هنگ کنگ نشان داد که تعداد کم CD4 پایه (<50 سلول در میکرولیتر) یک عامل خطر مستقل برای مرگ در طی 12 ماه در بیماران سل مرتبط با HIV بوده است (14). همچنین، تحقیقات نشان داده‌اند که فاکتورهای دیگری نظیر سن، وضعیت تغذیه، مقاومت دارویی، و دسترسی به خدمات بهداشتی مناسب نیز می‌توانند تأثیر بسزایی در میزان بقای  بیماران سل ریوی داشته باشند.

بار بیماری سل در سالمندان و عوامل تأثیرگذار بر آن نیز دارای اهمیت است. یک  مطالعه‌ی کوهورت برای اندازه‌گیری میزان بروز سل و عوامل مرتبط با آن در جمعیت سالمندان بالای 65 سال در چین انجام شد. در این کوهورت که در سال 2013 از طریق یک بررسی شیوع در سایت‌های منتخب تأسیس شد، تعداد 34,076 سالمند بدون سل به مدت دو سال پیگیری شدند. از هر دو روش فعال و منفعل برای شناسایی تمامی بیماران مبتلا به سل استفاده شد. میزان بروز بر اساس سال-شخص (PY) برای سل فعال و سل مثبت باکتریولوژیک محاسبه شد. مدل رگرسیون نسبت‌های مخاطره کاکس برای آزمودن تأثیر عوامل خطر استفاده شد و کسری جمعیتی قابل انتساب (PAF) هر عامل خطر برای سل حادثه‌ای در سالمندان محاسبه گردید. نتایج نشان داد که در دوره دو ساله پیگیری، 215 مورد جدید سل فعال شناسایی شد که 62 مورد آن‌ها باکتریولوژیک مثبت بودند. میزان بروز سل فعال و سل مثبت باکتریولوژیک به ترتیب 481.8 در 100,000 PY (95% CI: 417.4–546.2 در 100,000 PY) و 138.9 در 100,000 PY (95% CI: 104.4–173.5 در 100,000 PY) بود. موارد حادثه‌ای شناسایی شده از طریق روش فعال به طور معناداری بیشتر بود (P < 0.001). مردان، افرادی که قبلاً درمان شده بودند، سیگاری‌های قبلی یا فعلی و افرادی با شاخص توده بدنی (BMI) کمتر از 18.5 به عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های مستقل برای توسعه بیماری سل شناخته شدند. برای توسعه سل باکتریولوژیک مثبت، بیشترین سهم مربوط به سیگاری‌های قبلی یا فعلی (18.06%) بود و برای توسعه سل فعال، بیشترین سهم مربوط به افراد غیرمنطقه هان (35.40%) بود، و پس از آن مردان (26.80%) و سن بالای 75 سال (10.85%) قرار داشتند. نتایج  نشان داد که جمعیت سالمندان در چین دارای نرخ بالای بروز سل و خطر بالای توسعه بیماری سل هستند، که به این معنی است که برنامه ملی سل (NTP) نیاز به اولویت‌بندی برای سالمندان دارد (15).

سل همچنان یک مشکل عمده بهداشت عمومی است. اگرچه تلاش‌ها برای کنترل این اپیدمی، مرگ و میر و شیوع آن را کاهش داده است، اما چندین عامل مستعد کننده وجود دارد که باید برای کاهش بار بیماری اصلاح شوند. مطالعه ای مروری به برخی از عوامل خطر مرتبط با عفونت سل و سل فعال، از جمله دیابت، سیگار کشیدن، مصرف الکل و استفاده از سایر مواد مخدر پرداخت که همه اینها باعث نتایج نامطلوب درمان سل نیز می شوند. سل می‌تواند منجر به عوارض در مسیر و مدیریت سایر بیماری‌ها مانند دیابت شود. بنابراین، شناسایی این بیماری‌های همزمان در بیماران مبتلا به سل برای اطمینان از مدیریت مناسب هر دو وضعیت ضروری است(16).

مطالعه ناراشیماهان و همکاران (2013) به بررسی خطر مواجهه با باسیل سل تا توسعه بیماری فعال، یک فرآیند دو مرحله‌ای که توسط عوامل خطر بیرونی و درونی کنترل می‌شود، پرداخت. عوامل بیرونی نقش کلیدی در تسریع پیشرفت از مواجهه به عفونت دارند که در این میان، بار باسیل در خلط و نزدیکی فرد به یک مورد مسری سل از عوامل کلیدی هستند. به طور مشابه، عوامل درونی در پیشرفت از عفونت به بیماری سل فعال نقش دارند. به همراه عوامل خطر شناخته شده مانند ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، سوءتغذیه، و سنین پایین، متغیرهای جدیدی مانند دیابت، آلودگی هوا در محیط‌های داخلی، مصرف الکل، استفاده از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، و دود تنباکو نیز نقش مهمی در سطح فردی و جمعیتی ایفا می‌کنند. همچنین عوامل اجتماعی-اقتصادی و رفتاری نشان داده‌اند که حساسیت به عفونت را افزایش می‌دهند. گروه‌های خاص مانند کارکنان بهداشتی و جمعیت‌های بومی نیز در معرض خطر بیشتری برای عفونت و بیماری سل قرار دارند. این مقاله این عوامل را به همراه مسائل سیستم بهداشتی مانند اثرات تأخیر در تشخیص سل در انتقال باسیل خلاصه می‌کند(17).

مطالعات داخلی:

براساس مطالعات و تحقیقات انجام شده، عوامل متعددی در افزایش شیوع بیماری سل ریوی در ایران نقش دارند که از آن جمله  میتوان به عوامل اقتصادی - اجتماعی و عوامل بهداشتی و درمانی  اشاره نمود.

در ایران نیز مطالعاتی در این زمینه انجام شده است. به عنوان مثال،  مطالعه ای در تهران نشان داده که وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین، عدم دسترسی به درمان مناسب و تأخیر در تشخیص می‌توانند به عنوان ریسک فاکتورهای مرگ و میر در بیماران سل ریوی شناخته شوند.

در مطالعه روشنایی و همکاران (2014) ، داده‌های بالینی محدودی در مورد نرخ بقا بیماران همزمان مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) و سل  در کشورهای در حال توسعه موجود است. مطالعه‌ای با هدف ارزیابی اثر عفونت HIV بر شانس بقای بزرگسالان مبتلا به سل فعال در ایران انجام شد. سوابق و داده‌های 807 بیمار تنها مبتلا به سل و 21 بیمار همزمان مبتلا به HIV و سل در واحدهای اولیه مراقبت‌های بهداشتی ایران مورد بررسی قرار گرفت و زمان بقا با استفاده از برآوردگر کاپلان-مایر، آزمون  لگ – رتبه ای و نسخه 16 نرم‌افزار SPSS تحلیل شد. نتایج تحلیل رگرسیون کاکس نشان داد که همزمانی عفونت HIV به طور قابل توجهی نرخ بقای بیماران مبتلا به سل را کاهش می‌دهد، به طوری که نرخ مرگ و میر در بیماران همزمان مبتلا به HIV و سل  7/20 برابر بیشتر از بیماران تنها مبتلا به سل بود. همچنین، بیماران متأهل مبتلا به سل7/2 برابر بیشتر از افراد مجرد در معرض خطر مرگ بودند و در بیماران HIV/TB مثبت، افراد متأهل بیشتر از افراد مجرد در معرض مرگ بودند (P < 0.001). این نتایج نشان دهنده نیاز به بهبود اقدامات تشخیصی و پیشگیرانه در این بخش از ایران است (18).

علی‌رغم پیشرفت‌های پزشکی در سال‌های اخیر، تأخیر در تشخیص این بیماری همچنان موجب افزایش ناتوانی، از کارافتادگی و مرگ و میر بیماران می‌شود. تحقیقاتی که در این زمینه انجام شده‌اند، نشان می‌دهند که تشخیص به موقع سل ریوی می‌تواند تأثیر بسزایی در کاهش عوارض و بهبود پیش‌آگهی بیماری داشته باشد. در این خصوص، مطالعه‌ای توصیفی بر روی 86 بیمار مبتلا به سل ریوی که با تأخیر در تشخیص مواجه بودند، نشان داد که میانگین تأخیر در تشخیص قطعی بیماری حدود 99±44.70 روز بوده است. این تأخیر طولانی می‌تواند ناشی از عوامل مختلفی از جمله نقص در سیستم بهداشتی، کمبود آگاهی عمومی و عدم آموزش کافی پزشکان باشد. از این رو، آموزش و اطلاع‌رسانی به ویژه در میان افراد در معرض خطر و برگزاری دوره‌های آموزشی مایکوباکتریولوژیک برای پزشکان عمومی و متخصصین، می‌تواند نقش موثری در کاهش تأخیر تشخیص و بهبود مدیریت بیماری داشته باشد (19).

برنامه‌ریزی برای کنترل سل نیازمند غربالگری و شناسایی افرادی است که مستعد ابتلا به این بیماری هستند. به دلیل ضعف سیستم ایمنی در بیماران دیابتی، احتمال بیشتری برای فعال شدن عفونت نهفته سل در این افراد وجود دارد. در مطالعه ای، 329 مورد تایید شده بیماران مبتلا به سل به دو گروه دیابتی و غیر دیابتی تقسیم شدند و اطلاعات دموگرافیک و متغیرهای بالینی بین دو گروه مقایسه شد. نتایج نشان داد که از میان افراد مورد بررسی، 47 بیمار (14.29%) به دیابت و سل مبتلا بودند. همه بیماران دیابتی مبتلا به سل، سل ریوی داشتند و 87.23% از آنها بالای 50 سال بودند. نتیجه‌گیری این مطالعه نشان داد که بیشتر بیماران TB-DM بالای 50 سال سن داشتند و همچنین بیش از نیمی از آنها زنان بودند. بنابراین، به نظر می‌رسد که برای زنان دیابتی بالای 50 سال، تست‌های غربالگری مانند PPD برای تشخیص سل ضروری است (20).

مطالعه گلشاه و همکاران (2024) به ارزیابی برخی از عوامل مهم خطر سل در طی پنج سال پرداخته است. بین سال‌های 2013 تا 2018، تمامی اطلاعات موجود و عوامل خطر احتمالی مرتبط با بیماران مبتلا به سل از برنامه ثبت سل در منطقه بهداشت گنبد کاووس، ایران تحلیل شد. از میان 349 بیمار مبتلا به سل، 194 نفر (55.59%) مرد بودند و 167 نفر (47.85%) حداقل یک بیماری همراه داشتند. نرخ مرگ و میر در گروه سنی بالای 65 سال (p < 0.001)، گروه با تحصیلات پایین (P = 0.012)، و بیماران با بیماری‌های زمینه‌ای به ویژه دیابت (p < 0.001) بیشتر بود. به طور کلی، تحلیل‌های آماری یک‌متغیره و چند‌متغیره نشان داد که داشتن بیماری همراه (OR = 4.34؛ 95% CI 1.49 – 13.49) و بیکاری (OR = 3.07؛ 95% CI 1.19 – 8.59) عوامل اصلی مؤثر بر وقایع نامطلوب بودند. بر اساس این مطالعه، سالمندی، بیماری‌های زمینه‌ای و فقر فرهنگی سهم بیشتری از عوامل خطر برای سل فعال را دارند. با توجه به این عوامل خطر و آموزش مستمر کادر پزشکی، می‌توان زمان تشخیص سل را کاهش داده و از گسترش آن جلوگیری کرد (21).

در  مطالعه ای بررسی رابطه عوامل خطر احتمالی با مرگ و میر ناشی از سل در ایران، بر روی 9,151 بیمار مبتلا به سل در طول سال‌های 2017 تا 2018 انجام شده است. داده‌های جمع‌آوری شده از تمامی 429 شهرستان ایران توسط وزارت بهداشت و آموزش پزشکی و مرکز آمار ایران استخراج شدند. در این مطالعه، از مدل دو جمله ای منفی مبتنی بر صفر انباشته برای تحلیل داده‌ها استفاده شده است. نتایج نشان داد که عوامل مختلفی از جمله بیکاری، بیسوادی،  بعد خانوار، فاصله بین مرکز شهرستان و  مرکز استان، و شهرنشینی با افزایش خطر مرگ و میر ناشی از سل همراه بوده‌اند. همچنین عوامل دیگری از جمله دیابت، عفونت با ویروس ایمنی‌ناقص، عفونت با سل در دو سال اخیر، مصرف مواد مخدر تزریقی، و استفاده بلندمدت از کورتیکواستروئید نیز با افزایش خطر مرگ و میر مرتبط بودند. در نتیجه، این مطالعه اطلاعات مفیدی را درباره عوامل خطر مرگ و میر ناشی از سل فراهم می‌کند و تأکید بر اهمیت اقدامات پیشگیرانه برای کنترل این بیماری را دارد (22).

در مطالعه ملیحه متنانت و همکاران تحت عنوان '
اپیدمیولوژی سل در دهه اخیر و مروری بر وضعیت آن در جنوب شرق ایران'  نتایج حاصل از این مطالعه مروری نشان داد در ایران شایع ترین نوع سل, سل ریوی بوده به طوری که سل ریوی اسمیر خلط مثبت 53 درصد کل موارد سل را تشکیل می دهد. سل خارج ریوی نیز 28 درصد کل موارد سل را شامل می شود. در میان استان ها, گلستان و سیستان و بلوچستان بیشترین میزان های بروز و شیوع را در کشور دارا هستند. بر طبق آخرین آمار منتشره وزارت بهداشت (از جمعیت تحت پوشش دانشگاه ها), میزان بروز بیماری سل به ترتیب در زابل و زاهدان 109.7 و 36.6 در 100000 نفر جمعیت در سال 88 گزارش شده است (23)

 در مطالعه کاظم پور و همکاران در سال 2018 تحت عنوان ' ریسک فاکتورهای مرتبط با بقای بیماران سل ریوی اسمیر مثبت' که بر روی 5313 بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت که در بیمارستان مسیح دانشوری تهران تحت درمان بودند انجام شد . برای انالیز داده ها از رگرسیون کاکس استفاده شد و نتایج نشان داد سن، سطح تحصیلات، مصرف دارو، تماس با شخص مبتلا، بیماری های همزمان و دیابت و HIV از عوامل موثر بر مرگ بیماران سل ریوی اسمیر مثبت شناخته شدند.(26)

در مطالعه بلانکو و همکاران در سال 2014 تحت عنوان ' انلیز بقا از بیماری های سل' که بر روی 647 نفر در ایرلند انجام شد نتایج نشان داد مصرف دارو ، سیگار و الکل از عوامل موثر بر زمان بقا بودند (27)

ضرورت انجام طرح

با توجه به اینکه حدود ده درصد از بیماران سل ریوی فوت می کنند (24) و وجود چالش‌های متعدد در مدیریت این بیماری، انجام تحقیقاتی که به شناسایی ریسک فاکتورهای مؤثر در مرگ و میر این بیماران بپردازد، از اهمیت بالایی برخوردار است. تحلیل بقا (Survival Analysis) به عنوان یک روش آماری مناسب می‌تواند به درک بهتر الگوهای مرگ و میر و شناسایی عوامل خطر کمک کند. تعیین عوامل موثر برمرگ و میر بیماران سل ریوی  هدف این مطالعه می باشد. هدف ارزیابی بقای این بیماران و ارزیابی فاکتور های مرتبط با مرگ‌ومیر ناشی از بیماری سل ریوی در استان سیستان و بلوچستان از سال 1390 تا 1400 می باشد. تعیین ریسک فاکتورهای مرگ بیماران سل ریوی با استفاده از تحلیل بقا می‌تواند به بهبود برنامه‌های پیشگیری و درمان و در نهایت کاهش مرگ و میر ناشی از این بیماری منجر شود.

1. میانه زمان بقای بیماران سل ریوی چقدر است؟
2. احتمال بقای بیماران برحسب وضعیت HIV چگونه است؟
3. فاکتورهای مرتبط با ریسک مرگ در بیماران سل ریوی کدام است؟
4. مشخصات دموگرافیک (جنسیت، سن، قد،وزن،وضعیت زندانی، محل سکونت، سطح تحصیلات، وضعیت hiv) بیماران سل ریوی چگونه است؟

 تعیین عوامل خطر مرتبط با مرگ و میر بیماران سل ریوی استان سیستان و بلوچستان طی سال های 1390 تا 1400: یک انالیز بقا

1. تعیین میانه ی زمان بقای بیماران سل ریوی استان سیستان و بلوچستان طی سالهای 1390 تا 1400
2. تعیین احتمالات بقا برحسب وضعیت HIV در بیماران سل ریوی استان سیستانو بلوچستان طی سالهای 1390 تا 1400

3- تعیین عوامل خطر مرتبط با مرگ و میر بیماران سل ریوی استان سیستان و بلوچستان طی سال های 1390 تا 1400

4-تعیین مشخصات دموگرافیک (جنسیت، سن، قد،وزن،محل سکونت، وضعیت hiv، سطح تحصیلات) بیماران سل ریوی طی استان سیستان و بلوچستان طی سال های 1390 تا 1400

مرکز تحقیقات سلامت، پزشکان، مراکز بهداشت

بررسی عوامل موثر در مرگ بیماران سل ریوی

سل ریوی: سل بیماری عفونی حاد یا مزمنی است که عامل اصلی آن باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است(25)

کوهرت گذشته نگر: نوعی مطالعه طولی است که در پزشکی، علوم اجتماعی، علوم آماری و اکولوژی کاربرد دارد. این مطالعات به بررسی فاکتورهای خطرمی ‌پردازد و گروهی از افراد سالم (بدور از بیماری) را تحت بررسی قرار می‌دهد. از روابط و همبستگی‌ها جهت تعیین میزان خطر استفاده می‌کند.(26)

کوهورت تاریخی

تمامی افراد مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت  استان سیستان و بلوچستان طی سال های فروردین 1390 تا اسفند 1400

معیار ورود

افرادی که نتیجه تست اسمیرسل ریوی ان ها مثبت باشد. که براساس پروتکل استاندارد کشوری بیماری که حداقل دو آزمایش اسمیر مثبت از نظر باسیل اسید فاست داشته یا بیماری که یک نمونه اسمیر خلط مثبت و تغیرات رادیوگرافیک مؤید بیماری را داشته و یا یک نمونه اسمیر خلط و یک مورد کشت خلط مثبت داشته باشد بیمار سل ریوی اسمیر مثبت می باشد

معیار خروج:

افراد سل ریوی اسمیر مثبت که مرگ ان ها ناشی از بیماری سل نباشد از مطالعه خارج خواهند شد

در این پژوهش با استفاده از سامانه ثبت سل وزارت بهداشت  تقریبا تعداد7000 وارد مطالعه خواهند شدکه حدودا 700 مورد مرگ در بین ان ها وجود دارد

از اطلاعات کلیه بیماران استفاده خواهد شد و نمونه گیری نداریم و به صورت سرشماری می باشد

ابزار جمع آوری داده ها   فرم اطلاعاتی بوده که با توجه به متغیر های پژوهش تنظیم گردیده است. فرم  مذکور با توجه به مطالعات مرتبط و نظرات تعدادی از متخصصین عفونی و آمار زیستی تنظیم گردیده که  با مراجعه به  معاونت بهداشتی  دانشگاه علوم پزشکی زاهدان استخراج خواهد شد. در این مطالعه همه بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت شناسایی شده از سال  فروردین 1390 تا اسفند 1400 [AP1]  و مشخصات آن ها در بخش کنترل بیماری های مراکز موردپژوهش وجود دارد بررسی خواهند شد.

ابزار جمع آوری داده ها  چک لیست بر اساس سامانه ثبت موارد سل وزارت بهداشت بود که با توجه به متغیر های پژوهش تنظیم گردید. چک لیست مذکور با توجه به مطالعات و نظرات تعدادی از متخصصین عفونی ، اپیدمیولوژی و پزشکی اجتماعی تنظیم گردید و با مراجعه به  معاونت بهداشت داشنگاه علوم پزشکی زاهدان ستخراج شد در این مطالعه همه بیماران مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت شناسایی شده از سال  فروردین 1397 تا اسفند 1400 مشخصات آن ها در بخش کنترل بیماری های مراکز موردپژوهش وجود داشت بررسی شد.

بیماران بر اساس پروتکل استاندارد ملی به مدت 6 یا 8 ماه تحت درمان بودند در رژیم درمانی 6 ماهه (برای موارد جدید بیماری در نظر گرفته  شده)، دو ماه اول درمان، چهار داروی ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول و پیرازنیامد و در ادامه به مدت 4 ماه  دو داروی ایزونیازید و ریفامپین تجویز می گردد . در رژیم درمانی 8 ماهه که برای بیماران گروه درمانی 2 (قبلا سابقه دریافت داروهای ضد سل را حداقل به مدت یک ماه داشته اند) در نظر گرفته شده، در دو ماهه اول 5 داروی ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول، پیرازنیامد و استرپتومایسین و در ماه سوم 4 داروی ایزونیازید، ریفامپین، اتامبوتول و پیرازنیامد و برای 5 ماه باقیمانده، 3 داروی ایزونیازید، ریفامپین و اتامبوتول تجویز  شده است.

بر اساس راهکار کشوری، در بیماران جدید در پایان ماه دوم(چنانچه مثبت باشد پایان ماه سوم نمونه تهیه می شود)، پایان ماه چهارم و پایان درمان نمونه خلط تهیه می شود و چنانچه پایان ماه ششم اسمیر خلط بیمار مثبت شد، نشان می دهد بیمار دچار شکست درمان شده است .

در این مطالعه، زمان بقا برای مشاهداتی که پیامد (مرگ قطی سل) برای ان ها اتفاق افتاده باشد زمان از شروع درمان تا مرگ در نظر گرفته می شود. برای افرادی که تا پایان دوره درمان بهبود یافته  باشند یا شکست درمان را تجربه کرده باشند (بجز مرگ) به عنوان مشاهدات سانسور (نوع راست) در نظر گرفته  می شوند به عنوان مثال فردی که در ماه دوم درمان فوت می کند زمان بقا برای این فرد دو ماه در نظر گرفته می شود و فردی که معالجه می شود زمان بقا برای این فرد از زمان ورود به مطالعه تا زمان معالجه وی در نظر گرفته می شود به طور کلی اگر T0 زمان ورود به مطالعه برای فرد باشد و T1 زمان مرگ یا درمان فرد باشد زمان بقا به صورت تفاضل این دو زمان است یعنی T1-T0

 در این مطالعه شخصی که پیشامد مرگ برای ویاتفاق می افتد به عنوان رخداد در نظر گرفته می شود و فردی که بهبود پیدا می کند به عنوان سانسور در نظر گرفته می شود

با استفاده از نرم افزار SPSS توزیع فراوانی بیماری سل برحسب متغیر های دموگرافیک استفاده خواهد شد .

زمان منفی شدن اسمیر خلط بیماران با استفاده از منحنی بقای کاپلان مایر ترسیم خواهد شد . و سپس با استفاده از ازمون لگ-رتبه میانه زمان تا منفی شدن اسمیر خلط در سطوح عوامل مورد بررسی (HIV ) مقایسه  خواهد شد.

برای اطمینان از متناسب بودن مخاطره در سطوح مختلف متغیر ها، ابتدا آزمون شوئن فیلد انجام خواهد شد. که طبق این ازمون فرض متناسب بودن مخاطره برای تمام متغیر های مورد مطالعه بررسی خواهد شد . در نهایت جهت تعیین عوامل موثر بر مرگ بیماران سل ریوی اسمیر مثبت  در صورت برقرار بودن فرضیه مخاطرات متناسب از مدل کاکس و در غیر این صورت از مدل های پارامتری نظیر وایبل بهره خواهیم برد. سطح معناداری در تمامی ازمون ها 5 درصد در نظر گرفته خواهد شد . انالیز بقا با استفاده از نرم افزار R.4.4.4  بررسی خواهد شد. ضمناً سطح معناداری 5% درنظر کرفته می شود

در این مطالعه کد های اخلاقی 1 ، 11 ، 25 ، 27 ، 28 ،29 ، 30 و 31  از راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی رعایت خواهد شد. که عبارتند از:

کد 1: هدف اصلی هر پژوهش‌باید ارتقای سلامت انسان‌ها توأم با رعایت کرامت و حقوق ایشان باشد.

کد 11: کمیته ی اخلاق در پژوهش علاوه بر بررسی و تصویب طرح نامه و دستورالعمل، این حق را دارد که طرح ها را در حین و بعد از اجرا را از نظر رعایت ملاحظات اخلاقی مورد پایش قرار دهد. اطلاعات و مدارکی که برای پایش از سوی کمیته ی اخلاق درخواست میشود، باید از سوی پژوهشگران در اختیار این کمیته گذاشته شود.  

  کد 25: پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. همچنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده ها یا اطلاعات به دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

کد 27: در پایان پژوهش، هر فردی که به‌عنوان آزمودنی به آن مطالعه وارد شده است، این حق را دارد که درباره‌ی نتایج مطالعه آگاه شود و از مداخلات یا روش‌هایی که سودمندی‌شان در آن مطالعه نشان داده شده است، بهره‌مند شود.

کد28: پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد 29 : نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد

کد 30: گزارش‌ها و مقالات حاصل از پژوهش‌هایی که مفاد این راهنما را نقض کرده‌اند، نباید برای انتشار پذیرفته شوند.

کد 31: روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

ناقص بودن اطلاعات افراد است که در این صورت افراد با اطلاعات ناقص از مطالعه حذف خواهند شد

سل، انالیز بقا، ریسک فاکتور

1. Moosazadeh M, Khanjani N, Nasehi M, Bahrampour A. [The status of the surveillance system of groups at risk of tubercolosis in Iran: A qualitative study (Persian)]. Health Dev J. 2016; 5(1):24-44. http://jhad.kmu.ac.ir/article_91209_7b5faa281d4e890a8ff4f2063ba03670.pdf
2. Fallah S, Salarilak Sh, Khalkhali HR, Nejadrahim R, Nasehi M. [Effective factors of treatment outcome in smear positive tuberculosis patients in Golestan province-Iran (2014) (Persian)]. J Gorgan Univ Med Sci. 2016; 18(2):102-7. http://goums.ac.ir/journal/article-1-2769-en.html
3. World Health Organization. Tuberculosis [Internet]. 2020 [ Updated 2020 October 14]. Available from: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis.
4.  Hauer B, Kröger S, Haas W, Brodhun B. Tuberculosis in Times of War and Crisis: Epidemiological Trends and Characteristics of Patients Born in Ukraine, Germany, 2022. Euro Surveill 2023; 28(24): 2300284.
5. Fallah S, Nasehi M, Etemadinezhad S, Fallah S, Yazdani Charati J. A Five-Year Epidemiological Study of Extra-Pulmonary Tuberculosis and its Related Risk Factors in Iran. Tanaffos 2022; 21(2): 221-9.
6. Alavi SM, Khoshkho MM, Salmanzadeh S, Eghtesad M. Comparison of Epidemiological, Clinical, Laboratory and Radiological Features of Hospitalized Diabetic and Non-Diabetic Patients with Pulmonary Tuberculosis at Razi Hospital in Ahvaz. Jundishapur J Microbiol 2014; 7(9): e12447.
7. Wei M, Zhao Y, Qian Z, Yang B, Xi J, Wei J, Tang B. Pneumonia caused by Mycobacterium tuberculosis. Microbes and infection. 2020 Jul 1;22(6-7):278-84.
8. Hotez PJ. Forgotten people, forgotten diseases: the neglected tropical diseases and their impact on global health and development. John Wiley & Sons; 2021 Oct 12.
9. Rostamian M, Kooti S, Abiri R, Khazayel S, Kadivarian S, Borji S, et al. Prevalence of Mycobacterium Tuberculosis Mutations Associated with Isoniazid and Rifampicin Resistance: A Systematic Review And Meta-Analysis. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis 2023; 32: 100379.
10. Obeagu EI, Onuoha EC. Tuberculosis among HIV Patients: A review of Prevalence and Associated Factors. Int. J. Adv. Res. Biol. Sci. 2023;10(9):128-34.
11. Mardani M, Rafiee E, Ebrahimzadeh F, Baba H, Balavar S, Alimohamadi M. Prevalence of metabolic syndrome among students of Lorestan University of Medical Sciences during 2011-1012. Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences. 2015 Jan 21;57(8):918-25.
12. Babaahmadi A, Moradi S, Maraghi E, Younespour S. Evaluating 10-year Changes in Relative Risk of Smear Positive Tuberculosis in Iran Using Spatial Modelling: 2010-2019. Jundishapur Scientific Medical Journal. 2021 Jul 23;20(3):246-55.
13. Chan CK, Wong KH, Lee MP, Chan KC, Leung CC, Leung EC, Chan WK, Mak IK. Risk factors associated with 1-year mortality among patients with HIV-associated tuberculosis in areas with intermediate tuberculosis burden and low HIV prevalence. Hong Kong Medical Journal. 2018 Oct 1;24(5):473.
14. Chan CK, Wong KH, Lee MP, Chan KC, Leung CC, Leung EC, Chan WK, Mak IK. Risk factors associated with 1-year mortality among patients with HIV-associated tuberculosis in areas with intermediate tuberculosis burden and low HIV prevalence. Hong Kong Medical Journal. 2018 Oct 1;24(5):473.
15. Cheng J, Sun YN, Zhang CY, Yu YL, Tang LH, Peng H, Peng Y, Yao YX, Hou SY, Li JW, Zhao JM. Incidence and risk factors of tuberculosis among the elderly population in China: a prospective cohort study. Infectious Diseases of Poverty. 2020 Feb 1;9(01):64-76.
16. Silva DR, Muñoz-Torrico M, Duarte R, Galvão T, Bonini EH, Arbex FF, Arbex MA, Augusto VM, Rabahi MF, Mello FC. Risk factors for tuberculosis: diabetes, smoking, alcohol use, and the use of other drugs. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2018 Mar;44:145-52.
17. Narasimhan P, Wood J, MacIntyre CR, Mathai D. Risk factors for tuberculosis. Pulmonary medicine. 2013;2013.
18. Roshanaei G, Ghannad MS, Saatchi M, Khazaei S, Mirzaei M. Survival rates of human immunodeficiency virus and tuberculosis co-infected patients. Jundishapur journal of microbiology. 2014 Jun;7(6).
19. REZAEI TALAB F., AKBARI HADI, REZAEI TALAB GH.H.. A LONG DELAY IN DEFINITE DIAGNOSIS OF PULMONARY TUBERCULOSIS AND THE ROLE OF PHYSICIAN DELAY. MEDICAL JOURNAL OF MASHHAD UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES [Internet]. 2008;51(99):37-40. Available from: https://sid.ir/paper/51292/en
20. Ozma MA, Rashedi J, Poor BM, Vegari A, Asgharzadeh V, Kafil HS, Kazemi A, Sahebi L, Asgharzadeh M. Tuberculosis and diabetes mellitus in Northwest of Iran. Infectious Disorders-Drug Targets (Formerly Current Drug Targets-Infectious Disorders). 2020 Oct 1;20(5):667-71.
21. Golsha R, Mazandarani M, Sohrabi A, Shirzad-Aski H, Kamalinia H, Rezaeifar A, Fattahi M. Risk factors and treatment outcome of smear positive pulmonary tuberculosis patients: A five-year study in the North of Iran. Caspian Journal of Internal Medicine. 2024;15(2):347.
22. Sarvi F, Moghimbeigi A, Mahjub H, Nasehi M, Khodadost M. Factors associated with mortality from tuberculosis in Iran: an application of a generalized estimating equation-based zero-inflated negative binomial model to national registry data. Epidemiology and Health. 2019;41.
23. Global tuberculosis control 2009; epidemiology s, financing,WHO Report 2009, Geneva, World health organization,2009(WHO/HTM/TB/2009.411).
24. Rastegar M, Nazar E, Nasehi M, Sharafi S, Fakoor V, Shakeri MT. Bayesian estimation of the time-varying reproduction number for pulmonary tuberculosis in Iran: A registry-based study from 2018 to 2022 using new smear-positive cases. Infectious Disease Modelling. 2024 Sep 1;9(3):963-74.
25. Bustami M, Matalka KZ, Elyyan Y, Hussein N, Hussein N, Abu Safieh N, Thekrallah F, Mallah E, Abu-Qatouseh L, Arafat T. Age of natural menopause among Jordanian women and factors related to premature and early menopause. Risk management and healthcare policy. 2021 Jan 19:199-207.
26. Dizaji, Mehdi Kazempour, et al. 'Risk factors associated with survival of pulmonary tuberculosis.' Iranian Journal of Public Health 47.7 (2018): 980.
27. Ajagbe, Olurotimi Bankole, Zubair Kabair, and Terry O'Connor. 'Survival analysis of adult tuberculosis disease.' PloS one 9.11 (2014): e112838.

انالیز بقا از عوامل خطر مرتبط با مرگ و میر بیماران سل ریوی استان سیستان و بلوچستان طی سال های 1390 تا 1400

در این پژوهش خون گیری نداریم و از اطلاعات پرونده بیماران استفاده خواهیم کرد

حجم نمونه بالا در این پژوهش و اهمیت موضوع پژوهش

موردی ندارد

موردی ندارد

از بیمران هزینه دریافت نمی گردد و از اطلاعات ثبت شده بیماران در سامانه ثبت سل استفده خواهیم کرد

موردی ندارد

از اسامی و اطلاعات شخصی بیماران استفاده نخواهیم کرد

موردی ندارد با پرونده بیماران ارتباط داریم نه با خود بیمار

موردی ندارد. با شخص بیمار در ارتباط نیستیم

جهت دسترسی به اطلاعات بیماران مجوزهای لازم از کمیته اخلاق اخذ می گردد

چک لیست ثبت سلبسمه تعالی

1. کد: تاریخ:
2. سن :
3. جنسیت: زن □ مرد □
4. میزان تحصیلات: بی سواد و ابتدایی □ متوسطه و دیپلم □ فوق دیپلم و لیسانس□ فوق لیسانس و بالاتر□
5. وضعیت تاهل : متاهل □ مجرد □ مطلقه□ نامشخص□ همسر مرده□
6. وضعیت زندانی : بله □ خیر □
7. سن (بر حسب سال):
8. قد:
9. وزن:
10. ملیت: ایرانی □ غیر ایرانی □
11. وضعیت اشتغال: شاغل □ بازنشسته □ بیکار □ از کار افتاده□ خانه دار□
12. محل سکونت : شهر □ روستا □
13. نوع بیمار سل: موارد جدید □ موارد عود و درمان مجدد □ سایر □
14. تاریخ تشخیص:
15. تاریخ شروع علایم:
16. تاریخ شروع درمان:
17. نوع بیماری سل: سل ریوی □ سل خارج ریوی □
18. بیماری های زمینه ای :

فشار خون □ دیابت □ بیماری کلیوی □ بیماری ریوی □ بیماری قلبی □ بیماری گوارشی □

کم خونی □ صرع □ آسم و حساسیت □ بیماری اسکلتی □ بیماری روانی □

1. آلودگی به HIV : دارد □ ندارد □
2. نتیجه اسمیر آزمایشگاه محلی قبل از درمان : +1 □ +2 □ +3 □ انجام نداده □ منفی □
3. نتیجه اسمیر آزمایشگاه محلی پایان ماه دوم : +1 □ +2 □ +3 □ انجام نداده □ منفی □
4. نتیجه اسمیر آزمایشگاه محلی پایان ماه چهارم : +1 □ +2 □ +3 □ انجام نداده □ منفی □
5. نتیجه اسمیر آزمایشگاه محلی پایان ماه پایان درمان : +1 □ +2 □ +3 □ انجام نداده □ منفی □
6. تاریخ قطع درمان:
7. نتیجه درمان: بهبود یافته □ شکست درمان □ انتقال □ اشتباه در تشخیص □ غیبت از درمان □ فوت □
8. علت فوت: سل □ نامعلوم□ سایر موارد