چالش های اخلاقی در اجرای طرح تحول نظام سلامت در ایران، یک مقاله مروری

نظام های سلامت نقش مهمی در ارتقاء، حفظ و بازتوانی سلامت مردم دارند و با عملکرد خوب و با استفاده بهینه از منابع در دسترس، دستیابی به وضعیت مطلوب سلامتی را ممکن می سازند. در این راستا اجرای طرح تحول سلامت با چالش هایی همراه بوده است. تحقیقات متعددی در ایران، چالش های طرح تحول سلامت را از ابعاد گوناگون بررسی کرده اند اما چالش های اخلاقی تا کنون بطور خاص گزارش نشده است. هدف از مطالعه حاضر بررسی چالش های اخلاقی در اجرای طرح تحول نظام سلامت به صورت مرور روایتی می باشد.

Health systems play an important role in promoting, maintaining and rehabilitating people's health, and with good performance and optimal use of available resources, they make it possible to achieve optimal health status. In this regard, the implementation of the health transformation plan system has been accompanied by challenges. Several researches in Iran have examined the challenges of the health reform plan from various dimensions, but the ethical challenges have not been specifically reported so far.The purpose of the current study is to examine the ethical challenges in the implementation of the health system transformation plan in the form of a narrative review.

در دنیای امروزی و در همه جوامع، خدمات سلامت، پیش نیاز توسعه پایدار و همچنین زمینه ساز سلامت جسمی و روانی افراد است(1). همواره بشریت به دنبال توسعه و بهبود رفاه زندگی در جامعه از طریق تامین و ارتقای سلامت بوده است(2). تأمین، حفظ و ارتقای عادلانه سلامت جامعه از جمله وظایف حاکمیتی کشورها می باشد و وضعیت سلامت کشور شاخص کلیدی از حاکمیت بهینه است(3). نظام های سلامت نقش مهمی در ارتقاء، حفظ و بازتوانی سلامت مردم دارند و با عملکرد خوب و با استفاده بهینه از منابع در دسترس، دستیابی به وضعیت مطلوب سلامتی را ممکن می سازند(4). در تمام الگوها و چهارچوب های مرتبط با نظام سلامت، به منظور بررسی وضعیت نظام سلامت کشورها، شاخص ها و معیارهای مختلفی مانند تولیت، دسترسی، هزینه های مراقبت سلامت، تامین مالی، عدالت و کیفیت مراقبت های سلامت تعریف شده است(5). کشورهای مختلف سیستم های مراقبت های بهداشتی خود را برای پاسخ به چالش های زمانه و بهبود فرآیندهای مرتبط با سلامت تغییر داده اند(6) و همچنین در این زمینه به ویژه در ارتقای سلامت پیشرفت های خوبی داشته اند(7). از جمله تحولات و تغییرات اساسی در نظام سلامت کشور ایران در سال های اخیر، 'طرح تحول نظام سلامت' است(8). این طرح از سال ۱۳۹۳ به عنوان اقدامی بنیادین در عرصه سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات؛ سرلوحه فعالیت ها و برنامه های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفت(9, 10). از آنجا که اهداف اصلی تمام نظام های سلامت، ارتقای سلامت جامعه، مشارکت عادلانه در تامین منابع و رضایت بیماران است(11) از این رو همواره تلاش می نمایند تا با افزایش اهداف میانی مانند افزایش دسترسی و ارتقای کیفیت و کارایی، شاخص های مربوط به اهداف عالی خود را بهبود دهند(12). با توجه به اینکه نقشه طرح تحول نظام سلامت جهت دهنده کلیه فعالیت های نظام سلامت تا سال 1404 خواهد بود(13)، اطمینان از حرکت درست بر اساس اهداف تعیین شده از دغدغه های سیاستگذاران نظام سلامت کشور می باشد(9, 14). اجرای سیستم طرح تحول سلامت علیرغم دستیابی به موفقیت های متعدد در راستای اهداف اجرای طرح(15) همچون افزایش تعداد پزشکان مقیم در بیمارستان ها(16) و رضایتمندی بیماران از کاهش میزان پرداختی(17)؛ با چالش هایی در برنامه طرح تحول سلامت همراه بوده است(18). طرح تحول نظام سلامت ایران در مقایسه با طرح‌های مشابه در سایر کشورها، ویژگی‌ها و چالش‌های اخلاقی خاص خود را دارد که هر یک از این کشورها رویکردهای متفاوتی به اصلاح نظام سلامت خود داشته‌اند(19). ترکیه در دهه 2000 میلادی یک برنامه جامع اصلاحات سلامت شامل افزایش دسترسی به خدمات بهداشتی، تأمین مالی پایدار، تأکید بر پیشگیری و بهداشت عمومی را آغاز کرد که به بهبود قابل توجه شاخص‌های سلامت منجر شد(20). تایلند در سال 2001 طرح پوشش همگانی سلامت شامل پوشش بیمه سلامت برای همه، کاهش پرداخت از جیب، توجه به کیفیت خدمات را اجرا کرد که هدف آن دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی برای تمام شهروندان بود(21). تایلند با این طرح توانست دسترسی به خدمات بهداشتی را بهبود بخشد و نابرابری‌های سلامت را کاهش دهد(22). خدمات سلامت ملی بریتانیا به عنوان یک نمونه موفق از سیستم‌های بهداشتی عمومی شناخته می‌شود(23) که توانسته است خدمات بهداشتی را از طریق پوشش همگانی و رایگان، تمرکز بر پیشگیری و مراقبت اولیه، نظارت و ارزیابی مداوم به صورت عادلانه و با کیفیت بالا ارائه دهد(24). مقایسه طرح تحول نظام سلامت ایران با طرح‌های مشابه در سایر کشورها نشان می‌دهد که ایران در مسیر درستی قرار دارد(25)، اما نیاز به بهبود در زمینه‌هایی مانند تأمین منابع مالی پایدار، هماهنگی بین سازمان‌ها، کاهش نابرابری‌های جغرافیایی، فرهنگ‌سازی و آموزش دارد(26) در همین راستا مطالعه پورمرادی و همکاران(1399) نشان داد که طرح تحول نظام سلامت باید شامل مداخلات مؤثر برای غلبه بر چالش های مدیریتی، آموزشی، فرهنگی، پرسنلی و زیرساختی در ارائه خدمات مراقبت‌های بهداشتی از طریق ایجاد امکانات جدید بهداشتی، ارائه انگیزه‌های جذب و نگهداری برای متخصصان مراقبت‌های بهداشتی، گسترش خدمات مراقبت‌های بهداشتی اولیه شهری و حومه شهری و همچنین مناطق روستایی و دور افتاده باشد(27). به عبارت دیگر چالش های اخلاقی در سیاستگذاری و مدیریت نظام سلامت یکی از جنبه های بسیار مهمی است که تاثیر بسزایی در روند اجرای طرح تحول نظام سلامت دارند(28). با توجه به چالش های اخلاقی که وجود دارد این نوشتار سعی دارد با مرور مطالعات انجام شده به بررسی جامع چالش های اخلاقی در اجرای طرح تحول نظام سلامت در ایران به منظور تحقق این نیاز اساسی جامعه در نظام سلامت بپردازد.

 چالش های اخلاقی در اجرای طرح تحول نظام سلامت ایران کدامند؟

تعیین تاثیر چالش های اخلاقی در اجرای طرح تحول نظام سلامت در ایران

همان هدف کلی است

یافته های تحقیق به سیاست گذاران برای اصلاح چالش ها کمک خواهد کرد

سازمانهای بهداشتی درمانی و وزارت بهداشت

طرح تحول سلامت:

تعریف نظری:این طرح از سال ۱۳۹۳ به عنوان اقدامی بنیادین در عرصه سلامت با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات؛ سرلوحه فعالیت ها و برنامه های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفت.

چالش اخلاقی:

تعریف نظری:چالش‌های اخلاقی نوعی بلاتکلیفی اخلاقی است که از ابهام در موضوع حکم اخلاقی ناشی می‌شوند و یا در تعارضات، تزاحمات و معماهای اخلاقی ظهور و بروز دارند.

مطالعه از نوع مروری می باشد.

معیارهای ورود شامل مطالعاتی که به زبان انگلیسی و فارسی بر روی استفاده از چالش های اخلاقی، طرح تحول نظام سلامت و عدالت در سلامت تمرکز داشتند و دسترسی کامل علمی مقالات و مطالعات منتشر شده در مجلات معتبر یا منابع معتبر بود.

معیارهای عدم ورود شامل مطالعاتی خواهد بود که به زبان های غیر انگلیسی و فارسی منتشر شده باشند و تمرکز مشخص بر روی چالش های اخلاقی، طرح تحول نظام سلامت و عدالت در سلامت نداشتند و مطالعاتی که شامل نامه به سردبیر و مقالات ارائه شده در همایش ها و سمینارها و چکیده مقالات بودند، از مطالعه خارج  خواهند شد.

تعداد مقالات بعد از تحقیق مشخص خواهد شد. مطالعه مروری است

مقاله حاضر با استراتژی جستجوی جامع به روش بروم در سه مرحله Search Literature، Evaluation Data و Analysis Data برای شناسایی مطالعات مرتبط در حوزه چالش های اخلاقی، طرح تحول نظام سلامت و عدالت در سلامت به کار گرفته خواهد شد. و کیفیت مقالات یافت شده با استفاده از ابزار (JBI) توسط محقق بررسی می گردد.

در این مطالعه مروری در پایگاه‌ داده‌های انگلیسی شامل PubMed، Scopus، Web of Science و پایگاه‌ داده‌های فارسی SID، Magiran و موتور جستجوی Google Scholar با استفاده از کلمات کلیدی «طرح تحول سلامت»، «نظام سلامت ایران»، «چالش اخلاقی» و کلمات انگلیسی معادل آن ها شامل «Health reform plan»، «Iran's health system»، «Ethical challenges» جستجو  خواهد شد. 

مقاله حاضر از نوع مقالات مروری روایتی یا ساده Narrative review articles می باشد که با استراتژی جستجوی جامع به روش بروم در سه مرحله Search Literature، Evaluation Data و Analysis Data برای شناسایی مطالعات مرتبط در حوزه چالش های اخلاقی، طرح تحول نظام سلامت و عدالت در سلامت به کار گرفته خواهد شد. در این مطالعه مروری در پایگاه‌ داده‌های انگلیسی شامل PubMed، Scopus، Web of Science و پایگاه‌ داده‌های فارسی SID، Magiran و موتور جستجوی Google Scholar با استفاده از کلمات کلیدی «طرح تحول سلامت»، «نظام سلامت ایران»، «چالش اخلاقی» و کلمات انگلیسی معادل آن ها شامل «Health reform plan»، «Iran's health system»، «Ethical challenges» جستجو  خواهد شد.

مطالعه مروری است

مطابق دفترچه 'راهنمای عمومی اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی دارای آزمودنی انسانی  در جمهوری اسلامی ایران، 1392' کدهای اخلاقی زیر در این مطالعه مد نظر می باشد.

کد 25. پژوهشگر مسؤول رعایت اصل رازداری و حفظ اسرار آزمودنی‌ها و اتخاذ تدابیر مناسب برای جلوگیری از انتشار آن است. هم‌چنین، پژوهشگر موظف است که از رعایت حریم خصوصی آزمودنی‌ها در طول پژوهش اطمینان حاصل کند. هرگونه انتشار داده‌ها یا اطلاعات به‌دست آمده از بیماران باید بر اساس رضایت آگاهانه انجام گیرد.

کد 28. پژوهشگران موظفند که نتایج پژوهش‌های خود را صادقانه ، دقیق، و کامل منتشر کنند. نتایج، اعم از منفی یا مثبت، و نیز منابع تأمین بودجه، وابستگی  سازمانی، و تعارض منافع – در صورت وجود – باید کاملاً آشکارسازی شوند. پژوهشگران نباید در هنگام عقد قرارداد انجام پژوهش، هیچ  گونه شرطی را مبنی بر حذف یا عدم انتشار یافته‌هایی که از نظر حمایت کننده‌ی پژوهش  مطلوب نیست، بپذیرند.

کد 29. نحوه‌ی گزارش نتایج پژوهش باید ضامن حقوق مادی و معنوی تمامی اشخاص مرتبط با پژوهش، از جمله خود پژوهشگر یا پژوهشگران، آزمودنی‌ها و مؤسسه‌ی حمایت کننده‌ی  پژوهش باشد.

کد 31. روش پژوهش نباید با ارزش‌های احتماعی، فرهنگی و دینی  جامعه در تناقض باشد.

1-عدم دسترسی به متن کامل برخی مطالعات 

2- مقالات منتشر شده به سایر زبانها

کلیدواژه‌ها: طرح تحول سلامت، نظام سلامت ایران، چالش اخلاقی

Keywords: health reform plan, Iran's health system, moral challenge

1.           Yazdi Feyzabadi V, Bahrampour M, Rashidian A, Haghdoost A, Abolhallaje M, Najafi B, et al. Incidence and intensity of catastrophic health expenditures in Iranian provinces; 2008-2014. Iranian Journal of Epidemiology. 2017;12:40-54.

2.           Sharp WR. The New World Health Organization. American Journal of International Law. 1947;41(3):509-30.

3.           Marandi SA, Damari B, Zeinaloo A, Motlagh E, Shadpour K. Review of the thirty years experience of the Islamic Republic of Iran on social determinants of health and health equity. The future course: roles and orientations of the Islamic Consultative Assembly. 2012.

4.           McKee M, Suhrcke M, Nolte E, Lessof S, Figueras J, Duran A, et al. Health systems, health, and wealth: a European perspective. The Lancet. 2009;373(9660):349-51.

5.           Bahrami MA, Vatankhah S, Tabibi SJ, Tourani S. Designing a health system performance assessment model for Iran. Health Information Management. 2011;8(3):285-305.

6.           Baillieu R, Kidd M, Phillips R, Roland M, Mueller M, Morgan D, et al. The Primary Care Spend Model: a systems approach to measuring investment in primary care. BMJ Global Health. 2019;4(4):e001601.

7.           Akinci F, Mollahaliloğlu S, Gürsöz H, Öğücü F. Assessment of the Turkish health care system reforms: A stakeholder analysis. Health policy. 2012;107(1):21-30.

8.           Mandejin MR, Janbazi S. Designing a comprehensive evaluation model for health reform plan in Iran. Journal of Community Health Research. 2021.

9.           Haghdoost A, Mehrolhassani M, Khajehkazemi R, Fallah M, Dehnavieh R. Monitoring indicators of Iranian health system reform plan. 2013.

10.        Alidadi A, Amerioun A, Sepandi M, Hosseini Shokouh SM, Abedi R, Zibadel L, et al. The opportunities and challenges of the Ministry of Health and Medical education for improvement of healthcare system. Health Research Journal. 2016;1(3):173-84.

11.        Shams Javi S, Raeissi P, Nasiripour AA. THE EFFECT OF HEALTH SYSTEM REFORM PLAN ON PERFORMANCE INDICATORS OF HEALTH AT AHVAZ UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES: 2012-2018. Nursing And Midwifery Journal. 2022;20(2):112-24.

12.        Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR. Getting health reform right: a guide to improving performance and equity. New York. 2008.

13.        Eskandari N, Raisi M, Abbasi M. Explanation of the management challenges of health system reform in health care domain city QOM: a qualitative study (Iran). Qom University of Medical Sciences Journal. 2019;13(2):78-89.

14.        Ghanbari A, Moaddab F, Heydarzade A, Jafaraghaee F, Barari F. Health system evolution plan; A new approach to health care delivery: The challenge ahead. Hakim Journal. 2017;20(1):1-8.

15.        Ravanipour M, Ostovar A, Darabi H, Pouladi S. Challenges of Health System Reform Plan in Bushehr: A Qualitative Study. Iranian South Medical Journal. 2020;22(6):415-31.

16.        Olyaeemanesh A, Manavi S, Aghajani M, Poraghasi L, Maher A, Shahrami A. Implementing the health transformation plan with emphasis on supporting the survival of physicians in deprived areas: The results and challenges. Hakim Health Sys Res. 2017;19(4):228-37.

17.        Omidi M, Hosseini M, Maher A. A Survey on Patients Satisfaction from Reducing Payment in Patients Admitted to the Health Care Plan. Hakim Journal. 2018;20(4):195-201.

18.        Peikanpour M, Esmaeli S, Yousefi N, Aryaeinezhad A, Rasekh H. A review of achievements and challenges of Iran’s health transformation plan. 2018.

19.        Rashidian A, Jahanmehr N, Farzadfar F, Khosravi A, Shariati M, Sari AA, et al. Performance evaluation and ranking of regional primary health care and public health Systems in Iran. BMC health services research. 2021;21:1-14.

20.        Gürsoy K. An overview of Turkish healthcare system after health transformation program: main successes, performance assessment, further challenges, and policy options. Sosyal Güvence. 2015(7):83-112.

21.        Tangcharoensathien V, Witthayapipopsakul W, Panichkriangkrai W, Patcharanarumol W, Mills A. Health systems development in Thailand: a solid platform for successful implementation of universal health coverage. The Lancet. 2018;391(10126):1205-23.

22.        Supakankunti S, Witvorapong N. The health care system in Thailand.  Health care systems in developing countries in Asia: Routledge; 2017. p. 79-109.

23.        Ham C. Health policy in Britain: The politics and organization of the National Health Service: Routledge; 2020.

24.        Chen S, Cardinal RN. Accessibility and efficiency of mental health services, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. Bulletin of the World Health Organization. 2021;99(9):674.

25.        Negarandeh R, Kamran A, Heydari H. Iran’s health system performance in achieving goals based on the World Health Organization’s framework: a scoping review. ournal of Research and Health. 2023.

26.        Sajadi HS, Goodarzi Z, Takian A, Mohamadi E, Olyaeemanesh A, Hosseinzadeh Lotfi F, et al. Assessing the efficiency of Iran health system in making progress towards universal health coverage: a comparative panel data analysis. Cost Effectiveness and Resource Allocation. 2020;18:1-11.

27.        Pourmoradi A, Heidarpoor P. Strengths, Opportunities and Challenges of Health Transformation Plan as a Policy of Universal Health Coverage: A Qualitative Study in Kurdistan. Evidence Based Health Policy, Management and Economics. 2023.

28.        Ghasemyani S, Raoofi S, Hamidi H, Khodayari-Zarnaq R. Iran’s health transformation plan; main issues and opportunities for improvement: a systematic review. Iranian Journal of Public Health. 2022;51(9):1977.

29.        Ahmady S, Pourmoradi A, Rahmani K, Heidarpoor P. Providing solutions to strengthen primary health care transformation plan: A qualitative study in Kurdistan, Iran. Payesh. 2023;22(2):139-51.

30.        Khalajinia Z, Gaeeni M. Challenges in implementation of health care reform in the area of treatment qom city. Management Strategies in Health System. 2018;3(3):212-24.

31.        Mosadeghrad AM, Jaafaripooyan E, Hajihashemi S. Effect of Iran Health Transformation Plan on Patient Satisfaction. Hakim Journal. 2020;23(2):228-37.

32.        Rashidian A, Arab M, Mostafavi H. Freedom and equity in Iranian health system: a qualitative study. Payesh (Health Monitor). 2017;16(6):747-57.

33.        Mohammad Hosseini Servak R, Sajadikhah G. Evaluation of the Quality of Health Care Services After Implementation of the Plan for the Development of Health System in Yasuj Hospitals. Armaghane Danesh. 2018;23(1):99-111.

34.        Mohamadi E, Zaraei G. Investigating the effect of health care improvement plan on the payment of the insured in Iranian health insurance organization (case study: hospitalized patients in collegiate hospitals of Ilam city in december 2013 and 2014). 2017.

35.        Doshmangir L, Sajadi HS, Ghiasipour M, Aboutorabi A, Gordeev VS. Informal payments for inpatient health care in post-health transformation plan period: evidence from Iran. BMC public health. 2020;20:1-14.

36.        Zarei E, Pouragha B, Khodakarim S, Nasrabadi AM. Out of pocket payment by inpatients of public hospitals after health sector evolution plan in Tehran city sectional study-a cross. 2017.

37.        MOUSAVI SJ, MOHADESI H, FARHAD N, FATHI AA. EVALUATING SATISFACTION LEVEL AMONG IN-PATIENTSABOUT THE HEALTH SYSTEM EVOLUTION PROGRAM INAFFILIATED HOSPITALS OF URMIA UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES. 2016.

38.        Farhadi S, Fazaeli AA, Mohammadi Y. The Effect of Health Transformation Plan on Out-of-Pocket Payments of the Hospitalized Patients in Hamedan, Iran. Evidence Based Health Policy, Management and Economics. 2021.

39.        HEYDARIAN N, VAHDAT S. Effect of health sector evolution on pay out of pocket, in selected public hospitals in Isfahan. 2015.

40.        Henschke C, Winkelmann J, Eriksen A, Pérez EO, Klingenberger D. Oral health status and coverage of oral health care: A five-country comparison. Health policy. 2023;137:104913.

41.        Sakamoto H, Rahman M, Nomura S, Okamoto E, Koike S, Yasunaga H, et al. Japan health system review. Health systems in transition. 2018;8(1).

42.        Zare H. Basic health insurance: principles, Structure, Coverage and Regulation. Tehran: Medical Services Insurance Organization Publication. 2006:37-45.

43.        Tatar M, Mollahaliloğlu S, Şahin B, Aydın S, Maresso A, Hernández-Quevedo C, et al. Turkey: Health system review. 2011.

44.        Blümel M, Spranger A, Achstetter K, Maresso A, Busse R. Germany: health system review. 2020.

-

نظام های سلامت نقش مهمی در ارتقاء، حفظ و بازتوانی سلامت مردم دارند و با عملکرد خوب و با استفاده بهینه از منابع در دسترس، دستیابی به وضعیت مطلوب سلامتی را ممکن می سازند. در این راستا اجرای سیستم طرح تحول سلامت با چالش هایی همراه بوده است. بنابراین این نوشتار سعی دارد با مرور مطالعات انجام شده به بررسی چالش های اخلاقی در اجرای طرح تحول نظام سلامت در ایران بپردازد. 

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-